SR.2015.00004

Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich SR.2015.00004

Sozialversicherungsrichter Vogel als leitendes Mitglied Schiedsrichter Cannova Schiedsrichter Dietschi Gerichtsschreiberin Muraro Urteil vom

27. Juli 2021 in Sachen 1.

CSS Kranken-Versicherung AG Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern 2.

Aquilana Versicherungen Bruggerstrasse 46, 5401 Baden 3.

Einsiedler Krankenkasse Kronenstrasse 19, 8840 Einsiedeln 4.

PROVITA Gesundheitsversicherung AG c/o SWICA Krankenversicherung AG Römerstrasse 38, 8400 Winterthur 5.

Sumiswalder Krankenkasse Spitalstrasse 47, 3454 Sumiswald 6.

Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG Hauptsitz, Rechtsdienst Bundesplatz 15, 6002 Luzern 7.

Atupri Gesundheitsversicherung Zieglerstrasse 29, 3000 Bern 65 8.

Avenir Assurances

Maladie SA Rechtsdienst Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny 9.

Krankenkasse Luzerner Hinterland Luzernstrasse 19, 6144 Zell LU 10.

KPT Krankenkasse AG Wankdorfallee 3, 3014 Bern 11.

ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart 12.

Vivao

Sympany AG Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel 13.

Kolping Krankenkasse AG c/o Sympany Services AG Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel 14.

Easy Sana Krankenversicherung AG Rechtsdienst Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny 15.

KLuG Krankenversicherung Gubelstrasse 22, 6300 Zug 16.

EGK Grundversicherungen AG Brislachstrasse 2, 4242 Laufen 17.

Progrès Versicherungen AG Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf ( 18.

Wincare Versicherungen AG )

Fusion mit Sanitas Grundversicherungen AG (Klägerin Nr. 22) 19.

Stiftung Krankenkasse Wädenswil Industriestrasse 15, 8820 Wädenswil 20.

SWICA Krankenversicherung AG SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst Römerstrasse 38, 8401 Winterthur 21.

Mutuel Assurance Maladie SA Rechtsdienst Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny 22.

Sanitas Grundversicherungen AG Hauptsitz Jägergasse 3, 8004 Zürich 23.

INTRAS Kranken-Versicherung AG Avenue de Valmont 41, 1010 Lausanne 24.

Philos Assurance Maladie SA Rechtsdienst Rue des Cèdres 5, Postfach, 1919 Martigny Groupe Mutuel 25.

Assura-Basis SA Avenue Charles-Ferdinand Ramuz 70, 1009 Pully 26.

Visana AG Weltpoststrasse 19, 3000 Bern 15 27.

Agrisano Krankenkasse AG Laurstrasse 10, 5200 Brugg AG 28.

Helsana Versicherungen AG Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf ( 29.

Avanex Versicherungen AG ) Fusion mit Helsana Versicherungen AG (Klägerin Nr. 28) ( 30.

Sansan Versicherungen AG ) Fusion mit Progrès Versicherungen AG (Klägerin Nr. 17) 31.

sana24 AG Weltpoststrasse 19, 3015 Bern 32.

Arcosana AG Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern 33.

vivacare AG Weltpoststrasse 19, 3015 Bern ( 34.

maxi.ch Versicherungen AG ) Fusion mit Avanex Versicherungen AG (Klägerin Nr. 29) beziehungsweise mit Helsana Versicherungen AG (Klägerin Nr. 28) 35.

Compact Grundversicherungen AG Jägergasse 3, Postfach 2010, 8021 Zürich 1 36.

Sanagate AG Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern Klägerinnen alle vertreten durch santésuisse Römerstrasse 20, Postfach, 4502 Solothurn diese vertreten durch Rechtsanwalt Felix Weber Schärer Rechtsanwälte Hintere Bahnhofstrasse 6, 5001 Aarau gegen Dr. med. X.___ Beklagter vertreten durch Rechtsanwalt Kaspar Gehring KSPartner Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich Sachverhalt: 1.

Mit Eingabe vom

1. Juli 2015 erhoben die durch den Verein santésuisse vertrete nen Klägerinnen Klage gegen Dr. med. X.___

und beantragte n , es sei der Betrag gerichtlich zu ermitteln, welcher der Beklagte den Klägerinnen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise gemäss Rechnungssteller-Statistik (RSS) 2013 zurückzuerstatten habe (Urk. 1) . Antragsgemäss wurde am 1. Oktober 2015 die Sistierung des Verfahrens verfügt, bis entweder eine Erklärung über die An nahme oder Ableh nung eines Entscheids der Kanto nalen Paritätischen Kommis sion (KPK) oder übe r den Verzicht auf die Durchfüh rung des KPK-Verfahrens vorliege. Dem Beklagten wurde zudem das Doppel der Klageschrift zur Kenntnis nahme zugestellt (Urk. 3). Mit Eingabe vom 14. September 2016 und Vollmacht vom 30. August 2016 zeigte Rechtsanwalt

Weber an, dass ihn santésuisse mit der Interessenwahrung der Klä gerinnen b eauftragt habe (Urk. 4a-b); diese beiden Dokumente wurden zunächst fälschlicherweise in einem anderen Verfahren des Schiedsgerichts akturiert und erst nachträglich im vorliegenden Verfahren aufgenommen. Mit Eingabe vom 18. Dezember 2017 ersuchte Rechtsanwalt Weber um Aufhebung der Sistierung und Wiederaufnahme des Verfahrens, da der Beschluss der KPK vom 28. Septem ber 2017 du rch den Beklagten abgelehnt wor den sei (Urk. 5). Mit Eingabe vom 9. Mai 2018 reichte n die Klägerinnen eine Klageergänzung (Urk. 6) sowie diverse Beila gen (Urk. 7/1-16) zu den Akten und beantragten , der Beklagte sei zu verpflichte n, den Klägerinnen wegen unwirt schaftlicher Behand lungsweise im Abrechnungsjahr 2013 einen gestützt auf die Rechnungssteller-Statistik (RSS) 2014 zu bestimmenden Betrag, nebst Zins zu 5 % seit wann rech tens, zurückzubezahlen. In prozessualer Hinsicht wurde erneut die Aufhebung der Sistierung und die Fortsetzung des Verfahrens beantragt (Urk. 6 S. 4). 2.

Mit Verfügung vom 12. Juli 2018 wurde die Sistierung des Verfahrens aufgeho ben und den Parteien Frist angesetzt, um zu erklären, ob sie die Durchführung einer Sühnverhandlung verlangen. Dem Beklagten wurde je eine Kopie der Klage samt Beilagen sowie der Klageergänzung samt Beilagen zugestellt (Urk. 8). Wäh rend die Klägerinnen mit Eingabe vom 27. Juli 2018 auf eine Sühnver handlung verzichteten (Urk. 11), beantragte der Beklagte deren Durchführung mit Schrei ben vom 20. August 2018 (Urk. 13). In der Folge wurde dem Beklagten mit Ver fügung vom 22. August 2018 Frist angesetzt für die Erstattung einer frei willigen schriftlichen Stellungnahme. Sodann wurde in Aussicht gestellt, dass eine Sühn verhandlung durchgeführt werde (Urk. 15). Der Beklagte erstattete die freiwillige schriftliche Stellungnahme mit Eingabe vom 12. September 2018 (Urk. 17), wor aufhin die Parteien für eine Sühnverhandlung auf den 2. November 2018 vorge laden wurden (Urk. 18). Da der damalige Rechtsvertreter des Beklagten am 5. Ok tober 2018 verstarb (Urk. 21), beantragte der neu mandatierte Rechts vertreter des Beklagten mit Eingabe vom 23. Oktober 2018 die vorläufige Abnahme des Ver handlungstermins (Urk. 22). Diesem Antrag w urde mit Verfügung vom 24. Okto ber 2018 entsprochen. Ausserdem wurde den Klägerinnen die freiwillige Stel lungnahme des Beklagten vom 12. September 2018 zugestellt (Urk. 24). Anläss lich der Sühnverhandlung

vom 22. Januar 2019

legte der Beklagte eine Eingabe (Urk. 28) samt Beilagen (Urk. 29/1-3) auf , und die Parteien schlossen einen Ver gleich mit Widerrufsvorbehalt (Protokoll S. 5 und Urk. 30). Auf Ersuchen der Klä gerinnen (Urk. 32) und mit Einverständnis des Beklagten (Urk. 33) wurde die Widerrufsfrist mit Verfügung vom 28. Januar 2019 bis am 28. Februar 2019 ver längert (Urk. 35). Die Klägerinnen widerriefen den anlässlich der Sühnverhand lung geschlossenen Vergleich mit Eingabe vom 28. Februar 2019 (Urk. 37), wor aufhin das Verfahren fortgesetzt wurde (vgl. Urk. 40) . 3 .

Der Beklagte erstattete die Klageantwort mit Eingabe vom 11. Juli 2019 und be antragte, auf die Klage sei nicht einzutreten, eventuell sei die Klage abzu weisen, subeventuell sei ein zweiter Schriftenwechsel durchzuführen (Urk. 46). Mit Replik vom 12. September 2019 hielten die Klägerinnen an ihren Rechtsbe gehren in der Klageergänzung vom 9. Mai 2018 fest (Urk. 50). Mit Duplik vom 23. Dezember 2019 hielt der Beklagte an seinen bisherigen Anträgen ebenfalls fest (Urk. 58). Die Duplik wurde den Klägerinnen zugestellt (Urk. 60). 4 .

Den Parteien wurde mit Verfügung vom 14. Januar 2020 eine Frist von 20 Tagen angesetzt, um dem leitenden Mitglied des Schiedsgerichts je eine Schiedsrichterin beziehungsweise einen Schiedsrichter vorzuschlagen (Urk. 60). D er Kläger schlug Fürsprecherin lic.

iur . Isabel Kohler Muster

aus der Untergruppe «Krankenversi cherung»

(Urk. 62) und der Beklagte Dr. med. Angelo Cannova aus der Unter gruppe «ärztliche Leistungen» (Urk. 63) vor. Mit Verfügung vom 19. Februar 2020 (Urk. 64) erwog das leitende Mitglied, Für sprecherin lic.

iur . Isabel Kohler Muster könne in der vorliegenden Angelegenheit nicht als unbefangen betrachtet werden , da sie leitendes Mitglied des Vereins santésuisse sei . Es wurden Dr. med. Angelo Cannova aus der Untergruppe «ärzt liche Leistungen» und lic.

iur . Reto Dietschi

aus der Untergruppe «Krankenversi cherung» als Schiedsrichter für den vorliegenden Prozess in Aussicht genommen. Sodann wurde angekündigt, dass die in Aussicht genommenen Schiedsrichter als ernannt gälten, sofern nicht innert einer Frist von 2 0 Tagen

ab Erhalt der Verfü gung Einwände erhoben würden. Die Klägerinnen erklärten in der Eingabe vom 5. März 2020, keine Einwände ge gen die in Aussicht genommenen Schiedsrichter zu erheben (Urk. 66). Der Be klagte liess die angesetzte Frist unbenutzt verstreichen. Die in Aussicht genom menen Schiedsrichter wurden daher mit Verfügung vom 7. Mai 2020 ernannt (Urk. 67) . Das Schiedsgericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Gemäss Art. 89 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG ) sind Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern durch ein Schiedsgericht zu entscheiden. Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kan tons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt (Art. 89 Abs. 2 KVG) . Im Kan ton Zürich werden Streitigkeiten nach Art. 89 KVG vom Schiedsgericht in So zialversicherungsstreitigkeiten, welches dem Sozialversicherungsgericht des Kan tons Zürich angegliedert ist, als einziger kantonaler Instanz beurteilt (§ 35 f. des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [ GSVGer ]). 1.2

Im Klageverfahren ergibt sich der Streitgegenstand einzig aus den Rechtsbegeh ren der Klage. Innerhalb des Streitgegenstands ist das Schiedsgericht in Sozial versicherungsstreitigkeiten in Durchbrechung der Dispositionsmaxime an die Be gehren der Parteien nicht gebunden (vgl. BGE 135 V 23 E. 3.1 sowie § 37 in Verbindung mit § 25 GSVGer ). Das Schiedsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwen digen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei (Art. 89 Abs. 5 zweiter Halb satz KVG und § 37 in Verbindung mit § 23 Abs. 1 GSVGer ) .

1.3

Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechneten Lei stungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Leistungserbringer haben sich in ihren Leistungen auf das Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungs zweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG). Leistungserbringer und Versicherer legen vertrag lich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest (Art. 56 Abs. 6 KVG). 1.4

Gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG werden gegen Leistungserbringer, welche gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen (Art. 56 und 58 KVG) oder gegen vertragliche Abmachungen verstosse n, Sanktionen er griffen. Diese umfassen unter anderem die gänzliche oder teilweise Rückerstat tung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden ( lit . b). Über Sanktionen entscheidet das Schiedsgericht nach Art. 89 KVG auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbandes der Versicherer (Art. 59 Abs. 2 KVG). Obschon die Rückerstattung der Honorare (Art. 59 Abs. 1 lit . b KVG) neu unter dem Begriff «Sanktionen» (Art. 59 Abs. 1 Satz 1 KVG) steht, bleibt die zu Art. 56 Abs. 2 KVG ergangene Rechtsprechung anwendbar, wonach kein Ver schulden des Leistungserbringers vorausgesetzt wird (BGE 141 V 25 E. 8.4). 1.5

Die Kontrolle der Einhaltung der Wirtschaftlichkeit stellt eine der zentralen Auf gaben der Krankenversicherer dar und ist eine öffentlich-rechtliche Aufgabe ( BBl 2011 2519 S. 2521; Hans-Rudolf Roth / Werner Stahel, Seminar für Statistik ETH Zürich, Die ANOVA-Methode zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit von Leistungs erbringern nach Artikel 56 KVG, Gutachten zu Handen von santésuisse , S. 3). Der Branchenverband santésuisse übernimmt diese Aufgabe im Auftrag der Kranken versicherer seit Langem. Die Rechnungssteller-Statist ik (RSS) bildet die Daten basis für die Methode des Durc hschnittskostenvergleichs (DKV) beziehungsweise auch für die ANOVA-Methode und die Screening-Methode (seit 2017) zur Bemes sung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von praktizierenden Ärztinnen und Ärzten im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirtschaft licher ambulanter Tätigkeit. In der Rechnungssteller-Statistik werden sämtliche Leistungen ausgewiesen, welche im entsprechenden Geschäftsjahr durch die Krankenversicherer zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) an niedergelassene Ärztinnen und Ärzte vergütet wurden; nicht erfasst sind alle Rechnungen, die den Krankenversicherer n

nicht eingereicht wurden (insbe sondere von Selbstzahlern bei hoher Franchise). Die Ende 2008 im Handelsregi ster eingetragene SASIS AG (www.zefix.ch) betreibt im Auftrag von santésuisse den Datenpool, welcher als Grundlage für die Rechnungssteller-Statistik dient. Die SASIS AG wurde als 100-Prozent-Tochter von santésuisse gegründet. Gemäss der aktuellen Broschüre der SASIS AG «Der innovative Datenlogistiker für das Gesundheitswesen» liefern die Versicherer ihre aggregierten Daten (Rech nungen der Leistungserbringer, welche beim Versicherer pro Zahlstellen-Nummer abgerechnet werden) monatlich an den Datenpool. Diese Daten sind die Basis der Rechnungssteller-Statistik, womit sich die Entwicklung der abgerechneten Lei stungen darstellen und überwachen lässt . Sie sind die Basis der gesetzlichen Wirt schaftlichkeitsverfahren, die bei den Ärzten durchgeführt werden (S. 45-47 der genannten Broschüre [Dokument zu finden auf www.sasis.ch ]; vgl. auch Hans-Rudolf Roth / Werner Stahel, a.a.O., S. 15). Die Prüfinstanzen stellen auf diese Sta tistik ab, welche praxisgemäss als beweistauglich gilt ( vgl. Gebhard Eugster, in: Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG [Hrsg. Stauffer/ Cardinaux ], 2. Aufl. 2018, Zürich/Basel/Genf , Art. 56 Rz 12 mit Hinweisen). 1.6

Das V erfahren beim Durchschnittskostenvergleich besteht darin, dass die Kosten pro statistischem Behandlungsfall

eines bestimmten Arztes (individuelle r Fall w ert) mit den Kost en pro statistischem Behandlungsfall von Ärztinnen und Ärz ten des glei chen medizinischen Fachgebiets verglichen werden (Gruppen fallwert). Der

Behandlungsfa ll wird durch die Summe der Leistungen gebildet, die für eine versicherte Person während eines Kalenderjahres pro Leistungserbringer abge rechnet werden .

Das

Verfahren

gilt als gesetzmässig. Der Durchschnitts kosten vergleich ist eine Beweismethode; er

bezweckt

nicht

die Schaffung einer Art vo n Wirtschaftlichkeitsdefinition. Massgebendes Kriterium sind die Kosten pro (stati stis chem) Behand lungsfall des geprüften Arztes , da d ie absolute Gr ö sse des Um sat zes nichts über die Wirtschaftlichkeit der Behandlun g aus sagt . Ein grosser Um satz kann ebenso gut auf eine effiziente Praxisführung und/oder einen grossen zeitlichen Arbeitseinsatz zurückzuführen sein. Anderseits schliessen niedrige Ein künfte eine Polypragmasie nicht aus (Eugster, in: Rechtsprechung des Bundes gerichts zum KVG, a.a.O., Art. 56 Rz 8 f. mit Hinweisen). 1.7

Die Frage der zweckmässigen Prüfmethode (analytische Prüfmethode beziehungs weise Einzelfallkontrolle oder statistischer Vergleich) ist im Rahmen des schieds gerichtlichen Beweisverfahrens zu klären. Sind die Voraussetzungen für die Be weistauglichkeit der statistischen Methode erfüllt, kann der geprüfte Arzt auch unter dem Blickwinkel seines Anspruchs auf rechtliches Gehör kein analytisches Gutachten zu seiner Praxisführung einfordern, auch nicht auf seine eigenen Ko sten. Die grundsätzliche Eignung des arithmetischen Mittelwertvergleichs zum Beweis unwirtschaftlicher Behand lung wurde wiederholt bestätigt.

Der Beweis ist im Grade überwiegender Wahrscheinlichkeit zu erbringen ( Eugster, in: Rechtspre chung des Bundesgerichts zum KVG, a.a.O., Art. 56 Rz 9 f. und Rz 19 ). 2.

Vorliegend ist zu prüfen, ob der Beklagte , welcher im Kanton Zürich praktiziert, d en Klägerinnen , welche von ihrem Branchenverband vertreten werden ( Art. 16 der Statuten von santésuisse in der Fassung vom 24. Juni 2011 bzw. Art. 17 in der Fassung vom 11. Dezember 2015, vgl. auch BGE 127 V 281 E. 5d), für das Jahr 2013 erhaltene Vergütungen

wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise zurückbezahlen muss und gegebenenfalls wie hoch der entsprechende Betrag ist.

Bevor die Klage aber in materieller Hinsicht beurteilt werden kann, ist auf die prozessualen Rügen des Beklagten einzugehen (E. 3). 3 .

3.1

3.1.1

Die Daten betreffend die Kontrolle der Wirtschaftlichkeit ambulant tätiger Leistungserbringer wurden am 15. Juli 2014 von der SASIS AG aufbereitet (Urk. 51/1). Die Klage vom 1. Juli 2015 wurde gleichentags – und damit noch vor Ablauf eines Jahres seit Aufbereitung der Daten – zur Post gegeben

(Urk. 1). 3 .1.2

Der Beklagte macht geltend, massgeblich für die einjährige Verwirkungsfrist sei derjenige Zeitpunkt, in welchem die Klägerschaft von der SASIS-Statistik des Jahres 2013 Kenntnis erlangt habe. Dies müsse sich nicht zwingend mit dem Da tum des Ausdruckes respektive der Erstellung der Statistik im individuellen Ein zelfall decken. Solange von Seiten der SASIS AG nicht dokumentiert worden sei, wann genau welche Daten der Klägerschaft zugestellt worden seien, müsse davon ausgegangen werden, dass die Verwirkungsfrist nicht eingehalten worden sei (Urk. 46 S. 3). Der Beklagte gehe davon aus, dass die Klägerschaft bereits vor dem 15. Juli 2014 Kenntnis von den statistischen Grundlagen erlangt habe. Der Ver weis auf das Schreiben der SASIS AG genüge nicht, sondern sei lediglich als Parteibehauptung zu betrachten. Die SASIS AG stehe in sehr engem Verhältnis zur Klägerschaft und zum Verein santésuisse , dessen Tochtergesellschaft sie sei. Wenn die Klägerschaft bis zum letzten Moment mit einer Klage zuwarte (14 Tage vor Ablauf der Verwirkungsfrist), trage sie das Risiko des Nachweises für die Rechtzeitigkeit ihrer Klage (Urk. 58 S. 3 f.). 3.1.3

Wie bereits gesagt ,

wird auf die Statistik von santésuisse abgestellt ; diese gilt als beweistauglich (E. 1.7). Ob die Statistik direkt von santésuisse oder von einer ihrer Tochtergesellschaften erstellt wird, begründet keinen Unterschied.

Es ist gerichts notorisch, dass die konsolidierten Daten aus dem Datenpool der santésuisse

seit Jahren im Monat Juli aufbereitet und die Klagen entsprechend ein Jahr später wiederum im Monat Juli am hiesigen Gericht anhängig gemacht werden. Es ist kein Grund ersichtlich und wird vom Beklagten nicht näher substantiiert, dass die Klägerinnen bereits vor dem 15. Juli 2014 (vgl. hierzu die B estätigung der SASIS AG vo m 15. Juli 2014 [Urk. 51/1 ]) Kenntnis der notwendigen (konso lidier ten) Daten gehabt hätten Es versteht sich von selbst, dass die konsolidierten Daten erst mit deren Aufbereitung zur Verfügung stehen können . Solange keine Vor schrift (oder vertraglich e Vereinbarung) besteht, wonach

d ie

Datenaufbereitung mittels vom System generiertem Protokoll nach gewiesen werden müsste , hat die schriftliche Bestätigung der SASIS AG über den Zeitpunkt der Aufbereitung der konsolidierten Daten

als Nachweis

für die

früheste Kenntnisnahme dieser Daten durch die Klägerinnen

zu genügen .

Es liegt von Seiten der Klägerinnen keine unbewiesene Parteibehauptung vor (vgl. das Urteil des Bundesgerichts 9C_649/2007 vom 23. Mai 2008 E. 5). 3.1.4

Bei Kenntnisna hme der konsolidierten Daten der SASIS AG durch santésuisse am 15. Juli 2014 und bei Klageerhebung am 1. Juli 2015 ist eine Verwirkung der Rückforderung rechtsprechungsgemäss noch nicht eingetreten. 3 .2

3. 2 . 1

Die Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialver sicherungsrechts (ATSG ) finden gemäss Art. 1 Abs. 2 lit . e KVG beim Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht (Art. 89 KVG) keine Anwendung. Das KVG schreibt vor, dass das Verfahren einfach und rasch zu sein hat (Art. 89 Abs. 5 KVG). Im Übrigen (Art. 89 Abs. 5 Halbsatz 1 KVG ) richtet sich d as Verfahren nach dem GSVGer (§§ 35-52

GSVGer ) und ergänzend nach der ZPO (§ 37 in Verbin dung mit § 28 GSVGer ). Im Kanton Zürich wird in § 44 Abs. 1 GSVGer vorge schrieben, die Klage sei schriftlich und mit kurzer Begründung bei der Kanzlei des Schiedsgerichts einzureichen. Demgemäss sind keine hohen Anforderungen an die Begründung der Klage zu stellen, was im Einklang mit der bundesrechtli chen Vorgabe eines einfachen und ra schen Verfahrens (heute in etwa vergleich bar mit dem vereinfachten Verfahren gemäss Art. 244 der Schweizerisc hen Zivil prozessordnung [ZPO]) steht. Die Klagebegründung kann somit sehr summarisch sein.

D er klägerischen Partei wird ohnehin

– unabhängig davon, ob eine Sühn verhandlung stattfindet oder nicht – noch einmal Gelegenheit gegeben, die in itiale Klagebegründung zu ergänzen und weitere Beweismittel einzureichen (§ 48 Abs. 1 GSVGer ; Jörg Ernst in: Christian Zünd/Brigitte Pfiffner Raube r [Hrsg.], GSVGer Kommentar, 2. Auflage, Zürich 2009, § 44 N 3 f.). 3. 2 . 2

Die Klageschrift vom 1. Juli 2015 (Urk. 1) enthält eine « Kurzbegründung » und genügt den prozessualen Vorgaben

im Sinne der vorstehenden Erwägungen hin reichend .

Mit seinem Vorbringen, die Klage vom 1. Juli 2015 sei nicht ausrei chend begründet gewesen, vermag der Beklagte somit nicht durchzudringen. Der vom Beklagten angeführte § 18 GSVGer ist überdies nicht einschlägig. Die Grundsätze des fairen Verfahrens und der Waffengleichheit wurden sodann nicht verletzt ( vgl. Urk. 58 S. 2 f.). 3.3 3.3 .1

Im Vergleichsvorschlag vom 28. September 2017 (Versanddatum an die Parteien am 2. Oktober 2017) schlug die KPK vor, der Beklagte habe den Klägerinnen für das Statistikjahr 2013 den Betrag von Fr. 123'375.-- zurückzuerstatten (Urk. 7/1 S. 15). Dieser Betrag entsprach vollumfänglich dem von den Klägerinnen errech neten Rückerstattungsbetrag (vgl. Urk. 1 S. 4). Damit bestand für die Klägerinnen kein Anlass, den Vergleich der KPK abzulehnen. Der Beklagte hingegen erklärte innert Frist, er akzeptiere den Beschluss der KPK nicht (Urk. 7/2 ). Demzufolge lag es an den Klägerinnen, das Schiedsgericht über das Scheitern der aussergericht lichen Vergleichsbemühungen zu informieren und die Aufhebung der Sistierung des gerichtlichen Verfahrens zu verlangen. Dies taten die Klägerinnen mit Ein gabe vom 18. Dezember 2017 und ersuchten um Ansetzung einer Frist durch das Schiedsgericht zur Erstattung einer Klageergänzung bis am 31. Januar 2018 (Urk. 5). Da keine Reaktion des Gerichts folgte, reichten die Klägerinnen von sich aus die Klageergänzung vom 9. Mai 2018 zu den Akten (Urk. 6). 3.3.2

Entgegen der Ansicht des Beklagten

(vgl. Urk. 46 S. 3-5 und Urk. 58 S. 5) kann a us der vertraglichen Regelung, der Vergleich der KPK sei für die Parteien ver bindlich, wenn sie ihn nicht innerhalb von 30 Tagen nach Empfang ablehnten (vgl. Urk. 7/1 S. 15) , weder abgeleitet werden, die Klägerinnen hätten den Wider spruch des Beklagten anerkannt, noch kann etwas für die Fortführung des bereits hängigen Gerichtsverfahrens abgeleitet werden. Es besteht sodann auch keine bundes- oder kantonalrechtliche Vorschrift, wonach die Klägerinnen innert 30 Tagen nach Erhalt respektive Kenntnisnahme des Scheiterns des KPK-Verfahrens beim Schiedsgericht die Weiterführung des Verfahrens hätten beantragen müs s en . Eine solche Vorschrift kann zudem nicht «aus vertrauens- und vertragsrecht lichen Überlegungen» hergeleitet werden. Nachdem die Klägerinnen beim Schiedsgericht um Fortführung des Verfahrens ersucht hatten, blieb von Seiten des damaligen Gerichtsschreibers des Schiedsgerichts

– aus heute nicht mehr nachvollziehbaren Gründen – eine Reaktion aus. Dass die Klägerinnen die Klage ergänzung vom 9. Mai 2018 von sich aus einreichten (vgl. § 48 GSVGer ), kann ihnen daher nicht zum Vorwurf gemacht werden. Es versteht sich von selbst und bedarf keiner weitergehenden Erörterung, dass sich die Klägerinnen

– entgegen der Darstellung des Beklagten – keine behördliche Frist selbst ansetzen konnten, welche sie dann verpasst hätten .

3. 3 . 3

Die selbständig eingereichte Klageergänzung vom 9. Mai 2018 (Urk. 6) e rfolgte somit nicht verspätet und ist auch

nicht aus dem Recht zu weisen ; e ine Säumnis folge tritt für die Klägerinnen

nicht ein. 4.

4.1

Die Klägerinnen beantragten , der Beklagte sei zu verpflichten, den Klägerinnen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise im Abrechnungsjahr 2013 einen ge stützt auf die Rechnungssteller-Statistik (RSS) 2014 zu bestimmenden Betrag, nebst Zins zu 5 % seit wann rechtens, zurückzubezahlen (Urk. 6 S. 4; vgl. auch Urk. 1 S. 2 sowie Urk. 50 S. 4 ). Dabei wandten die Klägerinnen für das Jahr 2013 die Methode de s Durchschnittskostenvergleichs auf der Datengrundlage gemäss der Rechnungssteller-Statistik (RSS 2014 )

an und berücksichtigten als Vergleichs gruppe

die im Kanton Zürich praktizierenden Ärzt innen und Ärzte der Fachrich tung « Psychiatrie und Psychotherapie » (Urk. 2/1-2 und Urk. 6 S. 9) . Praxisbeson derheiten, welche einen Zuschlag zum Toleranzwert von 130 Punkten rechtfer tigten oder eine Modifikation der Vergleichsgruppe erforderten , wurden von den Klägerinnen verneint .

4.2

Bei der vorliegend angewandt en Methode des Durchschnittskostenvergleichs ist rechtsprechungsgemäss keine Kontrolle aller Positionen sämtlicher Rechnungen durchzuführen, sondern kann sich die Prüfung vielmehr darauf beschränken, dass die durchschnittlichen Behandlungskosten des betreffenden Arztes pro Erkrank te m mit denjenigen anderer Ärztinnen und Ärzte unter ähnlichen Bedingungen verglichen werden, wobei die mit BGE 136 V 415 formulierten Kriterien bezüglich Transparenz beachtet werden müssen. Voraussetzung für die Anwendbarkeit die ser Methode ist, dass sich das Vergleichsmaterial hinreichend ähnlich zusammen setzt und sich der Vergleich über einen genügend langen Zeitraum erstreckt, wo durch bloss zufällige Unterschiede mehr oder weniger ausgeglichen werden. Eine unwirtschaftliche Behandlungsweise liegt vor, wenn eine ins Gewicht fallende Zahl von Rechnungen desselben Arztes oder derselben Ärztin an eine Kranken kasse im Vergleich zur Zahl von Rechnungen von Ärzt innen und Ärzt en des glei chen Fachbereichs in geografisch gleichem Tätigkeitsbereich und mit etwa glei chem Krankengut im Durchschnitt erheblich höher ist, ohne dass den Durch schnitt beeinflussende Besonderheiten geltend gemacht werden können. Falls die Wirtschaftlichkeit in Anwendung der statistischen Methode beurteilt wird, darf eine Unwirtschaftlichkeit nicht schon bei Überschreitung des statistischen Mittel wertes (100 Indexpunkte) vermutet werden. Vielmehr ist den Ärztinnen und Ärz ten einerseits ein Toleranzbereich und zudem allenfalls ein Zuschlag zu diesem Toleranzwert (zu dem den Toleranzbereich begrenzenden Indexwert) zuzugeste hen, um spezifischen Praxisbesonderheiten Rechnung zu tragen. Nach der Recht sprechung liegt der Toleranzbereich zwischen 120 und 130 Indexpunkten ( Urteil des Bundesgerichts 9C_535/2014 vom 15. Januar 2015 E. 5.3 mit Hinweisen ). 4.3

Die Klägerinnen machten geltend, der Beklagte verfüge über einen Facharzttitel in Psychiatrie und Psychotherapie sowie in Kinder- und Jugendpsychiatrie und - p s ychotherapie. Gemäss seiner Homepage « … » habe er im Jahr 2013 drei Praxen für Psychiatrie und Psychotherapie im Kanton Zürich an den Standorten Z.___ , A.___ und B.___ geführt. In der SASIS-Rechnungssteller-Statistik werde er im Vergleichskollektiv «Psychiatrie und Psychotherapie» geführt (Urk. 6 S. 9). Nebst dem Beklagten seien am Standort Z.___ eine Psychotherapeutin, eine Psychologin/Psychotherapeutin sowie eine Psychologin/ Psychotherapeutin in Ausbildung , am Standort A.___ ein Assistenzarzt ohne FMH-Titel (90 %), eine Psychologin/Psychotherapeutin sowie ein Psychologe/Psychotherapeut und am Standort B.___ eine Fachärztin FMH für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie (90 %) angestellt gewesen (Urk. 6 S. 13 f.). Am 30. Mai 2013 habe bereits ein Gespräch mit dem Beklagten betreffend das Statistikjahr 2011 stattgefunden (Urk. 6 S. 10). Mit Schreiben vom 22. Oktober 2014 sei der Beklagte darüber informiert worden, dass eine Klage für das Statistikjahr 2013 in Betracht gezogen und möglicherweise ein Betrag von Fr. 123 '375.-- zurückgefordert werde; v orgängig dazu werde aber das Gespräch gesucht. Dieses Gespräch habe am 7. Januar 2015 stattgefunden (Urk. 6 S. 12 und Urk. 7/15). Trotz des Gesprächs könne die Kostenüberschreitung nicht nachvoll zogen werden. Der Beklagte betreue ein allgemeines psychiatrisches und psycho therapeutisches Patientenkollektiv ohne nennenswerte Besonderheiten. Auch i m Vergleich zur Facharztgruppe 11 (Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychothe rapie) und verglichen mit den insgesamt 122 Leistungserbringern lasse sich klar feststellen, dass die Vergleichsgruppe günstiger sei als der Beklagte. Der Beklagte könne seine Angaben zum Patientenkollektiv nicht ausreichend quantifizieren (Urk. 6 S. 18). 4.4

Demgegenüber wandte der Beklagte ein, er sei sowohl Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie als auch für Kinder- und Jugendpsychiatrie. Die Klägerinnen würden ihn mit der Gruppe der Fachärztinnen und Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie im Kan ton Zürich vergleichen. Sie hätten es jedoch unterlassen , Rechenschaft über die Verg leichsgruppe abzulegen. Es seien die relevanten Daten im Sinne des Urteils des Bundesgerichts 9C_517/2017 vom 8. November 2018 nicht offengelegt worden . Es fehle damit der Nachweis, dass die zutreffende Ver gleichsgruppe gewählt worden sei (Urk. 46 S. 6 f.). Der Beklagte werde mit einer Gruppe verglichen, welche viel weniger in kinder- und jugendpsychiatrischen Fällen tätig sei. Diese Fälle müssten unter Einbezug der Familienmi tglieder gere gelt werden und seien deshalb weitaus aufwendiger als andere Fälle. Zudem be stehe ein Versorgungsengpass (Urk. 46 S. 7) . Die von den Klägerinnen erst mit der Replik eingereichte Liste der Vergleichsgruppe genüge den Anforderungen nicht. Die Umsatzwerte, von welchen die Klägerschaft ausgehe, sei nicht nach den einzelnen Tarifpositionen aufgeschlüsselt geliefert worden. Die gelieferte Ko stenstatistik weise ein verzerrtes Bild der Situation auf. Ein Teil der Ärztinnen und Ärzte, welche mit dem Beklagten verglichen würden, würden einen Umsatz von weniger als Fr. 100'000.-- und gewisse sogar von weniger als Fr. 20'000.-- ausweisen. Daraus lasse sich der Schluss ziehen, dass ein Teil dieser Ärztinnen und Ärzte nur in sehr reduziertem Pensum tätig sei. In solchen reduzierten Pensen könnten nur einfachere Fälle bearbeitet werden, die weniger Kosten pro Patientin oder Patient verursachen würden. Die Vergleichbarkeit mit der qualifizierten Tä tigkeit der Praxis des Beklagten bestehe nicht (Urk. 58 S. 6). Wenn rund 40 % aller Ärztinnen und Ärzte in der Vergleichsgruppe in massiv kleineren Praxen praktizierten und rund 25 % nicht einmal einen existenzsichernden Umsatz er zielten, sei die Vergleichbarkeit mit einer so grossen Praxis wie derjenigen des Beklagten nicht gewährleistet. Ein gesonderter Vergleich mit den Kinderpsychia terinnen und Kinderpsychiatern sei nicht zulässig. Die besondere Praxisstruktur des Beklagten, welcher sowohl Leistungen im Bereich der Erwachsenen- als auch der Kinderpsychiatrie erbringe, werde nicht berücksichtigt (Urk. 58 S. 6 f.).

Weiter machte der Beklagte geltend, er führe eine Praxisapotheke, was bei der Bildung der Vergleichsgruppe zu berücksichtigen sei. Zur Vergleichsgruppe dürften keine Fachärztinnen und Fachärzte gehören, deren Praxen n icht diese Besonderheit aufwiesen . Dies sei bundesgerichtliche Rechtsprechung. Daran ändere nichts, dass die Klägerschaft behaupte, es sei aus ökonomischer Sicht nicht sinnvoll, Ärztin nen und Ärzte, die Medikamente selber abgäben, untereinander zu vergleichen, da die Selbstdispensation ohnehin unwirtschaftlich sei

(Urk. 46 S. 8 sowie Urk. 58 S. 7 f. ). Schliesslich leiste der Beklagte in erheblichem Ausmass Notfalldienst, was bei der Auswahl der Vergleichsgruppe zu berücksichtigen sei (Urk. 46 S. 8). Im Gegensatz zu allen anderen Praxen im Vergleichskollektiv habe der Beklagte mit seiner Praxis Notfalldienst geleistet. Dies habe die santésuisse bereits einmal an erkannt. Es sei nicht nachvollziehbar, weshalb dies im Gerichtsverfahren nicht mehr anerkannt werden solle (Urk. 58 S. 8 f.). Schliesslich sei zu berücksichtigen, dass der Beklagte an drei Praxisstandorten tätig sei und an diesen Praxisstand orten Assistenzärztinnen und – ärzte sowie Psychotherapeutinnen und – therapeu ten beschäftige . Es bestehe – insbesondere im Bereich der Kinderpsychiatrie – ein deutlicher Versorgungsengpass, der sich vor allem auf komplexe Fälle beziehe, bei denen langwierige Behandlungen mit intensiven therapeutischen Bemühun gen notwendig seien. Solche Therapien könnten über einen längeren Zeitraum nur von grösseren Praxen angeboten werden. Kleine Praxen hätten gar nicht die Kapazitäten dazu. Sie würden auch nicht über ausreichende Stellvertretungsmög lichkeiten verfügen, um solch komplexe Fälle zu übernehmen. Die Patienten struktur in der Praxis des Beklagten könne nicht mit derjenigen in kleineren Pra xen verglichen werden. Sollte dies vom Gericht nicht anerkannt werden, wäre dies mittels einer Expertise zu klären (Urk. 46 S. 9). Aufgrund des Versorgungs en g passes könnten die Praxen ihre Patientinnen und Patienten sehr selektiv aus wählen. Es sei notorisch, dass es für behandlungsintensive Patientinnen und Pa tienten unter solchen Umständen schwierig sei, einen Therapieplatz zu finden. Deshalb hätten sich beim Beklagten viele komplexe Fälle konzentriert. Der Be klagte habe von der Ärztekasse eine Aufstellung erstellen lassen. Aus dieser werde ersichtlich, dass von insgesamt 416 Patientinnen und Patienten 87 Patienten Ko sten von mehr als je Fr. 5'000.-- verursacht hätten. Das entspreche 20 %

aller Patientinnen und Patienten. Diese Patientinnen und Patienten verursachten zu sammen Kosten von Fr. 861'679.--, was rund ¾ der gesamten Praxiskosten ent spreche. Aus diesen Werten ergebe sich, dass die hohe Anzahl von komplexen Fällen den Index, auf welchen sich die Klägerschaft berufe, massiv erhöhe. Dies müsse entweder beim Vergleichskollektiv oder bei den Praxisbesonderheiten be rücksichtigt werden. Zur Veranschaulichung werde ein Arztbericht eines Patien ten (anonymisiert) eingereicht. Sollte das Gericht die Praxisbesonderheit nicht anerkennen, sei ein fachärztliches Gutachten bezüglich des Schweregrads und der Behandlungsintensität der Patientinnen und Patienten des Beklagten durchzu führen. Insgesamt entspreche die Praxis schon fast einem Ambulatorium. Ver gleichbar seien etwa die Praxis von Dr. med. C.___ ( D.___ in E.___ ) sowie allenfalls diejenige von Dr. F.___ ( G.___ , in E.___ ). Es seien die entsprechenden Daten von der Klägerschaft zur Verfügung zu stellen (Urk. 58 S. 9-11 ). 4.5 4.5.1

Hinsichtlich des Vergleichskollektivs ist zunächst festzuhalten, dass die Klägerin nen lediglich den Beweis zu erbringen haben, dass der geprüfte Arzt beziehungs weise die geprüfte Ärztin mit den Ärztinnen und Ärzten der eigenen FMH-Facharztgruppe verglichen wird. Der geprüfte Arzt beziehungsweise die geprüfte Ärztin hat alsdann den Gegenbeweis anzutreten und trägt dafür die Beweislast (vgl. Gebhard Eugster, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, i n: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 681 Rz . 895). 4.5.2

Die Klägerinnen legten auf Ersuchen des Beklagten eine Liste mit den Namen der Ärztinnen und Ärzte, welche die Vergleichsgruppe bilden, sowie – in anonymi sierter Form – deren individuelle betrieblichen Daten aus dem Datenpool offen (Urk. 51/3-6). Dass diese Listen ungenügend wären, trifft entgegen dem Vorbrin gen des Beklagten nicht zu. Die Kenntnis der Namen der Ärztinnen und Ärzte der Vergleichsgruppe erlaubt der eingeklagten Ärztin oder dem eingeklagten Arzt zu verifizieren, ob darunter Ärztinnen und Ärzte figurieren, die zu einer anderen Gruppe gehören, oder ob Ärztinnen und Ärzte nicht in der Vergleichsgruppe sind, in welche sie hätten aufgenommen werden müssen. Des Weiteren kann sich die Ärztin oder der Arzt nur konkret mit seinen Berufskolleg innen und -kolleg en vergleichen und wirksam verteidigen, wenn sie beziehungsweise er die Verteilung der Kosten für jede Ärztin/ jeden Arzt der Vergleichsgruppe kennt (Urteil des Bun desgerichts 9C_732/2010 vom 7. April 2011 E. 4.4). Die individuellen betriebli chen Daten aus dem Datenpool der Vergleichsgruppen (Facharztgruppe Psychia trie und Psychotherapie [Urk. 51/4] sowie Kinder- und Jugendpsychiatrie [Urk. 51/6] ) enthalten die erforderlichen Angaben

(vgl. Eugster, Die obligatori sche Krankenpflegeversicherung, a.a.O. , S. 681 Rz . 897 FN 203). 4.5.3

Der Vergleichsindex weist nicht die Abweichung der Gesamtkosten, sondern der Durchschnittskosten pro Arzt und Erkrankten aus (Urteil des ehemaligen Eidge nössischen Versicherungsgerichts K 150/03 vom 18. Mai 2004, E. 6.4.3) . In den Durchschnittskostenvergleich fliessen somit nicht die Praxiskosten, sondern die nach den geltenden Tarifen fakturierten und abgerechneten KVG-Leistungen pro Erkrankten ein.

Wenn der Beklagte die Grösse seiner Praxis mit drei Praxisstand orten als Argument für höhere Durchschnittskosten anführt (vgl. Urk. 58 S. 7), vermag dies somit von vornherein nicht zu überzeugen. Dies zeigt überdies auch ein Vergleich mit den fünf grössten Praxen im Kanton Zürich mit jeweils 1'039, 1'406, 978, 1'035 (Nrn. 1-4) und 828 (Nr. 7) Patientinnen und Patienten (Urk. 51/4 S. 1) und deutlich tieferen Durchschnittskosten pro Erkrankten (Totale Kosten) von Fr. 2'556.19, Fr. 1'820.54, Fr. 2'462.48, Fr. 1'895.63 und Fr. 1'587.53 (Urk. 51/4 S. 12). In der Praxis des Beklagten wurden demgegenüber im selben Jahr (2013) 373 Patientinnen und Patienten behandelt und Durchschnittskosten pro Erkrankten (Totale Kosten) von Fr. 3'247.07 generiert (Urk. 2/1 S. 2). Inwiefern die gelieferte Kostenstatistik der Facharztgruppe «Psychiatrie und Psy chotherapie» ein verzerrtes Bild der Situation a ufweisen soll, erschliesst sich

so dann ebenfalls nicht. Es trifft zwar zu, dass darin einige Ärztinnen und Ärzte abgebildet werden , welche einen Umsatz von weniger als Fr. 100'000.-

- oder

gar von weniger als Fr. 20'000. -- auswei sen (insbesondere ab der Nr. 601 der Ver gleichsgruppe [vgl. Urk. 51/4 S. 9-11] ) , und dass in dieser Vergleichsgruppe die Durchschnittskosten pro Erkrankten (Totale Kosten) vereinzelt sehr tief ausfallen. Gleichzeitig gibt es aber auch in dieser Kategorie Ausreisser nach oben mit Durch schnittskosten pro Erkrankten (Totale Kosten) von beispielsweise Fr. 10'366.50 (Nr. 442), Fr. 5'813.61 (Nr. 609), Fr. 7'163.45 (Nr. 626) oder im Bereich zwischen Fr. 4'000.-

- und Fr. 5'000.-

- (Nrn. 604, 627, 631, 647, 674) (Urk. 51/4 S. 17 -21 ). Da in den meisten

Fälle n dieser Kategorie die Anz ahl Erkrankter

allerdings tief ist, hat diese Kategorie

kaum Auswirkung auf die Durchschnittskosten pro Er krankten im Vergleichskollektiv , werden insgesamt doch 782 Ärztinnen und Ärzte verglichen, welche jeweils bis zu über Tausend Erkrankte behandeln. Für den Durchschnittskostenvergleich werden nicht die pro Arztpraxis erhobenen Durchschnittskosten zusammengezählt und anschliessend durch die Anzahl Arzt praxen des Vergleichskollektivs geteilt. Dies würde mathematisch effektiv zu ei ner Verfälschung der Statistik – im Sinne eines verhältnismässigen Übergewichts der kleine ren Arztpraxen – führen, denn d ie so ermittelten Durchschnittskosten pro Erkrankten würden über Fr. 2'300. -- liegen . D ie Dur chschnittskosten pro Er krankten

gemäss der Rechnungsstel ler-Statistik vom 15. Juli 2014 betragen je doch bloss

F r. 2 ’ 224. -- (Fr. 3'247.07 / 1.46 [vgl. Urk. 2/1 S. 2]) . 4.5.4

Dass der Beklagte Leistungen sowohl im Bereich der Erwachsenen- als auc h der Kinder

- und Jugend psychiatrie erbringt, ändert nichts an seiner statistischen Auf fälligkeit. Sofern eine Unterversorgung in der psychiatrisch-psychotherapeutischen Ge sundheitsversorgung von psychisch erkrankten Kindern und Jugendlichen be steht (vgl. den vom Beklagten eingereichten Auszug aus der

vom Büro für Ar beits

- und Sozialpolitische Studien BASS AG, Bern, für das Bundesamt für Ge sundheit, Abteilung Gesundheitsstrategien, Sektion Nationale Gesundheitspolitik, am 21. Oktober 2016 erstellten Studie «Versorgungssituation psychisch erkrank ter Personen in der Schweiz» , S. 97 [Urk. 47/1]), mag dies dazu führen, dass re gional betrachtet in der Praxis des Beklagten eine überdurchschnittliche Anzahl an komplexen Fällen von Kindern und Jugendlichen besteht, wie dies der Be klagte geltend macht (Urk. 46 S. 9). Wie die Klägerinnen zutreffend ausführ t en, zeigt ein Blick in die Rechnungssteller-Statistik, dass der Beklagte überdurch s chnittlich viele junge Patientinnen und Patienten im Alter von etwa zehn Jahren behandelt (Urk. 50 S. 14). Allerdings zeigt sich in dieser Altersgruppe weder ver glichen mit den Fachärztinnen und Fachärzten der Psychiatrie und Psychothera pie (Urk. 2/1 S. 3) noch verglichen mit den Fachärztinnen und Fachärzten der Kinder- und Jugendpsychiatrie (Urk. 51/7 S. 3) bei den Durchschnittskosten (To tale Kosten) eine statistische Auffälligkeit. Auch in der Alterskategorie der Ju gendlichen von etwa 16-19 Jahren

( Urk. 51/7 S. 3) ist die statistische Auffäl ligkeit der Praxis des Beklagten nicht markant. Ausserdem ist davon auszugehen, dass in anderen grossen Praxen ebenfalls komplexe Fälle betreut werden. Wenn der Beklagte geltend macht , dass in grossen Praxen die komplexen Fälle deutlich übervertreten seien, ist ihm entgegenzuhalten, dass die grössten Praxen im Kan ton Zürich nicht so hohe Durchschnittskosten pro Erkrankten auf weisen wie seine Praxis: Die vier grössten Praxen der Vergleichsgruppe der Fachärztinnen und Fachärzte der Kinder- und Jugendpsychiatrie im Kanton Zürich mit jeweils 424, 325, 323 (Nrn. 1-3) und 428 (Nr. 11) Patientinnen und Patienten (Urk. 51/6 S. 1) weisen nämlich Durchschnittskosten pro Erkrankten (Totale Kosten) von bloss Fr. 1'810.23, Fr. 2'076.43, Fr. 1'934.35 und Fr. 788.79 auf (Urk. 51/6 S. 3). Insgesamt

erscheint aber ohnehin fraglich, ob sich ein Vergleich mit den Fach ärztinnen und Fachärzten der Kinder- und Jugendpsychiatrie

eignet , behandelt das Vergleichskollektiv doch sehr wenige Patientinnen und Patienten ab dem 20. Altersjahr (durchschnittlich weniger als fünf Patientinnen und Patienten) , wo die statistische Auffälligke i t des Beklagten am grössten ist (insbesondere in der Altersgruppe der 56- bis 60-Jährigen [ vgl. Urk. 51/7 S. 3 sowie Urk. 2/1 S. 3 und Urk. 51/7 S. 3 ] ). Auch wenn ein Vergleich mit den Fachärztinnen und Fachärzten der Kinder- und Jugendpsychiatrie fraglich ist

– was hier nicht zu beurteilen ist, da die Klägerinnen diese Vergleichsgruppe letztlich nicht heranzog en – , ergibt sich aus dieser Vergleichsgruppe zumindest Folgendes: Die Argumentation des Beklagten, die kinder- und jugendpsychiatrischen Fälle seien weitau s aufwendi ger als andere Fälle, vermag nicht zu überzeugen. Die Durchschnittskosten pro Erkrankten (Total e Kosten ) fallen in der Vergleichsgruppe der Fachärztinnen und Fachärzte der Kinder- und Jugendpsychiatrie mit Fr. 2'045.60 (Fr. 3'247.07 / 1.66 [Urk. 51/7 S. 3]) tiefer aus als in der Vergleichsgruppe der Fachärztinnen und Fachärzte der Psychiatrie und Psychotherapie mit Fr. 2 ’ 224. -

- (Fr. 3'247.07 / 1.46 [ Urk. 2/1 S. 2] ). Damit ergibt sich, dass ein Vergleich mit den Fachärztinnen und Fachärzten der Psychiatrie und Psychotherapie dem Beklagten aufgrund des Um standes, dass er auch Leistungen im Bereich Kinder- und Jugendpsychiatrie er bringt, nicht zum Nachteil gereicht . Sofern letztlich aber der Umstand, dass der Beklagte über zwei verschiedene FMH-Titel verfügt, entgegen den vorstehenden Erwägungen eine Praxisbeson derheit begründen sollte (vgl. Eugster, in: Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, a.a.O., Art. 56 Rz 15 mit Hinweis), würde dieser Besonderheit im Er gebnis hinreichend Rechnung getragen, da der Beklagte bloss zu einer teilweisen Rückerstattung der Honorare verpflichtet wird (vgl. nachfolgende E. 5.3).

4.5.5

Es trifft zwar zu, dass gemäss der bisherigen bundesgerichtlichen Rechtsprechung bei der Bildung der Vergleichsgruppen, zumindest bezogen auf die Facharzt gruppe «Allgemeine Innere Medizin» ,

grundsätzlich zu unterscheiden ist, ob eine Praxisapotheke geführt wird oder nicht ( Urteil des Bundesgerichts 9C_67/2018 vom 20. Dezember 2018 E. 12.3 , vgl. auch die Urteile 9C_259/2019 und 9C_260/2019 vom 29. August 2019 E. 8.3 ). Im vorliegenden Fall würde es sich aber zu Ungunsten des Beklagten auswirken, würden die Ärzt innen und Ärzt e ohne Selbstdispensation ausgeklammert, liegt der Index der Kosten «Medika mente vom Arzt (direkt und veranlasst)» beim Beklagten lediglich bei unterdurch schnittlichen 92 Punkten , während der Index der «Kosten ohne Medikamente (di rekt und veranlasst)» bei 158 Punkten liegt (Urk. 2/1 S. 2) . Darüber hinaus er scheint es fragwürdig , Ärztinnen und Ärzte mit Selbstdispensation bloss unter einander zu vergleichen, wurde dies von den Vertragspartnern zum einen doch nicht vorgesehen und bestehen zum anderen Hinweise dafür, dass Ärztinnen und Ärzte mit Selbstdispensation bei gleicher Nachfrage (vergleichbarem Patienten kollektiv) höhere Medikamentenkosten abrechnen als nicht-selbstdispensierende Ärztinnen und Ärzte veranlassen (vgl. Urk. 50 S. 8 f. sowie die Untersuchungs berichte der Universität Bern « Does

Physician

Dispensing

Increase Drug Expen ditures ?», CRED Research Paper No . 2, Oktober 2013 [Urk. 51/8] und «Financial incentives and physician

prescription

behavior : Evidence

from

dispensing

regu lations , Discussion Papers, November 2015 [Urk. 51/9]). 4.5.6

Nach dem Gesagten sind die Einwendungen des Beklagten nicht geeignet, um ernsthafte Zweifel an der Homogenität der Vergleichsgruppe (Fachärztinnen und Fachärzte der Psychiatrie und Psychotherapie) und der Aussagekraft der Statistik als Basis der Wirtschaftlichkeitskontrolle zu erwecken. 4.6 4.6.1

Es bleibt nachfolgend zu prüfen, ob beim vorliegend anwendbaren Durchschnitts kostenvergleich weitere allfällige Praxisbesonderheiten gegeben sind, die einen Zuschlag zum Toleranzwert rechtfertigen. 4.6.2

Eine Praxisbesonderheit liegt vor, wenn kein Notfalldienst geleistet wird, denn Notfallpatientinnen und – patienten bleiben grundsätzlich während kürzerer Zeit beim betreffenden Arzt oder bei der betreffenden Ärztin in Behandlung und ver ursachen damit weniger Kosten als die anderen Patientinnen und Patienten, wel che er oder sie schon längere Zeit behandelt und ein überdurchschnittliches Alter aufweisen (vgl. die Urteile des Bundesgerichts 9C_558/2018 und 9C_559/2018 vom 12. April 2019 E. 8.2.4 mit Hinweisen). Der Beklagte machte indessen gel tend, bis Ende 2012 habe seine Praxis als einzige im Bezirk überhaupt Notfall dienst angeboten. Auch im Jahr 2013 sei noch immer in ganz erheblichem Um fang Notfalldienst geleistet worden. Dieser Notfalldienst sei insoweit als Praxis besonderheit zu berücksichtigen, als einerseits die Praxen im Vergleichskollektiv gar keine No t falldienstleistungen erbrächten und andererseits zu Beginn der The rapien der Aufwand für die Notfallpatientinnen und – patienten relativ hoch sei. Es müssten oft Hausbesuche und Gespräch e mit den Angehörigen geführt werden. Fast immer sei die Therapiefrequenz in den ersten Monaten sehr hoch, bis sich der Gesundheitszustand etwas stabilisiere. Die Notfallpatien tinnen und – patien ten würden seiner Praxis aufgrund des entwickelten Vertrauens erhalten bleiben, was kostenerhöhende Wirkung habe. Im Jahr 2013 seien insgesamt für Krisen interventionen und Notfallbehandlungen Fr. 115'165.63 verrechnet worden. Die Notfallbehandlungen hätten zudem in erheblichem Umfang einen kompensatori schen Ersparniseffekt. Die Alternative zur Notfallbehandlung in der Praxis des Beklagten sei die notfallmässige Hospitalisation, welche kostenintensiver sei (Urk. 46 S. 11 f.). 4.6. 3

Im Jahr 2013 wurden

47 Hausbesuche getätigt, deutlich weniger als in den Vor jahren (223 im Jahr 2009, 255 im Jahr 20 10, 264 im Jahr 2011 und 280 im Jahr 2012 [Urk. 2/1 S. 1] ) . Zwar kann eine überdurchschnittliche Zahl von Hausbesu chen einen erhöhten Fallkostendurchschnitt rechtfertigen ( vgl . die Urteile des Bundesgerichts 9C_558/2018 und 9C_559/2018 vom 12. April 2019 E. 8.2.1 mit Hinweis auf das Urteil des ehemaligen Eidgenössischen Versicherungsgerichts K 83/05 vom 4. Dezember 2016 E. 4.3). Dass überdurchschnittlich viele Hausbe such e kostentreibend wären, lässt sich aus dem Datenpool der Vergleichsgruppe

aber nicht grundsätzlich schliessen . Die jenige Praxis mit den meisten Hausbesu chen von insgesamt 835 (Nr. 17; Urk. 51/4 S. 1) ist mit Durchschnittskosten pro Erkrankten (Totale Kosten) von Fr. 2'044.19 (Urk. 51/4 S. 12) statistisch nicht auf fällig. Auch lässt sich aus der Rechnungssteller-Statistik des Beklagten kein Zu sammenhang zwischen der Anzahl Hausbesuche und den Durchschnittskosten pro Erkrankten (Totale Kosten) feststellen; trotz massiver Senkung der Hausbesu che im Jahr 2013 gegenüber den Vorjahren verringerte sich die statistische Auf fälligkeit des Beklagten nicht konsequent ( Index 165 im Jahr 2009, 141 im Jahr 2010, 150 im Jahr 2011, 124 im Jahr 2012 und 146 im Jahr 2013 [ Urk. 2/1 ] ). Die Klägerinnen wiesen in ihrer Klageergänzung vom 9. Mai 2018 denn auch darauf hin, dass der Beklagte die Hausbesuche gemäss eigenen Angaben im Rahmen des psychiatrischen Notfalldienstes an die psychiatrische Spitex und die SOS-Notärzte ausgegliedert habe. Die Frage, weshalb seine Kosten dadurch nicht ge sunken seien, habe er aber nicht beantworten können (Urk. 6 S. 12). Es erscheint somit fraglich, ob die Hausbesuche eine (Teil-)Ursache für die stati stische Auffälligkeit des Beklagten darstellen . Ein wesentlicher Grund für die sta tistische Auffälligkeit dürfte viel eher der Behandlungsstil d er Praxis des Beklag ten sein . Gemäss seinen Angaben entspricht die Struktur seiner Praxis «fast schon einem Ambulatorium» (Urk. 58 S. 11). Zu Beginn der Therapien sei der Aufwand für die Notfallpatientinnen und -patienten sehr hoch . Es müssten oft Hausbesuche durchgeführt und Gespräche mit Angehörigen geführt werden. Fast immer sei die Therapiefrequenz in den ersten Monaten sehr hoch, bis sich der Gesundheitszu stand etwas stabilisiert habe. Die Bereitschaft, Notfalldienst zu leisten, löse Ver trauen bei den Patientinnen und Patienten aus. Diese kämen nicht nur ein einzi ges Mal, sondern blieben der Praxis erhalten. Insoweit habe der Notfalldienst «durchschnitterhöhende» Wirkung. Die Alternative für die Notfallbehandlung dur ch die Praxis des Beklagten sei die notfallmässige Hospitalisation (vgl. Urk. 46 S. 12). Aus einem der zwei vom Beklagten angeführten Praxisbeispiele geht denn auch hervor, dass die betreffende Patientin vor einer zwangsweisen Einweisung Angst hatte und der Beklagte versichern musste, er werde von einer solchen ab sehen (Urk. 59/5). Die intensive Betreuung der Notfallpatientinnen und -patienten mag für sich alleine betrachtet insoweit eine Praxisbesonderheit darstellen, als die Mehrheit der Vergleichsgruppe diese Komfortleistung nicht erbringt. Dies rechtfertigt das Zugestehen eines höheren Indexwertes jedoch noch nicht. Die Kostenfolgen einer solchen Überbetreuung hat nicht das Kollektiv der prämien zahlenden Krankenversicherer zu tragen. Dies gilt insbesondere deshalb, als der Beklagte nicht nachweisen kann , dass

sein Behandlungsstil effektiv günstiger ist als eine Hospitalisation (kompensatorische Ersparnis) . In der Rechnungssteller-Statistik wird sodann nicht erfasst, wie viele Hospitalisationen die frei praktizierenden Ärztinnen und Ärzte veranlassen (vgl. Urk. 2/1). Es gibt auch keine statistischen Daten zu veranlassten Spitalbehand lungskosten. Daher muss der Beklagte nachweisen, dass er durch eine geringe Hospitalisationsrate Kosten einspart (vgl. das Urteil des Bundesgerichts 9C_393/2007 vom 8. Mai 2008 E. 5.2 sowie Eugster, Die obligatorische Kranken pflegeversicherung, a.a.O., S. 683 Rz . 907; vgl. auch BGE 119 V 448 E . 5a). Die zwei vom Beklagten eingereichten Arztberichte (Urk. 59/4 und Urk. 59/5 ) reichen dazu jedenfalls

nicht aus. Dies gilt insbesondere auch für den blossen Hinweis in einem einzigen Beispielfall, dass die Kosten eines im früheren Verlauf eingesetz ten Kinderheims Fr. 30'000.-

- pro Monat und im Rahmen eines «Time-Outs» bei einer Bauernfamilie auf der Alm Fr. 15'000.-- pro Monat betragen hätten (Urk. 59/5 S. 2 unten).

Da sich die im Index abgebildeten veranlassten Kosten bloss auf Apotheken, Laboratorien und Physiotherapeuten beziehen, kann der Beklagte aus dem Umstand, dass seine Praxis beim Total der veranlassten Kosten einen unterdurchschnittlichen Indexwert aufweist (Index Kosten pro Erkrankte m von 74), nichts zu seinen Gunsten ableiten ( vgl. Urk. 58 S. 17 f.) . In der Gesamt schau wirkt sich dies entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers nicht kom pensatorisch aus; für die Frage der Wirtschaftlichkeit massgebend ist denn auch der Gesamtkostenindex, welcher überdurchschnittlich ist (vgl. dazu E. 5.1 ). Im übrigen

deuten die tiefen veranlassten Kosten für Laboruntersuchungen eher dar auf hin, dass in der Praxis des Beklagten nicht zweckmässig behandelt wird. Auch w enn der Beklagte vorbringt , dass von insgesamt 416 Patientinnen und Patienten deren 87 je Kosten von mehr als Fr. 5'000.-- und insgesamt v on Fr. 861'679.-- verursacht hätt en (Urk. 58 S. 10 ; vgl. Urk. 59/ 3 ), lässt sich damit keine Praxisbesonderheit nachweisen. Die Kosten alleine sagen nichts über die Komplexität der einzelnen Fälle aus. Ausserdem werden auch in anderen Praxen komplexe Fälle behandelt. Dass die Praxis des Beklagten im Vergleich zu den übrigen Praxen seiner Vergleichsgruppe über ein Patientinnen- und Patienten kollektiv mit einer höheren Morbidität verfügt, ist nicht dargetan.

In dieser Hin sicht ist festzustellen, dass es der Beklagte an der zumutbaren Mitwirkung hat fehlen lassen , wenn er bloss zwei Praxisbeispiele aufführte . Es wäre ihm zumutbar gewesen, weitere Krankengeschichten (anonymisiert) einzureichen (Urteil des ehemaligen Eidgenössischen Versicherungsgerichts K 9/00 vom 24. April 2003, E. 6.3). Mangels hinreichender Substantiierung des Einwandes erübrigt es sich auch , ein fachärztliches Gutachten bezüglich des Schweregrades und der Behand lungsintensität der Patientinnen und Patienten des Beklagten anzuordnen (Urk. 58 S. 10). Selbst wenn aber eine Praxisbesonderheit , insbesondere

eine höhere Morbidität der Patientinnen und Patienten des Beklagten , an zuerkennen wäre , würde diese r

Praxisbesonderheit im Ergebnis genügend Rechnung getragen , da

der Beklagte bloss zu einer teilweisen Rückerstattung der Honorare zu verpflichte n ist

(vgl. nachfolgende E. 5.3 ).

4.6.4

Nach dem Gesagten rechtfertigt sich kein Zuschlag zum Toleranzwert aufgrund von Praxisbesonderheiten. 4.7

Der Beklagte macht weiter geltend , die Klägerinnen hätten die WZW-Kriterien bei der delegierten Psychotherapie ab der 41. Stunde bereits geprüft oder über prüfen müssen, weshalb für alle Behandlungen, welche die 40-Stunden-Grenze überschritten hätten, keine Unwirtschaftlichkeit mehr geltend gemacht werden könne (Urk. 46 S. 10 f. ; vgl. auch Urk. 58 S. 13 f. ).

Es trifft zu, dass die Anwen dung des Durchschnittskostenvergleichs ausgeschlossen ist, wenn die Behandlun gen grösstenteils von den Krankenversicherern im Einzelfall vorgängig geneh migt worden sind. Doch hat der Beklagte den Tatbestand vertrauensärztlicher Ge nehmigung nachzuweisen (vgl. Eugster, in: Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, a.a.O., Art. 56 Rz 11 mit Hinweisen). Ein en solchen Nachweis erbracht e er nicht (vgl. auch Urk. 6 S. 14 f.) . 4.8

Betreffend die Klägerin Nr. 25 ( Assura-Basis SA ; nachfolgend «Assura» ) brachte der Beklagte vor, diese habe betreffend den Zeitraum von 2012 bis 2014 Leistun gen im Umfang von Fr. 89'109.70 erbracht. Sie habe sämtliche Leistungen bis zum Stichtag 31. Dezember 2014 überprüft und zusätzlich einen Betrag von Fr. 20'216.05 erstattet. Es sei eine Vereinbarung zwischen der Assura und dem Beklagten geschlossen worden unter Einschluss einer Saldoklausel . Dies schliesse aus, dass im vorliegenden Verfahren nochmals eine Forderung der Assura gegen den Beklagten geltend gemacht werde n könne (Urk. 46 S. 13 f.). Der Beklagte reichte eine zwischen ihm und der Assura im Mai 2015 geschlossene Vereinba rung zu den Akten. Darin wurden die «pendenten Streitfälle» und «die Modalitäten der Zusammenarbeit» geregelt. Betreffend die pendenten Fälle nahm die Assura unpräjudiziell Abstand von Beanstandungen bezüglich der Rechnungsstellung des Beklagten. Sie verpflichtete sich zur Überweisung eines Gesamtbetrags von Fr. 20'216.05 (Fr. 13'637.55 für abgelehnte Kosten und Fr. 6'578.50 für sich in Abklärung befindliche Rechnungen). Die Parteien erklärten sich in Bezug auf die Behandlung der im Anhang 1 aufgelisteten Patientinnen und Patienten per Saldo aller Ansprüche als auseinandergesetzt . Im Anhang 1 «Liste der von der Verein barung tangierten Fälle» wurden «alle Rechnungen ab 2012 (Assura)» gemäss Ko stenaufstellung aufgrund der Aufstellung der Ärztekasse vom 22. Januar 2015 aufgeführt. Das Total aller Rechnungen auf der Liste betrug Fr. 35'090.55, das Total der bezahlten Beträge Fr. 15'033.90 (kaum leserlich), das Total der abge lehnten Beträge Fr. 13'637.55 und das Total der Rechnungen/Beträge in Abklä rung Fr. 6'578.50 (Urk. 29/2) . Die Klägerinnen wandten ein, von der Vereinbarung mit der Assura würden le diglich die noch pendenten Rechnungen der Jahre 2012-2014 erfasst; sämtliche Rechnungen, welche bereits beglichen worden seien, seien nicht betroffen. Auch sei nicht ersichtlich, wie viele der Rechnungen tatsächlich für das Jahr 2013 re levant seien. Die Vereinbarung könne von vornherein nicht für sämtliche Kosten übernahmen der Assura im Jahr 2013 von Bedeutung sein (Urk. 50 S. 15). Im SASIS- Datenpool, Datenaufbereitung am 15. Juli 2014, wurden lediglich die jenigen Leistungen erfasst, welche durch die Krankenversicherer zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für das Jahr 2013 an den Beklagten vergütet wurden; die Assura vergütete gesamthaft Fr. 17'645.-- (Urk. 2/2). Es ver steht sich von selbst, dass darin die jenigen Honorare, welche erst aufgrund der im Mai 2015 geschlossenen Vereinbarung zur Auszahlung gelangten ( Total der abgelehnten Beträge von Fr. 13'637. 55 und Total der Rechnungen/Beträge in Ab klärung von Fr. 6'578. 50), noch nicht enthalten gewesen sein konnten . Ausser dem brachte der Beklagte selbst vor, die Assura habe im Zeitraum ab 2012 bis 2014 bereits Leistungen im Umfang von Fr. 89'109.70 erbracht. Sie habe sämtli che Leistungen bis zum Stichtag 31. Dezember 2014 überprüft und zusätzlich ei nen Betrag von Fr. 20'216.05 erstattet. Insgesamt habe sie in den Jahren 2012, 2013 und 2014 Fr. 109'325.75 bezahlt (Urk. 46 S. 13 f.). Die Liste im Anhang 1 der Vereinbarung vom Mai 2015 kann somit nicht sämtliche Rechnungen von 2012 bis 2014 betreffen , w ird darin doch bloss ein Total von Fr. 35'090.55 auf geführt und nicht ein Total von Fr. 89'109.70. Die Saldoklausel im Vertrag vom Mai 2015 kann damit nicht sämtliche Leistungen der Assura der Jahre 2012

bis 2014 betreffen, sondern lediglich die im Anhang 1 aufgelisteten Patientinnen und Patienten , deren Namen unkenntlich gemacht wurden . In Bezug auf letztere er folgte aber durchaus eine Einzelfallprüfung der Wirtschaftlichkeit, weshalb eine Rückforderung in Bezug auf die von der Saldoklausel betroffenen Leistungen nicht zulässig ist . Ob die Saldoklausel teilweise auch Leistungen der Assura für das Geschäftsjahr 2013 von Fr. 17'645.- - mitumfasst , wurde vom Beklagten nicht belegt. Weit ere Abklärungen von Seiten des Schiedsgerichts erübrigen sich je doch , da der Beklagte bloss zu einer teilweisen Rückerstattung der Honorare zu verpflichten i st (vgl. nachfolgende E. 5.3 ) und die Klägerinnen im internen Ver hältnis abzuklären h aben werden , welchen Anteil die Assura

davon erhalten wird . 5. 5.1

Von der Rückerstattungsverpflichtung werden seit der mit BGE 137 V 43 geän derten Praxis nur die direkten Kosten des Arztes (einschliesslich der von ihm abgegebenen Medikamente) erfasst. Diese Praxisänderung hat jedoch nichts am Grundsatz geändert, dass bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung eine Gesamtbetrach tung unter Berücksichtigung aller verursachten (direkten und veranlassten) Ko sten Platz zu greifen hat. Massgebend ist somit der Gesamtkostenindex . Liegt dieser innerhalb des Toleranzbereichs, ist das Wirtschaftlichkeitsgebot n icht ver letzt. Andernfalls ist – in einem zweiten Schritt – zu prüfen, ob die direkten Ko sten den Toleranzwert übertreffen. Trifft das nicht zu, besteht trotz Überarztu ng keine Rückerstattungspflicht . Es können sich jedoch allenfalls Massnahmen nach Art. 59 Abs. 1 lit . a, c oder d KVG aufdrängen ( in BGE 141 V 25 [ 9C_535/2014 vom 15. Januar 2015 ] nicht publizierte E. 5.4 mit Hinweisen ). 5.2

Es ist nicht zu beanstanden, dass die Klägerinnen bei der Berechnung des Rück erstattungsbetrags auf den Gesamtkosteni ndex von 146 abstellte n . Die Indizes für die veranlassten Kosten und für die Medikamentenkosten ( direkt und veranlasst ) waren zwar unterdurchschnittlich, doch der Index der direkten Kosten lag bei 158 und damit deutlich über dem Gesamtkostenindex. Dem Beklagten kam somit zu gute, dass auf den Gesamtkostenindex abgestellt wurde . 5.3

Bei einem Total der direkte n Kosten (Bruttoleistung) von Fr. 1'125'800.-- und ei ner Überschreitung des Toleranzwerts (130 Punkte) um 16 Punkte ergäbe sich eine Rückforderungssumme von Fr. 123 ’ 375. -- (Fr. 1'125'800.-- / 146 x 16).

V or liegend bestehen jedoch Gründe, von einer gänzliche n Rückerstattung der Hono rare gemäss Art. 59 Abs. 1 lit . b KVG abzusehen und den Beklagten bloss zur teilweise n Rückerstattung der Honorare gemäss Art. 59 Abs. 1 lit . b KVG zu ver pflichten . Es trifft zwar zu, dass das Bundesgericht die Rückerstattung der mit unwirtschaftlicher Behandlung erzielten Honorare als exekutorische Sanktion qualifiziert, mit welcher der rechtmässige Zustand wiederhergestellt werden soll (BGE 141 V 25 E. 8.4). Die repressive Funktion, nämlich künftiges Fehlverhalten zu verhindern, darf vor dem Hintergrund des ganzen Sanktionenkatalogs indes nicht gänzlich unbeachtet bleiben; der Gesetzgeber wollte mit der Änderung des Art. 59 KVG auch den Entscheidungsspielraum der Schiedsgerichte vergrössern (BGE 141 V 25 E. 8.3), was sich insbesondere darin widerspiegelt, dass nicht nur die gänzliche, sondern auch die bloss teilweise Rückerstattung der Honorare an geordnet werden kann (vgl. dazu auch Häner , in: Blechta / Colatrella /Rüedi/ S taf - felbach , Basler Kommentar zum Krankenversicherungsgesetz KVG, Basel 2020, Art. 59 N 28 ff.).

Der Beklagte führt drei Praxen mit mehreren Angestellten (vgl. E. 4.3), und mit den von den Krankenversicherern geleisteten Zahlungen aus der OKP finanzierte er unter anderem deren Löhne mit. Von seinen Angestellt en kann der Beklagte keine R ückerstattung der ihnen ausgerichteten Saläre verlangen. Es wäre daher unverhältnismässig , ihn zur Rückerstattung der gesamten Summe von Fr. 123'375.-- zu verpflichten , zumal diese gemäss seinen Aussagen anlässlich der Sühnverhandlung in etwa s einem durchschnittlichen Jahreseinkommen ent spr icht . Dem präventiven Ziel der Sanktio n wird durch eine teilweise Rückerstat tung der Honorare hinreichend Rechnung getragen; immerhin wurde bisher noch keine weitere Klage gegen den Beklagten wegen unwirtschaftlicher Behandlungs weise am hiesigen Gericht eingereicht. In Anbetracht des restitutorischen Cha rakters der Sanktion sowie sämtlicher Umstände ist der Beklagte – in teilweiser Gutheissung der Klage –zur teilweisen Rückerstattung der für nicht angemessene Leistungen im Statistikjahr 2013 bezogenen Honorare an die Klägerinnen im Um fang von Fr. 60'000.-- zu verpflichten.

Den rückerstattungspflichtigen Leistungs erbringer trifft grundsätzlich keine Verzugszinspflicht; vorbehalten bleiben ab weichende tarifvertragliche Vereinbarungen (Eugster, in: Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, a.a.O., Art. 56 Rz 40 mit Hinweisen ).

Die Klägerinnen erbrachten diesbezüglich den Nachweis einer tarifvertraglichen Vereinbarung nicht. 6. 6.1

Gemäss § 52 GSVGer richtet sich die Bemessung der Kosten- und Entschädi gungsfolgen nach den Bestimmungen der ZPO. Demgemäss werden die Prozess kosten der unterliegenden Partei auferlegt (Art. 106 Abs. 1 ZPO). Hat keine Partei vollständig obsiegt, werden die Prozesskosten nach dem Ausgang des Verfahrens verteilt (Art. 106 Abs. 2 ZPO). In Anw endung von Art. 96 ZPO sowie von § 4 Abs. 1 der Gebührenverordnung des Obergerichts ( GebV OG) ist die Gerichtsge bühr bei einem Streitwert von Fr. 123'375. -- auf gerundet Fr. 9’600.-- (Fr. 7'950.-- zuzüglich 4 % des Fr. 80 '000 übersteigenden S treitwerts) festzusetzen und den Parteien im Verhältni s ihres Obsiegens/Unterliegens je hälftig aufzuerlegen. 6 .2

Gemäss Art. 95 Abs. 3 in Verbindung mit Art. 106 Abs. 1 ZPO hat das Gericht zu Lasten der unterliegenden Parteien eine Parteientschädigung festzusetzen. Eine Partei hat in der Regel nur Anspruch auf eine Prozessentschädigung, wenn sie berufsmässig (anwaltlich) vertreten ist. In begründeten Fällen wird eine angemes sene Umtriebsentschädigung zugesprochen, wenn eine Partei nicht berufsmässig vertreten ist (Art. 95 Abs. 3 lit . b und c ZPO). Zufolge des je hälftigen Obsiegens der Parteien sind die Parteikosten wettzuschlagen. 7 .

Anzufügen bleibt zum Schluss , dass bei Namensänderungen und Fusionen der Krankenversicherer die Ansprüche der rückforderungsberechtigten Versiche rungsträger nicht einfach unter-, sondern auf ihre Rechtsnachfolger übergehen. Im Rahmen der zulässigen und von Amtes wegen vorzunehmenden Berichtigung der Parteibezeichnung ist das Rubrum entsprechend anzupassen ( vgl. das Urteil des ehemaligen Eidgenössischen Versicherungsgerichts K 30/05 vom 6. Oktober 2005 E. 5.2) . Das Schiedsg ericht erkennt: 1.

In teilweiser Gutheissung der Klage wird der Beklagte dazu verpflichtet, den Klägerin nen einen Teil der für nicht angemessene Leistungen im Statistikjahr 2013 bezogene n Honorare

im Betrag von insgesamt Fr. 6 0'000.-- zurückzuerstatten. 2.

Die Gerichtskosten von Fr. 9'600.-- werden den Parteien je hälftig auferlegt.

Rechnung und Einzahlungsschein werden den Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zu gestellt. 3.

Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen. 4.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Felix Weber - Rechtsanwalt Kaspar Gehring - Bundesamt für Gesundheit - Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 5.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich Das leitende MitgliedDie Gerichtsschreiberin VogelMuraro