SR.2016.00007

Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich SR.2016.00007

Sozialversicherungsrichter Vogel, leitendes Mitglied Schiedsrichter Dietschi Schiedsrichter Mühlemann Gerichtsschreiber Volz Urteil vom

19. Mai 2021 in Sachen 1.

Visana AG Weltpoststrasse 19/21, Postfach 253, 3000 Bern 15 2.

sana24 AG Weltpoststrasse 19, 3015 Bern 3.

Visana Services AG Weltpoststrasse 19, 3000 Bern 15 Klägerinnen alle handelnd durch Visana Services AG Juristischer Dienst Weltpoststrasse 19, 3000 Bern 15 diese vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Thomas Eichenberger Kellerhals Anwälte Effingerstrasse 1, Postfach 6916, 3001 Bern alle zusätzlich vertreten durch Rechtsanwalt Claudio Helmle Kellerhals Anwälte Effingerstrasse 1, Postfach 6916, 3001 Bern gegen Spital X.___ Beklagte r handelnd durch Gesundheits- und Umweltdepartement der Stadt Zürich Walchestrasse 31-33, Postfach, 8021 Zürich 1 dieses vertreten durch Rechtsanwalt Michael Waldner VISCHER AG Schützengasse 1, Postfach, 8021 Zürich 1 Sachverhalt: 1.

1.1 1.1.1

Am 10. Mai 2016 teilte die Visana Services AG dem Spital X.___ mit, dass sie eine Stichprobenprüfung für die Jahre 2012 bis 2014 vornehmen werde und forderte das X.___ auf, ihr die Unterlagen betreffend 84 Pati enten beziehungsweise versicherte Personen zuzustellen (Urk. 2/2). 1.1.2

Mit Schreiben vom 18. August 2016 (Urk. 2/3) teilte der Spitaldirektor des Spital

X.___ der Visana Services AG mit, dass das X.___ dem Gesuch der Klägerinnen um Herausgabe von Unterlagen betreffend die statio näre Be handlung von 84 bei den Klägerinnen versicherter Personen nicht nach kommen könne, da die offizielle Kodierrevision betreffend die Jahre 2012 bis 2014 bereits erfolgt sei, und eine weitere kostspielige und zeitaufwändige Prü fungshandlung nicht mehr angezeigt sei. 1.1.3

Mit Schreiben vom 22. August 2016 (Urk. 2/16) forderte die Visana Services AG das Spital X.___ erneut auf, die mit Schreiben vom 10. Mai 2016 beantragten Unterlagen einzureichen, um eine retrospektive Wirtschaftlichkeitsprüfung der Behandlungsjahre 2012 bis 2014 vornehmen zu können. 1.2

Mit Eingabe vom 14. September 2016 (Urk. 1) beantragten die Visana AG, die Sana24 AG und die Visana Services AG, es sei die Stadt Zürich, Spital X.___ , zu verpflichten, ihr verschiedene Unterlagen (Standarddokumente und Pflegedo kumentation) betreffend 26 bei ihnen versicherte Personen, welche im Jahre 2014 im X.___ stationär behandelt worden seien, herauszuge ben (Rechtsbe gehren 1), es sei die Stadt Zürich, Spital X.___ , unter Andro hung von Zwangsmassnahmen (im Sinne von Art. 343 Abs. 1 der Schweizeri schen Zivil prozessordnung, ZPO) anzuweisen, die ihr im Rechtsbegehren 1 auf erlegten Handlungen innerhalb einer angemessenen, gerichtlich zu bestimmen den Frist vorzunehmen (Rechtsbegehren 2) und es sei die Stadt Zürich, Spital X.___ , zu verpflichten, ihnen eine Rückforderung im Umfang eines sich nach Aus kunfterteilung gemäss Rechtsbegehren 1 zu bestimmenden, voraus sichtlich Fr. 4‘500.-- übersteigenden Betrages, zuzüglich Zins zu 5 %, zu be zahlen (Rechts begehren 3; S. 3 f.). 1.3

1.3.1

Mit Verfügung vom 4. Oktober 2016 (Urk. 3) wurde dem Beklagten durch Zu stel lung der Klageschrift einstweilen Kenntnis vom Eingang der Klage gegeben und es wurde den Klägerinnen die Gelegenheit eingeräumt, Stellung zu nehmen, ob sie das erwähnte Schreiben des Spitaldirektors des Spitals X.___ vom 18. Au gust 2016 (Urk. 2/3) mittels Einsprache beim Stadtrat der Stadt Zürich angefoch ten, oder ob sie beim Spitaldirektor des X.___ diesbezüglich den Erlass einer anfechtbaren Verfügung verlangt hätten, beziehungsweise, falls dies bis an hin nicht geschehen sein sollte, ob sie beabsichtigten, das erwähnte Schreiben des Spitaldirektors des X.___ mittels Einsprache beim Stadtrat der Stadt Zürich anzufechten oder diesbezüglich eine anfechtbare Ver fügung zu ver langen. 1.3.2

Mit Eingabe vom 11. November 2016 (Urk. 5) beantragten die Klägerinnen, dass die Stufenklage vom 14. September 2016 an den Stadtrat der Stadt Zürich als Einsprache gegen den formlosen Entscheid des Spitaldirektors des Beklagten vom 18. Mai 2016 zu überweisen sei, und dass das vorliegende Verfahren bis zum Entscheid des Stadtrates der Stadt Zürich zu sistieren sei (S. 2). 1.3.3

Mit Verfügung vom 1. Dezember 2016 (Urk. 6) wurden die Akten an den Stadtrat der Stadt Zürich zur Prüfung der Klageschrift vom 14. September 2016 als Ein sprache gegen die Anordnun g des Spitaldirektors der S pitals X.___ vom 18. August 2016 betreffend Nichtherausgabe von Unterlagen überwiesen und es wurde der Prozess bis zur Erledigung des Einspracheverfahrens beim Stadtrat der Stadt Zürich sistiert. Auf die von der Stadt Zürich am 20. Januar 2017 ge gen die Verfügung vom 1. Dezember 2016 erhobene Beschwerde (Urk. 9) trat das Bun desgericht mit Ur teil 9C_55/2017 vom 31. Mai 2017 (Urk. 11) nicht ein. 1.4

1.4.1

Mit Verfügung vom 26. Juni 2017 (Urk. 13) wurde dem Stadtrat der Stadt Zü rich beziehungsweise dem Beklagten Frist angesetzt, um zur Klageschrift vom 14. September 2016 sowie zur Anordnu ng des Spitaldirektors der S pitals X.___ vom 18. August 2016 be treffend Nichtherausgabe von Unterlagen im Sin ne der Erwägungen der Verfü gung des hiesigen Gerichts vom 1. Dezember 2016 so wie im Sinne der Erwä gung 4 des Urteils des Bundesgerichts 9C_55/2017 vom 31. Mai 2017 in Sachen der Parteien Stellung zu nehmen. 1.4.2

Mit Eingabe vom 25. August 2017 (Urk. 14) beantragte der Beklagte, dass das Verfahren auf die Frage nach der Zulässigkeit der Durchführung einer retro spek tiven Wirtschaftlichkeits- und Kodierprüfung im stationären Bereich für das Jahr 2014 als Voraussetzung für den eingeklagten Herausgabeanspruch sowie auf die Frage nach der Aktivlegitimation der Klägerin 3 zu beschränken sei, wo rauf das hiesige Gericht mit Verfügung vom 25. September 2017 (Urk. 19) den Antrag des Beklagten vom 25. August 2017 auf Beschränkung des Verfah rens abwies und die dem Beklagten mit Verfügung vom 26. Juni 2017 angesetzte Frist zur Stel lungnahme zur Klageschrift vom 14. September 2016 sowie zur Anordnung des Spitaldirektors de s S pitals X.___ vom 18. August 2016 be treffend Nichther ausgabe von Unterlagen bis 25. Oktober 2017 erstreckte. 1.4.3

Mit Eingabe vom 11. Oktober 2017 (Urk. 23) beantragte der Beklagte, dass ihm die mit Verfügung vom 25. September 2017 erstreckte Frist zur Stellungnahme abzunehmen sei, und dass das vorliegende Verfahren bis zum Erlass eines Ur teils des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Aar gau in Sachen der Klägerinnen und der Vivacare AG gegen die Kli nik Y.___ (Prozess Nr.: VSG.2016.6) zu sistieren sei; eventuell sei die mit Verfügung vom 25. September 2017 erstreckte Frist zur Stellungnahme um 30 Tage bis 24. November 2017 zu erstrecken. 1.4.4

Mit Verfügung vom 13. Oktober 2017 (Urk. 25) wurde der Antrag des Beklagten vom 11. Oktober 2017 auf Verfahrenssistierung abgewiesen und es wurde die dem Beklagten mit Verfügung vom 2 6. Juni 2017 angesetzte und am 2 5. Septem ber 2017 bis 2 5. Oktober 2017 erstreckte Frist zur Stellungnahme zur Klageschrift vom 14. September 2016 sowie zur Anordnung des Spitaldirektors des

Spitals

X.___ vom 18. August 2016 betreffend Nichtherausgabe von Unterlagen bis 13. November 2017 erstreckt. 1.5

Mit Eingabe vom 13. November 2017 (Urk. 28) beantragte der Beklagte, es sei auf die Klage der Klägerin 3 nicht einzutreten, es seien die klägerischen Rechts begeh ren 2 und 3 abzuweisen, soweit auf sie einzutreten sei, es sei das klä gerische Rechtsbegehren 1 abzuweisen, soweit darauf einzutreten sei, es sei eventuell die Herausgabe hinsichtlich der Anzahl der betroffenen Dossiers sowie der herauszu gebenden Akten auf ein verhältnismässiges Mass zu beschränken, es sei die Her ausgabe der Patientendossiers ausschliesslich an den Vertrauensarzt anzuordnen und es seien der Klägerin 1 und der Klägerin 2 eine Weitergabe der Patienten dossiers an die Klägerin 3 unter Androhung von Zwangsmassnahmen zu unter sagen (S. 2). 1.6

Mit Verfügung vom 16. November 2017 (Urk. 30) wurde den Parteien der Ver zicht auf die Durchfüh rung einer Sühnverhandlung mitgeteilt und es wurde den Klägerinnen die Gelegenheit ein geräumt, zur Eingabe des Beklagten vom 13. No vember 2017 (Urk. 28) Stellung zu nehmen, und um gegebenenfalls ihr Rechts begehren und die Klagebegründung zu ergänzen und um weitere Be weismittel einzureichen oder zu benennen. Die Parteien wurden so dann aufge fordert, aus den sie betreffenden Un tergruppen «stationäre und teilstationäre Leistungen» be ziehungsweise «Kranken versicherung» der Liste der vom Kan tonsrat gewählten Mitglieder des Schiedsgerichts je eine Person als Schieds richterin oder Schieds richter vorzu schlagen. 1.7

Mit Eingabe vom 12. Dezember 2017 (Urk. 32) schlug der Beklagte Z.___ aus der Untergruppe «stationäre und teilstationäre Leistungen» der Liste des Kantonsrates als Schiedsrichter vor.

Mit Replik vom 27. Februar 2018 (Urk. 36) hielten die Klägerinnen an ihrem klageweise gestellten Rechts begeh ren fest, reichten verschiedene Unterlagen ein (Urk. 37/17-29) und schlu gen A.___ , eventuell B.___ , aus der Untergruppe «Kran ken versicherung» der Liste des Kantonsrates als Schiedsrichter bezie hungsweise Schiedsrichterin vor. Mit Eingabe vom 8. März 2018 (Urk. 38) reich ten die Klä gerinnen eine weitere Unterlage (Urk. 39) ein. 1.8

Mit Verfügung vom 17. April 2018 (Urk. 40) wurden die von den Parteien als Schiedsrichter Vorgeschlagenen, nämlich Z.___ und A.___ als Schiedsrichter in Aussicht genommen beziehungsweise als zur Mit wirkung am Entscheid vorgesehen erklärt und es wurde den Parteien Frist ange setzt, sich dazu zu äussern. 1.9

Mit Eingabe vom 14. Mai 2018 (Urk. 42) beantragte der Beklagte, dass A.___ nicht als Schiedsrichter einzusetzen sei, und dass ein (anderer) Schieds richter durch das leitende Mitglied zu bestimmen sei; eventuell sei den Klägerin nen Ge legenheit zur Einreichung eines neuen Vorschlags einzuräumen (S. 1). 1.10

1.10.1

Mit Verfügung vom 30. Mai 2018 (Urk. 44) wurden Z.___ und A.___

für das vorliegende Verfahren als Schiedsrichter ernannt. 1.10.2

Auf die vom Beklagten gegen die Verfügung vom 30. Mai 2018 betreffend die Ernennung von A.___ als Schiedsrichter am 28. Juni 2018 beim Bun desgericht erhobene Beschwerde (Urk. 4/1) trat das Bundesgericht mit Entscheid vom 31. Oktober 2018 (Urk. 49; Prozess Nr. 9C_468/2018) nicht ein und wies die Sache an das hiesige Schiedsgericht zur Prüfung der Beschwerde als ein gegen A.___ gerichtetes Ausstandsgesuch zurück. 1.10.3

Mit dem in Rechtskraft erwachsenen Beschluss vom 1. April 2019 (Urk. 50: Pro zess Nr. SV.2018.000 0

1) wies das Sozialversicherungs gericht des Kantons Zürich das gegen A.___ gerichtete Ausstandsbegehren vom 28. Juni 2018 ab. 1.11

Mit Duplik vom 22. Juni 2018 (Urk. 45) hielt der Beklagte an seinen Anträgen, es sei auf die Klage der Klägerin 3 nicht einzutreten, es seien die klägerischen Rechts begeh ren 2 und 3 abzuweisen, soweit auf sie einzutreten sei, und es sei das klä gerische Rechtsbegehren 1 abzuweisen, soweit darauf einzutreten sei; eventu ell sei die Herausgabe hinsichtlich der Anzahl der betroffenen Dossiers sowie der herauszu gebenden Akten auf ein verhältnismässiges Mass zu beschränken, es sei die Her ausgabe der Patientendossiers ausschliesslich an den Vertrauensarzt an zuordnen und es seien der Klägerin 1 und der Klägerin 2 eine Weitergabe der Patienten dossiers an die Klägerin 3 unter Androhung von Zwangsmassnahmen zu unter sagen, fest (S. 2).

1.12

Am 30. Juni 2019 lief die Amtsdauer der vom Kantonsrat am 9. Dezember 2013 für die Amtsdauer 2013 bis 2019 gewählten Mitglieder des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich ab (vgl. Antrag und Wei sung des Regierungsrats betreffend Wahl der Mitglieder des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten für die Amtsdauer 2019–2025 vom 20. März 2019 , Publikation im Amtsblatt des Kantons Zürich vom 29. März 2019). Für eine weitere Amtsdauer stellte sich A.___ nicht zur Verfügung. Mit Be schluss vom 30. September 2019 (Urk. 52; Publikation im Amtsblatt des Kanton Zürich vom 4. Oktober 2019) wählte der Kantonsrat auf Antrag des

Regierungs rates für die Amtsdauer 2019 bis 2025 für jede Untergruppe der Schiedsrichter gruppe der Versicherungsträger (Krankenversicherung, Unfall- und Militärversi cherung sowie Invalidenversicherung) sowie der Schiedsrichtergruppe der Leis tungserbringer (ärztliche Leistungen, zahnärztliche Leistungen, nichtärztliche Dienstleistungen, nichtärztliche Sachleistungen sowie stationäre und teilstatio näre Leistungen) mindestens zwei Schiedsrichterinnen

und Schiedsrichter. A.___ befand sich nicht darunter. 1.13

Mit Eingabe vom 31. Dezember 2019 (Urk. 53) erhob der Beklagte ein erneutes Ausstandsgesuch gegen A.___ und beantragte, dass das leitende Mit glied des Schiedsgerichts einen anderen Schiedsrichter oder eine andere Schieds richterin bestimme, und dass eventuell das leitende Mitglied des Schiedsgerichts den Klägerinnen die Gelegenheit einräume, einen neuen Vorschlag zur Bestim mung eines Schiedsrichters oder einer Schiedsrichterin einzureichen (S. 2). 1.14

Mit Verfügung vom 16. Januar 2020 (Urk. 55) erwog das hiesige Schiedsgericht, dass sich das vom Beklagten gegen A.___ gerichtete Ausstandsge such vom 31. Dezember 2019 (Urk. 53) zum vornherein als gegenstandslos er weise, da dieser zu diesem Zeitpunkt nicht mehr Mitglied des hiesigen Schieds gerichts gewesen sei (E. 2.2), und forderte die Klägerinnen auf, aus der sie betref fenden Un tergruppe

«Kranken versicherung» der Liste der vom Kan tonsrat ge wählten Mitglieder des Schiedsgerichts eine Person als Schieds richterin oder Schieds richter vorzu schlagen, und es wurde ihnen die Gelegenheit eingeräumt, um zur Eingabe des Beklagten vom 22. Juni 2018 (Urk. 45; Duplik) Stellung zu nehmen. 1.15

Mit Eingabe vom 21. Februar 2020 (Urk. 57) schlugen die Klägerinnen C.___ aus der Untergruppe «Krankenversicherung» der Liste des Kant onsrates als Schiedsrichter vor und nahmen zur Duplik des Beklagten Stellung. 1.16

Mit Verfügung vom 3. März 2020 (Urk. 58) wurde für das vorliegende Verfahren C.___ (Untergruppe «Krankenversicherung») als Schiedsrichter in Aussicht genommen und es wurde dem Beklagten eine Kopie der Eingabe der Klägerinnen vom 21. Februar 2020 (Urk. 57) zugestellt. Dabei wurden die Parteien darauf hingewiesen, dass der in Aussicht genommene Schiedsrichter als ernannt gelte sofern nicht innert einer Frist von 20 Tagen Einwände erhoben oder Ablehnungs-gründe schriftlich genannt werden. 1.17

Nachdem die Parteien keine Einwände gegen den aus der Untergruppe «Kranken versicherung» als Schiedsrichter in Aussicht genommenen C.___ erhoben, galt dieser als ernannt, wovon den Parteien am 7. Mai 2020 Kenntnis gegeben wurde (Urk. 60). Das Schiedsgericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Gemäss Art. 89 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) sind Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern durch ein Schiedsgericht zu entscheiden. Gemäss § 35 GSVGer beurteilt das hiesige Schieds gericht als einzige kantonale Instanz unter anderem Streitigkeiten nach Art. 89 KVG. Das Schiedsgericht ist dem Sozialversicherungsgericht angegliedert und untersteht seiner administrativen Aufsicht (§ 36 Abs. 1 GSVGer ). 1.2

Im vorliegenden Verfahren ist eine Streitigkeit zwischen einem Leistungs erbrin ger und Krankenversicherer zu beurteilen, weshalb die sachliche Zuständig keit des Schiedsgerichts gegeben ist. Da sich die ständige Einrichtung des Leistungs erbringers beziehungsweise des Beklagten im Kanton Zürich befindet, ist das hiesige Schiedsgericht örtlich zuständig (Art. 89 Abs. 2 KVG), weshalb auf die Klage einzutreten ist. 1.3

Die Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozial ver sicherungsrechts (ATSG) finden gemäss Art. 1 Abs. 2 lit . e KVG beim Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht ( Art. 89 KVG) keine Anwendung. Das KVG schreibt vor, dass das Verfahren einfach und rasch zu sein und das Schiedsgericht die für den Entscheid erheblichen Tatsachen unter Mitwirkung der Parteien fest zustellen hat, wobei es die notwendigen Beweise erhebt und in der Beweis würdi gung frei ist ( Art. 89 Abs. 5 KVG). Im Übrigen richtet sich das Verfahren nach dem GSVGer (§ 35 - § 52) und ergänzend nach der Schweizerische n Zivil prozess ordnung (ZPO ; § 37 in Verbindung mit § 28 GSVGer ) . 2. 2.1

Die Klägerinnen machten geltend, dass die Klägerin 3, welche als Dienstleistungs gesellschaft mit der Abwicklung der Versicherungsgeschäfte, insbesondere mit der Wirtschaftlichkeitskontrolle gemäss Art. 56 KVG, für die zur Visana -Gruppe gehörenden Krankenversicherer beauftragt sei, und welche Empfängerin des Datensatzes des Bundesamtes für Statistik (BFS) sei (Urk. 1 S. 4), habe für das Jahr 2014 im Auftrag der Klägerinnen 1 und 2 eine retrospektive Wirtschaftlich keits

- und Kodierprüfung für den stationären Bereich durchgeführt (Urk. 1 S. 5). Den vollständigen Datensatz des BFS zu allen Hospitalisationsfällen im Jahre 2014 habe die Klägerin 3 am 16. September 2015 erhalten. Dieser Datensatz ent halte die hinsi chtlich der Patienten anonymisi erten, administrativen Rechnungs daten, inklusive der DRG und zur Fallpauschale, der einzelnen Spitäler bezie hungsweise stationären Leistungserbringer. In der Folge hätten die Klägerinnen den Beklagten am 10. Mai 2016 aufgefordert, ihr die Unterlagen zu 26 in der Zeit von 2012 bis 2014 erfolgten Hospitalisationen von versi cherten Personen im Spital X.___ einzureichen, um eine stichprobenweise Einzelfallprüfung der Wirtschaftlichkeit der Behandlungen durchzuführen (Urk. 1 S. 7). Sie hätten sich für eine retrospektive Prüfung entschieden, weil bei einer prospektiven Prüfung der Wirtschaftlichkeit sehr viele Rechnungen für eine Einzelfallprüfung hätten aussortiert werden müssen, um so statistisch auffällige Fälle herausfiltern zu kön nen. Ein solches Vorgehen wäre jedoch aus datenschutzrechtlichen Gründen so wie aus Gründen der Verhältnismässigkeit unzulässig gewesen. In einem ersten Schritt habe die Klägerin 3 den Datensatz des BFS auf statistische Auffälligkeiten untersucht. Dabei seien die Spitäler anhand ihrer relevanten Kennzahlen gemäss einem vom Bundesamt für Gesundheit (BAG), vom Beauftragten für die Überwa chung der Preise (Preisüberwacher) und vom BFS erarbeiteten Modell für einen Betriebsvergleich in vier verschiedene möglichst homogene Vergleichsgruppen (Urk. 1 S. 9) eingeteilt worden. Das X.___ sei dabei in die Gruppe 3, zu welcher insgesamt 53 Spitäler gehörten, eingeteilt worden. Diese Gruppe sei anschliessend auf statistische Auffälligkeiten (Ausreisser) untersucht worden (Urk. 1 S. 10). Dabei sei bei beim X.___ ein signifikant erhöhter Anteil an hohen Schweregraden in der Basis DRG und eine signifikante erhöhte Häufig keit bei gewissen einzelnen DRG festgestellt worden (Urk. 1 S. 12). In einem zwei ten Schritt seien im Bereich der statistisch erhobenen Auffälligkeiten Einzelfälle aussortiert worden. Diese seien im Rahmen einer Einzelfallprüfung einer einge henden Wirtschaftlichkeits- und Kodierprüfung zu unterziehen (Urk. 1 S. 14). Nach Vorliegen der Ergebnisse der Einzelfallprüfungen habe der Beklagte ihr im Rahmen eines dritten Schrittes die wegen Unwirtschaftlichkeit und Fehlcodierung zu Unrecht erbrachten Leistungen zurückzuerstatten. Um die Ansprüche auf Rückers t attung beziffern zu können, seien die Klägerinnen indes darauf angewie sen, Einsicht in die beantragten Unterlagen nehmen zu können. Aus diesem Grunde sei der Beklagte zu verpflichten, ihr Einsicht in diese zu gewähren (Urk. 1 S. 15). 2.2

Der Beklagte bringt hiegegen vor, dass eine retrospektive Prüfung der Wirtschaft lichkeit und der Kodierungen nicht zulässig sei, da im Jahre 2014 zwischen dem Spital X.___ und den Klägerinnen keine vertragliche Vereinbarung im Rah men eines Tarifvertrages betreffend die anzuwendende Methode der Wirtschaft lichkeitsprüfung bestanden habe (Urk. 14 S. 5 f.). Sodann fehle es der Klägerin 3 an einer Aktivlegitimation, weil es sich bei dieser um eine Dienstleistungsgesell schaft und nicht um einen Krankenversicherer handle, und weil ihr kein Rück erstattungsanspruch zukomme (Urk. 14 S. 6). Gemäss den gesetzlichen und ver ordnungsmässigen Bestimmungen im Bereich der Krankenversicherung seien die Klägerinnen 1 und 2 lediglich befugt, diejenigen Rechnungen einer Wirtschaft lichkeitskontrolle zu unterziehen, die in der automatischen Triage der Rechnun gen als auffällig aussortiert worden seien, und dass nicht auffällige Rechnungen zu bezahlen seien. Letztere Rechnungen dürften aus Gründen der Verhältnis mässigkeit weder auf ihre Wirtschaftlichkeit hin überprüft, noch den Mitarbei tenden der Klägerinnen 1 und 2 offengelegt werden. Da die Diagnose- und Prozedurencodes nach dem Willen des Gesetzgebers die adäquate Grundlage für die Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfung darstellten, beginne die Verwir kungsfrist bereits mit der Zustellung dieser Daten an den Versicherer zu laufen (Urk. 28 S. 10). Mangels einer vertraglichen Vereinbarung eine r Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fehle es zwischen den Parteien an einer gültigen Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit, weshalb ein Anspruch der Kläge rinnen 1 und 2 auf Herausgabe der Patientendaten nicht bestehe (Urk. 28 S. 18). Des Weiteren hätten die Klägerinnen ein mangelhaftes statistisches Verfahren zur Selektion von Einzelfällen angewandt (Urk. 28 S. 20 ff.) sowie eine unverhältnis mässig grosse Anzahl von Patienten zur Überprüfung selektioniert. Da die Erstel lung der beantragten Patientendossiers für den Beklagten einen Aufwand von ungef ähr 13 Arbeitsstunden verursach en würde, erweise sich eine Herausgabe der Patientendaten im beantragten Umfang als unverhältnismässig (Urk. 28 S. 25). Sollte die Datenherausgabe wider Erwarten grundsätzlich als rechtmässig zu qua lifizieren sein, wäre die Zahl der herauszugebenen Patientendossiers daher auf ein verhältnismässiges Mass zu beschränken und medizinische Angaben seien ausschliesslich an den Vertrauensarzt der Klägerinnen 1 und 2 herauszugeben ( Urk 28 S. 26) und dürften von diesen nicht an die Klägerin 3 weitergegeben werden (Urk. 28 S. 27). 3. 3.1

Leistungs- beziehungsweise Forderungsklagen sind zu beziffern (Art. 84 Abs. 2 ZPO). Ist es der klagenden Partei indes unmöglich oder unzumutbar, die Forde rung schon zu Beginn des Prozesses zu beziffern, kann sie eine unbezifferte For derungsklage erheben (Art. 85 Abs. 1 ZPO). Dann muss sie aber den Mindestwert ihrer Forderung angeben, der vorläufig als Streitwert gilt. Die Forderung ist zu beziffern, sobald sie bezifferbar ist, das heisst nach dem Abschluss des Beweis verfahrens oder nach der Auskunftserteilung (Art. 85 Abs.

2 ZPO). Eine unbezif ferte Forderungsklage ist denkbar, wenn die Bezifferung von einem im Laufe des Prozesses durchzuführenden Beweisverfahren abhängt (BGE 116 II 215 E. 4 ). Da mit kann die Klagepartei im Sinne einer Stufenklage zunächst eine unbestimmte Forderungsklage erheben und daneben auf Auskunft oder Rechnungslegung kla gen, soweit das materielle Recht ihr einen diesbezüglichen Anspruch einräumt. Alternativ beziehungsweise auch kumulativ kann sie die notwendige Auskunft über entsprechende Beweisanträge einfordern (BGE 123 III 140; Christoph Leuen berger, Kommentar zur ZPO, 3. Aufl., Z ürich 2016, Art. 221 ZPO Rz . 33; Pascal Grolimund , Zivilprozessrecht , 3. Aufl., Zürich 2019, S. 210; Oscar Vogel, recht 1992, S. 58 ff.). 3.2

Die Stufenklage ist indes bloss ein prozessualer Modus (BGE 143 III 297 E. 8.2.5.3). Wird kein selbständiger materiellrechtlicher Hilfsanspruch auf Aus kunftserteilung mit einer unbezifferten Forderungsklage verbunden, liegt auch keine Stufenklage vor (BGE 144 III 43 E. 4.1 und 4.2, 142 III 102 E. 5.3.2, 140 III 409 E. 4.3). Der Anspruch auf Auskunft und Rechnungslegung kann allerdings nicht dazu dienen, die beklagte Partei in beliebige Richtungen hin auszuforschen. Aus der Hilfsfunktion des präparatorischen Informations anspruchs im Rahmen einer Stufenklage folgt, dass er sich nur auf relevante Informationen beziehen darf, das heisst auf solche, die für die inhalts- oder umfangmässige Bestimmung des Zielanspruchs von Interesse sind. Geht der Hilfsanspruch darüber hinaus, so gerät er mit dem Ausforschungsverbot in Konflikt, das verhindern soll, dass ein Kläger seinen Informationsanspruch dazu missbraucht, einen bloss vermuteten Hauptanspruch ausfindig zu machen oder Anspruchsvoraussetzungen nachzu spüren, die den Inhalt oder Umfang des Hauptanspruchs gar nicht tangieren. Im Hinblick auf die inhaltliche Konkretisierung des Zielanspruchs muss der Kläger allerdings auch Angaben dazu machen, was Gegenstand der Informationspflicht ist. Die Anforderungen an die Bestimmtheit des Informationsbegehrens dürfen aber nicht überspannt werden. Da der Kläger noch gar nicht weiss, was genau der Inhalt der ihm zustehenden Informationen ist, kann von ihm nicht verlangt wer den, jeden verlangten Beleg einzeln zu bezeichnen. Vielmehr muss es genügen, wenn er mit seinem Antrag Klarheit darüber schafft, zu welchem Zweck er wor über Auskunft oder Rechnungslegung verlangt und für welchen Zeitraum und in welcher Form er dies begehrt. Lautet die Klage auf Rechnungslegung, braucht der Kläger nicht anzugeben, wie die Rechnung zu lauten habe, soll ihm doch die Rechnungslegung erst Kenntnis von den Abrechnungsverhältnissen verschaffen. Und verlangt er mit Blick auf einen konkreten Zweck nicht genau bestimmte Unterlagen, so ist es Sache des Beklagten, die Auswahl der Belege vorzunehmen. Ist das Informationsbegehren schliesslich zwar klar, aber zu umfassend formu liert, hat der Richter es in geeigneter Weise einzugrenzen und den Antrag im Übrigen abzuweisen (BGE 143 III 297 E. 8.2.5.4; Urteil des Obergerichts des Kan tons Zürich LB180038 vom 17. Dezember 2018 E. 3.2.1). 3.3

Unter Aktivlegitimation wird die Berechtigung verstanden, das eingeklagte Recht oder Rechtsverhältnis als Kläger in eigenem Namen geltend zu machen. Die Frage der Aktivlegitimation stellt im Zivilprozessrecht keine Prozessvo raussetzung dar, sondern eine Frage der materiellrechtlichen Begründetheit des eingeklagten An spruchs. Folgerichtig muss im Zivilprozessrecht (anders als im Verwaltungsrecht) bei fehlender Aktiv- und Passsivlegitimation ein auf Klage abweisung lautendes Sachurteil ergehen (Daniel Stähelin in: Sutter- Somm /Ha- senböhler /Leuenberger [Hrsg.], Kom men tar zur ZPO, 2. Aufl., Zürich 2013, Art. 236 ZPO N 11). Gleiches gilt im Verfahren vor den kantonalen Schiedsgerichten in Sozialversicherungs streitigkeiten. Gemäss der Rechtsprechung (Urteil des Bundesgerichts K 30/05 vom 12. März 2007 E. 6.2) ist im Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht die Aktivlegitimation der klagenden Krankenversicherer nur für jene Kranken kassen zu bejahen, welche mit der beklagten Partei in dem im Streite stehenden Zeitraum abgerechnet haben und es ist die Klage der übrigen Krankenversicherer abzuweisen.

4. 4.1

Vorliegend erhoben die Klägerinnen am 14. September 2016 (Urk. 1) eine Lei stungsklage gegen den Beklagten auf Rückforderung von wegen Unwirtschaft lichkeit beziehungsweise Fehlcodierung zu Unrecht ausgerichteter Vergütungen für stationäre Heilbehandlungsleistungen, welche an 26 bei den Klägerinnen 1 und 2 im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung versicherten Perso nen in der Zeit vom 9. Dezember 2013 bis 23. Dezember 2014 im Spital X.___ durchgeführt wurden, im Betrag von mindestens Fr. 4'500. (Urk. 1 S. 4).

Da es für die Klägerinnen bei Einleitung des vorliegenden Verfahrens nicht abschätzbar war, in welchem Umfang dem Beklagten zu Unrecht Leistungen für die stationä ren Behandlungen der 26 versicherten Personen im streitigen Zeitraum ausge richtet wurden, war eine genaue Bezifferung der Rückforderung zu diesem Zeit punkt nicht möglich, weshalb die Klage als Stufenklage eingereicht wurde. 4.2

Da der Hauptanspruch auf Rückforderung wegen Unwirtschaftlichkeit bezie hungsweise Fehlcodierung zu Unrecht ausgerichteter Leistungen indes aus schliesslich den Klägerinnen 1 und 2 als Krankenversicherer zusteht, kann dieser nur von den Klägerinne n 1 und 2 und nicht von der Klägerin 3, bei welcher es sich um eine Dienstleistungsgesellschaft handelt (vgl. Urk. 1 S. 4) eingeklagt wer den.

Demzufolge ist die Klage der Klägerin 3 mangels Aktivlegitimation abzuweisen. Auf die Höhe der Rückforderung und auf den Ausgang das Verfahrens hat dies jedoch keinen Einfluss. 5. 5.1

Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 1 Abs. 1 KVG) haben die anerkannten Krankenkassen (Art. 12 KVG) und die zugelassenen

pri va ten Versicherungs einrichtungen (Art. 13 KVG) als obligatorische Kranken pfle ge ver sicherer (Art. 11 KVG) unter anderem im Falle der Krankheit (Art. 1 Abs. 2 lit . a KVG) nach Art. 24 KVG die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 31 KVG nach Mass gabe der in den Art. 32-34 KVG festgelegten Vor aussetzungen zu über nehmen. Art. 32 Abs. 1 KVG hält fest, dass die Leistungen wirksam, zweck mässig und wirtschaftlich sein müssen (Satz 1). Die Wirksamkeit muss nach wissen schaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). 5.2

Der Leistungserbringer muss sich gemäss Art. 56 Abs. 1 KVG in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist. Für Leistungen, die über dieses Mass hinaus gehen, kann die Vergütung gemäss Abs. 2 dieser Bestimmung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden, wobei im System des Tiers garant die versicherte Person oder der Versicherer ( lit . a) und im System des Tiers payant der Versicherer ( lit . b) rückerstattungsberechtigt ist . 5.3

Das Wirtschaftlichkeitsgebot gemäss

Art. 32 und Art. 56 Abs. 1 KVG s tellt ein an alle Leistungserbringer gerich tetes Handlungsgebot dar ( Urteil des Bundesgerichts 9C_397/2009 vom 16. Oktober 2009

E. 4.2; G ebhard Eugster , Krankenversiche rung, in: Soziale Sic herheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl., Zürich 2016, S. 674 Rz . 869). Die Krankenversicherer sind in den Grenzen des Verhältnismässigkeitsprinzips verpflichtet , die Wirtschaftlichkei t der Behandlung zu kontrollieren (BGE 127 V 43 E. 2b und 3; 133 V 359 E. 6.1). 5.4

Eine medizinische Leistung ist wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzu wirken beziehungsweise , wenn sie geeignet ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreichen (BGE 137 V 295 E. 6.1). Wirksamkeit be zeichnet die kausale Verknüpfung von Ursache (medizi nische Massnahme) und Wirkung (medizinischer Erfolg). Sie meint die einfache Tatsache der Eignung zur Zielerreichung und stellt insofern einen Teilgehalt der Zweckmässigkeit dar, wel che voraussetzt, dass die Massnahme geeignet ist, das angestrebte Ziel (Unter su chung, Behandlung, Pflege) zu erreichen (RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 67 E. 3a mit Hinweisen). Zweckmässigkeit fragt nach dem diagnostischen oder therapeuti schen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst voll ständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie allenfalls an der Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 E. 6.2). Die Zweckmässigkeit kann daher auch als angemessene Eignung im Einzelfall umschrieben werden (BGE 123 V 53 E. 2c/ bb mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts K 142/03 vom 24. Juni 2004 E. 1.2). 5.5

Das Wirtschaftlichkeitserfordernis bezieht sich au f die Wahl unter mehreren zweck mässigen Diagnose- oder Behandlungsalternativen . Die Wirtschaftlichkeit setzt die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Behandlung voraus. Der Leistungserbringer hat sich in seinen Leistungen auf dasjenige Mass zu beschrän ken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck er forderlich ist. Die Wirtschaftlichkeit beurteilt sich objektiv und hat vergleichen den Charakter, indem sie eine Rolle spielt, wenn im Einzelfall mehrere diagnosti sche oder therapeutische Alternativen zweckmässig sind. Diesfalls ist das Ver hältnis zwischen Kosten und Nutzen jeder Massnahme abzuwägen. Bei vergleich barem medi zinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante beziehungsweise dieje nige mit dem besten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen.

Sind mehrere Be hand lungen möglich, hat eine Abwägung stattzufinden zwischen den Kosten und dem Nutzen der einzelnen Vorkehren. Von zwei glei chermassen zweck mäs sigen Behandlungsalternativen gilt grundsätzlich nur die kosten günstigere als not wen dig und wirtschaftlich. Erlaubt eine der Massnahmen , den verfolgten Zweck erheblich kostengünstiger zu erreichen als dies mit der anderen Massnahme der Fall wäre, hat die versicherte Person daher keinen Anspruch auf die Vergütung der Kosten der teureren Massnahme ( BGE 145 V 116 E. 3.2.3, 142 V 26 E. 5.2.1 , 139 V 135 E. 4.4.3 und 136 V 395 E. 7.4 ; Eugster , SBVR, a.a.O., Rz . 336 ff. ) . Demgegenüber kann eine vergleichsweise grössere medizinische Zweck mässigkeit (durch Vorteile in diagnostischer oder therapeutischer Hinsicht wie beispielsweise geringere Risiken, weniger Komplikationen, günstigere Prognose betreffend Nebenwirkungen und Spätfolgen) unter Umständen die Übernahme einer teureren Massnahme rechtfertigen (BGE 145 V 116 E. 3.2.3, 142 V 26 E. 5.2.1 und 137 V 295 E. 6.3.2). Die Frage der Wirtschaftlichkeit stellt sich grund sätzlich nicht, wenn es nur eine Behandlungsmöglichkeit beziehungsweise keine Behandlungsalternative gibt, weil sich das in Art. 32 Abs. 1 KVG verankerte Er fordernis auf die Wahl unter mehreren zweckmässigen Behandlungsalternativen bezieht (BGE 145 V 116 E. 3.2.3, 142 V 144 E. 6 und 139 V 135 E. 4.4.3; Urteil des Bundesgerichts 9C_195/2013 vom 15. November 2013 E. 5).

Beim Kostenver gleich ist auf die massgebenden Tarife der sozialen Krankenver si cherung abzu stellen; es sind die Kosten zu vergleichen, die der obligatorische Kran kenversi cherer effektiv zu übernehmen hat (BGE 126 V 334 E. 2c, RKUV 1998 Nr. KV 988 S. 4 f. E. 3c). 5.6

Für die Vergütung von Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen und von Ärzten oder Chiropraktoren erbracht werden, gilt gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG eine Pflichtleistungsvermutung. Dem nach wird vermutet, dass diese Leistungen den in Art. 32 Abs. 1 KVG festge schriebenen allgemeinen Vergütungskriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit genügen. Die Pflichtleistungsvermutung kann im Einzel fall durch die jeweilige Krankenversicherung mittels Verfügung sowie gestützt auf Art. 33 Abs. 1 KVG durch den Verordnungsgeber in Form einer abschliessen den Negativliste umgestossen werden. Der Bundesrat hat in Art. 33 lit . a der Ver ordnung über die Krankenversicherung (KVV) das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) ermächtigt, Ausnahmen von der Pflichtleistungsvermutung vor zusehen. Das EDI hat solche Ausnahmen in Anhang 1 zur Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) festge legt. Für eine Reihe von Leistungsarten hat der Gesetzgeber demgegenüber das Listenprinzip verankert. Dies gilt namentlich für die nicht von Ärzten oder Ärz tinnen und Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen, für Leistungen der medizinischen Prävention, gewisse Leistungen bei Mutterschaft, zahnärztliche Behandlungen sowie neue oder umstrittene Leistungen, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet (vgl. Art. 33 Abs. 2 und 3 KVG). In diesen Bereichen sind die Kosten vom Krankenversicherer grundsätzlich nur dann zu übernehmen, wenn die fragliche Leistung vom Verordnungsgeber auf einer Liste positiv aufgeführt ist (Positivlis ten), wobei der Bundesrat das EDI zum Erlass der Positivlisten ermächtigt hat (Art. 33 lit . b–d KVV). 5.7

Es bestehen zahlreiche Instrumente der Wirtschaftlichkeitskontrolle. Eines davon ist die vor oder nach der Behandlung mögliche Prüfung der Wirtschaftlichkeit als Anspruchs aussetzung im konkreten einzelnen Leistungsfall. Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit einer einzelnen Behandlung bemisst sich in erster Linie gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG (BGE 145 V 116). Sie kann bereits bei der Abwicklung des einzelnen Behandlungsfalles stattfinden, was regelmässig a posteriori erfolgt, aber auch prospektiv oder während einer Behandlung geschehen kann

(BGE 127 V 43 E. 2a und 48 f. ). Dabei beruht die Prüfung im Wesentlichen auf einem Alternativkostenvergleich ( Eugster , SBVR; a.a.O., Rz . 872 ). 5.8

Gemäss der Rechtsprechung ist insbesondere auch bei der Wirtschaftlichkeits prüfung einer im Rahmen einer Hospitalisation stationär durchgeführten ärztli chen Leistung Art. 32 Abs. 1 KVG anzuwenden. Gegenstand der Wirtschaftlich keitsprüfung von einzelnen ärztlichen Leistungen im Rahmen einer Spitalbehand lung ist jedoch nur die einzelne Leistung an sich und nicht - beispielsweise bei einer Mehrzahl von Behandlungen unterschiedlicher, voneinander unabhängiger Leiden bei Komplikationen, welche zahlreiche medizinische Vorkehren erfordern - der nach einer Vielzahl von voneinander unabhängigen medizinischen Vorkeh ren aufgelaufenen Gesamtbetrag . Vielmehr sind die einzelnen Leistungen auf ihre Wirtschaftlichkeit zu prüfen. Solange die einzelnen Leistungen beziehungsweise die im Rahmen einer Spitalbehandlung vorgenommenen medizinischen Massnahmen für sich die Voraussetzungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit erfüllen, besteht eine unbeschränkte Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Denn eine pauschale Kostenbegren zung im Sinne einer Rationierung der Leistungen ist im KVG nicht vorgesehen (BGE 145 V 116 E. 6.3). 6. 6.1

Von der Wirtschaftlichkeitsprüfung der einzelnen Leistung ist die Wirtschaftlich keitskontrolle des Behandlungsverhaltens eines Arztes zu unterscheiden. Dabei wird die ärztliche Tätigkeit beziehungsweise das Behandlungsverhalten des Arztes im Rahmen einer retrospektive n Kontrolle während einer bestimmten Periode geprüft. Dabei überprüft die Krankenversicherung oder das Schieds gericht alle Abrechnungen einer Periode beziehungsweise bei jedem Patienten, ob er wirtschaftlich behandelt worden ist (analytische Methode). Eine Einzelfall prüfung anhand der in einem bestimmten Zeitraum ergangenen Honorarrechnun gen kann sich aber nicht auf eine blosse Rechnungskontrolle beschränken, son dern hat sich auch darauf zu erstrecken, ob der Behandlungsaufwand unter Be rücksichtigung des Krankheitsbildes und des angestrebten Heilerfolge s notwendig und vertretbar war. Dies setzt voraus, dass für jeden Einzelfall Kenntnis über die Diagnose, die durchgeführten Untersuchungen und Behandlungen sowie das an gestrebte diagnostische und therapeutische Ziel besteht (Urteil des Bundesgerichts K 108/01/K 118/01 vom 15. Juli 2003 E. 6.2). Zu diesem Zwecke kann das Schiedsgericht die Herausgabe der Krankengeschichten, Korrespondenzen und sonstigen Aufzeichnungen verlangen (EVG K 90/01=SVR 2002 KV Nr. 31 S. 111). Daneben gibt es die stichprobenweise Einzelfallprüfung mit Hochrechnung (EVG K 116/03 E. 5.1; vgl. auch RKUV 1987 K 749350 E.4b). Haben die Krankenversi cherungen den Verdacht auf Unwirtschaftlichkeit in einzelnen Behandlungsfällen konkretisiert, muss das Schieds gericht ergänzende Abklärungen treffen (EVG K 23/03 E . 8.4). Da die durchgehende Einzel fallkontrolle aufwendig und die stich probenweise Prüfung in ihren Ergebnissen unsicher ist, wurde die statistische Methode des Durchschnittskostenvergleichs (statistische Methode) entwickelt ( Eugst er , SBVR, a.a.O., Rz 875). Nach der Rechtsprechung (nicht in BGE 141 V 25 publizierte E. 5.2 des Urteils des Bundesgerichts 9C_535/2014 vom 15. Januar 2015 mit Hinweisen) kann bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung der ärztlichen Tätigkeit sowohl die statistische Methode (Durchschnittskostenvergleich) als auch die analytische Methode (Einzelfallprüfung) - oder eine Kombination beider Methoden - zur Anwendung gelangen. Dabei sind die kantonalen Schiedsgerichte in der Wahl der Prüfmethode grundsätzlich frei , obwohl die statistische Methode der analytischen wo möglich vorgezogen werden soll und die analytische Methode im Allgemeinen nur dann zur Anwendung gelangen soll, wenn es an zuverlässigen Angaben für einen Durchschnittskostenvergleich fehlt. 6.2

Art. 56 Abs. 5 KVG bestimmt diesbezüglich, dass Leistungserbringer und Versi cherer in den Tarifverträgen Massnahmen zur Sicherstellung der Wirtschaftlich keit der Leistungen vorzusehen haben, und dass sie insbesondere dafür sorgen, dass diagnostische Massnahmen nicht unnötig wiederholt werden, wenn Versi cherte mehrere Leistungserbringer konsultieren. Gemäss Abs. 6 dieser Bestim mung legen Leistungserbringer und Versicherer vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest. 6.3

Gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG (am 1. Januar 2005 in Kraft getreten, jedoch erst am 22. Februar 2005 in der Amtlichen Sammlung, AS, publiziert worden, weshalb erst ab 23. Februar 2005 Rechtspflichten begründend: Urteil des Bundesgerichts 9C_61/2009 vom 16. Juli 2009 E. 1.2 ) werden gegen Leistungserbringer, welche gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderun gen (Art. 56 und 58 KVG) oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen, Sanktionen ergriffen, welche unter anderem die gänzliche oder teilweise Rück erstattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wur den ( lit . b), umfassen. Über Sanktionen entscheidet das Schiedsgericht nach Art. 89 KVG auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbandes der Versicherer (Art. 59 Abs. 2 KVG). 6. 4

Gemäss der Rechtsprechung (BGE 141 V 25 E. 8.3) war es g esetzgeberische Ab sicht hinter der Änderung des Art. 59 KVG, die Zahl und die Tragweite der mög lichen Sanktionen gegen Leistungserbringer, die sich nicht an die Regeln der Wirtschaftlichkeit und Qualität der Leistungen halten, zu verstärken, mithin das Sanktionensystem des KVG wirkungsvoller auszugestalten. Hierzu sollten zum einen - nebst der bisher schon bestehenden Möglichkeit von Rückerstattungen gemäss Art. 56 KVG sowie des Ausschlusses von der Kassenpraxis gemäss

aArt .

59 KVG - weitere Sanktionen (Verwarnung, Busse; Art. 59 Abs. 1 lit . a und c KVG) ausgefällt werden können, womit der Entscheidungsspielraum der zustän digen Schiedsgerichte vergrössert würde.

Zum anderen sollte die Möglichkeit, das kantonale Schiedsgericht anzurufen, auf die Verbände der Versicherer ausgewei tet werden (Art. 59 Abs. 2 KVG), um die Tragweite der Sanktionen zu vergrössern . Ferner wurden die gröbsten Verstösse gegen die Wirtschaftlichkeit und die Qua litätssicherung, welche als sanktionswürdig befunden wurden, in einer nicht ab schliessenden Liste konkret isiert (Abs.

3). Deren lit .

a ( Nichtbeachtung des Wirt schaftlichkeitsgebotes nach Artikel

56 Abs atz

1) ersetzte den Begriff der Über arztung . Die gesetzgeberische Absicht , sämtliche Sanktionen - darunter auch jene der Honorarrückerstattung - gegen fehlbare Leistungserbringer in einer einzigen, wirkungsvoller ausgestalteten Norm zu vereinen , spreche gegen die parallele An wendbarkeit von Art. 56 Abs.

2 und Art. 59 Abs. 1 lit . b KVG beziehungsweise für die ausschliessliche Anwendbarkeit letzterer Bestimmung auf jene Über arztungsfälle , die sich nach dem

23. Februar 2005 ereignet haben.

Obwohl die Rückerstattung der Honorare (Art. 59 Abs. 1 lit . b KVG) neu unter dem Begriff der Sanktionen ( Art. 59 Abs. 1 Satz 1 KVG) steh t , bleib t

gemäss der Rechtsprechung ( BGE 141 V 25 E. 8.4) die zu Art. 56 Abs. 2 KVG ergangene Rechtsprechung, wonach (namentlich) kein Verschulden des Leistu ngserbringers vorausgesetzt wird, weiterhin anwendbar. 7. 7.1

Von der Wirtschaftlichkeitskontrolle zu unterscheiden ist die Rechnungs kontrolle, in welcher die Übereinstimmung der einzelnen Positionen der Hono rarrechnungen mit den tarifvertraglichen Verein barungen und mit den für be stimmte Therapien gesetzlich umschrieben en Vorgaben zu prüfen ist (BVGE 2009/24 E. 3.1.1; Urteile des Bundesgerichts K 124/03 E. 6.1.2 und K

116/03 E. 4.2). Werden teurere Tarifpositionen als die gebotenen fakturiert oder Tarifpositionen auf unzulässige Weise kumuliert, wird das Mass des Erforderli chen im Sinne von Art. 56 Abs. 1 KVG indes ebenfalls überschritten ,

so dass auch in diesem Fall der Tatbestand de r Überarztung erfüllt sein kann ( Urteil des Bun desgerichts K 116/03 E. 4.2). 7.2

Von der Wirtschaftlichkeitskontrolle ist ferner die Prüfung zu unterscheiden, ob d ie fakturierten Leistungen über haupt erbracht wurden. Nach der allgemeinen Beweisregel von Art. 8 ZGB ist es grundsätzlich Sache des eine Vergütung bean spruchenden Arztes, den Nachweis für erbrachte Leistungen zu erbringen, was primär durch die in den Krankenscheinen enthaltenen Angaben erfolgt. Bestreitet der Krankenversicherer die Richtigkeit dieser Angaben und verlangt er bereits geleistete Vergütungen zurück, so trägt er nach dem Grundsatz, dass derjenige das Vorhandensein beziehungsweise Nichtvorhandensein einer Tatsache zu be weisen hat, der aus ihr Rechte ableitet, die Beweislast. Weil die den Krankenver sicherern zur Verfügung stehenden Beweismöglichkeiten beschränkt sind, dürfen an den Nachweis indes keine hohen Anforderungen gestellt werden. Bestehen konkrete Anhaltspunkte für Unregelmässigkeiten, ist es auf Klage hin Sache des Schiedsgerichts, unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen festzustellen und die erforderlichen Beweise zu erheben (Art. 89 Abs. 5 KVG). Der Mitwirkungspflicht des Arztes im Verfahren vor den kantonalen Schiedsgerichten ist besondere Bedeutung beizumessen, weil die Parteien am ehe sten in der Lage sind, zur Feststellung des massgebenden Sachverhalts beizutra gen ( Urteil des Bundesgerichts 9C_567/2007 vom

25. September 2008 E.1.3). 8. 8.1

Die Klägerinnen begründete n ihr Begehren auf Herausgabe der Unterlagen mit dem Bestreben, die Wirtschaftlichkeit der einzelnen Leistungen und namentlich die Kodierung gemäss der Tarifstruktur SwissDRG (vgl. Art. 49 Abs. 2 KVG) zur Bemessung der Fallpauschalen der einzelnen Patienten überprü fen zu können. Bei der Auswahl der Patientendossiers zur stichprobe n weisen Ein zelfallprüfung stützten sich die Klägerinnen auf eine statistische Auswertung der Daten zu den stationären Hospitalisationen beim Spital X.___ im Vergleich zu anderen vergleichbaren Spitälern . Da diese Auffälligkeiten ergeben habe , seien ihnen bezüglich 26 Patienten Einsicht in die Standar d dokumente, welche das Minimal Clinical Dataset, Austritts- und Operationsberichte, ärztliche Verlaufs einträge und Laborbefunde umfassten, sowie in Bezug auf weitere 9

Patienten zusätzlich Einsicht in die Pflegedokumentation zu gewähren ( Urk 1 S. 3 und S. 15).

8.2

Die Beklagte machte indes geltend, dass eine Wirtschaftlichkeitsprüfung durch die Klägerinnen nicht zulässig sei, weil sich die Parteien nicht im Sinne von Art.

56 Abs. 6 KVG vertraglich auf eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaft lichkeit geeinigt hätten (Urk. 45 S. 16 f.). E ine Überprüfung der Kodierungen durch die Klägerinnen sei zudem nicht zulässig , weil sie nicht dem im Jahre 2014 geltenden Reglement für die Durchführung der Kodierrevision unter SwissDRG entsprochen habe (Urk. 28 S. 22 f.). Des Weiteren könn t e n

einzig jene Rechnun gen zulässiger Gegenstand einer Wirtschaftlichkeitskontrolle sein, welche im Rahmen der in Art. 59a Abs. 4 KVV vorgesehenen automatisierten Triage als auffällige Rechnungen identifiziert worden und dem Versicherer zur Vornahme einer manuellen Wirtschaftlichkeitsprüfung weitergeleitet worden seien, wobei die übrigen Rechnungen nicht auf ihre Wirtschaftlichkeit zu überprüfen und zu bezahlen seien. Sodann stellten die bei einem Vergütungsmodell vom Typus DRG gemäss Art. 59 Abs. 3 KVV vom Leistungserbringer gleichzeitig mit der Zustel lung der Rechnung an die Datenannahmestelle des Versicherers (DAS) weiterzu leitenden Diagnose- und Prozedurencodes

die adäquate Grundlage für die Durch führung der Wirtschaftlichkeitsprüfung dar, weshalb die Verwirkungsfrist gemäss Art. 25 Abs.

1 ATSG mit der Zustellung ebendieser Daten an den Versicherer zu laufen begonnen habe . Da weitere Informationen als Ausgangspunkt für die Wirt schaftlichkeitskontrolle nicht erforderlich seien, vermöchte das Fehlen solcher Informationen auch nicht den Beginn der Verwirkungsfrist zu hemmen (Urk. 28 S. 10). 9. 9.1

Nach dem mit Bundesgesetz vom 23. Dezember 2011 (AS 2012 4087) neu in Art.

56 KVG eingefügten, am 1. Januar 2013 in Kraft getretenen Abs. 6 legen Leistungserbringer und Versicherer vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest. Gemäss der dazugehörigen Übergangsbestimmung (Über gangsbestimmung zur Änderung vom 23. Dezember 2011) legt der Bundesrat für die Leistungserbringer nach Art. 35 Abs. 2 lit . a KVG , bei welchen es sich um die Ärzte und Ärztinnen handelt, die Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit nach Art. 56 Abs. 6 KVG fest, wenn Versicherer und die Leistungserbringer sich nicht innert 12 Monaten nach Inkrafttreten der am 1. Januar 2013 in Kraft ge tretenen Änderung vertraglich auf eine Methode geeinigt haben. In der Folge vereinbarten die Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) auf der einen Seite, santésuisse (Die Schweizer Krankenversicherer) und curafutura (Die innovativen Krankenversicherer) auf der anderen Seite in einem am 27. Dezember 2013/16. Januar 2014 abgeschlossenen Vertrag gestützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG als statistische Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit die Varianzanalyse (ANOVA; Ziff. 1). Weiter vereinbarten die Vertragsparteien, dass das heute ver wendete Varianzanalysenmodell künftig von Leistungserbringern und Versiche rern gemeinsam weiterentwickelt und unter anderem durch Morbiditätsvariablen ergänzt werden soll (Ziff. 2). 9.2

In der Lehre hat Eugster (Gebhard Eugster , Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl., Zürich 2018, Art. 56 KVG N 46) die Ansicht vertreten, dass Art. 56 Abs. 6 KVG dem Wortlaut nach für alle Leistungserbringer, nicht nur für die Ärzteschaft, und auch nicht nur für den ambulanten Sektor gelte, wobei u n klar sei , ob Wirtschaftlichkeitskontrollen mittels statistischer Methoden in nicht ärztlichen ambulant tätigen Disziplinen ausgeschlossen seien, wenn der ange wandte n Methode keine Vereinbarung der zwischen den betroffenen Leistungs erbringern und den Krankenversicherern zugrunde l iege . 9.3

Obwohl gemäss der zu Art. 56 Abs. 6 KVG gehörenden Übergangsbestimmung (Übergangsbestimmung zur Änderung vom 23. Dezember 2011) lediglich geregelt ist, dass der Bundesrat für die Leistungserbringer nach Art. 35 Abs. 2 lit . a KVG ( Ärzte und Ärztinnen ) die Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit nach Art. 56 Abs. 6 KVG festzulegen habe, wenn Versicherer und die Leistungserbringer sich nicht fristgemäss vertraglich auf eine Methode geeinigt haben , kann aus dem Wortlaut der Bestimmung von Art. 56 Abs. 6 KVG nicht geschlossen werden, dass dieser Bestimmung ausschliesslich für die Ärzteschaft im ambulanten Sektor Gel tung zukommen soll. Vielmehr ist in Übereinstimmung mit der erwähnten Lehr meinung von Eugster ( Eugster , Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, a.a.O. , Art. 56 KVG N 46 ; vorstehend E. 9.2) davon auszugehen, dass diese Be stimmung nicht nur auf Leistungen des ambulanten Sektor s , sondern auch

auf Leistungen des stationären Sektor s

anzuwenden ist . Dies legt den Schluss nahe, dass der Regelungsgehalt diese r Bestimmung auch die retrospektive Wirtschaft lichkeitsprüfung der stationär durchgeführten

Leistungen eines stationären Leistungserbringers gemäss der analytischen Methode umfasst. Nicht von dieser Bestimmung erfasst ist indes die Wirtschaftlichkeitsprüfung einer einzelnen sta tionär durchgeführten är ztlichen Leistung im Rahmen der Rechnungskontr olle (vgl. Art. 42 Abs. 3 KVG) oder prospektiv im Zusammenhang mit der Behandlung von Kostengutsprachegesuchen. 9.4

Die Versicherungen und die stationären Leistungserbringer habe n es indes bis anhin unterlassen, eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit von statio nären Leistungen im Sinne von Art. 56 Abs. 6 KVG v ertraglich zu vereinbaren. Da sich nicht nur die ambulanten sondern auch die stationären Leistungserbrin ger gemäss der Bestimmung von Art. 56 Abs. 6 KVG mit den Krankenversicherer n vertraglich auf eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit zu einigen ha ben, fehlt in Bezug auf die vorliegend im Streite stehende stichprobeweise Wirt schaftlichkeitsprüfung an der Voraussetzung einer vertraglichen Vereinbarung eine r Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit . 10. 10.1

Gemäss dem Reglement für die Durchführung der Kodierrevision unter SwissDRG ( www.swissdrg.or

g) setze die tarifwirksame Anwendung von SwissDRG eine kor rekte Umsetzung der Kodiergrundlagen durch die Spitäler zwingend voraus, weil die Kodierung eines Behandlungsfalles einen unmittelbaren Einfluss auf die Rechnungsstellung habe. Ziel der Kodierrevision unter SwissDRG sei es, die Qua lität der Kodierung in den Spitälern zu beurteilen und die Resultate in einem Bericht je Spital festzuhalten. Die Kodierrevision basiere auf der verdachtsunab hängigen stichprobenbasierten Kontrolle zur Beurteilung der Kodierung. Die Kodierrevision sei damit auch ein Mittel zur Sicherstellung der Kodierqualität . Nebst der Kontrollaufgabe diene die Revision der Weiterentwicklung des Kodier systems . Um die Vergleichbarkeit der Resultate zu gewährleisten, müssten die Durchführung der Kodierrevision und die Erstellung des Revisionsberichts schweizweit einheitlich sein (Ziff. 2). Mit der Kodierrevision

werde die Kodier qualität und die daraus resultierende Rechnungs stellung nach SwissDRG eines Spitals jährlich stichprobeweise überprüft , wobei die Resultate der Kodierrevision in einem Bericht festzuhalten seien (Ziff. 4.1.1) . Rechnungskorrekturen auf Grund der Kodierrevision seien, wenn keine statistische Signifikanz vorliegt, indes nicht zulässig (Ziff. 4.2.3 Abs. 5). 10.2

Die Klägerinnen begründen ihr Begehren um Herausgabe von Unterlagen nicht damit, dass sie eine Kodierrevision gemäss der Tarifstruktur SwissDRG durchfüh ren wollen, sondern damit, einzelne stationäre Behandlungsleistungen auf ihre Wirtschaftlichkeit zu überprüfen. Die Kodierung gemäss

SwissDRG beziehungs weise die Einstufung auf eine Fallpauschale gemäss der Tarifstruktur SwissDRG

hat einen erheblichen Einfluss auf die Höhe der vom Versicherer zu erbringenden Leistungen. Der Versicherer muss daher überprüfen können, ob die Kodierung beziehungsweise Einstufung im Sinne der Tarifstruktur SwissDRG

richtig ist. Diese Prüfung hat indes in erster Linie im Rahmen einer Kodierre vision im Sinne des erwähnten Reglements der Tarifstruktur SwissDRG zur erfolgen. Daneben kann der Versicherer im Rahmen der Rechnungsprüfung i m Einzelfall die Einstu fung beziehungsweise Kodierung der einzelnen Behandlungsleistung prüfen be ziehungsweise kontrollieren. An dieser Stelle ist darauf hinzuweisen, dass in einem Fallpauschalensystem bei korrekter Kodierung eine unwirtschaftliche Be handlung zulasten der Versicherer an und für sich ausgeschlossen werden kann. 10.3

M angels einer vertraglichen Vereinbarung einer Methode zur Kontrolle der Wirt schaftlichkeit im Sinne von Art. 56 Abs. 6 KVG (vgl. vorstehend E. 9.4 ) besteht daher vorliegend keine Grundlage zur Herausgabe der Daten betreffend die Ko dierung gemäss

SwissDRG im Rahmen der klageweise beantragten Wirtschaft lichkeitskontrolle. Bis zum Vorliegen einer vertraglichen Vereinbarung einer Me thode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit sind die Klägerinnen 1 und 2 daher auf die gegenwärtig zur Verfügung stehenden Möglichkeiten der Kodierrevision

im Sinne der Tarifstruktur SwissDRG , der Rechnungskontrolle und der prospektiven Wirtschaftlichkeitskontrolle einzelner stationärer Leistung en z u verweisen.

11 . 11. 1

Der Beklagte macht sodann geltend, dass eine standardmässige Offenlegung der Rechnungen und der administrativen Datensätze Art. 59 Abs. 4 KVV verletze (Urk. 45 S. 11), wobei insbesondere auch der DRG-Code eine medizinische An gabe im Sinne vo n Art. 59a Abs. 3 KVV darstelle. Sie stützt sich dabei auf dat en schutzrechtliche Grundsätze (Urk. 45 S. 21 f.).

Für Auskunftspflichten, welche über die

in Art. 42 KVG und Art. 59 ff. KVV abschliessend

geregelt en Pflichten des Leistungserbringers i m Anschluss an eine Aussonderung auffälliger Rechnun gen durch die Datenannahmestelle des Versicherers (DAS) hinausgingen, bestehe kein Raum (Urk. 45 S. 8). 11 .2

Die Krankenversicherer gelten als Bundesorgane im Sinne von Art. 2 Abs. 1 lit . b und Art. 3 lit . h des Bundesgesetzes über den Datenschutz (DSG ; BGE 133 V 359 E. 6.4 und

131 II 413 E. 2.3; Urteil des Bundesgerichts K 34/01 vom 9. Oktober 2001 E. 5a) und dürfen gemäss Art. 17 Abs. 1 DSG Personendaten bearbeiten, wenn dafür eine gesetzliche Grundlage besteht. Besonders schützenswerte Perso nendaten, wozu namentlich Daten über die Gesundheit gehören (Art. 3 lit .

c Ziff. 2 DSG), und Persönlichkeitsprofile dürfen sie gemäss

Art. 17 Abs. 2 DSG nur unter einschränkenden Voraussetzungen bearbeiten, wenn ein formelles Gesetz es ausdrücklich vorsieht oder wenn ausnahmsweise

es für eine in einem Gesetz im formellen Sinn klar umschriebene Aufgabe unentbehrlich ist ( lit .

a), der Bun desrat es im Einzelfall bewilligt, weil die Rechte der betroffenen Person nicht gefährdet sind ( lit .

b) oder d ie betroffene Person im Einzelfall eingewilligt oder ihre Daten allgemein zugänglich gemacht und eine Bearbeitung nicht ausdrück lich untersagt hat ( lit . c). 11 .3

Art. 84 und 84a KVG enthalten eine eigenständige Regelung des Datenschutzes in der Krankenversicherung. Nach Art. 84 KVG sind die mit der Durchführung , der Kontrolle oder der Beaufsichtigung der Durchführung des KVG (oder des Bun desgesetz es betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung , KVAG )

betrauten Organe, wozu auch die Krankenversicherer gehören (Botschaft des Bun desrates über die Anpassung und Harmonisierung der gesetzlichen Grundlagen für die Bearbeitung von Personendaten in den Sozialversicherungen vom 24. No vember 1999, BBl 2000 S. 255 ff., 263), befugt, die Personendaten, einschliesslich besonders schützenswerter Personendaten, zu bearbeiten oder bearbeiten zu las sen, die sie benötigen, um die ihnen nach diesem Gesetz übertragenen Aufgaben zu erfüllen, namentlich unter anderem um Leistungsansprüche zu beurteilen ( lit . c). Die Bearbeitung von Personendaten muss jedoch sich auf das beschränken, was zur Erfüllung dieser Aufgaben nötig ist . 11 .4

Gemäss der Rechtsprechung haben besondere Bestimmungen, wie etwa Art. 42 KVG, Vorrang vor der allgemein en Regelung (von Art. 84 und 84a KVG ;

BGE 133 V 359 E. 6.4) . Nach Art. 42 Abs. 3 KVG muss der Leistun gserbringer dem Schuld ner ( im System des Tiers payant dem Versicherer) eine detaillierte und verständ liche Rechnung zustellen (Satz 1) und ihm auch alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Lei stung überprüfen zu können (Satz 2). Der Bundesrat regelt die Einzelheiten (Satz 4). Nach Art. 42 Abs. 3 bis KVG haben die Leistungserbringer auf der Rechnung nach Art. 42 Abs. 3 KVG die Diagnosen und Prozeduren nach den Klassifikatio nen in den jeweiligen vom zuständigen Departement herausgegebenen schweize rischen Fassungen codiert aufzuführen, wobei d er Bundesrat ausführende Bestimmungen zur Erhebung, Bearbeitung und Weitergabe der Daten unter Wah rung des Verhältnismässigkeitsprinzips erlässt. Nach Art. 42 Abs. 4 KVG kann der Versicherer zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur verlangen.

Gemäss der Rechtsprechung stellen Art. 42 Abs. 3 und 4 sowie Art. 84 und 84a KVG eine nach Art. 17 Abs. 2 DSG erforderliche gesetzliche Grundlage und damit eine hin reichende Grundlage für die Beschaffung von Patientendaten vom Leistungs erbringer dar ( BGE 131 II 413 E. 2.3 und Urteil des Bundesgerichts K 34/01 vom 9. Oktober 2001 E. 5b). 11 .5

Gemäss der Rechtsprechung (Urteile des Bundesgerichts K 7/05 vom 18. Mai 2006 E. 4.2 und K 34/01 vom 9. Oktober 2001 E. 4) beinhaltet d ie in Art. 42 Abs. 3 und 4 KVG statuierte Auskunftspflicht der Leistungserbringer keine verfahrensrecht liche, sondern eine materiellrechtliche Editionspflicht. Der Leistungserbringer hat der Verwaltung des Versicherers im Hinblick auf die Überprüfung der Berechnung der Vergütung und der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit die medizinische Dokumentation in geeigneter Form zukommen zu lassen. Dabei richtet sich der Umfang der Auskunftspflicht danach, was der Schuldner für die Durchsetzung seiner Rechte (und der Pflicht zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 32 KVG) als notwendig erachtet. Für die Editionspflicht des Leistungserbringers ist ohne Belang, ob im Sinne von Art. 56 Abs. 2 KVG der Schuldner die Leistung verweigern oder die Vergütung zurückfordern will. Sie stellt eine unabhängig von Art. 56 Abs. 2 KVG bestehende, eigenständige Verpflichtung dar. Das Rechts schutzinteresse des Versicherten (im System des Tiers garant ) beziehungsweise des Versicherers (im System des Tiers payant ) liegt darin, die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit im Sinne von Art. 42 Abs. 3 und 4 KVG überprüfen zu können ( zur Pflicht des Krankenversicherers, eine Spitalbehand lung mit Hilfe des Vertrauensarztes laufend zu kontrollieren: BGE 127 V 43; Ur teil des Bundesgerichts 9C_447/2010 vom 18. August 2010 E. 4.2 ). Das Recht von Versicherten und Versicherern auf Herausgabe aller notwendigen Angaben und Patientendaten durch den Leistungserbringer kann gegebenenfalls vor Einleitung eines Wirtschaftlichkeitsverfahrens gerichtlich selbstständig durchgesetzt wer den. 11 .6

Der Umfang der Auskunftspflicht richtet sich danach, was der Versicherer für die Durchsetzung seiner Rechte und der Pflicht zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 32 KVG als notwendig erachtet ( BGE 133 V 359

e. 6.5; Urteil des Bundesgerichts K 34/01 vom 9. Oktober 2001 E. 4). Die Auskunftspflicht unter liegt zudem dem Verhältnismässigkeitsprinzip; sie kann sich sowohl im Lichte des Datenschutzrechts als auch unter Berücksichtigung der administrativen Bela stung für den Leistungserbringer nur auf Angaben erstrecken, die objektiv erfor derlich und geeignet sind, um die Wirtschaftlichkeit der Leistungen überprüfen zu können (BGE 131 II 413 E. 2.5; Urteil des Bundesgerichts K 90/01 vom 27. November 2001 E. 2). Dem Versicherer muss dabei indes ein gewisser Beurtei lungsspielraum eingeräumt werden, auf welche Weise und mit welchen Angaben er diese Überprüfung vornimmt ( BGE 133 V 359 E. 6.5). In Bezug auf die Einhal tung des Datenschutzes ist eine persönliche Einwilligung des Patienten in die Datenherausgabe nicht erforderlich, wenn dafür eine genügende gesetzliche Grundlage besteht (BGE 131 II 413 E. 2.5 ; Urteil des Bundesgerichts K 12/06 vom 21. März 2007 E. 8.3). A ndererseits unterliegen auch die Krankenversicherer und ihre Angestellten der strafrechtlich sanktionierten Schweigepflicht (Art. 33 ATSG; Art. 92 lit . c KVG ; Urteil des Bundesgerichts K 12/06 vom 21. März 2007 E. 8.3 ) . 11 .7

Dem Arztgeheimnis kann auch durch die in Art. 42 Abs. 5 KVG vorgesehene Abgabe an den Vertrauensarzt Rechnung getragen werden. Der Leistungserbrin ger ist in begründeten Fällen berechtigt und auf Verlangen der versicherten Per son in jedem Fall verpflichtet, medizinische Angaben nur dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin des Versicherers nach Art. 57 KVG bekannt zu geben (Art. 42 Abs. 5 KVG). Art. 84 und 84a KVG, welche die nach Art. 17 Abs. 2 DSG erforderliche gesetzliche Grundlage bilden (BGE 131 II 413 E. 2.3), lassen die Weiterleitung des medizinischen Dossiers eines Versicherten durch den Ver trauensarzt des Versicherers an einen externen Spezialisten zu, ohne dass hiefür

- abgesehen von Ausnahmen im Einzelfall - das Einverständnis des Versicherten oder dessen vorgängige Information notwendig wäre (BGE 131 II 413 E. 2.4). Dabei bezweckt die Institution des Vertrauensarztes im Sinne von Art. 57 KVG im Wesentlichen die Garantie der Persönlichkeitsrechte des Versicherten gegen über dem Versicherer (BGE 131 II 417 3 E . 2.4 ). Art. 57 Abs. 7 KVG bestimmt, dass die Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen den zuständigen Stellen der Versi cherer nur diejenigen Angaben weitergeben, die notwendig sind, um über die Leistungspflicht zu entscheiden, die Vergütung festzusetzen, den Risikoausgleich zu berechnen oder eine Verfügung zu begründen. Dabei wahren sie die Persön lichkeitsrechte der Versicherten. Art. 57 Abs. 6 KVG auferlegt den zugelassenen Leistungserbringern und den Versicherten eine öffentlichrechtliche Pflicht zur Duldung der ärztlichen Kontrolle durch die Vertrauensärzte und zur Mitwirkung bei der Sachverhaltsabklärung. Die Leistungserbringer müssen den Vertrauens ärzten die zur Erfüllung ihrer Aufgaben notwendigen Angaben liefern. Was als notwendig zu betrachten ist, liegt indessen nicht im Ermessen des Auskunfts pflichtigen, sondern wird vom Vertrauensarzt entschieden. Gemäss der Recht sprechung können Vertrauensärzte insbesondere Einblick in von behandelnden Ärzten erstellte Berichte nehmen (Urteil des Bundesgerichts K 7/05 vom 18. Mai 2006 E. 5.2.2). 11 .8

In Art. 42 Abs. 3 Satz 4 KVG wird der Bundesrat ermächtigt, die Einzelheiten der Rechnungsstellung zu regeln. Gestützt auf diese Ermächtigung hat der Bundesrat im 2. Kapitel des 4. Titels der KVV unter dem Titel «Rechnungsstellung» Vor schriften zur Rechnungsstellung und -kontrolle erlassen (Art. 59 - 59a ter KVV). Art. 59a KVV enthält Bestimmungen zur Rechnungsstellung bei einem Vergü tungsmodell vom Typus DRG. Gemäss Abs. 3 dieser Bestimmung sind die Leistungserbringer verpflichtet, die Datensätze mit den administrativen und me dizinischen Angaben nach Art. 59 Abs. 1 KVV gleichzeitig mit der Rechnung an die DAS weiterzuleiten, wobei sicherzustellen ist, dass ausschliesslich diese Datenannahmestelle Zugang zu den medizinischen Angaben erhält. Gemäss Abs. 4 dieser Bestimmung bestimmt die DAS, für welche Rechnungen eine weitere Prüfung benötigt wird, und leitet die dazu notwendigen Angaben an den Versi cherer weiter, wobei der Versicherer der Datenannahmestelle keine Weisungen bezüglich der Datenweitergabe in Bezug auf einzelne Rechnungen erteilen darf. In Abs. 5 dieser Bestimmung ist geregelt, dass der Versicherer, wenn er vom Leistungserbringer im Laufe der Prüfung zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur im Sinne von Art. 42 Abs. 4 KVG verlangt, die versicherte Person über ihre Wahlmöglichkeit nach Art. 42 Abs. 5 KVG zu informieren hat. Gestützt auf die Ermächtigung in Art. 59a Abs. 1 KVV hat d as Eidgenössische Departement des Innern (EDI) sodann die Verordnung des EDI über die Datensätze für die Daten weitergabe zwischen Leistungserbringern und Versicherern, in Kraft ab 1. Januar 2013 erlassen. 11.9

Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) führte im Kommentar zur Änderung der KVV (in Kraft getreten am 1. Januar 2013; vgl. AS 2012 4089) und der Krankenpflegeleistungsverordnung (KLV) vom 4. Juli 2012 ( www.bag.admin.ch/bag/de/home/versicherungen/krankenversicherung/kranken versicherung-revisionsprojekte1) aus, dass die Tarifpartner der Verpflichtung i n Abs. 2 der Schlussbestimmungen der Änderung vom 22. Oktober

2008 der KVV, wonach sie Begleitmassnahmen für die Einführung der leistungsbezogenen

Pauschalen zu vereinbaren haben , nicht nachgekommen seien.

Die Leistungs erbringer und Versicherer hätten sich nicht auf die Ausgestaltung der Spital rechnungen einigen können. Sie seien jedoch gemäss Art. 42 Abs. 3 und 4 KVG verpflichtet, dem Schuldner eine detaillierte und verständliche Rechnung auszu stellen, und ihm alle Angaben zu machen, die er benötige (S. 5), um die Berech nung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu kön nen. Da die Tarifpartner über mehrere Punkte bisher

keine Einigung erzielt hätten, erachte es der Bundesrat als notwendig, im Interesse einer geordneten

Einführung sowie der Rechtssicherheit zusätzliche Bestimmungen zu erlassen. Gestützt auf die parlamentarische Initiative 11.429 Tarmed . Subsidiäre Kompetenz des Bun desrates ( BBl 2012 55) sei Art. 42 Abs. 3 bis KVG erlassen worden, wonach die Leistungserbringer auf der Rechnung die Diagnosen und Prozeduren nach den aktuellen Klassifikationen codiert aufzuführen hätten. In diesem Sinne werde eine systematische Übermittlung der Daten nun explizit vorgeschrieben. Der Bundes rat habe gestützt auf dies e Bestimmung die Aufgabe, Bestimmungen zur Erhe bung, Bearbeitung und Weitergabe der Daten unter Wahrung des Verhältnis mässigkeitsprinzips zu erlassen. Nach dem ungenutzten Ablauf der Referendums frist am 13. April 2012 habe der Bundesrat daher das Inkrafttreten von Art. 42 Abs. 3 bis KVG per 1. Januar 2013 festgelegt und gleichzeitig den Entscheid über eine Anpassung der KVV getroffen (S. 6 f.). Da in einem DRG-Vergütungsmodell viele medizinische und damit schützenswerte Angaben mit einem hohem Detail lierungsgrad weitergegeben werden müssten, sollte eine systematische Übermitt lung medizinischer Angaben ausschliesslich an eine zertifizierte Datenannahme stelle erfolgen (S. 7). Müssen weitere Auskünfte medizinischer Natur einverlangt werden, müsse der Versicherer in Einklang mit Art. 42 Abs. 5 KVG die versicherte Person darüber informieren, dass die Möglichkeit bestehe, die Einsicht nur dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu gewähren (vgl. Art. 59a Abs. 5 KVV). 11.10

Dem erwähnten Kommentar des BAG zur Änderung der KVV (vorstehend E. 11.9 ) ist zu entnehmen, dass der Bundesrat , welcher gemäss Art. 42 Abs. 3 Satz 4 KVG zur Regelung der Einzelheiten bei der Rechnungsstellung und gemäss Art. 42 Abs. 3 bis Satz 2 KVG zum Erlass ausführender Bestimmungen zur Erhebung, Bearbei tung und Weitergabe der Daten ermächtigt wurde, bei Erlass von Art. 59 ff. KVV sicher stellen wollte, dass die Leistungserbringer den Versicherern im Rahmen der Rechnungsstellung die für eine Rechnungskontrolle und eine Überprüfung der Wirtschaftlichkeit die erforderlichen Angaben machen, dass bei einem DRG-Vergütungsmodell eine systematische Übermittlung medizinischer Angaben aus schliesslich an eine zertifizierte Dat enannahmestelle erfolgen sollte, und dass, wenn im Einzelfall weitere Auskünfte medizinischer Natur erforderlich sein soll ten und der Versicherer vom Leistungserbringer zusätzliche Auskünfte medizini scher Natur im Sinne von Art. 42 Abs. 4 KVG verlangen sollte , der Versicherer in Einklang mit Art. 42 Abs. 5 KVG die versicherte Person über ihre Wahlmöglich keit informieren muss , wonach die Möglichkeit besteh t , die Einsicht nur dem Ver trauensarzt oder der Vertrauensärztin zu gewähren (v gl. Art. 59a Abs. 5 KVV). 11.11

Nicht näher einzugehen ist vorliegend a uf den Entscheid des Bundesverwaltungs gerichts C-6570/2007 vom 29. Mai 2009, veröffentlicht unter BVGE 2009/24 (Urk. 45 S. 8). Denn dieser Entscheid, worin das Bundesverwaltungsgericht erwog, dass eine Weitergabe der Diagnose und des Eingriffscodes durch den stationären Leistungserbringer mit der Eintrittsmeldung respektive mit der Rechnungs - stellung nur dann zulässig sei, wenn deren genaue Ausgestaltung gemäss dem Prinzip des geringstmöglichen Eingriffs von den Parteien tarifvertraglich geregelt worden sei (E. 6), wurde am 29. Mai 2009 und mithin vor dem Inkrafttreten (am 1. Januar 2013) von Art. 42 Abs. 3 bis

und Art. 56 Abs. 6 KVG sowie von Art. 5 9 - 59a ter KVV erlassen und betrifft daher nicht die gegenwärtige Rechtslage. 11.12

Des Gleichen kommt der Rechtsprechung gemäss BGE 133 V 359 E. 8.1 , wonach von den Krankenversicherern nicht verlangt werden k ann , in jedem Einzelfall individuell zu begründen, weshalb sie bei einer bestimmten Person eine Wirt schaftlichkeitsprüfung von Leistungen vornehmen wollen, und wonach die Vor nahme von Stichproben zulässig sei, vorliegend keine präjudizielle Bedeutung zu, da dieser Entscheid noch vor dem Inkrafttreten von Art. 56 Abs. 6 und Art.

42 Abs. 3 bis KVG sowie von Art. 59 - 59a ter KVV am 1. Januar 2013

erlassen wurde . 12.

12.1

Nach Gesagtem besteht in Art. 42 Abs. 3 und 4 sowie Art. 84 und 84a KVG für die Krankenversicherungen in datenschutzrechtlicher Hinsicht zwar grundsätz lich eine hinreichende gesetzliche Grundlage zur Beschaffung von Patientendaten bei stationären Leistungserbringern . Die Leistungserbringer sind indes lediglich verpflichtet, die Datensätze mit den administrativen und medizinischen Angaben nach Art. 59 Abs. 1 KVV an die DAS weiterzuleiten . Letztere hat alsdann zu bestimmen , für welche Rechnungen eine weitere Prüfung benötigt wird, und die dazu notwendigen Angaben an den Versicherer weiter zuleiten. We nn die Versi cherer von den Leistungserbringer n zusätzliche Auskünfte medizi nischer Natur im Sinne von Art. 42 Abs. 4 KVG verlangen wollen , sind sie gehalten, die versi cherte n Person en über ihre Wahlmöglichkeit nach Art. 42 Abs. 5 KVG zu infor mieren . Die stationären Leistungserbringer sind jedoch weder berechtigt noch verpflichtet, die Datensätze zusätzlich zur DAS direkt an die Versicherer weiter zuleiten. 12.2

Demnach steht fest, dass selbst dann wenn vorliegend eine vertragliche Verein barung eine r

Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit im Sinne von Art. 56 Abs. 6 KVG vorläge , die Beklagte lediglich verpflichtet wäre,

die Datensätze mit den administrativen und medizinischen Angaben nach Art. 59 Abs. 1 KVV an die DAS weiterzuleiten , und dass die Klägerinnen 1 und 2 , wenn sie von der Beklag ten zusätzliche Auskünfte medizi nischer Natur im Sinne von Art. 42 Abs. 4 KVG verlangen wollte n , gemäss Art. 59 Abs. 5 KVV die versicherte n Person en

vorerst über ihre Wahlmöglichkeit nach Art. 42 Abs. 5 KVG in Kenntnis zu setzten hät te n . 13. 13.1

Die Weitergabe der Unterlagen durch die Vertrauensärzte an die für die Wirt schaftlichkeits

- beziehungsweise Rechnungskontrolle zuständigen Stellen der Krankenversicherer richtet sich nach Art. 57 Abs. 7 KVG. Gemäss dieser Bestim mung geben d ie Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen , wie bereits erwähnt (vorstehend E. 11.7 ) den zuständigen Stellen der Versicherer nur diejenigen An gaben weiter, die notwendig sind, um über die Leistungspflicht zu entscheiden, die Vergütung festzusetzen, den Risikoausgleich zu berechnen o der eine Verfü gung zu begründen, und wahren dabei die Persönlichkeitsrechte der Versicherten . 13.2

Art. 84 Abs. 1 KVG gestattet es den Krankenversicherern , Personendaten ein schliess lich besonders schüt zenswerter Daten , und Persönlichkeitsprofile durch Dritte bearbeiten zu lassen. Gemäss Art. 6 Abs. 1 KVAG dürfen die Krankenver sicherer sodann einem anderen Unternehmen der Versicherungsgruppe, einem Verband der Versicherer oder Dritten Aufgaben übertragen. Gemäss Abs. 2 dieser Bestimmung dürfen indes die folgenden Aufgaben nicht übertragen werden: Die Oberleitung und die Kontrolle durch den Verwaltungsrat ( lit . a) sowie sonstige zentrale Führungsaufgaben, einschliesslich des Erlasses von Verfügungen im Sinne von Art. 49 ATSG ( lit . b). In Abs. 3 dieser Bestimmung ist sodann geregelt, dass die Versicherer sicherstellen müssen, dass die Aufsicht über übertragene Aufgaben uneingeschränkt wahrgenommen werden kann. 13.3

Gemäss Ziff. 5 des Kreisschreibens «Datenschutzkonforme Organisation und Prozesse der Krankenversicherer» des BAG vom 17. Dezember 2015 (www.bag.admin.ch) muss im Outsourcingvertra g schriftlich festgehalten werden, dass d as Bearbeiten von Personendaten durch Vereinbarung oder Gesetz Dritten übertragen werden kann , wenn die Daten nur so bearbeitet werden, wie es der Krankenversicherer selber tun dürfte und keine gesetzliche oder vertr a gliche Geheimhaltungspflicht dies verbietet . Zudem hat d er Krankenversicherer den Dienstleister sorgfältig auszuwählen, zu instruieren und zu überwachen und insbesondere auch regelmässig zu auditie ren. Schnittstellen, Verantwortlich keiten, Zustän digkeiten und Haftungsfragen sind vertr a glich zu regeln bezie hungsweise abzugrenzen, wobei d ie ausgelagerte Funktion in das interne Kon trollsystem des Krankenversi cherers zu integrieren ist. I m Vertrag ist der Bearbei tungszweck für die Daten genau zu umschreiben und der Dienstleister zu ver pflichten, die Daten nur zweck- und weisungsgebunden zu bearbeiten. Der Dienstleister ist mitsamt den Mitarbeitenden, Hilfspersonen und beigezogenen Dritten funktionell in die Schweigepflicht und das be reichsspezifische Daten schutzrecht des Krankenversicherers einzubinden. Der Krankenversicherer muss sich vergewissern, dass der Dienstleister die Datensicherheit und den Datenschutz gewährleistet. Der Dienstleister muss den Krankenversicherer reg el mässig über die Datenbearbeitung informieren. Der auslagernde Krankenversicherer, dessen interne und externe Re visionsstelle sowie das BAG müs sen den ausgelagerten Geschäftsbereich vollumfänglich, jederzeit u nd ungehindert einsehen und prü fen können.

13.4

Die Frage, ob und unter welchen Voraussetzungen die Klägerinnen 1 und 2 al lenfalls berechtigt wären, medizinische Unterlagen beziehungsweise Personen daten an die Klägerin 3 zur Bearbeitung weiterzuleiten, kann vorliegend indes offenbleiben , da aus den erwähnten Gründen - insbesondere mangels einer ver traglich vereinbarten Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit im Sinne von Art. 56 Abs. 6 KVG -

eine Editionspflicht der Beklagten ohnehin zu verneinen ist. 1 4 .

Demzufolge ist die Klage

- insbesondere mangels einer vertraglich en Vereinba rung einer Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit im Sinne von Art. 56 Ab

s. 6 KVG - sowohl hinsichtlich der gestellten Informations- und Editions begehren als auch in der Hauptsache abzuweisen. 15 .

15.1

§ 52 GSVGer bestimmt, dass in Bezug auf die Kosten und Entschädigungen die Bestimmungen der ZPO über die Prozesskosten sinngemäss anwend bar sind. Ge mäss Art. 96 ZPO in Verbindung mit § 199 des Gesetzes über die Gerichts- und Behör denorganisation im Zivil- und Strafprozess (GOG) ist der Ta rif für Prozess kosten gemäss der Gebührenverordnung des Obergerichts ( GebV OG) anzuwen den. In Abweichung davon, ist gemäss § 47 Abs. 2 GSVGer , wenn der Prozess im Sühn verfahren erledigt wird, eine Gerichtskostenpauschale gemäss der Verord nung über das Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten ( SGVo ) zu er heben. § 3 SGVo bestimmt, dass die Gerichtskostenpauschale zwi schen Fr. 500. und Fr. 5'000.-- zu liegen hat. Wird der Prozess vor Einleitung des Sühnverfah rens erledigt, kann der Betrag von Fr. 500.-- in Anwendung des Tarifs der GebV OG indes unterschritten werden (Jörg Ernst in: Christian Zünd/Brigitte Pfiffner Rauber [Hrsg.], GSVGer Kommentar, 2. Auflage, Zürich 2009, § 47 N 3). 15.2

Da der Streitwert vorliegend ziffernmässig nicht feststeht, ist die Gebühr gemäss Art. 96 ZPO in Verbindung mit § 5 Abs. 1 der Gebüh renverordnung des Ober gerichts nach dem tatsächlichen Streitinteresse, dem Zeitaufwand des Gerichts und der Schwierigkeit des Falles zu bemessen und auf Fr. 8'000.-- festzusetzen. Die Gerichtsgebühr in diesem Umfang ist von den unterliegenden Klägerinnen zu tragen. 15.3

Gemäss § 47 Abs. 3 GSVGer sind keine Entschädigungen zuzusprechen, wenn der Prozess im Sühnverfahren erledigt wird, wobei abweichende Vereinbarungen der Parteien vorbehalten sind . In den übrigen Fällen richtet sich der Anspruch auf eine Prozessentschädigung gemäss § 52 GSVGer

in Verbindu ng mit Art. 96 ZPO und der Verordnung über die Anwaltsgebühren ( AnwGebV ). Gestützt auf § 5 Abs.

1 AnwGebV ist die Prozessentschädigung ermessensweise nach der Verant wortung und dem notwendigen Zeitaufwand der Rechtsvertretung und nach der Schwierigkeit des Falls zu bemessen . Sie ist gemäss diesen Grundsätzen auf Fr. 9'000.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen und in die sem Umfang den unterliegenden Klägerinnen aufzuerlegen. Das Schiedsgericht erkennt: 1.

Die Klage wird abgewiesen. 2 .

Die Gerichtskosten von Fr. 8’000 .-- werden den Klägerin nen auferlegt. Rechnung und Ein zahlungsschein werden den Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zuge stellt. 3 .

Die Klägerinnen werden verpflichtet, der Beklagten eine Prozessentschädigung von Fr. 9’000.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen. 4.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Claudio Helmle - Rechtsanwalt Michael Waldner - Bundesamt für Gesundheit - Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich 5 .

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich Das leitende MitgliedDer Gerichtsschreiber VogelVolz