UV.2011.00317

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2011.00317 IV. Kammer Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna Ersatzrichterin Bänninger Schäppi Gerichtsschreiber Ernst Urteil vom

14. Oktober 2013 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwältin Ursula Sintzel Sintzel

Hüsler Krapf Herzog, Rechtsanwälte Löwenstrasse 54, Postfach 2028, 8021 Zürich gegen AXA Versicherungen AG Generaldirektion General Guisan -Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1

X.___ , geboren 1954, war als Mitarbeiterin in der Lingerie des Y.___ angestellt und bei der AXA Versicherungen AG (AXA) unfallversichert als sie am 10. September 2006 bei sich zu Hause auf der Kel lertreppe stürzte und sich dabei verschiedene Verletzungen auf der linken Kör perseite zuzog (Urk. 18/1B). Gemäss der am 12. September 2006 ausgestellten Unfallmeldung des Y.___ (Urk. 18/1B) handelte es sich dabei um Prellungen an Knie, Rippen und Arm. 1.2

Die erstbehandelnde Ärztin, Dr. med. Z.___ , Allgemeine Innere Medizin FMH, konnte am ersten posttraumatischen Tag konventionell radiolo gisch keine Veränderungen feststellen, diagnostizierte eine Handgelenksdistor sion links, gab der Versicherten eine Handgelenksmanschette ab und attestierte eine vollständige Arbeitsunfähigkeit für eine Woche. Anschliessend nahm die Versicherte ihre Arbeit in der Wäscherei zu 50 % wieder auf, wobei die Schmer zen im linken Handgelenk anhielten. Zusätzlich kam es zu deutlichen Schwel lungszuständen und Lividverfärbungen der gesamten Hand. Daraufhin wurde die Versicherte wieder arbeitsunfähig geschrieben. Im weiteren Verlauf machte sie zwei Wochen Ferien, während denen unter Schonung der linken Hand die Schmerzen und die Schwellung zurückgingen. Mit der Wiederaufnahme der die linke Hand belastenden Arbeit nach den Ferien trat eine erneute deutliche Ver schlechterung der Schmerzzustände ein (Urk. 19/M6). 1.3

Am 13. November 2006 wurde die Versicherte an den Handchirurgen Dr. med. A.___ , Chirurgie FMH, überwiesen. Dieser liess am 15. November 2006 ein Arthro -MRI des linken Handgelenks mit 3D-Rekonstruktionen anfertigen (Bericht vom 16. November 2006, Urk. 19/M1). Gestützt darauf stellte er die Verdachtsdiagnosen auf Diskusläsion sowie auf scapholunäre Bandläsion im Handgelenk links (Urk. 19/M2). Am 27. November 2006 führte er - zusammen mit Dr. med. B.___ , Chirurgie FMH - eine Handgelenksarthroskopie zur Diagnostik sowie - nach intraoperativer Feststellung von Knorpel- und Bandläsionen - mit TFCC- Shaving sowie geschlossener scapholunärer

scapho capitaler Draht-Fixation durch (Operationsberichte vom 2 8. und 30. November 2006, Urk. 19/M3-M4). 1.4

Die postoperative Behandlung durch Dr . A.___ sowie den Krankheitsverlauf beschrieb Dr. med. C.___ , Chirurgie FMH, Oberarzt Handchirurgie der D.___ in seinem Bericht vom 9. Juli 2007 (Urk. 19/M6) gestützt auf die vorgelegenen Akten und die Befragung der Versicherten wie folgt:

Am ersten postoperativen Tag musste wegen stärkster Schmerzen in der Hand und im gesamten Arm eine erneute Plexusanästhesie durchgeführt werden. Die Hand wurde anschliessend für zwei Wochen mit einer Gipsschiene ruhiggestellt, wobei die Versicherte über ständig persistierende starke Schmerzen und Schwellungszustände klagte. Am 18. Dezember 2006 applizierte Dr. A.___ einen geschlossenen Navikulare -Gips und verordnete regelmässige Ergotherapie zur Mobilisation der Fingergelenke. Trotz einer am 21. Dezember 2006 einge leiteten Miacalcic -Behandlung persistierten die Schmerzen und nahm die Beweglichkeit in den Fingergelenken sukzessive ab.

Am 24. Januar 2007 entfernte Dr. A.___ in Lokalanästhesie die Fixierdrähte, 14 Tage später die Fäden. Am 5. März 2007

sistierte er die Miacalcic -Behandlung wegen fehlendem Erfolg. Die Ergotherapie mit Bewegungsübungen und Lasertherapie wurde zweimal wöchentlich weitergeführt. Nach wie vor klagte die Versicherte über persistierende starke bis stärkste Schmerzen im Handge lenk, wobei sich die Probleme in die Bereiche von Vorderarm Ellbogen und Schulter ausgeweitet hatten. Die Bewegungseinschränkung der Finger nahm unterdessen weiter zu.

Am 13. April 2007 diagnostizierte Dr. A.___ eine psychische Dekompensation und verschrieb zusätzlich zu den steroidalen Antirheumatika Benzodiazepine. Nachdem die Versicherte in der Konsultation vom 31. Mai 2007 weiter über persistierende Beschwerden geklagt hatte (vgl. auch den aktenkundigen Bericht Dr. A.___ vom 27. Mai 2007, in welchem dieser ein komplexe s regionale s Schmerzsyndrom [ CRPS ] diagnostiziert, einen stundenweisen Arbeitsversuch mit minimaler Belastung sowie ein Case-Management angeregt hatte, Urk. 19/M5), wurde die Beurteilung Dr. C.___ angefordert. 1.5

Dr. C.___ bestätigte das Vorliegen eines schweren CRPS Typ 1, Stadium II mit Ausweitung zum Schulter-Arm-Syndrom sowie eines ausgeprägten psy chosozialen Überlastungssyndroms, stellte eine schon ausgeprägte Stei figkeit aller Gelenke der linken oberen Extremität fest und empfahl eine schnellstmög liche Hospitalisation der Versicherten zur Einleitung einer multidisziplinären Behandlung des CRPS. Die Behandlung der initialen Pathologie (Band- und Knorpel-Läsionen) habe in der aktuellen Situation weit in den Hintergrund zu treten (Urk. 19/M6 S. 3). 1.6

Am 25. Juli 2007 trat die Versicherte zur stationären Behandlung in die Klinik E.___ ein (Urk. 19/M8). Dort wurden ein CPRS sowie eine min destens mittelschwere depressive Episode diagnostiziert. Bis zum Austritt am 5. September 2007 konnt en weder die Schmerzproblematik noch die depressive Symptomatik wesentlich verbessert werden. Es bestand lediglich eine geringfü gige Gebrauchsfähigkeit der linken Hand. Hinsichtlich des medizinischen Proze dere s wurden die ambulante Weiterbehandlung der linken Hand durch Dr. A.___ , ambulante Ergo- sowie Physiotherapie im F.___ , psychi atrische Weiterbehandlung durch Dr. med. G.___ , Psychiatrie und Psycho therapie FMH (dieser hatte die Versicherte nach Zuweisung durch die AXA bereits seit dem 4. Juli 2007 bis zum Eintritt in E.___ behandelt, vgl. Urk. 19/M12) und die weitere hausärztliche Behandlung durch Dr. Z.___ empfohlen (Austrittsbericht vom 19. September 2007, Urk. 19/M11). 1.7

Dr. G.___ berichtete am 10. Oktober 2007, die antidepressive Medikation, deren Weiterführung beim Austritt von der Klinik E.___ empfohlen worden war, sei durch die Hausärztin wegen unerwünschter Nebenwirkungen wieder abgesetzt worden. Bei anhaltend schwerer depressiver Symptomatik und Ver dacht auf Entwicklung einer somatoformen Schmerzstörung werde weiter an der Optimierung der Medikation gearbeitet (Urk. 19/M12). Von einer psychiat rischen Hospitalisation riet Dr. G.___ in seinem Bericht vom 27. Oktober 2007 ab (Urk. 19/M13). 1.8

Die Vertrauensärztin der involvierten Berufsvorsorgeeinrichtung, Dr. med. H.___ , Allgemeine Innere Medizin FMH, beurteilte die medizinische Situation in ihrem Bericht vom 20. Oktober 2007 dahingehend, dass die unfallbedingten Verletzungen im Bereich der linken Hand zeitgerecht und lege artis operativ versorgt worden seien, sich aber als nicht vorhersehbare Komplikation ein schweres CRPS entwickelt habe. Trotz optimierter, multidisziplinär geleiteter Rehabilitation mit einem breiten Spektrum krankheitsfokussierter Therapien dokumentiere sich aktuell eine Defektheilung mit ausgeprägter Beeinträchtigung psychischer und somatischer Natur. Inwieweit die Versicherte in einer der Behinderung angepassten Tätigkeit, nach psychischer und somatischer Restitu tion, eingesetzt werden könne und inwieweit die weiterhin eingesetzten medizi nischen Massnahmen allenfalls zu einer Verbesserung führten, könne aktuell nicht abgeschätzt werden. Mit einer Restitutio ad integrum und einer Rein tegration in die vormals ausgeübte Tätigkeit sei jedenfalls nicht mehr zu rech nen (Urk. 19/M16). 1.9

Gemäss den Berichten der behandelnden Ärztin und Ärzte ( Dr. A.___ vom 24. Februar 2008, Urk. 19/M18; Dr. G.___ vom 4. Juni 2008, Urk. 19/M19; Dr. Z.___ vom 23. Oktober 2008, Urk. 19/M21; Dr. G.___ vom 14. Februar 2009, Urk. 19/M22) zeigte sich in den folgenden rund eineinhalb Jahren weder in somatischer, noch in psychischer Hinsicht eine Besserung des Gesundheitszustands. 1.10

Prof. Dr. med. I.___ , Chirurgie FMH, konnte anlässlich seiner Untersu chung vom 17. April 2009 wegen der ausgeprägten Abwehrhaltung und Schmerzempfindlichkeit der Versicherten den tatsächlichen Funktionszustand der linken Hand nicht objektiv feststellen. Er diagnostizierte ein ausgedehntes Schmerzsyndrom an der linken oberen Extremität, dessen Ursache aus den erhobenen Befunden nicht erkennbar sei. Aufgrund der Vorgeschichte sei anzu nehmen, dass aus den früher diagnostizierten Verletzungen und deren Behand lung mit längerer Gipsruhigstellung eine Schmerzsituation entstand, welche für das aktuelle Zustandsbild verantwortlich sei. Aus somatischer Sicht erscheine ihm keine weitere medizinische Massnahme mehr geeignet, eine irgendwie geartete Gebrauchsfähigkeit der linken Hand herzustellen. Ob eine Heilbehand lung in psychiatrischer Hinsicht eine Verbesserung und Stabilisierung der Situ ation erreichen könne, entziehe sich seiner Fachkenntnis und sei psychiatrisch abzuklären. Eine detaillierte Abklärung der für die Arbeitsfähigkeit relevanten körperlichen Beeinträchtigungen erübrige sich, da die linke Hand dauernd schmerzhaft und zudem wegen (aktiver) Unbeweglichkeit nicht einsatzfähig sei. Überdies sei die Versicherte psychisch dermassen destabilisiert, dass eine Tätig keit, auch nur einhändig, nicht in Frage komme (handchirurgisches Gutachten vom 22. April 2009, nachfolgend: Gutachten I.___ , Urk. 19/M23). 1.11

Dr. med. J.___ , Psychiatrie und Psychotherapie FMH, stellte in seinem psychiatrischen Gutachten vom 23. Juni 2009 (nachfolgend: Gutachten J.___ , Urk. 19/M24, mit Ergänzungen vom 21. Juli, Urk. 19/M25, und vom 17. August 2009, Urk. 19/M30) eine im Verlauf seit Januar 2007 eingetretene Rückbildung der depressiven Symptomatik fest. Im Zeitpunkt seiner Exploration (17. Juni 200 9 ) sei noch eine leichte bis mittelschwere depressive Episode vorgelegen, welche die Arbeitsfähigkeit der Versicherten aus psychiatrischer Sicht (sowohl angestammt als auch adaptiert) im Umfang von 40 % einschränke, wobei 20 % als unfallbedingt anzusehen seien. 1.12

Gestützt auf die Gutachten I.___ und J.___ kam der medizinische Dienst der AXA ( Dr. med. K.___ , Chirurgie FMH) zum Schluss, der linke Arm der Versicherten sei aufgrund der motorischen Einschränkungen und des chroni schen Schmerzsyndroms im Wesentlichen funktionslos, weshalb eine angepasste Verweistätigkeit nur einarmig zumutbar sei. Aufgrund der Beurteilung Dr. J.___ , über deren Schlüssigkeit er sich als Chirurg nicht äussern könne, bestehe eine 80%ige Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit (Urk. 19/M31). 1.13

Nach Vorliegen der beim L.___ ,

Dr. med. M.___ , Rheumatologie und Allgemeine Innere Medizin FMH, in Auf trag gegebenen Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit (EFL) vom 3. März 2010 (Urk. 19/M39) erstattete Dr. med. und Dr. sc. nat. ETH N.___ , Rheumatologie und Allgemeine Innere Medizin FMH, ihr internis tisch-rheumatologisches Gutachten vom 5. März 2010 (nachfolgend: Gutachten N.___ , Urk. 19/M40). Darin führte sie aus, mit ihrer linken Hand könne die Versicherte nur Tätigkeiten ausüben, die im Spitzgriff mit sehr geringer Belas tung (1 kg) gemacht werden könnten. In adaptierten Tätigkeiten sei die Versi cherte aus rheumatologischer Sicht aber uneingeschränkt arbeitsfähig, bzw. nie langfristig arbeitsunfähig gewesen. 1.14

Das Ehepaar Dr. med. O.___ , beide Psychiatrie und Psychotherapie FMH, kamen in ihrem psychiatrischen Gutachten vom 1. April 2010 (nachfol gend: Gutachten O.___ , Urk. 19/M41) zum Schluss, dass die möglichen und aus gutachterlicher Sicht zumutbaren Behandlungen zur Verbesserung der Arbeits fähigkeit aus psychiatrischer Sicht aufgrund einer ausgeprägten Behandlungs ambivalenz und einer mangelnden Medikamenten-Compliance der Versicherten eindeutig nicht ausgeschöpft seien. Bei dem noch akuten psychischen Leiden könne nicht mit ausreichender Sicherheit abschliessend beurteilt werden, inwieweit psychosoziale Faktoren (Migrationshintergrund, etwas eingeschränkte Deutschkenntnisse, mangelnde berufliche Qualifikation und Ablösungsproble matik der Söhne aus Sicht der Mutter ) das Bild beeinflussen würden . Nach einer konsequenten psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung im stationären Rahmen, ohne die eine tragfähige medikamentöse Einstellung nicht möglich erscheine, könne voraussichtlich in etwa vier bis sechs Monaten eine gutachter liche Einschätzung der andauernden Arbeits un fähigkeit vorgenommen werden. 1.15

Am 20. August 2010 beurteilte der medizinische Dienst der AXA ( Dr. K.___ ) den aktenkundigen Sachverhalt dahingehend, dass aufgrund der anlässlich des Gut achtens N.___ durchgeführten Blutuntersuchungen davon ausgegangen werden müsse, dass die Versicherte ihre Schmerzmittel und schmerzmodulieren den Medikamente nicht regelmässig und nicht in genügender Dosierung ein nehme. Bei einer korrekten Schmerzmedikation sei mit einer Reduktion der Beschwerden zu rechnen, wodurch auch eine erneute Ergotherapie mit Kräfti gung eine nachhaltige Verbesserung erwarten lasse. Ein Integritätsschaden könne noch nicht schlüssig bestimmt werden, da der Endzustand noch nicht erreicht sei (Urk. 19/M42). 2. 2.1

Nach Vorliegen der Gutachten I.___ und J.___ hatte die AXA der Versicher ten am 7. Oktober 2009 unter dem Titel „Gewährung des rechtlichen Gehörs“ eine „Verfügung“ zur Stellungnahme innert 20 Tagen zugestellt, wobei der Erlass einer einsprachefähigen Verfügung nach Ablauf dieser Frist in Aussicht gestellt wurde (Urk. 18/81). Darin wurde der Versicherten eröffnet, dass per 30. September 2009 die Pflegeleistungen und Kostenvergütungen - abgesehen von psychiatrischer Therapie und dazugehörigen Medikamenten für die Dauer von zwei Jahren - sowie per 31. Dezember 2009 die Taggeldleistungen einge stellt würden, da der medizinische Endzustand erreicht worden sei. Ferner wurde die Ausrichtung einer Invalidenrente auf der Basis eines Invaliditätsgrads von 31 % ab 1 . Januar 2010 angekündigt.

Nachdem die Versicherte mit „Einwand“ vom 27. Oktober 2009 beantragt hatte, es sei ihr für die Folgen des Unfalls vom 10. September 2006 eine 70 % Unfall rente und eine Integritätsentschädigung von 70 % zuzusprechen (Urk. 18/82), teilte ihr die AXA am 30. Oktober 2009 mit (Urk. 18/85), sie wolle für die defi nitive Regelung noch das Ergebnis laufender Abklärungen der Invalidenversi cherung abwarten. Sollte dieses Ergebnis bis Januar 2010 noch nicht vorliegen, werde ab 1. Januar 2010 bis zum definitiven Entscheid vorläufig die im rechtli chen Gehör ermittelte Invalidenrente ausgerichtet. 2.2

Am 16. September 2010 verfügte die AXA, dass ab dem 1. Oktober 2010 kein Anspruch auf Rentenleistungen sowie „die auf freiwilliger Basis bis anhin über nommenen Behandlungskosten“ mehr bestehe.

Gleichzeitig ordnete die AXA an, dass die Versicherte sich der - von den Gutach tern O.___ sowie vom medizinischen Dienst der AXA - empfohlenen Schmerztherapie mit entsprechender Medikation für die Dauer von sechs Monaten zu unterziehen habe. Dr. Z.___ habe diese Therapie engma schig zu begleiten und regelmässige Blutkontrollen bezüglich der Medikamen ten-Compliance durchzuführen sowie der AXA im April einen Verlaufsbericht zuzustellen. Die Kosten würden von der AXA übernommen.

Ferner verfügte die AXA, über eine allfällige Integritätsentschädigung werde nach Abschluss der Schmerztherapie (April 2011) entschieden (Urk. 18/100).

Gleichzeitig mit dem Erlass der Verfügung vom 16. September 2010 war Dr. Z.___ schriftlich mit der Durchführung der verfügten Schmerzthe rapie beauftragt worden (Urk. 18/104). Am 15. Oktober 2010 erkundigte sich Dr. Z.___ telefonisch bei der Schaden-Sachbearbeiterin der AXA, wel che Schmer z therapie durchgeführt werden solle und ob die AXA der Ansicht sei, dass sie die richtige Durchführungsstelle sei (Urk. 18/105). 2.3

Am 19. Oktober 2010 erhob die Versicherte Einsprache gegen die Verfügung vom 16. September 2010 mit dem Rechtsbegehren, es sei die angefochtene Verfügung unter Entschädigungsfolge zu Lasten der AXA aufzuheben und der Versicherten mit Wirkung ab 1. Januar 2010 eine Invalidenrente für eine 100%ige Erwerbsunfähigkeit zuzusprechen (Urk. 18/110). In ihrer Ergänzung der Einsprachebegründung vom 26. Oktober 2010 beantragte die Versicherte, eventualiter sei ihr ab 1. Januar 2010 und weiterhin bis zum Abschluss der angeordneten Therapien das volle UVG-Taggeld zu entrichten (Urk. 18/114).

Aus der Telefonnotiz der Schaden-Sachbearbeiterin der AXA über das Telefonat vom 24. November 2010 mit Dr. Z.___ (Urk. 19/M43) sowie dem Bericht Dr. Z.___ vom 15. Mai 2011 (Urk. 19/M44) ist sodann ersicht lich, dass Dr. Z.___ der Versicherten während einer Dauer von rund sechs Monaten die Medikamente in drei- bis vierwöchigen Konsultationsinter vallen abgab und sich die gewissenhafte Einnahme der Medikamente von der Versicherten bestätigen liess. Von einer Laborkontrolle hatte Dr. Z.___ abgesehen, da sich dies nicht mit dem hausärztlichen Setting

vereinbaren liess und es angesichts der mehrwöchigen Konsultationsintervalle auch keine lückenlose Kontrolle erlaubt hätte. Gemäss der Beurteilung Dr. Z.___ hatte diese Schmerztherapie zwar eine positive Auswirkung auf das Allgemein befinden der Versicherten, jedoch nichts an der Gebrauchseinschränkung der linken Hand verändert.

Am 27. Mai 2011 beurteilte Dr. med. P.___ , Allgemeine Innere Medizin FMH, beratender Arzt der AXA, den medizinischen Sachverhalt dahingehend, dass die noch vorliegenden Handbeschwerden der Versicherten „in Anbetracht der Grundkonstellation als nicht unfallkausal “ anzusehen seien. Der medizini sche Endzustand des Unfallereignisses sei im Zeitpunkt des Verfügungserlasses vom 16. September 2010 bereits erreicht gewesen (Urk. 19/M45). 2.4

Mit Entscheid vom 27. September 2011 hiess die AXA die Einsprache in dem Sinne teilweise gut, dass sie der Versicherten ab dem 1. Januar 2010 eine Inva lidenrente auf der Basis eines Invaliditätsgrades von 24 % bei einem versicher ten Verdienst von Fr. 52‘193 zusprach und die Einsprache im Übrigen abwies (Urk. 18/134). Am 21. Oktober 2011 ersetzte die AXA diesen Einspracheent scheid wiedererwägungsweise durch einen gleichlautenden (vgl. Urk. 2 S. 2).

Am 26. Oktober 2011 schätzte Dr. K.___ aufgrund der nach sechsmonatiger kon trollierter Schmerztherapie unverändert gebliebenen Funktionseinschrän kung der linken Hand den Integritätsschaden ab (Urk. 19/M46). 3. 3.1

Gegen den Einspracheentscheid vom 21. Oktober 2011 erhob die Versicherte, vertreten durch Rechtsanwältin Ursula Sintzel , am 23. November 2011 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren (Urk. 1 S. 2), es sei der angefochtene Ent scheid unter Entschädigungsfolge zu Lasten der Beschwerdegegnerin vollum fänglich aufzuheben und der Beschwerdeführerin mit Wirkung ab 1. Januar 2010 eine Invalidenrente für eine 100%ige Erwerbsunfähigkeit zuzusprechen. Eventualiter sei der Beschwerdeführerin über den 1. Januar 2010 hinaus und bis 31. Mai das volle Unfalltaggeld (100 %) auszurichten, und es sei ihr ab 1. Juni 2011 eine 100%-Rente zuzusprechen.

In prozessualer Hinsicht verlangte die Beschwerdeführerin, es sei ihr die unent geltliche

Rechtsverbeiständung zu bewilligen und ihr Rechtsanwältin Ursula Sintzel als unentgeltliche Rechtsvertreterin zu bestellen. Ferner beantragte die Beschwerdeführerin die Durchführung eines zweiten Schriftenwechsels. 3.2

Nachdem die Beschwerdegegnerin am 25. November 2011 zur Beschwerdever nehmlassung und Akteneinreichung aufgefordert worden war (Urk. 4), liess sie den medizinischen Sachverhalt noch einmal durch ihren beratenden Arzt, Dr. med. Q.___ , Physikalische Medizin und Rehabilitation sowie Rheumatologie FMH, überprüfen ( Beurteilung vom 2 6. Januar 2012, Urk. 19/M48). 3.3

Mit Eingabe vom 14. Februar 2012 (Urk. 9) reichte die Beschwerdeführerin ihre Unterlagen zum Nachweis der prozessualen Bedürftigkeit (Urk. 10 sowie Urk. 11/1-14) sowie die ärztliche n Berichte von Dr. med. R.___ , Chirurgie FMH, vom 29. November 2011 (Urk. 12/1 = Urk. 19/M50) und von Dr. med. S.___ , Neurologie sowie Psychiatrie und Psychotherapie FMH, vom 16. November 2011 (Urk. 12/2 = Urk. 19/M49 ) zu den Akten. Am 27. Februar 2012 ergänzte die Beschwerdeführerin den Bedürftigkeitsnachweis (Urk. 15-16). 3.4 .

In ihrer Beschwerdeantwort vom 13. März 2012 beantragte die Beschwerdegegne rin , es sei die Beschwerde unter Kostenfolge vollumfänglich abzuweisen (Urk. 17). Ihre Akten hatte sie vorgängig noch durch die Stellung nahme Dr. Q.___ vom 16. Februar 2012 zu den Berichten Dr. R.___ und Dr. S.___ ergänzt (Urk. 19/M51). 3.5

Am 10. April 2012 ergänzte die Beschwerdeführerin ihre Angaben zur prozessua len Bedürftigkeit (Urk. 20 sowie Urk. 21/1-3). 3.6

Mit Verfügung vom 12. April 2012 wurde das Gesuch der Beschwerdeführerin um unentgeltliche Rechtsvertretung abgewiesen und ein zweiter Schriften wechsel angeordnet (Urk. 22) 3.7

Replicando am 20. August 2012 (Urk. 26) sowie duplicando am 23. November 2012 (Urk. 34) hielten die Parteien an ihren Anträgen fest. Die Duplik wurde der Beschwerdeführerin am 26. November 2012 zur Kenntnisnahme zugestellt (Urk. 36). 3.8

Mit Beschluss vom 21. August 2013 wurden die Parteien davon in Kenntnis gesetzt, dass das Gericht in Betracht ziehe, den angefochtenen Einspracheent scheid aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese der Beschwerdeführerin weiterhin Heilbehandlung und Taggelder gewähre sowie die Voraussetzungen für einen Fallabschluss im Sinne der Erwä gungen neu prüfe. Da die Rückweisung insofern zu einer Schlechterstellung der Beschwerdeführerin führen könne, als mit der Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids auch die damit zugesprochene Invalidenrente auf der Basis eines Invaliditätsgrads von 24 % neu überprüft werden müsste, wurde der Beschwerdeführerin Frist zum allfälligen Rückzug der Beschwerde eingeräumt (Urk. 37).

Innert Frist erklärte die Beschwerdeführerin mit Eingabe vom 24. September 2013, dass sie an der Beschwerde festhalte (Urk. 39). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 1.1.1

Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfaller eignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürli cher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sin ne des natürlichen Kausal zusammenhangs sind alle Um stände, ohne deren Vorhandensein der eingetre tene Erfolg nicht als einge treten oder nicht als in der gleichen Weise bezie hungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entspre chend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürli chen Kau salzusam menhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die al lei nige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schä digende Ereig nis zu sammen mit anderen Bedingungen die kör perliche oder geistige Integrität der versicherten Person beein trächtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht wegge dacht werden kann, ohne dass auch die ein getretene gesund heitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesund heitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang be steht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Be schwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Be weis würdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht übli chen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinwei sen).

Wird durch den Unfall ein krank hafter Vorzustand verschlimmert oder über haupt erst manifest, fällt der natürli che Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundes gerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeu tung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Be weisgrad der überwiegenden Wahr scheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ). Da es sich hierbei um eine an spruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungs begründender natürlicher Kausalzu sammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). 1.1.2

Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäqua ter Kau salzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebens erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).

I m Sozialversicherungsrecht spielt die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der sich aus dem natürlichen Kausalzusammenhang ergebenden Haftung des Un fallversicherers im Bereich organisch objektiv ausgewiesener Unfallfolgen prak tisch keine Rolle, da sich hier die adäquate weitgehend mit der natürlichen Kausalität deckt. Anders verhält es sich bei

- gegebenenfalls - natürlich unfall kausalen , aber organisch nicht objektiv ausgewiesenen Beschwerden. Hier ist bei der Beurteilung der Adäquanz vom augenfälligen Geschehensablauf auszu gehen, und es sind je nachdem weitere unfallbezogene Kriterien einzubeziehen ( spezielle Adäquanzprüfung, vgl. BGE 134 V 109 E. 2.1 mit Hinweisen auf die Rechtsprechung ). 1.1.3

Gestützt auf Art. 6 Abs. 3 UVG und Art. 10 der Verordnung über die Unfallversi cherung (UVV) hat der Unfallversicherer für Schäden einzustehen, die durch Heilmassnahmen im Anschluss an versicherte Unfälle herbeigeführt werden, ohne dass diese behandlungsbedingte Schadensverursachung den Unfallbegriff, den Tatbestand des haftpflichtrechtlichen Kunstfehlers oder der strafrechtlich relevanten Kör perschädigung erfüllen müsste und ohne dass zwi schen dem Unfall und der bei der unfallbedingten Heilbehandlung aufgetrete nen Komplikation (bzw. dem dadurch hervorgerufenen Schaden) ein adäquater Kausalzusammenhang beste hen müsste ( Rumo-Jungo /Holzer, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallver sicherung, 4. Auflage, Zürich 2012, S. 85). 1.2 1.2.1

Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmäs sige Behandlung der Unfallfolgen, nämlich auf die ambulante Behandlung durch den Arzt, den Zahnarzt oder auf deren Anordnung durch eine medizinische Hilfsperson sowie im weitern durch den Chiropraktor ( lit . a), die vom Arzt oder Zahnarzt verordneten Arzneimittel und Analysen ( lit . b), die Behandlung, Ver pflegung und Unterkunft in der allgemeinen Abteilung eines Spitals ( lit . c), die ärztlich verordneten Nach- und Badekuren ( lit . d) und die der Heilung dienli chen Mittel und Gegenstände ( lit . e). 1.2.2

Art. 48 UVG besagt, dass der Versicherer unter angemessener Rücksichtnahme auf den Versicherten und seine Angehörigen die nötigen Anordnungen zur zweckmässigen Behandlung des Versicherten treffen kann. Dies bedeutet, dass der Unfallversicherer gemäss dem Naturalleistungsprinzip die notwendigen Behandlungsmassnahmen zu bestimmen hat und ein Recht auf solche Versi cherungsleistungen nur besteht, wenn die Behandlung im Einverständnis des Versicherers vorgenommen wird ( Rumo-Jungo /Holzer, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallver sicherung, 4. Auflage, Zürich 2012, S. 233).

An die Zweckmässigkeitsbeurteilung von unfallbedingten Behandlungs massnah men durch den Unfallversicherer sind auch die Leistungserbringer gebunden. Denn, wer für die Unfallversicherung tätig ist, hat sich gemäss Art. 54 UVG in der Behandlung, in der Verordnung und Abgabe von Arznei mitteln sowie in der Anordnung und Durchführung von Heilanwendungen und Analy sen auf das durch den Behandlungszweck geforderte Mass zu beschrän ken. Ohne vorherige Einholung der Zustimmung des Versicherers darf ein von der versicherten Person konsultierter Arzt nur Sofortmassnahmen von geringer Tragweite (Verbände, Desinfektion usw.) und - selbstverständlich - Notfallbe handlungen einleiten ( Rumo-Jungo /Holzer, a.a.O.) 1.2.3

Art. 21 Abs. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversiche rungsrechts (ATSG) besagt, dass einer versicherten Person Leis tungen vorübergehend oder dauernd gekürzt oder verweigert werden können, wenn sie sich einer zumutbaren Behandlung oder Eingliederung ins Erwerbsle ben, die eine wesentliche Verbesserung der Erwerbsfähigkeit oder eine neue Erwerbsmöglichkeit verspricht, entzieht oder widersetzt, bzw. wenn sie nicht aus eigenem Antrieb das ihr Zumutb are dazu beiträgt . Sie muss vorher schrift lich gemahnt und auf die Rechtsfolgen hingewiesen werden; ihr ist eine ange messene Bedenkzeit einzuräumen. Behandlungs- oder Eingliederungs massnah men, die eine Gefahr für Leben und Gesundheit darstellen, sind nicht zumutbar. 1.2.4

Einen Anspruch auf Heilbehandlung hat die versicherte Person so lange, als von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung eine namhafte Besserung des Gesundheitszustands erwartet werden kann ( Rumo-Jungo /Holzer, S. 101) . Rechtsprechungsgemäss folgt aus Art. 19 Abs. 1 ATSG nämlich, dass dann, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustands mehr zu erwarten ist, der sogenannte „Fallabschluss“ vorzunehmen ist: Heilbehandlungs- und Taggeldleistungen sind einzustellen, und es ist der Anspruch der versicherten Person auf Invalidenrente und Integ ritätsentschädigung zu prüfen ( Rumo-Jungo /Holzer, S. 14 3 unter Hinweis auf BGE 134 V 109 E. 4.1) .

Besondere Bedeutung hat der Zeitpunkt des Fallabschlusses dann, wenn Gesund heitsschäden geltend gemacht werden , bei welchen die Adäquanz eines Kausalzusammenhanges zwischen Unfallereignis und den geklagten gesund heitlichen Beschwerden speziell zu prüfen ist :

Rechtsprechungs gemäss ist diese spezielle Adäquanzprüfung auf den Zeitpunkt des Fallab schlusses hin vorzu nehmen ( Rumo-Jungo /Holzer, S. 144 unter Hinweis auf BGE 134 V 109 E. 4).

Auch wenn der Gesundheitszustand der versicherten Person bzw. dessen künf tige Entwicklung zur Festlegung des Zeitpunktes für den Fallabschluss prospek tiv beurteilt werden muss und dem Versicherungsträger dabei kraft dessen gesetzlicher Kompetenz zur Anordnung zweckmässiger Behandlungen ( Art. 48 UVG) ein gewisses Ermessen zukommt, handelt es sich beim Zeitpunkt des Fall abschlusses um einen Termin, welcher aufgrund der medizinischen Sachlage und damit in erster Linie von den ( versichungsinternen ) Ärzten festzulegen ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_188/2010 vom 22. November 2010 E. 3). 1.3 1.3.1

Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit ( Art. 8 Abs. 1 ATSG). Die Invalidität kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein ( Art. 4 Abs. 1 IVG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmög lichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt ( Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berück sichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist ( Art. 7 Abs. 2 ATSG). 1.3.2

Beeinträchtigungen der psychischen Gesundheit können in gleicher Weise wie körperliche Gesundheitsschäden eine Invalidität im Sinne von Art. 4 Abs. 1 IVG in Verbindung mit Art. 8 ATSG bewirken. Nicht als Folgen eines psychischen Gesundheitsschadens und damit invalidenversicherungsrechtlich nicht als rele vant gelten Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit, welche die versicherte Per son bei Aufbietung allen guten Willens, die verbleibende Leistungsfähigkeit zu verwerten, abwenden könnte; das Mass des Forderbaren wird dabei weitgehend objektiv bestimmt. Festzustellen ist, ob und in welchem Umfang die Ausübung einer Erwerbstätigkeit auf dem ausgeglichenen Arbeitsmarkt mit der psychi schen Beeinträchtigung vereinbar ist. Ein psychischer Gesundheitsschaden führt also nur soweit zu einer Erwerbsunfähigkeit ( Art. 7 ATSG), als angenommen werden kann, die Verwertung der Arbeitsfähigkeit ( Art. 6 ATSG) sei der versi cherten Person sozial-praktisch nicht mehr zumutbar (BGE 131 V 49 E. 1.2 mit Hinweisen).

Eine fachärztlich (psychiatrisch) diagnostizierte anhaltende somatoforme Schmerzstörung begründet als solche noch keine Invalidität. Vielmehr besteht eine Vermutung, dass die somatoforme Schmerzstörung oder ihre Folgen mit einer zumutbaren Willensanstrengung überwindbar sind. Bestimmte Umstände, welche die Schmerzbewältigung intensiv und konstant behindern, können den Wiedereinstieg in den Arbeitsprozess unzumutbar machen, weil die versicherte Person alsdann nicht über die für den Umgang mit den Schmerzen notwendigen Ressourcen verfügt. Ob ein solcher Ausnahmefall vorliegt, entscheidet sich im Einzelfall anhand verschiedener Kriterien. Im Vordergrund steht die Feststellung einer psychischen Komorbidität von erheblicher Schwere, Ausprägung und Dauer. Massgebend sein können auch weitere Faktoren, so: chronische körperli che Begleiterkrankungen; ein mehrjähriger, chronifizierter Krankheitsverlauf mit unveränderter oder progredienter Symptomatik ohne längerdauernde Rück bildung; ein sozialer Rückzug in allen Belangen des Lebens; ein verfestigter, therapeutisch nicht mehr beeinflussbarer innerseelischer Verlauf einer an sich missglückten, psychisch aber entlastenden Konfliktbewältigung (primärer Krankheitsgewinn; "Flucht in die Krankheit"); das Scheitern einer konsequent durchgeführten ambulanten oder stationären Behandlung (auch mit unter schiedlichem therapeutischen Ansatz) trotz kooperativer Haltung der versicher ten Person. Je mehr dieser Kriterien zutreffen und je ausgeprägter sich die ent sprechenden Befunde darstellen, desto eher sind - ausnahmsweise - die Voraussetzungen für eine zumutbare Willensanstrengung zu verneinen (BGE 130 V 352). Diese im Bereich der somatoformen Schmerzstörungen entwickelten Grundsätze werden rechtsprechungsgemäss bei der Würdigung des invalidisie renden Charakters von Fibromyalgien (BGE 132 V 65 E. 4 S. 70), dissoziativen Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen (SVR 2007 IV Nr. 45 S. 150, I 9/07 E. 4 am Ende), Chronic

Fatigue Syndrome (CFS; chronisches Müdigkeitssyn drom ) und Neurasthenie (Urteile 9C_662/2009 vom 17. August 2010 E. 2.3; 9C_98/2010 vom 28. April 2010 E. 2.2.2 und I 70/07 vom 14. April 2008 E. 5), bei dissoziativen Bewegungsstörungen (Urteil 9C_903/2007 vom 30. April 2008 E. 3.4), bei einer HWS-Verletzung (Schleudertrauma) ohne organisch nachweis bare Funktionsfälle (BGE 136 V 279) sowie bei nicht organischer Hypersomnie (BGE 137 V 64 E. 4.1 und 4.2 mit Hinweisen) analog angewendet. 2.

Strittig ist die Höhe der der Beschwerdeführerin ab dem 1. Januar 2010 zustehen den Invalidenr ente bzw. der für die Rentenberechnung massgebliche Invaliditätsgrad im Zeitpunkt des Fallabschlusses.

D ie Beschwerdegegnerin geht davon aus, dass die Beschwerdeführerin zufolge unfallbedingter Restdefizite an der linken Hand (gemäss dem Gutachten N.___ , vgl. Sachverhalt Ziff. 1.13) zwar ihre angestammte Tätigkeit nicht mehr ausüben kann, aber eine dieser Behinderung angepasste Hilfstätigkeit uneinge schränkt, wobei der unfallbedingten Einschränkung durch einen 20%-Abzug beim Tabellenlohn Rechnung getragen werde (Urk. 2 S. 11 und Urk. 17 S. 16 f.).

Demgegenüber stellt sich die Beschwerdeführerin auf den Standpunkt, dass sie als Folge des Unfallereignisses vom 10. September 2006 per 1. Januar 2010 vollständig arbeits- und erwerbsunfähig war , da auch ihre - von der Beschwer degegnerin als nicht adäquat unfallkausal gewertete (vgl. Urk. 2 S. 6 ff.) - Schmerz- und Depressionsproblematik als natürliche und adäquate Unfallfolge anzusehen sei (Urk. 1 S. 10 ff., Urk. 26 S. 13 ff.). Dabei macht di e Beschwerde führerin auch geltend, dass, falls per 1. Januar 2010 von einer Schmerztherapie noch eine namhafte Besserung der Erwerbsfähigkeit zu erwarten war, zu jenem Zeitpunkt der für den Fallabschluss massgebliche Endzustand noch nicht erreicht worden sei (Urk. 1 S. 10). 3.

Zur Beantwortung der Frage, welche unfallversicherungsrechtlichen Leistungen der Beschwerdeführerin per 1. Januar 2010 zustanden, ist vorab der Heilungs verlauf zwischen dem anspruchsauslösenden Unfallereignis vom 10. September 2006 und dem von der Beschwerdegegnerin als Zeitpunkt des Fallabschlusses festgelegten Termin einer genaueren Betrachtung zu unterziehen. 3.1

Dabei fällt zunächst a uf, dass - soweit aus den vorinstanzlichen Akten ersicht lich - der - auf die entsprechende Anregung Dr. A.___ vom 27. Mai 2007 hin (vgl. Urk. 19/M5) eingesetzte - Case Manager der Beschwerdegegnerin rund zehn Monate nach dem Unfallereignis vom 10. September 2006 erstmals im Sinne von Art. 48 UVG durch Dr. C.___ (Bericht vom 9. Juli 2007, Urk. 19/M6)

fachärztlich überprüfen liess, ob die Beschwerdeführerin zweck mässig behandelt wird. Zum Zeitpunkt der Beurteilung Dr. C.___ hatte das - schon von Dr. A.___ diagnostizierte sowie in monatlichen Intervallen kontrol lierte und behandelte CRPS (vgl. Urk. 19/M5) - bzw. die daher rührende deutli che Schonhaltung der linken oberen Extremität aber bereits zu einer ausge prägten Steifigkeit aller Gelenke geführt, welche eine vollständige Restitutio ad integrum nicht mehr erwarten liess (Urk. 19/M6). Der Heilungsverlauf bis zur Beurteilung durch Dr. C.___ ist in den vorinstanzlichen Akten auch eher dürftig dokumentiert. Dr. C.___

standen bei seiner Verlaufsbeurteilung

offenbar lediglich der Bericht Dr. A.___ vom 20. November 2006 an Dr . Z.___ samt Befundbericht über das Arthro -MRI vom 15. November 2006 (Urk. 19/M1 und Urk. 19/ M2) sowie die Operationsberichte Dr. A.___ und Dr. B.___ vom 2 8. und 30. November 2006 ( Urk. 19/M3 und Urk. 19/M4) und der knappe Verlaufsbericht Dr. A.___ vom 27. Mai 2007 (Urk. 19/M5) zur Verfügung . 3 .2

Während der stationären Behandlung in E.___ konnte durch intensive Mobili sierung eine weitere Versteifung verhindert, aber der nur geringe Funkti onsumfang der linken Hand nicht nenne n swert verbessert werden. Beim Austritt wurde die ambulante Weiterführung der Mobilisation unter Fortsetzung der Analgesie sowie der antidepressiven Medikation empfohlen. Bezüglich der in E.___ eingestellten antidepressiven Medikation wurde festgehalten, dass diese zwar schlaffördernd, aber auch schmerzdistanzierend wirke und eine gute Wir kung gezeigt habe. Bei weiterem gutem Effekt sei die Dosis zu erhöhen ( Aus trittsbericht vom 19. September 2007, Urk. 19/M11). 3 .3

Der Empfehlung der Klinik E.___ entsprechend (Urk. 19/M11 S. 2) wurde die Beschwerdeführerin anschliessend durch Dr. A.___ ,

Dr. G.___ und Dr. Z.___ ambulant weiterbehandelt. 3 .3.1

Am 10. Oktober 2007 berichtete Dr. G.___ , dass die in E.___ begonnene antide pressive Medikation von Dr. Z.___ umgestellt worden sei, weil die Beschwerdeführerin sich damit den ganzen Tag müde gefühlt habe (Urk. 19/M12). Auch die übrige in E.___ eingestellte Medikation wurde ver ändert , wobei aber aus den Akten nicht ersichtlich ist, wer die Medikation sän derungen anordnete (vgl. Urk. 19/M 11 und Urk. 19/M 12). 3 .3.2

Laut dem Bericht Dr. Z.___ vom 1. Dezember 2007 legte Dr. A.___ das Therapiekonzept „formell“ fest (Urk. 19/M15) . 3.3.3

Der einzige aktenkundige Verlaufsbericht Dr. A.___

nach der Hospitalisation in E.___ ( vom 24. August 2008, Urk. 19/M18) enthält jedoch keinerlei Anga ben zur Medikation. An gegenwärtiger Behandlung werden nur Ergo- und Phy siotherapie erwähnt, ohne Angaben zur Frequenz. 3.3.4

Am 4. Juni 2008 berichtete Dr. G.___ , die pharmakotherapeutische Behandlung (antidepressiv, angstlösend und schlafregulierend) gestalte sich schwierig, weil aus verschiedenen Gründen immer wieder starke Nebenwirkungen aufträten: somatische Komorbidität (Hypothyreose, Eisenmangel), Interaktionen aufgrund der bereits eingesetzten Pharmaka. Häufig träten starke vegetative Nebenwir kungen oder eine ausgeprägte Sedation

auf (Urk. 19/M19). 3 .3.5

Im Bericht vom 23. Oktober 2008 vermeldete Dr . Z.___ , dass die Fort schritte in der ergotherapeutischen Behandlung langsamer geworden seien, weshalb deren Frequenz auf alle zwei Wochen reduziert werde (Urk. 19/M21). 3 .3.6

Dr. G.___ evaluierte in seinem Bericht vom 14. Februar 2009

- bei unveränderter Psychopathologie - die Möglichkeiten einer stationären oder teilstationären (Tagesklinik) psychiatrischen Behandlung; seiner Ansicht nach war es dafür aber noch zu früh (Urk. 19/M22). 3 .4

Der Handchirurg Prof. I.___

konnte anlässlich seiner klinischen Untersuchung der Beschwerdeführerin vom 17. April 2009

- entgegen anderslautender Behauptung der Beschwerdeführerin (Urk. 1 S. 4) - ke ine umfassende orthopä disch/rheumatologische Befundaufnahme durchführen (Gutachten vom 22. April 2009, Urk. 19/M23) .

Aktiv wurde überhaupt keine Beweglichkeit im Handgelenk und nur eine geringe Beweglichkeit der Finger vorgeführt. Passiv konnte Prof. I.___

- soweit möglich - eine lockere Beweglichkeit von Fingern und Handgelenk feststellen, welche aber rasch aktiv gehemmt wurde (Urk. 19/M23 S. 4 f.) . Abgesehen vom radiologischen Befund einer Rarifizierung

der Kalksalzdichte (Urk. 19/M23 S. 5)

erhob er keine Befunde für trophische Veränderungen . Solche sind auch aus sein er Fotodokumentation ( Anhang zum Gutachten, Urk. 19/M23 ) nicht ersichtlich .

Eine Empfehlung für weitere erfolg versprechende Behandlungen konnte Prof .

I.___ m angels Befunden für eine orthopädisch/rheumatologisch erklärbare Funktionseinschränkung nicht abge ben (Urk. 19/M23 S. 8). 3 .5

Auch die Rheumatologin Dr. N.___ konnte im Rahmen ihrer gutachterlichen Untersuchung der Beschwerdeführerin vom 4. Februar 2010 keine Befunde für eine orthopädisch/rheumatologische erklärbare Funktionseinschränkung der linken Hand erheben. Entgegen dem wiederholt geäusserten Vorwurf der Beschwerdeführerin (Urk. 1 S. 4 und S. 6, Urk. 26 S. 6 f.) liegt dies allerdings nicht an mangelnder fachärztlicher Kompetenz oder Unsorgfalt

Dr. N.___ , sondern - genauso wie bei der Untersuchung Prof. I.___

- daran, dass die geringe Schmerztole ranz der Beschwerdeführerin die Erhebung funktioneller Befunde an der linken Hand praktisch verunmöglichte ( vgl. Vermerke „nicht prüfbar“ auf S. 45 und S. 47 des Gutachtens, Urk. 19/M40). Die gleichen Ein schränkungen bei der Befunderhebung ergaben sich auch im Rahmen der EFL durch Dr. M.___ (vgl. Urk. 19/M39). Befundmässig festhalten konnte Dr.

N.___ lediglich den mit den Fotos auf S. 55 des Gutachtens dokumen t ierten Einsatz der linken Hand. Weshalb die Beschwerdeführerin die linke Hand nur mit dem Spitzgriff einsetzte, war aus rheumatologischer Sicht nicht klar (S. 51 des Gutachtens) .

Soweit die Beschwe rdeführerin dem die

- erst fast zwei Jahre nach dem Zeit punkt des Fallabschlusses erhobenen - Befunde Dr. R.___ (Urk. 19/M50) entge genhalten will (Urk. 26 S. 7), verkenn t sie, dass auch Dr. R.___ nicht Einschrän kungen objektivieren konnte, sondern - ebenso wie die anderen Untersucher - lediglich die von der Beschwerdeführerin in der klinischen Untersuchung gezeigte Beweglichkeit und die von ihr tolerierte Belastbarkeit wiedergab . Einen rheumatologisch/orthopädischen Befund, welche r die von Dr. N.___ bildlich dokumentierte Einsatzmöglichkeit der linken Hand als Hilfshand in Frage stel len könnte, hat

Dr. R.___ nicht erho ben. Die von Dr.

R.___ festgestellten Atro phien an der linken Hand konnt en allenfalls (wie bereits von Dr. C.___ ,

vgl. Urk. 19/M6) als Folge einer ausgeprägten Schonung der linken oberen Extre mität interpretiert werden, nicht aber

- wie die Neurologin Dr. S.___

zeitgleich zur Beurteilung Dr. R.___

feststellte (Urk. 19/M49) - als Folge einer irreversib len neurologische n Schädigung . 3 .6

Für die psychiatrische Verlaufsbeurteilung im Gutachten O.___ vom 1. April 2010 (Urk. 19/M41) entscheidend waren die Laborbefunde Dr. N.___ , gemäss denen e s als fraglich erschien , ob die Beschwerdeführerin nach dem Austritt aus der Klinik E.___ noch ausreichend medikamentös (analge tisch und antidepressiv) behandelt worden war (Gutachten N.___ S. 52, Urk. 19/M40). A ngesichts fehlender somatischer Befunde, welche die ausge prägte Schmerzproblematik hätten erklären können, und begründete r Zweifel an der bisherigen pharmakotherapeutischen Behandlung diagnostizierten die psy chiatrischen Fachärzte nebst einer (bei adäquater und konsequenter Behandlung mit vorsichtig günstiger Prognose einer namhaften Besserung behandelbaren) rezidivieren depressiven Störung (gegenwärtig mittelgradige bis schwere depressive Episode) auch eine noch ungenügend behandelte chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (Gutachten O.___ S. 20 f.). Dementsprechend kamen sie - mit Blick auf die von ihnen rechtspre chungsgemäss zu prüfende Frage der Überwindbarkeit der Schmerzproblematik (Gutachten O.___ S. 20 und S. 22) - zum Schluss, die dauerhafte Einschrän kung der Arbeitsfähigkeit aus psychiatrischer Sicht sei erst nach Durchführung einer vier- bis sechsmonatigen konsequenten psychiatrisch-psychotherapeuti schen Behandlung mit tragfähiger medikamentöser Einstellung im stationären Rahmen valide zu beurteilen (Gutachten O.___ S. 21 und S. 23). 3 .7

Dieser gutachterlichen Feststellung folgend befand der stellvertretende Leiter des medizinischen Dienstes der Beschwerdegegnerin , Dr. K.___ , am 20. August 2010 , dass zu jenem Zeitpunkt der medizinische Endzustand nach dem Unfall ereignis vom

10. September 2006 noch nicht erreicht worden sei, weshalb der Integritätsschaden (nur danach war er gefragt worden) noch nicht schlüssig bestimmt werden könne (Urk. 19/M42). Zur abschliessenden Beurteilung emp fahl er - nachvollziehbar, da die Gutachter Prof. I.___ und Dr.

N.___ wegen der schmer z bedingten Abwehr der Beschwerdeführerin keine umfassende Befunderhebung durchführen konnten (vgl. vorstehende E.

2.4 und 2.5) - ein erneutes handchirurgisches Gutachten nach Durchführung der empfohlenen Schmerztherapie. 4. 4.1

Ob - wie die Beschwerdeführerin behauptet (Urk.  26 S. 3 und S. 14) und Prof. I.___ in seinem Gutachten andeutet (Urk. 19/M23 S. 3 und S. 6) - den initial

behandelnden Är zten ( Dr. Z.___ und Dr. A.___ ) Behandlungs- bz

w. Diagnosefehler anzulasten sind , lässt sich wegen der in den Akten weitge hend fehlenden Verlaufsdokumentation nicht abschliessend beurteilen . Im Hin blick auf die Prüfung der vorliegend strittigen Ansprüche kann das aber a uch offen gelassen werden.

Denn ungeachtet allfälliger , einzelnen Ärzten vorwerfbarer

Behandlungs fehler

hat sich im Verlauf der Heilbehandlung als Komplikation ein CRPS Typ I im Stadium II eingestellt (Beurteilung Dr. C.___ vom 9. Juli 2007, Urk. 19/M6) , welches

- im Anschluss an die Hospitalis ation in E.___

- nicht zweckmässig oder jedenfalls nicht aus reichend therapiert wurde und eine ausgeprägte

anhal tende Schmerzproblematik unklarer Ätiologie (bzw. ärztlich umstrittener Diag nostik: aktives CRPS Typ I, Urk. 19/M50, versus psychiatrisch diagnostizierte Schmerzstörung , Urk. 19/M51 )

zur Folge hatte . 4.2

Dass die Beschwerdeführerin nach der Hospitalisation in E.___ nicht zweck mässig oder jedenfalls nicht ausreichend medikamentös therapiert wurde, kann nicht ohne Weiteres

ausschliesslich ihr selbst als Selbstverschulden bzw. man gelnde Mitwirkung im Sinne von Art. 21 Abs. 4 ATSG angelastet werden .

Denn selbst wenn die Beschwerdeführerin - worauf die Laborbefunde Dr. N.___ hinweisen (Urk. 19/M40 S. 52) - die ihr verschriebenen Medika mente nicht eingenommen haben sollte, hätte dies nichts an der gesetzlichen Verpflichtung der Beschwerdegegn erin zur Anordnung (vgl. E. 1.2.2) und Durchsetzung (vgl. E. 1.2.3) einer zweckmässigen Behandlung geändert. Auf grund dieser Verpflichtung hätte die Beschwerdegegnerin unabhängig von der Kooperation der Beschwerdeführerin den Heilungsverlauf kontinuierlich medi zinisch-fachkundig überwachen und - bei einer Mehrzahl von behandelnden Ärztinnen und Ärzten - die therapeutischen Massnahmen koordinieren müssen. Dem ist die Beschwerdegegnerin im bereits protrahierten Heilungsverlauf nach der stationären Behandlung in E.___ nicht hinreichend nachgekommen. Wie

die in Erwägung 3.3 zusammengefas ste Verlaufsdokumentation zeigt , waren die ambulant nachbehandelnden Ärzte

nicht in der Lage , ein kohärentes und allen Aspekten der vorgelegenen Multimorbidität hinreichend Rechnung tragendes Behandlungskonzept zu etablieren . Zudem ist bezüglich der scheinbar ungenü genden Medikamenten-Compliance der Beschwerdeführerin darauf hinzuweisen, dass dies nicht zwangsläufig ein Indiz für fehlende Behandlungsbe dürftigkeit anzusehen wäre ( Gutachten N.___ S. 52), sondern auch als selbstschädigen des Verhalten einer mittelgradig bis schwer depressiven Person interpretiert werden kann (vgl. die Indikation für eine stationäre Schmerztherapie im Gut achten O.___ , S. 23 ) . 4.3 4.3.1

Aus rechtlicher Sicht lag damit sowohl im Zeitpunkt des Verfügungserlasses vom 16. September 2010 als auch im Zeitpunkt des verfügten Fallabschlusses per 1. Januar 2010 eine im Sinne von vorstehender Erwägung 1.1.3 - zumindest teilweise - durch die unzweckmässige oder zumindest ungenügende Behandlung von Unfallfolgen bedingte Gesundheitsschädigung vor, für welche die Beschwerdegegnerin unabhängig von der diagnostischen Einordnung der Stö rung und unabhängig von der Adäquanz des Kausalzusammenhangs mit dem Unfall jedenfalls so lange einzustehen hat te , wie die (somatisch-medizinischen und psychiatrischen) therapeut ischen Möglichkeiten für eine namhafte Besse rung

des Gesundheitszustands nicht ausgeschöpft waren ( vgl. BGE 137 V 199 E. 2) . 4.3.2

Es ist nicht nachvollziehbar, weshalb die Bes chwerdegegnerin am 16. September 2010 den Fall rückwirkend per 1. Januar 2010 abschloss (Urk. 18/100) . Dies, nachdem sie bereits am 7. Oktober 2009 einen Fallabschluss per diesem Datum angekündigt (Urk. 18/81) , sie am 30. Oktober 2009 davon wieder Abstand genommen hatte mit der Begründung, sie wolle noch das Ergebnis der laufen den Abklärungen (Gutachten N.___ und O.___ ) abwarten (Urk. 18/8 5 ) , und die Abklärungen gemäss der Beurteilung ihres eigenen ärztlichen Dienstes erge ben hatten, dass per 20. August 2010 der medizinische Endzeitpunkt noch nicht erreicht war (vgl. E. 3.7). 4.3.3

Vervollständigt wird das Bild einer widersprüchlichen Schadenabwicklung dadurch, dass die Beschwerdegegnerin

mit dem Fallabschl uss eine weitere ambulante Schmerztherapie durch die - nach deren eigener Einschätzung (vgl. Urk. 18/105)

- dafür nicht geeignete Hausärztin anordnete (wobei, soweit aktenkundig, das ärztliche Behandlungskonzept durch die Schadensachbearbei terin und Dr. Z.___ ohne Rücksprache mit dem ärztlichen Dienst fest gelegt wurde, vgl. Urk. 18/105 und Urk. 19/M43) , gleichzeitig aber festhielt, dass die die Arbeitsfähigkeit einschränkende Schm erzproblematik psychischen Ursprungs und nicht adäquat unfal l kausal sei (Urk. 18/100) . 4.3.4

Die dargelegten Wid ersprüche in der medizinischen und rechtlichen Beurteilung des Sachver halts werden durch die versicherungsmedizinischen Stellungnahmen nach Durchführung der ambulanten hausärztlichen Schmerztherapie nicht auf gelöst. Denn, nachdem die von der Schadensachbearbeiterin in Zusammenarbeit mit Dr. Z.___ festgelegte (wesentlich vom gutachterlich empfohlenen Konzept abweichende) Therapie weder Gewissheit über die regelmässige Medi kamenteneinnahme noch eine Besserung der Schmerzproblematik gebracht hatte, berücksichtigten die Versicherungs mediziner

- der vers icherungsrechtli chen Adäquanzbe urteilung folgend - die Schmerzproblematik bei ihren ärztli chen Beurteilungen der Unfallfolgen nicht mehr . So explizit

Dr. P.___ , als er in seiner Beurteilung vom 27. Mai 2011 bestätigt e , dass nach dem Zeitpunkt des Verfügungserlasses vom 16. September 2010 aus somatischer Sicht keine erfolgversprechenden Therapien mehr durchgeführt werden konnten , von einer psychiatrisch-psychologischen Betreuung aber noch eine Besserung der Gesamtsituation zu erwarten sei ( Urk. 19/M45). Zu dieser Einschätzung war Prof. I.___ bereits am 22. April 2009 gelangt (vgl. Urk. 19/M23). 4.3.5

Dass die Versicherungsmediziner Dr. K.___ ,

Dr. P.___ und Dr. Q.___

bei ihren Beurteilungen des medizinischen Endzustands aus somatischer

Sicht nach des sen Terminierung durch die Beschwerdegegnerin

( Dr. P.___ a m 27. Mai 2011, Urk. 19/M45; Dr. K.___ a m 26. Oktober 2011, Urk. 19/M46; Dr. Q.___ a m 26. Januar 2012, Urk. 19/M48 und a m 16. Februar 2012, Urk. 19/M51) die Schlussfolgerungen des internistisch-rheumatologische n

Gutachten s

von Dr. N.___ bestätigten , ist insofern erstaunlich, als Dr. N.___ die von ihr beschriebene Funktionseinschränkung der linken Hand aus rheumatologischer Sicht nicht erklären konnte (Urk. 19/M40 S. 52 ) und auch die

weiteren soma tisch-medizinischen Abklärungen seit der Begutachtung durch Prof. I.___ ( Dr. S.___ vom 16. November 2011, Urk. 19/M49, und Dr. R.___ vom 29. November 2011, Urk. 19/M50 ) keine Befunde für irreversible Funktionsein schränkungen in dem in der klinischen Untersuchung bei Dr. N.___ gezeig ten Ausmass erbrachten .

Mangels einer hinreichenden Befundabstützung erweist sich damit das Gutach ten N.___ selbst für die Postulierung einer objektivierbaren schweren Funk tionseinschränkung der linken Hand (und damit einer wesentlichen Einschrän kung der Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigke i

t) als nicht schlüssig. Auch wenn die noch anhaltende Schmerzproblematik der Beschwerdeführerin als nicht (mehr) unfallkausal gewertet würde, wäre daher

- der Empfehlung Dr. K.___ vom 20. August 2010 entsprechend (vgl. Urk. 19/M42) - ein weiteres handchirurgisches Gutachte n unabdingbar , um den Umfang einer organisch nachweisbaren Funktionseinbusse der linken Hand feststellen zu können , und ist vorgängig eine intensive und nachhaltige Schmerzbehandlung mit ärztlich kontrollierter Medikamentenabgabe auch deshalb erforderlich , um eine umfas sende Befundaufnahme zu ermöglichen . Auch unter diesem Aspekt kann also - bei unveränderter Schmerzproblematik -ein Fallabschluss nicht ohne die im Gutachten O.___ empfohlene Schmerztherapie erfolgen. 4.4 4.4.1

Zusammenfassend ist daher festzuhalten, dass aufgrund des aktenkundigen Sach verhalts die als Komplikation im Heilungsverlauf aufgetretene Sc hmerz problematik

der Beschwerdeführerin noch nicht hinreichend therapiert wurde und daher der medizinische Endzustand nach dem Unfallereignis vom 10. September 2006 bzw. der versicherungsrechtliche Zeitpunkt für den Fallab schluss im Sinne von Art. 19 Abs. 1 UVG noch nicht erreicht ist.

Demzufolge ist die Beschwerde in dem Sinne gutzuheissen, dass der angef och tene Einspracheentscheid aufgeho ben und die Streitsache an die B eschwerde führerin zurückgewiesen wird , damit sie der Beschwerdeführerin über den 31. Dezember 2009 hinaus weiter Heilbehandlung und Taggelder (unter Anrechnung der seit dem 1. Januar 2010 gewähr t e n Rentenzahlungen) gewähre. 4.4.2

Dabei wird die Beschwerdegegnerin vorab eine erneute polydisziplinäre Bestandes aufnahme anzuordnen und gestützt darauf darüber zu befinden haben, ob seit Erstellung der Gutachten N.___ u nd O.___ eine Veränderung des Gesundheitszustands der Beschwerdeführerin eingetreten ist . Falls der aktu elle Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin sich als unverändert und im mer noch mit der im Gutachten O.___ empfohlene n Schmerztherapie besse rungsfähig erweisen sollte, ist entsprechend der Empfehlung Dr. K.___ vom 20. August 2010 vorzugehen. Anderenfalls ist der Schadenfall gemäss den Feststellungen und Empfehlungen der aktuellen Begutachtung weiter abzuwi ckeln. 5.

Ausgangsgemäss hat die Beschwerdegegnerin die anwaltlich vertretene Beschwer deführerin für deren prozessualen Aufwand zu entschädigen ( § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer ). Die Höhe der Prozessentschädigung wird vom Gericht unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens auf Fr. 4‘000.-- festgesetzt ( § 34 Abs. 3 GSVGer ) . Das Gericht erkennt: 1.

D ie Beschwerde wird in dem Sinne gutge heissen, dass der angefochtene Einspracheent scheid

vom 21. Oktober 2011 aufgehoben und die Streitsache an die Beschwerdeführerin zurückgewiesen wird, damit sie der Beschwerdeführerin über den 3 1. Dezember 2009 hinaus weiter Heilbehandlung und Taggelder (unter Anrechnung der seit dem 1. Januar 2010 gewährten Rentenzahlungen) gewähre und weiter gemäss Erwägung 4.4.2 verfahre . 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Die Beschwerdegegnerin wird

verpflichtet, der Beschwerdeführerin

eine Prozessentschä digung von Fr. 4000 .-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Ursula Sintzel - AXA Versicherungen AG , unter Beilage des Doppels von Urk. 39 - Bundesamt für Gesundheit 5.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber HurstErnst CA/ET/IKversandt