SR.2019.00017

Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich SR.2019.00017

Sozialversicherungsrichter Vogel, leitendes Mitglied Schiedsrichterin Hoop Schiedsrichter Printzen Gerichtsschreiberin Lanzicher Beschluss vom

17. November 2020 in Sachen Sozialversicherungszentrum Thurgau St. Gallerstrasse 11, Postfach, 8501 Frauenfeld Kläger gegen X.___ AG Beklagte Sachverhalt: 1. 1.1

Mit Eingabe vom 23. August 2019 erhob das Sozialversicherungszentrum Thur gau (nachfolgend: Kläger) Klage gegen die X.___ AG (nachfolgend: Beklagte) und beantragte, es sei festzustellen, dass es sich bei dem abgegebenen Hilfsmittel der IV-Stelle um ein Fixations- und Aufrichte-Korsett handle, welches unter der SVOT (Schweizer Verband der Orthopädie-Techniker) Tarifposition 2204.022 abzurechnen sei . Unter Kosten- und Entschädigungsfol gen zu Lasten der Beklagten (Urk. 1 S. 1 ). 1.2

Mit Eingabe vom 30. August 2019 (Urk. 3) übermittelte der Kläger die vollstän digen IV-Akten des betroffenen Versicherten und den aktuellen SVOT Tarifver trag (Urk. 4/1-2). 1.3

Am 25. September 2019 reichte die Beklagte eine freiwillige schriftliche Stellung nahme ein und beantragte, es sei festzustellen, dass es sich beim abgegebenen Hilfsmittel um eine Rumpforthese zur Korrektur/ Derotation handle, welche über die Tarifposition 2204.023 abzurechnen sei. Die Gerichtskosten sowie auch die Parteikostenentschädigung seien durch den Kläger zu tragen (Urk. 7 S. 1 ) . Dazu legte sie verschiedene Unterlagen auf (Urk. 8/1-11). 1.4

Anlässlich der am 1

1. November 201 9 durchgeführten Sühnverhandlung schlos sen die Parteien keinen Vergleich (Protokoll S. 2 ) . Der Kläger reichte dem Gericht eine Stellungnahme zur Klageantwort ein (Urk. 12). Das Verfahren wurde darauf hin fort gesetzt und der Kläger insbesondere aufgefordert, darzutun, worin sein Rechtsschutzinteresse an der beantragten Feststellung bestehe (Verfügung vom 11. November 2019, Urk. 13) . 1.5

Mit Eingabe vom 16. Dezember 2019 (Urk. 17) teilte der Kläger mit, auf eine weitere Stellungnahme zu verzichten und verwies vollumfänglich auf die einge reichten Akten. 2. 2.1

Mit Verfügung vom 4 . Mai 2020 (Urk. 18 ) wurde den Par teien Gelegenheit ein geräumt, aus den sie betreffenden Untergruppen « Invalidenversicherung » bezie hungsweise « nichtärzt liche Sachleis tungen » der Liste der vom Kantonsrat gewähl ten Mitglieder des Schiedsgerichts je eine Schiedsrichterin oder einen Schieds richter vorzuschlagen. 2.2

Der Kläger schlug mit Eingabe vom 15. Mai 2020 lic . iur . HSG Isabelle Hoop als Schiedsrichterin aus der ihn betreffenden Untergruppe «Invalidenversicherung» vor (Urk. 20). Die Beklagte schlug mit Eingabe vom 19. Mai 2020 (Urk. 21) Dr. med. dipl.

b iochem . Gert Printzen als Schiedsrichter aus der sie betreffenden Untergruppe «nichtärzt liche Sachleis tungen» vor (Urk. 21). 2.3

Mit Verfügung vom 25. Mai 2020 (Urk. 22, zugestellt am 29. Mai 2020 [Urk. 23] beziehungsweise 13. Juli 2020 [Urk. 27]) nahm das Schiedsgericht lic . iur . HSG Isabelle Hoop aus der Untergruppe «Invalidenversicherung» und Dr. med. dipl.

biochem . Gert Printzen aus der Untergruppe «nichtärzt liche Sachleis tungen» als Schiedsrichter für den vor liegenden Prozess in Aussicht und setzte den Parteien eine Frist von 2 0 Tagen an, um gegen die in Aussicht genommenen Schiedsrichter Einwände zu erheben. 2.4

Die Parteien liessen die angesetzte Frist unbenutzt verstreichen. Mit Verfügung vom 8. September 2020 (Urk. 28 ) ernannte das Schiedsgericht lic . iur . HSG Isa belle Hoop aus der Untergruppe «Invalidenversicherung» und Dr. med. dipl.

bio chem . Gert Printzen aus der Untergruppe «nichtärzt liche Sachleis tungen» als Schiedsrichter für den vor liegenden Prozess. Das Schiedsgericht zieht in Erwägung: 1. 1.1

Gemäss Art. 27 bis des Bundesgesetz es über die Invalidenversicherung (IVG) ent scheiden die von den Kantonen bezeichneten Schiedsgerichte über Streitigkeiten zwischen der Versicherung und Leistungserbringern (Abs. 1). Zuständig ist das Schiedsgericht am Ort der ständigen Einrichtung oder der Berufsausübung des Leistungserbringers (Abs. 2). In Bezug auf das Verfahren bestimmt Art. 27 bis IVG, dass der schiedsgerichtlichen Behandlung eines Streitfalles ein Vermittlungsver fahren vorauszugehen hat, sofern der Streitfall nicht schon einer vertraglich ein gesetzten Vermittlungsinstanz unterbreitet worden ist (Abs. 5), und dass die Kan tone das übrige Verfahren regeln (Abs. 7). Gemäss § 35 des Gesetzes über das Sozialversi cherungsgericht ( GSVGer ) beurteilt das hiesige Schiedsgericht als ein zige kan tonale Instanz unter anderem Streitigkeiten nach Art. 26 Abs. 4 und Art. 27 bis IVG. Das Schiedsgericht ist dem Sozialversicherungsgericht angeglie dert und untersteht seiner admi nistrativen Aufsicht (§ 36 Abs. 1 GSVGer ).

Gesetz und Verordnung umschreiben nicht näher, was unter Streitigkeiten zwi schen der Versicherung und Leistungserbringern (Art. 27 bis Abs. 1 IVG) zu ver stehen ist. In Analogie zu der zu Art. 89 Abs. 1 des Bundesgesetz es über die Kran kenversicherung (KVG) beziehungsweise Art. 57 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) ergangenen Rechtsprechung ist von einer weiten Begriffsumschreibung auszugehen, indem die sachliche Zuständigkeit für alle Streitigkeiten zwischen der Invalidenversicherung und Leistungserbringern zu bejahen ist, wenn und soweit sie Rechtsbeziehungen zum Gegenstand haben, die sich aus dem IVG ergeben oder auf Grund des IVG eingegangen worden sind. Denn die Bestimmungen sind weitgehend identisch. Der Streitgegenstand hat die besondere Stellung der Versicherer oder Leistungserbringer im Rahmen des IVG zu betreffen. Des Weiteren muss es sich um eine Streitigkeit zwischen dem Ver sicherungsträger und Leistungserbringern handeln, was sich danach bestimmt, welche Parteien einander in Wirklichkeit gegenüberstehen (BGE 145 V 57 E. 2.2.1 mit weiteren Hinweisen; vgl. auch Meyer/ Reichmuth , Bundesgesetz über die In validenversicherung, 3. Aufl. 2014, Rz . 1 zu Art. 27 bis IVG). 1 . 2

Die sachliche und örtliche Zuständigkeit sind als Prozessvoraussetzungen von Amtes wegen zu prüfen. Die örtliche Zuständigkeit (Art. 27 bis Abs. 2 IVG) des Schiedsgerichts ist gegeben, da sich der Ort der ständigen Einrichtung de r Leis tungserbringer in in Zürich befindet. Auch sachlich ist das Schiedsgericht zustän dig, zumal sich der Kläger als Versicherungsträger und di e Beklagte als Leistungserbringer in

als Parteien gegenüberstehen und es um Fragen der Tarif vertragsanwendung – und nicht um Fragen der Tarifvertragsge staltung – geht (BGE 123 V 280 E. 6 sowie Ernst, in: Gesetz über das Sozialver sicherungsgericht des Kantons Zürich, 2. Aufl. 2009, N 10 zu § 35 GSVGer [vgl. auch N 2 zu § 35 GSVGer ]; vgl. sodann das Urteil des Bundesgerichts 8C_62/2015 vom 26. August 2015 E. 5.2, gemäss welchem die Prüfung einer Änderung der Tarifstruktur nicht in die Zuständigkeit der kantonalen Schiedsgerichte fällt). In concreto ist festzu halten, dass bei einer tieferen als in Rechnung gestellten Ent schädigung der er brachten (Sach-)Leistungen durch die Invalidenversicherung die im konkreten Fall angewendeten Tarifpositionen durch das zuständige kan tonale Schiedsge richt auf ihre Rechtmässigkeit hin überprüft werden dürfen (Ur teil des Bundesge richts 9C_657/2 016 vom 13. Februar 2017 E. 6). 2. 2.1

Der Kläger brachte klageweise unter anderem vor, mit Kostenvoranschlag Nr. 109 419 vom 5. März 2018 sei bei ihm ein Gesuch der Beklagten um Kostenübernah me einer Rumpforthese Korrektur / Derotation für den Versicherten Y .___ eingegangen. In der Folge habe sich herausgestellt, dass die tatsäch lich abgegebene Rumpforthese nicht der offerierten Orthese entspreche, sondern dass es sich dabei um ein Fixations- und Aufrichtekorsett handle, was eine andere SVOT-Tarifposition darstelle als jene, welche auf dem Kostenvoranschlag aufge führt worden sei (Urk. 1 S. 2). Entsprechend habe der Kläger die Kostenbe teiligung auf das abgegebene Fixations- und Aufrichte k orsett angepasst. Die Be klagte sei damit nicht einverstanden gewesen und habe bei der Paritätischen Ver trauens kommission ORS-MTK/MV/IV (PVK) einen Antrag auf Schlichtungsvor schlag ge stellt. Diese sei mit Schlichtungsvorschlag vom 15. Mai 2019 zum Schluss ge kommen, dass es sich beim abgegebenen Hilfsmittel um eine Rumpforthese zur Korrektur/ Derotation handle , welche mit derjenigen Tarifposi tion abzurechen sei, wie dies auf dem Kostenvoranschlag der Beklagten aufge führt werde. Dies sei jedoch nicht nachvollziehbar. Es sei deshalb festzustellen, dass es sich beim ab gegebenen Hilfsmittel um ein Fixations- und Aufrichte k orsett handle (S. 3). 2.2

Die Beklagte machte demgegenüber unter anderem geltend, der SVOT-Tarif be stehe aus Versorgungspauschalen für verordnete Hilfsmittel und Behandlungsge räte. Dabei handle es sich um eine Zieltarifierung, bei welcher die Bauweise oder das verwendete Material keine Rolle spiele, sondern die Funktion des Hilfsmittels entscheidend sei. Skolioseversorgungen im Kindesalter würden als Behandlungs geräte angesehen und könnten daher als korrigierende Korsetts abgerechnet wer den. Im Erwachsenenalter hätten Korsettversorgungen bei Skoliose in der Regel nur noch einen fixierenden Charakter und seien dann als fixierendes Korsett ab zurechnen und als Hilfsmittel zu werten. Die verordnende Ärztin bestätige, dass die Rumpforthese derotierend und korrigierend sei (Urk. 7 S. 3-4). 3. 3.1

Der Kläger beantragte, es sei festzustellen, dass es sich bei dem abgegebenen Hilfsmittel um ein Fixations- und Aufrichte k orsett handle, welches unter der SVOT - Tarifposition 2204.022 abzurechnen sei. Mit Verfügung vom 11. Novem ber 2019 ( Urk. 13 ) wurde er aufgefordert darzutun, worin sein Rechtsschutzinte resse an der beantragten Feststellung bestehe. Mit Eingabe vom

16. Dezember 2019 (Urk. 17) verzichtete er auf eine Stellungnahme dazu. 3.2

Mit der Feststellungsklage verlangt die klagende Partei die gerichtliche Feststel lung, dass ein Recht oder ein Rechtsverhältnis besteht oder nicht besteht (Art. 88 der Zivilprozessordnung [ZPO], worauf in § 37 in Verbindung mit § 28 lit . a GSVGer verwiesen wird). Wie jede Klage setzt auch die Feststellungsklage ein aktuelles Rechtsschutzinteresse des Klägers voraus. Da mit der Feststellungsklage aber weder eine Leistung noch eine Veränderung der Rechtslage angestrebt wird, sondern nur die Feststellung eines bereits bestehenden Rechtszustandes, gewinnt das Rechtsschutzinteresse bei der Feststellungsklage eine verstärkte Bedeutung: Der Kläger muss ein spezifisches Interesse an der von ihm beantragten Feststel lung nachweisen. Das Feststellungsinteresse ist als Prozessvoraussetzung von Amtes wegen zu prüfen. Es ist in der Regel gegeben, wenn bezüglich des Rechts beziehungsweise des Rechtsverhältnisses, das Gegenstand der Feststellungsklage ist, eine Unsicherheit besteht, wenn der Fortbestand dieser Unsicherheit für den Kläger unzumutbar ist, weil er dadurch in der Ausübung seines Rechts oder in seiner wirtschaftlichen Entscheidungsfreiheit eingeschränkt wird und wenn diese Unsicherheit nicht durch eine Leistungs- oder Gestaltungsklage beseitigt werden kann. Die Feststellungsklage ist mit anderen Worten gegenüber der Leistungs- und Gestaltungsklage subsidiär . Fehlt es an einem Feststellungsinteresse, tritt das Gericht auf die Klage nicht ein ( vgl. Spühler / Tenchio /Infanger [Hrsg.], Basler Kommentar zur Schweizerischen Zivilprozessordnung, 3. Aufl. 2017, N 9 und N 17 zu Art. 88 ZPO). 3.3

Wie bereits dargelegt, begründete der Kläger nicht, weshalb er an der beantragten Feststellung ein aktuelles Rechtsschutzi nteresse haben könnte. Ein solches ist denn auch nicht ersichtlich. Zwar ist seinem Rechtsbegehren zumindest sinnge mäss zu entnehmen, dass er über den Umfang seiner Leistungspflicht (Übernahme der Kosten einer Rumpforthese zur Korrektur/ Derotation für Fr. 5'161.50 oder

ei nes Fixations- und Aufrichte k orsett s für Fr. 3'538.65, vgl. Urk. 4/1/13 S. 3 ) unsi cher zu sein scheint. Eine diesbezügliche Unsicherheit ist jedoch bereits mit Blick auf den rechtskräftig gewordenen Schlichtungsvorschlag der PVK (vgl. dazu E. 4 unten), gemäss welchem es sich beim abgegebenen Hilfsmittel um eine Rumpforthese zur Korrektur/ Derotation handelt, zu verneinen. Inwiefern der Fortbestand dieser Unsicherheit für den Kläger unzumutbar sein sollte, weil er dadurch in der Ausübung seines Rechts oder in seiner wirtschaftlichen Entschei dungsfreiheit eingeschränkt werden sollte, ist zudem nicht erkennbar . Dies ins besondere, nachdem er über die Leistungspflicht eines Betrages von gerade ein mal Fr. 1'622.85 im Unklaren zu sein scheint. Es ist ihm ohne Weiteres zumutbar abzuwarten bis die Beklagte als Gläubigerin dieses Betrages weitere Schritte zu dessen Einforderung unternimmt . W eshalb eine vorsorgliche Feststellungsklage beim Gericht notwendig sein sollte, ist nicht einzusehen. Ein rechtserhebliches I nteresse an der beantragten Feststellung ist nach dem Gesagten zu verneinen und auf die Klage demzufolge nicht einzutreten. 4 .

Aus nachfolgenden Gründen wäre die Klage aber ohnehin abzuweisen gewesen. 4. 1

Die Beklagte stellte in vorliegender Angelegenheit bei der PVK am 22. Oktober 2018 einen Antrag auf Schlichtungsvorschlag (vgl. Urk. 2/6). Diese unterbreitete den Parteien am 15. Mai 2019 ihren Schlichtungsvorschlag (Urk. 2/7), gemäss welchem es sich beim abgegebenen Hilfsmittel um eine Rumpforthese zur Kor rektur/ Derotation handle , welche mit der Position 2204.023 abgerechnet werden könne , wie dies auf dem Kostenvoranschlag der Beklagten vom 5. März 2018 aufgeführt sei . 4 .2

Nach Art. 7 Abs. 3 der Vereinbarung über die PVK zwischen dem SVOT und der Medizinaltarif -Kommission UVG (MTK ) , der Militärversicherung (MV) und der Invalidenversicherung (IV) unterbreitet die PVK den Parteien innert 7 Monaten nach Eingang der vollständigen Unterlagen einen schriftlichen Schlichtungsvor schlag. Lehnt eine der Parteien den Schlichtungsvorschlag ab, steht die Anrufung des zuständigen Schiedsgerichts innert 30 Tagen offen (Abs. 4).

Die Einhaltung einer allfälligen Verwirkungsfrist ist vom Gericht von Amtes we gen zu prüfen ( BGE 131 III 566 E. 3.2 , vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 2C_245/2018 vom 21. November 2018 E. 4.1 ). Ergibt sich, dass das Klagerecht im Zeitpunkt der Rechtshängigkeit bereits verwirkt war, so ergeht kein Nichteintre tensentscheid , sondern eine Sach abweisung ( Spühler / Tenchio /Infanger [Hrsg.], a.a.O. , N 32 zu Art. 220 ZPO). 4 .3

Der Schlichtungsvorschlag wurde dem Kläger am 17. Mai 2019 zugestellt (vgl. Urk. 4/1 Aktenverzeichnis S. 2). Hätte er sich mit diesem nicht einverstanden erklären wollen, so hätte er ihn ablehnen und spätestens am 17. Juni 2019 Klage beim hiesigen Schiedsgericht einleiten müssen. Der Kläger reichte die vorliegende Klage jedoch erst am 23. August 2019 ein. Zu diesem Zeitpunkt war das Klage recht bereits verwirkt , was ohne Weiterungen zur Abweisung der Klage führen würde. 5. 5.1

In Anwendung von § 47 Abs. 2 GSVGer in Verbindung mit § 3 der Verordnung über das Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten, Art. 96 ZPO (§ 52 GSVGer ) sowie der §§ 4 Abs. 1 und 13 Abs. 1 der Gebührenverordnung des Ober gerichts ist bei einem Streitwert von Fr. 1' 622.85

(Kostenvoranschlag Fr. 5'161.50, Kostenübernahme Fr. 3'538.65, vgl. Urk. 4/1/13 S. 3) die Gerichts gebühr auf Fr. 5 00.-- festzusetzen und dem unter liegenden Kläger aufzuerlegen. 5.2

Die Beklagte beantragte die Zusprache einer Parteikostenentschädigung (Urk. 7 S. 1). Nach Art. 95 Abs. 3 lit . c ZPO wird einer nicht berufsmässig vertretenen Partei nur in begründeten Fällen eine Umtriebsentschädigung zugesprochen. Auf gabe der ansprechenden Partei ist es, dem Gericht sachlich überzeugende Gründe für die geltend gemachte Höhe der Umtriebsentschädigung vorzulegen. Die Zu sprechung einer Umtriebsentschädigung für nicht berufsmässig vertretene Par teien stellt eine zu begründende Ausnahme dar ( Spühler / Tenchio /Infanger [Hrsg.], a.a.O., N 21 zu Art. 296 ZPO ).

Die Beklagte hat dem Gericht nicht dargelegt, weshalb ihr ausnahmsweise eine Umtriebsentschädigung zuzusprechen sei und auch deren Höhe nicht substantiiert . Ihr wird deshalb keine Prozessentschädigung zugesprochen. Das Schiedsgericht beschliesst: 1.

Auf die Klage wird nicht eingetreten . 2.

Die Gerichtskosten von Fr. 5 00.-- werden dem Kläger auferlegt. Rechnung und Ein zah lungsschein werden dem Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 3.

Der Beklagten wird keine Prozessentschädigung zugesprochen. 4.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Sozialversicherungszentrum Thurgau - X.___ AG - Bundesamt für Sozialversicherungen - Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich 5 .

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes ge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich Die Gerichtsschreiberin Lanzicher