KV.2025.00088

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2025.00088 II. Kammer Sozialversicherungsrichterin Sager als Einzelrichterin Gerichtsschreiberin Gasser Küffer Urteil vom

11. Juni 2026 in Sachen 1.

X.___ 2.

Y.___ Beschwerdeführende Beschwerdeführerin 2 vertreten durch X.___ gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

1.1

Am

16. Dezember 2020 beantragte X.___, geboren 1978, bei der So zial versicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung (nachfolgend: SVA), die Ausrichtung von individuelle r Prämienverbilligung (nachfolgend: IPV) für das Jahr 202 1 für sich, seine 1987 geborene Ehefrau Y.___ und die beiden minderjährigen Kinder (Jahrgänge 2008/2014) (Urk.

6/55, Urk.

6/56). Mit Schreiben vom 1 9. März 2021 teilte die SVA de n Versicherten mit, sie erhielten eine Vorschussleistung von Fr.

6'340.80 auf die Prämienverbilligung 2021, deren provisorische Berechnung auf dem Bruttolohn 2019 beruhe (Urk. 6/59).

Mit Verfügung vom 1 1.

Oktober 2024 bemass die SVA den Anspruch der Familie auf Prämienverbilligung für das Jahr 2021 definitiv mit insgesamt

Fr. 2'809.20 und teilte den Versicherten mit, dass sie von der Krankenversicherung die bereits überwiesene provisorische Prämienverbilligung im Betrag von Fr. 3'531.60 zurück fordern werde (Urk. 6/84). Dagegen erhoben die Versicherten mit Schrei ben vom 9. November 2024 Einsprache und stellten gleichzeitig ein Gesuch um Erlass der Rückforderung (Urk. 6/ 85). Mit Einspracheentscheid vom 3. Februar 2025 wies die SVA die Einsprache ab (Urk. 6/89). 1.2

Das nach Eintritt der Rechtskraft dieses Entscheids als

Gesuch um Erlass der Rückerstattung anhand genommene Schreiben

9. November 2024 wies die SVA mit Verfügung vom 1 8. März 2025 ab (Urk. 6/90). Die dagegen erhobene Einsprache von Y.___ und X.___ vom 2 4. April 2025 (Urk. 6/92) wies sie mit Entscheid vom 1 7. Juni 2025 ab (Urk. 6/93 = Urk. 2). 2.

Am 1 5. August 2025 erhob en

Y.___ und X.___ gegen den Einspra cheentscheid vom 1 7. Juni 2025 Beschwerde und beantragte n sinngemäss die Aufhebung des angefochtenen Entscheids und den Erlass des Rückforderungs betrages (Urk. 1 S. 2). Die Beschwerdegegnerin schloss in der Beschwerdeantwort vom 8. September 2025 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 5), worüber d ie Beschwerdeführe nden mit Verfügung vom 9. September 2025 in Kenntnis gesetzt wurde n (Urk. 7). Die Einzelrichterin zieht in Erwägung: 1.

1.1

Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). 1.2

1.2.1

Gemäss

Art. 65

Abs. 1 Satz

1

des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gewähren die Kantone Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen. Sie bezahlen den Beitrag für die Prämien verbilligung direkt an die Versicherer, bei denen diese Personen versichert sind. Die Kantone sorgen dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraus setzungen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden (Art. 65

Abs. 3 KVG). 1.2.2

Für den Vollzug der Prämienverbilligung sind die Kantone zuständig. In ihren Ausführungserlassen zu Art. 65 KVG haben sie die Anspruchsberechtigung sowie das Verfahren für die Ermittlung der Berechtigten, die Festsetzung und die Auszahlung der Beiträge zu bestimmen. Nach der Rechtsprechung geniessen die Kantone eine erhebliche Freiheit in der Ausgestaltung der Prämienverbilligung, indem sie etwa autonom festlegen können, was unter «bescheidenen wirtschaft lichen Verhältnissen» zu verstehen ist. Deshalb stellen die von den Kantonen erlassenen Bestimmungen bezüglich der Prämienverbilligung in der Krankenver sicherung grundsätzlich autonomes kantonales Ausführungsrecht zu Bundesrecht dar (BGE 136 I 220 E.

4.1, 134 I 313 E.

3 mit weiteren Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_345/2015 vom 9. Dezember 2015 E.

3.1). 1.2.3

Im Kanton Zürich traten am

1. April 2020 das neue Einführungsgesetz zum Krankenversicherungsgesetz vom 29. April 2019 (EG KVG) zusammen mit einer neuen Verordnung zum EG KVG vom 25. März 2020 (VEG KVG) in Kraft. Gemäss ihrer Schlussbestimmung § 62 ist die neue VEG KVG erstmals für das Prämien verbilligungsjahr (Anspruchsjahr) 2021 anwendbar. 1.2.4

Das EG KVG und die VEG KVG sehen ein System von provisorischer und definitiver Prämienverbilligung vor. Bei der provisorischen Festlegung der Prä mien verbilligung, welche in der Regel noch vor Beginn des jeweiligen Anspruchs jahres erfolgt (vgl. § 18 Abs. 3 EG KVG), bestimmt sich das massgebende Einkommen nach der aktuellsten, maximal vier Jahre hinter dem Anspruchsjahr zurückliegenden Steuereinschätzung (§ 9 Abs. 1 EG KVG; §

6 Abs.

1 VEG KVG). Liegt keine den Anforderungen genügende Steuereinschätzung vor, wird auf die aktuellste Steuererklärung abgestellt (§

9 Abs. 2 EG KVG). Liegt keine Steuer erklärung vor, wird auf andere Ausweise über das Einkommen abgestellt (Abs. 3). Die SVA überweist sodann den Versicherern 60-80 % der nach diesen Bestim mungen bestimmten (provisorischen) Prämienverbilligung (§ 19 Abs. 1 EG KVG). Liegt schliesslich die Steuereinschätzung für das Anspruchsjahr vor, bestimmt die SVA gestützt darauf die Prämienverbilligung definitiv und gleicht die Differenz mit dem Versicherer aus (§ 19 Abs. 2 EG KVG; § 6 Abs. 3 VEG KVG). Ist die definitive Prämienverbilligung höher als die vergütete provisorische Prämien ver billigung, wird dem Krankenversicherer die Differenz zuhanden der versicherten Person vergütet. Ist sie tiefer, wird dem Krankenversicherer die Differenz zulasten der versicherten Person in Rechnung gestellt (§ 27 Abs. 5 VEG KVG). 1.2.5

In verfahrensrechtlicher Hinsicht ist für die Ausrichtung von Prämienverbilli gungen das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungs rechts (ATSG) anwendbar (§ 32 EG KVG). 1.3

Nach Art. 25 Abs. 1 ATSG sind unrechtmässig bezogene Leistungen zurückzu erstatten. Wer Leistungen in gutem Glauben empfangen hat, muss sie nicht zurückerstatten, wenn eine grosse Härte vorliegt. Dabei wird die Rückerstattung ganz oder teilweise erlassen (Art. 4 Abs. 1 der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSV). 2.

2.1

Die Beschwerdegegnerin führte zur Begründung des angefochtenen Entscheids (Urk. 2) aus, aus ihrer Überweisungsanzeige vom 1 9. März 2021 zur provisori schen IPV 2021 gehe klar hervor, dass dieser Betrag als Vorschussleistung auf grund einer provisorischen Berechnung gestützt auf die letzte definitive Steuer veranlagung aus dem Jahre 2019 an die Krankenkasse überwiesen und

der definitive Anspruch auf Prämienverbilligung 2021 berechnet werde, wenn die Steuerveranlagung 2021 vorliege . Aufgrund der definitiven Steuerangaben für das Anspruchsjahr 2021 sei ein um Fr. 10'000.-- höheres Bruttoeinkommen berechnet worden als 2019, was zur Rückforderung geführt habe. Soweit d ie

Beschwerdeführe nden mit der Einschätzung des Steueramtes nicht einverstanden gewesen wäre n, hätte n sie die Möglichkeit gehabt, gegen die Steuerveranlagung ein Rechtsmittel zu ergreifen.

Die Voraussetzungen für den guten Glauben seien nicht erfüllt, eine Prüfung der grossen Härte daher nicht erforderlich. 2.2

Dagegen bring en d ie Beschwerdeführe nden vor, ihr Erlassgesuch sei abgewiesen worden, ohne es genau zu prüfen. Zudem sei es zweimal von denselben Personen behandelt worden, was auf eine Befangenheit hindeute. Zur Frage des guten Glaubens führten sie zusammengefasst aus, es hätte auffallen müssen, dass in den letzten Jahren vom Steueramt nie ein solch hohes Einkommen deklariert worden sei und diesbezüglich offensichtlich ein Irrtum vorliege. Das steuerbare Einkommen betrage nur Fr. 15'000.--. Das kantonale Steueramt habe ih nen seinerzeit am Telefon mitgeteilt, es würden für die SVA-Meldung noch Abzüge getätigt, sie müss t e n sich keine Sorgen machen. Aus den genannten Gründen hätten sie die Prämienverbilligung in gutem Glauben und weder arglistig noch sonst mit a bsicht lichen Gedanken bezogen . 3.

3.1

Vorweg zu behandeln ist der formelle Einwand de r Beschwerdeführ enden, wonach der Umstand, dass dieselben Personen,

welche für den angefochtenen Entscheid zuständig gewesen seien, bereits die Verfügung vom 1 8. März 2025 behandelt hätten

(vgl. dazu: Urk. 2 S. 3 und Urk. 6/90 S. 3), auf eine Befangenheit hindeute . 3.2

Art. 52 Abs. 1 ATSG legt ausdrücklich fest, dass die Einsprache bei der ver fügenden Stelle einzureichen ist . Damit übernimmt die Bestimmung die für das Einspracheverfahren typische Zuständigkeitsordnung, wonach diejenige Instanz, die bereits verfügt hat, den Entscheid im Einspracheverfahren überprüft. Die Einsprache ist kein devolutives Rechtsmitte

l. Vielmehr soll sie der verfügenden Stelle selbst erlauben, den vor ihr gefällten Entscheid zu überprüfen. Eine Aus standsproblematik im Sinne einer Vorbefassung (Art. 29 Abs. 1 der Bundesver fassung, BV) ist damit nicht verbunden (Arthur Brunner, in: ATSG-Kommentar, 5. Aufl. 2024, N. 30 ff. zu Art. 52). Das Einspracheverfahren ist in Fällen wie dem vorliegenden, in denen die Einsprache von der Behörde beurteilt wird, die bereits die Verfügung erlassen hat,

zum originären Verwaltungsverfahren zu zählen. Innerhalb dieses Verfahrens lässt sich kein allgemeiner Ausstandsgrund begründen, nur weil eine bestimmte Person sich bereits mit der Sache befasst hat. Es ist daher nicht nur zulässig, sondern kommt häufig vor, dass - wie vorliegend - dieselbe n Person en, welche die Verfügung erlassen ha ben, diese auf Einsprache hin erneut überprüf en (Urteil des Bundesgerichts 8C_636/2013 vom 2 0. Februar 2014 E. 3 m.w.H.). Eine Befangenheit lässt sich hieraus nicht ableiten. Sonstige Gründe, welche Misstrauen in die Unparteilichkeit der für den angefochtenen Entscheid verantwortlich zeichnenden Personen gemäss Art. 36 ATSG erwecken könnten, bring en d ie Beschwerdeführe nden nicht vor. 4.

Mit dem Einspracheentscheid vom 3. Februar 2025 bestätigte die Beschwerde gegnerin den mit Verfügung vom 1 1. Oktober 2024 (Urk. 6/86) definitiv berech neten Anspruch auf Prämienverbilligung für das Jahr 2021 für die Beschwerde führenden und ihre beiden Kinder von Fr. 2'809. 20 wie auch die Rückforderung von Fr. 3'531.60 (Urk. 6/89). Dieser Entscheid erwuchs unangefochten in Rechts kraft.

Soweit die Beschwerdeführe nden mit ihrer Beschwerde in diesem Verfahren gegen den Einspracheentscheid vom 1 7. Juni 2025 geltend machen, der Berech nung des Prämienverbilligungsanspruchs 2021 und damit auch der Rückfor derung liege ein offensichtlich zu hoch festgelegtes Einkommen zugrunde

(E. 2.2), erweist sich dies als verspätet . Die Rechtmässigkeit der Rückforderung wurde mit dem Einspracheentscheid vom 3. Februar 2025 rechtskräftig bestätigt.

Zu prüfen bleibt damit einzig, ob die Beschwerdegegnerin das Gesuch der Beschwerdeführenden um Erlass der Rückerstattung der Differenz zwischen der provisorisch vergüteten und der definitiv zugesprochenen Prämienverbilligung für das Jahr 2021 in der Höhe von Fr. 3'531.60 zu Recht abgewiesen hat. 5 . 5 .1

Die Beschwerdegegnerin hat in der Mitteilung vom 1 9. März 2021 (Urk. 6/59) aus drücklich darauf hingewiesen, dass es sich bei der Vorschussleistung für das Jahr 2021 um einen provisorisch berechneten Betrag handle, welche r auf dem Bruttoeinkommen aus dem Jahr 2019 beruhe . Weiter wurde festgehalten, dass der definitive Anspruch auf Prämienverbilligung berechnet werde, sobald die defini tive Steuerveranlagung oder Quellensteuerabrechnung für das Jahr 202 1 vorliege

(S. 1) . Ausserdem wurde darauf hingewiesen, dass zu viel ausgerichtete Leis tun gen zurückgefordert würden (S. 1 und S. 2). 5 .2

Unter diesen Umständen war für die Beschwerdeführ enden ersichtlich, dass die provisorische Prämienverbilligung unter dem Vorbehalt der definitiven Festset zung der Prämienverbilligung stand. Nach konstanter Rechtsprechung des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich muss ein e

ve rsicherte Person bei einer solchen Ausgangslage im Zeitpunkt der Kenntnisnahme der ausbezahlten Vorschussleistung der Prämienverbilligung aufgrund ihrer provisorischen Natur damit rechnen, dass diese oder Teile davon gegebenenfalls der Rückerstattung unterliegen werden. Daher kann sie sich rechtsprechungsgemäss von vornherein nicht auf den guten Glauben berufen; mithin schliesst der Umstand, dass die Prämienverbilligung zunächst provisorisch festgesetzt wurde, einen gutgläubigen Bezug als

Erlassv oraussetzung von Beginn an aus (statt vieler: Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich KV.2025.00156 vom 16. März 2026 E. 3.2.1 m.w.H.). 5. 3

Dies bedeutet nicht, dass die Beschwerdeführ enden die Vorschussleistung auf die Prämienverbilligung 2021 nicht hätte n entgegennehmen dürfen. Er bedeutet nur, aber immerhin, dass ih nen

bewusst sein musste, dass gegebenenfalls auf die erbrachte Leistung zurückgekommen würde, sie provisorisch und damit unter Vorbehalt einer späteren Rückforderung erfolgte. Entsprechend kann der Rück forderung aufgrund der definitiven Festsetzung der Prämienverbilligung nicht mit dem Hinweis auf einen

angeblich gutgläubigen Empfang entgegengetreten werden. 5.4

Auch eine allfällig falsche Auskunft des Steueramtes bezüglich der Meldung der massgeblichen Steuerfaktoren an die Beschwerdegegnerin (vgl. dazu: E. 2.2), welche die Beschwerdeführenden möglicherweise im Vertrauen auf die se davon abgehalten hat, Einsprache gegen die Steuerveranlagung 2021 zu erheben, ändert hieran nichts . Spätestens nach Zustellung des Einspracheentscheids der Beschwer degegnerin vom 3. Februar 2025 betreffend definitiven Anspruch auf Prämienverbilligung 2021

durften sie sich ohnehin nicht mehr darauf verlassen, dass die Steuerbehörden der Beschwerdegegnerin für die Belange der Prämien verbilligung 2021 ein tieferes Einkommen melden würden, als steuerlich veranlagt. 5.5

Der Umstand, dass die Prämienverbilligung zunächst provisorisch festgesetzt wird, schliesst einen gutgläubigen Bezug folglich auch i m hier zu beurteilenden Fall von Beginn an aus. Eine böswillige Absicht wird damit nicht unterstellt, worauf die Beschwerdegegnerin die Beschwerdeführenden denn auch mit Verfü gung vom 18. März 2025 hingewiesen hat (Urk. 6/9 0 / 2). Irreführend erweist sich in der gleichen Verfügung aber der Hinweis auf die Möglichkeit eines Erlasses unter den Voraussetzungen von Art. 25 Abs. 1 ATSG in Verbindung mit Art. 4 und Art. 5 ATSV, ist doch ein gutgläubiger Bezug

- wie dargelegt (E. 5.2) -

grundsätzlich von Beginn an ausgeschlossen . 5. 6

Damit kann auf die Prüfung der zweiten Erlassv oraussetzung der grossen Härte verzichtet werden, müssten doch die beiden Erlassvoraussetzungen von Art. 25 Abs. 1 Satz 2 ATSG kumulativ erfüllt sein

(vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_509/2022 vom 12. Dezember 2022 und 8C_100/2020 vom 15. April 2020 E. 2.1 mit Hinweis).

Dass sich die Beschwerdeführe nden zufolge der Rückforderung in einer finanziell anspruchsvollen Situation befinde n, wird damit nicht in Frage gestellt und ist nachvollziehbar, kann aber für die Entscheidfindung in der vorliegenden Sache nicht berücksichtigt werden.

Wie bereits im angefochtenen Entscheid (Urk. 2 S. 3)

w ird auf die Möglichkeit hingewiesen, beim Kranken versicherer um eine Ratenzahlungsvereinbarung zu ersuchen. 5. 7

Der angefochtene Entscheid ist im Ergebnis nicht zu beanstanden und die Beschwerde ist abzuweisen. Die Einzelrichterin erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin SagerGasser Küffer