KV.2026.00043

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2026.00043

II. Kammer Sozialversicherungsrichterin Sager als Einzelrichterin Gerichtsschreiber Wilhelm Urteil vom

30. Mai 2026 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

Mit Verfügung vom 16. Oktober 2025 setzte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung, den Anspruch von X.___, geboren 1980, auf individuelle Prämienverbilligung für das Jahr 2022 definitiv auf Fr. 195.60 fest, wobei sich i m Vergleich zur vorausgegangenen provisorischen Festsetzung der Prämienverbilligung für das betreffende Jahr auf Fr. 1'908.60 (vgl. Mitteilung vom 12. August 2022; Urk. 6/9) ein Rückforderungsbetrag von Fr. 1'713.-- ergab (Urk. 6/40). Gegen diese Verfügung erhob die Versicherte am 30. Oktober 2025, ergänzt am 2. Januar 2026 Einsprache (Urk. 6/41, Urk. 6/45). Mit dem Einspracheentscheid vom 5. Februar 2026 wies die Sozialversicherungs anstalt die Einsprache ab (Urk. 6/46 = Urk. 2). 2.

X.___ erhob mit Eingabe vom 10. Februar 2026 Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 5. Februar 202 6 mit dem sinngemässen Antrag auf Aufhebung des angefochtenen Entscheides und Neufestsetzung des Anspruchs auf individuelle Prämienverbilligung für das Jahr 2022, dies unter Berück sichtigung eines Abzuges für ihre Kinder (Urk. 1). Die Sozialversicherungs an stalt beantragte mit ihrer Vernehmlassung vom 21. Mai 2026 die Rückweisung der Sache an sie zwecks Vornahme der noch nötigen Abklärungen und zur vollständigen Begründung des Einspracheentscheides

(Urk. 5). Davon wurde der Beschwerdeführerin am 26. Mai 2026 Kenntnis gegeben (Urk. 7). Die Einzelrichterin zieht in Erwägung: 1.

Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht; GSVGer). 2. 2.1 2.1.1

Gemäss

Art. 65

Abs. 1 Satz

1

des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gewähren die Kantone Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen. Sie bezahlen den Beitrag für die Prämien verbilligung direkt an die Versicherer, bei denen diese Personen versichert sind. Die Kantone sorgen dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraus set zungen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Ein kommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden (Art. 65

Abs. 3 KVG).

Für den Vollzug der Prämienverbilligung sind die Kantone zuständig. In ihren Ausführungserlassen zu Art. 65 KVG haben sie die Anspruchsberechtigung sowie das Verfahren für die Ermittlung der Berechtigten, die Festsetzung und die Auszahlung der Beiträge zu bestimmen. Nach der Rechtsprechung geniessen die Kantone eine erhebliche Freiheit in der Ausgestaltung der Prämienverbilligung, indem sie etwa autonom festlegen können, was unter «bescheidenen wirtschaft lichen Verhältnissen» zu verstehen ist. Deshalb stellen die von den Kantonen erlassenen Bestimmungen bezüglich der Prämienverbilligung in der Krankenver sicherung grundsätzlich autonomes kantonales Ausführungsrecht zu Bundesrecht dar (BGE 136 I 220 E.

4.1, 134 I 313 E.

3 mit weiteren Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_345/2015 vom 9. Dezember 2015 E.

3.1).

Im Kanton Zürich traten am

1. April 2020 das neue Einführungsgesetz zum Krankenversicherungsgesetz vom 29. April 2019 (EG KVG) zusammen mit einer neuen Verordnung zum EG KVG vom 25. März 2020 (VEG KVG) in Kraft. Gemäss ihrer Schlussbestimmung § 62 ist die neue VEG KVG erstmals für das Prämien verbilligungsjahr (Anspruchsjahr) 2021 anwendbar. 2.1.2

Das EG KVG und die VEG KVG sehen ein System von provisorischer und defi nitiver Prämienverbilligung vor. Bei der provisorischen Festlegung der Prämien verbilligung, welche in der Regel noch vor Beginn des jeweiligen Anspruchsjahres erfolgt (vgl. § 18 Abs. 3 EG KVG), bestimmt sich das massgebende Einkommen nach der aktuellsten, maximal vier Jahre hinter dem Anspruchsjahr zurück liegenden Steuereinschätzung (§ 9 Abs. 1 EG KVG; §

6 Abs.

1 VEG KVG). Liegt keine den Anforderungen genügende Steuereinschätzung vor, wird auf die aktuellste Steuererklärung abgestellt (§

9 Abs. 2 EG KVG). Liegt keine Steuerer klärung vor, wird auf andere Ausweise über das Einkommen abgestellt (Abs. 3). Die SVA überweist sodann den Versicherern 60-80 % der nach diesen Bestim mungen bestimmten (provisorischen) Prämienverbilligung (§ 19 Abs. 1 EG KVG). Liegt schliesslich die Steuereinschätzung für das Anspruchsjahr vor, bestimmt die SVA gestützt darauf die Prämienverbilligung definitiv und gleicht die Differenz mit dem Versicherer aus (§ 19 Abs. 2 EG KVG; § 6 Abs. 3 VEG KVG). Ist die definitive Prämienverbilligung höher als die vergütete provisorische Prämien verbilligung, wird dem Krankenversicherer die Differenz zuhanden der ver sicher ten Person vergütet. Ist sie tiefer, wird dem Krankenversicherer die Differenz zulasten der versicherten Person in Rechnung gestellt (§ 27 Abs. 5 VEG KVG). 2.1.3

Nach § 3 Abs. 1 EG KVG übernimmt der Kanton die Krankenkassenprämie einer anspruchsberechtigten Person, soweit ihre Referenzprämie einen bestimmten Prozentsatz ihres massgebenden Einkommens, den sogenannten Eigenanteil, übersteigt. Die Referenzprämie entspricht nach § 4 Abs. 1 EG KVG 60 % der jeweiligen regionalen Durchschnittsprämie (vgl. dazu auch § 3 VEG KVG); der Eigenanteilssatz wird vom Regierungsrat gestützt auf § 3 Abs. 2 EG KVG in Verbindung mit § 2 VEG KVG jährlich neu festgelegt.

Das massgebende Einkommen wird nach den Grundsätzen in § 5 EG KVG bestimmt. Es entspricht der Differenz zwischen den gesamten steuerrechtlichen Einkünften und Abzügen vor einer allfälligen Steuerausscheidung (§ 5 Abs. 1 EG KVG). Zu diesem Betrag sind diejenigen Positionen hinzuzurechnen, die nur steuerrechtlich, hingegen nicht prämienverbilligungsrechtlich zum Abzug zuge lassen sind, namentlich Verluste aus der Nutzung von Liegenschaften im Privat vermögen, freiwillige Beiträge an die berufliche Vorsorge (Säule 2) und Beiträge an die gebundene Selbstvorsorge (Säule 3a) sowie Zuwendungen an gemein nüt zige Organisationen (§ 5 Abs. 1 lit . a-c EG KVG); ferner sind 10 % des steuerbaren Gesamtvermögens nach Abzug eines Freibetrags (Fr. 150’000.-- bei Verheirateten und Personen mit Kindern im gleichen Haushalt, Fr. 75'000.-- für alleinstehende Personen ohne Kinder im gleichen Haushalt) in das massgebende Einkommen einzubeziehen (§ 5 Abs. 1 lit . d EG KVG). Der Regierungsrat regelt die Einzel heiten in der Verordnung (§ 5 Abs. 2 EG KVG). 2.1.4

Gemäss §

20 EG KVG fordern die SVA und die Gemeinden Prämienverbilligungen von den versicherten Personen zurück, wenn sie aufgrund unvollständiger oder fehlerhafter Daten ausbezahlt oder wenn sie unrechtmässig bezogen wurden, wobei Prämienverbilligungen in geringer Höhe nicht zurückgefordert werden (§

22 Abs.

1 EG KVG). Die Erheblichkeitsgrenze wird durch den Regierungsrat festgelegt (§

22 Abs.

2 EG KVG).

Rückforderungsansprüche verjähren nach §

21 Abs.

2 EG KVG in einem Jahr, nachdem die sie begründenden Tatsachen bekannt geworden sind, spätestens jedoch nach fünf Jahren seit Ausrichtung der Beiträge. 2.2 2.2.1

Verfügungen der Versicherungsträger müssen, wenn sie den Begehren der Parteien nicht voll entsprechen, eine Begründung enthalten (Art. 49 Abs. 3 Satz 2 ATSG), das heisst eine Darstellung des vom Versicherungsträger als relevant erachteten Sachverhaltes und der rechtlichen Erwägungen. Gemäss Art. 52 Abs. 2 Satz 2 ATSG werden Einspracheentscheide begründet. Die aus dem Anspruch auf rechtliches Gehör nach Art. 29 Abs. 2 BV fliessende Begründungspflicht gebietet nicht, dass sich das kantonale Gericht beziehungsweise der Versicherungsträger mit allen Parteistandpunkten einlässlich auseinandersetzt und jedes einzelne Vorbringen ausdrücklich widerlegt. Vielmehr kann sich die Behörde auf die für den Entscheid wesentlichen Punkte beschränken. Die Begründung muss so abgefasst sein, dass sich die betroffene Person über die Tragweite des Entscheids Rechenschaft geben und ihn in voller Kenntnis der Sache an die höhere Instanz weiterziehen kann. In diesem Sinne müssen wenigstens kurz die Überlegungen genannt werden, von denen sich das Gericht respektive der Versicherungsträger hat leiten lassen und auf die sich sein Entscheid stützt (BGE 142 II 49 E. 9.2, 136 I 229 E. 5.2, je m.w.H .). 2.2.2

Das Recht, angehört zu werden, ist formeller Natur. Die Verletzung des recht lichen Gehörs führt ungeachtet der materiellen Begründetheit des Rechtsmittels in der Sache selbst zur Gutheissung der Beschwerde und zur Aufhebung des angefochtenen Entscheids (BGE 144 I 11 E. 5.3, 137 I 195 E. 2.2). Es kommt mit anderen Worten nicht darauf an, ob die Anhörung im konkreten Fall für den Ausgang der materiellen Streitentscheidung von Bedeutung ist, das heisst die Behörde zu einer Änderung ihres Entscheides veranlasst wird oder nicht (BGE 127 V 431 E. 3d/ aa, 126 V 130 E. 2b m.w.H .). 3. 3.1

Die Beschwerdeführerin führte zur Begründung ihrer Beschwerde aus, auf die hauptsächliche Frage, worauf sie sich bereits in ihrer Einsprache gegen die Verfügung vom 16. Oktober 2025 bezogen gehabt habe, sei im Einspracheent scheid kein e Stellung genommen worden. Sie habe drei Kinder und b ei der Berechnung der Prämienverbilligung für das Jahr 2022 sei k ein Abzug für die Kinder erfolgt. Es sei für sie nicht nachvollziehbar, weswegen es sich so verhalte (Urk. 1). 3.2

Die Beschwerdegegnerin hielt in ihrer Beschwerde antwort fest, zum wesentlichen Einwand in der ergänzten Einsprache vom 9. Januar 2026, es sei auf dem Berechnungsblatt für die Festlegung der Prämienverbilligung kein Abzug für ihre Kinder aufgeführt, sei im Einspracheentscheid

- wie dies gerügt worden sei - nicht Stellung genommen worden, was eine Rückweisung der Sache für angezeigt erscheinen lasse (Urk. 5 S. 1). 4.

Nachdem die Beschwerdeführerin mit ihrer Einsprache vom 30. Oktober 2025 gerügt hatte, die Einzelheiten zur Berechnung der Prämienverbilligung für das Jahr 2022 seien der Verfügung vom 16. Oktober 2025 nicht beigelegt worden (Urk. 6/41), stellte die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin das detaillier te Berechnungsblatt nachträglich zu r Verfügung (Urk. 6/43) und gewährte ihr eine Frist zur Verbesserung der Einsprache (Urk. 6/44), wo von die Beschwerde führerin mit ihrer Eingabe vom

2. Januar 2026 Gebrauch macht e und ausdrück lich rügte, es sei in der Berechnung kein Abzug für ihre insgesamt drei Kinder (vgl. hierzu Urk. 6/1) erfolgt, was für sie nicht nachvollziehbar sei (Urk. 6/45). Effektiv ist aus der Berechnung zur Prämienverbilligung für das Jahr 2022 kein Kinderabzug ersichtlich (Position «Abzug für Kinder und unterstützte Personen»: Fr. 0.--; Urk. 6/43/2). Zu diesem Umstand respektive zu dieser Rüge nahm die Beschwerdegegnerin im Einspracheentscheid vom 5. Februar 2026 (Urk. 2) keine Stellung.

Die aus dem Anspruch auf rechtliches Gehör fliessende Begründungs pflicht verlangt

zwar nicht, dass sich der Versicherungsträger mit allen Partei standpunkten einlässlich auseinandersetzt und jedes einzelne Vorbringen aus drücklich widerlegt. Es genügt die Beschränkung auf die für den Entscheid wesentlichen Punkte (vgl. vorstehende E. 2.2 .1) . Im Zentrum steht hier jedoch eine konkret erhobene Rüge, zu der die Beschwerdegegnerin im Einspracheent scheid überhaupt nicht Stellung genommen hat, wobei der Aspekt auch nach Auffassung der Beschwerdegegnerin ein wesentlicher ist, was sie in der Beschwer deantwort auch ausdrücklich hervorhob. Die Begründung des Einspracheent scheid es wurde somit nicht dergestalt verfasst, dass sich die von ihm betroffene Beschwerdeführerin über die Tragweite des Entscheids Rechenschaft geben konnte . Eine sachgerechte Anfechtung des Einspracheentscheids war dadurch nicht gewährleistet. Damit hat die Beschwerdegegnerin, wovon sie selbst ausgeht, den Gehörsanspruch der Beschwerdeführerin nicht hinreichend erfüllt, was auf grund der formellen Natur dieses Verfahrensanspruchs, wie beantragt zur Aufhe bung des Einspracheentscheides vom 5. Februar 2026 und zur Rückweisung der Sache an die Beschwerdegegnerin führt, damit diese einen im Sinne der Erwägungen rechtskonformen Einspracheentscheid erlasse. Im Zuge dieser Rückweisung hat die Beschwerdegegnerin auch die Gelegenheit, die von ihr in der Beschwerdeantwort erwähnte n zusätzlichen Abklärungen zu tätigen. Die Einzelrichterin erkennt: 1.

Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid vom 5.

Februar 202 6 betreffend Prämienverbilligung für das Jahr 2022 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung, zurückgewiesen wird, damit diese einen im Sinne der Erwägungen rechtfonformen

Einspracheentscheid erlasse. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art.

46

BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die EinzelrichterinDer Gerichtsschreiber SagerWilhelm