UV.2012.00224

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2012.00224 I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Spitz Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Gerichtsschreiber Klemmt Urteil vom

29. Juni 2016 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwalt Michael Grimmer Peyer Partner Rechtsanwälte Löwenstrasse 17, Postfach, 8021 Zürich gegen Schweizerische Unfallversicherungsanstalt Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin vertreten durch Rechtsanwalt Reto Bachmann Lischer

Zemp & Partner, Rechtsanwälte und Notare Schwanenplatz 4, 6004 Luzern Sachverhalt: 1.

1.1

Der 1961 geborene X.___ war ab dem 30. Juni 2008 als Fassadenisoleur bei der Y.___ AG angestellt und in dieser Eigenschaft bei der Suva gegen Unfälle versichert, als er am 7. Juli 2008 beim Schneiden von Sagexplatten mit einem Teppichmesser abrutschte und sich dabei eine Schnitt wunde an der Oberseite des linken Daumens zuzog ( Urk. 9/1, Urk. 9/13 ). Die noch am Unfalltag aufgesuchten Ärzte des Spitals Z.___ diagnostizierten in ihrem Bericht vom 2. Oktober 2008 eine Strecksehnenruptur, welche mit einer Strecksehnennaht und anschliessenden Hautnaht versorgt wurde, und verord neten die Ruhigstellung in einer Daumenrinne für drei Wochen. Weiter attes tierten sie dem Versicherten eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit ab 7. Juli 2008 ( Urk. 9/10). Die Suva anerkannte ihre Leistungspflicht, kam für die Heilbe handlung auf und bezahlte Taggelder. Infolge einer Reruptur der durch den Unfall verletzten Sehnen (Extensor pollicis

brevis

und Extensor pollicis

longus )

nahm

Dr. med. A.___ , Facharzt für Handchirurgie , am 28. Oktober 2008 ein e operative Sehnenrekonstruktion mit einem Transplantat der Palmaris

longus

Sehne vor ( Urk. 9/21, Urk. 9/32).

Wegen der weiterhin eingeschränkte n Beweg lichkeit des linken Daumens und Narbens chmerzen sowohl im Bereich des Daumens als auch der Entnahmestelle der Palmaris

longus

Sehne ( Urk. 9/21, Urk. 9/39 S. 2) wurde der Versicherte vom

18. Februar bis 18. März 2009 in der Rehaklinik B.___ therapiert ( Urk. 9/39). Da er über bewegungsabhängiges Elektrisieren im Bere ich der Entnahmestelle Palmaris

longus

Sehne klagte, nahm Dr. A.___ am 7. Mai 2009 einen weiteren operativen Eingriff vor (Aus gedehnte Neurolyse des Nervus

medianus , Beugesehne n synovektomie [ Urk. 9/49]). Am 7. August 2009 berichtete Dr. A.___ von einem ausgeprägten Schmerzsyndrom an der linken Hand mit Tendenz zur Ausbreitung auf den ganzen linken Arm ( Urk. 9/52; vgl. auch Urk. 9/70). Trotz einem multimodalen Behandlungskonzept klagte der Beschwerdeführer in der Folge unverändert über Schmerzen ( Urk. 9/111/3). 1.2

Gestützt auf Untersuchungen vom

3. September 2009 ( Urk. 9/57) sowie vom

24. August 2010 gelangte Suva-Kreisarzt Dr. med. C.___ , Facharzt für Chirurgie, zur Beurteilung, der Versicherte sei unter Berücksichtigung der Unfallfolgen in einer leichten bis mittelschweren, behinderungsangepassten Tätigkeit arbeitsfähig ( Urk. 9/111). Den durch den Unfall erlittenen Integritäts schaden schätzte er wegen der verminderten Belastbarkeit der linken Hand auf 10 % ( Urk. 9/112).

Die Suva stellte die Taggeldleistungen per 30. November 2010 ein. Dies teilte sie dem Versicherten mit Schreiben vom 2. September 2010 mit unter Hinweis darauf, dass sie von weiteren Behandlungsmassnahmen keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwarte ( Urk. 9/117; vgl. auch Urk. 2 S. 5 sowie Urk. 9/117 , Urk. 9/129, Urk. 9/143, Urk. 9/166 S. 1 ). Dr. med. D.___ , ebenfalls Kreisärztin und Fachärztin für Chirurgie, diagnostizierte nach der Untersuchung des Versicherten am 9. November 2011 in ihrem am gleichen Tag erstellten Bericht ein chronisches Schmerzsyndrom der linken Hand/des linken Arms, einen Status nach Rekonstruktion der Extensor pollicis

longus Sehne und Brevissehne mit der Palmaris

longus Sehne links im Oktober 2008 bei Status nach Schnittverletzung mit Durchtrennung der Sehne bei dehiszenter Primärnaht im Juli 2008 sowie einen Status nach Neurolyse des Nervus

medianus links am Handgelenk und Beugesehnensynovektomie im Mai 2009, bestätigte das von Dr. C.___ definierte P rofil an zumutbaren Arbeitstätig keiten und hielt fest, die Bewegungseinschränkung des Daumens sei unfallkau sal . Des Weitern empfahl sie ein neurologisches Konsil zur Klärung, ob die Beschwerden aus neurologischer Sicht erklärbar seien beziehungsweise ob ein neuropathischer Schmerz vorliege ( Urk. 9/157). Die konsiliarische Untersuchung vom 2 2. November 2011 bei Dr. med. E.___ , Facharzt für Neurologie, ergab keine Hinweise für eine organisch abstützbare peripher neurogene oder radiku läre Ursache der Beschwerden. Dr. E.___ äusserte zudem unter Hinweis auf die klinischen Untersuchungsergebnisse erhebliche Zweifel daran, dass überhaupt eine relevante Schmerzproblematik vorliege ( Urk. 9/162). Unter Berücksichti gung der Beurteilung von Dr. E.___ hielt Krei särztin Dr. D.___ am 5. Dezem ber 2011 am bereits erstellten Zumutbarkeitsprofil fest ( Urk. 9/163). Mit Verfügun gen vom 13. Dezember 2011 verneinte die Suva zum einen den Anspruch des Versicherten auf eine Invalidenrente und sprach ihm zum anderen eine Integri tätsentschädigung basierend auf einer Integritätseinbusse von 10 % zu ( Urk. 9/166-167 ) .

1.3

Gegen die Verfügung vom 13. Dezember 2011 erhob der Versicherte am

27. Januar 2012 Einsprache mit dem Antrag auf Zusprechung einer Invalidenrente ( Urk. 9/169) und reichte in der Folge den Verlaufsbericht des Operateurs Dr. A.___ vom 23. Februar 2012 ( Urk. 9/173) sowie das Gutachten von Dr. med. F.___ , Facharzt für Chirurgie, speziell Handchirurgie, vom

28. Februar 2012 , wonach der Versicherte unter anderem an einem Neurom des sensiblen Ausläufers des Nervus

cutaneus

antebrachii

lateralis mit neuro - pathischen Schmerzen sowie an einem postoperativen CRPS-Typ-II-Syndrom leide und in einer leidensangepassten Tätigkeit zu höchstens 40 % arbeitsfähig sei ( Urk. 9/ 176 ), ein.

Die Suva holte daraufhin bei ihrem Kompetenzzentrum für Versicherungsmedizin die Beurteilung von Dr. med. G.___ , Facharzt für Ortho pädis che Chirurgie, vom 21. Mai 2012

ein, gemäss welcher weiterhin auf das kreisärztliche Zumutbarkeitsprofil abgestellt werden könne ( Urk. 9/179). Der Versicherte nahm am 9. August 2012 zu dieser Beurteilung Stellung ( Urk. 9/182) und hielt unter Bezugnahme auf die Entgegnung von Dr. F.___ vom 30. Juli 2012 ( Urk. 9/182) an seinen Anträgen fest . Mit Entscheid vom 2 2. August 2012 wies die Suva die Einsprache ab ( Urk. 2). 2.

Dagegen erhob der Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt Michael Grimmer, mit Eingabe vo m 24. September 2012 Beschwerde und beantragte die Zuspre chung einer Invalidenrente auf der Basis eines Invaliditätsgrades von 71 % und in prozessualer Hinsicht die Bewilligung der unentgeltlichen Proz essführung und Bestellung eines unentgeltlichen Rechtsvertreters ( Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 29. Oktober 2012 beantragte die Suva die Abweisung der Beschwerde ( Urk. 8). Mit Verfügung vom 6. Dezember 2012 bestellte das Gericht dem Beschwerdeführer Rechtsanwalt Michael Grimmer als unentgeltli cher Rechtsvertreter und erklärte das Gesuch um Gewährung der unentgeltli chen Prozessführung wegen der Kostenlosigkeit des Verfahrens als gegen standslos ( Urk. 11). Mit Beschluss vom 16. April 2013 ordnete das Gericht die Einholung eines Gutachtens zur Beantwortung der aufgeführten Fragen an und setzte den Parteien Frist an, um allfällige Ablehnungsgründe gegen die in Aus sicht genommene Expertin (Prof. Dr. med. H.___ , Fachärztin für Plas tische, Rekonstruktive und Ästhetische Medizin sowie Handchirurgie ) zu nennen sowie Ergänzungen zur Fragestellung zu beantragen ( Urk. 13). Nach Eingang der Stellungnahmen der Parteien ( Urk. 16-18, Urk.

22) erfolgte die defin i tive Bestellung der Gutachterin mit Beschluss vom 25. August 2014 ( Urk. 26; vgl. auch Urk. 31). Nachdem Prof. Dr. H.___ dem Gericht am 30. Dezember 2014 mitgeteilt hatte, sie könne die umfangreiche Begutach t ung wegen ander weitiger beruflicher Verpflichtungen nun doch nicht durchführen ( Urk. 33), nahm das Gericht mit Beschluss vom 11. März 2015 neu Dr. med. I.___ , Fach arzt für Rheumatologie und Chefarzt der MEDAS J.___ , Dr. med. K.___ , Facharzt für Chirurgie und Handchirurgie sowie Dr. med. L.___ , Fachärztin für Neurologie

als Experten in Aussicht und setzte den Parteien erneut Frist an, um allfällige Ablehnungsgründe gegen die genannten Experten geltend zu machen ( Urk. 37). Nach Eingang der Stellungnahmen der Parteien ( Urk. 38, Urk.

40) erfolgte die definitive Gutachtensanordnung mit Beschluss des Gerichts vom 17. April 2015 ( Urk. 41; vgl. auch Urk. 43). Nach Eingang des interdisziplinären Gerichtsgutachtens der MEDAS J.___ vom

23. Dezember 2015 ( Urk.

48) setzte das Gericht den Parteien Frist

zur Stellung nahme an

( Urk. 50). Mit seiner Stellungnahme vom 9. Februar 2016 ( Urk. 53 ; vgl. auch Urk. 51 ) reichte der Beschwerdeführer die Entgegnungen von Dr. F.___ sowie Dr. med. M.___ , Facharzt für Chirurgie, vom 2. Februar 2016 zum Gerichtsgutachten ein ( Urk. 53/1-2). Die Suva verzichtete am 25. Februar 2016 darauf, sich zu den vom Beschwerdeführer eingereichten medizinischen Beur teilungen zu äussern ( Urk. 56).

Auf die Ausführungen in den Rechtsschriften und ärztlichen Stellungnahmen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt ( Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen ( Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versi cherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbe handlung zugefügt werden ( Abs. 3). 1.2

Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs – anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.3

Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebens erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).

Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, d.h. rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1). 1.4

Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmäs sige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Tag geld zu. Wird die versicherte Person infolge eines Unfalles zu mindestens 10 % invalid (Art. 8 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialver sicherungsrechts [ATSG]), so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dau ernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 ATSG). Für die Bestimmung des Invaliditätsgrades wird das Erwerbseinkommen, das die ver si cherte Person nach Eintritt der unfallbedingten Invalidität und nach Durchfüh rung allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte, in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (Art. 16 ATSG).

Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fort setzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheits zustandes erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invaliden - versicherung abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbeginn fallen die Heil - behandlung und die Taggeldleistungen dahin (Art. 19 Abs. 1 UVG).

2. 2.1

Zur Klärung der zwischen den Versicherungsmedizinern der Suva ( Urk. 9/179) und dem Handchirurgen Dr. F.___ ( Urk. 9/176) u mstrittenen Fragen, ob der Beschwerdeführer an einem CRPS-Typ-II-Syndrom leide, ob dieses unfallkausal sei und inwiefern sich dieses auf die Arbeitsfähigkeit auswirke, holte das Gericht eine Expertise ein (vgl. Urk. 13).

Von der zunächst beabsichtigten Ein holung eines monodisziplinären handchirurgischen Gutachtens sah es – nach dem die angefragte Gutachterin sich nicht in der Lage gesehen hatte, die Begut achtung durchzuführen ( Urk. 34 ) – auf Anraten von Dr. I.___ , Chefarzt der MEDAS J.___ , ab. Dr. I.___ hatte am

28. Januar 2015 überzeugend dargelegt, die zu beurteilende Gesundheitsproblematik berühre auch die Fach disziplinen der Rheumatologie und Neurologie, und dem Gericht die Anordnung eines interdisziplinären rheumatologischen, handchirurgischen und neurolo gischen Gutachtens nahegelegt.

Solchenfalls verringere sich, da der rheumato logische Hauptgutachter bereits gewisse Aufgaben für die anderen Gutachter erledige, auch der Aufwand der handchirurgischen Begutachtung, was es ein facher mache, einen der in der Regel sehr stark ausgelasteten Handchirurgen für den Begutachtungsauftrag zu gewinnen ( vgl. Urk. 34 ). Den Parteien wurde dies mit Beschluss vom 11. März 2015 mitgeteilt ( Urk. 37).

Der Beschwerdeführer wurde am 27. Juli 2015 durch den Rheumatologen Dr. I.___ , am 21. August 2015 durch die Neurologin Dr. L.___ sowie am

15. September

2015 durch den Handchirurgen Dr. K.___ in der MEDAS J.___ begutachtet, wobei am 14. Dezember 2012 im Rahmen des Konsensverfahrens unter Federführung von Dr. I.___ sämtliche Gutachter dem vollen Wortlaut des Gutachtens vom 23. Dezember 2015 zustimmten ( Urk. 48 S. 1, 23 und 40).

Der Beschwerdeführer gab den Gutachtern an, er habe am ganzen linken Arm Schmerzen und ein Brennen, welche vom linken Daumen und vom Handgelenk volarseits in den Arm über den Ellbogen und die Schulter in den Hals strahlten. Zudem bestehe ein Brennen und eine intermittierende Schwellung im Bereich der linken Brust. Am schlimmsten sei es vorne im Daumen und am Handgelenk volarseits , den Daumen könne er praktisch gar nicht bewegen, die Hand nur minim al . Auch in den Nacken rechts und das rechte Ohr strahlten Schmerzen. Er sei nie schmerzfrei, es gebe aber Tage mit weniger Schmerzen. Er wisse nicht, was den Schmerz lindere oder auslöse. Sein aktueller Schmerzpegel liege bei 6 auf der 10er Skala, schwankend von minimal 3 bis maximal 8. Schmerztab letten würden nicht viel helfen. Er nehme eine bis drei Tabletten am Tag , die letzte Schmerztablette habe er vor zwei Tagen eingenommen. Er könne sich selber anziehen, brauch e selten die Hilfe s einer Ehefrau. Auch Essen könne er selber, er könne eine Gabel in der l inken Hand ohne Gebrauch des Daumens halten. Er fahre etwa zweimal wöchentlich während fünf bis zehn Minuten Velo, aber es gehe nicht gut ( Urk. 18 ff.) .

Die Gutachter diagnostizierten ein chronisches Schmerzsyndrom der linken Hand und des linken Armes -

bei Status nach Unfall am 7. Juli 2008 mit Schnittverletzung über dem Daumen-MCP-Gelenk dorsal mit Strecksehnenruptur, Strecksehnennaht am gleichen Tag und anschliessender Hautnaht -

bei Status nach Sehnenrekonstruktion am 28. Oktober 2010 mit der Palmaris

longus Sehne bei Re-Ruptur der Extensor pollicis

brevis

- und Extensor pollicis

longus -Sehne auf Höhe des MCP-Gelenkes nach Seh nennaht -

bei Status nach ausgedehnter Neurolyse des Nervus

medianus und Beuge s ehnensynovektomie am 7. Mai 2009 -

mit einer funktionell schweren Einschränkung der Daumenbeweglichkeit -

mit einer tendomyotisch bedingte n Einschränkung des linken Ellbogen- und Schultergelenkes -

ohne Hinweis für eine Läsion eines grösseren Arm- oder Handnervs -

mit einem CRPS Typ I sowie Verdacht auf Aggravation .

Der rheumatologische Gutachter führte in seiner Beurteilung zunächst den inter national gebräuchlichen Kriterienkatalog , anhand welchem die

Diagnose eines CRPS rein klinisch ge stell t wird, auf und legte unter Bezugnahme auf medizinische Studien, die letzte aus dem Jahr 2015, den aktuellen Kenntnis stand zum CRPS dar ( Urk. 48 S. 29 f.). Die klinische Untersuchung ergab einen weitgehend steifen Daumen mit minimaler Beweglichkeit im Daumengrund- und Interphalangealgelenk . Mit dem Infrarot-Thermometer konnte eine Tempe raturdifferenz im Vergleich zur rechten Seite objektiviert werden. D er Gutachter hielt fest, d ie eingeschränkte Beweglichkeit im linken Ellbogengelenk im Sinne eines leichten Streckdefizits und in der linken Schulter ( Periarthropathia

humeroscapularis ) seien am ehesten schmerzbedingt tendomyotischer Natur. Der Beschwerdeführer sei während der Untersuchung kooperativ gewesen, solange diese nicht die schmerzhaften Stellen betroffen habe; dann sei es zu einer star ken aktiven Abwehr gekommen ( Urk. 48 S. 32) . Ferner habe er, der Gutachter, in mehreren Untersuchungsgängen die geklagten Weichteildruckdolenzen am ganzen linken Arm (gemäss der dem Gutachten beiliegenden Schmerzzeichnung [ Urk. 48/1]) nicht streng am selben Ort reproduzieren können, und es sei ihm aufgefallen, dass der Beschwerdeführer mit den Fingern II bis V der linken Hand zwar die Faust schliessen könne, bei der Kraftmessung mit dem Vigorimeter aber 0.0 bar auslöse, was etwas an der Kooperation zweifeln lasse ( Urk. 48 S. 22). Die Diagnose eines CRPS bleibe prinzipiell schwierig und sei mit Unsicher heiten behaftet.

Da der g rösste Teil der klinischen Krit erien erfüllt sei – Anhal tender Schmerz, der du r ch das Anfangstrauma nicht mehr erklärt wird, Hyper algesie (Überempfindlichkeit für Schmerzreize) auf spitze Reize, Hyperästhesie (Überempfindlichkeit für Berührung, Allodynie ) bei Druck auf Gelenke/Knochen/Muskeln, Asymmetrie der Hauttemperatur, reduzierte Beweg lichkeit , Fehlen einer anderen Diagnose, welche die Schmerzen erklärt

– sprächen mehr Gründe für als gegen das Vorliegen eines CRPS. Dazu bleibe zu bemerken, dass der Beschwerdeführer bei der mehrstündigen Befragung nicht sch wer schmerzgequält gewirkt habe;

dass am linken Arm keine messbare Um fangatrophie im Vergleich zur rechten Seite bestehe, was gegen ein e vollstän dige Schonung spreche; dass die Schmerzmitteleinnahme unregelmässig erfolge, wobei der Beschwerdeführer die letzte Tablette zwei Tage vor der Befragung eingenommen habe; dass er beim Aus- und Ankleiden die Finger II bis V der linken Hand (Hilfshand) mitbenutzt habe und lediglich den linken Daumen steif gehalten habe; dass er funktionell nicht vollkommen einarmig sei, sondern die linke Hand (Finger II bis V) als Hilfshand einsetzen könne; dass er gemäss eige nen Angaben sogar regelmässig kurze Strecken mit dem Velo fahren könne, was auch für eine Restfunktion der linken Hand spreche. Dies kontrastiere mit den Klagen des Beschwerdeführers, den linken Arm für gar nichts gebrauchen zu können und andauernd starke Schmerzen zu haben, und bestätige die in den Vorakten dokumentierte Beobachtung verschiedener Ärzte, dass das Verhalten des Beschwerdeführers inkonsistent und widersprüchlich sei. Weiter führte der Gutachter aus, die geklagten Schmerzen im Bereich der linken Brust mit angeb lich rezidivierender Schwellung könne er aus rheumatologischer Sicht nicht erklären, er sehe keinen Zusammenhang mit der ursprünglichen Verletzung am Daumen beziehungsweise dem CRPS. Die diversen Vorbeurteilungen hätten den Nachteil, dass darin die Symptomatik praktisch immer ausführlich diskutiert worden sei , das Ausmass der Behinderung aber nur wenig erfragt und doku mentiert worden sei. Dies gelte insbesondere für das ansonsten sehr ausführ liche Gutachten von Dr. F.___ .

Ein Kern eines somatischen Leidens sei zweifellos vorhanden, die Auswirkungen dieses Leidens würden vom Beschwerdeführer aber deutlich übertrieben im Sinne einer Aggravation ( Urk. 48 S. 32 f.).

Ergänzend zu den Feststellungen des rheumatologischen Gutachters führte der neurologische Gutachter in seiner Beurteilung aus , bis anhin habe nie eine Läsion eines grösseren Hand- oder Armnervs nachgewiesen werden können, trotz wiederholter Neurographien des Nervus

medianus und des Nervus

ulnaris . Bei der Neurolyse des Nervus

medianus am 7. Mai 2009 sei der Nerv als unauf fällig beschrieben worden.

Dr. F.___ habe ein „ Tinelphänomen “ im Bereich des schmerzhaften Knötchens am volaren Handgelenk mit einer Ausstrahlung gegen proximal beschrieben und als Ursache ein Neurom des Nervus

cutaneus

ante brachii

lateralis postuliert. Diese Beurteilung sei aus neurologischer Sicht nicht nachvollziehbar. Aktuell werde keine Ausstrahlung in das Dermatom des Nervus

cutaneus

antebrachii angegeben. Zudem sei gemäss Definition beim Tinelphä nomen ein Elektrisieren distal der Läsion des Nervs – und nicht gegen proximal - zu erwarten. Eine solche Reaktion werde aktuell nicht angegeben, sei in den Unterlagen auch nie so beschrieben worden und würde auch nicht dem Nervus

cutaneus

antibrachii entsprechen. Da eine evidente Nervenläsion fehle, könne die Diagnose eines CRPS Typ II nicht gestellt werden ( Urk. 48 S. 33 f. , vgl. auch Urk. 48 S. 36 und 38 ).

Der handchirurgische Gutachter hielt in seiner Beurteilung fest, da weder neuro graphisch noch klinisch Nervenläsionen vorlägen, und das CRPS Typ II zwin gend mit einer Nervenläsion respektive einer neuropathischen Problematik ein hergehen müsse, könne das Vorliegen eines CRPS Typ II mit Sicherheit ausge schlossen werden. Hingegen könne aufgrund der subjektiven und objektiven Befunde ein CRPS Typ I diagnostiziert werden. Die Untersuchung habe teilweise etwas widersprüchliche Ergebnisse geliefert: Objektiv seien die relativ extremen Bewegungseinschränkungen im Handgelenk und im Ellbogen nicht nachvoll ziehbar. Offensichtlich führten die vom Beschwerdeführer angegebenen Schmerzen z ur entsprechenden Abwehrhaltung beim Versuch, die Gelenke pas siv zu mobilisieren. Ferner habe sich die vom Beschwerdeführer angegebene Überempfindlichkeit im Verlauf der Untersuchung immer etwas unterschiedlich gezeigt; sie habe nicht immer gleich reproduziert werden können. Es sei sicher von einer Schmerzverarbeitungsstörung auszugehen. Diese führe zu den geschilderten Dystrophien (Funktionseinbussen) im Sinne eines CRPS ( Urk. 48 S. 34 sowie Urk. 48/3 S. 3 f.).

In Beantwortung der Fragen des Gerichts hielten die Gutachter abschliessend fest, das diagnostizierte CRPS Typ I habe sich

– soweit sich aus den Unterlagen erschliessen lasse und aufgrund der Angaben des Beschwerdeführers - überwie gend wahrscheinlich im Anschluss an die zweite Operation ( Sehnenrekonstruk tion ) vom 28. Oktober 2008 entwickelt . Die tendomyotisch bedingten Ein schränkungen des linken Ellbogen- und Schultergelenkes seien sekundäre Fol gen der Schmerzproblematik ( Urk. 48 S. 36 und 38 f .) .

Die angestammte Tätig keit als Fassadenisoleur sei dem Beschwerdeführer seit dem Unfall nicht mehr zumutbar. Zumutbar seien ihm spätestens seit dem Austritt aus der Rehaklinik B.___ am 18. März 2009 körperlich leichte bis mittelschwere Tätigkeiten ohne kräftigen Einsatz des linken Daumens, der nur eingeschränkt belastbar sei. Mit der linken Hand könnten keine kraftaufwändigen und feinmotorischen Arbeiten ausgeführt werden. Der Beschwerdeführer sei aber nicht als funktionell Einarmiger zu betrachten, leichtere Tätigkeiten sowie Kontroll- und Über wachungsaufgaben seien zumutbar. Dabei sei – bei vollschichtiger Präsenz – von einer Leistungseinbusse von 20 % auszugehen.

Die Angaben des Beschwer deführers über das Ausmass seiner Behinderung wirkten nicht durchwegs über zeugend ( Urk. 48 S. 36 und 39).

2.2

Dr. F.___ sowie der behandelnde Arzt Dr. med. M.___ , Facharzt für Chirurgie, nahmen jeweils am 2. Februar 2016 zum MEDAS-Gutachten Stellung ( Urk. 53/1-3; vgl. dazu die nachfolgende E. 3.1) . 3 .

3.1

Während die Suva auch im Beschwerdeverfahren unter Verzicht auf eine Stellung nahme zum Gutachten der MEDAS J.___ vom 23. Dezember 2015 ( Urk. 50-51, Urk. 56 ) an ihrer Auffassung festhält, der Beschwerdeführer habe keinen Anspruch auf eine Invalidenrente ( Urk. 8) , stellt sich der Beschwer deführer auf den Standpunkt, ihm stehe eine Invalidenrente basierend auf einem Invaliditätsgrad von 71 % zu ( Urk. 1 S. 2). Auf die Schlussfolgerungen im MEDAS-Gutachten könne nicht abgestellt werden, da diese medizinisch nicht begründet seien. Der Meinung der Gutachter, dass eine Nervenläsion aus geschlossen werden könne, was sie zur Diagnose eines CRPS Typ I und nicht Typ II geführt habe , könne nicht gefolgt werden. Weil seine Schmerzen charak teristisch für Schmerzen nach Nervenverletzungen seien, könne gemäss Dr. F.___

mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden, dass anlässlich des operativen Eingriffs vom 28. Oktober 2008 ein kleiner sen sibler Nervenast beschädigt worden sei, welcher nachweislich zu einem begrenzten Defekt sensibler Qualitäten um die Narbe herum geführt habe . Dieses Areal gehöre zu den sensiblen Endästen des Nervus

cutaneus

antibrachii

lateralis . Letztlich sei die Einteilung des CRPS in Typ I und II aber belanglos, weil sie nichts zu tun habe mit dem klinisc hen Bild und den funktionellen Aus wirkungen, welche für die Beurteilung der A rbeitsfähigkeit relevant seien ( Urk. 52 S. 4-6).

Nicht gefolgt werden könne den Gutachtern ferner, soweit diese eine grosse Diskrepanz zwischen den klinischen Befunden und den Schmerzangaben erblickten. Die von ihnen erwähnte Aggravation und Symp tomausweitung sei gemäss Dr. F.___ und Dr. M.___ subjektiv geprägt

und im Gutachten medizinisch nicht nachvollziehbar begründet beziehungsweise in den Gesamtkontext des zu berücksichtigenden CRPS gestellt worden. Auch d ie von den Gutachtern gestellte Diagnose einer Schmerzverarbeitungsstörung sei nicht überzeugend . Sie könne die komplexen, streng auf die linke Extremität begrenzten Störungen nicht schlüssig erklären , stehe im Widerspruch zur von allen drei Gutachtern anerkannten Diagnose CRPS und falle im Übrigen in den Kompetenzbereich eines Psychiaters . Beim CRPS handle es sich um eine soma tisch-physische Störung, welche gemäss Dr. F.___ seine Beschwerden aus reichend erkläre. Dr. M.___ habe darauf hingewiesen, dass die Schmerzaus breitung zu einem Quadrantensyndrom schmerzmedizinisch keine Seltenheit darstelle und neurophysiologisch mit neuromodu lativen Mechanismen, „W ind- up -Phänomenen“ im Rückenmark und zentraler Neuroplastizität erklär- und beweisbar sei. Dem Begriff Allodynie komme bei der Beschreibung von Schmer zen beim CRPS ein hoher Stellenwert zu. Eine Allodynie lasse sich gemäss Dr. F.___ nicht nur durch oberflächliche Berührung feststellen, sondern es müssten unterschiedlich geartete Tests durchgeführt werden, etwa Druckein - wir kungen unterschiedlicher Art und Stärke , an verschiedensten Stellen und in unregelmässigem Takt . Erst die Summe der differenzierten Untersuchungen e rgebe schliesslich ein genauere s Bild über die Ausdehnung und Intensität einer Allodynie . Indes seien von den Gutachtern solche Techniken zur Ermittlung der Allodynie beziehungsweise des Schmerzes höchstens rudimentär angewendet worden. Gemäss Dr. F.___ werde im handchirurgischen Teilgutachten nicht angegeben, wo genau die vom Gutachter festgestell t e Allodynie lokalisiert gewesen sei , mit welcher Intensität diese bestanden habe und wie die Druckaus übung durch den Gutachter erfolgt sei. W eshalb die passive Beweglichkeitsprü fung des Dau m engrundgelenks zu einer massiv en Abwehrreaktion geführt habe und eine Extension des linken Handgelenks nicht habe aktiv durchgeführt wer den können, werde durch den handchirurgischen Gutachter nicht erläutert. Dies wäre aber durch eine differenzierte Beschreibung der Allodynie auf der Basis einer strukturierten klinischen Untersuchung durchaus möglich gewesen .

Dr. F.___ habe am Unterarm einige quantitative Messungen erstellt, welche zeigten, dass die Schmerzschwelle innerhalb der festgestellten Allodynie teils bereits bei 30-fach weniger Druckeinwirkung erreicht werde. Dies sei ein aussa gekräftiges Mittel zur Bestimmung der Intensität der Allodynie .

Eine Allodynie könne bereits bei aktiver oder passiver Bewegung von Gelenken durch die auf tretende Spannung innerhalb des Gewebes zu Schmerzen führen. Überstiegen die Schmerzen ein gewisses Niveau, komme es beim CRPS zu einer spontanen und unkontrollierbaren Schmerz-Exazerbation, welch e über einen längeren Zeitabschnitt andauere. Dadurch lasse sich gemäss Dr. F.___ erklären, weshalb er sich wie von den Gutachtern mehrfach beschrieben bei gewissen Tests verwei gert habe oder gegen eine schmerzhafte Bewegung gesperrt habe.

Die anlässlich der Untersuchungen geklagten Schmerzen stünden zudem in enger Beziehung zu den festgestellten Allodynien ; ausserhalb dieser Bereiche würden keine Schmerzen geklagt. Auch in den neurologischen und rheumatologischen Teil gutachten

würden bei den Befunden zahlreiche nicht tolerierte Bewegungen und Druckdolenzen erwähnt , ohne dass diese mit einer Allodynie in Beziehung gebracht würden. Hinsichtlich der Bemerkung des rheumatologischen Gutach ters, er könne die Weichteil- Druckdolenzen am ganzen linken Arm in mehreren Untersuchungsgängen nicht streng am selben Ort reproduzieren, weise

Dr. F.___ darauf hin , dass es bei einer kritischen Auseinandersetzung mit den für das CRPS spezifischen Fakten und mit einer differenzierten Gründlichkeit möglich gewesen wäre, einen engeren Bezug zwischen den vorgetragenen Beschwerden und den vielfältigen nachweisbaren, jederzeit reproduzierbaren und teilweise objektivierbaren Befunden herzustellen . Diese Unzulänglichkeiten seien gemäss Dr. F.___ geeignet, den Verdacht fehlender Sorgfalt der MEDAS-Gutachter bei der Beurteilung des Schmerzes aufkommen zu lassen . Dr. M.___ weise schliesslich auf eine weitere Widersprüchlichkeit hin: D er rheumatologische Teilgutachter habe angegeben, die Schmerzen in der linken Brust nicht beurtei len zu können , habe dann aber trotzdem Stellung bezogen und keinen Zusam menhang zum CRPS hergestellt.

Dies beeinträchtige die Glaubwürdigkeit des Gutachters ( Urk. 52 S. 6 -14) . Aus diesen Gründen sei die gutachterliche Beur teilung der durch das CRPS verursachten funktionellen Defizite, welche in Tat und Wahrheit zu einer weitgehenden Einhändigkeit für manuelle Belastungen geführt hätten, falsch und es könne deshalb auch nicht auf die von den MEDAS-Gutachte r n vorgenommene Einschätzung der Restarbeitsfähigkeit abgestellt werden ( Urk. 52 S. 3) . 3.2

3.2.1

Das MEDAS-Gerichtsgutachten beruht auf drei ausführlichen Explorati onsge sprächen und einer umfassenden Würdigung der medizinischen Situation unter Berücksichtigung der aktuellsten Literatur zum CRPS. Es ist in Kenntnis sämt licher Vorakten erstellt worden. Die medizinischen Zusammenhänge werden darin einleuchtend dargelegt und die gutachterlichen Schlussfolgerungen sind überzeugend begründet. Auch wird ausführlich zu abweichenden ärztlichen Meinungen Stellung genommen. Inso fern erfüllt das Gutachten die recht sprechungsgemässen Anforderungen an beweiskräftige medizinische Beurtei lungsgrundlagen (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).

Ein Abweichen des Gerichts von der Beurteilung in einem Gerichtsgutachten ist nach der Pra xis nur bei Vorhandensein zwingender Gründe gerechtfertigt, ins besondere, wenn gegensätzliche Mei nungsäusserungen anderer Fachleute dem Gericht als trif tig genug erschei nen, die Schlüssigkeit des Gerichtsgutach tens in Frage zu stellen (BGE 125 V 351 E. 3b/ aa ). Die einzelnen Einwendungen des Beschwerdeführers vermögen die Schlüssigkeit des Gerichtsgutachtens indes nicht in Frage zu stellen , wie nachfolgend aufzuzeigen ist. 3.2.2

Strittig ist zunächst die diagnostische Einordnung des CRPS unter die Typen I oder II. Während Dr. F.___ die Voraussetzungen für die Diagnose eines CRPS Typ II (mit/nach Nervenverletzung, auch Kausalgie genannt) als gegeben erachtete, diagnostizierten die MEDAS-Gutachter ein CRPS Typ I (ohne defi nierte Nervenverletzung, auch als Algodystrophie oder Morbus Sudeck bezeich net; vgl. das Urteil des Bundesgerichts 8C_232/2012 vom 27. September 2012, E. 5.3.1 mit Hinweisen) .

Das CRPS Typ II bezeichnet brennende Schmerzen und Störungen des Nervensys tems als Folge einer definierten peripheren Nervenläsion . Damit die Diagnose gestellt werden kann, wird eine durch eine neurologische Abklärung festgestellte Nervenverletzung vorausgesetzt (vgl. die Urteil e des Bundesgerichts 8C_232/2012 vom 27. September 2012, E. 5.3.1 sowie 8C_765/2008 vom 20. Februar 2009, E. 5.3 ).

Der neurologische Gutachter der MEDAS legte dar, dass trotz wiederholter Neurographien bisher nie eine Läsion eines grösseren Hand- oder Armnervs

nachgewiesen werden konnte.

Dr. F.___ leitete seine Vermutung, dass anlässlich der Operation vom 28. Oktober 2008 ein kleiner sensibler Ner venast beschädigt worden sei, aus der vom Beschwerdeführer angegebenen Schmerzcharakteristik, welche neuropathischer Natur sei, sowie dem von ihm erhobenen begrenzten Defekt sensibler Qualitäten um die Narbe herum her. Das Areal gehöre zu den sensiblen Endästen des Nervus

cutaneus

antibrachii

late ralis ( Urk. 9/176/12, Urk. 9/176/22, Urk. 53/1 S. 3 f.). Bei den von Dr. F.___ an geführten Befunden handelt es sich indes nicht um objektivierbare Ergebnisse, welche reproduzierbar sind sowie von der Person des Untersuchenden und den Angaben des Patienten unabhängig sind.

Die Vermutung von Dr. F.___ konnte denn auch nicht durch eine Neurographie oder eine andere apparative Untersu chung verifiziert werden , und der neurologische MEDAS-Gutachter konnte den klinischen Befund von Dr. F.___ nicht reproduzieren ( Urk. 48 S. 33; vgl. Urteil e des Bundesgerichts 8C_550/2012 vom 1. Februar 2013, E. 3 sowie 8C_765/2008 vom 20. Februar 2009 , E. 5.3 ).

Zu beachten ist auch, dass der neurologische Teilgutachter der MEDAS bereits aufgrund seiner Fachspezialisierung als besser geeignet erscheint, das Vorliegen eines Nervenschadens zu beurteilen, als der Handchirurg Dr. F.___ .

Der behandelnde Schmerzspezialist Dr. M.___ schliesslich beanstandete die diagnostische Eino rdnung des CRPS zum Typ I nicht ( Urk. 53/2 S. 1). Ein CRPS Typ II ist bei dieser Aktenlage nicht mit über wiegender Wahrscheinlichkeit ausgewiesen.

Im Übrigen wies Dr. F.___

in seiner Stellungnahme vom 2. Februar 2016 zu Recht darauf hin, dass die Einteilung des CRPS in Typ I und II nichts zu tun habe mit dem klinischen Bild und den funktionellen Auswirkungen, welche für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit relevant seien ( Urk. 53/1 S. 3) . 3.2.3

Umstritten sind sodann die vom von den MEDAS-Gutachtern diagnostizierten CRPS Typ I ausgehenden funktionellen Einschränkungen und die daraus folgende Arbeitsunfähigkeit in leidensangepassten Tätigkeiten.

Entgegen der Behauptung von Dr. F.___

und Dr. M.___

haben die Gutachter keine psychiatrische Diagnose gestellt ( Urk. 53/2 S. 1) ; insbesondere haben sie eine differentialdiagnostisch mit zu erwägende somatoforme Schmerzstörung als (Mit-)Ursache für die Symptomatik ausgeschlossen ( Urk. 48 S. 39 f.). Die vom Handchirurgen bei den Diagnosen gewählte, möglicherweise etwas miss verständliche Formulierung einer „Schmerzverarbeitungsstörung“ bezieht sich auf das CRPS. Dies ergibt sich aus dem handchirurgischen Teilgutachten, wo der Gutachter ausführt, der auslösende Faktor eines CRPS sei in der Regel ein nicht zu beherrschender Schmerzfokus ( Urk. 48/3 S. 4 f.).

Ferner ist die Bemerkung des rheumatologischen Gutachters, er könne die geklag ten Schmerzen im Bereich der linken Brust mit rezidivierender Schwel lung aus rheumatologischer Sicht nicht erklären, wobei ein Zusammenhang dieser Symptomatik mit dem CRPS ausgeschlossen werden könne ( Urk. 48 S. 33), entgegen der Ansicht von Dr. M.___

( Urk. 53/2 S. 2) nicht zwingend widersprüchlich. Der rheumatologische Gutachter, der sich vor Abgabe seiner Beurteilung intensiv mit der Diagnose CRPS auseinandergesetzt hatte, brachte damit lediglich zum Ausdruck, dass er einen Zusammenhang der Symptomatik in der linken Brust mit dem diagnostizierten CRPS ausschliessen könne, und dass er die se Symptomatik aus rheumatologischer Sicht nicht einer anderen Diagnose zuordnen könne. Wird unter stellt, dass die Gutachter die Beschwerden im linken Brustbereich

in ihrer Beurteilung nicht gebührend berücksichtigten,

so kann jedenfalls ohne W eiteres davon ausgegangen werden, dass sie keinen wesentlichen Einfluss auf das von den Gutachtern festgelegte Profil an zumut baren Tätigkeiten haben ; die entsprechende Beeinträchtigung liegt nämlich in unmittelbarer räumlicher Nähe zu den von den Gutachtern berücksichtigten Beschwerden im linken Ellbogen- und Schultergelenk. Ferner ergeben sich weder aus den übrigen medizinischen Akten , beispielsweise dem Bericht des Internisten Dr. med. N.___ vom 9. August 2011 ( Urk. 9/146), noch aus den Berichten von Dr. F.___ und Dr. M.___ Anhaltspunkte dafür, dass es sich bei den geklagten Schmerzen mit rezidivierender Schwellung im Bereich der linken Brust um eine internmedizinische , etwa kardio

- oder pulmo logische Problematik handelt.

Aus dem blossen Umstand, dass die MEDAS-Gutachter die erhobenen Befunde in der Expertise teils nicht mit dem gleichen D etaillierungsgrad wiederg egeben haben wie Dr. F.___ , kann noch nicht geschlossen werden, dass die gutachterli che Untersuchung nicht mit der erforderlichen Sorgfalt erfolgte. Insbesondere ist nicht nachvollziehbar, wie Dr. F.___ zum Schluss gelangte, die Gutachter hätten die medizinischen Techniken zur Ermittlung einer Allodynie höchstens rudimentär angewendet. Dass sowohl der rheumatologische als auch der hand chirurgische Teilgutachter festhielten, die Weichteildruckdolenzen am linken Arm hätten in mehreren Untersuchungsgängen nicht streng am selben Ort reproduziert werden können ( Urk. 48 S. 22, Urk. 48/3 S. 3 f.) , spricht im Gegenteil für eine besonders sorgfältige Untersuchung .

Gleiches gilt für die detaillierte Schmerzskizze im Anhang des Gutachtens ( Urk. 48/1). Sodann ändern die von Dr. F.___ in seinem Gutachten vom

28. Februar 2012 ( Urk. 9/176) sehr detailliert wiedergegeben en Befunde nichts daran, dass die MEDAS-Gutachter – im Gegensatz zu Dr. F.___

und Dr. M.___

– glaubwürdig auf Inkonsisten zen im Verhalten des Beschwerdeführers beziehungsweise eine Aggravation während der Untersuchung hinwiesen. Die u nterschiedlichen Auf fassungen zu diesem Thema können damit erklärt werden, dass die regelmässig mit versicherungsmedizinischen Fragestellungen konfrontierten MEDAS-Gu t achter im Beobachten von Inkonsistenzen während der klinischen Untersuchung mehr Übung haben und dieser Thematik bei der Begutachtung des Beschwer deführers wohl mehr Aufmerksamkeit widmeten als Dr. F.___ . Der rheumatolo gische Gutachter wies denn auch ausdrücklich darauf hin, Dr. F.___

habe das Ausmass der von den Symptomen ausgehenden Behinderung nur wenig unter sucht und dokumentiert ( Urk. 48 S. 33) . Angaben zu den trotz der Schmerzan gaben noch möglichen alltäglichen (Freizeit-)Aktivitäten etwa fehlen im Gut achten von Dr. F.___ (vgl. Urk. 9/176/7 ff.).

Auch d as Verhalten des Exploranden in vermeintlich unbeobachteten Momenten, die Überprüfung der Einnahme der verordneten Schmerzmedikamente sowie der Vergleich des Umf angs

des beein trächtigten Arms mit dem jenigen des nicht beeinträchtigten Gegenarms zur Prüfung einer allfälligen Schonung

sind zur V alidi erung der subjektiven Schmerzangaben unabdingbar. Es besteht kein Grund zur Annahme, dass die diesbezüglichen Angaben der MEDAS-Gutachter ( Urk. 48 S. 32 f.) unzutreffend seien, ebenso wenig wie ihre Beobachtung, die Weichteildruckdolenzen am lin ken Arm hätten bei wiederholter Untersuchung nicht streng am selben Ort reproduziert werden können, in Zweifel zu ziehen ist. Eine korrekte Beurteilung der effektiven, vom CRPS ausgehenden funkt ionellen Einschränkungen ist nur möglich, wenn auf eine Aggravation zurückzuführende Limitierungen unbe rücksichtigt bleiben. Die dahingehende n Abklärungen von

Dr. F.___ waren ungenügend , zumal in den Vorakten immer wieder von inkonsistentem Verhal ten des Beschwerdeführers in der Untersuchungssituation die Rede war (vgl. etwa Urk. 9/39/3, Urk. 9/57/3, Urk. 9/111/4, Urk. 9/162 / 5) . Es kann deshalb nicht auf seine Beurteilung, der Beschwerdeführer sei in einer behinderungsan gepassten , höchstens leichten bis sehr leichten Tätigkeit noch zu 30-40 % arbeitsfähig ( Urk. 9/176/19), abgestellt werden. Hingegen besteht nach dem Gesagten kein Anlass, an der von den MEDAS-Gutachtern nach einem interdis ziplinären Konsensverfahren attestierten zumutbaren Restarbeitsfähigkeit in qualitativer und quantitativer Hinsicht zu zweifeln, zumal die Gutachter durch aus gewisse funktionelle Einschränkungen anerkannten und die erhobenen schmerzbedingten Bewegungseinschränkungen entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers nicht generell in Frage stellten. Die Beurteilung der zumut baren Arbeitsfähigkeit weist notwendigerweise Ermessenszüge auf (vgl. etwa das Urteil des Bundesge richts 9C_401/2014 vom 26. November 2014, E. 2) ,

wobei die in versicherungsmedizinischen Fragen bewandten MEDAS-Gutachter auch diesbezüglich mehr Erfahrung und Vergleichsmöglichkeiten haben als Dr. F.___ .

Demnach steht gestützt auf das MEDAS-Gutachten vom 23. Dezember 2015 fest, dass dem Beschwerdeführer spätestens seit dem Austritt aus der Rehaklinik B.___ am 18. März 2009 körperlich leichte bis mittelschwere Tätigkeiten ohne kräftigen Einsatz des linken Daumens sowie ohne kraftaufwändige und feinmotorische Arbeiten m it der linken Hand bei vollzeitlicher Präsenz mit einer Leistungseinbusse von 20 % zumutbar sind.

4. 4.1

Strittig und zu prüfen ist ferner , ob das CRPS Typ I mit seinen typischen Sympto men (schnelles Auftreten heftiger Schmerzen von brennendem und invalidisierendem Charakter, dem sich motorische, trophische und sensomoto rische Funktionseinschränkungen zugesellen [Urteil des Bundesgerichts 8C_384/2009 vom 5. Januar 2010, E. 4.2.1 mit Hinweisen]) innerhalb der nach konstanter Rechtsprechung geforderten Latenzzeit von maximal sechs bis acht Wochen (vgl. etwa die Urteile des Bundesgerichts 8C_807/2014 vom 2 2. Dezember 2015, E. 5.3 sowie 8C_871/2010 vom 4. Oktober 2011, E. 3.2 , 8C_384/2009 vom 5. Januar 2010 , E. 4.2.1 sowie U 436/06 vom 6. Juli 2007, E. 3.4.2.1 ) nach der Operation vom 28. Oktober 2008

- welche unbestrittener massen als Unfallbehandlung im Sinne von Art. 6 Abs. 3 UVG zu qualifizieren ist (vorstehend E. 1.1 ) - a ufgetreten ist ( Urk. 1 S. 8, Urk. 2 S. 9 f., Urk. 8 S. 5) . Nur wenn diese Voraussetzung erfüllt ist, kann ein Kausalzusammenhang zwischen der Operation und dem Auftreten des CRPS Typ I bejaht werden und wird die Unfallversicherung für den Gesundheitsschaden leistungspflichtig . 4.2

Nach der operativen Sehnenrekonstruktion mit einem Transplantat der Palmaris

longus Sehne am 2 8. Oktober 2008 ( Urk. 9/21, Urk. 9/32) machte der Beschwer deführer der Suva am 7. November 2008 Angaben zum Heilungsverlauf, erwähnte dabei aber keine für das CRPS Typ I typische n Symptome ( Urk. 9/13). D er Operateur und Handchirurg Dr. A.___

berichtete erstmals am 2 9. Dezember 2008 über den Verlauf . Er hielt fest , der Patient habe über ausgeprägte Narben schmerzen sowohl dorsal wie auch im Bereich der Entnahmestelle der palmaris

longus Sehne geklagt . Gleichzeitig könne die Flexor pollicis

longus Sehne nicht aktiviert werden . Er, Dr. A.___ , bitte um eine möglichst rasche kreisärztliche Beurteilung, auch im Hinblick auf einen möglichen stationären Rehabilitations aufenthalt

( Urk. 9/21 ). Im Austrittsbericht der Rehaklinik B.___

vom 1 8. April 2009 - wo der Beschwerdeführer vom 1 8. Februar bis 1 8. März 2009 therapiert wurde

( Urk. 9/39/1) -

wird angeg e ben, bei Eintritt seien die eingeschränkte Beweglichkeit des linken Daumens, eine fehlende Aktivierung des Flexor polli cis

longus sowie Schmerzen und Hypästhesien im Bereich beider Narben im Vordergrund gestanden. D er Beschwerdeführer habe über starke Schmerzen im Bereich der Operationsnarben dorsal am linken Daumen und palmar am Hand gelenk links, welche sich bei Bewegung und Belastung verstärkten, sowie ein unangenehmes Gefühl beim Berühren der Narben berichtet. Weiter habe er angegeben, die Haut an der linken Hand sei manchmal rot-weiss gepunktet, der Daumen sei manchmal leicht geschwollen und oft kalt ( Urk. 9/39) . Die MEDAS-Gutachter gelangten zur Beurteilung, das von ihnen diagnostizierte CRPS I sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit Folge der wegen des Unfalls vorgenom menen operativen Sehnenrekonstruktion vom 2 8. Oktober 200 8. Die Symptome hätten sich nämlich, wie sich aus den Unterlagen und den anamnestischen Angaben des Beschwerdeführers ergebe, in zeitlicher Relation zum Trauma, also der Operation vom 2 8. Oktober 2008, entwickelt ( Urk. 48 S. 36 und 38 f.). 4.3

Zwar liegt zwischen der operativen Sehnenrekonstruktion vom 2 8. Oktober 2008 und dem Bericht des Operateurs Dr. A.___ vom 2 9. Dezember 2008 kein medizinischer Verlaufsbericht vor , in welchem für das CRPS typische Symptome dokumentier t wurden . Wie sich aus den Akten ergibt, liegt dies daran, dass die Suva den angefragten Arz t Dr. A.___ zur Abgabe seines Verlaufsb erichts ermahnen musste , der Bericht eigentlich also bereits früher hätte erstellt werden müssen ( Urk. 9/14) .

Deshalb kann dem Beschwerdeführer nicht zum Vorwurf gemacht werden , dass der Verlaufsbericht vom 2 9. Dezember 2008 mit den dort dokumentierten Symptomen erst ein paar Tage nach Ablauf der Latenzzeit von höchstens acht Wochen nach der Operation erstellt wurde. Im Übrigen kann ohne Weiteres davon ausgegangen werden, dass die im Bericht dokumentier t en Symptome ein paar Tage früher, also noch innerhalb der Latenzzeit, bereits bestanden. Im nicht besonders detailliert und differenziert ausgefallen en Bericht des Operateurs

Dr. A.___

vom 2 9. Dezember 2008 sind sodann bereits z wei auffallende und typische Symptome für das CRPS I aufgeführt, nämlich die ausgeprägten ( Narben -)S chmerzen (ohne weiter e Präzisierung des Schmerz charakters ) sowie die fehlende Aktivierung

der Flexor pollicis

longus S ehne .

Dafür, dass bereits damals eine auffallende Symptomatik bestand, spricht sodann auch der Umstand, dass Dr. A.___ in seinem Bericht vom 2 9. Dezember 2008 um eine möglichst rasche kreisärztliche Beurteilung und Prüfung eines möglichen stationären Rehabilitationsaufenthalts ersuchte. Entgegen der Ansicht der Suva ( Urk. 2 S. 10) findet sich sodann im Bericht der Rehaklinik B.___

über den Aufenthalt vom 1 8. Februar bis 1 8. März 2009 praktisch das ganze Spektrum an typischen Symptomen für ein CRPS Typ I. Unter diesen Umständen ist es nachvollziehbar, dass die MEDAS-Gutachter eine Unfallkau salität respektive einen Kausalzusammenhang zwischen der wegen des Unfalls durchgeführten Operation vom 2 8. Oktober 2008 und dem CRPS Typ I bejahten. Auch kann der Umstand, dass in den ersten Verlaufsb erichten nach der Opera tion noch kein CRPS diagnostiziert worden war, damit erklärt werden, dass es sich beim CRPS um eine Ausschlussdiagnose handelt, welche auch gemäss den MEDAS-Gutachtern schwierig zu stellen ist ( Urk. 48 S. 28 ff. und S. 32) , wobei ein Teil der dafür nötigen Untersuchungen, etwa genaue Temperaturmessungen mit dem Infrarot- Thermometer , von den berichtenden Ärzten mit Ausnahme von Dr. F.___ und den MEDAS-Gutachtern ( Urk. 48 S. 22, 29 und 37) nicht durchgeführt worden waren . Entscheidend für die Annahme eines Kausal zusammenhangs sind letztlich die in den Akten dokumentierten echtzeitlichen Befunde , die mit den Angaben des Beschwerdeführers, welche nach Ansicht der MEDAS-Gutachter einen Zusammenhang der Symptomatik mit der Operation vom 2 8. Oktober 2008 suggerier en , übereinstimm en . Auffallend ist etwa , dass der Beschwerdeführer bereits den Ärzten der Rehaklinik B.___ gegenüber angegeben hatte, der Daumen der linken Hand sei oft kalt .

Im Übrigen erachtete das Bundesgericht im Urteil U 436/06 vom 6. Juli 2007, E. 3.4.2.2 , das Auftreten zweier verschiedener Symptome (anhaltende Schmerzen, Schwellung) innerhalb der Latenzzeit als ausreichend zur Bejahung der Unfallkausalität.

Demnach ist, entgegen der Ansicht der Suva ,

ein Kausalzusammenhang zwischen der wegen des Unfalls durchgeführten Operation vom 2 8. Oktober 2008 und dem später

diagnostizierten CRPS Typ I mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausge wiesen. 5. 5.1

Strittig ist sodann die Ermittlung des Invaliditätsgrades mittels eines Einkommens vergleichs und darauf basierend der Anspruch auf eine Rente . Die Suva stellte die Taggeldleistungen per 3 0. November 2010 ein , weil sie gestützt auf die kreisärztlichen Beurteilungen von Dr. C.___ vom 3. September 2009 ( Urk. 9/57) sowie vom 2 4. August 2010 ( Urk. 9/111) da von ausging, von weiteren Behandlungsmassnahmen sei keine namhafte Besserung des Gesund heitszustandes mehr zu erwarten ( Urk. 9/117; vgl. auch Urk. 2 S. 5 sowie Urk. 9/117 , Urk. 9/129, Urk. 9/143, Urk. 9/166 S. 1). Diese Einschätzung wird von den MEDAS-Gutachtern, welche dem Beschwerdeführer ab 1 8. März 2009 eine unveränderte Arbeitsfähigkeit in leidensangepassten Tätigkeiten attestier ten , gestützt. Da seitens der Invalidenversicherung keine beruflichen Eingliede rungsmassnahmen durchgeführt wurden ( Urk. 2 S. 5), entsteht ein allfälliger Rentenanspruch ab 1. Dezember 2010 (vgl. vorstehend E. 1.4).

Für den Ein kommensvergleich sind die Verhältnisse im Zeitpunkt des (hypothetischen) Beginns des Rentenanspruchs massgebend ( Rumo-Jungo / Holzer , Recht sprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 4. Auflage, Zürich

2012, S. 128 mit Hinweisen). 5.2

D as von der Suva ermittelte hypothetische jährliche Einkommen in Höhe von Fr. 64‘370.--, welches der Beschwerdeführer ohne die erlittene Handverletzung im Jahr 2010 verdient hätte ( Valideneinkommen ), ist zu Recht unbestritten geblieben ( Urk. 2 S. 13, Urk. 1 S. 11). 5.3 5.3.1

Nach dem Gesagten steht aufgrund des MEDAS-Gerichtsgutachtens vom 2 3. Dezember 2015 fest, dass dem Beschwerdeführer spätestens seit dem Austritt aus der Rehaklinik B.___ am 1 8. März 2009 körperlich leichte bis mittel schwere Tätigkeiten ohne kräftigen Einsatz des linken Daumens sowie ohne kraftaufwändige und feinmotorische Arbeiten m it der linken Hand bei vollzeit licher Präsenz mit einer Leistungseinbusse von 20 % zumutbar sind (vorstehend E. 3.2.3).

Zur Festsetzung des Invalideneinkommens zog die Suva die Lohnangaben aus ihrer Dokumentation von Arbeitsplätzen (DAP) bei . Sie

wählte fünf DAP-Stellen aus, welche den medizinischen Vorgaben gemäss dem kreisärztlichen Zumut barkeitsprofil entsprachen, und errechnete ein durchschnittliches Einkommen von Fr. 61‘519.--, welches sie als Invalideneinkommen einsetzte. Gemessen am Valideneinkommen ergab sich bei einem unfallbedingten Minderverdienst von Fr. 2‘851.-- ein Invaliditätsgrad von 4,43 % ( Urk. 2 S. 12 f.), welcher unter der Erheblichkeitsgrenze von 10 %

liegt (vorstehend E. 1.4 ).

Der Beschwerdeführer wendet dagegen ein, bei der Ermittlung des Invalidenein kommens könne nicht auf die Löhne der von der Suva herangezogenen DAP-Arbeitsstellen abgestellt werden, da er einen Teil diese r Tätigkeiten wegen sei nes gesundheitlich bedingt eingeschränkten Belastbarkeitsprofils und zu wenig guter Deutschkenntnisse gar nicht ausüben könnte. Weiter existierten die her angezogenen DAP-Arbeitsstellen teilweise gar nicht mehr beziehungsweise die DAP-Angaben beruhten auf veralteten Angaben ( Urk. 1 S. 10). Das Invaliden einkommen sei aufgrund der Tabellenlöhne gemäss den vom Bundesamt für Statistik periodisch herausgegebenen Lohnstrukturerhebungen (LSE) zu ermit teln. Ausgehend vom Tabellenlohn für einfache und repetitive Tätigkeiten laut Tabelle A1 der LSE 2010 von Fr. 4‘525.-- bei einer wöchentlichen Arbeitszeit von 40 Stunden, angepasst an die betriebsübliche durchschnittliche Arbeitszeit von 41,6 Stunden und unter Berücksichtigung der Nominallohnsteigerung von 1 % beziehungsweise 1,2 % in den Jahren 2011 und 2012 ergebe sich für 2012 ein Jahreseinkommen von Fr. 57‘721.1 5. Lohnmindernd wirke sich aus, dass er Kosovo-Albaner sei und seit 1982 mit Aufenthaltsbewilligung C in der Schweiz lebe. Er habe in seiner Heimat lediglich acht Jahre die Grundschule besucht, besitze keine Berufsausbildung, verfüge über schlechte Deutschkenntnisse und habe seit 1982 immer auf dem Bau oder als Fassadenisolateur gearbeitet. Auf grund dieser Umstände rechtfertige sich ein Abzug vom Tabellenlohn in Höhe von 20 % ( Urk. 1 S. 11).

Die Suva hält beschwerdeweise an der Anwendbarkeit der herangezogenen DAP-Unterlagen fest und macht für den Fall, dass auf die LSE-Tabellen auszu weichen sei , geltend, es sei die Berechnung der Invalidenversicherung in der Verfügung vom 6. März 2012 heranzuziehen. Da bei sei aber lediglich ein L ei densabzug von 5 % vorzunehmen . Das Alter wirke sich nämlich bei Hilfsarbei ten nicht lohnmindernd aus, ebenso wenig wie der Aufenthaltsstatus des Beschwerdeführers (Niederlassungsbewilligung C). Der Beschwerdeführer könne ein Vollzeitpensum ausüben, und die Sprachprobleme seien, da er seit 29 Jahren in der Schweiz lebe, nicht zu berücksichtigen ( Urk. 8 S. 7). 5.3.2

Die Suva ging bei der Ermittlung des Invalideneinkommens auf der Basis der herangezogenen DAP-Blätter (vgl. zur grundsätzlichen Zulässigkeit dieser Methode BGE 139 V 592 E. 7, 129 V 472 E. 4) davon aus, dass dem Beschwer deführer trotz seiner anhaltenden unfallkausalen Beeinträchtigungen eine Arbeit im 100%-Pensum zumutbar sei ( Urk. 2 S. 7 f.) . Nach dem Gesagten ist seine Leistungsfähigkeit in einer behinderungsangepassten Tätigkeit im Voll zeitpensum zu 20 % eingeschränkt, im Ergebnis ist er also nur noch zu 80 % arbeitsfähig. Da bei vier der von der Suva herangezogenen fünf DAP-Blätter eine Teilzeitarbeit als nicht möglich erklärt wurde ( Urk. 9/164/24-43 ) , und die Diagnose CRPS beziehungsweise die daraus resultierenden Einschränkungen bei der Auswahl der DAP-Blätter unberücksichtigt blieben (vgl. Urk. 2 S. 11),

kann zur Ermittlung des Invalideneinkommens nicht darauf abgestellt werden

(vgl. das Urteil des Bundesgerichts 8C_639/2007 vom 4. Februar 2008, E. 4.3) . Das Invalideneinkommen ist gestützt auf die statistischen Tabellenlöhne in der Schweizerischen Lohnstrukturerhebung (LSE) festzusetzen (BGE 139 V 592 E. 6.3) . 5.3.3

Zur Festsetzung des Invalideneinkommens ist vom standardisierten Monatslohn für Hilfsarbeiten (Vollzeitäquivalent basierend auf 4 1/3 Wochen à 40 Arbeits stunden) in sämtlichen Sektoren (TOTAL) für Männer gemäss Tabelle TA1 der LSE 2010 von Fr. 4‘901.-- auszugehen. Hochgerechnet auf die im Jahr 2010 betriebsübliche wöchentliche Arbeitszeit von 41,6 Stunden (vgl. Bundesamt für Statistik [BFS], Betriebsübliche Arbeitszeit nach Wirtschaftsabteilungen in Stunden pro Woche; im Internet abrufbar) und angepasst an die noch zumut bare Leistung von 80 % eines Vollzeitpensums resultiert ein Jahreseinkommen von Fr. 48‘931.60 (Fr. 4‘901.-- x 41.6 / 40 x 12 x 0.8) . 5.3.4

Wird das Invalideneinkommen auf der Grundlage von statistischen Durch - s chnitts werten ermittelt, ist der entsprechende Ausgangswert allenfalls zu kürzen. Mit dem sogenannten Leidensabzug wurde ursprünglich berücksichtigt, dass versicherte Personen, welche in ihrer letzten Tätigkeit körperliche Schwer arbeit verrichteten und nach Eintritt des Gesundheitsschadens auch für leichtere Arbeiten nurmehr beschränkt einsatzfähig sind, in der Regel das entsprechende durchschnittliche Lohnniveau gesunder Hilfsarbeiter nicht erreichen. Der ursprünglich nur bei Schwerarbeitern zugelassene Abzug entwickelte sich in der Folge zu einem allgemeinen behinderungsbedingten Abzug, wobei die Recht sprechung dem Umstand Rechnung trug, dass auch weitere persönliche und berufliche Merkmale der versicherten Person wie Alter, Dauer der Betriebszuge hörigkeit, Nationalität oder Aufenthaltskategorie sowie Beschäftigungsgrad Auswirkungen auf die Höhe des Lohnes haben können. Ein Abzug soll aber nicht automatisch, sondern nur dann erfolgen, wenn im Einzelfall Anhalts punkte dafür bestehen, dass die versicherte Person wegen eines oder mehrerer dieser Merkmale ihre gesundheitlich bedingte (Rest-)Arbeitsfähigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt nur mit unterdurchschnittlichem Einkommen ver werten kann. Bei der Bestimmung der Höhe des Abzuges ist der Einfluss aller in Betracht fallenden Merkmale auf das Invalideneinkommen unter Würdigung der Umstände im Einzelfall gesamthaft zu schätzen und insgesamt auf höchstens 25 % des Tabellenlohnes zu begrenzen (vgl. zum Ganzen BGE 126 V 75). Dabei ist zu beachten, dass allfällige bereits bei der Parallelisierung der Vergleichsein kommen mitverantwortliche invaliditätsfremde Faktoren im Rahmen des soge nannten Leidensabzuges nicht nochmals berücksichtigt werden dürfen (BGE 134 V 322 E. 5.2). 5.3.5

Die gesundheitlich bedingte Unmöglichkeit, weiterhin körperlich schwere Arbeit zu verrichten, führt nicht automatisch zu einer Verminderung des hypotheti schen Invalidenlohnes, weil der Tabellenlohn im Anforderungsniveau 4 bereits eine Vielzahl von leichten und mittelschweren Tätigkeiten umfasst (Urteil des Bundesgerichts 9C_455/2013 vom 4. Oktober 2013 E. 4.4). Dennoch rechtfertigt sich ein Abzug wegen der funktionellen Einschränkungen in der linken Hand und im linken Arm, da sich diese in einer Verweisungstätigkeit zusätzlich beeinträchtigend auswirken. Wie sich ergeben hat, kann diesbezüglich weder auf das Belastbarkeitsprofil von Dr. F.___

noch auf dasjenige der Suva-Versicherungsmediziner beziehungsweise –Kreisärzte abgestellt werden; viel mehr ist mit den MEDAS-Gutachtern davon auszugehen, dass der Beschwerde führer körperlich leichte bis mittelschwere Tätigkeiten ohne kräftigen Einsatz des linken Daumens sowie ohne kraftaufwändige und feinmotorische Arbeiten ausüben kann. Ferner ist zu beachten, dass es sich bei der beeinträchtigten lin ken Extremität nicht um die dominante Seite handelt (vgl. Urk. 52 S. 19) und im Fall des Beschwerdeführers auch keine faktische Einhändigkeit vorliegt, weshalb der von der Rechtsprechung in solchen Fällen verschiedentlich anerkannte hohe Abzug von 20 % (vgl. etwa das Urteil des Bundesgerichts 8C_1050/2009 vom 2 8. April 2010 sowie Ulrich Meyer, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, 3. Auflage, Zürich 2014, Art. 28a Rz 106) im vorliegend en Fall nicht gerecht fertigt erscheint.

Der Beschwerdeführer kann wegen seiner eingeschränkten Leistungsfähigkeit in einem Vollzeitpensum faktisch nur noch eine Teilzeitarbeit ausüben. Da bei Männern statistisch gesehen Teilzeitarbeit vergleichsweise weniger gut entlöhnt wird als eine Vollzeittätigkeit, ist deshalb ebenfalls ein Abzug vom Tabellenlohn vorzunehmen.

Da sich Hilfsarbeiten (Anforderungsniveau 4 bei den Tabellenlöhnen) gerade dadurch auszeichnen, dass sie ohne besondere Ausbildung ausgeübt werden können, und auch in sprachlicher Hinsicht keine grossen Anforderungen bestehen, kann wegen der fehlenden Berufsausbildung , de r eingeschränkten Deutschkenntnisse und des Umstand s , dass der Beschwerdeführer bisher immer auf dem Bau oder als Fassadenisoleur arbeitete, kein weiterer Abzug anerkannt werden. Ohnehin kann nicht davon ausgegangen werden, dass die Deutsch kenntnisse des Beschwerdeführers besonders schlecht sind. Er lebt und arbeitet nämlich schon seit Jahren in der Schweiz. Zudem musste für die MEDAS-Begutachtung kein Dolmetscher herangezogen werden (vgl. Urk. 52 S. 20). Ebenfalls kein weiterer Abzug ist wegen der Nationalität des Beschwerdeführers anzuerkennen, lebt er doch gemäss eigenen Angaben seit 1982 in der Schweiz mit einer Niederlassungsbewilligung C (vgl. Ulrich Meyer, a.a.O., Art. 28a Rz 110 mit Hinweis).

Unter Würdigung der gesamten Umstände rechtfertigt sich die Vornahme eines leidensbedingten Abzugs von 15 % . Dies führt zu einem Invalideneinkommen von Fr. 41‘591.85 (Fr. 48‘931.60 x 0.85). 5.4

Der Vergleich des Valideneinkommens von Fr. 64‘370.-- mit dem Invalidenein kommen von Fr. 41‘591.85 ergibt bei einer invaliditätsbedingten Verdienstein busse von Fr. 22‘778.1 5 einen Invaliditätsgrad von gerundet 35 % .

Demzufolge hat der Beschwerdeführer ab 1. Dezember 2010 (vorstehend E. 5.1) Anspruch auf eine Invalidenrente b ei einem Invaliditätsgrad von 35 % . Dies führt zur Gutheissung der Beschwerde. 6. 6.1

Das Gerichtsgutachten musste angeordnet werden, weil Dr. F.___ ein sehr ausführ liches und detailliertes Parteigutachten ( Urk. 9/176 )

verfasst hatte, wel ches der – weniger eingehenden - Beurteilung der Suva-Ärzte stark wider sprach , insbesondere was die diagnostische Einordnung der Symptomatik , deren Unfallkausalität

sowie deren Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit anbelangte . Damit weckte das Gutachten von Dr. F.___ Zweifel an der Vollständigkeit und Schlüssigkeit der Beurteilungen der Suva-Ärzte. Auch die unter Berücksichti gung des Gutachtens von Dr. F.___ ergangene Beurteilung des Orthopäden Dr. G.___ von der Abteilung Versicherungsmedizin der Suva vom 2 1. Mai 2012 vermochte diese Zweifel nicht auszuräumen ( Urk. 9/179). Dass die

Abklärungen der Versicherungsmediziner unvollständig waren, bestätigte die gerichtliche Expertise, worin ausdrücklich festgehalten wurde , dass die Suva-Ärzte für eine korrekte Diagnose Temperaturmessungen der beiden Daumen/Hände hätten vornehmen müssen

( Urk. 48 S. 37 ). Im Übrigen hatte Dr. F.___ ein CRPS Typ II (mit/nach Nervenverletzung, auch Kausalgie genannt) und nicht Typ I (auch als Algodystrophie , Morbus Sudeck bezeichnet) diagnostiziert. D ie höchstrichter liche Rechtsprechung und die dieser zugrunde liegende medizinisch-wissen schaftliche Literatur , wonach zur Annahme einer Unfallkausalität eines CRPS-Beschwerdebildes eine kurze Latenzzeit zwischen dem Unfall und dem Auftreten der typischen Symptomatik von sechs bis acht Wochen vorliegen muss, bezieht sich - offenbar entgegen der Ansicht der Suva ( Urk. 2 S. 9, Urk. 8 S. 5) - auf das CRPS Typ I beziehungsweise die Algodystrophie ( vgl. etwa die Urteile des Bun desgerichts 8C_807/2014 vom 2 2. Dezember 2015, E. 5.3 sowie 8C_871/2010 vom 4. Oktober 2011, E. 3.2 , 8C_384/2009 vom 5. Januar 2010, E. 4.2.1 sowie U 436/06 vom 6. Juli 2007, E. 3.4.2.1 ) , wo keine definierte Nervenläsion vorliegt (vgl. das Urteil des Bundesgerichts 8C_232/2012 vom 2 7. September 2012, E. 5.3.1 mit Hinweisen). Aufgrund der damaligen Aktenlage konnte d eshalb nicht von vornherein allein aus dem Umstand , dass die für das CRPS Typ I typischen Symptome nicht innerhalb d er höchstens achtwöchigen Latenzzeit ärztlich fest gehalten worden waren, auf eine fehlende Unfallkausalität der Symptomatik geschlossen werden , zumal die Latenzzeit aufgrund der durch das Gerichtsgut achten ergänzten Akten als eingehalten und die Unfallkausalität des CRPS als gegeben zu betrachten sind, wie sich vorstehend (E. 4 ) ergeben hat . Andererseits konnte nicht ohne Weiteres auf die Beurteilung von Dr. F.___ abgestellt werden, da dieser im Gegensatz zu zahlreichen anderen Ärzten keine Aggrava tion beim Beschwerdeführer fest ges tellt hatt e, was gewisse Zweifel an der Objektivität seiner Ein schätzung weckte. 6.2

Da das Gerichtsgutachten erforderlich wurde, weil der Sachverhalt vom Versiche rungsträger

ungenügend abgeklärt worden war , sind dessen Kosten rechtsprechungsgemäss der Suva aufzuerlegen (BGE 139 V 496 E. 4.4) . Da die Expertise sowohl für das vorliegende als auch für das Parallelverfahren in Sachen des Beschwerdeführers IV.2012.00389 eingeholt wurde, rechtfertigt es sich, der Suva nur die Hälfte der Kosten von Fr. 11‘120.20 ( Urk. 49) , also Fr. 5‘560.10, aufzuerlegen. 7.

Nach § 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht ( GSVGer ) und Art. 61 lit . g ATSG hat die obsiegende beschwerdeführende Person Anspruch auf den vom Gericht ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses festzusetzenden Ersatz der Parteikosten.

Der unentgeltliche Rechtsvertreter des Beschwerdeführers, Rechtsanwalt Michael Grimmer, reichte am 2 5. April 2016 seine Honorarnote ein ( Urk. 60-61 ). Dabei wies er das Gericht darauf hin, dass er den Beschwerdeführer auch im parallel zum vorliegenden Verfahren geführten Prozess IV.2012.00389 vertreten habe, wobei seine anwaltlichen Aufwendungen mehrheitlich für beide Verfahren gleichzeitig angefallen seien, aber jeweils nur in einem Verfahren – hauptsäch lich im unfallversicherungsrechtlichen Prozess – verbucht worden seien. Er bitte das Gericht, dies bei der Festsetzung seiner Entschädigung in den beiden Ver fahren zu berücksichtigen ( Urk. 60 S. 2).

Mit Blick auf die Ausführungen des Rechtsvertreters rechtfertigt es sich, das in der Kostennote vom 2 5. April 2016 für das vorliegende Verfahren in Rechnung gestellte Honorar für anwaltliche Bemühungen (zuzüglich Barauslagen und Mehrwertsteuer) von Fr. 7 ‘ 182. 30 ( Urk. 60 ) zum Honoraraufwand im Parallel verfahren IV.2012.00389 von Fr. 2‘046 .40 ( Urk. 61 ) hinzuzuaddieren , und dem Rechtsvertreter die Hälfte des kumulierten Honorars für beide Verfahren von Fr. 9‘228.70, also Fr. 4‘614.35, als Entschädigung für dieses Verfahren zuzu sprechen, zumal das geltend gemachte Hon o rar als eher hoch, aber angesichts des aufwendigen Verfahrens noch im angemessenen Rahmen liegend erscheint. Das Gericht erkennt: 1.

In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt vom 2 2. August 2012 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass der Beschwerdeführer ab 1. Dezember 2010 Anspruch auf eine Invalidenrente bei einem Invaliditätsgrad von 35 % hat . 2.

D er Beschwerdegegnerin werden Gutachtenskosten in Höhe von Fr. 5‘560.10

aufer legt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 3.

Die Beschwerdegegnerin wird

verpflichtet, dem unentgeltlichen Rechtsvertreter des Beschwerdeführers, Rechtsanwalt Michael Grimmer, Zürich,

eine Prozessentschädi gung von Fr. 4‘614.35 (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Michael Grimmer - Rechtsanwalt Reto Bachmann - Bundesamt für Gesundheit sowie an: - Gerichtskasse 5.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber GrünigKlemmt