MV.2019.00001

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich MV.2019.00001

III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer Ersatzrichterin Tanner Imfeld Gerichtsschreiberin Fonti Urteil vom

25. November 2020 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwältin Nadja D'Amico Procap Schweiz Frohburgstrasse 4, Postfach, 4601 Olten gegen Suva, Abteilung Militärversicherung Service Center Postfach, 6009 Luzern Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

1.1

Bei X.___ , geboren 1966, trat

wäh rend eines vom 2 4. April bis 9. Mai 1995 dauernden Wiederholungskurses (WK) eine Sehstörung mit beidsei tigen Gesichtsfeldausfällen ( Urk. 9/28) auf. Die Suva, Abteilung Militärversiche rung, anerkannte mit Schreiben vom 1 2. Juli 1995 ihre Leistungspflicht, behielt sich eine spätere Haftungsprüfung aber vor ( Urk. 9/31). Im August 1995 trat zusätzlich eine linksseitige Sensibil itäts störung auf, wobei ärztlichersei ts erneut der Verdacht auf das Vorliegen einer Multiple n Sklerose ( MS) geäussert wurde (Urk. 9/36), welche Diagnose im September 1995 von Dr. med. Y.___ , Facharzt FMH für Neurologie, bestätigt wurde (Diagnose einer Encephalom yelitis

disse minata , Urk. 9/39).

Im Verlauf holte die Suva bei der Neurologischen Poliklinik des Universi täts spitals Z.___ das Gutachten vom 3. November 1998 ( Urk. 9/73 a ) sowie bezüglich der im November/Dezember 1998 stattgefundenen Behandlung des Kribbelns an der linken Hand die Stellungnahme von Dr. med. A.___ vom ärztlichen Dienst d er MV-Sektion 5 St. Gallen vom 6. Mai 1999 ( Urk. 9/86) ein.

Nach den

wegen der fortdauernden Symptomatik und der Geltendmachung einer Integritätsschadenrente veranlassten ergänz enden Untersuchungen (vgl. Urk. 9/94,

9/107) und aufgrund der Beurteilung von Dr. med. B.___ , Facharzt FMH für Chirurgie, vom ärztlichen Dienst der MV-Sektion 5 St. Gallen vom 16. Mai 2001 ( Urk. 9/108) stellte die Suva mit Schreiben vom 1 7. Mai 2001 fest, die Haftungs voraussetzungen der Militärversicherung für die angemeldete Gesundheitsschädi gung (Multiple Sklerose) gemäss Artikel 5 des Bundesgesetzes über die Militär versicherung seien erfüllt und dem Versicherten stünden die gesetzlichen Leis tungen zu ( Urk. 9/109). Mit Verfügu ng vom 2. Oktober 2001 ( Urk. 9/1 21 ) sprach die Suva dem Versicherten für die Multiple Sklerose mit Beeinträchtigung des Sehvermögens, mit Sensibilitätsstörungen an der linken oberen Extremität und in der linken Gesichtshälfte sowie mit Gleichge wichtsstörungen eine Integrität s schadenrente von 7.5 %

zu. 1.2

Im September 2007 teilte der Versicherte mit, dass ein erneuter MS-Schub

auf getreten sei und am 2 4. Oktober 2007 erfolgte die entsprechend e Anmeldung ( Urk. 9/129 -131 ). Die Suva nahm Abklärungen vor und anerkannte gestützt da rauf ihre Leistungspflicht mit Schreiben vom 4. Dezember 2007 ( Urk. 9/132, 9/136, 9/137).

Das 2010 aufgetretene Schmerzsyndrom thorakal mit Engegefühl und Schmerz attacken mit vegetativen Begleitsympt omen war gemäss Bericht von Dr. med. C.___ , Ärztin für Neurologie FMH, vom 2 2. Mai 201 1 überwunden, wobei sich im aktuellen spinalen MRI als wahrscheinliches Korrelat der Schmerz at tack en eine neue Läsion auf Höhe Th 7/8 zeige ( Urk. 10/37). 1.3

Im Juni 2013 trat erneut ein Krankheitsschub auf (vgl. Urk. 10/39- 10/ 44 ). Ende März 2014 zeigte n sich Verschlechterungen mit daraus fo lgenden Arbeitsun fähig keit en ( Urk. 9/ 45-56), wobei der Versicherte sich schliesslich vom

1 3. März bis zum 21. Mai 2015 zur stationä ren Neurorehabilitation in der R ehaklinik D.___ ( Urk. 10/109 ) befand . Beim Versicherten lag in der Folge eine fortge setzte Arbeitsunfähigkeit vor ( vgl. Urk. 9/120 S. 1, 9/123).

Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, sprach dem Versi cherten ab 1. Januar 2016 bei einem Invaliditätsgrad von 75 %

eine ganze Inva lidenrente zu ( Verfügung vom 8. Juli 2016, Urk. 10/155 ; vgl. auch Urk. 10/150 ).

Die Suva veranlasste in der Folge die versicherungsmedizinische Beurteilung von Dr. med. E.___ , Fachärztin für Innere Medizin, von der Suva Versicherungs medi zin, Medizinische Fachstelle Militärversicherung , vom 17. Januar

2017 ( Urk. 10/180 S. 5). Mit Verfügung vom 1 5. Juni 2017 lehnte sie eine weitere Haftung für die Schubkrankheit MS ab und stellte die Leistungen (Heilkosten und Barleistungen) per 3 0. Juni 2017 ein ( Urk. 10/199 ). Daran hielt sie mit Ein spra cheentscheid vom 2 8. November 2018 fest ( Urk. 2). 2.

Gegen den E ntscheid vom 2 8. November 2018 richtet sich die Beschwerde des Versiche rten vom 1 4. Januar 2019 mit den Rechtsbegehren, der Einspracheent scheid sei aufzuheben, es sei festzustellen, dass die Militärversicherung für die Krankheit Multiple Sklerose (MS) hafte und es seien ihm weiterhin Leistungen zu erbringen, namentlich sei ab dem frühestmöglichen Zeitpunkt eine Rente aus zurichten ( Urk. 1 S. 2).

In der Beschwerdeantwort vom 2 0. März 2019 schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde ( Urk. 8). Am 9. Mai 2019 verzichtete der Be schwerdeführer auf eine Replik ( Urk. 12), worüber die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 1 3. Mai 2019 ( Urk. 13) in Kenntnis gesetzt wurde. Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Nach Art. 5

Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Militärversicherung (MVG) erstreckt sich die Haftung der Militärversicherung auf jede Gesundheits schädi gung, die während des Dienstes in Erscheinung tritt und gemeldet oder sonst

wie festgestellt wird. Die Militärversicherung haftet nicht, wenn sie den Beweis erbringt, dass die Gesundheitsschädigung sicher vordienstlich ist oder sicher nicht während des Dienstes verursacht we rden konnte ( Art. 5 Abs. 2 lit. a MVG), und wenn sie zusätzlich den Beweis erbringt, dass die se Gesundheitsschädigung sicher während des Dienstes weder verschlimmert noch in ihrem Ablauf beschleunigt worden ist ( Art. 5 Abs. 2 lit. b MVG). Wird der nach Absatz 2 Buchstabe a ge forderte Beweis erbracht, dagegen nicht derjenige nach Absatz 2 Buchstabe b, so haftet die Militärversicherung für die Verschlimmerung der Gesundheitsschädi gung. Der nach Absatz 2 Buchstabe b geforderte Beweis gilt auch für die Bemes sung des versicherten Schadens ( Art. 5 Abs. 3 MVG).

Wird die Gesundheitsschädigung erst nach Schluss des Dienstes durch einen Arzt, Zahnarzt oder Chiropraktor festgestellt und bei der Militärversicherung angemel det, oder werden Spätfolgen oder Rückfälle geltend gemacht, so haftet die Militär versicherung nur, wenn die Gesundheitsschädigung mit überwiegender Wahr scheinlichkeit während des Dienstes verursacht oder verschlimmert worden ist oder wenn es sich mit überwiegender Wahrscheinlichkeit um Spätfolgen oder Rückfälle einer versicherten Gesundheitsschädigung handelt ( Art. 6 MVG). 1.2

Die Haftung gemäss Art. 5 MVG einerseits sowie Art. 6 MVG anderseits unter scheidet sich darin, dass im ersten Fall der adäquate Kausalzusammenhang zwi schen den Einwirkungen während des Dienstes und der Gesundheitsschädigung vermutet wird und nur durch den gegenteiligen Sicherheitsbeweis ausgeschlossen werden kann, während im zweiten Fall das Vorliegen adäquat kausaler Folgen von Einwirkungen während des Dienstes erste llt sein muss (BGE 111 V 372 E . 1b mit Hinweis ).

Der Sicherheitsbeweis gilt als geleistet, wenn feststeht, dass nach der medizinischen Erfahrung eine Einwirkung verschlimmernder Faktoren wäh rend des Dienstes praktisch ausgeschlossen ist (Urteil des Bundesgerichts 8C_18 5/2019 vom 1 1. Oktober 2019 E. 5 .2). 1.3

Vordienstlich im Sinne von Art. 5 Abs. 2 lit. a MVG ist eine Gesundheits schä digung, wenn sie bereits vor Beginn des Dienstes bestanden hat. Es muss sich um einen Unfall beziehungsweise Unfallfolgen oder eine Krankheit handeln; eine blosse Krankheitsdisposition stellt noch keine Gesundheitsschädigung dar. Die Ge sundheitsschädigung muss in irgendeiner Form (Symptome oder Beschwerden) in Erscheinung getreten oder ärztlich fes tgestellt worden sein. Einer Be hand lungsbedürftigkeit oder Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit bedarf es nicht ( Maeschi , Kommentar zum Bunde sgesetz über die Militärversicheru ng , Bern 2000, N 25 zu Art. 5 MVG mit Hinweisen , S. 85 ).

Bei Krankheiten mit unbe kannter Ursache, wie beispielsweise bei multipler Sklerose oder Morbus Bechterew , be ginnt die Krankheit mit dem Auftreten der typischen Symptome oder Beschwer den ( Maeschi , a.a.O., N 28.7 zu Art. 5 MVG, S. 87).

Anstelle des Entlastungsbeweises der konkreten Vordienstlichkeit kann die Mili tärversicherung den Nachweis dafür erbringen, dass die Gesundheitsschädigung sicher nicht während des Dienstes verursacht werden konnte (abstrakter Beweis der Vordienstlichkeit ; Maeschi , a.a.O., N 29 ff. zu Art. 5 MVG , S. 87 f. ). 1.4

Die eine Haftung begründende Verschlimmerung kann auslösender Natur sein, indem sie eine latente Gesundheitsschädigung in eine klinisch manifeste Form überführt, oder sie kann eine klinisch man ifeste Gesundheitsschädigung un güns tig beeinflussen. Im zweiten Fall kann die vorbestanden e Gesundheitsschädigung statio när oder labil (allenfalls auch pro gredient) gewesen sein. Die Ver schlimme rung selbst kann vorübergehend oder dauernd sein; sie kann auch richtungge bend sein. Ist die Verschlimmerung dauernd (oder richtunggebend), haftet die Militär versicherung auf unbestimmte Zeit, ist sie lediglich vorüberge hend, kann die Haftung befristet werden. Vora ussetzung für eine zeitliche Be grenzung der Ha f tung ist, dass die Verschlimme rung mit Sicherheit behoben ist (vgl. Maeschi , a.a.O., N 40 und N 41 zu Art. 5 MVG mit Hinweisen , S. 89 f. ).

Die Verschlimme rung gilt als behoben, wen n der Status quo ante (Gesund heitszustand, in welchem sich de r Versicherte vor dem Dienst be funden hat) oder der Status quo sine (Gesundheitszustand, in welchem sich der Versicherte befinden würde, wenn er den Einwirkungen w ährend des Dienstes nicht ausge setzt g ewesen wäre) erreicht ist ( Maeschi , a.a.O. , N 41 zu Art. 5 MVG mit Hinweisen , S. 90 ). 1.5

1.5.1

Wird nachdienstlich eine Gesundheitsschädigung festgestellt und gemeldet, nach dem bereits früher eine Bundeshaftung anerkannt worden ist, stellt sich die Frage nach dem Fortbestand (beziehungsweise dem Wiederaufleben) der bisheri gen Haf tung oder dem Vorliegen eines neuen Versicherungsfalls. Liegt ein neuer Ver sicherungsfall vor, beurteilt s ich die Haftung nach Art. 6 MVG und damit nach dem Kausalitätsprinzip. Bei Identität des Versicherungsfalls erstreckt sich die bisherige Haftung auch auf die neu gemeldete Gesundheitsschädigung, wobei je nach Ausgangslage die Haftungs- und Beweisregeln von Art. 5 MVG oder dieje nigen von Art. 6 MVG zur Anwendung gelangen ( Maeschi , a.a.O., N 11 zu Art. 6 , S. 94 ).

Um den gleichen Versicherungsfall handelt es sich praxisgemäss, wenn die zur Anmeldung gelangende Gesundheitsschädigung in einem sachlichen und zeit li chen Zusammenhang mit der ursprünglichen Gesundheitsschädigung steht ( Maeschi , a.a.O., N 42 der Vorbemerkungen zu den Art. 5 - 7 MVG , S. 78 ).

Ein neuer Versicherungsfall liegt vor, wenn die nachdienstlich gemeldete Gesund heit s schädigung nicht zum Symptomkreis der versicherten Gesundheitsschädi gung gehört. Bei gleicher Gesundheitsschädig ung wird praxisgemäss ein neuer Versi che rungsfall angenommen, wenn ein längeres beschwerdefreies Intervall vor liegt, welches auf eine Abheilung der ursprünglichen Gesundheitsschädigung schliessen lässt, und keine Brückensymptome vorhanden sind, die auf ein konti nuierliches Fortbestehen des als versichert anerkannten Leidens schliessen lassen ( Maeschi , a.a.O., N 12 zu Art. 6 , S. 94 ). 1.5.2

Die Haftung für Rückfälle und Spätfolgen greift Platz, wenn trotz Identität der Gesundheitsschädigung ein neuer Versicherungsfall anzunehmen ist. Liegt kein neuer Versicherungsfall vor, gilt bei Identität der Gesundheitsschädigung weiter hin die bisherige Haftung nach Art. 5 oder Art. 6 MVG. Werden Spätfolgen oder Rückfälle geltend gemacht, ist daher vorab zu prüfen, ob ein neuer Versiche rungsfall gegeben ist ( Maeschi , a.a.O., N 43 zu Vorbemerkungen zu Art. 5 - 7 MVG, N 23 zu Art. 6 MVG, S. 78 und S. 97, je mit Hinweisen).

N ach dem Wortlaut des Gesetzes besteht bei Rückfällen und Spätfolgen zwar insofern eine Besonderheit, als sich die vorau sgesetzte Kausalität auf den Zu sammenhang mit der versicherten ursprüng lichen Gesundheitsschädigung bezieht. Schon im Hinblick dar auf, dass für Spä tfolgen und Rückfälle auch nach dienst liche zivile Einwirkungen ursächlich sein können, kann die Identität der gem el deten Spätfolge oder des Rück falls mit der ursprünglichen Gesundheits schädi gung f ür sich allein jedoch nicht haf tu ngsbegründend sein. Vielmehr be darf es darüber h inaus eines natürlichen und adä quaten Kausalzusammenhangs der Spätfolgen oder des Rückfalls mit Einwirkungen während des Dienstes ( Maeschi , a.a.O., N 24 zu Art. 6 MVG, S. 97 f.). 1.5.3

Besondere Regeln hat die Praxis für die s ogenannten Schubkrankheiten auf ge stellt. Unter Schub wird im Allgemeinen e in akuter Krankheitsprozess ver standen, welcher zu einer dauerhaften Veränderung des Krankheitsbildes führt. Der Begriff wird jedoch nicht einheitlich aufgefasst und von d er Rechtsprechung auch auf Krank heiten (wie Asthma, Rheuma, Ulcus und Morbus Bechte rew) angewendet, deren Verlauf dadurch gekennzeichnet ist, dass sich Pha sen der Exazerbation und der Re mission abwechs eln. Die Praxis zu diesen Schub krankheiten geht von der Vorstellung aus, dass nicht das Grundleiden, sondern die einzelnen Krankheits manifestationen als Gesundheitsschädigung im Sinne des MVG zu gelten haben, weil es für jeden Schub auslösender Faktoren bedarf. Massgebend für die An nahme einer neuen Gesundheits schädigung ist daher, ob der einzelne Krank heitsschub als geheilt gelt en kann. Dabei kann darauf abge stellt werden, ob ein längeres beschwerdefreies Intervall vorliegt (vgl. Maeschi , a.a.O., N 14 und 15 zu Art. 6 , S. 95 f. ; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts M 11/04 vom 1 9. Mai 2005 E. 1 ).

Im Urteil M 9/84 vom 1 4. April 1986 E. 4a

ging das Bundesgericht in Bezug auf einen an Morbus Bechterew erkrankten Versicherten davon aus, es könne nicht mit Sicherheit ausgeschlossen werden, dass dienstliche Einwirkungen die Grund k rankheit selbst -

und mithin nicht nur den Beschwerdeschub –

ausgelöst hätten und es bejahte die weitere Haftung für den Morbus Bechterew (vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 8C_522/2016 vom 1. Dezember 2016 E. 6.1; Maeschi , a.a.O., N 32 zu Art. 5 MVG , S. 88 ). 2.

2.1

Die Beschwerdegegnerin ging im Einspracheentscheid vom 2 8. November 2018 und in der Beschwerde antwort vom 20 . März 2019 davon aus, dass gestützt auf die medizi nischen Berichte medizinisch praktisch sicher die MS nicht durch Ein wirkungen im WK von 1995 verursacht worden sei, dass aber anderseits der im WK von 1995 aufgetretene virale Infekt den ersten MS-Schub ausgelöst habe, dass medizinisch praktisch sicher der erste und der zweite Schub spätestens im November 1998 remittiert gewesen seien und medizinisch praktisch sicher die nachfolgenden Schübe in keinem Zusammenhang mehr mit dem WK von 1995 gestanden hätten , da dafür andere auslösende Faktoren als der WK von 1995 verantwortlich ge wesen seien ( Urk. 2 S. 7 , 8 S. 5 ). Die einmal anerkannte Leis tungspflicht stehe einer erneuten Überprüfung und einer Einstellung der Leis tung en ex nunc e t pro futuro nicht entgegen ( Urk. 2 S. 8 , Urk. 8 S. 5 ). Seit April 2014 sei von einer anhaltenden Schubsituation mit distal betonter Hemiparese links, sensibler Ataxie, mittelschwerer Fatigue und Konzentrationsstörungen mit entsprechender Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit auszugehen. Bei dieser Aktenlage sei die Feststellung von Dr. E.___ , das Schubverhalten habe sich im Frühjahr 2014 deutlich verändert, sicher nicht verkehrt ( Urk. 8 S. 7). 2.2

Der Beschwerdeführer machte demgegenüber geltend, die Beschwerdegegnerin gehe von einem neuen Versicherungsfall aus und beurteile die Haftung nach Art.

6 MVG. In Verneinung eines Kausalzusammenhangs der Spätfolgen und der Rückfälle mit der Einwirkung während des Dienstes werde eine weitere Haftung abgelehnt. Bestritten werde zum einen die medizinische Beurteilung und zum anderen die Haftungsregel nach Art. 6 MVG ( Urk. 1 S. 4) .

Es sei nicht einzusehen, weshalb die MS-Schübe ab 2014 anders beurteilt würden als die Schübe davor, zumal bis anhin keine chronisch progrediente Form der MS vorliege. Entgegen der Annahme der Beschwerdegegnerin bedürfe es bei einer ein mal aktiven Erkrankung für einen Schub keines auslösenden Faktors. Ohne die erste Aktivierung der Autoimmunerkrankung im WK von 1995 wäre es allen falls nie zu einer Krankheit smanifestation gekommen ( S. 5). Der Beschwerde gegnerin gelinge der Sicherheitsbeweis nach Art. 5 MVG nicht, namentlich könne der Sicherheitsbeweis für das vordienstliche Bestehen der Gesundheitsschädigung nicht mit medizinisch-praktischer Sicherheit erbracht werden . Sodann bestehe die Möglichkeit, dass die MS – nicht nur der einzelne Schub - 1995 ohne den exo genen Faktor (Virusinfekt) nicht ausgelöst worden wäre (S. 8) . Erwiesen sei zu dem, dass der virale Infekt im WK die Entstehung und den Verlauf der MS massgeblich beeinflusst habe. Die Militärversicherung hafte aufgrund des Kon temporalitätsprinzips für die MS ( S. 9 ff. ). 3 . 3 .1

Der Beschwerdegegnerin l ag bei ihrem Entscheid vom 1 7. Mai 2001 unter ande rem das Gutachten der Ärzte der Neurologischen Poliklinik des Universitätsspitals Z.___ vom 3. November 1998 ( Urk. 9/73a) vor , welche eine Encephalomyelitis

disseminata , schubförmig remittierend, E rstmanifestation am 2 7. April 1 995, «klinisch» sicher nach Poser-Kriterien, bei letztem Schub im August 1995 und bei

residueller taktiler Dysästhesie der linken Hand diagnostizierten (S. 8). Nach deren Beurteilung sei die Encephalomyelitis

disseminata ( nachfolgend: MS) eine Erkran kung, an deren Genese genetische, immunologische und exogene Faktoren be teiligt seien. Es sei allgemein bekannt, dass exogene Faktoren nur dann eine MS auslösen könnten, wenn die betroffene Person die entsprechende genetische und/

oder immunologische Prädisposition in sich trage. Verschiedene wissen schaft liche Arbeiten deuteten darauf hin, dass virale Infektionen des oberen Respira tionstraktes gehäuft mit einem MS-Schub assoziiert seien, statistisch ge sehen also schubauslösend seien. Andere Umweltfaktoren wie aussergewöhnliche mecha ni sche Erschütterung, Stress oder Traumata seien ohne sichere Korrelation in retro spektiven und prospektiven Studien. Beim Versicherten sei die Erstmani festation am 4. Tag des Wiederholungskurses zusammen mit einer wahrscheinlich im Wie derholungskurs akquirierten viralen Infektion der oberen Luftwege erfolgt. Darau s schlössen sie, dass die Erstmanifestation der MS (eine Gesundheits schä digung , die zur Ausmusterung Anlass gab) durch Einwirkungen im Wieder ho lungskurs verursacht worden sein könne, nämlich getriggert durch die wahr scheinlich im Militär akquirierte virale Entzündung . Die Gesundheitsstörung sei zur Zeit keine wesentliche, aber eine dauernde in Form anhaltender Gefühls verminderung und – verfälschung der linken Hand (S. 9 f.) . Bei der schubförmig-remittierenden Form bestehe immer die Gefahr eines Rückfalls in Form von neuen Schüben. Das überzufällige Zusammentreffen einer akuten viralen Infektion und eines MS-Schubes dürfe aber nicht dahingehend ausgeweitet werden, dass ein derartiger viraler Infekt als eigentliche Ursache einer MS zu betrachten wäre. Zwar habe möglicherweise die im Militär erworbene virale Entzündung einen erstmaligen MS-Schub ausgelöst, nicht aber die MS selber als eine chronische Krankheit mit der damit verbun denen Rückfall gefahr (MS-Schübe) verursacht (S.

10 f .).

Am 6. Mai 1999 beurteilte MV-Arzt Dr. A.___

die Kribbelparästhesien der linken Hand als ein persistierendes Symptom der MS, ohne dass damit ein neuer Schub, ein Rückfall oder eine Spätfolge bezeichn et sein wolle ( Urk. 9/86 S. 3).

Die Ärzte der Neurologischen Poliklinik des Universitätsspitals Z.___ stellten im Rahmen ihrer erneuten Untersuchung vom 1 0. Juli 2000 keine wesentliche Veränderung im Vergleich zur Untersuchung vom November 1998 fest ( Urk. 9/94).

Oberarzt Dr. med. F.___ von der Augenklinik des Universitätsspitals Z.___

führte nach den Untersuchungen vom Januar 2001 aus, d ie festgestellte Optikusatrophie beid seits und die damit verbundenen Gesichtsfeldeinschränkungen seien angesichts der Grunderkrankung eindeutig auf eine MS zurückzuführen. Eine Besserung sei nicht zu erwarten ( Urk. 9/107).

Daraufhin kam MV-Arzt Dr. B.___

in seiner Aktenbeurteilung vom 1 4. Mai 2001 zum Schluss, während des Dienstes seien mit Auftreten der homonymen Hemianopsie nach rechts erstmals Symptome einer

MS in Erscheinung getreten. Bei der MS handle es sich um eine chronische Erkra n kung, die schubweise verlaufe und nie ausheile. Der Beweis für ein vordienstliches Bestehen der Gesundheitsschädigung könne nicht mit medizinischer praktischer Sicherheit erbracht werden. Obwohl im künftigen Verlauf mit weiteren Krank heits schüben zu rechnen sei, könne davon ausgegangen werden, dass seit 1.5

Jahren ein genügend stabiler Gesundheitszustand bestehe, der sich therapeu tisch nicht mehr positiv beeinflussen lasse, sodass eine Untersuchung zur Beurtei lung des Integritätsschadens nun durchgeführt werden könne ( Urk. 9/108 S.

7 ; vgl. auch den Bericht vom 2 6. Juni 2001 nach erfolgter Untersuchung, Urk. 9/115 ) . Unter Bezugnahme auf diese Beurteilung von Dr. B.___ bejahte die Be schw er degegnerin die Haftungsvoraussetzungen nach Art. 5 MVG und den Anspruch auf die gesetzlichen Leistungen mit Schreiben vom 1 7. Mai 2001 ( Urk. 9/109). Den Integritätsschaden bemass sie in der Folge mit 7.5 % ( Urk. 9 /117 S. 4 , 9 /127 ). 3 .2

Dr. G.___

berichtete am 2 5. Oktober 2007, der Beschwerdeführer habe im Juni 2007 ein Taubheitsgefühl und ein Kribbeln an den Oberschenkeln beidseits bemerkt. Später sei noch ein Taubheitsgefühl bis zur Brustmitte hinzugekommen und es seien Schwierigkeiten beim Gehen aufgetreten. Aktuell klage der Ver sicherte vor allem über eine Beeinträchtigung beim Gehen, die auch den Arbeits kollegen aufgefallen sei. Es sei von einer schubartig verlaufenden MS auszugehen mit vermutlich zweitem Schub im August 2005 (richtig: 2007 ; Urk. 9/133). MV-Arzt Dr. B.___ führte in seiner versicherungsmedizinischen Stellungnahme vom 3 0. November 2007 aus, für die Multiple Sklerose habe die Militärversiche rung die volle Haftung anerkannt. Bei dem neuen Beschwerdeschub handle es sich überwiegend wahrscheinlich um einen Krankheitsschub derselben Erkran kung, welche während des Dienstes 1995 erstmals in Erscheinung getreten sei und in der Zwischenzeit nie mehr vollständig abgeheilt sei ( Urk. 9/136). Ent sprechend teilte die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer am 4. Dezember 2007 mit, für den « MS-Beschwerdeschub als Rückfall ; Taubheitsgefühl im Ober schenkel beidseits »

stünden ihm die gesetzli chen Leistungen zu ( Urk. 9/137). 3 .3

Aufgrund Anfang 2010 aufgetretener Magenbeschwerden mit abdominellen Krämpfen erfolgte nach ergänzenden Abklärungen eine medikamentöse Umstel lung (vgl. den Bericht von Dr. G.___ vom 1 8. März 2010, Urk. 9/149; vgl. auch Urk. 9/144-147) und schliesslich das Absetzen der immun modulatorischen Thera pie (vgl. den Bericht von Dr. C.___ vom 2. November 2010, Urk. 9/156.1). MV-Arzt Dr. med. H.___ , Kreisarzt-Stellvertreter, Facharzt für Chirurgie, führte am 1 5. Dezember 2010 aus, die Neurologie erkläre die Schmerzen und die vege tative Symptomatik als Folgen der MS-beding ten Entzündungen im Rückenmark ( Urk. 9/157). Dr. C.___ berichtete am 22. Mai 2011, dass es dem Versicher ten wieder hervorragend gehe. Als wahrscheinliches Korrelat der erlittenen Schmerzattacken zeige sich im aktuellen spinalen MRI eine im Vergleich zu 2010 neue Läsion auf Höhe Th7/8 ( Urk. 10/37). 3 .4

Am 2. Ju li 2013 meldete der Versicherte einen neuen Krankheitsschub vom 27. Juni 2013 ( Urk. 10 /39) und am 1 7. Juli 2013 berichtete Dr. C.___ von einer guten Rückbildung des Schubs mit Parese des rechten Beins nach Schub therapie ( Urk. 10 /43).

Im März 2014 trat ein Schub mit Fussheberparese links und sensibler Ataxie auf (vgl. Urk. 10/54). Nach den Angaben von Dr. C.___ sei die Gehfähigkeit massiv eingeschränkt. Das MRI cerebral und spinal vom April 2014 habe neue Läsionen spinal und cerebral ergeben ( Urk. 10/49). Aufgrund der verschlechterten gesundheitlichen Situation wurde die Arbeitgeberin erstmals über die Krankheit MS informiert (vgl. Urk. 10/61) und Dr. C.___ wies den Versicherten am 22. Januar 2015 zur klinisch-stationären Neuro-Rehabilitation zu ( Urk. 10/65). MV-Kreisarzt Dr. med. I.___ , Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Trau matologie des Bewegungsapparates FMH, erachtete die Rehabilitation aufgrund der militärversicherten Gesundheitsschädigung als indiziert ( Urk. 10/66 S. 2). Beim Versicherten wurde ab dem 2 2. Januar 2015 eine 40 % ige Arbeitsunfähigkeit attestiert ( Urk. 10/68, 10/72 , 10/74, 10/79 ) und Taggelder wurden ausbezahlt (vgl. Urk. 10/69). Gemäss den Angaben von Dr. C.___ vom 3 0. Januar 2015 zeig t e sich als Ursache für die vermehrte Müdigkeit und Konzentrationsstörung im cerebralen MRI vom 29. Januar 2015 eine anhaltende Aktivität der MS. Sie diagnostizierte seit Januar 2015 eine anhaltende mittelschwere Fatigue und Konzentrationsstörung mit erneutem Schub ( Urk. 10/73 S. 1 ; vgl. auch Urk. 10 /81 ). 3.5

Der Versicherte befand sich vom 1 3. März bis 2 1. Mai 2015 in der Rehaklinik D.___ . Gemäss deren Austrittsbericht vom 2 7. Juli 2015 ( Urk. 10/109 ; vgl. auch Urk. 10/110 [korrigierte Fassung

vom 5. August 2015 ] und weitere Fassung vom 1 2. August 2015, Urk. 10/210 ) leidet der Versiche rte an einer MS mit schub förmigem Verlauf, bei im April 2014 aufgetretenem Schub mit anhaltend distal betonter Parese des linken Beines, sensibler Ataxie, mittelschwerer Fatigue und Konzentrationsstörungen. Bei Austritt habe sich eine leichte bis mittelschwere kognitive Störung mit mittelschwerer Fatigue-Symptomatik (motorisch und kog nitiv), mit objektivierbaren Leistungsminderungen im Bereich der komplexen Aufmerksamkeit und einer noch bestehenden mentalen Belastbarkeitsminderung gezeigt. Er bewege sich als Fussgänger frei ohne Hilfsmittel. Die Fussheberschiene nutze er nur für längere Gehstrecken ( Urk. 10/109 S. 1). In den basale n und komplexen ADL sei er vollständig selbständig. Gemäss Bericht von Dr. C.___

vom 3 1. Juli 2017 ( Urk. 3 S. 2) sei der Expanded

Disability Status Scale ( EDSS )

durch die Reha klinik D.___

korrigiert und neu anstelle von 1 .5 mit 4 beziffert worden ( vgl. Urk. 3 S. 2; Austrittsbericht vom 1 2. August 2015, Urk. 10/210 ).

Im Nachgang zum Aufen t halt in der Rehaklinik D.___ wurde eine voll ständige Arbeitsunfähigkeit attestiert und im Anschluss die Arbeit versuchsweise reduziert wieder aufgenommen (vgl. Urk. 10/96, 10/102 S. 2, 10/104, 10/107). Gemäss dem Verlaufsberi cht von Dr. C.___ vom 29. September 2015 nach Vorliegen des erneuten MRI des Neurokraniums

vom 2 5. September 2015 bestand neu rechtshirnig ein sehr kleiner, aber leicht aktiver Herd. Der Versicherte arbeite im Moment 40 % , der Arbeitgeber beurteile seine Leistungsfähigkeit jedoch nur mit 25 % ( Urk. 10/120, 10/121). Sie attestierte entsprechend eine 75%ige Arbeits unfähigkeit bei 25%iger Le istungsfähigkeit (Attest vom 2. Dezember

2015, Urk. 10/123 ; vgl. auch Urk. 10/154, 10/163 , 10/169 , 10/175 ). Dr. med. J.___ , Fachärztin f ür Neurologie, berichtete am 3. November 2016, es bestehe der Verdacht auf Vorliegen eines akuten Schubes mit Doppelbildern beim Blick nach oben. Zur Frage eines neuen Schubes sei notfallmässig ein CMRT (vgl. Urk. 10/171) angemeldet worden, welches keinen aktiven Herd, jedoch gegenüber dem Vorbefund von September 2015 zwei neue Herde zeige ( Urk. 10/167 S. 2). 3.6

Nach der im Hinblick auf die Zusprechung von Dauerleistungen eing eholten Beur teilung von MV-Ä rztin Dr. E.___ vom 1 7. Januar 2017 sei die 1995 diagnos ti zierte Multiple Sklerose vorerst schubweise verlaufen wie dies für eine Erkran kung typisch sei, vor allem in der Anfangsphase. Die ersten Schübe seien deutlich voneinander trennbar gewesen und sie seien in grösseren zeitlichen Abständen (1995, 2007, 2010, 2013) vorgekommen , wie dies die Zusammenfassung der Akte n lage aufzeige . Zudem seien die neurologischen Defizite rückläufig gewesen und entsprechend habe die Arbeitsfähigkeit bis 2014 voll aufrechterhalten werden können. Das habe sich im Frühjahr 2014 geändert. Es sei zu einem grösseren Schub gekommen. Ferner sei eine Fatigue aufgetreten (mittelschweren Grades), wie sie für die MS typisch sei. Diese sei schwer behandelbar und schränke die Arbeitsfähigkeit ein. Was die Schübe betreffe, so habe sich ab 2014 das Schub verhalten, wie die Aktenzusammenstellung zeige, verändert: Einzelne Schübe könnten nur noch schwer voneinander abgegrenzt werden. Bei jeder radiolo gi schen Kontrolle f änden sich neue Herde, wobei nun die aktiven Herde nicht mehr voll mit der akuten Klinik übereinstimmten. Die behandelnde Neurologin spreche denn auch von einer anhaltenden Aktivität und versuche den Versicherten von einer erneuten immunmodulier e nden Behandlung zu überzeugen. Was die ver sicherung s mässige Abgrenzung ( Vordienstlichkeit , Kausalität zum Dienst) betreffe, so sei auf das neurologische Gutachten vom 3.

November 1998 zu verweisen. Die dort gemachten Aussagen entsprächen immer noch dem heutigen wissen schaft lichen Kenntnisstand der Medizin. Aus ihrer Sicht sei die Krankheit MS nun in eine chronisch progrediente Form übergegangen und habe im Vergleich zu 2001 zusätzliche Dauerschäden gesetzt. Mit einer nennenswerten Besserung sei nicht zu rechnen ( Urk. 10/180 S. 5). 3.7

Dr. C.___ berichtete am 3 0. Juni 2017 von einem aktuellen Schub mit Opticusneuritis rechts ( Urk. 10/209). In ihrer Stellungnahme vom 3 1. Juli 2017 führte Dr. C.___ aus, vom ersten Schub sei beim Versicherten ein Schaden am Sehnerv zurückgeblieben und auch vom zweiten Schub seien Defizite mit Taubheit und Koordinationsstörung zurückgeblieben. E ntgegen der Darstellung von Dr. E.___ bestehe nach wie vor eine schubförmige MS mit Aktivität im MRI und nicht eine chronisch progrediente Erkrankung. Nach wie vor habe der Be schwerdeführer eindeutig abgrenzbare Schübe, lei der nur noch mit T eilremission (wie dies auch zu Erkrankungsbeginn häufig der Fall gewesen sei). Durch die Kumulation von Entzündungen bei einem Schub mit Schäden im Gehirn (Narben) und der zurückbleibenden Symptome – Schub-Residuen – komme es zu einer zunehmenden Behinderung. Das sei keine sekundäre Progredienz, sondern eine Folge der Schübe ( Urk. 3 S. 2) .

Die Hälfte aller MS-Erkrankungen verlaufe stumm. Man könne eine MS mit den dafür typischen MS-Herden im Gehirn haben und nichts davon merken ( Urk. 3 S. 3). Zudem gebe es auch gutartige Verläufe und bei denen es im Laufe des Lebens zu keiner wesentlichen Behinderung komme ( Urk. 3 S. 3). Statistisch trete nach einer ersten klinischen Aktivität der Erkran kung mit Symptomen – also einem Schub – bei 70 bis 80 % innerhalb der nächs ten zwei Jahre wieder ein Schub auf, aber 20 bis 30 % blieben auch ohne Therapie längerfristig schubfrei ( Urk. 3 S. 4) . 4. 4.1

Vorab ist festzuhalten, dass entg egen den Ausführungen im angefochtenen Ein spracheentscheid v om 28. November 2018 (vgl. Urk. 2 S. 1 f.) die Beschwer de gegnerin ihre Leistungspflicht für die im WK aufgetretenen Sehstörungen als Erst manifestation einer MS mit dem Schreiben vom 1 7. Mai 2001 ausdrücklich aner kannt hat . Auch für die Zeit ab 2014 und die ab diesem Zeitpunkt einge tretenen Krankheitsmanifestationen

erbrachte die Beschwerdegegnerin die gesetzlichen Leistungen, namentlich Heilbehandlungskosten und Taggeld, und anerkannte da mit ihre Leistungspflicht für die aufgetretenen Beschwe rden und die Arbeitsun fähigkeit ( vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_210/2007 vom 1 5. Mai 2008 E. 4.3.1 ) .

Strittig und zu prüfen ist, ob sie eine Haftung über den 3 0. Juni 2017 hinaus zu Recht verneint hat und sie auf die Anerkennung der Leistungspflicht zurück kommen durfte .

4.2

Im Hinblick auf die in diesem Zusammenhang zu beantwortende Frage, ob ab 2014 ein neuer oder laufender Versicherungsfall (vgl. E. 1.5 .1 ) vorlag, ist fest zustellen , welches die ursprünglich versicherte Gesundheitsschädigung war . Die Beschwerdegegnerin geht diesbezüglich davon aus, es sei nicht die MS als Grund krankheit im WK von 1995 verursacht , sondern nur der erste Beschwerdeschub ausgelöst worden ( Urk. 2 S. 7 , Urk. 8 S. 5 ). Der Beschwerdeführer demgegenüber macht geltend, die Beschwerdegegnerin hafte aufgrund des Kontemporalitäts prinzips für die MS als solche ( Urk. 1 S. 9).

Dem Entscheid vom 1 7. Mai 2001 ( Urk. 9/109; vgl. auch Urk. 9/121 S. 2) können insoweit keine abschliessenden Feststellungen entnommen werden , was von den Parteien auch nicht geltend ge macht wird .

Bei der Prüfung dieser Frage zu beachten ist, dass d ie Praxis zu den Schub krankheiten , wonach grundsätzlich nur die einzelnen Krankheitsmanifestationen als Gesundheitsschädigung im Sinne des MVG

gelten (E. 1.5.3 ) , der Annahme einer dienstlichen Verschlimmerung einer Schubkrankheit

(über einen Schub hinaus) oder gar einer dienstlichen Verursachung einer Schubkrankheit im kon kreten Fall nicht entgegen steht (vgl. zur Bechterew-Erkran kung: Urteil des Bun desgerich ts M 9/84 vom 1 4. April 1986 E. 4a sowie 8C_522/2016 vom 1. Dezem ber 2016 E. 6.1; v gl. auch Urteil M 11/04 vom 19. Mai 2005 E. 2.1).

Auch bei einer Leistungseinstellung nur für die Zukunft hat die Beschwerdegegnerin den gemäss Art. 5 MVG erforderlichen Sicherheitsbeweis zu erbringen (Urteil des Bun desgerichts 8C_185/2019 vom 11. Oktober 2019 E. 6.2). 4 .3

Die Ärzte der Neurologischen Poliklinik des Universitätsspitals Z.___ gingen im Gutachten vom 3. November 1998 unter anderem davon aus, im WK sei ein erstmaliger MS-Schub ausgelöst, jedoch nicht die Krankheit MS selbst als chronische Krankheit mit der damit verbundenen Rückfallgefahr (MS-Schübe) verursacht worden. Sie gingen davon aus, dass dieser an sich banale virale Infekt einen MS-Schub habe auslösen können, weil der Beschwerdeführer die Prädis position, möglicherweise sogar die Krankheit selbst subklinisch aufgewiesen habe. Gleichzeitig hielten sie fest, es sei durchaus möglich, dass durch den viralen Infekt im WK von 1995 die wesentliche Gesundheitsstörung, als die die MS bezeichnet werden müsse, um Monate oder Jahre früher manifest geworden sei ( Urk. 9/73a S. 11). Sodann wiesen die Ärzte darauf

hin, dass eine MS in seltenen Fällen sogar lebenslang im subklinischen Stadium bleiben könne ( Urk. 9/ 7 3a S.

11). MV-Ärztin Dr. E.___ schloss sich diesen Ausführungen an ( Urk. 10/180 S.

5). Gemäss

Dr. C.___

ist davon auszugehen, dass die Hälfte aller MS-Erkranku ngen stumm verläuft , dass aber nach einem ersten Schub in rund 70 bis 80 % der Fälle in den folgenden zwei Ja hren ein erneuter Schub auftritt ( Urk. 3 S. 3 ).

Aufgrund dieser ärztlichen Feststellungen ist ohne Weiteres davon auszugehen, dass die dienstlichen Einwirkungen im Rahmen des WK von 1995 nicht nur den ersten MS-Schub ausgelöst, sondern auch die chronische Krankheit MS selbst zumindest in ihrem Verlauf beeinflusst haben . Der in diesem Zusammenhang erforderliche Sicherheitsbeweis einer im Dienst weder verschlimmerten noch in ihrem Ablauf beschleunigten MS-Erkrankung (in der schubförmig remittierenden Form) kann nicht als geleistet gelten. 4.4

Die genauen Ursachen der MS sind nach wie vor unbekannt, wobei ein Zu sammenspiel verschiedener Faktoren wie genetische Veranlagung un d Umwelt ein flüsse vermutet wird . Beispiele dafür sind bestimmte Viren als Infektionser reger, Vitamin D-Mangel oder geografische Besonderheit en (vgl. zu den Ursachen der MS:

w ww.multiplesklerose.ch/de/ueber-ms/multiple-sklerose/ursachen ; vgl. auch Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch 2012 , 26 3. Auflage, Berlin 2011, S. 1361 ). Gemäss den Ausführungen der Ärzte der Neurologischen Klinik des Uni versitätsspitals Z.___ vom 3. November 1998 ( Urk. 9/73a S. 9) sind an der MS genetische, immunologische und exogene Faktoren beteiligt. Exogene Faktoren könn t en nur dann eine MS auslösen, wenn die betroffene Person die entspre chen de genetische und/oder immun ologische Prädisposition trage. Nach der Rechtspre chung des Bundesgerichts genügt jedoch selbst eine im konkreten Fall festge stellte nachgewiesene genetische Prädisposition allein nicht für einen Haftungs ausschluss der Militärversicherung, wenn eine Aktivierung der Krankheit erfolgen kann durch Auslöser, die im Einzelnen nicht bekannt sind (Urteil des Bundes gerichts 8C_522/2016 vom 1. Dezember 2016 E. 6.1). Im vorliegenden Fall ist als wahrscheinlicher Auslöser die im Dienst eingetretene virale Infektion der oberen Luftwege zu betrachten (vgl. Urk. 9/73a S. 9). Soweit somit beim Beschwerde führer vor dem WK 1995 nur eine genetische oder immunologische Prädisposition für die MS vorlag, kann die Beschwerdegegnerin den erforderlichen Sicherheits beweis für die nicht- dienstliche Verursachung der Grundkrankheit MS ( in der schubförmig-remittierenden Form )

selbst nicht erbringen.

Gemäss den Ärzten der Neurologischen Poliklinik des Universitätsspitals Z.___ hatte der Versicherte möglicherweise die Krankheit MS subklinisch bereits auf gewiesen ( Urk. 9/73a S. 11 ). Nach den Ausführungen von MV-Ärztin Dr. E.___ zeigte das cerebrale MRI vom 9. Mai 1995 im Grosshirn mehrere Demyelini sie rungsherde , wobei die meisten Herde ohne Aktivitätszeichen seien, also älteren Datums seien. Einzig ein Herd frontal links zeige ein geringes Kontrastmittel- En hancement als Ausdruck eines frischeren Entzündungsherdes ( Urk. 10/180 S. 1). Letzteres könnte darauf hindeuten, dass die Krankheit des Versicherten als soge nannt «stumme MS» bereits vorbestanden hatte (vgl. dazu die Ausführungen von Dr. C.___ vom 3 1. Juli 2017 , Urk. 3 S. 3) .

Ob der Versicherte die MS als Grundkrankheit somit im WK von 1995 mit Sicherheit latent bereits aufwies, und sie im Rahmen des WK von 1995 in eine klinisch manifeste Gesundheitsschädigung überführt wurde, mithin (einzig) von einer im WK eingetretenen Verschlimmerung auszugehen ist (vgl. Maeschi , a.a.O., N 40 zu Art. 5 MVG , S. 89 f. ) oder ob die Krankheit als im WK verursacht zu gelten hat, lässt sich aufgrund der vorliegenden Berichte nicht abschliessend beantworten. 4.5

Wäre (einzig) eine Verschlimmerung oder Beschleunigung anzunehmen , so wäre zu prüfen, ob diese

ab 2014 als sicher behoben gelten konnte ( Art. 5 Abs. 2 MVG) , was dann zutreffen würde, wenn entweder der Status quo ante (Gesund heits zu stand, in welchem sich der Versicherte vor dem Dienst befunden hat) oder aber der Status quo sine (Gesundheitszustand, in welchem sich der Versicherte befin den würde, wenn er den Einwirkungen während des Dienstes nicht ausgesetzt gewesen wäre) erreicht worden ist .

MV-Ärztin Dr. E.___

nahm mit ihren Ausführungen vom 1 7. Januar 2017 (Urk. 10/180) keine ausdrückliche Beurteilung des Kausalzusammenhangs vor. Sie führte insoweit einzig aus, seit 2014 sei von einem neuen Schubverhalten und von einer chronisch progredienten Form der MS-Erkrankung auszugehen. Dem Vorliegen einer nun chronisch progredienten Form der Erkrankung wird von der behandelnden Fachärztin für Neurologie widersprochen ( Urk. 3 S.

2 ), womit diesbezüglich zumindest gewisse Zweifel an der versicherungsmedizinischen Beurteilung von Dr. E.___ bestehen, da sie selbst nicht Fachärztin für Neurologie ist und ihr auch als MV-Ärztin nicht ohne Weiteres ausreichende Fachkenntnisse in diesem Bereich zuzubillige n sind (anders bezüglich traumato logischer Beur tei lungen von Suva-Ärzten: Urteil des Bundesgerichts 8C_319/2019 vom 2 4. Okto ber 2019 E. 5.4 ). Zudem hielt Dr. E.___ relativierend fest, aus ihrer Sicht sei die Krankheit MS nun in eine chronisch progrediente Form übergegangen.

Den Wegfall des Kausalzusammenhangs lässt sich auch deshalb nicht allein mit den Ausführungen von MV-Ärztin Dr. E.___ , wonach nun eine neue progrediente Form der MS vorliege, begründen, weil die MS drei typische Verläufe kennt. Als typische Verläufe gelten die primär chronisch progrediente MS (von Anfang an dauernd zunehmend), die schubförmig remittierende MS (remittierende = zurück bildende) und die sekundär chronisch progrediente MS (zu einem späteren Zeit punkt zunehmend; vgl. die Angaben der Schweizerischen Multiple Sklerose Ge sell schaft zum Verlauf unter www.multiplesklerose.ch/de/ueber-ms/multiple-sklerose/verlauf/). Der Übergang von einer vorerst schubförmig verlaufen d en in eine chronisch progrediente Form stellt damit insgesamt ebenfalls einen typi schen Verlauf dar.

Aktuelle (ä rztliche) Angaben dazu, welche Aspekte für den weiteren Verlauf nach der Erstmanifestation einer MS-Erkrankung entscheidend sind und beim Be schwe r deführer entscheidend waren, und ob darüber überhaupt gesicherte Erkenntnisse bestehen, fehlen sodann (vgl. Urteil des Bundesgerichts M 11/04 vom 1 9. Mai 2005 E. 2.2.2).

Soweit die Beschwerdegegnerin in ihrem Einspracheentscheid unter anderem festhielt, zu den möglichen Risikofaktoren, die MS-Schübe be güns tigen könnten, zählten unter anderem Stresssituationen, so entspricht dies offenbar nicht aktueller Erkenntnis (vgl. die Ausführungen zur MS unter de.wiki pedia .org/ wiki / Multiple_Sklerose ; vgl. auch Urk. 9/73a S. 10 ). 4.6

Zusammenfassend lässt sich m angels ausreichender ärztlicher Feststellungen weder die Frage nach einer dienstlichen Verursachung der Grundkrankheit MS (in der schubförmig-remittierenden Form) noch danach, ob die 1995 eingetretene Verschlimmerung beziehungsweise Beschleunigung der Grundkrankheit MS ab 2014

sicher behoben war , abschlies s end beantworten . Damit lässt sich auch nicht festlegen, was als ursprüngliche Gesundheitsschädigung zu gelten hat und ob ab 2014 ein neuer Versicherungsfall oder ob die Haftung aufgrund der ursprüng li chen dienstlichen Gesundheitsschädigung anzunehmen ist. 5. 5.1

Für die Beurteilung der Leistungspflicht nach dem 3 0. Juni 2017 sind somit ergänzende Abklärungen (vgl. E. 4.4, E. 4.5) notwendig. Diese haben in der Form eines versicherungsexternen neurologischen Gutachtens zu erfolgen, welches die Beschwerdegegnerin einzuholen hat. 5.2

Ist die MS selbst (im Sinne der Grundkrankheit ) als dienstliche Gesundheits schädigung zu betrachten, so ist für die Frage, ob mittlerweile von einer neuen Gesundheitsschädigung auszugehen ist,

insbesondere zu prüfen, ob das Krank heits geschehen über 2014 hinaus eine Einheit bildet e (vgl. Maeschi , a.a.O., N 12 zu Art. 6 , S. 94 ) .

Dafür spricht, dass es sich bei der MS um eine chronische Erkrankung handelt, die nie ausheilt (vgl. Urk. 9/108 S. 7). Im Hinblick auf die Beurteilung von MV-Ärztin Dr. E.___ , wonach nun eine neue Form der MS vor liege, sind jedoch auch für die Frage der Einheit des Krankheitsgeschehens ergän zende ä rztliche Auskünfte erforderlich (vgl. E. 4.5) .

Dabei ist, bei vorerst bejahtem sachlichem und zeitlichem Zusammenhang die Annahme einer neuen Gesundheitsschädigung nur rechtmässig, wenn das Dahin fallen jeder kausalen Bedeutung der im WK ausgelösten MS mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt ist, wofür die MV die Beweislast trägt (Urteil e des Bundesgerichts 8C_210/2007 vom 1 5. Mai 2008 4.3.1 und M 8/05 vom 2 6. August 2006 E. 5.3; vgl. auch Maeschi , a.a.O., N 17 f. zu Art. 6 MVG, S. 96 ).

Festzuhalten ist diesbezüglich aber auch, dass die Grundkrankheit MS aner kanntermassen bleibende Schädigungen wie Sehstörungen, Sensibilitätsstö rungen an der linken oberen Extremität und der linken Gesichtshälfte und Gleichge wichtsstörungen (vgl. Urk. 9/121 S. 4) gesetzt hat und damit kein beschwer de freies Intervall anzunehmen ist. 5.3

Wäre als ursprüngliche Gesundheitsschädigung (nur) die im WK von 1995 vor übergehend verschlimmerte/beschleunigte MS zu betrachten, so wäre ebenfalls zu prüfen, ob im Hinblick darauf ein neuer Versicherungsfall anzunehmen ist (vgl. Maeschi , a.a.O., N 15 zu Art. 6 MVG , S. 96 ) .

5.4

Wäre von einem neuen Versicherungsfall auszugehen, so wäre

im Anschluss

zu prüfen, ob die nach 2014

aufgetretenen Krankheitsmanifestationen mit über wie gender Wahrscheinlichkeit natü rlich-adäqu at kausale Folgen der Einwirkungen während des Dienstes sind ( vgl. Maeschi , a.a.O., N 17 zu Art. 6 MVG, S. 96 ).

Auch insoweit trägt die Beschwerdegegnerin die Beweislast (Urteil des Bundesgerichts 8C_210/2007 vom 1 5. Mai 2008 4.3.1) und sind gegebenenfalls ergänzende Angaben erforderlich .

Ärztliche Angaben zur Kausalität liegen wie erwähnt nicht vor , da sich namentlich MV-Ärztin Dr.

E.___

nicht zu diesen Fragen geäussert hat (vgl. Urk. 10/180 und vorne E. 4.5 ). 5.5

Die Beschwerde ist damit in dem Sinne gutzuheissen, dass der angefochtene Ein spracheentscheid aufzuheben und die Sache für ergänzende Abklärungen im Sinne der Erwägungen (vgl. E. 4.4, E. 4.5 sowie E. 5.2-5.4) zurückzuweisen ist. 6 .

Ausgangsgemäss steht dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung zu, welche auf Fr. 2'6 00.- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzulegen ist. Auf die Geltendmachung der Kosten der fachmedi zinischen Stellungnahme von Dr. C.___ vom 3 1. Juli 2017 verzichtete der Beschwerdeführer nach träglich (vgl. Urk. 1 S. 2 und Urk. 14). Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheent scheid vom 2 8. November 2018 aufgehoben und die Sache an die Suva, Abteilung Militärversicherung, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen ,

über die weitere Leistungspflicht

ab dem 1. Juli 2017 für die Multiple Sklerose neu verfüge. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessent schädigung von Fr. 2’6 00 .-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen. 4.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Nadja D'Amico - Suva, Abteilung Militärversicherung - Bundesamt für Gesundheit, Aufsicht Militärversicherung 5.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber GräubFonti