SR.2026.00002, Gesuch um Anordnung vorsorglicher Massnahmen wird mangels...

Sachverhalt

1.1

Mit Eingabe vom 6. beziehungsweise 17. Februar 2026 (Urk. 1 = Urk. 11) stellte Dr. med. X.___ ein Gesuch um Erlass vorsorglicher Massnahmen und beantragte, es sei der Gesuchsgegnerin zu verbieten, Rechnungen für unbe strittene Leistungen zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung des Gesuchstellers pendent zu halten beziehungsweise unbezahlt zu lassen, und es sei die Gesuchsgegnerin zu verpflichten, die Rechnungen für unbestrittene Leistun gen zu Lasten der obligatorischen Krankenpflege versicherung des Gesuchstellers in der Höhe von Fr. 347'325.90, eventualiter in der Höhe von Fr. 64'298.45 ohne die nachträglich beanstandete Tarmed-Position 05.0130, gemäss den tarifver traglichen Zahlungspflichten unverzüglich entgegenzunehmen und unverzüglich, spätestens jedoch innert 30 Tagen, zu bezahlen. In prozessualer Hinsicht stellte der Gesuchsteller die Anträge, dass die beantragten vorsorglichen Massnahmen superprovisorisch, mithin ohne Anhö rung der Gesuchsgegnerin, anzuordnen seien, eventuell seien sie vorsorglich anzuord nen, und dass die Verbote bezie hungsweise Anordnungen unter Androhung einer Ordnungsbusse von Fr.

1'000.-

- pro Tag, mindestens aber von Fr. 5'000.--, sowie einer Strafan drohung nach Art. 292 des Strafgesetzbuches (StGB) anzuordnen seien. Überdies sei infolge der drohenden Zahlungsunfähigkeit von einem Kosten vorschuss und Verfahrens kosten abzusehen (S. 2). 1.2

Mit Zwischenentscheid vom 19. Februar 2026 (Urk. 13) wurde das Gesuch des Gesuchstellers um Erlass einer superprovisorischen Massnahme im Sinne einer Anordnung ohne vorgängige Anhörung der Gegenpartei, dass der Gesuchs gegnerin zu verbieten sei, Rechnungen für unbestrittene Leistungen zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung des Gesuchstellers pendent zu halten beziehungsweise unbezahlt zu lassen, und dass die Gesuchsgegnerin zu ver pflichten sei, die Rechnungen für unbestrittene Leistungen zu Lasten der obliga torischen Krankenpflegeversicherung des Gesuchstellers gemäss den tarif vertrag lichen Zahlungspflichten zu bezahlen, abgewiesen und es wurde der Ge suchsgegnerin Frist angesetzt, um zur Eingabe des Gesuchstellers vom 6. bzw. 17. Februar 2026 (Urk. 11) Stellung zu nehmen. 1.3

Mit Schreiben vom 12. März 2026 (Urk. 16) reichte der Gesuchsteller weitere Korrespondenz zwischen ihm und der Gesuchsgegnerin ein (Urk. 17/1-2). Die Gesuchsgegnerin liess sich mit Schreiben vom 18. März 2026 ver nehmen und beantragte die Abweisung des Gesuchs um vorsorgliche Massnahme (Urk. 18 inkl. Beilagen Urk. 19/1-21). Darüber wurde der Gesuchsteller mit Verfügung vom 17. April 2026 in Kenntnis gesetzt (Urk. 20).

Mit Eingabe vom 24. April 2026 ersuchte der Gesuchsteller um Einsicht in die von der Gesuchsgegnerin ins Recht gelegten Akten sowie um Fristansetzung für eine weitere Stellungnahme zur Eingabe der Gesuchsgegnerin vom 18. März 2026 (Urk. 21). Mit Verfügung vom

28. April 2026 wurde dem Gesuchsteller eine nicht erstreckbare Frist von 10 Tagen zur Stellungnahme angesetzt (Urk. 22). Am

12. Mai 2026 reichte der Gesuchsteller seine Stellungnahme ein (Urk. 24), was der Gesuchs gegnerin mit Verfügung vom

18. Mai 2026 zur Kenntnisnahme zugestellt wurde (Urk. 25). Hierauf liess sich die Gesuchsgegnerin mit Schreiben vom 2. Juni 2026 erneut vernehmen (Urk. 27), worüber der Gesuchsteller mit Verfügung vom

4. Juni 2026 in Kenntnis gesetzt wurde (Urk. 28). 1.4

Mit Eingabe vom 10. Juli 2026 (Urk. 29) reichte der Gesuchsteller ein Schreiben der Gesuchsgegnerin vom 3. Juni 2026 sowie die Empfehlungen der Eidge nössischen Datenschutz- und Öffentlichkeitsbeauftragten (EDÖB) zu den Akten (Urk. 30/1-2) und teilte dem Gericht mit, dass er einen weiteren Kredit habe aufnehmen müssen. Am 20. Juli 2026 reichte die Gesuchsgegnerin ein von ihr am 17. Juli 2026 an den Gesuchsteller gerichtetes Schreiben ein (Urk. 31). Das leitende Mitglied zieht

Erwägungen (17 Absätze)

E. 1.1 Gemäss Art. 89 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) sind Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern durch ein Schiedsgericht zu entscheiden. Die Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) finden gemäss Art. 1 Abs. 2 lit . e KVG beim Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht (Art. 89 KVG) keine Anwendung. Das KVG schreibt vor, dass das Verfahren einfach und rasch zu sein und das Schiedsgericht die für den Entscheid erheblichen Tatsachen unter Mitwirkung der Parteien festzustellen hat, wobei es die notwendigen Be weise erhebt und in der Beweiswürdigung frei ist (Art. 89 Abs. 5 KVG). Im Übri gen richtet sich das Verfahren nach dem Gesetz über das Sozialversicherungsge richt (GSVGer; § § 35 –

52) und ergänzend nach der Schweizerischen Zivilprozess ordnung (ZPO; §

37 in Verbindung mit §

28 GSVGer). Im vorliegenden Verfahren ist eine Streitigkeit zwischen einem Leistungserbringer und einer Versicherung zu beurteilen, weshalb die sachliche Zuständigkeit des Schiedsgerichts gegeben ist. Da sich die vorliegend im Streit stehende ständige Einrichtung de s

Gesuchsteller s im Kanton Zürich befindet, ist das hiesige Schiedsgericht auch örtlich zuständig (Art. 89 Abs. 2 KVG).

Nachdem es vorliegend um den Erlass vorsorgliche r Massnahme n geht, fällt die Beurteilung des Gesuchs in die alleinige Kompetenz des leitenden Mitglieds (vgl. Anja Stadler, in: Robert Hurst/Brigitte Pfiffner/Christian Zünd [Hrsg.], Kommentar zum Gesetz über das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, 3. Auflage, Zürich/Genf 2024, N 2 zu § 42).

E. 1.2 Gemäss § 37 GSVGer in Verbindung mit § 17 Abs. 2 GSVGer

trifft das Gericht auf Antrag oder von Amtes wegen die erforderlichen vorsorglichen Massnahmen . Im GSVGer wird ausserdem ausdrücklich auf die Bestimmungen der ZPO und damit auch auf die Bestimmungen zu den vorsorglichen Massnahmen, welche in den Art. 261 bis 269 ZPO geregelt sind und einen Anwendungsfall des summa rischen Verfahrens der ZPO dar stellen, verwiesen (§ 37 GSVGer in Verbindung mit § 28 lit . a GSVGer).

E. 1.3 Gemäss Art. 261 Abs. 1 ZPO trifft das Gericht die notwendigen vorsorglichen Massnahmen, wenn die gesuchstellende Partei glaubhaft macht, dass ein ihr zustehender Anspruch verletzt ist oder eine Verletzung zu befürchten ist (lit . a) und dass ihr aus der Verletzung ein nicht leicht wieder gutzumachender Nachteil droht (lit . b). Gemäss Art. 262 ZPO kann eine vorsorgliche Massnahme jede gerichtliche Anordnung sein, die geeignet ist, den drohenden Nachteil abzuwen den, insbesondere ein Verbot (lit . a), eine Anordnung zur Beseitigung eines rechtswidrigen Zustands (lit . b), eine Anweisung an eine Registerbehörde oder eine dritte Person (lit . c), eine Sachleistung (lit . d) oder die Leistung einer Geld zahlung in den vom Gesetz bestimmten Fällen (lit . e).

E. 1.4 Der Entscheid über die Anordnung vorsorglicher Massnahmen setzt Dringlichkeit voraus, d.h. es muss sich als notwendig erweisen, die fraglichen Vorkehren sofort zu treffen. Sodann muss der Verzicht auf Massnahmen für den Betroffenen einen Nachteil bewirken, der nicht leicht wieder gutzumachen ist, wofür ein tatsäch liches, insbesondere wirtschaftliches Interesse genügt. Erforderlich ist schliesslich, dass die Abwägung der verschiedenen Interessen den Ausschlag für den einst weiligen Rechtsschutz gibt und dieser verhältnismässig erscheint. Der durch die Endverfügung zu regelnde Zustand soll weder präjudiziert noch verunmöglicht werden (BGE 127 II 132 E. 3). Vorsorgliche Massnahmen beruhen auf einer bloss summarischen Prüfung der Sach- und Rechtslage. Die Hauptsachenprognose kann dabei berücksichtigt werden, wenn sie eindeutig ist; bei tatsächlichen oder rechtlichen Unklarheiten drängt sich hingegen Zurückhaltung auf, weil in diesem Fall die erforderlichen Entscheidgrundlagen im Hauptverfahren erst noch beschafft werden müssen (BGE 130 II 149 E. 2.2). Da die Anfechtung von vorsorglichen Massnahmen grundsätzlich den allgemeinen Verfahrensbestim mungen unterliegt, ist im Entscheid die aufschiebende Wirkung eigens zu ent ziehen, soll die Massnahme sofort Wirksamkeit erlangen.

E. 2 3

Nach Art. 42 Abs. 3 KVG muss der Leistungserbringer dem Schuldner (d.h. im System des Tiers payant dem Versicherer) eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen (Satz 1) und ihm auch alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können (Satz 2). Genügen die vorhandenen Angaben nicht für eine zuverlässige Beurteilung der Leistungspflicht, hat der Krankenversicherer ergän zende Unterlagen einzufordern. Wird dieser Aufforderung nicht oder nur un genügend nachgekommen, ist er befugt, die Leistungspflicht für die beantragten Massnahmen abzulehnen (BGE 131 V 178 E. 2.4). Es können nur Leistungen vergütet werden, die klar ausgewiesen und effektiv durchgeführt worden sind (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_1/2018 vom 16. Oktober 2018 E. 2.3.1 mit Hinweis auf BGE 131 V 178 E. 3.3).

E. 2.1 Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechneten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Leistungserbringer haben sich in ihren Leistungen auf das Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungs zweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG) . Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden (Art. 56 Abs. 2 Satz 1 KVG) . Der Krankenversicherer ist berechtigt und verpflichtet, zu überprüfen, ob die erbrachten Leistungen das Wirtschaftlichkeitsgebot respektieren (BGE 127 V 43 E. 2b und 2e). Eine dem Leistungserbrin ger zu Unrecht bezahlte Vergütung kann gemäss Art. 56 Abs. 2 KVG zurückge fordert werden, wobei im System des Tiers garant (Art. 42 Abs. 1 KVG) die versi cherte Person (oder nach Artikel 89 Abs. 3 KVG der Versicherer; lit . a) und im System des Tiers payant (Art. 42 Abs. 2 KVG) der Versicherer (lit . b) r ückforde rungsberechtigt ist .

E. 2.2 Von der Wirtschaftlichkeitskontrolle ist die Rechnungskontrolle (Einhaltung der Tarifregeln und besonderer Leistungseinschränkungen)

zu unter scheiden. Dabei überprüfen die Krankenversicherer

vor allem die Übereinstimmung der einzelnen Positionen der Honorarrechnungen mit den tarifvertraglichen Ver einbarungen sowie den für bestimmte Therapien gesetzlich umschriebenen Vorgaben (Urteil des Bundesgericht K 124/03

vom 1 6. Juni 2004 E . 6.1.2) . Wenn teurere Tarif positionen als die gebotenen fakturiert oder wenn Tarifpositionen zu Unrecht abgerechnet oder kumuliert werden, kann dabei auch das Wirtschaftlichkeitsge bot im Sinne von Art. 56 Abs. 1 KVG verletzt sein (Urteil des Bundesgerichts K

116/03 vom 23. November 2004 E. 4.2).

E. 3.1 Der Gesuchsteller macht e geltend, dass die Gesuchsgegnerin unbestrittene For derungen im Sinne von Kosten für die Heilbehandlung von im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei der Gesuchsgegnerin versicherte n Personen nicht beglichen habe . Das Zurückbehalten von Beträgen, obwohl weder der Vorwurf der fehlenden Wirtschaftlichkeit noch die Höhe der Beträge durch eine gerichtliche und unabhängige Instanz überprüft worden wäre, stelle eine unzulässige Umgehung des gesetzlich vorgeschriebenen schieds gerichtlichen Verfahrens dar. Durch das rechtswidrige Vorgehen der Gesuchsgegnerin sei er infolge fehlender Liquidität in seinen wirtschaftlichen Interessen gefährdet und es drohe die Zah lungsunfähigkeit und damit ein nicht wiedergutzumachender Nachteil (Urk. 11 S. 11).

E. 3.2 Die Gesuchsgegnerin brachte hiergegen vor, es würden keine unbestrittenen Rechnungen pendent gehalten werden. Sie habe einzig Rechnungen mit be strittenen und unbestrittenen Positionen begründet zurückgewiesen, damit der Gesuchsteller erneut Rechnungen mit rein unbestrittenen Positionen (im Sinne des sog. Splitting s) einreiche (Urk. 18 S. 3). Dass eine Kostengutsprache erfolgt sei, bedeute keineswegs, dass sämtliche damit verbundenen ärztlichen Leistungen auto matisch vom Versicherer zu tragen wären. Mit der Erteilung einer Kostengut sprache habe sie lediglich die medizinische Indikation und die Übernahme des Medikaments Botox bestätigt. Diese Zusage sei jedoch losgelöst von der wirt schaftlichen und tarifarischen Prüfung, welche weiterhin erforderlich bleibe (Urk. 18 S. 4). Stelle der Krankenversicherer vor Begleichung der Rechnungen die fehlende Wirtschaftlichkeit fest, so könne dieser Rechnungen zurückweisen (Urk. 18 S. 14). Die Rechnungskontrolle habe ergeben, dass der Gesuchsteller mehrere TARMED-Positionen nicht den Vorgaben entsprechend abgerechnet habe (Urk. 18 S. 12) . Diesfalls sei der Krankenversicherer berechtigt, die betroffenen Leistungen bis zur erfolgten Abklärung nicht zu vergüten (Urk. 18 S. 11). Eine Über prüfung werde seitens des Gesuchsteller s

durch die ablehnende Haltung jedoch verzögert (Urk. 18

S. 5). Mithin sei sie berechtigt, bis zum Vor liegen einer substantiierten Rechnung, keine Zahlung zu leisten (Urk. 18 S. 10).

E. 3.3 Hiergegen wendete der Gesuchsteller mit Schreiben vom 12. Mai 2026 (Urk. 24) zusammengefasst ein, mit der von der Y.___ erstellten Liste sei ausreichend belegt, dass die Gesuchsgegnerin Rechnungen in der Gesamthöhe von Fr. 347'325.90 zurück be halte. Einen Gegenbeweis habe die Gesuchs gegnerin nicht erbracht . Sodann vermöge die Gesuchsgegnerin ebenfalls nicht zu belegen, dass sie die Rechnungen in der Gesamthöhe von Fr. 347'325.90 innerhalb der 30-tägigen Frist gemäss Tarif ver trag bestritten habe. Es existiere somit kein bestrittener Teil der Rechnungen und es sei unzulässig, diesen Rechnungsbetrag zurückzubehalten.

E. 3.4 Im Rahmen des unbedingten Replikrechts reichte die Gesuchsgegnerin am 2. Juni 2026 eine weitere Stellungnahme ein (Urk. 27). Darin führte sie aus, das Kostengutsprachegesuch habe sich ausdrücklich auf das konkrete Arzneimittel Botox bezogen. Entsprechend habe sich die medizinische und wirtschaftliche Prüfung durch den Vertrauensarzt auf dieses Medikament beschränkt und d ie erteilte Kostengutsprache beziehe sich ausschliesslich auf das geprüfte und bewilligte Medikament. Daraus könne nicht abgeleitet werden, dass sämtliche im Zusammenhang stehende n oder flankierend erbrachten Leistungen automatisch als vergütungsfähig gelten würden. Folglich stelle die Kostengutsprache für das Medikament Botox keine pauschale Genehmigung der gesamten Behandlung oder sämtlicher Zusatzleistungen dar. Sie sei als Krankenversicherer gesetzlich verpflichtet, die eingereichten Rechnungen auf ihre Rechtmässigkeit, Wirtschaft lichkeit und Richtigkeit zu überprüfen. Der Versicherer dürfe nur diejenigen Leistungen vergüten, die den gesetzlichen Anforderungen entsprechen würden, namentlich wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich seien sowie korrekt und nachvollziehbar in Rechnung gestellt worden seien. Aus den vom Gesuchsteller eingereichten Unterlagen gehe klar hervor, dass die

in Rechnung gestellten Leistungen inhaltlich nicht plausibel bzw. objektiv nicht korrekt seien. Es würden somit begründete Zweifel an der Richtigkeit der Abrechnung bestehen. Aus diesem Grund seien die entsprechenden Rechnungen zurückgewiesen (nicht zurückbehalten) und der Gesuchsteller auf die festgestellten Mängel ausdrücklich hingewiesen worden.

E. 4 3

Nach dem Gesagten ist das Gesuch um Anordnung vorsorglicher Massnahmen abzuweisen.

E. 4.1 Es ist vorab zu prüfen, ob die zur Anordnung vorsorglicher Massnahmen unerlässliche Voraussetzung der Dringlichkeit beziehungsweise der akuten Gefährdungslage durch einen nicht leicht wieder

gutzumachenden Nachteil erfüllt ist (E. 1.4) . 4 .2

Der Gesuchsteller macht diesbezüglich insbesondere Liquiditätsprobleme geltend, die seine wirtschaftlichen Interessen gefährdeten (E. 3.1), weshalb er ein en Privat kredit im Betrag von Fr. 300'000.-- habe aufnehmen müssen. Es drohe die Zahlungsunfähigkeit und damit ein nicht leicht wieder

gutzumachender Nachteil (Urk. 11 S. 11). Den Angaben der Darlehensgeberin vom 3. Februar 2026 zufolge hatte der Gesuchsteller in jenem Zeitpunkt

vom zur Verfügung gestellten Privat kredit in Höhe von Fr. 300'000.-- einen Betrag von Fr. 100'000.-- beansprucht (Urk. 12/15) . Mit Schreiben vom 10. Juli 2026 legte er dar, er sei gezwungen gewesen, einen weiteren Kredit in der Höhe von Fr. 100'000.-- aufzunehmen (vgl.

Urk. 29) . Ob es sich dabei um eine zweite Tranche aus dem ursprünglich in Höhe von Fr. 300'000.-- zur Verfügung gestellten Privatkredit handelte, liess er indessen offen. Ohne dass sich aus dieser Darstellung unmittelbar auf eine drohende Zahlungsunfähigkeit des Gesuchstellers schliessen lässt, vermag er immerhin im Rahmen einer summa rischen Prüfung gewisse Liquidi t ätsprobleme glaubhaft zu machen, welche seinen Ausführungen zufolge der Gesuchsgegnerin zuzuschreiben sind. Ins Gewicht fällt allerdings, dass der Gesuchsteller mehrere Monate zu wartete, um die Bezahlung der Behandlungskosten durch die Gesuchs gegnerin vor Gericht zu beantragen. B ereits im Oktober 2024 war er auf Unge reimtheiten bei der Rechnungsstellung hingewiesen worden (Urk. 12/8).

Offene Rechnungen bestehen denn gemäss der von ihm eingereichten Aufstellung bereits seit Herbst 2024 (Urk.

12/3), ohne dass er sich - soweit ersichtlich - zeitnah um eine Lösung der Streitigkeit bemüht hätte, wenngleich ihm die Gesuchsgeg nerin bereits im November 2024 Gesprächstermine zur Klärung der Problematik angeboten hatte (Urk. 12/8). Vielmehr ist e ntsprechende Korrespondenz zwischen seinem damaligen Rechtsvertreter und der Gesuchsgegnerin erst ab Oktober 2025 aktenkundig (Urk. 12/9 ff.) .

Offensichtliches Zu warten bzw. bewusstes Hinauszögern kann einen Rechts miss brauch darstellen, der keinen rechtlichen Schutz verdient, wenn nämlich die eingetretene Dring lichkeit durch das offensichtliche Zuwarten erst geschaffen worden ist (Sprecher, in: Spühler/ Tenchio /Infanger [Hrsg.], Basler Kommentar Schweizerische Zivil prozess ordnung,

E. 5 Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art.

BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich Das leitende MitgliedDie Gerichtsschreiberin PhilippStadler

E. 5.1 § 52 GSVGer bestimmt, dass in Bezug auf die Kosten und Entschädigungen die Bestimmungen der ZPO über die Prozesskosten sinngemäss anwendbar sind. Demnach gelten die allgemeinen Grundsätze betreffend Gerichtskosten und Partei entschädigung auch für das Massnahmeverfahren (vgl. Sprecher, a.a.O., Vorbem . zu Art. 261 -269 N 79). Gemäss Art. 96 ZPO in Verbindung mit § 199 des Gesetzes über die Gerichts- und Behördenorganisation im Zivil- und Straf prozess (GOG) ist der Tarif für Prozesskosten gemäss der Gebühren verordnung des Obergerichts (GebV OG) anzuwenden. Die Gerichtsgebühr ist grundsätzlich streitwertabhängig (§ 4 Abs. 1 GebV OG). Unter Berücksichtigung des Zeitauf wands und der Schwierigkeit des Falls kann die Grundgebühr er mässigt oder um bis zu einem Drittel, in Ausnahmefällen bis auf das Doppelte, erhöht werden (§ 4 Abs.

2 GebV OG). Gemäss § 10 GebV OG kann bei einer Erledigung des Verfah rens ohne Anspruchsprüfung die Grundgebühr gemäss §§ 4–8 GebV OG bis auf die Hälfte herabgesetzt werden. In summarischen Verfahren beträgt die Gebühr die Hälfte bis drei Viertel der ordentlichen Gebühr (§ 8 GebV OG).

E. 5.2 Unter Berücksichtigung der genannten Grundsätze ist bei einem Streitwert von rund Fr.

347’300 .-- (vgl. dazu Art. 91 Abs. 1 ZPO sowie Urk. 11 S. 2) die Gerichts gebühr vorliegend auf Fr. 8’848 .-- festzusetzen (1/2 der Grundgebühr) und dem unterliegenden Gesuchsteller aufzuerlegen.

Nach Art. 104 Abs. 3 ZPO kann das Gericht über die Prozesskosten vorsorglicher Massnahmen zwar auch erst zusam men mit der Hauptsache entscheiden . Dies allerdings nur, wenn diese bei Abschluss des Massnahme verfahrens schon hängig ist (vgl. Sprecher, a.a.O., Vorbem . zu Art. 261 -269 N 83), was vorliegend nicht der Fall ist. Von einer Kostenauferlegung in der Hauptsache ist deshalb – entgegen dem Dafürhalten des Gesuchstellers (vgl. Urk. 11 S. 2) – abzusehen.

E. 5.3 Grundsätzlich hat das Gericht gemäss Art. 95 Abs. 3 in Verbindung mit Art. 106 Abs. 1 ZPO zu Lasten der unterliegenden Partei eine Parteientschädigung festzu setzen als Ersatz notwendiger Auslagen (lit . a) oder in begründeten Fällen: eine angemessene Umtriebsentschädigung, wenn eine Partei nicht berufsmässig vertreten ist (lit . c; vgl. dazu BGE 110 V 132 E. 4d). Da die Gesuchsgegnerin von den Mitarbeitenden des eigenen Rechtsdiensts vertreten ist (Urk. 1 8, Urk. 2 7), ist ihr praxisgemäss mangels eines besonderen Aufwandes keine Parteient schä di gung zu sprechen (Urteile des Bundesgerichts 4A_355/2013 vom 22.

Ok tober 2013 E. 4.2 und 4A_109/2013 vom 27. August 2013 E. 5) . Das leitende Mitglied erkennt: 1.

Das Gesuch

um Erlass vorsorglicher Massnahmen wird abgewiesen. 2.

Die Gerichtskosten von Fr. 8’848 .-- werden dem Gesuchs teller auferlegt.

Rechnung und Einzahlungsschein werden dem Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 3.

Der Gesuchsgegnerin wird keine Parteientschädigung zugesprochen. 4.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Dr. Andrea Schütz, unter Beilage einer Kopie von Urk. 31 - Helsana Versicherungen AG, unter Beilage je einer Kopie von Urk. 29 und Urk. 30/1 - 2 - Bundesamt für Gesundheit - Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)

Volltext (verifizierbarer Originaltext)

Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich SR.2026.00002 Urteil vom

23. Juli 2026 in Sachen Dr. med. X.___ Gesuchsteller vertreten durch Rechtsanwältin Dr. Andrea Schütz Schütz Law AG Dammweg 17, 5600 Lenzburg gegen Helsana Versicherungen AG Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf Gesuchsgegnerin Sachverhalt: 1.

1.1

1'000.-

28. April 2026 wurde dem Gesuchsteller eine nicht erstreckbare Frist von 10 Tagen zur Stellungnahme angesetzt (Urk. 22). Am

12. Mai 2026 reichte der Gesuchsteller seine Stellungnahme ein (Urk. 24), was der Gesuchs gegnerin mit Verfügung vom

4. Juni 2026 in Kenntnis gesetzt wurde (Urk. 28). 1.4

1.1

Gemäss Art. 89 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) sind Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern durch ein Schiedsgericht zu entscheiden. Die Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) finden gemäss Art. 1 Abs. 2 lit . e KVG beim Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht (Art. 89 KVG) keine Anwendung. Das KVG schreibt vor, dass das Verfahren einfach und rasch zu sein und das Schiedsgericht die für den Entscheid erheblichen Tatsachen unter Mitwirkung der Parteien festzustellen hat, wobei es die notwendigen Be weise erhebt und in der Beweiswürdigung frei ist (Art. 89 Abs. 5 KVG). Im Übri gen richtet sich das Verfahren nach dem Gesetz über das Sozialversicherungsge richt (GSVGer; § § 35 –

52) und ergänzend nach der Schweizerischen Zivilprozess ordnung (ZPO; §

37 in Verbindung mit §

Gesuchsteller s im Kanton Zürich befindet, ist das hiesige Schiedsgericht auch örtlich zuständig (Art. 89 Abs. 2 KVG).

Gemäss § 37 GSVGer in Verbindung mit § 17 Abs. 2 GSVGer

Gemäss Art. 261 Abs. 1 ZPO trifft das Gericht die notwendigen vorsorglichen Massnahmen, wenn die gesuchstellende Partei glaubhaft macht, dass ein ihr zustehender Anspruch verletzt ist oder eine Verletzung zu befürchten ist (lit . a) und dass ihr aus der Verletzung ein nicht leicht wieder gutzumachender Nachteil droht (lit . b). Gemäss Art. 262 ZPO kann eine vorsorgliche Massnahme jede gerichtliche Anordnung sein, die geeignet ist, den drohenden Nachteil abzuwen den, insbesondere ein Verbot (lit . a), eine Anordnung zur Beseitigung eines rechtswidrigen Zustands (lit . b), eine Anweisung an eine Registerbehörde oder eine dritte Person (lit . c), eine Sachleistung (lit . d) oder die Leistung einer Geld zahlung in den vom Gesetz bestimmten Fällen (lit . e). 1.4

Der Entscheid über die Anordnung vorsorglicher Massnahmen setzt Dringlichkeit voraus, d.h. es muss sich als notwendig erweisen, die fraglichen Vorkehren sofort zu treffen. Sodann muss der Verzicht auf Massnahmen für den Betroffenen einen Nachteil bewirken, der nicht leicht wieder gutzumachen ist, wofür ein tatsäch liches, insbesondere wirtschaftliches Interesse genügt. Erforderlich ist schliesslich, dass die Abwägung der verschiedenen Interessen den Ausschlag für den einst weiligen Rechtsschutz gibt und dieser verhältnismässig erscheint. Der durch die Endverfügung zu regelnde Zustand soll weder präjudiziert noch verunmöglicht werden (BGE 127 II 132 E. 3). Vorsorgliche Massnahmen beruhen auf einer bloss summarischen Prüfung der Sach- und Rechtslage. Die Hauptsachenprognose kann dabei berücksichtigt werden, wenn sie eindeutig ist; bei tatsächlichen oder rechtlichen Unklarheiten drängt sich hingegen Zurückhaltung auf, weil in diesem Fall die erforderlichen Entscheidgrundlagen im Hauptverfahren erst noch beschafft werden müssen (BGE 130 II 149 E. 2.2). Da die Anfechtung von vorsorglichen Massnahmen grundsätzlich den allgemeinen Verfahrensbestim mungen unterliegt, ist im Entscheid die aufschiebende Wirkung eigens zu ent ziehen, soll die Massnahme sofort Wirksamkeit erlangen. 2.

2.1

Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechneten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Leistungserbringer haben sich in ihren Leistungen auf das Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungs zweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG) . Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden (Art. 56 Abs. 2 Satz 1 KVG) . Der Krankenversicherer ist berechtigt und verpflichtet, zu überprüfen, ob die erbrachten Leistungen das Wirtschaftlichkeitsgebot respektieren (BGE 127 V 43 E. 2b und 2e). Eine dem Leistungserbrin ger zu Unrecht bezahlte Vergütung kann gemäss Art. 56 Abs. 2 KVG zurückge fordert werden, wobei im System des Tiers garant (Art. 42 Abs. 1 KVG) die versi cherte Person (oder nach Artikel 89 Abs. 3 KVG der Versicherer; lit . a) und im System des Tiers payant (Art. 42 Abs. 2 KVG) der Versicherer (lit . b) r ückforde rungsberechtigt ist . 2.2

Von der Wirtschaftlichkeitskontrolle ist die Rechnungskontrolle (Einhaltung der Tarifregeln und besonderer Leistungseinschränkungen)

zu unter scheiden. Dabei überprüfen die Krankenversicherer

116/03 vom 23. November 2004 E. 4.2). 2. 3

3. 3.1

Der Gesuchsteller macht e geltend, dass die Gesuchsgegnerin unbestrittene For derungen im Sinne von Kosten für die Heilbehandlung von im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei der Gesuchsgegnerin versicherte n Personen nicht beglichen habe . Das Zurückbehalten von Beträgen, obwohl weder der Vorwurf der fehlenden Wirtschaftlichkeit noch die Höhe der Beträge durch eine gerichtliche und unabhängige Instanz überprüft worden wäre, stelle eine unzulässige Umgehung des gesetzlich vorgeschriebenen schieds gerichtlichen Verfahrens dar. Durch das rechtswidrige Vorgehen der Gesuchsgegnerin sei er infolge fehlender Liquidität in seinen wirtschaftlichen Interessen gefährdet und es drohe die Zah lungsunfähigkeit und damit ein nicht wiedergutzumachender Nachteil (Urk. 11 S. 11). 3.2

Die Gesuchsgegnerin brachte hiergegen vor, es würden keine unbestrittenen Rechnungen pendent gehalten werden. Sie habe einzig Rechnungen mit be strittenen und unbestrittenen Positionen begründet zurückgewiesen, damit der Gesuchsteller erneut Rechnungen mit rein unbestrittenen Positionen (im Sinne des sog. Splitting s) einreiche (Urk. 18 S. 3). Dass eine Kostengutsprache erfolgt sei, bedeute keineswegs, dass sämtliche damit verbundenen ärztlichen Leistungen auto matisch vom Versicherer zu tragen wären. Mit der Erteilung einer Kostengut sprache habe sie lediglich die medizinische Indikation und die Übernahme des Medikaments Botox bestätigt. Diese Zusage sei jedoch losgelöst von der wirt schaftlichen und tarifarischen Prüfung, welche weiterhin erforderlich bleibe (Urk. 18 S. 4). Stelle der Krankenversicherer vor Begleichung der Rechnungen die fehlende Wirtschaftlichkeit fest, so könne dieser Rechnungen zurückweisen (Urk. 18 S. 14). Die Rechnungskontrolle habe ergeben, dass der Gesuchsteller mehrere TARMED-Positionen nicht den Vorgaben entsprechend abgerechnet habe (Urk. 18 S. 12) . Diesfalls sei der Krankenversicherer berechtigt, die betroffenen Leistungen bis zur erfolgten Abklärung nicht zu vergüten (Urk. 18 S. 11). Eine Über prüfung werde seitens des Gesuchsteller s

durch die ablehnende Haltung jedoch verzögert (Urk. 18

S. 5). Mithin sei sie berechtigt, bis zum Vor liegen einer substantiierten Rechnung, keine Zahlung zu leisten (Urk. 18 S. 10). 3.3

Hiergegen wendete der Gesuchsteller mit Schreiben vom 12. Mai 2026 (Urk. 24) zusammengefasst ein, mit der von der Y.___ erstellten Liste sei ausreichend belegt, dass die Gesuchsgegnerin Rechnungen in der Gesamthöhe von Fr. 347'325.90 zurück be halte. Einen Gegenbeweis habe die Gesuchs gegnerin nicht erbracht . Sodann vermöge die Gesuchsgegnerin ebenfalls nicht zu belegen, dass sie die Rechnungen in der Gesamthöhe von Fr. 347'325.90 innerhalb der 30-tägigen Frist gemäss Tarif ver trag bestritten habe. Es existiere somit kein bestrittener Teil der Rechnungen und es sei unzulässig, diesen Rechnungsbetrag zurückzubehalten. 3.4

Im Rahmen des unbedingten Replikrechts reichte die Gesuchsgegnerin am 2. Juni 2026 eine weitere Stellungnahme ein (Urk. 27). Darin führte sie aus, das Kostengutsprachegesuch habe sich ausdrücklich auf das konkrete Arzneimittel Botox bezogen. Entsprechend habe sich die medizinische und wirtschaftliche Prüfung durch den Vertrauensarzt auf dieses Medikament beschränkt und d ie erteilte Kostengutsprache beziehe sich ausschliesslich auf das geprüfte und bewilligte Medikament. Daraus könne nicht abgeleitet werden, dass sämtliche im Zusammenhang stehende n oder flankierend erbrachten Leistungen automatisch als vergütungsfähig gelten würden. Folglich stelle die Kostengutsprache für das Medikament Botox keine pauschale Genehmigung der gesamten Behandlung oder sämtlicher Zusatzleistungen dar. Sie sei als Krankenversicherer gesetzlich verpflichtet, die eingereichten Rechnungen auf ihre Rechtmässigkeit, Wirtschaft lichkeit und Richtigkeit zu überprüfen. Der Versicherer dürfe nur diejenigen Leistungen vergüten, die den gesetzlichen Anforderungen entsprechen würden, namentlich wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich seien sowie korrekt und nachvollziehbar in Rechnung gestellt worden seien. Aus den vom Gesuchsteller eingereichten Unterlagen gehe klar hervor, dass die

Es ist vorab zu prüfen, ob die zur Anordnung vorsorglicher Massnahmen unerlässliche Voraussetzung der Dringlichkeit beziehungsweise der akuten Gefährdungslage durch einen nicht leicht wieder

gutzumachenden Nachteil erfüllt ist (E. 1.4) . 4 .2

gutzumachender Nachteil (Urk. 11 S. 11). Den Angaben der Darlehensgeberin vom 3. Februar 2026 zufolge hatte der Gesuchsteller in jenem Zeitpunkt

Offene Rechnungen bestehen denn gemäss der von ihm eingereichten Aufstellung bereits seit Herbst 2024 (Urk.

im Februar 2026 über ein Jahr zu wartete, hat er die nun geltend gemachte eingetretene Dring lichkeit im Sinne eine s Liquiditätsengpasses zumindest mitverschuldet. Folglich kann er sich nach Treu und Glauben nicht mehr auf die Dringlichkeit berufen, zumal es ihm offenbar möglich ist, den zwischen den Parteien unbestrittenen Anteil der als offen reklamierten Rechnungen zu beziffern (vgl. Urk. 11 S. 2, Antrag 2b) und demgemäss bei der Gesuchsgegnerin einzufordern (vgl. Urk. 18 S. 10 ff.) . Es kommt hinzu, dass sich der Gesuchsteller hinsichtlich weiterer Angaben im Rahmen der Rechnungsstellung im Sinne von Art. 42 Abs. 3 KVG einer Mitwirkung zu verschliessen scheint. Mit Blick auf all diese Gegebenheiten kann insgesamt nicht

von zeitlicher Dringlichkeit gesprochen werden.

Da die Voraussetzungen für den Erlass vorsorglicher Massnahmen kumulativ erfüllt sein müssen (vgl. E. 1.3 f. hiervor), erübrigt sich die Prüfung der weiteren Kriterien. Immerhin ist darauf hinzuweisen, dass bei Anordnung von Leistungs massnahmen höhere Anforderungen an die Begründetheit des Verfügungsan spruchs (Hauptsachenprognose) zu st ellen sind (vgl. Sprecher,

a.o.O ., Art. 261 N 65). Mit Blick auf den Wortlaut der vorliegend hauptsächlich umstrittenen Auslegung der TARMED-Position «05.0130 Botulinusinjektion in periphere Mus keln, pro Muskel» wäre eine Verletzung im Sinne des Gesetzes (E. 1.3) wohl nicht mit der erforderlichen Begründetheit glaubhaft gemacht (vgl . auch Urk . 12/16). 4. 3

Nach dem Gesagten ist das Gesuch um Anordnung vorsorglicher Massnahmen abzuweisen. 5. 5.1

§ 52 GSVGer bestimmt, dass in Bezug auf die Kosten und Entschädigungen die Bestimmungen der ZPO über die Prozesskosten sinngemäss anwendbar sind. Demnach gelten die allgemeinen Grundsätze betreffend Gerichtskosten und Partei entschädigung auch für das Massnahmeverfahren (vgl. Sprecher, a.a.O., Vorbem . zu Art. 261 -269 N 79). Gemäss Art. 96 ZPO in Verbindung mit § 199 des Gesetzes über die Gerichts- und Behördenorganisation im Zivil- und Straf prozess (GOG) ist der Tarif für Prozesskosten gemäss der Gebühren verordnung des Obergerichts (GebV OG) anzuwenden. Die Gerichtsgebühr ist grundsätzlich streitwertabhängig (§ 4 Abs. 1 GebV OG). Unter Berücksichtigung des Zeitauf wands und der Schwierigkeit des Falls kann die Grundgebühr er mässigt oder um bis zu einem Drittel, in Ausnahmefällen bis auf das Doppelte, erhöht werden (§ 4 Abs.

Unter Berücksichtigung der genannten Grundsätze ist bei einem Streitwert von rund Fr.

Grundsätzlich hat das Gericht gemäss Art. 95 Abs. 3 in Verbindung mit Art. 106 Abs. 1 ZPO zu Lasten der unterliegenden Partei eine Parteientschädigung festzu setzen als Ersatz notwendiger Auslagen (lit . a) oder in begründeten Fällen: eine angemessene Umtriebsentschädigung, wenn eine Partei nicht berufsmässig vertreten ist (lit . c; vgl. dazu BGE 110 V 132 E. 4d). Da die Gesuchsgegnerin von den Mitarbeitenden des eigenen Rechtsdiensts vertreten ist (Urk. 1 8, Urk. 2 7), ist ihr praxisgemäss mangels eines besonderen Aufwandes keine Parteient schä di gung zu sprechen (Urteile des Bundesgerichts 4A_355/2013 vom 22.