SR.2020.00003

Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich SR.2020.00003

Sozialversicherungsrichter Vogel, leitendes Mitglied Schiedsrichter Hösly Schiedsrichterin Kohler Muster Gerichtsschreiber Volz Urteil vom

3. April 2023 in Sachen Verein X.___ Kläger vertreten durch Rechtsanwalt Lorenzo Marazzotta Badertscher Rechtsanwälte AG Mühlebachstrasse 32, Postfach 769, 8024 Zürich gegen Atupri Gesundheitsversicherung Zieglerstrasse 29, 3001 Bern Beklagte Sachverhalt: 1.

1.1

Mit Eingabe vom 8. Mai 2020 (Urk. 1) erhob der Verein X.___ ,

Y.___ , welcher die Universitätsklinik Z.___

betreibt, Klage gegen die Atupri Gesundheitsversicherung , Bern, mit dem Rechtsbegehren, diese sei zur Bezahlung eines Betrags von Fr. 18'430.55 , zuzüglich Zins zu 5 % seit

16. September 2019 (S. 2) , für die Kosten der während der Zeit vom 8. bis 24. Juli 2019 erfolgten stationären Behandlung der damals im Kanton Solothurn wohnhaft gewesenen A.___ , geboren 1959 (S. 6 ) , zu verpflichten.

1.2

Mit der freiwilligen schriftlichen Stellungnahme vom 3. Juni 2020 (Urk. 6) bean tragte die Beklagte die Abweisung der Klage, soweit darauf einzutreten sei (S. 1). 1.3

Am 30. November 2020 fand eine Sühnverhandlung in Anwesenheit der Parteien statt (Protokoll S. 3). 1.4

Mit Verfügung vom 30. November 2020 (Urk. 11) wurde dem Kläger Gelegen heit gegeben , die Klagebegründung zu ergänzen und we itere Beweismittel ein zureichen. 1.5

Mit Eingabe vom 25. Januar 2021 (Urk. 14) beantragte der Kläger, es sei die Be klagte zu verpflichten, ihm einen Betrag von Fr. 7'100.--, zuzüglich Zins von 5 % seit 16. September 2016, zu bezahlen (S. 2). 1.6

Mit Klageantwort vom 21. Mai 2021 (Urk. 19) hielt die Beklagte an ihrem Antrag auf Abweisung der Klage , soweit darauf einzutreten sei, fest (S. 1). 1.7

Mit Verfügung vom 13. Juli 2021 (Urk. 21) wurde dem Kläger Frist angesetzt, um die vollständigen medizinischen Akten, die ausgestellten Rechnungen und die Tarif v erträge einzureichen, worauf der Kläger mit Eingabe vom 19. August 2021 (Urk. 24) verschiedene Unterlagen (Urk. 25/1-3) einreichte. Dazu nahm die Be klagte mit Eingabe vom 22. Oktober 2021 (Urk. 31) Stellung. 1.8

Mit Verfügung vom 1. November 2021 (Ur

k. 32) wurde dem Kläger Gelegen heit gegeben , zu den Eingaben der Bekla gten vom 21. Mai 2021 (Klageant wort; Urk. 19) und vom 22. Oktober 2021 (Urk. 31) sowie zu Urk. 20/1 7 und Urk. 25/1 3 Stellung zu nehmen. Gleichzeitig wurde den Parteien Gelegenheit gegeben , aus der ihre Seite betreffenden Gruppe der Versicherungsträger oder Leistungserbringer und dort aus den sie betreffenden Untergruppen «stationäre und teil stationäre Leistungen» beziehungsweise «Kranken versicherung» der Liste der vom Kantonsrat g ewählten Mitglieder des Schieds gerichts je eine Schieds richterin oder einen Schiedsrichter vorzuschlagen. 1.9

Am 22. November 2021 schlug die Beklagte lic.

iur . Isabel Kohler Muster aus der Unter gruppe «Kranken versicherung» der Liste der vom Kantonsrat gewählten Mit glieder des Schieds gerichts als Schiedsrichterin vor (Urk. 34). 1.10

Mit Eingabe vom 21. Januar 2022 (Urk. 36) hielt der Kläger an seinem Antrag, es sei die Beklagte zu verpflichten, ihm einen Betrag von Fr. 7'100.--, zuzüglich Zins von 5 % seit 1 6. September 2016, zu bezahlen , fest (S. 2). Der Kläger verzichtete auf einen Vorschlag für eine Schiedsrichterin oder einen Schiedsrichter aus der Untergruppe «stationäre und teil stationäre Leistungen» der Liste der vom Kantons rat g ewählten Mitglieder des Schiedsgerichts und überliess es dem leiten den Mitglied des Schiedsgerichts eine Schiedsrichterin oder einen Schieds richter vorzuschlagen (S. 3). 1.11

Mit Verfügung vom 14. März 2022 (Urk. 37) wurden für das vorliegende Verfah ren lic.

iur . Isabel Kohl er Muster (Untergruppe «Krankenversicherung») als Schiedsrichterin und Peter Hösly

(Untergruppe «stationäre und teilstationäre Leis tungen») als Schiedsrichter in Aussicht genommen. Die Parteien wurden darauf hingewiesen, dass der in Aussicht genommene Schiedsrichter und die in Aussicht genommene Schiedsrichterin als ernannt gelten, sofern nicht innert einer Frist von 20 Tagen Einwände erhoben oder Ablehnungsgründe schriftlich genannt werden.

Der Beklagten wurde zudem von der Eingabe des Klägers vom 21. Januar 2022 (Urk. 36) Kenntnis gegeben. 1.12

Gegen den in Aussicht genommenen Schiedsrichter und gegen die in Aussicht ge nom mene Schiedsrichterin erhoben die Parteien keine Einwände, weshalb Isabel Kohler Muster als Schiedsrichterin und Peter Hösly als Schiedsrichter für den vorliegenden Prozess ernannt wurden, wovon den Parteien am

25. April 2022 Kenntnis gegeben wurde (Urk. 40 ). Das Schiedsg ericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Gemäss Art. 89 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) sind Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern durch ein Schiedsgericht zu entscheiden. Gemäss § 35 des Gesetzes über das Sozialversi cherungsgericht ( GSVGer ) beurteilt das hiesige Schieds gericht als einzige kanto nale Instanz unter anderem Streitigkeiten nach Art. 89 KVG. Das Schiedsgericht ist dem Sozialversicherungsgericht angegliedert und untersteht seiner admini strativen Aufsicht (§ 36 Abs. 1 GSVGer ). 1.2

Im vorliegenden Verfahren ist eine Streitigkeit zwischen einem Leistungs erbrin ger und einem Versicherer zu beurteilen, weshalb die sachliche Zuständig keit des Schiedsgerichts gegeben ist. Da si ch die ständige Einrichtung des Klägers im Kan ton Zürich befindet, ist das hiesige Schiedsgericht örtlich zuständig (Art. 89 Abs. 2 KVG), weshalb auf die Klage einzutreten ist. 1.3

Die Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozial ver sicherungsrechts (ATSG) finden gemäss Art. 1 Abs. 2 lit . e KVG beim Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht (Art. 89 KVG) keine Anwendung. Das KVG schreibt vor, dass das Verfahren einfach und rasch zu sein und das Schiedsgericht die für den Entscheid erheblichen Tatsachen unter Mitwirkung der Parteien fest zustellen hat, wobei es die notwendigen Beweise erhebt und in der Beweis würdi gung frei ist (Art. 89 Abs. 5 KVG). Im Übrigen richtet sich das Verfahren nach dem GSVGer (§ 35 - § 52) und ergänzend nach der Schweizerischen Zivil prozess ordnung (ZPO; § 37 in Verbindung mit § 28 GSVGer ). 2. 2.1

Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 1 a Abs. 1 KVG) haben die anerkannten Krankenkassen (Art. 2

des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung, KVAG ) und die zugelassenen

priva ten Ver sicherungs einrichtungen (Art. 3 KV A G) als obligatorische Krank en pfle ge ver sicherer (Art. 4 KV A G) unter anderem im Falle der Krankheit (Art. 1 a Abs. 2 lit . a KVG) nach Art. 24 KVG die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 31 KVG nach Mass gabe der in den Art. 32-34 KVG festgelegten Vor aus setzungen zu über nehmen. Art. 32 Abs. 1 KVG hält fest, dass die Leistungen wirk sam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen (Satz 1). Die Wirksamkeit muss nach wissen schaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). 2.2

Eine medizinische Leistung ist wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzu wirken beziehungsweise , wenn sie geeignet ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreichen (BGE 137 V 295 E. 6.1). Wirksamkeit be zeichnet die kausale Verknüpfung von Ursache (medizi nische Massnahme) und Wirkung (medizinischer Erfolg). Sie meint die einfache Tatsache der Eignung zur Zielerreichung und stellt insofern einen Teilgehalt der Zweckmässigkeit dar, wel che voraussetzt, dass die Massnahme geeignet ist, das angestrebte Ziel (Unter su chung, Behandlung, Pflege) zu erreichen (RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 67 E. 3a mit Hinweisen). Zweckmässigkeit fragt nach dem diagnostischen oder therapeuti schen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst voll ständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie allenfalls an der Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 E. 6.2). Die Zweckmässigkeit kann daher auch als angemessene Eignung im Einzelfall umschrieben werden (BGE 123 V 53 E. 2c/ bb mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts K 142/03 vom 24. Juni 2004 E. 1.2). 2.3

Das Wirtschaftlichkeit serfordernis bezieht sich auf die Wahl unter mehreren zweck mässigen Diagnose- oder Behandlungsalternativen. Bei vergleichbarem medi zinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante beziehungsweise dieje nige mit dem besten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen. Sind mehrere Be hand lungen möglich, hat eine Abwägung stattzufinden zwischen den Kosten und dem Nutzen der einzelnen Vorkehren. Von zwei glei chermassen zweck mäs sigen Behandlungsalternativen gilt grundsätzlich nur die kosten günstigere als not wen dig und wirtschaftlich (BGE 128 V 66 E. 6; RKUV 1998 Nr. KV 988 S. 4 f. E. 3c mit Hinweisen). Wenn mit der Behandlungsal ternative das Therapie ziel kosten günstiger erreicht werden kann, besteht kein Anspruch auf Übernahme der teu rer en Behandlung. Der in Frage kommende alternative Behandlungsweg muss aber deutlich kostengünstiger sein. Dies muss für den Leistungserbringer zudem auch erkennbar sein (Gebhard Eugster, Kran kenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltu ngsrecht, Soziale Sicher heit, 3 . Auflage, Base l 2016 , Rz .

336; BGE 139 V 135 E. ? 4.4.3 ). Wo es nur eine Diagnose- oder Behandlungs möglichkeit gibt, ist nach dem allgemei nen Grundsatz der Verhältnismässigkeit (Art. 5 Abs. 2 der Bundesverfassung, BV) die Leistung zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Missverhältnis besteht ( BGE 145 V 116 E. 3.2.3, 142 V 144 E. 6 , 139 V 135 E. 4.4.3 und 136 V 395 E. 7.4; vgl. Eugster, a.a.O. , Rz . 339 ). Beim Kostenvergleich ist auf die massgebenden Tarife der sozialen Krankenver si che rung abzustellen; es sind die Kosten zu vergleichen, die der obligatorische Kran kenversicherer effektiv zu übernehmen hat (BGE 126 V 334 E. 2c, RKUV 1998 Nr. KV 988 S. 4 f. E. 3c). 2.4

Die Leistungen gemäss den Art. 25-31 KVG umfassen unter anderem die Un ter suchungen und Behandlungen - die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim , sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durchgeführt wer den von Ärzten, Chiropraktoren und Personen, die im Auftrag eines Arztes oder ei ner Ärztin Leis tungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit .

a KVG), die ärztlich verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Ge genstände (Art. 25 Abs. 2 lit . b KVG), die ärztlich d urch geführten oder angeord neten Massnahm en der medizinischen Rehabilita tion (Art. 25 Abs. 2 lit .

d KVG) , den Aufenthalt im Spital

entsprechend dem Standard der allgemeinen Abtei lung (Art. 25 Abs. 2 lit .

e KVG) , einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Trans portkosten sowie an die Rettungskosten (Art.

25 Abs.

2 lit .

g KVG ) und die Leis tung der Apotheker und Apothekerinnen bei der Abgabe von nach lit .

b verord neten Arzneimitteln (Art.

25 Abs.

2 lit .

h KVG ). 2.5

2.5.1

Die versicherte Person kann für die stationäre Behandlung unter den Spitälern frei wählen, die auf der Spitalliste ihres Wohnkantons oder jener des Standort kantons aufgeführt sind (Listenspital). Der Versicherer und der Wohnkanton übernehmen bei stationärer Behandlung in einem Listenspital die Vergütung an teilsmässig nach Artikel 49 a

KVG höchstens nach dem Tarif, der in einem Listen spital des Wohnkantons für die betreffende Behandlung gilt (Art. 41 Abs. 1 bis KVG). Die ausserkantonale Wahlbehandlung unter dem seit 1. Januar 2009 gel tenden Recht ist gemäss der Rechtsprechung als Pflichtleistung der obligatori schen Krankenpflegeversicherung (OKP) zu qualifizieren (BGE 141 V 206 E. 3.3). Als solche untersteht sie insofern dem Tarifschutz, als dafür höchstens der KVG-Tarif des Leistungserbringers verrechnet werden darf. Daran ändert nichts, dass die OKP und der Kanton gegebenenfalls lediglich den niedrigeren Referenztarif des Wohnkantons vergüten (BGE 141 V 206 E. 3.3.4). 2.5.2

Nach Art.

49 a Abs.

1 und 2 KVG werden die Vergütungen zur Abgeltung der stationären Leistungen vom Kanton und den Versicherern anteilsmässig über nommen, wobei der kantonale Anteil mindestens 55 Prozent beträgt. Anstalten oder deren Abteilungen, die der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dienen (Spitäler), sind zugelassen, wenn sie unter anderem der von einem oder mehreren Kantonen gemeinsam aufgestellten Planung für eine bedarfsgerechte Spitalversorgung entsprechen, wobei private Trägerschaften angemessen in die Planung einzubeziehen sind (Art.

39 Abs.

1 lit .

d KVG), und auf der nach Leis tungsaufträgen in Kategorien gegliederten Spitalliste des Kantons aufgeführt sind (Art.

39 Abs.

1 lit .

e KVG). Die Kantone koordinieren ihre Planung (Art.

39 Abs.

2 KVG); der Bundesrat erlässt einheitliche Planungskriterien auf der Grundlage von Qualität und Wirtschaftlichkeit (Art.

39 Abs.

2 ter KVG ; vgl.

Urteil des Bundes gerichts 9C_540/2018 vom 29.

August 2019 E.

2.2 ).

Weil die Pauschalen nicht kosten-, sondern leistungsbezogen festgelegt werden und auf einer Vollkostenrechnung beruhen, kann es keine unterschiedlichen Tarife für innerkantonale und ausserkantonale Versicherte mehr geben (BGE 141 V 206 E.

3.3.2). Mit den Vergütungen nach Art.

49 Abs.

1 und 4 KVG (letzterer regelt die Abgrenzung des Spitaltarifs vom Pflegeheimtarif) sind alle Ansprüche des Spitals für die Leistungen nach diesem Gesetz abgeg olten (Art.

49 Abs.

5 KVG). Damit im Einklang steht die Tarifschutzbestimmung von Art.

44 Abs.

1 Satz

1 KVG: Die Leistungserbringer müssen sich an die vertraglich oder behörd lich festgelegten Tarife und Preise halten und dürfen für Leistungen nach diesem Gesetz keine weitergehenden Vergütungen berechnen. 2.5.3

Gemäss der Rechtsprechung (BGE 145 V 57 E.

8.2 und E.

9.6)

wird für eine Leis tungspflicht eines Krankenversicherers für eine stationäre B ehandlung voraus gesetzt, dass das Listenspital für die betreffende Behandlung über einen Leis tungsauftrag verfügt, wobei ein Spital ausserhalb seines Leistungsauftrags als nicht zugelassener Leistungserbringer gilt. Diese Rechtsprechung bezieht sich in des ausschliesslich auf die Bestimmungen zum Leistungsspektrum in einem Leis tungsauftrag und nicht auf Bestimmungen eines Leistungsauftrags, welche Kapazitäts beschränkung en in Bezug auf die Leistungsmenge enthalten (Urteil des Bundesgerichts 9C_540/2018 vom 29.

August 2019 E.

4.5). 2.6 2.6.1

Die Leistungspflicht des Versicherers für die stationäre Spitalbehandlung setzt unter anderem eine Krankheit voraus, welche die Akutbehandlung oder medizi nische Rehabilitation unter Spitalbedingungen erforderlich macht ( Art.

39 Abs.

1 KVG; BGE 126 V 323 E.

2b , Urteil des Bundesgerichts 9C_107/2011 vom 28.

Feb ruar 2011 E.

2.2 ). Spitalbedürftigkeit ist gegeben, wenn die notwendigen diag nostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital ( das heisst un ter Inanspruchnahme eines Spitalbetts) zweckmässig durchgeführt werden kön nen, weil sie zwingend der dortigen apparativen und personellen Voraussetzun gen bedürfen, oder sofern die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthalts Aussicht auf einen Be handlungserfolg besteht (BGE 126 V 323 E.

2b). Ziel ist die Sicherstellung einer notwendigen medizinischen Behandlung, die sonst nicht durchführbar wäre, und zwar auch nicht mit den Mitteln der Krankenpflege zu Hause oder in einem Kur haus (Urteil e des Bundesgerichts 9C_253/2020 vom 2.

Juni 2020 E.

2.3 und 9C_413/2012 vom 14.

Februar 2013 E.

4.2 mit Hinweisen). 2.6 .2

Akutspitalbedürftig sind in der Regel plötzlich auftretende, meist kurzfristig und heftig verlaufende Gesundheitsstörungen, welche eine kurzfristige, intensive ärzt liche oder pflegerische Betreuung erfordern. Die Begriffe «akute Krankheit» und «Akutspitalbedürftigkeit» einerseits sowie «chronische Leiden» und «Langzeit pflegebedürftigkeit» anderseits lassen sich nicht streng und in allgemein gültiger Weise voneinander abgrenzen (Urteil des Bundesgerichts 4A_67/2014 vom 4.

März 2015 E.

5.2; BBl 1992 I 167; Separatausgabe S.

75). Das Gesetz nennt folglich keine zeitlichen Grenzen, ab welchen bei länger dauernder Krankheit die Akutphase abgeschlossen ist. Nach der Rechtsprechung dauert die Akutphase in jedem Fall so lange, wie von einer laufenden Behandlung noch eine wesentliche Verbesserung der Gesundheit zu erwarten ist (Urteil e des Bundesgerichts 9C_447/2010 vom 18.

August 2010 E.

2.1 und 9C_107/2011 vom 28.

Februar 2011 E.

2.2 ) . Dieses auf kurative Behandlungen gemünzte Erfordernis kann aller dings im Bereich der Spitalbehandlung und Betreuung von kranken Menschen ohne oder mit unklarer Heilungsaussicht (Palliative Care) nicht herangezogen werden.

2.6 .3

Auch bei Palliativpatienten setzt die Vergütung eines Spitalaufenthalts durch die Grundversicherung voraus, dass « der Patient oder die Patientin nach medizini scher Indikation der Behandlung und Pflege im Spital bedarf » (Art.

49 Abs.

4 KVG), mithin vom Behandlungszweck her ein Aufenthalt im Akutspital notwen dig ist (BGE 124 V 362 E.

1b). Dieser Grundsatz entspricht dem Wirtschaftlich keitsgebot (Art.

32 Abs.

1 KVG), wonach die spitalbedürftige versicherte Person diejenige Heilanstalt oder Spitalabteilung zu wählen hat, in die sie vom medizi nis chen Standpunkt aus gehört . Der Krankenversicherer hat aus der Grundversi cherung nicht für Mehrkosten aufzukommen, die sich daraus ergeben, dass die versicherte Person sich in eine für intensive Pflege und Behandlung spezialisierte und damit teure Klinik begibt, obwohl sie einer solchen Behandlung nicht bedarf und ebenso gut in einer einfacher eingerichteten und daher weniger kostspieligen Heilanstalt sachgerecht behandelt werden könnte (BGE 124 V 362 E.

1a). Eine Vergütung zum Spitaltarif kann auch nicht durch Verbleiben in einer Heilanstalt ohne Spitalbehandlungsbedürftigkeit erlangt werden .

Der Krankenversicherer hat nicht dafür aufzukommen, wenn eine versicherte Person mit einem Bedarf an palliativer Pflege trotz nicht mehr bestehender Spitalbedürftigkeit aus sozialen Überlegungen oder mangels Platzangebot in einem Pflegeheim weiterhin in einer Heilanstalt untergebracht bleibt (Urteil e des Bundesgerichts 4A_67/2014 vom 4.

März 2015 E.

6.2 und 9C_369/2009 vom 18.

September 2009 E.

2.2). 2.6 .4

Demgegenüber ist Pflegebedürftigkeit in der Regel gegeben bei chronischen, also langandauernden Gesundheitsstörungen mit meist langsamer Entwicklung. Es handelt sich um Dauerleiden, bei denen nicht die medizinische Behandlung, son dern die Pflege im Vordergrund steht. Eine allenfalls notwendige ärztliche Be handlung ist ambulant durchführbar, während die Pflege nicht mehr Teil der ärzt lichen Behandlung ist, sondern dazu dient, die Folgen der Hilflosigkeit auszuglei chen. Das KVG verwendet den Begriff der chronisch kranken Person nicht, son dern es stellt die Behandlung von Langzeit- oder Pflegeheimpatientinnen und -patienten den akutspitalbedürftigen Personen gegenüber (vgl. Art.

39 Abs.

3 KVG ; Urteil des Bundesgerichts 9C_67/2014 vom 5.

Februar 2015 E.

2.2.2 ). Bei der Abgrenzung von Aktuspitalbedürftigkeit und - daran anschliessender - blos ser Pflegebedürftigkeit ist dem behandelnden Arzt ein gewisser Ermessensspiel raum zuzugestehen ( Urteil des Bundesgerichts 4A_67/2014 vom 4.

März 2015 E.

5 .2 ; BGE 124 V 362 E.

2c). Eine versicherte Person hat indes keinen An spruch auf die in Art.

49 Abs.

4

Satz

1 KVG für den Fall eines Spitalaufenthaltes vorge sehenen Leistungen, solange die in einem Pflegeheim gewährte Pflege ihren wirk lichen Bedürfnissen entspricht (BGE 125 V 177 E.

1b).

Ist die Spitalbedürftigkeit nicht mehr erfüllt, so kommt für den Spitalaufenthalt der Tarif für einen A ufent halt in einem Pflegeheim gemäss Art.

50 KVG zur Anwendung ( Art.

49 Abs.

4 Satz

2 KVG ). 2.6 .5

Unter Umständen ist die obligatorische Krankenversicherung für einen Spital aufenthalt auch dann leistungspflichtig, wenn der Krankheitszustand der versi cherten Person einen solchen nicht unbedingt erforderlich macht, die medizini sche Behandlung jedoch wegen besonderer persönlicher Lebensumstände nicht anders als im Spital durchgeführt werden kann (BGE 120 V 200 E.

6a

mit Hin weisen). Eine Akutspitalbedürftigkeit hängt somit nicht allein von der Erforder lichkeit ärztlicher Interventionen ab. Eine Leistungspflicht für einen sachlich ge rechtfertigten Heilanstaltsaufenthalt besteht auch dann , wenn der Krankheits zustand einer versicherten Person nicht unbedingt eine ärztliche Behandlung, sondern lediglich einen Aufenthalt im Spitalmilieu erfordert. Mit anderen Worten ist die Intensität der ärztlichen Behandlung nicht alleiniges Entscheidungs kriterium (BGE 115 V 32 E.

3b/ aa ). In diesem Fall genügt es , wenn die medizini sche Behandlung wegen besonderer persönlicher Lebensumstände nicht anders als im Spital durchgeführt werden kann (Urteil e des Bundesgerichts

9C_67/2014 vom 5.

Februar 2015

E.

2.3; 4A_67/2014 vom 4.

März 2015 E.

5.3; K

53/04 vom 26. August 2004; K 68/06 vom 27. November 2006 und K

34/00 vom 31. Januar 2001 E.

2b ; BGE 126 V 323 E.

2b; 120 V 200 E.

6a). Hingegen hat der Kranken versicherer nicht dafür aufzukommen, wenn eine versicherte Person mit einem Bedarf an palliativer Pflege trotz nicht mehr bestehender Spitalbedürftigkeit aus sozialen Überlegungen oder mangels Platzangebot in einem Pflegeheim weiterhin in einer Heilanstalt untergebracht bleibt (Urteile des Bundesgerichts 4A_67/2014 vom 4.

März 2015 E.

6.2 und 9C_369/2009 vom 18.

September 2009 E.

2.2 mit Hinweisen). 2.7

In zeitlicher Hinsicht sind für die Frage der Spitalbedürftigkeit und deren Beur teilung die gesundheitlichen Verhältnisse im Zeitpunkt des Spitaleintritts mass gebend. Die Tatsache allein, dass Behandlung und Aufenthalt im Spital vom be handelnden Arzt verschrieben worden sind, ist f ür die Übernahme der Hospi tali sationskosten nicht entscheidend. Zudem vermag ein Behandlungserfolg im Rah men der Spitalbehandlung grundsätzlich keine nachträgliche Bejahung von Spitalbedürftigkeit zu begründen (Urteile des Bundesgerichts 9C_107/2011 vom 28. Februar 2011 E.

4.1 und K

51/00 vom 26. September 2000 E.

2b). 3. 3.1

Der Kläger macht geltend, dass die Versicherte, welche seit einer Operation zur Behandlung einer Rhizarthrose ( Ar throse des Daumensattelgelenkes) und einer Arthro se im STT-Gelenk der Handwurzel im Bereich ihrer rechten Hand v om 1.

März 2018 unter einem komplexe n regionale n Schmerzsyndrom (CRPS) an ihrer rechten Hand gelitten habe, und welche diesbezüglich vorerst ambulant am Kantonsspital B.___

be handelt worden sei ( Urk 1 S. 4), n ach Ausschöpfung der ambulanten Behandlungsmöglichkeiten in der Zeit vom 8. bis 24. Juli 2019 in der Universitätsklinik Z.___

im Rahmen einer multimodalen Schmerztherapie stationär behandelt worden sei (Urk. 1 S. 6).

Eine stationäre Behandlung sei not wendig gewesen, weil die ambulanten Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft gewesen seien, und weil die Versicherte auf die Funktionsfähigkeit ihrer rechten Hand zur Ausübung ihrer Erwerbstätigkeit als Gebäuderei nigerin angewiesen ge wesen sei (Urk. 1 S. 12). Sodann sei für die Wirksamkeit der angezeigten multi modalen rheumatologischen Komplexbehandlung ein stationärer Aufenthalt er forderlich

(Urk. 36 S. 4) . Denn bei einer ambulanten Durchführung dieser Thera pie hätten insbesondere die damit verbundenen tägl ichen An- und Rück reisen vom Wohnort der Versicherten bis zur Universitätsklinik Z.___ im Umfang von einer Stunde die Wirksamkeit der Behandlung beeinträchtig t (Urk. 36 S.

5). Ins gesamt hätten daher keine adäquaten und wirksamen Behandlungsalternativen zur durchgeführten stationären Behandlung bestanden, weshalb es sich bei Letz terer um eine wirtschaftliche Behandlung gehandelt habe (Urk. 36 S. 6). 3.2

Die Beklagte brachte hiegegen vor, dass sie bereit sei, die Kosten des stationären Aufenthalts der Versicherten in der Universitätsklinik Z.___ während der Zeit vom 8. bis 12. Juli 2019 zu übernehmen , da sie diesbezüglich der Universitätsklinik Z.___ am 20. Juni 2019 Kostengutsprache erteilt habe. Für die Über nahme der Kosten des Spitalaufenthalts der Versicherten während der Zeit vom 13. bis 24. Juli 2019 bestehe indes mangels einer Akutspitalbedürftigkeit der Ver sicherten keine Leistungspflicht. Diesbezüglich habe sie der Universitätsklinik Z.___ auch keine Kostengutsprache erteilt ( Urk 6 S. 3) . Für die Zeit ab dem 13.

Juli 2019 hätten die Therapien ebenso gut und zweckmässig in einem ambu lanten Setting durchgeführt werden können (Urk. 19 S. 1). Die Wirksamkeit der durch geführten Therapien im Sinne einer multimodalen rheumatologischen Komplex behandlung hätten keinen stationären Aufenthalt erfordert und hätten auch am bulant durchgeführt werden können. Der Versicherten wäre auch ein e tägliche Fahr t von ihrem Wohnort zur Universitätsklinik Z.___

und zurück zumutbar gewesen (Urk. 19 S. 2). Die unter stationären Bedingungen durch geführte multimodale Schmerztherapie habe den Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit daher nicht entsprochen (Urk. 31 S. 1). 4. 4.1

Gemäss § 37

GSVGer in Verbindung mit § 28 GSVGer und Art. 142 Abs. 2 ZPO hat eine vollständige oder teilweise Klageanerkennung die Wirkung eines rechts kräftigen Entscheides . Die Klageanerkennung ist die einseitige Erklärung der be klagten Partei gegenüber dem Gerich t, dass sie die Klage anerkennt. Sie ist be dingungsfeindlich und unwiderruflich.

Die Klageanerkennung muss sich auf das Rechtsbegehren des Prozessgegners beziehen; sie ist insofern vom Zugeständnis abzugrenzen, welches sich auf einzelne Tatsachen und nicht auf das Rechts begehren des Prozessgegners bezieht (Urteil des Bundesgerichts 4A_255/2015 vom 1. Oktober 2015 E. 1.2 ; BGE 141 III 489

E. 9.3; Laurent Killias , in: Berner Kommentar, ZPO , Bern 2012, N. 9 zu Art. 241 ZPO).

4.2

Die Beklagte beantragte die vollumfängliche Abweisung der Klage (Urk. 6 S. 1, Urk. 19 S. 1). Das Zugeständnis der Beklagten, dass sie der Universitätsklinik Z.___ am 20. Juni 2019 Kostengutsprache für einen stationären Aufenthalt der Versicherten während der Zeit vom 8. bis 12. Juli 2019 erteilt habe, und dass sie grundsätzlich bereit sei, die Kosten des stationären Aufenthalts der Versicherten für diesen Zeitraum zu übernehmen, bezieht sich nicht auf das Rechtsbegehren des Klägers und stellt daher keine teilweise Klageanerkennung dar. Vielmehr han delt es sich um ein Zugeständnis der Beklagten, welches sich auf die Tatsache bezieht, dass sie der Universitätsklinik Z.___ am 20. Juni 2019 Kostengutspra che für einen stationären Aufenthalt der Versicherten in der halbprivaten Abtei lung für die Zeit vom 8. bis längstens 12. Juli 2019, unter Vorbehalt der Akut spitalbedürftigkeit, erteilt hat. 4.3

Nach dem in Art. 9 der Bundesverfassung ( BV ) verankerten Grundsatz von Treu und Glauben kann eine unrichtige Auskunft, welche eine Behörde dem Bürger erteilt, unter gewissen Umständen Rechtswirkungen entfalten. Voraussetzung dafür ist, dass: a) es sich um eine vorbehaltlose Auskunft der Behörden handelt; b) die Auskunft sich auf eine konkrete, den Bürger berührende Angelegenheit bezieht; c) die Amtsstelle, welche die Auskunft gegeben hat, dafür zuständig war oder der Bürger sie aus zureichenden Gründen als zuständig betrachten durfte; d)

der Bürger die Unrichtigkeit der Auskunft nicht ohne Weiteres hat erkennen können; e) der Bürger im Vertrauen hierauf nicht ohne Nachteil rückgängig zu machende Dispositionen getroffen hat; f) die Rechtslage zur Zeit der Verwirkli chung noch die gleiche ist wie im Zeitpunkt der Auskunftserteilung; g) das Inte resse an der richtigen Durchsetzung des objektiven Rechts dasjenige am Ver trauensschutz nicht überwiegt (BGE 137 II 182 E. 3.6.2). Vertrauensschutz setzt nicht zwingend eine unrichtige Auskunft oder Verfügung voraus; er lässt sich auch aus einer blossen behördlichen Zusicherung und sonstigem, bestimmte Er wartungen begründendem Verhalten der Behörden herleiten (BGE 143 V 95 E.

3.6.2 und 111 Ib 116 E. 4; Urteil des Bundesgerichts 8C_914/2015 vom 9. Mai 2016 E. 5.3). 4.4

Die Beklagte hat der Universitätsklinik Z.___ keine vorbehaltlose Kostenüber nahme zugesichert. Vielmehr hat sie ihr unter dem expliziten Vorbehalt der Akut spitalbedürftigkeit

für die Zeit vom 8. bis längstens 12. Juli 2019 Kostengutspra che erteilt.

Mangels einer vorbehaltlose n Zusicherung einer Kostenübernahme stellt die Kostengutsprache vom 20. Juni 2019 (Urk. 2/2) -

insbesondere für den Fall, dass eine Akutspitalbedürftigkeit der Versicherten zu verneinen wäre

- vor liegend daher keine geeignete Grundlage für den Vertrauensschutz dar . 5 . 5 .1

Im Folgenden gilt es die für die Beurteilung eine r Akutspitalbedürftigkeit der Ver sicherten während ihres

stationären Aufenthalts in der Universitätsklinik Z.___ in der Zeit vom 8. bis 24. Juli 2019

massgebliche medizinische Aktenlage zu prüfen. 5 .2

Die Ärzte des Kantonsspitals B.___

stellten im Operationsbericht vom 19. April 2018 (Urk. 25/1/5) die Diagnose n einer fortgeschrittenen STT -Arthrose sowie einer Rhizarthrose im Bereich der rechten Hand (S .

1) und erwähnten , dass am 1.

März 2018 im Bereich der rechten Hand der Versicherten eine Trapezektomie sowie Aufhängeplastik

( mittels APL-Sehnenstreifen und Resektion des proxima len Trapezoideumpoles ) durchgeführt worden sei (S. 2). 5 .3

In ihrem Bericht vom 13. August 2018 (Urk. 25/1/9) diagnostizierten die Ärzte des Kantonsspitals B.___

ein rückläufiges CRPS Typ 1 im Bereich der rechten Hand der Versicherten sowie eine klinisch mögliche Kompressionsneuropathie des Nervus

ulnaris beidseits im Bereich des Sulcus

ulnaris und erwähnten, dass eine gleichentags erfolgte neurologische und elektrophysiologische Untersuchung im Bereich der rechten Hand einen elektrophysiologischen Normalbefund ergeben habe . Eine sensible Neuropathie des Nervus

ulnaris beidseits im Sinne eines Sulcus

ulnaris Syndroms sei jedoch in Betracht zu ziehen (S. 2). 5 .4

In ihrem Bericht vom 6. Juni 2019 (Urk. 2/5) erwähnten die Ärzte des Kantons spitals B.___ , dass es nach wöchentlichen Infiltrationen in den Nervus medianus rechts und in den Nervus

radialis rechts in der Zeit vom 22. Januar bis 19. Februar 2019 zu einer deutlichen Schmerzabnahme und zu einer verbesserten Beweglich keit der rechten Hand gekommen sei. N ach den am 21. und 28. Mai sowie am 6.

Juni 2019 durchgeführten Infiltrationen (S. 1) sei es indes lediglich noch zu einer geringen Verbesserung der Schmerzen und der Beweglichkeit gekommen, weshalb eine stationäre Therapie angezeigt sei (S.

2). 5 .5

Im Überweisungsschreiben an die Universitätsklinik Z.___ vom 6. Juni 2019 (Urk. 2/6) führten die Ärzte des Kantonsspitals B.___ , Anästhesie Schmerzsprech stunde, aus, dass die Versicherte trotz den durchgeführten Infiltrationen und de r ausgebauten Medikation unter vermehrten Symptomen eines CRPS im Bereich der rechten Hand mit Schwitzen und Ausstrahlung der neuropathischen Schmer zen leide, und dass es auch in der Ergotherapie zu keinen Fortschritten mehr gekommen sei. Da die Schmerzen trotz intensiver ambulanter Therapie eher wie der zugenommen hätten, und da es zu keiner Verbesserung der Beweglichkeit mehr gekommen sei, sei eine stationäre multimodale Therapie indiziert. Da eine solche Therapie am Kantonsspital B.___ nicht durchgeführt werden könne, sei daher eine Überweisung an die Universitätsklinik Z.___ angezeigt (S. 2). 5 .6

Die Ärzte der Universitätsklinik Z.___ , Zentrum für Paraplegie, erwähnten in ihrem Bericht vom 18. Juli 2019 (Urk. 25/1/28), dass die Versicherte gleichentags neurologisch und neurophysiologisch untersucht worden sei, und stellten die fol gende «aktuelle neurologische Diagnose» (S. 1): - ausgeprägtes CRPS mit Allodynie , fokale neurologische Ausfälle nicht sicher nachweisbar

Die Ärzte führten aus, dass sich klinisch-neurologisch ein ausgeprägtes CRPS im Bereich der rechten Hand gezeigt habe. Eine spezifische zusätzliche neurogene Läsion zum CRPS habe indes mittels Neurographie nicht sicher nachgewiesen werden können (S. 2). 5 .7

Im Austrittsbericht vom 24. Juli 2019 (Urk. 2/4) erwähnten die Ärzte der Universitätsklinik Z.___ , dass die Versicherte vom 8. bis 24. Juli 2019 für die Durch führung einer multimodalen Schmerztherapie hospitalisiert gewesen sei (S. 1). Dabei sei sie mit tels Einzelp hysiotherapie, Wassertherapie und m edizinischer Trainingstherapie (MTT) behandelt worden. Begleitend seien passiv e

detonisie rende Massnahmen im Sinne von Massage und Thermotherapie sowie regelmäs sige unterstützende Gespräche bei einem Schmerzpsychologen durchgeführt wor den. Es habe sich gezeigt, dass ein somatoformer Einfluss der Schmerzsympto matik möglich sei. Medikamentös sei die Versicherte mit lokalen n icht steroidale n Antirheumatika (NSAR) sowie mit Gabapentin, Saroten

und Spiralgin behandelt worden. Unter etablierter Therapie sei es bei Klinikaustritt zu einer deutlichen Besserung der Beschwerden und zu einer erhöhten Belastbarkeit gekommen (S.

3). Nach Klinikaustritt sei ein Fortsetzen der ambulanten Physio- und Ergotherapie angezeigt (S. 4). Auf Grund der psychologischen Beurteilung sei der Versicherten sodann eine psychologisch-psychiatrische Vorstellung im ambulanten Setting empfohlen worden (S. 5). 5 .8

Gemäss einer Liste der durchgeführten Behandlungen

(Urk. 25/26) wurden im Rahmen der multimodalen Schmerztherapie anlässlich der Hospitalisierung der Versicherten in der Universitätsklinik Z.___

insgesamt die folgenden Therapien durchgeführt : Datum: Therapie: Zeit , in Minuten:

8. Juli 2019 Psychologische Betreuung MMST 60 Physiotherapie 30

9. Juli 2019 Rheumavisite 120 Physiotherapie 30 MTT-Aufbau 60 Ergotherapie 30

10. Juli 2019 Massage 30 Wickeltherapie 30 Hyperthermiebad 30 Relaxation 30 Physiotherapie 30 Sudeck-Lymphdrainage 30 MTT -Aufbau 60 Ergotherapie 30

11. Juli 2019 Sudeck-Lymphdrainage 30 Psychologische Betreuung MMST 60 Physiotherapie 45 MTT-Aufbau 60 Ergotherapie 30

12. Juli 2019 Sudeck-Lymphdrainage 30 Ergotherapie 30 Physio therapie 30 MTT -Aufbau 60

13. Juli 2019

14. Juli 2019

15. Juli 2019 Relaxation 30 Sudeck-Lymphdrainage 30 Ergotherapie 30 Physio therapie 30 MTT- Aufbau 60

16. Juli 2019 Rheuma-Visite 120 Physio therapie 30 Ergotherapie 30 Sudeck-Lymphdrainage 30 MTT- Aufbau 60 Massage 30

17. Juli 2019 Relaxation 30 Physio therapie 30 Sudeck-Lymphdrainage 30 Wickeltherapie 30 MTT-Aufbau 60 Ergotherapie 30 Psychologische Betreuung MMST 60

18. Juli 2019 Massage 30 Wickeltherapie 30 Hyperthermiebad 30 Sudeck-Lymphdrainage 30 Ergotherapie 30 MTT- Aufbau 60 Physio therapie 30

19. Juli 2019 Sudeck-Lymphdrainage 30 Relaxation 30 Massage 30 Physio therapie 30 MTT -A ufbau 60 Ergotherapie 30

20. Juli 2019

21. Juli 2019

22. Juli 2019 Hyperthermiebad 30 Ergotherapie 30 Physio therapie 30 MTT -Aufbau 60 Sudeck-Lymphdrainage 30

23. Juli 2019 Ergotherapie 30 Massage 30 Hyperthermiebad 30 Physiotherapie 30 MTT-Aufbau 60 Sudeck-Lymphdrainage 30 Psychologische Betreuung MMST 60

24. Juli 2019 Sudeck-Lymphdrainage 30 6 .

D en erwähnten medizinischen Akten ist zu entnehmen, dass die Versicherte im Bereich ihrer rechten Hand unter einer STT-Arthrose sowie unter einer Rhiz arthrose litt und deswegen am 1. März 2018 mittels einer Trapezektomie sowie Aufhängeplastik operativ behandelt wurde. In der Folge litt die Versicherte unter einem CRPS , Typ 1 , im Bereich der rechten Hand und wurde ambulant mittels Infiltrationen in den Nervus medianus rechts und in den Nervus

radialis rechts sowie mit Ergotherapie behandelt. Während der Hospitalisation in der Universitätsklinik Z.___

vom 8. bis 24. Juli 2019 wurden im Rahmen einer multimoda len Schmerztherapie verschiedene Therapien, insbesondere eine medikamentöse Therapie mit NSAR, Ga bapentin, Saroten und Spiralgin, eine Physio- und eine Ergotherapie, eine MTT, Massage, eine Wickeltherapie, eine Sudeck-Lymph drainage, eine Hyperthermie bad e therapie

und eine psychologische Betreuung durchgefü hrt. Dadurch ist es zu einer deutlichen Besserung der Beschwerden ge kommen . 7 . 7 .1

Gemäss dem seit 1. Januar 2019 in Kraft stehenden (Änderung der KLV vom 7. Juni 2018; AS 2018 2361 ) Abs. 1 von Art. 3c der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) , werden, wenn ein in Anhang 1a Ziff. I der KLV aufgeführter Eingriff stationär durch geführt wird, die Kosten für die Durchführung des Eingriffs nur dann von der Kran kenversicherung über nommen, wenn eine ambulante Durchführung wegen beson derer Umstände nicht zweckmässig oder nicht wirtschaftlich ist, wobei in Ziff. I des am 1. Januar 2019 in Kraft getretenen Anhangs 1a der KLV verschie dene elektive Eingriffe aufgeführt sind , welche grundsätzlich ambulant durchzu führen sind . Die multimodale Schmerztherapie beziehungsweise die einzelnen Be handlungen, die bei der Versicherten während der streitigen Hospitalisation vom 8. bis 24. Juli 2019 durchgeführt wurde n , sind darin nicht aufgeführt. 7 .2

Gemäss Art. 3c Abs. 2 KLV ist eine ambulante Durchführung wegen be son derer Umstände nicht zweckmässig oder nicht wirtschaftlich, wenn eines der Kriterien nach Anhang 1a Ziff. II der KLV erfüllt ist. Gemäss Ziff. II des am 1. Januar 2019 in Kraft getretenen Anhangs 1a der KLV sind folgende Kriterien zu G unsten einer stationären Durchführung zu berücksichtigen: - Kinder (bis zum 3. Altersjahr) - schwere oder instabile somatische Komorbidität - Fehlbildungen im Sinne von angeborenen Fehlbildungen am Herz-Kreis lauf- und/oder Atmungssystem - Herz-Kreislauf-Krankheiten im Sinne einer Herzinsuffizienz und einer schwer einstellbaren arteriellen Hypertonie - Broncho -pulmonale Krankheiten (nur im Falle einer Allgemeinanästhesie) im Sinne einer c hronisch obstruktive n Lungenerkrankung (COPD) von einem Schweregrad über der Stufe II (gemäss der Einteilung der Global Initiative for

C hronic

Obstructive Lung Disease, GOLD), eines Asthma (in stabil oder exazerbiert ) und eines obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms (mit Apnoe-Hypopnoe-Index über 15 und wenn zuhause kein CPAP m ö g lich ist) - Gerinnungsstörungen im Sinne entgleister Gerinnungsstörungen und bei therapeutischer Antikoagulation - Blutverdünnung im Sinne einer dualen TC-Aggregationshemmung - Niereninsuffizienz im Sinne einer chronischen Niereninsuffizienz ab dem 3. Stadium - Diabetes Mellitus schwer einstellbar, instabil - Adipositas bei einem Body Mass Index (BMI) über 40 - Mangelernährung/Kachexie - schwere Stoffwechselstörungen - psychische Erkrankungen im Sinne einer Suchterkrankung (Alkohol, Arz nei mittel, Drogen), mit Komplikationen und im Sinne schwerer insta biler psychischer Störungen, die die Therapietreue bei einer ambulanten Nach sorge verunmöglichen - Notwendigkeit für ständige Beaufsichtigung - relevante Verständigungsprobleme mit der Patientin/dem Patienten - keine kompetente erwachsene Kontakt- oder Betreuungsperson im Haus halt oder telefonisch erreichbar und zeitnah vor Ort in den ersten 24 Stun den postoperativ - keine Transportmöglichkeit nach Hause postoperativ oder zurück in ein Spital, inklusive Taxi - Anfahrtszeit in ein Spital mit einer während 24 Stunden geöffneten Not fallabteilung und entsprechender Disziplin von über 60 Minuten 7 .3

Gemäss dem Referenzdokument des Bundesamtes für Gesundheit (BAG) «Kriterien für eine stationäre Durchführung von im Anhang 1 KLV bezeichneten Eingriffen» vom 29. September 2017 (www.bag.admin.ch) seien die Kriterien (von Ziff. II des am 1. Januar 2019 in Kraft getretenen Anhangs 1a der KLV) für eine stationäre Durch führung mit den betroffenen medizinischen Fachgesellschaften und den Stakeholdern erarbeitet worden und gälten grundsätzlich für alle der gelisteten, elektiv durchgeführten Eingriffe. Bei Vorliegen mindestens eines der aufgeführten Kriterien könne eine stationäre Durchführung zu Lasten der obligatorischen Kran kenpflegeversicherung abgerechnet werden. Die Liste der Kriterien sei jedoch nicht abschliessend. Insbe sondere könnten postoperativ unerwartete Verläufe oder Komplikationen auftre ten, die eine stationäre Betreuung notwendig mach ten, weshalb die Kriterien von Ziff. II des Anhangs 1a der KLV für diese post operativen Leistungen keine An wen dung fänden. 7 .4

Am 1. Januar 2018 ist § 19a des Spitalplanungs- und - finanzierungsgesetz es (SPFG) in Kraft getreten. Gestützt auf Abs. 1 dieser Bestimmung hat die Gesund heitsdirektion des Kantons Zürich die am 1. Januar 2018 in Kraft getretene Ver ordnung zur Förderung ambulanter Behandlungen erlassen. Gemäss § 1 dieser Verordnung beteiligt sich der Kanton Zürich nur bei Vorliegen besonderer Um stände nach § 19a Abs. 2 SPFG an den Kosten der stationären Durchführung ge wisser ausdrücklich aufgeführter elektiver Eingriffe. Die multimodale Schmerztherapie beziehungsweise die Behandlungen, die bei der Versicherten während der streitigen Hospitalisation vom 8. bis 24. Juli 2019 durchgeführt wur de n , sind darin indes nicht aufgeführt . 7 .5

Bei den besonderen Umständen, welche gemäss § 19a Abs. 2 SPFG eine Beteili gung des Kantons an den Kosten der stationären Durchführung erlauben, handelt es sich um die folgenden Umstände: - besonders schwere Erkrankung ( lit . a) - Leiden an schweren Begleiterkrankungen ( lit . b) - Bedarf einer besonderen Behandlung oder Betreuung ( lit . c) - Vorliegen besonderer sozialer Umstände ( lit . d). 7 .6

Vorliegend ist die streitige multimodal e Schmerztherapie der Versicherten weder in Anhang 1a Ziff. I der KLV noch in § 1 der Ver ordnung zur Förderung ambu lanter Behandlungen aufgeführt, weshalb weder d ie Bestimmung von Anhang 1a Ziff. I I der KLV noch diejenige von § 19a SPFG

anzuwenden sind . 8 . 8 .1

8 .1.1

Den erwähnten medizinischen Akten (vorstehend E.

5 .2- 5 .8) ist zu entnehmen, dass die Versicherte bei Klinikeintritt am 8. Juli 2019 neben einem CRPS an ihrer rechten Hand unter anderem unter einer arteriellen Hypertonie und unter einem Vitamin D3-Mangel litt, und dass sie die Medikamente Propanolol , Saroten , Gabapentin und Spiralgin einnahm

(vorstehend E. 5 .7) . Daraus lässt sich indes nicht auf eine besonders schwere Erkrankung beziehungsweise auf relevante Komorbiditäten schliessen. I nsbesondere ist davon auszugehen, dass die arterielle Hypertonie (Bluthochdruck) der Versicherten durch die regelmässige Einnahme von Propanolol , einem Wirkstoff aus der Gruppe der Betablocker , adäquat be handelt wurde. Demzufolge ist mit dem massgebenden Beweisgrad der überwie genden Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass die Versicherte weder unter einer besonders schweren Erkrankung , noch unter einer schweren Begleiterkran kung im Sinne von § 19a Abs. 2 SPFG litt. Insgesamt lässt sich auf Grund des Gesundheitszustandes der Versicherten bei Klinikeintritt und angesichts der be stehenden Komorbiditäten nicht auf eine Spitalbedürftigkeit schliessen. 8 . 1. 2

Eine besondere Bedeutung kommt sodann den evidenzbasierten medizinischen Leitlinien (Guidelines) der medizinischen Fachgesellschaften zu (vgl. BGE 141 V 281 E. 5.1.2). Gemäss S. 32 der AWMF S1-Leitlinie «Diagnostik und Therapie komplexer regionaler Schmerzsyndrome (CRPS)» der Deutschen Gesellschaft für Neurologie vom 8. Januar 2018 (AWMF-Leitlinie 030/116, gültig bis 7. Januar 2023; www.awmf.org) könne ein CRPS zunächst ambulant behandelt werden, wobei eine ambulante Behandlung neben der medikamentösen auch die Physio , Ergo- und rehabilitative Therapie sowie die Vorstellung bei den Fachdisziplinen Neurologie, Unfallchirurgie, Anästhesie/Schmerztherapie und Psychosomatik umfasse. In die ambulante Behandlung müsse aber eine in der Therapie des CRPS erfahrene Institution eingebunden sei. Sollte sich im ambulanten Behandlungs prozess eine Stagnation oder Akzentuierung der Symptome abzeichnen, sei eine stationäre multimodale Schmerztherapie angezeigt. Diese könne auch im Rahmen einer Rehabehandlung erfolgen. Ein weiterer Grund für eine stationäre Behand lung sei Immobilität. 8 . 1.3

Den Akten ist zu entnehmen, dass die Versicherte vor Antritt der streitigen stationären Behandlung an der Universitätsklinik Z.___ ambulant am Kan tonsspital

B.___ behandelt wurde. Dabei wurde sie

mittels Ergotherapie und ins besondere mittels Infiltrationen in den Nervus medianus rechts und in den Nervus

radialis rechts behandelt . Da eine letztmals am 6. Juni 2019 durchgeführte In filtration

indes nur noch zu einer geringen Verbesserung der Schmerzen und der Beweglichkeit führte , wurde die Versicherte an die

Universitätsklinik Z.___ zu einer stationären Behandlung überwiesen . Den Akten lässt sich indes nicht ent nehmen, dass die Versicherte vor dem streitigen Klinikeintritt ambulant ( neben einer Ergotherapie ) angemessen physiotherapeutisch und psychosomatisch bezie hungsweise psychotherapeutisch behandelt worden wäre.

Vielmehr ist auf Grund der Aktenlage davon auszugehen , dass die Versicherte vor dem streitigen Klinik eintritt nicht angemessen beziehungsweise nicht hinreichend ambulant behandelt wurde. Demzufolge waren die möglichen ambulanten Therapieoptionen bei Kli nikeintritt am 8. Juli 2019 noch nicht ausgeschöpft . Sodann hat es sich bei den im Rahmen der ambulanten Behandlung beim Kantonsspital B.___ im Vorder grund gestandenen Infiltrationen offensichtlich nicht um die geeignete n Behand lung en gehandelt (vgl. die erwähnte AWMF -Leitlinie «Diagnostik und Therapie komplexer regionaler Schmerzsyndrome (CRPS)» ) . Des Weiteren ist auch auf Grund des Umstand es , dass es nach der streitigen stationären Behandlung zu einer deutlichen Besserung der Beschwerd en gekommen ist (vorstehend E.

5 .7 ), darauf zu schliessen, dass auch eine ambulante Durchführung der im Rahmen der stationären multimodalen Schmerztherapie an der Universitätsklinik Z.___ durchgeführten einzelnen Therapien (vorstehend E. 5 .8 ), insbesondere die medi kamentöse Therapie mit NSAR, Gabapentin, Saroten und Spiralgin sowie die Physio- und Ergotherapie, MTT, die Massage, die Wickeltherapie, die Sudeck-Lymphdrainage, die Hyperthermie bade therapie und die psychologische Betreu ung zu einer massgeblichen Verbesserung der Beschwerden geführt hätte. Dabei steht fest, dass sämtliche der im Rahmen der Hospitalisation

an der Universitätsklinik Z.___ durchgeführten einzelnen Therapien auch in einem ambulanten Rahmen hätten durchgeführt werden können. 8 . 2

Den Akten lässt sich sodann nicht entnehmen, dass die Versicherte bei Klinik eintritt auf Grund ihres somatischen und psychischen Gesundheitszustandes einer besonderen Behandlung oder Betreuung, welche zwingend oder sinnvollerweise im stationären Rahmen hätte erfolgen müssen , bed u rft hätte . Insbesondere lässt sich aus dem Umstand, dass die Ärzte der Universitätsklinik Z.___ die Ansicht vertraten, dass bei der Versicherten ein somatoformer Einfluss auf ihre Schmerz problematik möglich sei beziehungsweise, dass sie davon ausgingen, dass die be stehenden Schmerzen zumindest teilweise durch somatoforme Gründe mitverur sacht wurden,

und dass sie der Versicherten nach Klinikaustritt eine ambulante psychologisch-psychiatrische Behandlung empfahlen (vorstehend E.

5 .7 ), nicht darauf schliessen, dass die Versicherte aus psychischen Gründen während des Zeitraumes der Hospitalisation

einer besonderen, nur in einem stationären Rah m en zu gewährenden Betreuung bedurft hätte. Den Akten lässt sich auch nicht entnehmen, dass die Versicherte bei Klinikeintritt in ihrer Mobilität beeinträchtigt gewesen wäre, und es ist davon auszugehen, dass der Versicherten tägliche An reisen zur Universitätsklinik Z.___ und Rückreisen an ihren Wohnort zu mutbar gewesen wären. Eine Spitalbedürftigkeit auf Grund einer eingeschränkten Mobi lität ist daher nicht ausgewiesen. 8.3

Den Akten sind auch keine besonderen sozialen Umstände zu entnehmen, welche eine stationäre Durchführung der Behandlung als zweckmässiger hätten erschei nen la ssen. Insbesondere ist den Akten nicht zu en tnehmen, dass relevante Ver stän digungsprobleme mit der Versicherten bestanden hätten . Es ist auch nicht davon auszugehen, dass die Versicherte nicht über genügend Transportmöglich keiten für die Anreise an den Behandlungsort und die Rückreise nach Hause ver fügt hätte . Den Akten sind daher keine Hinweise auf besondere soziale Gründe zu entnehmen, wonach bei einer ambulanten Behandlung eine tägliche Anreise zur Universitätsklinik Z.___ und Rückreise nach Hause als unzumutbar zu be urteilen wäre . Auch ist nicht davon auszugehen, dass es der Versicherten auf Grund ihrer familiären Verhältnisse nicht möglich und zumutbar

gewesen wäre, eine ihrem Zustand entsprechende Pflege zu Hause durch ihre Familienangehöri gen zu erhalten, oder dass dies ihrer Familie nicht hätte zugemutet werden kön nen . Vielmehr ist den Akten zu entnehmen, dass der Ehegatte der V ersicherte n ,

obwohl er selbst unter einem Hirntumor litt , der Versicherten bei der Besorgung ihres gem einsamen Haushalts regelmässig Hilfe leistete . Zudem wurde die Ver sicherte auch von einem ihrer beiden Söhne, welcher in ihrer Nähe wohnt e und regelmässig bei ihr seine Mahlzeiten einnahm , im Haushalt unterstützt ( Urk

25/1/17, Urk 25/1/19) . Insgesamt sind den Akten daher keine Anhaltspunkte zu entnehmen, welche darauf schliessen liessen, dass die erforderliche medizini sche Behandlung der Versicherten auf Grund besonderer persönlicher Lebens umstände nicht anders als in einem Spital hätte durchgeführt werden könn e n . Demzufolge ist auch eine Spitalbe dürftigkeit der Versicherten aus sozialen Grün den zu ver neinen. 9.

Nach Gesagtem ist eine Spitalbedürftigkeit der Versicherten während der Zeit der streitigen stationären Behandlung in der Universitätsklinik Z.___ vom

8. bis 24. Juli 2019 mit dem massgebenden Beweisgrad der überwiegenden Wahr scheinlichkeit nicht erstellt. Eine Leistungspflicht der Beklagten für anteilsmäs sige Übernahme der Kosten der stationären Behandlung der Versicherten ist daher zu verneinen (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_369/2009 vom 18. September 2009 E.

2.2 und K

20/06 vom 20. Oktober 2006, E.

1 und 3.4; BGE 124 V 362 E.

1b). 10. 10.1

Nach der Rechtsprechung gibt es in der obligatorischen Krankenpflege versiche rung keine Austauschbefugnis in dem Sinne, dass die versicherte Person berech tigt wäre, eine angeblich langwierige - und dadurch teure - ambulante Behand lung durch eine vermeintlich kostengünstigere stationäre, welche an sich nicht zu Lasten der Krankenversicherung geht, zu ersetzen (Urteil des Bundesgerichts K 68/06 vom 27. November 2006 E. 2.24; BGE 111 V 326 E. 2a). Demzufolge ist auf eine Prüfung der Wirtschaftlichkeit einer stationären Behandlung zu verzich ten, wenn diese mangels einer Spitalbedürftigkeit nicht zu Lasten der Kranken versicherung geht. Von einer Prüfung der Wirtschaftlichkeit der streitigen, tat sächlich durchgeführten stationären Behandlung kann vorliegend daher abgese hen werden. Denn mangels einer Spitalbedürftigkeit bestünde selbst dann kein Anspruch auf Übernahme der Kosten der stationären Behandlung, wenn die sta tionäre günstiger als eine ambulante Behandlung gewesen wäre. 10.2

Eine fehlende Spitalbedürftigkeit schliesst indes die Übernahme der Kosten von ein zel nen während des stationären Aufenthalts durchgeführten Massnahmen der Diagnose und Therapie nicht aus. Solche Vorkehren sind als ambulante Behand lungen nach Massgabe des Art. 41 Abs. 1 zweiter Satz KVG zu übernehmen, wenn und soweit sie medizinisch indiziert und die Voraussetzungen der Wirk samkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 32 KVG erfüllt waren (Urteile des Bundesgerichts K 68/06 vom 27. November 2006 E. 3 und K 42/04 vom 6. September 2004 E. 3; RKUV 2000 Nr. KV 100 S. 6). Die entspre chende Leistungspflicht wird von der Beklagten zu Recht nicht bestritten ( vgl. Urk. 6 und Urk. 19 ). 10.3

Gemäss der Rechtsprechung beurteilt sich der Streitgegenstand nach den Klage anträgen und dem behaupteten Lebenssachverhalt, das heisst dem Tatsachenfun dament, auf das sich die Klagebegehren stützen ( BGE 144 III 452 E. 2.3.2; 143 III 254 E. 3.7; 142 III 210 E.

2.1; 139 III 126 E. 3.2.3). Vorliegend beantragt der

Kläger klageweise eine Vergütung zum Spitaltarif und leitet seine

Ansprüche auf Geldleistung gegen die Beklagte aus dem Umstand ab, dass die Versicherte vom 8. bis 24. Juli 2019 in der Universitätsklinik Z.___

hospitalisiert war und dort stationär behandelt wurde. Dieser Lebenssachverhalt liegt der Klage zu Grunde und stellt den Streitgegenstand dar.

Demzufolge ist die Klage abzuweisen. 1 1 . 1 1 .1

§ 52 GSVGer bestimmt, dass in Bezug auf die Kosten und Entschädigungen die Bestimmungen der ZPO über die Prozesskosten sinngemäss anwendbar sind. Ge mäss Art. 96 ZPO in Verbindung mit § 199 des Gesetzes über die Gerichts- und Behördenorganisation im Zivil- und Strafprozess (GOG) ist der Tarif für Prozess kosten gemäss der Gebührenverordnung des Obergerichts ( GebV OG) anzuwen den. In Abweichung von der allgemeinen Regel von § 52 GSVGer bestimmt § 47 Abs. 2 GSVGer , dass bei einer Erledigung des Prozesses im Sühnverfahren eine Gerichtskostenpauschale gemäss der Verordnung über das Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten ( SGVo ) zu erheben ist. § 3 SGVo bestimmt, dass die Gerichtskostenpauschale zwischen Fr. 500.-- und Fr. 5'000.-- zu liegen hat. Wird der Prozess vor Einleitung des Sühnverfahrens erledigt, kann der Betrag von Fr. 500.-- indes unterschritten werden (Jörg Ernst in: Christian Zünd/Brigitte Pfiffner Rauber [Hrsg.], GSVGer Kommentar, 2.

Auf lage, Zürich 2009, § 47 N 3). 11.2

In Anwendung von § 37 in Verbindung mit § 28 lit . b GSVGer , Art. 96 ZPO und § 199 GOG sowie § 4 GebV OG ist die Gerichtsgebühr auf Fr. 1’200 .-- festzusetzen und ausgangsgemäss dem unterliegenden Kläger aufzuerlegen . 1 1 .3

Der nicht vertretenen Beklagten ist keine Prozessentschädigung zuzusprechen, da ihr Aufwand und ihre Umtriebe im vorliegenden Verfahren nicht den Rahmen dessen überschritten, was eine mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betraute Organisation in ihrem amtlichen Wirkungskreis zumutbarerweise auf sich zu nehmen hat (BGE 129 V 113 E. 4 mit Hinweisen; vgl. auch BGE 144 V 280 E.

8.2.2; Urteile des Bundesgerichts 9C_340/2012 vom 8. Juni 2012 E. 3.1 und 9C_159/2019 vom 31. Oktober 2019 E. 8). Das Schiedsg ericht erkennt: 1.

Die Klage wird abgewiesen. 2.

Die Gerichtskosten von Fr. 1’200 .-- werden dem Kläger auferlegt.

Rechnung und Ein zahlungsschein werden dem Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Lorenzo Marazzotta - Atupri Gesundheitsversicherung - Bundesamt für Gesundheit - Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind bei zulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich Das leitende MitgliedDer Gerichtsschreiber VogelVolz