SR.2022.00008

Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich SR.2022.00008 Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende Schiedsrichter Dietschi Schiedsrichter Müller Gerichtsschreiberin Stadler Urteil vom

4. Dezember 2025 in Sachen X.___ Klägerin und Widerbeklagte vertreten durch Rechtsanwalt Thomas Stadelmann Locher Kobler Stadelmann, Rechtsanwälte und öffentliche Notare Museumstrasse 35, Postfach 41, 9004 St. Gallen gegen SWICA Krankenversicherung AG SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst Römerstrasse 38, 8401 Winterthur Beklagte und Widerklägerin Sachverhalt: 1.

Mit Eingabe vom

18. August 2022

(Urk. 1 samt Beilagen [Urk. 2/2-11]) reichte die X.___ beim Schieds gericht in Sozial versicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich Klage ein und beantragte, die SWICA Krankenversicherung AG sei zu verpflichten, ihr den Betrag von Fr. 5'036.85 nebst Zins zu 5 % auf Fr. 2'520.95 seit 6. Mai 2022 und auf Fr. 2'515.90 seit 6. August 2022 sowie Betreibungskosten von Fr. 73.30 zu bezahlen. Weiter sei der Rechts vorschlag in der Betreibung Nr. … des Betreibungsamtes Winterthur-Stadt im Umfang von Fr. 2'520.95 nebst Zins und Betreibungskosten aufzuheben (Urk. 1 S. 2) . Am 14. September 2022 reichte die Beklagte aufforderungsgemäss (Urk. 4) ihre freiwillige schriftliche Stellungnahme und Widerklage ein und beantragte, die Klage sei ab zuweisen. Widerklageweise beantragte sie zudem, die Klägerin und Wider b eklagte sei zu ver pflichten, ihr die zwischen 22. Januar und 4. August 2022 aus dem Bundes gesetz über die Krankenversicherung (KVG) zu Un recht ausbezahlten Fr. 17'819.-

- zu rück zu erstatten (Urk. 6 S. 2) . 2.

Mit Verfügung vom 24. Oktober 2022 wurde das Instruktionsverfahren eröffnet und der Klägerin und Widerbeklagten Frist angesetzt, um ihr Rechtsbegehren zu präzisieren, die Klage begründung zu ergänzen und all fällige weitere Beweismittel einzureichen (Urk.

8). Am 12. Januar 2023 reichte die Klägerin und Widerbeklagte die Klage ergänzung bezie hungs weise Widerklageantwort (Urk. 11) sowie diverse Beilagen (Urk. 12/12-22) ein und beantrag te neu, die Beklagte und Wider klägerin sei zu verpflichten, ihr den Betrag von Fr. 20'251.80 nebst Zins zu 5 % auf Fr. 2'520.95 seit 6. Mai 2022, auf Fr. 2'694.75 seit 17. September 2022, auf Fr. 3'285.50 seit 26. Oktober 2022, auf Fr. 3'947.70 seit 16. November 2022, auf Fr. 3'983.20 seit 13. Januar 2023 und auf Fr. 3'819.70 ab 14. Februar 2023 zu bezahlen. Die Widerklage sei abzuweisen, sofern darauf einzutreten sei (Urk. 11 S.

2) . Mit Klageantwort bzw. Widerklagereplik vom

24. Februar 2023

hielt die Beklagte und Widerklägerin an ihren bereits gestellten Rechtsbegehren fest (Urk.

15

S. 2) . 3. 3.1

Mit Verfügung vom

3. April 2023

ordnete das hiesige Gericht einen zweiten Schriftenwechsel an und setzte der Klägerin und Widerbeklagten Frist zur Replik beziehungsweise Widerklageduplik an (Urk. 16) . Die nach mehr maliger Frist erstreckung (Urk. 18, Urk. 20) eingereichte Eingabe vom 6. Juli 2023, in der die Klägerin und Widerbeklagte an den bereits gestellten Rechtsbegehren festhielt (Urk. 21), wurde der Beklagten und Widerklägerin mit Verfügung vom 13. Juli 2023 zugestellt (Urk. 22) mit der Aufforderung, dazu innert der angesetzten Frist Stellung zu nehmen . Gleichzeitig wurden die Parteien aufge fordert, je eine Person als Schieds richterin oder Schieds richter vorzuschlagen. Innert angesetzter Frist liess sich die Beklagte und Widerklägerin mit Eingabe vom 21. August 2023 ver nehmen und sie schlug Fürsprecherin lic.

iur . Y.___

als Schieds richterin aus der Untergruppe «Krankenver siche rung» vor (Urk. 27) . Die Klägerin und Widerbeklagte schlug Prof. Dr. Z.___ aus der Untergruppe «nicht ärztliche Dienstleistungen» vor (Urk. 25) . M it Verfügung vom 19. September 2023 (Urk. 29) wurde die Klägerin und Wider beklagte

darüber infor miert, dass Prof. Dr.

Z.___ zurückge treten sei und als Schiedsrichterin nicht mehr zur Ver fügung stehe. Der Klägerin und Widerbeklagten wurde erneut Frist angesetzt, um eine Person als Schieds richterin oder Schiedsrichter aus der sie betreffenden Unter gruppe «nicht ärztliche Dienstleistungen» vorzu schlagen. In der Folge schlug die Klägerin und Widerbeklagte A.___ als Schiedsrichter vor (Urk. 31). Mit Verfügung vom 3. Oktober 2023 wurde A.___ als Schiedsrichter in Aussicht genommen. Da die von der Beklagten und Wider klägerin vorgeschlage ne Y.___ aufgrund ihrer Position bei der B.___ -Gruppe und in der vorliegenden Angelegenheit nicht als un befangen betrachtet wurde, nahm das hiesige Gericht lic.

iur . C.___ als Schiedsrichter aus der Untergruppe «Krankenversicherung» in Aus sicht. Gleichzeitig wurde den Parteien Frist ange setzt, um gegen die in Aus sicht genommenen Schiedsrichter Einwände zu erheben (Urk. 33). Die Parteien liessen die angesetzte Frist unbenutzt verstreichen. Mit Verfügung vom 20.

No vember 2023 (Urk. 36) ernannte das leitende Mitglied des Schiedsgerichts lic.

iur . C.___ aus der Untergruppe «Krankenversicherung» und A.___ aus der Untergruppe «nichtärztliche Dienstleistungen» als Schiedsrichter für den vorliegenden Prozess. 3.2

Mit Eingabe vom 17. April 2024 (Urk. 39) reichte die Klägerin und Widerbeklagte das am 22. März 2024 ergangene Urteil des Schiedsgerichts nach eidgenössischem Sozialversicherungsrecht des Kantons Graubünden SVR 22 1 vom 22. März 2024 in Sachen der Klägerin und Widerbeklagten betreffend eine Forderung aus erbrachten Pflegeleistungen (Urk. 40) zu den Akten. Schliesslich legte sie mit Schreiben vom 4. Juni 2024 (Urk. 41) das Schreiben der Gesund heitsdirektion des Kantons Zürich vom 29. Mai 2024 betreffend die Einstellung des aufsichts recht lichen Verfahrens in Sache der Klägerin und Widerbeklagten (Urk. 42) ins Recht. Beides wurde der Beklagten und Widerklägerin mit Verfügung vom

27. August 2024 zur Kenntnis gebracht (Urk. 43).

Dazu nahm die Beklagte und Widerklägerin mit Eingabe vom 5.

September 2024

Stellung (Urk. 45), worüber die Klägerin und Widerbeklagte mit Verfügung vom 12.

September 2024

in Kenntnis gesetzt wurde (Urk. 46). Das in der Folge von der Klägerin und Widerbeklagten eingereichte Schreiben vom 26. September 2024 (Urk. 47) wurde der Beklagten und Widerklägerin mit Verfügung vom 8. Oktober 2024 zur Kenntnisnahme zugestellt (Urk. 48).

Am 25. Juni 2025 reichte die Beklagte und Widerklägerin das im präjudiziellen Fall der Klägerin und Wider beklagten ergangene Urteil des Bundesgerichts 9C_276/2024 vom 22. Mai 2025 zu den Akten (Urk. 51, Urk. 52), was der Klägerin und Widerbeklagten mit Ver fügung vom

28. August 2025 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 54) . Hierauf reichte die Klägerin und Widerbeklagte am 9. September 2025 eine weitere Vernehmlassung ein (Urk. 55), was der Beklagten und Widerklägerin mit Ver fügung vom 15. September 2025 zur Kenntnisnahme zugestellt wurde (Urk. 56).

Das Schiedsgericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Gemäss Art. 89 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) sind Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern durch ein Schiedsgericht zu entscheiden. Dabei ist im Hinblick auf Streitigkeiten, die dem Schiedsgericht unterbreitet werden können, von einer weiten Begriffsum schrei bung auszugehen. Voraussetzung ist, dass es sich um Rechtsverhältnisse handelt, die sich aus dem KVG ergeben oder aufgrund dieses Gesetzes eingegangen wor den sind. Der Streitgegenstand muss mit anderen Worten die besondere Stellung der Versicherer oder Leistungs erbringer im Rahmen des KVG, mithin die obliga torische Krankenpflege versicherung betreffen (BGE 13 4 V 269 E. 2.1), zum Beispiel bei Honorar- und Tariffragen (BGE 131 V 191 E. 2).

Des Weiter e n muss es sich um eine Streitigkeit zwischen Versicherungs trägern und leistungs er brin gen den Personen handeln, was sich danach bestimmt, welche Parteien einander in Wirklichkeit gegenüber stehen. Die Zuständigkeit des Schiedsgerichts ist an hand der von der klagenden Partei geltend gemachten An sprüche und deren Grund lage zu be stimmen (BGE 148 V 366 E. 4.3.2, 141 V 557 E. 2.1, 132 V 352 E. 2.1

und 132 V 303 E.

4, je mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 9C_563/2014 vom 17. September 2014 E.

1; vgl. auch Landolt, Das schieds gerichtliche Verfahren in umstrittenen Pflege fällen, in: Pflegerecht 01/2018, S.

13

ff.; Eugster, Krankenversicherung, in: Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundes verwaltungsrecht, Soziale Sicherheit, 3.

Aufl., Basel 2016, Rz .

1557 ff .). Das Schiedsgericht ist auch zuständig, wenn die ver sicherte Person die Vergütung schuldet (System des Tiers garant); in diesem Fall vertritt ihr Versicherer sie auf eigene Kosten (Art. 89 Abs.

3 KVG).

Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kan tons, dessen Tarif zur An wen dung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt (Art. 89 Abs. 2 KVG). Im Kanton Zürich werden Streitig keiten nach Art. 89 KVG vom Schiedsgericht in Sozialversicherungs streitigkeiten, welches dem Sozial versicherungsgericht des Kantons Zürich ange gliedert ist, als einziger kantonaler Instanz beurteilt (§ 35 f. des Gesetzes über das Sozial versiche rungs gericht [ GSVGer ]).

1.2

Die Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialver sicherungsrechts (ATSG) finden gemäss Art. 1 Abs. 2 lit . e KVG beim Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht (Art. 89 KVG) keine Anwendung. Das KVG schreibt vor, dass das Verfahren einfach und rasch zu sein und das Schiedsgericht die für den Entscheid erheblichen Tatsachen unter Mitwirkung der Parteien fest zustellen hat, wobei es die notwendigen Beweise erhebt und in der Beweis würdi gung frei ist (Art. 89 Abs. 5 KVG). Im Übrigen richtet sich das Verfahren nach dem GSVGer (§ § 35-52) und ergänzend nach der Schweizerischen Zivil prozess ordnung (ZPO; § 37 in Verbindung mit § 28 GSVGer).

1.3

1. 3.1

Die sachliche und örtliche Zuständigkeit sind als Prozessvoraussetzungen von Amtes wegen zu prüfen.

Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts ist bei der Beurteilung der Zu ständigkeit auf den von der klagenden Partei eingeklagten Anspruch und dessen Begründung abzustellen. Sofern Anknüpfungspunkt für die Zuständigkeit eine Tatsache darstellt, der auch materiellrechtlich entscheidende Bedeutung zu kommt, eine sogenannte doppelrelevante Tatsache, ist darüber ausnahmsweise nicht im Rahmen der Eintretensfrage, sondern des Sachentscheides (Begründet heit der Klage) zu befinden. Dies wird hauptsächlich mit dem Schutz der beklag ten Partei begründet, da die klagende Partei im Falle eines (blossen) Nicht ein tretens entscheids trotz bereits umfassend geprüfter Tatsachen den Anspruch andern orts wiederum geltend machen könnte. Für die Anerkennung der Zustän digkeit genügt es, wenn die vorgebrachten Tatsachen, welche doppelrelevant sind, mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit vorliegen (BGE 135 V 373 E. 3.2 mit Hin weisen). 1.3.2

Im vorliegenden Verfahren streiten sich die Parteien dar über, ob

die Klägerin und Widerbeklagte berechtigt ist, die zugunsten von D.___, wohnhaft in E.___,

er brachten Pflegeleistungen zu Lasten der obligatorischen Kranken pflege ver sicherung in Rechnung zu stellen

resp. ob die Beklagte und Wider klägerin die von der Klägerin und Widerbeklagten in Rechnung gestellten Kosten im Zusammenhang mit de n zugunsten von D.___ erbrachten Pflege leistungen zu übernehmen hat . Die Beklagte und Widerklägerin verneinte dabei ihre Leistungspflicht zur Hauptsache mit der Begründung, dass die leistungs erbringende Pflegeperson nicht rechtmässig bei der Klägerin und Widerbeklagten angestellt sei (vgl. E. 3.2 nachfolgend).

D ie Frage, welche Parteien sich in Wirklichkeit gegenüberstehen (BGE 148 V 366 E.

3.2), und in diesem Zusammenhang die Frage, ob die Klägerin und Wider beklagte im vorliegenden Fall tatsächlich als Leistungserbringerin oder allenfalls als Vertreterin der versicherten D.___

fungiert, beschlägt s owohl die sachliche Zuständigkeit des Schiedsg erichts als auch die materiell-rechtliche Frage der Rechtmässigkeit der Abrechnung

durch die Klägerin und Widerbeklagte von für die Versicherte erbrachte

Pflegeleistungen. Über diese doppelrelevante Tatsache ist im Rahmen d ies es Sachentscheides zu befinden. Zudem steht formell der Leistungserbringer in eigenem Namen am Recht, weshalb es sich rechtfertigt, von der Zuständigkeit des Schiedsgericht s

auszugehen.

Beide Parteien sind Vertrags partnerinnen des Administrativ-Vertrags F.___ vom 1.

Januar 2022 zwischen G.___ und H.___ (H.___) und den im Vertrag genannten Ver sicher ern, unter anderem auch der Beklagte n und Widerklägerin (Urk. 2/4 zweitletzte Seite und Urk. 2/5 S.

2) . Grund sätzlich werden Uneinigkeiten zwischen den Vertrags parteien von den Betroffe nen direkt be reinigt (Art. 20 Abs. 1 des Administrativ-Vertrags), die An rufung des kantonalen Schiedsgerichts gemäss Art. 89 KVG steht den Leistungs er bringern und den Krankenversicherern jedoch offen (Abs. 2). Damit ist die sachliche Zuständigkeit des Schieds gerichts gegeben.

Die örtliche Zuständigkeit (Art. 89 Abs. 2 KVG) des Schiedsgerichts ist gegeben, da die Klägerin und Widerbeklagte ein Verein mit Sitz in I.___ ist (vgl. Auszug aus dem Handels register des Kantons Zürich, Urk. 2/2) .

Im Übrigen wurde die Zuständigkeit des angerufenen Schiedsgerichts nicht be stritten . A uf die Klage und die Widerklage ist demnach einzutreten. 1. 3. 3

Nach Art. 14 Abs. 1 ZPO kann bei dem für die Haupt klage zuständigen Gericht Widerklage erhoben werden, wenn die Widerklage mit der Hauptklage in einem sachlichen Zusammenhang steht. Ein solcher ist vorliegend, wo es in beiden Fällen um den Bestand oder Nichtbestand einer Forderung für Pflegeleistungen,

die bei der Beklagten und Widerklägerin versicherte n

D.___ erbracht wurden, geht (Urk. 1 S. 5, Urk. 6 S. 2), zweifellos gegeben, was auch die Klägerin und Widerbeklagte nicht in Abrede stellte . Auf die Widerklage vom

14. Sep tember 2022 ist ebenfalls einzutreten. 1. 4

1. 4 .1

Im Bereich des für das Schiedsgericht anwendbaren Klageverfahren s ergibt sich der Streitgegenstand einzig aus den Rechts begehren der Klage, und allenfalls, soweit zulässig, der Widerklage . Innerhalb des Streitgegenstands ist das Schieds gericht in Sozial versicherungsstreitigkeiten in Durchbrechung der Dis positions maxime an die Begehren der Parteien nicht ge bunden (vgl. BGE 135 V 23 E.

3.1 sowie § 37 in Verbindung mit § 25 GSVGer). Das Schiedsgericht stellt unter Mit wirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwen di gen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei (Art. 89 Abs.

5 zweiter Halb satz KVG und § 37 in Ver bindung mit § 23 Abs. 1 GSVGer).

1. 4 .2

In prozessualer Hinsicht ist Folgendes vorwegzuschicken.

Gemäss den anfänglichen Ausführungen der Klägerin seien für die Monate März und Juni 2022 Rechnungen von bei D.___ erbrachten Pflegeleistungen von insgesamt Fr. 5'036.85 nicht bezahlt worden (vgl. Urk. 1, Urk. 2/8-9). In ihrer Klageergänzung vom 12. Januar 2023 (Urk. 11) präzisierte die Klägerin, dass Leistungsabrechnungen für d en Monat März 2022 sowie zusätzlich die nach Einleitung des Rechtswegs angefallenen Pflegeleistungen für die Monate Juli, August, September, November und Dezember 2022 in der Höhe von Fr. 20'251.80 noch nicht bezahlt worden seien (S. 3 f.) . Die Beklagte und Widerklägerin hin gegen forderte im Rahmen ihrer Widerklage von der Klägerin und Widerbeklagten die Rückzahlung von im Zeitraum vom 22. Januar bis 4. August 2022 für ihre Versicherte D.___

bereits vergüteten Pflegek osten in der Höhe von Fr. 17'819.-- (Urk. 6, Urk. 14).

Die Beklagte und Widerklägerin

machte in ihrer Duplik vom

21. August 2023 geltend, die Klägerin und Widerbeklagte habe in ihrer Klageergänzung vom 12.

Januar 2023 – ohne sich das Nachklagerecht vorzubehalten – das Rechts begehren ohne weitere Begründung auf die Zahlung von rund Fr. 20'000. -- erhöht. Dabei handle es sich um eine verfahrens rechtlich unzulässige und un begründete Klageänderung, weshalb auf die Klage mit de m erhöhten Streitwert nicht einzu treten sei (Urk. 27 S. 2) .

Diesbezüglich ist darauf hinzu weisen, dass jede Klageänderung zu nächst den in Art. 227 ZPO statuierten Anforderungen zu genügen hat. Demnach ist e ine Klageänderung (beziehungs weise Klageerweiterung) im ordent lichen Ver fahren zulässig, sofern der geänderte Anspruch nach der gleichen Verfahrensart zu beurteilen ist und mit dem bis herigen Anspruch in einem sachlichen Zu sammenhang steht (Art.

227 Abs. 1 lit .

a ZPO in Verbindung mit § 37 i.V.m . §

28 lit .

a GSVGer). Ist der Aktenschluss eingetreten, d.h. wenn die Parteien zuvor zweimal Gelegenheit zur unbe schränk ten Ergänzung hatten (vgl. Willisegger, in: Spühler/ Tenchio /Infanger [Hrsg.], Basler Kommentar ZPO, 4 . Aufl., Basel 20 25, Art. 230 N .

8), ist die Klageänderung erschwert.

In solchen Fällen sieht Art. 230 Abs. 1 ZPO vor, dass eine Klage änderung in der Haupt verhandlung nur noch zulässig ist, wenn die Voraus setzungen nach Art.

227 Abs.

1 ZPO gegeben sind (lit . a) und sie auf neuen Tatsachen oder Beweismitteln beruht (lit . b). Das Gericht prüft von Amtes wegen, ob die Klage änderung zulässig ist, da es sich um eine besondere streitgegen stands bezogene Prozessvoraus setzung handelt (vgl. Art. 60 ZPO; Killias, in: Berner Kommentar ZPO, Bd. II, Bern 2012, Art. 227 N. 24 f.; Willisegger, a.a.O., Art. 227 N . 55).

Vorliegend erfolgte die Klage änderung respektive - erweiterung im Rahmen der Klageergänzung, mithin im ersten Parteivortrag des Instruktionsverfahren s (§ 48 Abs. 1 GSVGer) . Die Beklagte und Widerklägerin hatte somit hinreichend Ge legen heit, sich im Schriftenwechsel zu den neuen Vorbringen und Rechts begehren zu äussern . Damit beur teilt sich die Zulässig keit der Änderung (beziehungsweise Erweiterung) des Rechtsbegehrens allein nach Massgabe von Art.

227 ZPO.

Da im konkreten Fall

der gesamte eingeklagte Betrag von zuletzt Fr. 20'251.80 auf der identischen Anspruchsgrundlage, nämlich

für D.___

erbrachte Pflegeleistungen aus der obligatorischen Kranken pflege versicherung, beruht (vgl. Urteil des Bundes gerichts 4A_255/2015 vom 1. Ok tober 2015 E. 2.2.3) und streitwert unab hängig das ordentliche Verfahren vor dem hiesigen Schieds gericht zum Zuge kommt, sind die Voraussetzun gen zur Klage änderung b e ziehungsweise -erweiterung erfüllt.

Daran ändert d ie Rechtsprechung des Bundesgerichts, das unter Berufung auf BGE 103 V 145 E. 2 erwog, das Schiedsgericht dürfe nur über diejenigen Forderungen urteilen, welche bereits Gegenstand der Schlichtungsverhandlung waren (Urteil des Bundesgerichts 9C_276/2024 vom 22. Mai 2025 E. 2.4), nichts, da im vorliegenden Verfahren nicht zwingend eine Sühnverhandlung durchzu führen war (§ 45 Abs. 1-2 GSVGer; vgl. auch Kommentar zum Gesetz über das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, 3. Auflage, Zürich 2024, Rz . 2 zu §

45) und das Gericht gestützt darauf keine durchgeführt und nach Eingang der freiwilligen Stellungnahme der Beklagten und Widerklägerin am 24. Oktober 2022 direkt das Instruktionsverfahren eingeleitet hat (Urk. 8) . 1. 4 .3

Folglich bilde n

vorliegend die Vergütungsfrage für die von der Klägerin und Wider beklagten ausge stellten Leistungsabrechnungen für die Monate März, Juli, August, September, November und Dezember 2022 in der Höhe von total Fr. 20'251.80 sowie die widerklageweise geltend gemachte Rückforderung für der Klägerin und Widerbeklagten bereits aus bezahlte Leistung en betreffend die Zeit vo m

22. Januar bis

4. August 2022

in der Höhe von Fr. 17'819.-- Streit gegen stand. 2.

2.1

Nach Art. 24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in den Art.

32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim, sowie die Pflegeleistungen in einem Spital, die u.a. durch Personen durchgeführt werden, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit . a Ziff. 3 KVG). Laut Art. 25a Abs.

1 KVG leistet die OKP einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche auf Grund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs am bulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht wer den, wobei der Bundesrat die Pflegeleistungen bezeichnet und das Verfahren der Bedarfsermittlung regelt (Art. 25a Abs. 3 KVG).

Der Bundesrat setzt die Beiträge differenziert nach dem Pflegebedarf in Franken fest; massgebend ist der Aufwand nach Pflegebedarf für Pflege leistungen, die in der notwendigen Qualität, effizient und kostengünstig erbracht werden (Art. 25a Abs. 4 KVG; BGE 145 V 161 E. 3.1; vgl. auch in BGE 150 V 273 nicht publizierte E. 2.1 des Urteils 9C_385/2023 vom 8.

Mai 2024;

Urteil des Bundesgerichts 9C_ 276/2025 vom 22. Mai 2025 E. 3.1) .

2. 2

Der entsprechende Leistungsbereich wird – gestützt auf Art. 33 lit . b der Ver ordnung über die Krankenversicherung (KVV)

– in Art. 7 ff. der Verordnung des Eidgenössischen Departements des Innern (EDI) über Leistungen in der obliga to rischen Kranken pflege versicherung (KLV) näher umschrieben. Gemäss Art.

7 Abs.

1 KLV übernimmt die OKP Unter suchungen, Behandlungen und Pflege mass nahmen, die auf g rund der Bedarfs abklärung nach Art. 7 Abs. 2 lit . a KLV und nach Art. 8 KLV auf ärztliche An ordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht werden. Gemäss Art. 7 Abs.

2 KLV umfassen die Leistungen im Sinne von Abs.

1 der Bestimmung Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination (lit . a), der Untersuchung und der Behandlung (lit . b) sowie der Grundpflege (lit . c).

Die Beiträge der OKP an die Leistungen für Bedarfs abklärungen sowie Behandlungs- und Grundpflege sind in Art. 7a Abs. 1 KLV geregelt

(BGE 145 V 161 E. 3.2) .

2.3

Die Ermittlung des Bedarfs an Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 KLV, die zur Umsetzung des ärztlichen Auftrags oder der ärztlichen Anordnung nach Art.

8 KLV notwendig sind (Bedarfsermittlung), erfolgt durch einen Pflegefach mann oder eine Pflegefachfrau nach Art.

49 KVV in Zusammen arbeit mit dem Patienten oder der Patientin oder den Angehörigen. Das Ergebnis der Bedarfs ermittlung ist umgehend dem Arzt oder der Ärztin zur Kenntnisnahme zuzu stellen, welcher oder welche die Anordnung oder den Auftrag erteilt hat (Art.

8a Abs. 1 KLV). 2. 4

Zur Tätigkeit zu Lasten der OKP sind u.a. Personen zugelassen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen, und Organisationen, die solche Personen beschäftigen (Art. 35 Abs. 2 lit . e KVG). Als Leistungserbringer bei der Pflege zu Hause kommen gemäss Art. 7 Abs. 1 lit . a und b KLV Pflegefachfrauen und -männer sowie Organisationen der Kranken pflege und Hilfe zu Hause in Frage. Die entsprechenden Zulassungsvoraus setzungen

müssen gewährleisten können, dass qualitativ hochstehende und zweckmässige Leistun gen erbracht werden (Art. 36a Abs. 1 Satz 2 KVG) und sind auf g rund der Kompetenznorm von Art. 3 6 a KVG durch den Bundesrat in Art. 49 KVV (Pflegefachpersonen) und in Art. 51 KVV (Organisa tionen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause) festgesetzt worden (BGE 150 V 273 E. 2.3.1, 145 V 161 E.

3.3) .

2.5

Gemäss Art. 51 KVV werden Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause zugelassen, wenn sie die folgenden Voraussetzungen erfüllen: Sie sind nach der Gesetzgebung des Kantons, in dem sie tätig sind, zugelassen (lit . a). Sie haben ihren örtlichen, zeitlichen, sachlichen und personellen Tätigkeitsbereich festgelegt (lit . b). Sie verfügen über das erforderliche Fachpersonal, das eine dem Tätigkeitsbereich entsprechende Ausbildung hat (lit . c). Sie verfügen über die für die Leistungserbringung notwendigen Einrichtungen (lit . d). Sie weisen nach, dass sie die Qualitätsanforderungen nach Art. 58g KVV erfüllen (lit . e), nämlich: Sie verfügen über das erforderliche qualifizierte Personal (Art. 58g lit . a KVV), sie verfügen über ein geeignetes Qualitätsmanagementsystem (lit . b), sie verfügen über ein geeignetes internes Berichts- und Lernsystem und haben sich, sofern ein solches besteht, einem gesamtschweizerisch einheitlichen Netzwerk zur Meldung von unerwünschten Ereignissen angeschlossen (lit . c), und sie verfügen über die Ausstattung, die erforderlich ist, um an nationalen Qualitätsmessungen teilzu nehmen (lit . d). 2. 6

Familienangehörige von Versicherten, die bei einer (zugelassenen) Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause angestellt sind, können grundsätzlich auch ohne pflegerische Fachausbildung Massnahmen der allgemeinen Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit . c Ziff. 1 KLV zulasten der OKP erbringen. Demgegenüber erfordern die Vorkehren der Untersuchung und Behandlung nach Art. 7 Abs. 2 lit .

b KLV (wie auch solche der Abklärung, Beratung und Koordination nach Art. 7 Abs. 2 lit . a KLV) entsprechende berufliche Fähigkeiten (BGE 150 V 273 E.

2.3.2 mit Hinweis auf BGE 145 V 161 E. 5). Das Bundesgericht hielt präzisie rend fest, dass die Anstellung von Familienan gehörigen eine hinreichende In struk tion und Überwachung durch diplomierte Pflegefachpersonen voraussetze (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_597/2007 vom 19.

Dezember 2007 E. 3), welche beim gegebenen Dreiecksverhältnis (pflegende Angehörige, F.___ -Organisation, versicherte Person) zweifelsfrei durch die F.___ -O rganisation zu gewährleisten ist .

Diese Rechtsprechung hat nicht nur für Angehörige der zu pflegenden Person Bedeutung, sondern vielmehr generellen Charakter (vgl. Ueli Kieser, Zulassung der F.___ -Organisation in der Krankenversicherung, in: Pflegerecht 2020, S. 83).

3. 3.1

D ie Kläger in und Widerbeklagte

macht geltend, dass ein ärztlicher Auftrag gemäss Art. 8 KLV für Massnahmen der Abklärung und Beratung gemäss KVG sowie Massnahmen der Grundpflege gemäss KVG zugunsten von D.___ vorliege .

Im März und Juni 2022 seien kranken kassenpflichtige Leistungen gemäss ärztlicher An ordnung erbracht und im Umfang von Fr. 2'520.95 (März

2022) und Fr. 2'515.90 (Juni 2022) in Rechnung gestellt worden. Diese Rech nungen habe die Beklagte und Widerklägerin nicht bezahlt, weshalb ein Teil der offenen Forderung in Betreibung gesetzt worden sei, wogegen die Beklagte und Widerklägerin Rechtsvorschlag erhoben habe . Es liege sowohl ein ärztlicher Auftrag vor als auch eine Bedarfsabklärung. Die Leistungen seien dokumentiert und erbracht worden, womit die Leistungspflicht der Beklag ten und Wider klägerin gegeben sei (Urk. 1 S. 4 f.). 3.2

Die Beklagte und Widerklägerin brachte hiergegen in ihrer freiwilligen Stellung nahme vor, dass die Klägerin und Widerbeklagte Pflegeleistungen abrechne, die weder von ihr noch von einer direkt durch sie angestellte und ihr unterstellte

Person erbracht würden. Vielmehr würden pflegende Dritt personen, die von den Pflege bedürftigen persönlich angestellt werden müssten, die Pflegeleistungen für D.___

erbrin gen . Eine Leistungspflicht bestehe jedoch grundsätzlich nur, wenn die Pflege durch eine Angestellte der zugelassenen F.___ -Organisation vorge nommen wer de. Das Geschäftsmodell der Klägerin und Widerbeklagte n, durch ein pro forma Verleihkonstrukt «für pflegende Angehörige und privat angestellte Betreuungs personen kassenpflich tige Grundpflegeleistungen zu ent schädigen», bezwecke einzig die Umgehung der Zulassungsvoraussetzungen nach Art.

51 KVV und sei damit KVG-widrig. Auf grund dieser Sach- und Rechtslage sei für die Pflege von D.___ zu Unrecht Fr. 17'819.-- bezahlt worden. Dieser Betrag sei von der Klägerin und Widerbeklagten zurückzu erstat ten und für die klageweise gestellte Forderung sei sie nicht leistungspflicht ig

(Urk. 6 S. 3 ff.). 3.3

In ihrer Klageergänzung forderte die Klägerin und Widerbeklagte die Begleichung der offenen Leistungsabrechnungen nunmehr für die Monate März, Juli, August, Septem ber, November und Dezember 2022 im Umfang von Fr. 20'251.80 (Urk. 11 S. 3

f.). Sodann bestritt sie, dass ihr Ge schäfts modell die Umgehung der Zu las sungs voraussetzun gen nach Art.

51 KVV bezwecke. Es treffe nicht zu, dass das Ver hältnis zwischen Pflegeperson und Leistungserbringer nur im Rahmen eines Arbeits ver trages begründet werden könne (Urk. 11 S. 5) . Weder Gesetz noch Verordnung würden den Begriff des «Arbeitsverhältnisses» verwenden. Ebenso sei laut Bundesamt für Gesundheit kein Arbeitsvertrag erforderlich zur Abrechnung von Pflege leistungen zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Schliesslich sei eine abschliessende Fest legung der Ausgestaltung der Organisa tion der Krankenpflege seitens Gesetz geber gemäss Botschaft nicht gewollt. So entspreche es dem gesetz gebe ri schen Willen, die paramedizinischen Leistungser bringer im Gesetz nicht ab schliessend zu regeln, um dem ständigen Wandel dieser Leistungsbereiche Rech nung zu tragen (Urk. 11 S. 6). 3.4

Dem hält die Beklagte und Widerklägerin in ihrer Klageantwort entgegen, dass

sie zu prüfen habe, ob es sich bei den Pflegemassnahmen um Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination oder um Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung handle. Die gesetz lichen Voraussetzungen seien unter schiedlich je nach Qualifi kation der Mass nahme. Die Klägerin und Widerbeklagte habe die verlangten Unterlagen nicht zur Verfügung gestellt, so dass die Prüfung der Rechtmässigkeit der Leistungen ver hindert werde (Urk. 15 S. 3). Die Klägerin und Widerbeklagte verfüge nur über wenig Pflege fachleute, das die Aufgaben im Sinne von Art. 51 KVV nicht wahr nehmen könne. Zudem verlange die Klägerin und Widerbeklagte, dass ein Arbeitsverhältnis zwi schen der Pflegeperson und der pflegebedürftigen Person abgeschlossen werde. Dies ergebe sich aus der

C heck liste, die an die pflegebedürftige Person abgegeben werde und Grundlage der Zu sammenarbeit darstelle (Urk. 15 S. 4) . Die Pflege person sei als Mitarbeiterin der pflegebedürftigen Person an zu sehen und nicht als Mitar beiterin der Klägerin und Widerbeklagten . Im Weiteren müsse die pflegebedürftige Person diese Pflege person suchen und anstellen. Dieses Vorgehen verstosse gegen das KVG, weil nicht die Klägerin und Widerbeklagte, die über eine F.___- Bewilligung verfüge, die ent sprechende n Leis tungen erbringe, sondern eine Drittperson (Urk. 15 S. 5). 3.5

Im Rahmen des zweiten Schriftenwechsels bestritt die Klägerin und Wider beklagte das Vorbringen der Beklagten und Widerklägerin, wonach sie ihren gesetzlichen und ver traglichen Pflichten nicht oder unsorgfältig nachk omme . Hierfür gebe es keine Anzeichen. Die ärztlichen Anordnungen gemäss Art. 8 KLV, die Ermittlung von Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 KLV in Übereinstimmung mit Art. 8a KLV sowie die Leistungsab rechnungen der streitgegenständlichen Monate lägen im Recht (Urk. 21 S.

3 f.). Darüber hinaus ergänzte sie, dass es keinen N umerus Cl ausus der möglichen Geschäftsmodelle im F.___ -Bereich

gebe . Sie könne sich deshalb bei der Wahl ihrer konkreten Organisation auf die Wirt schafts freiheit berufen und sei b ei der Aus gestaltung ihrer Rechtsverhältnisse nach dem Grundsatz der Vertrags freiheit ebenfalls frei

(Urk. 21 S. 5). Die Orga ni sation der Krankenpflege zu Hause müsse zur ordnungsgemässen Erbringung von Pflege leistungen über Weisungs- und Kontrollrechte gegenüber der einge setzten Pflege person verfügen. Diese Rechte könn t en, müss t en aber nicht, aus einem arbeits rechtlich begründeten Sub ordina tionsverhältnis herrühren. Die Gewähr leistung der notwendigen Weisungs- und Kontrollrechte könne vielmehr mittels ver schiedener rechtlicher Beziehungen umgesetzt werden. Sie, die Kläge rin und Widerbeklagte, habe sich diese Rechte vertraglich gesichert. So bestehe zwischen jeder Pfle ge person und ihr eine Vereinbarung, in welcher umfangreiche gegen seitige Rechte und Pflichten festgelegt würden. Damit seien die kranken versiche rungs rechtlichen Anforderun gen erfüllt. Das Verhältnis zwi schen der Pflege fach person und der pflegebedürf tigen Person sei hingegen nicht von Bedeutung (Urk. 21 S. 6). 3.6

Die Beklagte und Widerklägerin brachte betreffend den Numerus Clausus der Geschäftsmodelle duplicando vor, die Pflege müsse sich in jedem Fall innerhalb von Gesetz und Verordnung bewegen, was bei der Klägerin und Widerbeklagten nicht der Fall sei, wenn man von den Verhältnissen gemäss ihrer Checkliste ausgehe. Das Modell wälze alle Nachteile auf die pflegebedürftigen Personen ab, die Arbeit gebe nde der Pflegefachpersonen sein müssen, während sich die Klä gerin und Wider beklagte mit ihrer Bewilligung bei der Grundver sicherung die KVG-Leistungen holen könne und dafür von der versicherten pflegebedürftigen Person auch noch bezahlt werde (Urk. 27 S. 5). 4.

4.1

Die Klägerin und Widerbeklagte beruft sich mit Blick auf ihr Geschäftsmodell auf die a ufgelegte n und in ihrem Auftrag verfasste n Gutachten von Prof. Dr. iur . J.___

vom

11. Juli und 18. August 2022 (vgl. Urk. 12/18 und Urk. 12/21).

In

ihren Eingaben ans Gericht legte sie in keiner Weise dar, wie die konkr ete n Rechtsbeziehung en

– auf welcher ihre streitgegenständliche Forderung beruh t

–

zwischen ihr, der Pflegeperson und der zu pflegenden Person

D.___

geregelt sin d .

Die Beklagte und Widerklägerin hat die Rechtmässigkeit der ver traglichen Grundlagen ausdrück lich bestritten und sie als Umgehung des KVG qualifiziert, weshalb sie keine Leistungspflicht treffe (vgl. E. 3.2 und E. 3.4 hier vor) . Betreffend die konkrete Ausgestaltung der Vertragsverhältnisse liegen einzig die Ausführungen der anwaltlich vertretenen Klägerin und Widerbeklagten

vor; Belege im Sinne der im Konkreten vereinbarten Verträge fehlen

gänzlich, genauso wie konkrete Angaben und Belege zu Anleitung, Aufsicht und Kontrolle der Pflegenden . Damit bleibt es dem Schiedsgericht verwehrt zu prüfen, ob die zwin gend vorgesehene Überwachung und Begleitung der unbestrittenermassen nicht ausgebildeten Pflegeperson, möglicherweise Angehörige der Versicherten,

in Be zug auf die hier strittigen Pflegeleistungen hinreichend wahrgenommen wurden . Die Klägerin und Widerbeklagte scheint zu übersehen, dass das an gerufene Schiedsgericht die Begründetheit der konkret eingeklagten Forderung prüft, nicht jedoch in abstrakter Weise ihr allgemeines Geschäftsgebaren (vgl. Michael Kull, Die Abgrenzung des einfachen Auftrages zum Personalverleih am Beispiel der haus wirtschaftlichen Tätigkeit, AJP 2013

S. 149 2) . Diese Aufsicht obliegt der Ge sundheitsdirektion, die im Schreiben vom

29. Mai 2024 das Geschäfts modell jedenfalls nicht als derart betrachtet hat, dass aus gesundheitspolizeilicher Sicht eine Einstellung der Betriebsbewilligung erforderlich wäre (vgl. Urk. 42).

D er Umstand, dass die Klägerin und Widerbeklagte (weiterhin) über die gesund heitspolizeiliche Betriebsbewilligung verfügt, bedeutet lediglich, dass sie die Vor aus setzungen erfüllt, damit sie Pflegeleistungen erbringen kann. Davon zu unter scheiden ist die Frage, ob sie berechtigt ist, die hier strittigen, für die Versicherte D.___ erbrachten

Pflegedienstleistungen zulasten des Versicherers zu erbringen und gestützt auf den Administrativ-Vertrag F.___ im System des Tiers payant

ab zurechnen (vgl. Landolt, Handbuch Pflegerecht, Zürich/St. Gallen 2023, Rz . 204 und Rz . 226) bzw. ob die hier strittige Forderung rechtsgenüglich belegt ist .

Die zur Leistungsabrechnung aufliegenden Aufstellungen über die vom Arzt an ge ordnete Pflege (Urk. 2/7, Urk. 7/2, Urk. 7/6, Urk. 7/26, Urk. 12/12) oder die aufgelisteten Arbeitss tunden (vgl. z.B. Urk.

7/8, Urk. 12/13-17)

und der Pflege verlauf (Urk.

7/13) sagen nichts aus über die seitens der Klägerin und Wider beklagten effektiv ausgeübte

Instruktion, Anleitung, Aufsicht und Kontrolle der Pflegeperson

ohne Fachausbildung . Es ist in keiner Weise belegt, dass die Klä gerin und Widerbeklagte dieser gegenüber ein irgendwie gestaltetes Weisungs recht innegehabt und ausgeübt hätte, zumal das Vorliegen eines Arbeitsvertrages zwischen ihr und der Pflegeperson, mit dem das Weisungsrecht und die von Art.

51 KVV geregelten Aufsichtspflichten einhergehen, weder behauptet noch nachgewiesen ist.

Im Weiteren blieb unbelegt, über welche beruflichen Qualifikationen die Pflege person im Konkreten verfügt. Die Beklagte und Widerklägerin stellte in Abrede, dass diese über eine Ausbildung für die erbrachten Pflegeleistungen verfügt resp. dass die Pflege durch eine nach KVG zugelassene Pflegekraft erfolgt (Urk.

6 S. 4), was die Klägerin und Widerbeklagte nicht substantiiert bestritten hat. Es ist jedenfalls nicht belegt, dass die Pflegeperson über eine anerkannte pflegerische B ildung verfügt . Um krankenkassenpflicht ig e Leistungen erbringen zu können, musste sie daher überwacht und begleitet werden (vgl. E. 2.6 vorstehend). Ob und auf welche Weise die Klägerin und Widerbeklagte diese ihr zufallenden Pflichten in hinreichendem Ausmass er bracht hat, ist weder belegt noch dargetan, hat sie doch diesbezüglich keine Beweisstücke beigebracht, obschon der Sachverhalt strittig war (vgl. dazu auch das auf Beschwerde gegen das Urteil SVR 22 1 des Schiedsgerichts nach eidgenössischem Sozialversicherungsrecht des Kantons Graubünden vom 22. März 2024 [ Urk. 40 ]

ergangene Urteil des Bundesgerichts 9C_276/2024 vom 22. Mai 2023 [Urk. 52]).

Mangels Belegen zu den konkret zu beurteilenden (Vertrags -) verhältnissen

im besagten Dreiecksverhältnis und über die effektiv e Handhabung der Anleitung, Aufsicht und Kontrolle

kann über die möglicherweise zwischen den drei Vertrags parteien getroffenen Verein barungen und die damit im Detail verfolgten Zwecke lediglich spekuliert werden (vgl. etwa Urteile des Bundesgerichts 9C_276/2024 vom 22. Mai 2025 E. 6.2-6.2, 4A_134/2022 vom 16. September 2022 E. 3.2.4 und 2C_356/2012 vom 11.

Februar 2013 E. 3.5) .

Bereits aus diesem Grund ist die Klage abzuweisen. 4. 2

Immerhin sind dazu die folgenden allgemeinen Erkenntnisse – mit wie gesagt unbelegt gebliebenen Bezug zum konkreten Pflegeverhältnis –

festzuhalten.

Aus de n Akten ergibt sich, dass die Klägerin und Widerbeklagte

als F.___ -O rgani sa tion (non-Profit-Verein; Urk. 2/2, Urk. 7/1) für ihre Kunden respektive (Vereins-)Mitglieder Kran kenkassenleistungen ab rechnet. Hierfür hat die pflege bedürftige Person mit der Pflegeperson einen Arbeitsv ertrag abzuschliessen und sie bei den Sozialver sicherungen anzumelden (vgl. Checkliste Ablauf Zusammen arbeit mit IAHA; Urk. 7/1) . Seitens der ver sicherten, pflegebedürftigen Person erfolgt dann ein Personalverleih an die Klä gerin und Widerbeklagte . Die se er hält mit dem Personalverleih gegenüber der pflegerisch tätigen Person

ein W ei sungs recht und setzt diese bei der pflegebedürftigen Person ein (vgl. Gutachten vom 18.

August 2022, Urk. 12/21 S. 11; vgl. auch Urk. 42 S. 2).

Die Klägerin und Widerbeklagte stellt der pflegebedürftigen Person respektive der Pflegeperson den Zugang für die Online- F.___ -Dokumentation und die Instruk tion für deren Gebrauch .

Sie erstell t eine Pflegeplanung für die Krankenkasse . Die Pflegepersonen werden in einem Äquivalenzverfahren beurteilt und ausgebildet,

damit sie den Standard der Krankenkassen erfüll en .

Die Einträge der Betreuungs

- resp. Pflege person werden durch die Klägerin und Widerbeklagte kontrolliert. Schliesslich verrechnet die se die durch die pflegenden Angehörigen oder Pflege personen erbrachten Leistungen an die Krankenkasse und überweist den pflege bedürftigen Versicher ten die von der Kranken kasse erhaltene Entschädigung nach Abzug der Admini stra tions pauschale in der Höhe von Fr. 475.-- monatlich (vgl. Urk. 7/1 sowie Rund schreiben der B.___ vom 28.

Juni 2022, Urk. 7/19).

Davon ist im Weiteren auszugehen. 4.3

Laut dem Administrativ-Vertrag F.___ vom 1. Januar 2022 (Urk. 2/5) sind die Leistungen im System Tiers payant gemäss Art. 42 Abs. 2 KVG abzurechnen (Art. 13 Abs. 1). Einzelne Versicherer und Leistungserbringer können in Ab weichung davon jedoch das System des Tiers garant (gemäss Art. 42 Abs. 1 KVG) vereinbaren. Der Leis tungserbringer hat die versicherte Person rechtzeitig vor Leistungsbezug darüber zu informieren (Art. 13 Abs. 3).

Aufgrund des oben Ausgeführten

ist erstellt, dass die Klägerin und Widerbeklagte die erbrachten Pflegeleistungen im System des Tiers payant vom Versicherer ein fordert, wurden die Leistungsabrechnungen doch direkt an die Beklagte und Wider klägerin adressiert (vgl. Urk. 7/8, Urk. 12/13-17) . Die erbrachte Pflege leistung wird jedoch nicht von der F.___ -Organisation, sondern von der ver sicherten Person ent schädigt, ist sie – im Rahmen der arbeitsvertraglichen Pflichten –

doch

zur monatlichen Zahlung des Lohnes (Art. 323 Abs. 1 des Schweizerischen Obligationenrecht s [ OR ])

und der Sozialversicherungs abgaben der Pflegeperson ver pflichtet. Die Tatsache, dass die versicherte Person, die eine mutmasslich krankenkassen pflichtige Leistung erhält, diese zunächst aus der eigenen Tasche bezahlt, weckt zumindest den An schein einer Abrechnung im System des Tiers garant . Diesfalls schuldet die ver sicherte Person der Leistungs erbringerin die Vergütung und hat gegenüber dem Versicherer An spruch auf R ückerstattung (vgl. Art. 42 Abs. 1 KVG). Vor diesem Hintergrund und m it Blick darauf, dass die Klägerin und Widerbeklagte weder für die Lohn zahlungen noch die Sozialversicherungs abgaben der Pflegeperson auf kommt und abgesehen von der Kontrolle und Überwachungsfunktion, für die sie monatlich Fr. 475.-- in Rechnung stellt, keine Pflegeleistungen resp. Vor leis tun gen erbringt, kann nicht ohne W eiteres gesagt werden, dass sie überhaupt

als Leistungserbringerin be trachtet werden kann, die mit der Beklagten und Wider klägerin im System des Tiers payant

abrechnen darf, und dass sie für den ge samten die Pflegeleistung umfassenden Forderungsbetrag, der letztlich der pflegebedürftigen versicherten Person zusteht, klageberechtigt ist.

Angesichts des zwischen den Parteien vereinbarten Abrechnungss ystem s Tier payant

ist der zugelassene Leistungserbringer nicht nur berechtigt, sondern ver pflichtet, in diesem System abzurechnen. Denn dieses bezweckt, die versicherte Person vor einem hohen finanziellen Risiko wie auch vor einer allfälligen Nichtentschädigung durch den Krankenversicherer zu schützen (vgl. Landolt, Handbuch Pflegerecht, Zürich/St.

Gallen 2023, Rz . 2 28-229). Dieser Schutz für die schwächste Partei des Dreiecksverhältnisses, nämlich der versicherten Person,

greift beim hier strittigen Abrechnungsmodell nicht und verdient daher keinen Rechtsschutz.

In Anwendung von Art. 42 Abs. 1 KVG kann der Anspruch auf Rück erstattung im System des Tiers garant

zwar von der versicherten Person an den Leistungs erbringer abgetreten werden. Die Abtretung bedarf zu ihrer Gültigkeit der schriftlichen Form (Art. 165 Abs. 1 OR) und ist dem Kranken ver sicherer anzu zeigen (Art. 167 OR). Aus den Akten ergibt sich nicht, dass die ver sicherte Person ihren Anspruch gegenüber der Beklagten und Widerklägerin auf Bezahlung der von ihr bereits ent schä dig ten Pflege leistung an die Klägerin und Widerbeklagte abgetreten hätte, was L etztere auch nicht geltend machte . Davon abgesehen, fände die Zuständigkeit des Schieds gerichts nach Art.

89 Abs.

3 KVG im Fall, in welchem der Leistungserbringer die Interessen der versicherten Person gegenüber dem Krankenversicherer vertritt, keine An wendung (vgl. Urteil des Bundes gerichts 9C_479/2013 vom 9. September 2014 E.

3.1.1 mit Hinweis auf 9C_320/2010 vom 2. Dezember 2010 E.

4.5; vgl. auch Landolt, Das schieds gericht liche Verfahren in umstrittenen Pflegefällen, in: Pflegerecht 01/2018 S. 16

f.). Schliesslich ist e ine recht liche Vertretung der ver sicherten Person durch die Klägerin und Wider beklagte aus zuschliessen, da Letztere in ihrem eigenen Namen auftritt und von der Beklagten und Wider klägerin die Vergütung der Pflegeleistungen einfordert .

Im Weiteren bleibt das Folgende anzufügen. 5 . 5 .1

D er Klägerin und Widerbeklagten wurde mit Verfügung der Gesundheits direktion des Kantons Zürich vom

16. Juni 2021 gestützt auf § 35 Abs. 1 lit . a i.V.m . Abs.

2 lit .

c und § 36 des

kantonale n

Ge sundheitsgesetz es vom

2. April 2007 ab

16. Juni 2021 die Betriebsbewilligung zur Führung einer F.___ -Organisation erteilt (vgl. Urk.

2/6) . Diese Betriebsbewilligung hatte auch im weiteren Verlauf

B estand und

das aufsichtsrechtliche Verfahren der Gesundheitsdirektion in Bezug auf die Geschäftstätigkeiten der Klägerin und Widerbeklagten wurde gemäss Schreiben vom

29. Mai 2024

eingestellt (Urk.

42).

Damit kann sie grundsätzlich als Leis tungs erbringerin im Sinne von Art.

51 KVV auftreten . Das ist unbestritten.

Strittig ist vielmehr, ob die von der Klägerin und Widerbeklagte n

konkret geltend gemachten Pflegeleistungen, die von D.___ angestellten Pflege personen bzw.

Angehörigen erbracht wurden und nach dem Gesagten über keine pflege rische Fachausbildung verfüg en, durch die Beklagte und Widerklägerin im Sys tem des Tiers payant

über die OKP zu vergüten sind.

5 .2

In Art. 51 KVV wird festgelegt, dass die Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause unter anderem über das erforderliche Fachpersonal, das eine dem Tätig keitsbereich entsprechende Ausbildung hat, verfügen muss (Art. 51 Abs. 1 lit .

c KVV; E. 2.5 vorstehend). Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung können im Rahmen der all gemeinen Grund pflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit . c Ziff. 1 KLV auch Personen resp. Familienangehörige von Versicherten

– ohne entsprechende Fach ausbildung –, die bei einer zugelassenen Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause angestellt sind, Leistungen zulasten der OKP erbringen (E.

2. 6 hiervor).

Es bleibt zu beleuchten, wie es sich mit dem Begriff «angestellt» verhält.

5 .3 5.3.1

Die Klägerin und Widerbeklagte verwies auf das von Prof. Dr. iur . J.___ erstellte Gutachten vom 11. Juli 2022 (Urk. 12/18) sowie dessen Ergänzung vom 18.

Au gust 2022 (Urk. 12/21), wonach sich

– unter Berücksichtigung der Materia lien der Gesetz gebung sowie der Rechtsprechung und Literatur – nicht ableiten lasse, dass eine bestimmte (einzige) vertragliche Beziehung zwischen Organisa tion und Fach person bestehen (Urk. 12/18 S. 14) resp ektive dass das erforderliche Fach personal mit einem Arbeitsvertrag nach den Bestimmungen des Obliga tionen rechts ange stellt sein müsse (Urk. 12/18 S. 16). In den Materialien zeige sich eine grosse Offenheit hinsichtlich der konkreten Ausgestaltung einer Organi sa tion nach Art. 51 Abs. 1 lit . c KVV (vgl. Urk. 12/18 S. 13).

Notwendig sei eine An stellung, wobei unter schiedliche rechtliche Beziehungen zu einer solchen An stel lung führen könnten; unter anderem könne eine Anstellung auch über den Per sonal verleih entstehen (Urk. 12/21 S. 11). 5.3.2

In der im Gut achten von Prof. Dr. iur . J.___ zitierten Recht sprechung geht es zur Hauptsache um die fachlichen und persön lichen Voraussetzungen der in der Grundpflege tätigen Angestellten von Organi sationen der Kranken pflege und Hilfe zu Hause. Die postulierte Offenheit bezieht sich damit primär auf die fach liche Qualifikation und

darauf, dass im Sinne einer Ausnahme davon im Rahmen der Grundpflege auch Personen ohne Pflegeberufsausbildung, zum Beispiel Familienangehörige von Versicherten, eingesetzt werden können (vgl. E.

2.6 hier vor) . Dabei forderte das Bundesgericht mit Blick auf das bestehende Missbrauchs potenzial, dass in atypischen Konstellationen, insbesondere wenn die Tätigkeit als Angestellte der F.___ einzig in der Pflege von Familienangehörigen besteht, die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art.

32 Abs. 1 KVG genauer überprüft werden müssten (vgl. Art. 57 Abs.

4 KVG). Nicht verrechenbar sei zudem, was dem Familienangehörigen im Rahmen der Schadenminderungspflicht und dem Ehegatten im Besonderen aufgrund der ehelichen Beistandspflicht nach Art. 159 Abs. 3 des Zivilgesetzbuches (ZGB) an Pflege zuzumuten ist (vgl. Urteil des Bundes gerichts K

156/04 vom 21. Juni 2006 E.

4.1 f.) .

Zu m Anstellungsverhältnis respektive der

Ausgestaltung der vertraglichen Bezie hung zwischen der F.___ -Organisation und den Pflegepersonen äusserte sich das Bundesgericht soweit ersichtlich bis anhin nicht. Ins Gewicht fällt allerdings, dass das Bundesgericht im Zusammenhang mit

F.___ -Leistungen erbringenden Ange hörigen stets von Angestellten der F.___ -Organisation spricht (vgl. etwa Urteil des Bundesgerichts K 156/04 vom 21. Juni 2006, bestätigt in Urteil 9C_597/2007 vom 19. Dezember 2007 E. 3 und BGE 145 V 161 E. 5.1). Zwar fasste es –

im Hinblick auf die ärztlich delegierte Psycho therapie – das Kriterium des Anstel lungs verhältnisses weit, was insofern zum Ausdruck kommt, als dass ein Arbeits vertrag im Sinne von Art. 319 ff. OR nicht erforderlich ist, damit die Leistung durch die OKP übernommen wird . Gemäss dem bis Ende 2022 gültig gewesenen Modell der delegierten Psychotherapie verlangte das Bundesgericht – d amit die therapeutische Leistung des delegierten Psychotherapeuten als Pflichtleistung der Krankenkasse anerkannt wird

– immerhin, dass ein wesentliches rechtliches oder tatsächliches Subordinations verhältnis zum delegierenden Arzt vorlag . Dieses Merkmal definiere sich nicht nur durch eine mehr oder weniger ausgeprägte organisatorische, sondern auch durch eine wirtschaftliche Abhängigkeit vom delegierenden Arzt

(vgl. Urteil des Bundesgerichts 4A_64/2020 vom 6. Au gust 2020 E. 3.2 und E. 4.2 mit Hinweis auf K 75/02 vom 8. Juli 2003 E. 2.3 und K 141/01 vom 18. Juni 2003 E. 4.4) .

5.3.3

In der Literatur finden sich

gewichtige Hinweise darauf, dass die Anstellung im Rahmen einer arbeitsvertraglichen Beziehung zwischen der pflegenden Person und der F.___ -Organisation erfolgt respektive zu interpretieren ist, da der F.___ -O rganisation aus Sicht des KVG und der bundesgerichtlichen Rechtsprechung das Weisungsrecht zufällt . Es wird ausgeführt, die pflegenden Angehörigen würden durch die Anstellung bei der F.___ zu Arbeit nehmenden und den Status einer erwerbstätigen Person erlangen. An wendbar seien das Obli gationenrecht, das Arbeitsgesetz und die entsprechen den Arbeits verträge für das F.___ personal (vgl. Martina Filippo, Sozialversicherungs rechtliche Absiche rung unentgeltlich pfle gender Personen im Erwerbsalter, Zürich 2 0 16, S. 69 f.; Agnes Leu/Iren Bischof berger, Pflegende Angehörige als Angestellte in der F.___ : Eine Annäherung aus rechtlicher, qualifikatorischer und konzeptioneller Perspektive, in: Pflegerecht 2012, S. 213). Zwischen der pflegebedürftigen Person und der F.___ -Organisa tion liege ein Auftrags verhältnis und zwischen den Pflegenden und der F.___ -Organisation ein Arbeitsverhältnis vor (vgl. Kurt Pärli, Private Haushalte: Anwen dung des Arbeitsgesetzes?, in: Jusletter

27. Mai 2019, S. 3). Die Anstellungs bedingungen und damit auch die Rechte und Pflichten pflegender Angehöriger als Angestellte bei der F.___ -Organisation unter scheiden sich nicht von jenen der anderen Angestellten im F.___ -Betrieb (vgl. Agnes Leu/Iren Bischofberger, a.a.O., S. 213 und 215).

Insofern wird das Angestelltenverhältnis in der Lehre primär als arbeits ver tragliches Rechts ver hältnis zwischen der F.___ -Organisation als Arbeit geberin und dem pflegenden Angehörigen als Arbeit nehmer interpretiert. 5.4

5.4.1

Die vorliegende rechtliche Beziehung zwischen der Pflegeperson und der Klägerin und Widerbeklagten wird gemäss Darstellung im Gutachten von Prof. Dr. iur . J.___ durch den Personalverleih begründet. Dabei besteht das Arbeitsverhältnis zwischen der Pflegeperson und der zu pflegenden Person, die als Verleiher auftritt und die Pflegeperson für die vom Hausarzt verordnete Zeit temporär der Klägerin und Widerbeklagten als Eins a t z betrieb (Entleiher) zur Verfügung stellt . Die se setzt d ie von der zu pflegenden Person verliehene Pflegeperson wiederum beim ursprünglichen Arbeitgeber, der zu pflegenden Person, ein (vgl. E. 4 vorstehend; Urk.

42 S. 2). 5. 4 . 2

Als Personalverleih werden Dreiecksverhältnisse zwischen einem Arbeitgeber bzw. Verleiher, einem Einsatzbetrieb (Entleiher) und einem Arbeitnehmer be zeich net, wobei als Verleiher gilt, wer einen Arbeitnehmer einem Einsatzbetrieb überlässt, indem er ihm Weisungsbefugnisse gegenüber dem Arbeitnehmer abtritt (Art. 26 Abs. 1 der Verordnung über die Arbeitsvermittlung und den Personal verleih [AVV]; vgl. auch BGE 148 II 203 E. 3.3.2). In einem Rahmenvertrag nach Art.

22 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Arbeitsvermittlung und den Personal verleih (Arbeitsvermittlungsgesetz [ AVG ]) zielt die Leistungspflicht des Personal verleihers darauf ab, einen bestimmten Arbeitnehmer sorgfältig auszuwählen, zu instruieren und ihn gegen Entgelt dem Einsatzbetrieb zur Verfügung zu stellen. Dabei bildet die Delegation des Weisungsrechts ein entscheidendes Element des Personalverleihs (Art. 26 Abs. 1 AVV; BGE 148 II 203 E. 3.3.2). Der Verleiher räumt dem Leihnehmer während eines Einsatzes wesentliche Weisungsbefugnisse gegenüber seinem Arbeitnehmer ein. Zugleich verzichtet er weitgehend auf die Ausübung seines eigenen Weisungsrechts (Urteil des Bundesgerichts 4A_53/2024 vom 30. April 2024 E. 4.4). Gleichzeitig verpflichtet sich der Arbeitnehmer, die Weisungen des Einsatzbetriebes zu befolgen (vgl. Thomas Geiser, Konzern organisation und Arbeitsrecht in: AJP 2023, S. 1037).

Als weitere Kriterien für das Vorliegen von Personalverleih nennt Art. 26 Abs.

2 AVV ausserdem den Umstand, dass der Arbeitnehmer in persönlicher, organisa torischer, sachlicher und zeitlicher Hin sicht in die Arbeitsorganisation des Ein satz betriebes einge bunden wird (lit . a), dass er seine Arbeit mit Werkzeugen, Material oder Geräten des Einsatzbetriebes ausführt (lit . b) und dass der Ein satz betrieb die Gefahr für die Schlechterfüllung des Vertrages trägt (lit . c).

Die rechtliche Ausgestaltung des Personalverleihs ist darauf angelegt, den admi nis tra tiven Aufwand, den eine arbeitsrechtliche Anstellung nötig machen würde, vom Einsatzbetrieb fernzuhalten .

Gegen ein Entgelt soll die Rekrutierung von Personal und die Administration des Arbeitsverhältnisses, wie die Auszahlung des Lohns oder die Abrechnung mit den Sozial versicherungen, durch einen auf diese Aufgaben spezialisierten Personalverleiher erledigt werden, während der Einsatzbetrieb von den Rechtspflichten eines Arbeitgebers möglichst befreit sein soll (Urteil e des Bundesgerichts 4A_134/2022 vom 16. September 2022 E. 3.2.2 und 2C_132/2018 vom 2. November 2018 E. 4.3.2).

Im Rahmen des Personalverleihs besteht zwischen dem Einsatzbetrieb und dem Arbeitnehmer kein vertragliches Rechtsverhältnis. Die Rechtswirkungen ergeben sich aus dem Arbeitsvertrag (Rahmen- und Einsatzvertrag) zwischen dem Verleiher und dem Arbeitnehmer (vgl. Art. 19 AVG) sowie dem Verleihvertrag (Vertrag sui generis) zwischen dem Verleiher und dem Einsatzbetrieb (vgl. Art. 22 AVG; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 2C_132/2018 vom 2. November 2018 E. 4.3.2) . Beim Personalverleih besteht somit ein eigentliches Arbeits verhältnis im Sinne von Art. 319 ff. OR allein zwischen dem Arbeit nehmer und dem Ver leiher, nicht aber zwischen dem Arbeitnehmer und dem Entleiher oder Ein satz betrieb (vgl. Art. 19 f. AVG und Art. 48 ff. AVV sowie Art. 22 AVG und Art. 50 AVV; vgl. auch BGE 145 III 63 E. 2.2.1). 5.4. 3

Die Weisungsbefugnis des Einsatzbetriebes gegenüber der Leih- oder Temporär arbeitskraft ergibt sich nach dem Gesagten aus dem Arbeitsvertrag mit dem Verleiher, der dem Einsatzbetrieb wesentliche Weisungsbefugnisse gegenüber dem Arbeitnehmer abtritt (Art. 26 Abs. 1 AVV). Dieser verpflichtet sich im Rahmenvertrag, die Weisungen des Einsatzbetriebes

– in persönlicher, organisa torischer, zeit licher, sachlicher und zum Teil auch örtlicher Hinsicht (vgl. Staats sekretariat für Wirtschaft [ Seco ], Weisung und Erläuterungen zum Arbeits vermittlungs gesetz, zur Arbeitsvermitt lungs verordnung und der Gebührenver ordnung zum Arbeits vermittlungsgesetz, Vermittlung und Verleih PAVV, Bern 2024, S. 70) – zu befolgen. Insofern liegt die Weisungsbefugnis über das ein gesetzte Pflegepersonal sowie die damit einhergehende Kontroll- und Unter stützungs pflicht bei der F.___ -Organisation als Einsatz betrieb .

Mithin können F.___ -Organisationen grundsätzlich auch im Rahmen eines Personal verleihs über Pflegepersonen im Sinne von Art.

51 KVV verfügen. 5. 4. 4

Atypisch bei der hier interessierenden Konstellation ist einerseits, dass der Ein satz betrieb die Pflegeperson beim Verleiher und somit beim ursprünglichen Ar beit geber einsetzt. Im Weiteren ist mit Blick auf die Lehre und die Rechtsprechung atypisch, dass die pflegebedürftige Person (und nicht die F.___ -Organisation) als Entleiher und als Arbeitgeber fungiert, während die F.___ -Organisation als Ein satzbetrieb auftritt.

In Bezug auf pflegende Angehörige oder Personen ohne Pflegeberufsausbildung, die als Angestellte einer F.___ -Organisation Leistungen der Grundpflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit . c KLV erbringen dürfen (vgl. E. 2.6 vorstehend), kann das Bundesgericht betreffend das Anstellungsverhältnis etwas anderes als ein arbeitsvertragliches Rechtsverhältnis zwischen der F.___ -Organisation und der Pflegeperson jedoch nicht gemeint haben .

So hat das Bundesgericht diesbezüglich wiederholt auf das hohe Missbrauchspotenzial in atypischen Konstellationen hingewiesen, in denen – ähnlich wie hier –

die Tätigkeit als Angestellte oder Angestellter der F.___ einzig in der Pflege von Familienangehörigen besteh t

(vgl. etwa BGE 145 V 161 E. 3.3.2 mit Hinweisen; E. 5.3.2 hiervor).

Zu berücksichtigten

ist bei diesem Arbeitsmodell sodann, dass

die

pflege bedürf tigen Personen in körperlicher, psychischer oder in altersmässiger Hinsicht Defizite in der Alltagsbewältigung aufweisen und sich deren Gesundheitszustand während des Vertragsverhältnisses auch laufend verschlechtern kann. Problema tisch sind Situationen, in denen die pflegebedürftige Person im Verlauf urteils unfähig wird (z.B. in Folge einer dementiellen Entwicklung), denn urteils unfähige Personen, Minderjährige sowie Personen unter umfassender Beistand schaft sind handlungsunfähig (vgl. Art. 17 ZGB). Ihre Handlungen haben damit rechtlich grundsätzlich keine Relevanz und die Geschäfte, z.B. abge schlossene Verträge, sind nichtig (Bettina Hürlimann-Kaup/Jörg Schmid, Ein leitungs artikel des ZGB und Personenrecht, 2024, Rz . 617). Sodann ist in diesem Zusammenhang auf die Problematik hinzuweisen, wenn Angehörige, beispiels weise Ehepartner oder er wachsene Kin der oder die Eltern eines pflegebedürftigen Kindes, als Vertreter der pflege bedürftigen urteilsun fähigen Person im Rechts verkehr fungierten und sich selbst als pflegende Ange hörige arbeitsvertraglich anstellen. Ein solches Selbst kontrahieren stellt ein Insichgeschäft dar, das rechtsprechungsgemäss grund sätzlich unzulässig ist, weil das Kontrahieren eines Vertreters mit sich selbst regelmässig zu Interessen kollisionen führt (vgl. BGE 144 III 388 E. 5.1, 127 III 332 E. 2a). Insofern birgt ein dem Personalverleih zu Grunde liegendes Anstel lungs verhältnis zwischen der pflegebedürftigen Person und dem pfle genden Angehörigen mit Blick auf das mög liche Missbrauchspotenzial von vorn herein keine Vertragsgestaltung, die eine Leistungspflicht der OKP begründen könnte.

Hinzu kommt, dass das Bundesgericht darauf hin wies, dass sich das im Rahmen des Anstellungsverhältnisses geforderte Subordinationsverhältnis unter anderem durch eine wirtschaftliche Abhängigkeit definiere (vgl. E. 5.3.2 hiervor mit Hinweis auf das Urteil des Bundesgerichts 4A_64/2020 vom 6. August 2020 E. 3.2).

Dem Entleiher gegen über hat der Arbeit nehmer in der Regel keinen direkten Lohnan spruch, auch wenn gewisse Arbeit geber befugnisse, insbesondere die Weisungsbefugnisse, auf ihn über gegangen sind (Art. 26 AVV; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts H 448/00 vom 14. September 2001 E. 2b). Für die Ausrichtung des Lohnes sowie die Leistung der Sozialversicherungs beiträge ist vielmehr der Arbeitgeber verant wortlich (vgl. Art. 322 OR, Art. 91 des Bundesgesetzes über die Unfallver sicherung [UVG], Art. 5 des Bundesgesetzes über die obligatorische Arbeitslosen versicherung und die Insolvenzent schä di gung [AVIG], Art. 2 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung [IVG], Art. 13 des Bundesgesetzes über die Alters- und Hinterlassenen versicherung [AHVG]; vgl. auch Wegleitung über den Bezug der Beiträge in der AHV, IV und EO [WBB], Stand: 1. Januar 202 5, Rz . 2025) . Indem die Pflege person bei der pflegebedürftigen Person arbeitsvertraglich angestellt ist, mithin L etztere die Sicherstellung von Einkommen und Sozial abgaben

zu gewährleisten hat, ist eine wirtschaftliche Abhängigkeit der Pflegeperson von der F.___ -Organisation nicht ausgewiesen .

Im Übrigen ist der Personalverleih dadurch gekennzeichnet, dass der Arbeitgeber (Verleiher) dem Dritten (Einsatz betrieb) den Arbeitnehmer überlässt (vgl. Art. 12 Abs. 1 AVG), wobei voraus gesetzt ist, dass der Arbeitnehmer funktional aus dem Betrieb des Arbeit gebers ausscheidet und in denjenigen des Einsatzbetriebes integriert wird (vgl. Michael Kull, AVG Kommentar, 2014, Rz . 24 zu Art. 12). Indem die pflegende Person im Rahmen des Personalverleihs theoretisch zwar aus dem Betrieb der Arbeitgeberin bzw. der pflegebedürftigen Person ausscheidet, jedoch von der F.___ -Organi sation effektiv wieder dort eingesetzt wird, ist diese Voraussetzung gerade nicht gegeben.

Schliesslich wird in Bezug auf den Personalverleih in der Literatur ausgeführt, dass der Arbeitnehmer im Einsatzbetrieb arbeitet wie dort angestellte Mit arbeite nde (vgl. Meier-Gubser Stefanie, Outsourcing von Arbeit und Arbeit nehmern, Recht aktuell, 2023, S. 116). Damit kommt zum Ausdruck, dass im Rahmen des Personalverleihs vermittelte Arbeitnehme nde nicht als Angestellte des Einsatz betriebs erachtet wer den. Soweit die Klägerin und Widerbeklagte unter Hinweis auf das Gutachten von Prof. Dr. iur . J.___ (vgl. Urk. 12/21 S. 11)

argumentiert,

die pflegenden Angehörigen könn t en auch im Rahmen des Personalverleihs bei ihr angestellt sein und dies der bundesgerichtliche n Recht sprechung zur Angehörigenpflege entspreche, ist sie nicht zu hören . 5. 5

Nach Lage der Akten und der Darstellung der Klägerin und Widerbeklagten kann zusammenfassend festgehalten werden, dass vorliegend sowohl der Lohn als auch die sozialversicherungsrechtlichen Abgaben durch die pflege bedürftige, ver sicherte D.___ geleistet werden (vgl. Urk. 12/21 S. 15 f .). Insofern begründet das von der Klägerin und Widerbeklagten behauptete V er hältnis zwischen ihr und der

Pflegeperson weder eine wirtschaft liche noch eine organisa torische Ab hängig keit der Pflegeperson, wie es die Recht sprechung im Zusam men hang mit der Ange hörigen pflege fordert.

Eine Anstellung der pflegenden Angehörigen im Sinne der bundes gericht lichen Recht sprechung oder nach dem in der Literatur wiedergegebenen Ver ständnis bei der F.___ -Organisation liegt damit nicht vor. Angesichts dessen lässt sich auch keine Leistungspflicht der OKP für Pflege personen

ohne Fachausbildung begrün den, die von der Klägerin und Widerbeklagten nicht arbeitsvertraglich angestellt sind, sondern lediglich im Sinne von Art. 26 Abs. 1 AVV entliehen werden .

5.6

Zu bemerken bleibt schliesslich, dass das AVG sowohl für den Arbeitsvertrag zwischen dem Verleiher und dem Arbeitnehmer (Art. 19 Abs. 1 AVG; vgl. aber auch Art. 19 Abs. 3 AVG) als auch für den Verleihvertrag zwischen dem Verleiher und dem Einsatzbetrieb (Art. 22 Abs. 1 AVG) Schriftlichkeit und zwingende inhaltliche Angaben vorschreibt. Dennoch hat es die rechtskundig vertretene Klägerin und Widerbeklagte unterlassen, die Verträge, welche n ihre hier einge klagten Forderungen zu Grunde lieg en, dem Gericht vorzulegen. Ihre Vorbringen erschöpfen sich im Wesentlichen im Verweis auf das Gutachten von Prof. Dr. iur . J.___ (Urk. 11 S. 6, Urk. 21).

Da die Beklagte und Widerklägerin unter Hinweis auf das mangelhafte Anstel lungs verhältnis die klägerische Forderung bestreitet (Urk. 6 S. 5), hätten die Ver tragsverhältnisse belegt werden müssen. Allein aus den gutachterlichen Ausfüh rungen zum allgemeinen Geschäftsgebaren der Klägerin und Widerbeklagten ist nicht belegt, wie sich die Vertragsverhältnisse in Bezug auf die streitgegen ständ liche Forderung konkret darstellen.

Auch aus diesem Grund ist in keiner Art und Weise erstellt, dass die Klägerin und Widerbeklagte die Voraussetzungen von Art . 51 KVV z ur Abrechnung mit der Beklagten und Widerklägerin erfüllt. 6 . 6.1

Obwohl das ATSG gemäss Art. 1 Abs. 2 lit . e KVG auf die Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht grundsätzlich nicht anwendbar ist (vorstehend E. 1. 2), ist Art. 25 Abs. 1 ATSG gemäss der Rechtsprechung auf den Rückforderungs anspruch eines Krankenversicherers gegenüber einem Leistungserbringer heran zuziehen. Insbesondere sind gemäss der Rechtsprechung sowohl die Regelung zur Rückerstattung unrechtmässig bezogener Leistungen nach Art. 25 Abs. 1 ATSG, wonach eine verfahrensrechtliche Revision (vgl. Art. 53 Abs. 1 ATSG) oder eine Wiedererwägung (vgl. Art. 53 Abs. 2 ATSG) der Ausrichtung der fraglichen Leistungen vorausgesetzt werden (BGE 130 V 318 E. 5.2), als auch die Regelung beziehungsweise die Bemessung der Verwirkungsfrist gemäss Art. 25 Abs.

1 ATSG anzuwenden (BGE 133 V 579 E. 4.2 f. und 138 V 426 E. 5.2.1; Urteil des Bundesgerichts 9C_201/2023 vom 3. April 2024 E. 9.1, nicht veröffentlich t in BGE 150 V 178). Gemäss der Rechtsprechung (Urteil des Bundesgerichts 9C_258/2010 vom 30. November 2011 E. 5.4) gilt die Bestimmung von Art.

56 Abs.

2 Satz 2 KVG, wonach eine dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung zurückgefordert werden kann, nicht nur für Rückforderungen wegen unwirtschaftlicher Behandlung, sondern auch für andere Fälle, in denen Leis tun gen ungerechtfertigt bezogen wurden, und findet demnach auch für die vor liegenden Sachlage Anwendung. 6.2

Schliesslich machte die Klägerin und Widerbeklagte geltend, sie habe auf ihre Abrechnungsberechtigung vertrauen dürfen, nachdem die Beklagte und Wider klägerin

diverse Rechnungen

– selbst die Rechnung für den Oktober 2022 nach Einreichung ihrer Stellungnahme im September 2022 im vorliegenden Verfahren –

beglichen habe (Urk.

11 S. 3). Gemäss bundesgerichtlicher Recht sprechung kann nach dem in Art. 9 der Bundesverfassung der Schweizerischen Eidgenossen schaft (BV) verankerten Grundsatz von Treu und Glauben eine unrichtige Aus kunft, welche eine Behörde einer rechtssuchenden Person erteilt, unter gewissen Umständen Rechtswirkungen entfalten, wobei sich Vertrauens schutz auch aus einer blossen behördlichen Zusicherung und sonstigem, be stimmte Erwartungen begründendem Verhalten der Behörden herleiten lässt. Voraus setzung dafür ist aber unter anderem, dass die Unrichtigkeit der Auskunft be ziehungsweise des Verhaltens nicht ohne Weiteres erkannt werden konnte (vgl. dazu BGE 143 V 95 E.

3.6.2).

Letzteres ist vorliegend nicht der Fall . Angesichts der

gegenüber der Beklagten und Widerklägerin wie auch gegenüber dem Gericht gänzlich unbelegt ge bliebenen konkreten Vertragssituation wie auch fehlende Nachweis der ausge übten Anleitung, Aufsicht und Kontrolle der Pflegepersonen, der zumindest frag würdigen Abrechnungsart im System Tier payant, der vorstehend dargestellten atypischen Kon stellation, die weder in der bisherigen Rechtsprechung noch Lite ratur eine Stütze findet, hätten sich auf Seiten der Klägerin und Wider beklagten Rückfragen bezüglich korrekter Leistungsabrechnung beim Kranken versicherer aufgedrängt. Wer trotz sich gebieterisch aufdrängender Zweifel ohne Rückfrage eine ihm erteilte Auskunft in dem für ihn günstigen Sinne auslegt, ist nicht gutgläubig und kann sich deshalb nicht auf den aus dem Grundsatz von Treu und Glauben fliessenden Vertrauensschutz berufen (Urteil des Bundesgerichts 8C_804/2010 vom 7. Februar 2011 E. 6.1 mit Hinweisen). Weil die Klägerin und Widerbeklagte i m Wissen um das vom Normalfall erheblich abweichende Rechtsverhältnis zwischen ihr, der versicherten Person und den pflegenden Ange hörigen darauf ver zichtet hat, beim Krankenversicherer betreffend Leistungsab rechnung nachzufragen, handelte sie zumindest fahrlässig, was den guten Glauben ausschliesst. 6. 3 6. 3 .1

Aufgrund des Gesagten ist erstellt, dass die Klägerin und Widerbeklagte für die bei D.___ erbrachten Grundpflegeleistung keinen Leistungsanspruch gegenüber der Beklagten und Widerklägerin hat, da die Pflegeleistung en nicht von einer ausgebildeten oder rechtsgenüglich angeleiteten und überwachten Person erbracht wurde n, die mit der Klägerin und Widerbeklagten in einem Anstellungsverhältnis im Sinne der bundesgerichtlichen Recht sprechung zur Angehörigenpflege steht . Damit machte die Beklagte und Widerklägerin zu Recht geltend, dass die im Zeitraum vom 3. Ja nuar bis 12.

August 2022 vergüteten Leistungen für die F.___ Grundpflege zweifellos unrichtig

waren. 6. 3 .2

Der Betrag von Fr. 17'819.80, den die Beklagte und Widerklägerin als Rück forde rung geltend machte, entspricht gemäss ihrer Leistungsübersicht den im Zeitraum vom 3. Januar bis 12. August 2022 vergüteten Leistung für « F.___ Grundpflege» und « F.___ Abklärung und Beratung» (vgl. Urk. 7/30). Dieser wird von der Klägerin und Widerbeklagten in betraglicher Hinsicht nicht gerügt. Vor dem Hintergrund, dass Personen ohne pflegerische Fachausbildung rechtsprechungs gemäss einzig Massnahmen der allgemeinen Grundpflege zulasten der OKP erbringen dürfen (vgl. E. 2.6 vor stehend), wurden die Leistungen der Abklärung und Beratung, die entsprechende berufliche Fähigkeiten erfordern, wohl kaum von den Pflegepersonen ohne Fachausbildung bzw. den Angehörigen vorge nommen. Die Leistungen « F.___ Abklärung und Beratung» sind damit ge schuldet, weshalb der Rückforderungs betrag um diese Abklärungs- und Beratungsleistung in der Höhe von insgesamt Fr. 388.75 (Fr. 38.45 + Fr. 44.60 + Fr. 57.70 + Fr. 57.70 + Fr. 121.10 + Fr. 69.20) zu reduzieren und auf Fr. 17'431.05 festzusetzen ist. 6. 3 .3

Es ist somit festzuhalten, dass die Beklagte und Widerklägerin eine n Rück forderung s anspruch von Fr. 17'431.05 gegenüber der Klägerin und Wider beklagten hat. 7.

Diese Erwägungen führen zur Abweisung der Klage. Die Widerklage ist teilweise gutzuheissen und die Klägerin und Widerbeklagte ist zu verpflichten, der Beklagten und Widerklägerin den Betrag von Fr. 17' 431.05

zu bezahlen. 8 . 8 .1

§ 52 GSVGer bestimmt, dass in Bezug auf die Kosten und Entschädigungen die Bestimmungen der ZPO über die Prozesskosten sinngemäss anwendbar sind . Gemäss Art. 96 Abs. 1 ZPO in Verbindung mit § 199 des Gesetzes über die Gerichts- und Behördenorganisation im Zivil- und Strafprozess (GOG) ist der Tarif für Prozesskosten gemäss der Gebührenverordnung des Obergerichts (GebV OG) und bei – hier seitens der praktisch ausschliesslich obsiegenden Partei nicht gegebener – anwaltlicher Vertretung der Verordnung des Obergerichts über die Anwalts gebühren (AnwGebV) anzuwenden. Zur Bestimmung der Prozesskosten werden bei der Widerklage die Streitwerte zusammengerechnet, sofern sich Klage und Widerklage wie hier nicht gegenseitig ausschliessen (Art. 94 Abs. 2 ZPO) .

In Anwendung von Art. 94 Abs. 2 und Art. 96 ZPO sowie der §§ 4 Abs. 1 und 13 Abs.

1 GebV OG ist bei einem gesamten Streitwert von Fr. 38'070.80

(Fr.

20'251.80 + Fr.

17’819. --)

die Gerichtsgebühr unter Berücksichtigung des Zeitaufwandes des Gerichts und der Schwierigkeit des Falls auf Fr. 4'596.--

festzusetzen (§ 4 Abs. 2 GebV OG) und de r unterliegenden Klägerin und Widerbeklagten aufzuerlegen. 8 .2

Der nicht vertretenen Beklagten und Widerklägerin ist keine Prozess ent schä digung zuzusprechen, da ihr Aufwand und ihre Umtriebe im vorliegenden Ver fahren nicht den Rahmen dessen überschritten, was eine mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betraute Organisation in ihrem amtlichen Wirkungskreis zumutbarerweise auf sich zu nehmen hat (BGE 129 V 113 E. 4 mit Hinweisen; vgl. auch BGE 144 V 280 E.

8.2.2; Urteile des Bundesgerichts 9C_340/2012 vom 8. Juni 2012 E. 3.1 und 9C_159/2019 vom 31. Oktober 2019 E. 8). Das Schiedsgericht erkennt : 1.

Die Klage wird abgewiesen. 2.

In teilweiser Gutheissung der Widerklage wird die Klägerin und Widerbeklagte verpflichtet, der Beklagten und Widerklägerin Fr. 17' 431.05 zu

bezahlen. Im Übrigen wird die Widerklage abgewiesen. 3.

Die Gerichtskosten von Fr. 4'596 .-- werden der Klägerin und Widerbeklagten auferlegt.

Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 4 .

Der Beklagten wird keine Prozessentschädigung zugesprochen. 5 .

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Thomas Stadelmann - SWICA Krankenversicherung AG - Bundesamt für Gesundheit - Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 6 .

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin FehrStadler