KV.2025.00108

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2025.00108 II. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Bachofner Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiber Brühwiler Urteil vom 1 6. Juni 2026 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Krankenversicherungspflicht Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

X.___, geboren 1997, ist schweizerische Staatsangehörige (vgl.

Urk. 6/12/ 2 S. 1) . Zwecks

Antritts einer Praktikumsstelle bei der Y.___ vom 1. Juli bis 31. Dezember 2022 (Urk. 6/4) sowie zu Studienzwecken (vgl. Immatrikulationsbestätigung der Universität Z.___ vom 24. August 2022, Urk. 6/1) nahm sie Wohnsitz in A.___ . Ihr Gesuch vom 2

9. September 202 2 (vgl. Urk. 6/6 S. 1)

um Befreiung von der Krankenversiche rungspflicht

in der Schweiz wies die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich (nachfolgend: Gesundheitsdirektion) mit Verfügung vom

8. Juni

2023 (Urk. 6/6) ab. Die dagegen von X.___ am

21. August

2023 erhobene (Urk. 6/11) und am 31. August 2023 verbesserte (Urk. 6/14) Einsprache

wies die wegen eines Zuständigkeitswechsels per 1.

Oktober 2023

anstelle der Gesund heitsdirektion neu über Ausnahmen und Befreiungen von der Versicherungs pflicht zuständige Sozialversicherungsanstalt (SVA) des Kantons Zürich, Kran kenversicherungspflicht (§

2 Abs.

1 des Einführungs gesetzes zum Krankenversi cherungsgesetz [EG KVG]), mit Einsprache entscheid vom

8. September 2025 ab (Urk. 6/16 = Urk. 2). 2.

X.___ erhob am 2 6. September 202 5 Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom

8. September 2025 (Urk. 2) und beantragte sinngemäss, sie sei von der Krankenversicherungspflicht in der Schweiz zu befreien, da sie über einen ausreichenden Versicherungsschutz verfüge (Urk. 1) .

Die

Beschwerdegegnerin

schloss mit Beschwerdeantwort vom

3. November 2025 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 5), worüber die Beschwerdeführerin mit Verfügung vom

10. November 2025 in Kenntnis gesetzt wurde (Urk. 7). Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Gemäss Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) muss sich grundsätzlich jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz innert drei Monaten nach der Wohnsitznahme oder der Geburt in der Schweiz für Kran kenpflege versichern lassen, untersteht also dem Krankenversicherungs obligatorium nach KVG. Der Wohnsitz bestimmt sich nach Art. 23-26 des Zivilgesetzbuches (ZGB; Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ ATSG ] und Art. 1 Abs. 1 KVV).

Gestützt auf Art. 3 Abs. 3 lit .

a KVG hat der Bundesrat die Versicherungspflicht zudem in Art. 1 Abs. 2 lit .

a KVV auf Ausländer und Ausländerinnen mit einer mindestens drei Monate gültigen Aufenthaltsbewilligung ausgedehnt.

Dieses allgemeine Versicherungsobligatorium für die gesamte schweizerische Wohnbevölkerung stellt ein unverzichtbares Instrument zur Gewährleistung der Solidarität zwischen Gesunden und Kranken dar (Gebhard Eugster, Krankenver sicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [ SBVR ], Soziale Sicher heit, 3. Auflage 2016, S. 418 Rz

29). In Anbetracht dieser gesetzgeberischen Absicht ist es folgerichtig, dass die Ausnahmen von der Versicherungspflicht und damit von der Zugehörigkeit zur Solidargemeinschaft eng umschrieben werden. Der Zweck des Obligatoriums besteht nicht nur darin, zu verhindern, dass infolge Fehlens einer Versicherung unter Umständen bei Risikoeintritt das Gemeinwesen für höhere oder alle Kosten aufkommen muss, sondern auch darin, die Solidarität zwischen Gesunden und Kranken zu gewährleisten (BGE 132 V 310 E.

8.3 und E.

8.5.6) . 1.2

Die Beschwerdeführerin ist schweizerische Staatsangehörige und ist nach A.___ gezogen, um dort einer Erwerbstätigkeit nachzugehen (Urk. 6/4) und sich an der Universität Z.___ weiterzubilden (Urk. 6/1). Damit untersteht sie gemäss Art.

3 Abs.

1 KVG und Art.

1 Abs.

1 KVV grundsätzlich der schweizerischen Versicherungspflicht. 1.3

Art.

3 Abs.

2 KVG stipuliert, dass der Bundesrat Ausnahmen von der Versiche rungspflicht vorsehen kann. Er ist damit befugt, bestimmte Personen mit Wohn sitz in der Schweiz von der Versicherungspflicht auszunehmen (BGE 144 V 127 E.

4.2.4.1; BGE 134 V 34 E.

5.5 mit Hinweisen). Die Ausnahmen gibt es in der Form der Nichtunterstellung, die nach Gesetz oder Verordnung automatisch eintritt (Art.

2 Abs.

1 KVV), und in der Form der Befreiung auf Gesuch hin, welche ein Tätigwerden der versicherten Person erfordert (Art.

2 Abs.

2 bis Abs.

8 KVV). Die Ausnahmen gemäss Verordnung stellen abschliessende Aufzählungen dar und unterliegen grundsätzlich einer restriktiven Interpretation (vgl. Gebhard Eugster, a.a.O., S. 323 Rz . 46). 1.4

Zu den auf Gesuch hin von der Versicherungspflicht ausgenommenen Personen gehören nach Art.

6 Abs.

4 KVV Personen, die mit einer Person nach Absatz 1 oder 3 derselben Bestimmung bei der Krankenversicherung eines institutionellen Begünstigten nach Art.

2 Abs.

1 lit .

a, b, i oder k des Gaststaatgesetzes (GSG) versichert sind und die nicht selber Vorrechte oder Immunitäten geniessen, sofern ihr Versicherungsschutz für Behandlungen in der Schweiz gleichwertig ist. Dem Gesuch ist eine schriftliche Bestätigung der zuständigen Stelle des institutionellen Begünstigten mit allen erforderlichen Angaben beizulegen. Die betreffende Person kann die Befreiung oder den Verzicht auf eine Befreiung nicht widerrufen. 1.5

Die Gleichwertigkeit des Versicherungsschutzes bemisst sich nach Massgabe des KVG (Urteil des Bundesgerichts 9C_313/2010 vom 5.

November 2010 E.

4.3 = SVR 2011 Nr.

3) und ist als Gleichwertigkeit in materieller Hinsicht zu verstehen. Gleichwertiger Versicherungsschutz liegt vor, wenn die ausländische Versiche rung während der ganzen Geltungsdauer der Befreiung die Kosten des Aufent halts nach den Standards der allgemeinen Abteilung eines zugelassenen Spitals in der Schweiz im Wesentlichen in gleicher Weise voll deckt wie das KVG. Keine Gleichwertigkeit besteht bei erheblichen Lücken im Versicherungsschutz (BGE

134 V 34 E.

5.9).

Von Gleichwertigkeit kann nur gesprochen werden, wenn die versicherte Person im Versicherungsfall nicht oder nicht wesentlich höhere Kosten selber zu tragen hätte, als wenn sie in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versichert wäre. Es dürfen beispielsweise bei der ausländischen Krankenversicherung keine im KVG unbekannte, ins Gewicht fallende Limitierungen wie maximale Kosten pro Tag oder Beschränkungen der Leistungsdauer vorkommen (vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 9C_182/2009 vom 2.

März 2010). Die Leistungspositionen der ausländischen Versicherung müssen in der Hauptsache im Minimum dem gesetz lichen Pflichtleistungskatalog entsprechen (BGE 134 V 34 E.

5.8; Urteil des Bundesgerichts 9C_313/2010 vom 5.

November 2010 E.

4.3 = SVR 2011 Nr.

3). Die Gleichwertigkeit muss im Zeitpunkt des Befreiungsgesuches auf der Grund lage des dann geltenden KVG für die gesamte Dauer der Befreiung garantiert sein (vgl. Gebhard Eugster, a.a.O., S.

426 f. Rz .

58 mit weiteren Beispielen und Hinweisen). 2.

2.1

D ie Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid (Urk.

2) davon aus, dass g emäss Versicherungsbestätigung des ILO Staff Health Insurance Fund (nachfolgend: SHIF) der Versicherungsschutz der Beschwerdeführerin nicht gleichwertig im Sinne von Art. 6 Abs. 4 KVV

sei . Z um einen betrage die jährliche Deckungssumme US $ 150'000.-- beziehungsweise

US $ 600'000.-- in Ausnahme fällen und nach Prüfung der Finanzlage des Fonds, womit die Deckung als nicht unbegrenzt angesehen werden müsse. Zum anderen schlössen die Bestimmungen Leistungen für auf Vorsatz beruhende Krankheiten aus. Eine solche Einschränkung kenne das KVG nicht. Des Weiteren würden Entziehungsmass nahmen bei Suchterkrankungen nicht im vollen Umfang übernommen und es werde ein Betrag an die Pflegeleistungen ausgeschlossen, womit im Bereich der Pflegeleistungen von einer erheblichen Lücke im Versicherungsschutz auszu gehen sei. Mangels gleichwertigen Versicherungsschutzes sei eine Befreiung vom schweizerischen Versicherungsobligatorium gestützt auf Art.

6 Abs.

4 KVV nicht möglich (S . 2

f f .). 2.2

Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber sinngemäss auf den Stand punkt, sie sei über den SHIF krankenversichert . Diese Versicherung verfüge über einen - verglichen mit der schweizerischen Grundversicherung - gleichwertigen Versicherungsschutz. Der SHIF habe anlässlich seiner 289.

Sitzung vom 27. August 2025 beschlossen, sowohl die Begrenzung der maximalen jährlichen Deckungssumme als auch den Leistungsausschluss für auf Vorsatz beruhende Krankheiten aufzuheben (Urk. 1). 2.3

In ihrer Beschwerdeantwort (Urk.

5) führte die Beschwerdegegnerin aus, dass im Beschwerdeverfahren der Sachverhalt rechtserheblich sei, wie er sich zum mass gebenden Zeitpunkt der angefochtenen Verfügung oder des Einspracheentscheids entwickelt habe (S.

1). Da der SHIF gemäss Beschwerde die Aufhebung der maximalen Deckungssumme und die Bestimmung hinsichtlich des Leistungsaus schlusses für auf Vorsatz beruhende Krankheiten am 2

7. August 202 5 erst per 1. Januar 2026 wegbedungen habe, sei dieser Umstand für das vorliegende Beschwerdeverfahren nicht von Belang (S. 1 f.). 2.4

Aus den Akten der Beschwerdegegnerin geht hervor, dass der Vater der Beschwer deführerin als Person mit Vorrechten nach internationalem Recht im Sinne von Art. 6 Abs.

1 KVV in Verbindung mit Art.

2 Abs.

2 lit .

a GSG zu qualifizieren ist (vgl. hierzu auch das von der Gesundheitsdirektion ausgehändigte Formular V, welches Bezug nimmt auf Art.

6 Abs.

4 KVV; Urk. 6/12/2, sowie Urk. 6/12/4 erster Satz) . Die Beschwerdeführerin ihrerseits ist gemäss de r Versicherungsbe stätigung des SHIF vom 1. November 2022 über ihren Vater, B .___, mitversichert

(Urk. 6/12/4). Somit erfüllt sie die erste Voraussetzung nach Art.

6 Abs.

4 KVV. Strittig und zu prüfen ist die zweite Voraussetzung, nämlich ob die Gleichwertig keit des Versicherungsschutzes gegeben ist und die Beschwerdeführerin deshalb von der Krankenversicherungspflicht befreit werden kann. 3. 3.1

Nach ständiger Rechtsprechung beurteilt das Sozialversicherungsgericht die Gesetzmässigkeit der Verwaltungsverfügungen beziehungsweise der Einsprache entscheide in der Regel nach dem Sachverhalt, der zur Zeit des Abschlusses des Verwaltungsverfahrens gegeben war. Tatsachen, die jenen Sachverhalt seither verändert haben, sollen im Normalfall Gegenstand einer neuen Verwaltungsver fügung sein (BGE 130 V 138 E. 2.1 mit Hinweis). Jedoch sind Tatsachen, die sich erst später verwirklichen, insoweit zu berücksichtigen, als sie mit dem Streitge genstand in engem Sachzusammenhang stehen und geeignet sind, die Beurtei lung im Zeitpunkt des Erlasses der Verwaltungsverfügung beziehungsweise des Einspracheentscheides zu beeinflussen (BGE 121 V 362 E. 1b, 99 V 98 E. 4; Urteil des Bundesgerichts 8C_95/2017 vom 15. Mai 2017 E. 5.1 m.w.H .). 3.2

Wie die Beschwerdegegnerin in ihrer Beschwerdeantwort (vgl. vorstehend E. 2.3) zu Recht festhielt, lagen die Neuerungen im Sachverhalt zum Zeitpunkt des Einspracheentscheides vom 8. September 2025 (Urk. 2) noch nicht vor. Im Entscheid befand die Beschwerdegegnerin über die Befreiung der Beschwerdefüh rerin vom Versicherungsobligatorium basierend auf den damaligen Bestim mungen des SHIF (Urk.

6/3). Ob die – nach im September 2025 ergangenem Einspracheentscheid (Urk. 2) – am 26. September 2025 kund gegebenen Versi cherungsbestimmungsänderungen des SHIF per 1. Januar 2026 (vgl. Urk. 3) nunmehr für eine Gleichwertigkeit des Versicherungsschutzes genügen, war damit nicht Gegenstand des vorinstanzlichen Verfahrens und kann folglich nicht Streitgegenstand des vorliegenden Verfahrens sein, zumal auch der nach Erlass des Einspracheentscheid s eingetretene Sachverhalt von der Beschwerdegegnerin nicht hinreichend abgeklärt beziehungsweise beurteilt wurde. Festzuhalten ist insbesondere, dass diese Änderung erst per 1. Januar 2026 gelten soll, die Beschwerdeführerin jedoch bereits am 2 9. September 2022 ihr Befreiungsgesuch stellte. Insoweit ist auf die Beschwerde nicht einzutreten. Jedoch ist diese Neuerung sinngemäss und zu Gunsten der Beschwerdeführerin als neuer Antrag auf Befreiung von der Krankenversicherungspflicht in der Schweiz zu werten. 3.3

Nachfolgend ist daher einzig zu prüfen, ob die im vorinstanzlichen Verfahren zeitlich geltenden Versicherungsbestimmungen des SHIF einen gleichwertigen Versicherungsschutz bieten. 4. 4.1

Die « Regulations and A dministrative R ules of

the

Staff Health Insurance Fund », Ausgabe 20 18, des SHIF (Urk. 6/3; nachfolgend « Regulations ») regeln im ersten Kapitel die Versicherungsdeckung (S.

2-8), im zweiten Kapitel die Leistungen (S.

9-16), im dritten Kapitel die Finanzierung (S.

17-24) und im vierten Kapitel die Verwaltung (S.

25-32) sowie im fünften Kapitel diverse Einzelheiten wie z um

Beispiel de r Umgang mit Streitigkeiten (S.

3 3 -3 5). In Art.

2.6 ist eine jährliche

maximale Deckungssumme («maximum liability ») von US$ 150'000.-- (S.

1 1)

stipuliert. Diese Deckung kann gemäss Schreiben des SHIF vom 1 .

November

2022 (Urk. 6/12/4) durch einen Entscheid des Sekretariats auf maximal US$ 600'000.-- erhöht werden. Damit besteht im Krankenversiche rungs fonds des ILO eine Limitation in der Leistungssumme pro Jahr. Zwar kann das Management Committee einstimmig Zahlungen für weitere Leistungen genehmigen, sofern ausserordentliche Umstände bestehen und die finanzielle Lage des Fonds dies erlauben (Art.

2.6 Ziff. 1

Regulations). Daraus kann indes kein Anspruch auf Genehmigung von weiteren Zahlungen abgeleitet werden, sondern ein solcher Entscheid steht im alleinigen Ermessen des Management Committees respektive auch in der finanziellen Lage des Fonds. In Bezug auf die Gleichwertigkeit der ausländischen Krankenversicherung im Vergleich zur obligatorischen Kranken- und Pflegeversicherung in der Schweiz muss die Deckung aber grundsätzlich unbegrenzt sein (BGE 134 V 34 E.

5.8), was durch die - bis zum 31. Dezember 2025 gültig gewesene - Limitierung nicht zutrifft. Eine solche besteht nach Lage der Akten auch im Zusammenhang mit Rehabilitationsbehandlungen, zu Hause erbrachte n Pflegeleistungen, Psycho therapie, Leistungen bei Rekonvaleszenz sowie Aufenthalt en im Pflegeheim (vgl.

Urk. 6/3 S. 62-64, «Appendix I [ Schedule of Benefits ] » in Verbindung mit Art. 2.2 Abs. 1 Regulations) .

Auch werden Leistungen für auf Vorsatz beruhende Krankheiten gemäss Art.

2.4 lit .

a der Regulations ausgeschlossen (« No

benefits

shall

be

paid in respect

of

medical care in case

of

illness

or

injury

deliberately

contracted

or

inflicted upon him / herself

by a protected

person .»), was die Beschwerdegegnerin zu Recht bemängelte (vgl. Urk. 2 S. 3). Denn Grundvoraussetzung für den Anspruch auf Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach Art.

25 KVG bildet das Vorliegen einer Krankheit. Gemäss Art.

3 Abs.

1 ATSG gilt jede Beein trächtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat, als Krankheit. Bei fahrläs sigem Verhalten der versicherten Person ist eine Kürzung oder Verweigerung der Leistungen der Krankenversicherung ausgeschlossen. Art.

21 Abs.

1 ATSG lässt

lediglich die Kürzung von Geldleistungen zu. Auch bei vorsätzlichem Verhalten fällt die Kürzung oder Verweigerung einer Sachleistung vollständig ausser Betracht. Die Krankenpflegeversicherung erbringt grundsätzlich keine Geldleistungen, sondern Sachleistungen, weshalb gestützt auf Art.

21 Abs.

1

ATSG keine Kürzungen vorgenommen werden können (Rothenberger, in: ATSG-Kommentar, 5.

Aufl. 2024, N. 200 zu Art. 21) .

Ebenfalls werden Suchterkrankungen in Form eines « detoxification

program » ausgeschlossen (vgl. Formular V vom 1. November 2022, Urk. 6/12/2), wohin gegen im Anhang 1 Ziffer 8 der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) die ambulante und stationäre Behandlung von Opioidabhängigkeit sowie die Substitutionsbehandlung bei Opiatabhängigkeit als Pflichtleistung anerkannt werde n (Gebhard Eugster, Recht sprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, Rz . 17 und 19 ff. zu Art. 3).

Bei dieser Ausgangslage ist eine uneingeschränkte Übernahme der Pflichtleis tungen nicht erstellt und durch die Versicherungsbestimmungen des SHIF sowie

die Angaben in den Versicherungsbestätigung vom 1. November 2022 (Urk. 6/12/4) eine eingeschränkte Kostenübernahme ausgewiesen. Mithin ist die Versicherungsdeckung nicht gleichwertig. 4.2

Mangels gleichwertiger Versicherungsdeckung ist eine Befreiung der Beschwer deführerin von der Versicherungspflicht gestützt auf Art.

6 Abs.

4 KVV nicht möglich. Zudem fehlen Anhaltspunkte, dass bei ihr ein anderer der in den Art.

2 und 6 KVV genannten Befreiungstatbestände erfüllt ist. Damit ist nicht zu bean standen, dass die Beschwerdegegnerin das Gesuch der Beschwerdeführerin um

Befreiung von der Krankenversicherungspflicht bis zum Zeitpunkt des Einsprache entscheids vom

8. September 2025 abgelehnt hat. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde, soweit auf sie eingetreten werden kann. 4.3

Die Sache ist nach Rechtskraft dieses Entscheides an die Beschwerdegegnerin zu überweisen, damit sie die mit Schreiben vom

26. September 2025 geltend gemachten Neuerungen (Urk. 3) als neues Gesuch anhand nimmt und die Befrei ung von der Versicherungspflicht erneut prüft (vgl. vorstehend E.

3.2). 5.

Das Verfahren ist gemäss Art.

1 Abs.

1 KVG in Verbindung mit Art.

61 lit .

f bis ATSG kostenlos. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit auf sie eingetreten wird.

Die Akten werden nach Eintritt der Rechtskraft dieses Entscheides an die Vorinstanz zur Prüfung der Frage, ob die Beschwerdeführerin in Berücksichtigung des am

26. September 2025 zugesicherten Versicherungsschutzes im Sinne eines neuen Gesuches von der Versicherungspflicht befreit werden kann, überwiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Krankenversicherungspflicht - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46

BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber Grieder-MartensBrühwiler