SR.2016.00003, Unwirtschaftliche Behandlungsweise ist für das...

Sachverhalt

Die Klägerinnen , vertreten durch santésuisse , erhoben mit Eingabe vom

13. Juli 2016 , gleichentags zur Post gegeben (Urk. 1 samt Beilagen [Urk. 2/ 1-2 ]), Klage gegen med. pract . X.___

und beantragten, es sei der Betrag geric htlich zu ermitteln, welchen der Beklagte den Klägerinnen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise gemäss Rechn ungssteller-Statistik (RSS) 2014 zurück zuerstatten habe. In prozessualer Hinsicht wurde die Sistierung des Gerichts verfahrens bis zum Abschluss des Verfahrens vor der Kanto nalen Paritä tischen K ommission (KPK) beantragt (Urk. 1 S. 2 f.) . Mit Verfügung vom 15. Juli 2016 wurde das Verfahren antragsgemäss sis tiert, bis eine der Parteien dessen Fortfüh rung verlange. Dem Beklagten wurde die Klageschrift zur Kenntnisnahme zuge stellt (Urk. 3). 2.

M it

Eingabe vom 25. Februar 2020 (Urk. 9 ; vgl. auch Urk. 8 ) sowie der beigeleg ten Vollmacht vom 23. August 2019 (Urk. 11) wies sich Rechtsanwalt Felix Weber als Rechtsv ertreter der santésuisse aus und

ersuchte um Wiederaufnahme des Verfahrens, um Durchführung einer Sühnverhandlung

– auch betreffend die beiden in der Zwischenzeit von der santésuisse gegen den Beklagten eingeleiteten Verfahren SR.2018.00010 und SR.2019.00012 – und legte betreffend das Statis tikjahr 2014 einen Beschluss der KPK vom 6. April 2017 auf , mit welchem der Antrag der Klägerinnen auf Rückerstattung eines Betrages von Fr. 62'803.-- durch den Beklagten für das Statistikjahr 2014 im Sinne eines Vergleichs mit Widerrufsvorbehalt gutgeheissen wurde (Urk. 10/2). 3.

Am 4. März 2020 wurde die Sistierung des Verfahrens aufgehoben (Urk. 13). Sodann wurden die Parteien gleichentags auf den 7. Mai 2020 für eine Sühn verhandlung

betreffend die drei gegen den Beklagten geführten Verfahren SR.2016.00003, SR.2018.00010 und SR.2019 .00012 vorgeladen (Urk. 12). Der Be klagte blieb der Sühnverhandlung unentschuldigt fern (Protokoll S. 3), woraufhin den Klägerinnen mit Verfügung vom 7. Mai 2020 Frist zur E rgänzung der Klage sowie zur Einreichung allfälliger weiterer Beweismittel angesetzt wurde (Urk. 15). Mit Eingabe vom 1. Juli 2020 präzisierten die Klägerinnen das Rechtsbegehren der Klage dahingehend, als sie die Rückforderungssumme für das Statistikjahr 2014 auf Fr. 62'803.-- bezifferten (Urk. 18). Der Beklagte liess die ihm in der Folge mit Verfügung vom

2. Juli 2020 (Urk. 20) angesetzte Frist zur Erstattung einer Klageantwort unbenutzt verstreichen. 4.

Mit Verfügung vom 16. Oktober 2020 wurde den Parteien Frist angesetzt, um dem leitenden Mitglied des Schiedsgerichts aus den sie betreffenden Unter gruppen «ärztliche Leistungen» beziehungsweise «Krankenversicherung» je eine Person als Schiedsrichter bzw. Schiedsrichterin vorzuschlagen, unter der Andro hung, dass bei Säumnis Verzicht auf das Vorschlag srecht angenommen werde (Urk. 22 ). Die Klägerinnen schlugen mit Eingabe vom 12. November 2020 Fürsprecherin lic . iur . Isabel Kohler Muster oder

lic . iur . Reto Dietschi , beide aus der Untergruppe «Krankenversicherung» ,

als Schieds richter vor (Urk. 25 ) , wäh rend sich der Beklagte nicht vernehmen liess . Mit Verfügung vom 30.

November 2020 (Urk. 26 ) wurden Dr. med. Daniel Hüssy

aus der Untergruppe « ärztliche L eistungen» und lic . iur . Reto Dietschi

aus der Untergruppe «Krankenver sicherung» als Schiedsrichter für den vorliegenden Prozess in Aussicht genom men. Sodann wurde angekündigt, dass die in Aussicht genommenen Schieds richter als ernannt gälten, sofern nicht innert einer Frist von 2 0 Tagen

ab Erhalt der Verfügung E inwände erhoben würden . Da d ie Parteien keine Einwände erho ben , wurden die in Aussicht genommenen Schiedsrichter mit Verfügung vom

21. Januar 2021 bestellt (Urk. 29) . Das Schiedsgericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Gemäss Art. 89 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG ) sind Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern durch ein Schiedsgericht zu entscheiden. Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kan tons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt (Art. 89 Abs. 2 KVG) . Im Kan ton Zürich werden Streitigkeiten nach Art. 89 KVG vom Schiedsgericht in Sozial versicherungsstreitigkeiten, welches dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich angegliedert ist, als einziger kantonaler Instanz beurteilt (§ 35 f. des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [ GSVGer ]). 1.2

Im Klageverfahren ergibt sich der Streitgegenstand einzig aus den Rechtsbe gehren der Klage. Innerhalb des Streitgegenstands ist das Schiedsgericht in Sozial versicherungsstreitigkeiten in Durchbrechung der Dispositionsmaxime an die Begehren der Parteien nicht gebunden (vgl. BGE 135 V 23 E. 3.1 sowie § 37 in Verbindung mit § 25 GSVGer ). Das Schiedsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwen digen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei (Art. 89 Abs. 5 zweiter Halb satz KVG und § 37 in Verbindung mit § 23 Abs. 1 GSVGer ) . Eine Partei ist säumig, wenn sie eine Prozesshandlung nicht fristgerecht vornimmt oder zu einem Termin nicht erscheint. Das Verfahren wird ohne die versäumte Handlung weitergeführt. Den Parteien werden die Rechtsnachteile förmlich angedroht, die ihnen entstehen, wenn sie die Mitwirkung verweigern (§ 37 in Verbindung mit § 28 lit . a GSVGer und Art. 147 der Zivilprozessordnung [ZPO] beziehungsweise mit § 23 Abs. 2 GSVGer ). 1.3

Vorliegend ist zu prüfen, ob der Beklagte d en Klägerinnen für das Jahr 2014 erhaltene Vergütungen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise zurückbe zahlen muss und gegebenenfalls wie hoch der entsprechende Betrag ist. Da sich der Beklagte trotz begr ündetem Prozessrechtsverhältnis und trotz Androhung der Säumnisfolgen zur Sache nicht äusserte, ist der Beurteilung der vorliegenden Streitigkeit diejenige Tatsachendarstellung zugrunde zu legen, welche von den Klägerinnen präsenti ert wurde, sofern damit aus Sicht des Schiedsgerichts die entscheidwesentlichen Tatsachen feststehen.

2. 2.1

Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechneten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Leistungserbringer haben sich in ihren Leistungen auf das Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungs zweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG). Leistungserbringer und Versicherer legen vertrag lich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest (Art. 56 Abs. 6 KVG). 2.2

Gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG werden gegen Leistungserbringer, welche gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen (Art. 56 und 58 KVG) oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen, Sanktionen ergriffen, unter anderem umfassen diese die gänzliche oder teilweise Rücker stattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden ( lit . b). Über Sanktionen entscheidet das Schiedsgericht nach Art. 89 KVG auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbandes der Versicherer (Art. 59 Abs. 2 KVG). Obschon die Rückerstattung der Honorare (Art. 59 Abs. 1 lit . b KVG) neu unter dem Begriff «Sanktionen» (Art. 59 Abs. 1 Satz 1 KVG) steht, bleibt die zu Art. 56 Abs. 2 KVG ergangene Rechtsprechung anwendbar, wonach kein Ver schulden des Leistungserbringers vorausgesetzt wird (BGE 141 V 25 E. 8.4). 2.3

Die Daten, welche der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit ambulant tätiger Leis tungserbringer zugrundeliegen , wurden am

15. Juli 2015 aufbereitet (Urk. 2/2 ), und die Klage an das hiesige Gericht wurde am

13. Juli 2016 zur Post gegeben (Urk. 1). Damit ist eine Verwirkung der Rückforderung rechtsprechungsgemäss (vgl. insbesondere BGE 133 V 579) noch nicht eingetreten.

3. 3.1

Die Klägerinnen stellten den A ntrag, der Beklagte sei für das Statistikjahr 2014

wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise zur Rückzahlung von Fr. 62’803 .-

- zu verpflichten (Urk. 18 S. 4 ).

Sie führten aus (Urk. 1 S. 3 und Urk. 18 S. 8), g emäss der Rechnungssteller-Statistik (RSS) des Jahres 2014 lägen die totalen Kosten des Beklagten mit 172 Punkten über dem Durchschnitt der Vergleichs gruppe. Damit sei nach der Rechtsprechung von einer unwirtschaftlichen Behand lungsweise auszugehen. Die Berechnung der Rückforderung erfolge auf Basis der direkten Kosten (Bruttoleistungen). Bei direkten Kosten (B ruttoleistung) von Fr. 257'194.-- und einer Übersch reitung der Toleranzgrenze um 42 Punkte ergebe sich eine Rückerstattungsforderung von Fr. 62'803 .-- (Fr. 257'194.-- [Totale direkte Kosten] / 172 [Index totale Kosten] x [172 {Index totale Kosten} – 130 {Toleranzbereich}]). Die Klägerinnen wiesen sodann darauf hin, es liege ein « rechtskräftiger » Beschluss der KPK vom 6. April 2017 vor, in welchem ihnen ebendiese Summe , zu bezahlen vom Beklagten,

zugesprochen worden sei (Urk. 9 S. 1 und Urk. 10/2). 3.2

Die Rechnungssteller-Statistik (RSS) bildet die Datenbasis für die Methode des Durchschnitts kostenvergleichs (DKV). Nach der zur statistischen Methode des Durchschnittskostenvergleichs e ntwickelten Rechtsprechung hat bei der Prüfung der Wirtschaftlichkeit der ambulanten Praxistätigkeit eines Arztes oder einer Ärz tin eine Gesamtbetrachtung Platz zu greifen (BGE 133 V 37). Massgebend ist der Index aller direkten und veranla ssten Kosten pro Erkrankten. Liegt dieser inner halb des Toleranzbereichs, ist das Wirtschaftlichkeitsgebot nicht verletzt. Andern falls ist

– in einem zweiten Schritt – zu prüfen, ob der Index der totalen direkten Kosten pro Erkrankten den Toleranzwert (von in der Regel zwisch en 120 und 130 Punkten) übertrifft . Nur in diesem Fall best eht eine Rückerstattungspflicht, wel che sich zudem lediglich auf die (totalen) direkten Kosten bezieht (BGE 137 V 43). 3.3

Gemäss Rahmenvertrag TARMED zwischen der santé s uisse und der Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) vom

5. Juni 2002 haben Ärzte und Versicherer auf überkantonaler, kantonaler oder regionaler Ebene eine Paritäti sche Vertrauenskommission (PVK) einzurichten, welcher unter anderem fol gende Aufgaben übertragen werden können: Schlichten von Streitigkeiten zwi schen Ä rzten und Versicherern , Überprüfen beanstandeter Arztrechnungen und ärztli che r Behandlungen gemäss den von den Parteien erarbeiteten WZW-Kriterien und Verhängen von Sanktionen gegenüber einzelnen Ärzten oder Ver sicherern bei Verletzung des KVG, seiner Verordnungen, des Rahmenvertrags santésuisse -FMH, seiner Anhänge oder der überkantonalen, kantonalen oder regionalen Ver träge . Eine Sanktion smöglichkeit besteht in der Rückforderung von zu Unrecht bezahlten Vergütungen ( Art. 10 Abs. 1 lit . c, Art. 17 Abs. 1 und Abs. 2 lit . c, d, e und f des Rahmenvertrags). Gemäss Anschlussvertrag zum Rahmenvertrag TARMED zwischen santésuisse und der AerzteGese llschaft des Kantons Zürich (AGZ) vom 1. Januar 2007 sind die vertragsschliessenden Parteien und ihre Mitglieder sowie Ärzte und Versiche rer, die den Einzelbeitritt zu diesem Vertrag erklärt haben, verpflichtet, sich dem Verfahren vor der Kantonalen Paritätischen Kommission (KPK) zu unterziehen (Art. 19 Abs. 2 Satz 1 des Anschlussvertrags) . Die KPK , welche unter anderem für die Schlichtung von Streitigkeiten zwischen Ärzten und Versicherern und die Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der ärztlichen direkten und veranlassten Leis tungen im Sinne von Art. 56 KVG (gemäss Anhang D) zuständig ist, kann einen dem Anschlussvertrag beigetretenen Arzt bei Verletzung des KVG ( oder seiner Verordnungen ) , des Rahmenvertrags und des Anschlussvertrages (beziehungs weise deren Anhänge ) zur Rückerstattung von zu Unrecht bezogenen direkten und veranlassten Vergütungen im Sinne von Art. 56 KVG verpflichten. Die Ent scheide der KPK sind für die betroffenen Parteien verbindlich, wenn sie nicht innerhalb von 30 Tagen nach Empfang abgelehnt werd en. Der klagenden Partei steht in diesem Fall der Rechtsweg an das kantonale Schiedsgericht nach Art. 89 KVG offen ( Art. 18 Abs. 1 al 3, Art. 19 Abs. 4 lit . b, e und k sowie Art. 19 Abs. 5 des Anschlussvertrags). 3.4

Der im Streit liegende Beschluss der KPK datiert vom 6. April 2017 und wurde unter Geltung des Anschlussvertrags zum Rahmenvertrag TARMED vom 1. Ja nuar 2007 erlassen. Im Beschluss wurde im Wesentlichen festgehalten, es liege eine deutliche Überschreitung des Toleranzbereichs vor, habe der Index der tota le n Kosten doch 172 Punkte betragen . Damit sei der Anscheinsbeweis erbracht, dass die Wirtschaftlichkeit nicht gegeben sei. Seitens des Beklagten sei nichts vorgebracht worden, was auf Praxisbesonderheiten oder andere spezielle Verhält nisse, welche das Überschreiten des Toleranzwertes von 130 Ind expunkten recht fertigen könn t en , hindeuten würde; der Beklagte habe sich dem Verfahren ver weigert und auf eine Mitwirkung verzichtet. Auch sei unbestritten geblieben, dass er bereits früher statistisch auffällig gewesen sei. Es könne daher festgehalten werden, dass es sich vorliegend um eine strukturelle und wiederholte Überschrei tung handle, welche bis dato weder begründet noch korrigiert worden sei. Die Indexüberschreitung lasse sich somit nicht begründen. Bei einer Bruttoleistung von Fr. 257'194. -- und einer Überschreitung des Toleranzwertes um 42 Punkte ergebe sich ein rückerstattungspflichtiger Betrag von Fr. 62'803.- -. In diesem Umfang sei die Klage gutzuheissen (Urk. 10/2). 3 .5

Der Beklagte , welcher über den Facharzttitel Allgemeine Innere Medizin sowie die Fähigkeits-/Fertigkeitsausweise Sachkunde für dosisintensives Röntgen und Praxislabor verfügt, praktizierte im Jahr 2014 unter der Zahlstellennummer … im Kanton Zürich . Er liess sich im Verfahren vor dem Schiedsgericht nicht vernehmen und machte nichts ge ltend, was der Verbindlichkeit des mit Beschluss vom 6. April 2017 unterbreiteten Vergleichsvorschlag s der KPK entge genstehen würde :

Insbesondere bestritt er nicht , ein Mitglied des AGZ zu sein oder alternativ den Einzelbeitritt zu m Anschlussv ertrag erklärt zu haben . Dem nach ist nicht erkennbar, was s einer Pflicht, sich dem Verfahren vor der KPK zu unterziehen , entgegen gestanden hätte . Auch machte der Beklagte nicht geltend, den mit Beschluss vom 6. April 2017 unterbreiteten Vergleichsvorschlag der KPK rechtzeitig oder überhaupt abgelehnt zu haben. Damit ist derselbe für ihn ver bindlich, und die Rückerstattungspflicht im Umfang von Fr. 62'803. -- ist zu bestätigen . 4.

In Gutheissung der Klage ist der Beklagte

somit zu verpflichten, d en Kläger innen für das Statistikjahr 2014

einen Betrag von Fr. 62'803.-- zurückzubezahlen. 5.

5.1

Gemäss § 52 GSVGer richtet sich die Bemessung der Kosten- und Entschädi gungsfolgen nach den Bestimmungen der ZPO. 5.2

Dem entsprechend werden die Prozesskosten der unterliegenden Partei auferlegt (Art. 106 Abs. 1 ZPO). Der Beklagte unterliegt vollständig. In Anwendung von Art. 96 ZPO sowie von § 4 Abs. 1 der Gebührenverordnung des Obergerichts ( GebV OG) ist bei einem Streitwert von Fr. 62’803. -- eine Grundgebühr von Fr. 6’574 .-- (Fr. 3’150.-- zuzüglich 8 % des Fr. 20 '000 übersteigenden Streitwerts) festzusetzen . Unter Berücksichtigung des Umstands, dass die Sühnverhandlung , welche für drei Verfahren gleichzeitig (SR.2016.00003, SR.2018.00010 und SR.2019.00012) durchgeführt wurde, zufolge Fernbleibens des Beklagten äusserst kurz ausfiel und sich der Zeitaufwand des Gerichts für die Begründung des Urteils mangels Eingaben des Beklagten in Grenzen hielt, rechtfertigt es sich, die Grund gebühr gemäss § 4 Abs. 2 GebV OG (Zeitaufwand des Gerichts und Schwierigkeit des Falls) um etwa einen Viertel auf rund Fr. 5’0 0 0 .-- zu ermässigen und dem Beklagten aufzuerlegen. 5.3

Gemäss

Art. 95 Abs. 3 in Verbindung mit Art. 106 Abs. 1 ZPO hat das Gericht zu Lasten der unterliegenden Partei eine Parteientschädigung festzusetzen. Eine Par tei hat in der Regel nur Anspruch auf eine Prozessentschädigung, wenn sie berufsmässig ( anwaltlich ) vertreten ist. In begründeten Fällen wird eine angemes sene Umtriebsentschädigung zugesprochen, wenn eine Partei nicht berufsmässig vertreten ist ( Art. 95 Abs. 3 lit . b und c ZPO). Die Klägerinnen sind berufsmässig vertreten . In Anwendung von Art.

96 ZPO sowie von § 4 Abs. 1 der Verordnung über die Anwaltsgebühren ( AnwGebV ) ist bei einem Streitwert von Fr. 62’803.-- eine Grundgebühr von Fr. 8 ’152.-- (Fr. 6'100.-- zuzüglich 9 % des Fr. 40'000 übersteigenden Streitwerts) festzuset zen, welche gemäss § 4 Abs. 2 AnwGebV (Zeitaufwand und Schwie rigkeit des Falls ) ebenfalls um etwa einen Viertel

(vgl. E. 5.2) auf rund Fr. 6' 000 .-- zu ermäs sigen ist. Der unterliegende Beklagte ist somit zu verpflichte n, den Klägerinnen eine Prozessen tschädigung von Fr. 6'000.-- zu bezahlen. Das Schiedsg ericht erkennt: 1.

In Gutheissung der Klage wird der Beklagte verpflichtet, den Klägerinnen für das Statis ti kjahr 2014 einen Betrag von insgesamt Fr. 62'803.-- zurückzubezahlen. 2.

Die Gerichtskosten von Fr. 5’0 0 0.-- werden dem Beklagten auferlegt.

Rechnung und Einzahlungsschein werden dem Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zuge stellt. 3.

Der Beklagte wird verpflichtet, den Klägerinnen ei ne Prozessentschädigung von Fr. 6’00 0 .-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Felix Weber - med. pract . X.___ - Bundesamt für Gesundheit - Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 5.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich Das leitende MitgliedDie Gerichtsschreiberin VogelMuraro

Erwägungen (18 Absätze)

E. 1 Die Klägerinnen , vertreten durch santésuisse , erhoben mit Eingabe vom

13. Juli 2016 , gleichentags zur Post gegeben (Urk. 1 samt Beilagen [Urk. 2/ 1-2 ]), Klage gegen med. pract . X.___

E. 1.1 Gemäss Art. 89 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG ) sind Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern durch ein Schiedsgericht zu entscheiden. Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kan tons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt (Art. 89 Abs. 2 KVG) . Im Kan ton Zürich werden Streitigkeiten nach Art. 89 KVG vom Schiedsgericht in Sozial versicherungsstreitigkeiten, welches dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich angegliedert ist, als einziger kantonaler Instanz beurteilt (§ 35 f. des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [ GSVGer ]).

E. 1.2 Im Klageverfahren ergibt sich der Streitgegenstand einzig aus den Rechtsbe gehren der Klage. Innerhalb des Streitgegenstands ist das Schiedsgericht in Sozial versicherungsstreitigkeiten in Durchbrechung der Dispositionsmaxime an die Begehren der Parteien nicht gebunden (vgl. BGE 135 V 23 E. 3.1 sowie § 37 in Verbindung mit § 25 GSVGer ). Das Schiedsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwen digen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei (Art. 89 Abs. 5 zweiter Halb satz KVG und § 37 in Verbindung mit § 23 Abs. 1 GSVGer ) . Eine Partei ist säumig, wenn sie eine Prozesshandlung nicht fristgerecht vornimmt oder zu einem Termin nicht erscheint. Das Verfahren wird ohne die versäumte Handlung weitergeführt. Den Parteien werden die Rechtsnachteile förmlich angedroht, die ihnen entstehen, wenn sie die Mitwirkung verweigern (§ 37 in Verbindung mit § 28 lit . a GSVGer und Art. 147 der Zivilprozessordnung [ZPO] beziehungsweise mit § 23 Abs. 2 GSVGer ).

E. 1.3 Vorliegend ist zu prüfen, ob der Beklagte d en Klägerinnen für das Jahr 2014 erhaltene Vergütungen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise zurückbe zahlen muss und gegebenenfalls wie hoch der entsprechende Betrag ist. Da sich der Beklagte trotz begr ündetem Prozessrechtsverhältnis und trotz Androhung der Säumnisfolgen zur Sache nicht äusserte, ist der Beurteilung der vorliegenden Streitigkeit diejenige Tatsachendarstellung zugrunde zu legen, welche von den Klägerinnen präsenti ert wurde, sofern damit aus Sicht des Schiedsgerichts die entscheidwesentlichen Tatsachen feststehen.

E. 2 M it

ersuchte um Wiederaufnahme des Verfahrens, um Durchführung einer Sühnverhandlung

E. 2.1 Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechneten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Leistungserbringer haben sich in ihren Leistungen auf das Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungs zweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG). Leistungserbringer und Versicherer legen vertrag lich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest (Art. 56 Abs. 6 KVG).

E. 2.2 Gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG werden gegen Leistungserbringer, welche gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen (Art. 56 und 58 KVG) oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen, Sanktionen ergriffen, unter anderem umfassen diese die gänzliche oder teilweise Rücker stattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden ( lit . b). Über Sanktionen entscheidet das Schiedsgericht nach Art. 89 KVG auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbandes der Versicherer (Art. 59 Abs. 2 KVG). Obschon die Rückerstattung der Honorare (Art. 59 Abs. 1 lit . b KVG) neu unter dem Begriff «Sanktionen» (Art. 59 Abs. 1 Satz 1 KVG) steht, bleibt die zu Art. 56 Abs. 2 KVG ergangene Rechtsprechung anwendbar, wonach kein Ver schulden des Leistungserbringers vorausgesetzt wird (BGE 141 V 25 E. 8.4).

E. 2.3 Die Daten, welche der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit ambulant tätiger Leis tungserbringer zugrundeliegen , wurden am

15. Juli 2015 aufbereitet (Urk. 2/2 ), und die Klage an das hiesige Gericht wurde am

13. Juli 2016 zur Post gegeben (Urk. 1). Damit ist eine Verwirkung der Rückforderung rechtsprechungsgemäss (vgl. insbesondere BGE 133 V 579) noch nicht eingetreten.

E. 3 Am 4. März 2020 wurde die Sistierung des Verfahrens aufgehoben (Urk. 13). Sodann wurden die Parteien gleichentags auf den 7. Mai 2020 für eine Sühn verhandlung

2. Juli 2020 (Urk. 20) angesetzte Frist zur Erstattung einer Klageantwort unbenutzt verstreichen.

E. 3.1 Die Klägerinnen stellten den A ntrag, der Beklagte sei für das Statistikjahr 2014

wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise zur Rückzahlung von Fr. 62’803 .-

- zu verpflichten (Urk. 18 S. 4 ).

zugesprochen worden sei (Urk. 9 S. 1 und Urk. 10/2).

E. 3.2 Die Rechnungssteller-Statistik (RSS) bildet die Datenbasis für die Methode des Durchschnitts kostenvergleichs (DKV). Nach der zur statistischen Methode des Durchschnittskostenvergleichs e ntwickelten Rechtsprechung hat bei der Prüfung der Wirtschaftlichkeit der ambulanten Praxistätigkeit eines Arztes oder einer Ärz tin eine Gesamtbetrachtung Platz zu greifen (BGE 133 V 37). Massgebend ist der Index aller direkten und veranla ssten Kosten pro Erkrankten. Liegt dieser inner halb des Toleranzbereichs, ist das Wirtschaftlichkeitsgebot nicht verletzt. Andern falls ist

E. 3.3 Gemäss Rahmenvertrag TARMED zwischen der santé s uisse und der Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) vom

E. 3.4 Der im Streit liegende Beschluss der KPK datiert vom 6. April 2017 und wurde unter Geltung des Anschlussvertrags zum Rahmenvertrag TARMED vom 1. Ja nuar 2007 erlassen. Im Beschluss wurde im Wesentlichen festgehalten, es liege eine deutliche Überschreitung des Toleranzbereichs vor, habe der Index der tota le n Kosten doch 172 Punkte betragen . Damit sei der Anscheinsbeweis erbracht, dass die Wirtschaftlichkeit nicht gegeben sei. Seitens des Beklagten sei nichts vorgebracht worden, was auf Praxisbesonderheiten oder andere spezielle Verhält nisse, welche das Überschreiten des Toleranzwertes von 130 Ind expunkten recht fertigen könn t en , hindeuten würde; der Beklagte habe sich dem Verfahren ver weigert und auf eine Mitwirkung verzichtet. Auch sei unbestritten geblieben, dass er bereits früher statistisch auffällig gewesen sei. Es könne daher festgehalten werden, dass es sich vorliegend um eine strukturelle und wiederholte Überschrei tung handle, welche bis dato weder begründet noch korrigiert worden sei. Die Indexüberschreitung lasse sich somit nicht begründen. Bei einer Bruttoleistung von Fr. 257'194. -- und einer Überschreitung des Toleranzwertes um 42 Punkte ergebe sich ein rückerstattungspflichtiger Betrag von Fr. 62'803.- -. In diesem Umfang sei die Klage gutzuheissen (Urk. 10/2). 3 .5

E. 4 In Gutheissung der Klage ist der Beklagte

somit zu verpflichten, d en Kläger innen für das Statistikjahr 2014

einen Betrag von Fr. 62'803.-- zurückzubezahlen.

E. 5.1 Gemäss § 52 GSVGer richtet sich die Bemessung der Kosten- und Entschädi gungsfolgen nach den Bestimmungen der ZPO.

E. 5.2 Dem entsprechend werden die Prozesskosten der unterliegenden Partei auferlegt (Art. 106 Abs. 1 ZPO). Der Beklagte unterliegt vollständig. In Anwendung von Art. 96 ZPO sowie von § 4 Abs. 1 der Gebührenverordnung des Obergerichts ( GebV OG) ist bei einem Streitwert von Fr. 62’803. -- eine Grundgebühr von Fr. 6’574 .-- (Fr. 3’150.-- zuzüglich 8 % des Fr. 20 '000 übersteigenden Streitwerts) festzusetzen . Unter Berücksichtigung des Umstands, dass die Sühnverhandlung , welche für drei Verfahren gleichzeitig (SR.2016.00003, SR.2018.00010 und SR.2019.00012) durchgeführt wurde, zufolge Fernbleibens des Beklagten äusserst kurz ausfiel und sich der Zeitaufwand des Gerichts für die Begründung des Urteils mangels Eingaben des Beklagten in Grenzen hielt, rechtfertigt es sich, die Grund gebühr gemäss § 4 Abs. 2 GebV OG (Zeitaufwand des Gerichts und Schwierigkeit des Falls) um etwa einen Viertel auf rund Fr. 5’0 0 0 .-- zu ermässigen und dem Beklagten aufzuerlegen.

E. 5.3 Gemäss

96 ZPO sowie von § 4 Abs. 1 der Verordnung über die Anwaltsgebühren ( AnwGebV ) ist bei einem Streitwert von Fr. 62’803.-- eine Grundgebühr von Fr.

E. 8 ’152.-- (Fr. 6'100.-- zuzüglich 9 % des Fr. 40'000 übersteigenden Streitwerts) festzuset zen, welche gemäss § 4 Abs. 2 AnwGebV (Zeitaufwand und Schwie rigkeit des Falls ) ebenfalls um etwa einen Viertel

In Gutheissung der Klage wird der Beklagte verpflichtet, den Klägerinnen für das Statis ti kjahr 2014 einen Betrag von insgesamt Fr. 62'803.-- zurückzubezahlen. 2.

Die Gerichtskosten von Fr. 5’0 0 0.-- werden dem Beklagten auferlegt.

Rechnung und Einzahlungsschein werden dem Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zuge stellt. 3.

Der Beklagte wird verpflichtet, den Klägerinnen ei ne Prozessentschädigung von Fr. 6’00 0 .-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Dispositiv

CSS Kranken-Versicherung AG Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern
Aquilana Versicherungen Bruggerstrasse 46, 5401 Baden
Moove Sympany AG c/o Stiftung Sympany Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel
SUPRA-1846 SA Avenue de la Rasude 8, Case postale 765, 1001 Lausanne
Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG Hauptsitz, Rechtsdienst Bundesplatz 15, 6002 Luzern
Atupri Gesundheitsversicherung Zieglerstrasse 29, 3000 Bern 65
KPT Krankenkasse AG Wankdorfallee 3, 3014 Bern
ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart
Vivao Sympany AG Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel
EGK Grundversicherungen AG Brislachstrasse 2, 4242 Laufen
Genossenschaft KRANKENKASSE SLKK Hofwiesenstrasse 370, Postfach, 8050 Zürich
Progrès Versicherungen AG Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf
Wincare Versicherungen AG Fusion per 1.1.2017 mit Sanitas Grundversicherungen AG (Klägerin Ziff. 18)
Stiftung Krankenkasse Wädenswil Industriestrasse 15, 8820 Wädenswil
SWICA Krankenversicherung AG SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
rhenusana Heinrich-Wild-Strasse 210, Postfach, 9435 Heerbrugg
Mutuel Assurance Maladie SA Rechtsdienst Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny
Sanitas Grundversicherungen AG Hauptsitz Jägergasse 3, 8004 Zürich
INTRAS Kranken-Versicherung AG Avenue de Valmont 41, 1010 Lausanne
Philos Assurance Maladie SA Rechtsdienst Rue des Cèdres 5, Postfach, 1919 Martigny Groupe Mutuel
Assura -Basis SA Avenue Charles-Ferdinand Ramuz 70, 1009 Pully
Visana AG Weltpoststrasse 19/21, Postfach 253, 3000 Bern 15
Helsana Versicherungen AG Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf 24 . Avanex Versicherungen AG Fusion per 1.1.2017 mit Helsana Versicherungen AG (Klägerin Ziff. 23)
Sansan Versicherungen AG Fusion per 1.1.2017 mit Progrès Versicherungen AG (Klägerin Ziff. 12)
sana24 AG Weltpoststrasse 19, 3015 Bern
Arcosana AG Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern
Compact Grundversicherungen AG Jägergasse 3, Postfach 2010, 8021 Zürich 1
Sanagate AG Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern Klägerinnen alle vertreten durch santésuisse Römerstrasse 20, Postfach, 4502 Solothurn diese vertreten durch Rechtsanwalt Felix Weber Schärer Rechtsanwälte Hintere Bahnhofstrasse 6, 5001 Aarau gegen med. pract . X.___ Beklagter Sachverhalt:
Die Klägerinnen , vertreten durch santésuisse , erhoben mit Eingabe vom
Juli 2016 , gleichentags zur Post gegeben (Urk. 1 samt Beilagen [Urk. 2/ 1-2 ]), Klage gegen med. pract . X.___ und beantragten, es sei der Betrag geric htlich zu ermitteln, welchen der Beklagte den Klägerinnen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise gemäss Rechn ungssteller-Statistik (RSS) 2014 zurück zuerstatten habe. In prozessualer Hinsicht wurde die Sistierung des Gerichts verfahrens bis zum Abschluss des Verfahrens vor der Kanto nalen Paritä tischen K ommission (KPK) beantragt (Urk. 1 S. 2 f.) . Mit Verfügung vom 15. Juli 2016 wurde das Verfahren antragsgemäss sis tiert, bis eine der Parteien dessen Fortfüh rung verlange. Dem Beklagten wurde die Klageschrift zur Kenntnisnahme zuge stellt (Urk. 3).
M it Eingabe vom 25. Februar 2020 (Urk. 9 ; vgl. auch Urk. 8 ) sowie der beigeleg ten Vollmacht vom 23. August 2019 (Urk. 11) wies sich Rechtsanwalt Felix Weber als Rechtsv ertreter der santésuisse aus und ersuchte um Wiederaufnahme des Verfahrens, um Durchführung einer Sühnverhandlung – auch betreffend die beiden in der Zwischenzeit von der santésuisse gegen den Beklagten eingeleiteten Verfahren SR.2018.00010 und SR.2019.00012 – und legte betreffend das Statis tikjahr 2014 einen Beschluss der KPK vom 6. April 2017 auf , mit welchem der Antrag der Klägerinnen auf Rückerstattung eines Betrages von Fr. 62'803.-- durch den Beklagten für das Statistikjahr 2014 im Sinne eines Vergleichs mit Widerrufsvorbehalt gutgeheissen wurde (Urk. 10/2).
Am 4. März 2020 wurde die Sistierung des Verfahrens aufgehoben (Urk. 13). Sodann wurden die Parteien gleichentags auf den 7. Mai 2020 für eine Sühn verhandlung betreffend die drei gegen den Beklagten geführten Verfahren SR.2016.00003, SR.2018.00010 und SR.2019 .00012 vorgeladen (Urk. 12). Der Be klagte blieb der Sühnverhandlung unentschuldigt fern (Protokoll S. 3), woraufhin den Klägerinnen mit Verfügung vom 7. Mai 2020 Frist zur E rgänzung der Klage sowie zur Einreichung allfälliger weiterer Beweismittel angesetzt wurde (Urk. 15). Mit Eingabe vom 1. Juli 2020 präzisierten die Klägerinnen das Rechtsbegehren der Klage dahingehend, als sie die Rückforderungssumme für das Statistikjahr 2014 auf Fr. 62'803.-- bezifferten (Urk. 18). Der Beklagte liess die ihm in der Folge mit Verfügung vom
Juli 2020 (Urk. 20) angesetzte Frist zur Erstattung einer Klageantwort unbenutzt verstreichen.
Mit Verfügung vom 16. Oktober 2020 wurde den Parteien Frist angesetzt, um dem leitenden Mitglied des Schiedsgerichts aus den sie betreffenden Unter gruppen «ärztliche Leistungen» beziehungsweise «Krankenversicherung» je eine Person als Schiedsrichter bzw. Schiedsrichterin vorzuschlagen, unter der Andro hung, dass bei Säumnis Verzicht auf das Vorschlag srecht angenommen werde (Urk. 22 ). Die Klägerinnen schlugen mit Eingabe vom 12. November 2020 Fürsprecherin lic . iur . Isabel Kohler Muster oder lic . iur . Reto Dietschi , beide aus der Untergruppe «Krankenversicherung» , als Schieds richter vor (Urk. 25 ) , wäh rend sich der Beklagte nicht vernehmen liess . Mit Verfügung vom
November 2020 (Urk. 26 ) wurden Dr. med. Daniel Hüssy aus der Untergruppe « ärztliche L eistungen» und lic . iur . Reto Dietschi aus der Untergruppe «Krankenver sicherung» als Schiedsrichter für den vorliegenden Prozess in Aussicht genom men. Sodann wurde angekündigt, dass die in Aussicht genommenen Schieds richter als ernannt gälten, sofern nicht innert einer Frist von 2 0 Tagen ab Erhalt der Verfügung E inwände erhoben würden . Da d ie Parteien keine Einwände erho ben , wurden die in Aussicht genommenen Schiedsrichter mit Verfügung vom
Januar 2021 bestellt (Urk. 29) . Das Schiedsgericht zieht in Erwägung:
1.1 Gemäss Art. 89 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG ) sind Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern durch ein Schiedsgericht zu entscheiden. Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kan tons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt (Art. 89 Abs. 2 KVG) . Im Kan ton Zürich werden Streitigkeiten nach Art. 89 KVG vom Schiedsgericht in Sozial versicherungsstreitigkeiten, welches dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich angegliedert ist, als einziger kantonaler Instanz beurteilt (§ 35 f. des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [ GSVGer ]). 1.2 Im Klageverfahren ergibt sich der Streitgegenstand einzig aus den Rechtsbe gehren der Klage. Innerhalb des Streitgegenstands ist das Schiedsgericht in Sozial versicherungsstreitigkeiten in Durchbrechung der Dispositionsmaxime an die Begehren der Parteien nicht gebunden (vgl. BGE 135 V 23 E. 3.1 sowie § 37 in Verbindung mit § 25 GSVGer ). Das Schiedsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwen digen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei (Art. 89 Abs. 5 zweiter Halb satz KVG und § 37 in Verbindung mit § 23 Abs. 1 GSVGer ) . Eine Partei ist säumig, wenn sie eine Prozesshandlung nicht fristgerecht vornimmt oder zu einem Termin nicht erscheint. Das Verfahren wird ohne die versäumte Handlung weitergeführt. Den Parteien werden die Rechtsnachteile förmlich angedroht, die ihnen entstehen, wenn sie die Mitwirkung verweigern (§ 37 in Verbindung mit § 28 lit . a GSVGer und Art. 147 der Zivilprozessordnung [ZPO] beziehungsweise mit § 23 Abs. 2 GSVGer ). 1.3 Vorliegend ist zu prüfen, ob der Beklagte d en Klägerinnen für das Jahr 2014 erhaltene Vergütungen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise zurückbe zahlen muss und gegebenenfalls wie hoch der entsprechende Betrag ist. Da sich der Beklagte trotz begr ündetem Prozessrechtsverhältnis und trotz Androhung der Säumnisfolgen zur Sache nicht äusserte, ist der Beurteilung der vorliegenden Streitigkeit diejenige Tatsachendarstellung zugrunde zu legen, welche von den Klägerinnen präsenti ert wurde, sofern damit aus Sicht des Schiedsgerichts die entscheidwesentlichen Tatsachen feststehen.
2.1 Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechneten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Leistungserbringer haben sich in ihren Leistungen auf das Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungs zweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG). Leistungserbringer und Versicherer legen vertrag lich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest (Art. 56 Abs. 6 KVG). 2.2 Gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG werden gegen Leistungserbringer, welche gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen (Art. 56 und 58 KVG) oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen, Sanktionen ergriffen, unter anderem umfassen diese die gänzliche oder teilweise Rücker stattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden ( lit . b). Über Sanktionen entscheidet das Schiedsgericht nach Art. 89 KVG auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbandes der Versicherer (Art. 59 Abs. 2 KVG). Obschon die Rückerstattung der Honorare (Art. 59 Abs. 1 lit . b KVG) neu unter dem Begriff «Sanktionen» (Art. 59 Abs. 1 Satz 1 KVG) steht, bleibt die zu Art. 56 Abs. 2 KVG ergangene Rechtsprechung anwendbar, wonach kein Ver schulden des Leistungserbringers vorausgesetzt wird (BGE 141 V 25 E. 8.4). 2.3 Die Daten, welche der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit ambulant tätiger Leis tungserbringer zugrundeliegen , wurden am
Juli 2015 aufbereitet (Urk. 2/2 ), und die Klage an das hiesige Gericht wurde am
Juli 2016 zur Post gegeben (Urk. 1). Damit ist eine Verwirkung der Rückforderung rechtsprechungsgemäss (vgl. insbesondere BGE 133 V 579) noch nicht eingetreten.
3.1 Die Klägerinnen stellten den A ntrag, der Beklagte sei für das Statistikjahr 2014 wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise zur Rückzahlung von Fr. 62’803 .- - zu verpflichten (Urk. 18 S. 4 ). Sie führten aus (Urk. 1 S. 3 und Urk. 18 S. 8), g emäss der Rechnungssteller-Statistik (RSS) des Jahres 2014 lägen die totalen Kosten des Beklagten mit 172 Punkten über dem Durchschnitt der Vergleichs gruppe. Damit sei nach der Rechtsprechung von einer unwirtschaftlichen Behand lungsweise auszugehen. Die Berechnung der Rückforderung erfolge auf Basis der direkten Kosten (Bruttoleistungen). Bei direkten Kosten (B ruttoleistung) von Fr. 257'194.-- und einer Übersch reitung der Toleranzgrenze um 42 Punkte ergebe sich eine Rückerstattungsforderung von Fr. 62'803 .-- (Fr. 257'194.-- [Totale direkte Kosten] / 172 [Index totale Kosten] x [172 {Index totale Kosten} – 130 {Toleranzbereich}]). Die Klägerinnen wiesen sodann darauf hin, es liege ein « rechtskräftiger » Beschluss der KPK vom 6. April 2017 vor, in welchem ihnen ebendiese Summe , zu bezahlen vom Beklagten, zugesprochen worden sei (Urk. 9 S. 1 und Urk. 10/2). 3.2 Die Rechnungssteller-Statistik (RSS) bildet die Datenbasis für die Methode des Durchschnitts kostenvergleichs (DKV). Nach der zur statistischen Methode des Durchschnittskostenvergleichs e ntwickelten Rechtsprechung hat bei der Prüfung der Wirtschaftlichkeit der ambulanten Praxistätigkeit eines Arztes oder einer Ärz tin eine Gesamtbetrachtung Platz zu greifen (BGE 133 V 37). Massgebend ist der Index aller direkten und veranla ssten Kosten pro Erkrankten. Liegt dieser inner halb des Toleranzbereichs, ist das Wirtschaftlichkeitsgebot nicht verletzt. Andern falls ist – in einem zweiten Schritt – zu prüfen, ob der Index der totalen direkten Kosten pro Erkrankten den Toleranzwert (von in der Regel zwisch en 120 und 130 Punkten) übertrifft . Nur in diesem Fall best eht eine Rückerstattungspflicht, wel che sich zudem lediglich auf die (totalen) direkten Kosten bezieht (BGE 137 V 43). 3.3 Gemäss Rahmenvertrag TARMED zwischen der santé s uisse und der Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) vom
Juni 2002 haben Ärzte und Versicherer auf überkantonaler, kantonaler oder regionaler Ebene eine Paritäti sche Vertrauenskommission (PVK) einzurichten, welcher unter anderem fol gende Aufgaben übertragen werden können: Schlichten von Streitigkeiten zwi schen Ä rzten und Versicherern , Überprüfen beanstandeter Arztrechnungen und ärztli che r Behandlungen gemäss den von den Parteien erarbeiteten WZW-Kriterien und Verhängen von Sanktionen gegenüber einzelnen Ärzten oder Ver sicherern bei Verletzung des KVG, seiner Verordnungen, des Rahmenvertrags santésuisse -FMH, seiner Anhänge oder der überkantonalen, kantonalen oder regionalen Ver träge . Eine Sanktion smöglichkeit besteht in der Rückforderung von zu Unrecht bezahlten Vergütungen ( Art. 10 Abs. 1 lit . c, Art. 17 Abs. 1 und Abs. 2 lit . c, d, e und f des Rahmenvertrags). Gemäss Anschlussvertrag zum Rahmenvertrag TARMED zwischen santésuisse und der AerzteGese llschaft des Kantons Zürich (AGZ) vom 1. Januar 2007 sind die vertragsschliessenden Parteien und ihre Mitglieder sowie Ärzte und Versiche rer, die den Einzelbeitritt zu diesem Vertrag erklärt haben, verpflichtet, sich dem Verfahren vor der Kantonalen Paritätischen Kommission (KPK) zu unterziehen (Art. 19 Abs. 2 Satz 1 des Anschlussvertrags) . Die KPK , welche unter anderem für die Schlichtung von Streitigkeiten zwischen Ärzten und Versicherern und die Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der ärztlichen direkten und veranlassten Leis tungen im Sinne von Art. 56 KVG (gemäss Anhang D) zuständig ist, kann einen dem Anschlussvertrag beigetretenen Arzt bei Verletzung des KVG ( oder seiner Verordnungen ) , des Rahmenvertrags und des Anschlussvertrages (beziehungs weise deren Anhänge ) zur Rückerstattung von zu Unrecht bezogenen direkten und veranlassten Vergütungen im Sinne von Art. 56 KVG verpflichten. Die Ent scheide der KPK sind für die betroffenen Parteien verbindlich, wenn sie nicht innerhalb von 30 Tagen nach Empfang abgelehnt werd en. Der klagenden Partei steht in diesem Fall der Rechtsweg an das kantonale Schiedsgericht nach Art. 89 KVG offen ( Art. 18 Abs. 1 al 3, Art. 19 Abs. 4 lit . b, e und k sowie Art. 19 Abs. 5 des Anschlussvertrags). 3.4 Der im Streit liegende Beschluss der KPK datiert vom 6. April 2017 und wurde unter Geltung des Anschlussvertrags zum Rahmenvertrag TARMED vom 1. Ja nuar 2007 erlassen. Im Beschluss wurde im Wesentlichen festgehalten, es liege eine deutliche Überschreitung des Toleranzbereichs vor, habe der Index der tota le n Kosten doch 172 Punkte betragen . Damit sei der Anscheinsbeweis erbracht, dass die Wirtschaftlichkeit nicht gegeben sei. Seitens des Beklagten sei nichts vorgebracht worden, was auf Praxisbesonderheiten oder andere spezielle Verhält nisse, welche das Überschreiten des Toleranzwertes von 130 Ind expunkten recht fertigen könn t en , hindeuten würde; der Beklagte habe sich dem Verfahren ver weigert und auf eine Mitwirkung verzichtet. Auch sei unbestritten geblieben, dass er bereits früher statistisch auffällig gewesen sei. Es könne daher festgehalten werden, dass es sich vorliegend um eine strukturelle und wiederholte Überschrei tung handle, welche bis dato weder begründet noch korrigiert worden sei. Die Indexüberschreitung lasse sich somit nicht begründen. Bei einer Bruttoleistung von Fr. 257'194. -- und einer Überschreitung des Toleranzwertes um 42 Punkte ergebe sich ein rückerstattungspflichtiger Betrag von Fr. 62'803.- -. In diesem Umfang sei die Klage gutzuheissen (Urk. 10/2). 3 .5 Der Beklagte , welcher über den Facharzttitel Allgemeine Innere Medizin sowie die Fähigkeits-/Fertigkeitsausweise Sachkunde für dosisintensives Röntgen und Praxislabor verfügt, praktizierte im Jahr 2014 unter der Zahlstellennummer … im Kanton Zürich . Er liess sich im Verfahren vor dem Schiedsgericht nicht vernehmen und machte nichts ge ltend, was der Verbindlichkeit des mit Beschluss vom 6. April 2017 unterbreiteten Vergleichsvorschlag s der KPK entge genstehen würde : Insbesondere bestritt er nicht , ein Mitglied des AGZ zu sein oder alternativ den Einzelbeitritt zu m Anschlussv ertrag erklärt zu haben . Dem nach ist nicht erkennbar, was s einer Pflicht, sich dem Verfahren vor der KPK zu unterziehen , entgegen gestanden hätte . Auch machte der Beklagte nicht geltend, den mit Beschluss vom 6. April 2017 unterbreiteten Vergleichsvorschlag der KPK rechtzeitig oder überhaupt abgelehnt zu haben. Damit ist derselbe für ihn ver bindlich, und die Rückerstattungspflicht im Umfang von Fr. 62'803. -- ist zu bestätigen .
In Gutheissung der Klage ist der Beklagte somit zu verpflichten, d en Kläger innen für das Statistikjahr 2014 einen Betrag von Fr. 62'803.-- zurückzubezahlen.
5.1 Gemäss § 52 GSVGer richtet sich die Bemessung der Kosten- und Entschädi gungsfolgen nach den Bestimmungen der ZPO. 5.2 Dem entsprechend werden die Prozesskosten der unterliegenden Partei auferlegt (Art. 106 Abs. 1 ZPO). Der Beklagte unterliegt vollständig. In Anwendung von Art. 96 ZPO sowie von § 4 Abs. 1 der Gebührenverordnung des Obergerichts ( GebV OG) ist bei einem Streitwert von Fr. 62’803. -- eine Grundgebühr von Fr. 6’574 .-- (Fr. 3’150.-- zuzüglich 8 % des Fr. 20 '000 übersteigenden Streitwerts) festzusetzen . Unter Berücksichtigung des Umstands, dass die Sühnverhandlung , welche für drei Verfahren gleichzeitig (SR.2016.00003, SR.2018.00010 und SR.2019.00012) durchgeführt wurde, zufolge Fernbleibens des Beklagten äusserst kurz ausfiel und sich der Zeitaufwand des Gerichts für die Begründung des Urteils mangels Eingaben des Beklagten in Grenzen hielt, rechtfertigt es sich, die Grund gebühr gemäss § 4 Abs. 2 GebV OG (Zeitaufwand des Gerichts und Schwierigkeit des Falls) um etwa einen Viertel auf rund Fr. 5’0 0 0 .-- zu ermässigen und dem Beklagten aufzuerlegen. 5.3 Gemäss Art. 95 Abs. 3 in Verbindung mit Art. 106 Abs. 1 ZPO hat das Gericht zu Lasten der unterliegenden Partei eine Parteientschädigung festzusetzen. Eine Par tei hat in der Regel nur Anspruch auf eine Prozessentschädigung, wenn sie berufsmässig ( anwaltlich ) vertreten ist. In begründeten Fällen wird eine angemes sene Umtriebsentschädigung zugesprochen, wenn eine Partei nicht berufsmässig vertreten ist ( Art. 95 Abs. 3 lit . b und c ZPO). Die Klägerinnen sind berufsmässig vertreten . In Anwendung von Art. 96 ZPO sowie von § 4 Abs. 1 der Verordnung über die Anwaltsgebühren ( AnwGebV ) ist bei einem Streitwert von Fr. 62’803.-- eine Grundgebühr von Fr. 8 ’152.-- (Fr. 6'100.-- zuzüglich 9 % des Fr. 40'000 übersteigenden Streitwerts) festzuset zen, welche gemäss § 4 Abs. 2 AnwGebV (Zeitaufwand und Schwie rigkeit des Falls ) ebenfalls um etwa einen Viertel (vgl. E. 5.2) auf rund Fr. 6' 000 .-- zu ermäs sigen ist. Der unterliegende Beklagte ist somit zu verpflichte n, den Klägerinnen eine Prozessen tschädigung von Fr. 6'000.-- zu bezahlen. Das Schiedsg ericht erkennt:
In Gutheissung der Klage wird der Beklagte verpflichtet, den Klägerinnen für das Statis ti kjahr 2014 einen Betrag von insgesamt Fr. 62'803.-- zurückzubezahlen.
Die Gerichtskosten von Fr. 5’0 0 0.-- werden dem Beklagten auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden dem Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zuge stellt.
Der Beklagte wird verpflichtet, den Klägerinnen ei ne Prozessentschädigung von Fr. 6’00 0 .-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen.
Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Felix Weber - med. pract . X.___ - Bundesamt für Gesundheit - Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich Das leitende MitgliedDie Gerichtsschreiberin VogelMuraro

Volltext (verifizierbarer Originaltext)

Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich SR.2016.00003

Sozialversicherungsrichter Vogel als leitendes Mitglied Schiedsrichter Dietschi Schiedsrichter Hüssy Gerichtsschreiberin Muraro Urteil vom 20 . Mai 2021 in Sachen 1.

CSS Kranken-Versicherung AG Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern 2.

Aquilana Versicherungen Bruggerstrasse 46, 5401 Baden 3.

Moove

Sympany AG c/o Stiftung Sympany Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel 4.

SUPRA-1846 SA Avenue de la Rasude 8, Case postale 765, 1001 Lausanne 5.

Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG Hauptsitz, Rechtsdienst Bundesplatz 15, 6002 Luzern 6.

Atupri Gesundheitsversicherung Zieglerstrasse 29, 3000 Bern 65 7.

KPT Krankenkasse AG Wankdorfallee 3, 3014 Bern 8.

ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart 9.

Vivao

Sympany AG Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel 10.

EGK Grundversicherungen AG Brislachstrasse 2, 4242 Laufen 11.

Genossenschaft KRANKENKASSE SLKK Hofwiesenstrasse 370, Postfach, 8050 Zürich 12.

Progrès Versicherungen AG Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf 13.

Wincare Versicherungen AG Fusion per 1.1.2017 mit Sanitas Grundversicherungen AG (Klägerin Ziff. 18) 14.

Stiftung Krankenkasse Wädenswil Industriestrasse 15, 8820 Wädenswil 15.

SWICA Krankenversicherung AG SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst Römerstrasse 38, 8401 Winterthur 16.

rhenusana Heinrich-Wild-Strasse 210, Postfach, 9435 Heerbrugg 17.

Mutuel Assurance Maladie SA Rechtsdienst Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny 18.

Sanitas Grundversicherungen AG Hauptsitz Jägergasse 3, 8004 Zürich 19.

INTRAS Kranken-Versicherung AG Avenue de Valmont 41, 1010 Lausanne 20.

Philos Assurance Maladie SA Rechtsdienst Rue des Cèdres 5, Postfach, 1919 Martigny Groupe

Mutuel 21.

Assura -Basis SA Avenue Charles-Ferdinand Ramuz 70, 1009 Pully 22.

Visana AG Weltpoststrasse 19/21, Postfach 253, 3000 Bern 15 23.

Helsana Versicherungen AG Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf 24 .

Avanex Versicherungen AG Fusion per 1.1.2017 mit Helsana Versicherungen AG (Klägerin Ziff. 23) 25.

Sansan Versicherungen AG Fusion per 1.1.2017 mit Progrès Versicherungen AG (Klägerin Ziff. 12) 26.

sana24 AG Weltpoststrasse 19, 3015 Bern 27.

Arcosana AG Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern 28.

Compact Grundversicherungen AG Jägergasse 3, Postfach 2010, 8021 Zürich 1 29.

Sanagate AG Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern Klägerinnen alle vertreten durch santésuisse Römerstrasse 20, Postfach, 4502 Solothurn diese vertreten durch Rechtsanwalt Felix Weber Schärer Rechtsanwälte Hintere Bahnhofstrasse 6, 5001 Aarau gegen med. pract . X.___ Beklagter Sachverhalt: 1.

Die Klägerinnen , vertreten durch santésuisse , erhoben mit Eingabe vom

13. Juli 2016 , gleichentags zur Post gegeben (Urk. 1 samt Beilagen [Urk. 2/ 1-2 ]), Klage gegen med. pract . X.___

M it

ersuchte um Wiederaufnahme des Verfahrens, um Durchführung einer Sühnverhandlung

Am 4. März 2020 wurde die Sistierung des Verfahrens aufgehoben (Urk. 13). Sodann wurden die Parteien gleichentags auf den 7. Mai 2020 für eine Sühn verhandlung

2. Juli 2020 (Urk. 20) angesetzte Frist zur Erstattung einer Klageantwort unbenutzt verstreichen. 4.

lic . iur . Reto Dietschi , beide aus der Untergruppe «Krankenversicherung» ,

als Schieds richter vor (Urk. 25 ) , wäh rend sich der Beklagte nicht vernehmen liess . Mit Verfügung vom 30.

November 2020 (Urk. 26 ) wurden Dr. med. Daniel Hüssy

aus der Untergruppe « ärztliche L eistungen» und lic . iur . Reto Dietschi

ab Erhalt der Verfügung E inwände erhoben würden . Da d ie Parteien keine Einwände erho ben , wurden die in Aussicht genommenen Schiedsrichter mit Verfügung vom

21. Januar 2021 bestellt (Urk. 29) . Das Schiedsgericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

2. 2.1

Die Daten, welche der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit ambulant tätiger Leis tungserbringer zugrundeliegen , wurden am

15. Juli 2015 aufbereitet (Urk. 2/2 ), und die Klage an das hiesige Gericht wurde am

13. Juli 2016 zur Post gegeben (Urk. 1). Damit ist eine Verwirkung der Rückforderung rechtsprechungsgemäss (vgl. insbesondere BGE 133 V 579) noch nicht eingetreten.

3. 3.1

Die Klägerinnen stellten den A ntrag, der Beklagte sei für das Statistikjahr 2014

wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise zur Rückzahlung von Fr. 62’803 .-

- zu verpflichten (Urk. 18 S. 4 ).

zugesprochen worden sei (Urk. 9 S. 1 und Urk. 10/2). 3.2

Gemäss Rahmenvertrag TARMED zwischen der santé s uisse und der Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) vom

In Gutheissung der Klage ist der Beklagte

somit zu verpflichten, d en Kläger innen für das Statistikjahr 2014

einen Betrag von Fr. 62'803.-- zurückzubezahlen. 5.

5.1

Gemäss § 52 GSVGer richtet sich die Bemessung der Kosten- und Entschädi gungsfolgen nach den Bestimmungen der ZPO. 5.2

Gemäss

In Gutheissung der Klage wird der Beklagte verpflichtet, den Klägerinnen für das Statis ti kjahr 2014 einen Betrag von insgesamt Fr. 62'803.-- zurückzubezahlen. 2.

Die Gerichtskosten von Fr. 5’0 0 0.-- werden dem Beklagten auferlegt.

Rechnung und Einzahlungsschein werden dem Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zuge stellt. 3.

Der Beklagte wird verpflichtet, den Klägerinnen ei ne Prozessentschädigung von Fr. 6’00 0 .-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.