KV.2025.00068

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2025.00068 II. Kammer Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser als Einzelrichterin Gerichtsschreiberin Gasser Küffer Urteil vom

6. Februar 2026 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

1.1

X.___, geboren 1980, beantragte am 11. August 2020 die Ausrichtung von Prämienverbilligung für das Jahr 2021 für sich und ihre beiden minderjähigen Töchter (Urk. 6/23). Mit Überweisungsanzeige vom 12. November 2020 teilte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilli gung (nachfolgend: SVA), der Versicherten mit, dass sie eine Vorschussleistung auf die Prämienverbilligung für das Jahr 2021 von insgesamt Fr. 4' 33 5.60 (Fr.

2'696.40 für die Versicherte und je Fr. 819.60 für die Töchter) erhalte, welche ihrer Krankenversicherung überwiesen werde. Ihr definitiver Anspruch auf Prä mienverbilligung werde erst nach Vorliegen der definitiven Steuerveran lagung für das Jahr 2021 bemessen (Urk. 6/26). Mit Mitteilung vom 15. März 2022 ersetzte die SVA die Überweisungsanzeige vom 12. November 2020 zufolge Veränderung der wirtschaftlichen Verhältnisse gestützt auf das Einkommen und steuerbare Vermögen 2020 und berechnete den provisorischen Anspruch auf Prämienverbilligung für das Jahr 2021 neu mit insgesamt Fr. 4'867.60, wobei sich der Anspruch der Versicherten auf insgesamt Fr. 3'130.80 belaufe, derjenige für die Kinder auf Fr. 1'736.80. Der Saldo zu Gunsten der Versicherten von Fr.

532.-- werde an die Krankenkasse überwiesen (Urk. 6/42).

Mit Verfügung vom 1 1 . Oktober 2024 bemass die SVA den Anspruch d er Versicherten für das Jahr 2021 definitiv mi t Fr. 823.80, denjenigen der beiden Töchter mit insgesamt Fr.

2'111.90 (total Fr. 2'935.70) und teilte der Versicherten mit, dass sie von der Krankenversicherung die bereits überwiesene provisorische Prämienverbilligung im Betrag von Fr.

1'931.90 zurückfordern werde (Urk. 6/55). Die Verfügung vom 11. Oktober 2024 erwuchs unangefochten in Rechtskraft. 1.2

Am 15. November 2024 ersuchte die Versicherte um Erlass der Rückforderung (Urk. 6/59). Mit Verfügung vom 20. Januar 2025 wies die SVA das Erlassgesuch wegen Fehlens des guten Glaubens ab (Urk. 6/63). In teilweiser Gutheissung der Einsprache der Versicherten vom 12. Februar 2025 (Urk. 6/66) hiess die SVA das Erlassgesuch der Versicherten mit Einspracheentscheid

vom 4. Juni 2025 bezüg lich der zuviel ausbezahlten Prämienverbilligung für den Zeitraum von Januar bis Februar 2021 im Betrag von Fr. 322. -- gut und wies die Einsprache bezüglich des Erlasses des Restbetrags von Fr. 1'609.90 ab (Urk. 6/89 = Urk. 2). 2.

Die Versicherte erhob am 2. Juli 2025 Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 4. Juni 2025 und beantragte den vollen oder (zusätzlichen) teilweisen Erlass des Rückforderungsbetrags (Urk. 1 S. 3). Die Beschwerdegegnerin schloss in der Beschwerdeantwort vom 25. Juli 2025 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 5), worüber die Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 30. Juli 2025 in Kenntnis gesetzt wurde (Urk. 7). Die Einzelrichterin zieht in Erwägung: 1.

1.1

Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). 1.2

Gemäss

Art. 65

Abs. 1 Satz

1

des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gewähren die Kantone Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Ver hältnissen Prämienverbilligungen. Sie bezahlen den Beitrag für die Prämienver billigung direkt an die Versicherer, bei denen diese Personen versichert sind. Die Kantone sorgen dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden (Art. 65

Abs. 3 KVG).

Für den Vollzug der Prämienverbilligung sind die Kantone zuständig. In ihren Ausführungserlassen zu Art. 65 KVG haben sie die Anspruchsberechtigung sowie das Verfahren für die Ermittlung der Berechtigten, die Festsetzung und die Aus zahlung der Beiträge zu bestimmen. Nach der Rechtsprechung geniessen die Kantone eine erhebliche Freiheit in der Ausgestaltung der Prämienverbilligung, indem sie etwa autonom festlegen können, was unter «bescheidenen wirtschaft lichen Verhältnissen» zu verstehen ist. Deshalb stellen die von den Kantonen erlassenen Bestimmungen bezüglich der Prämienverbilligung in der Krankenver sicherung grundsätzlich autonomes kantonales Ausführungsrecht zu Bundesrecht dar (BGE 136 I 220 E.

4.1, 134 I 313 E.

3 mit weiteren Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_345/2015 vom 9. Dezember 2015 E.

3.1).

Im Kanton Zürich traten am

1. April 2020 das neue Einführungsgesetz zum Krankenversicherungsgesetz vom 29. April 2019 (EG KVG) zusammen mit einer neuen Verordnung zum EG KVG vom 25. März 2020 (VEG KVG) in Kraft. Gemäss ihrer Schlussbestimmung § 62 ist die neue VEG KVG erstmals für das Prämien verbilligungsjahr (Anspruchsjahr) 2021 anwendbar. 1.3

Das EG KVG und die VEG KVG sehen ein System von provisorischer und definitiver Prämienverbilligung vor. Bei der provisorischen Festlegung der Prämienverbilligung, welche in der Regel noch vor Beginn des jeweiligen Anspruchsjahres erfolgt (vgl. § 18 Abs. 3 EG KVG), bestimmt sich das mass gebende Einkommen nach der aktuellsten, maximal vier Jahre hinter dem Anspruchsjahr zurückliegenden Steuereinschätzung (§ 9 Abs. 1 EG KVG; §

6 Abs.

1 VEG KVG). Liegt keine den Anforderungen genügende Steuereinschätzung vor, wird auf die aktuellste Steuererklärung abgestellt (§

9 Abs. 2 EG KVG). Liegt keine Steuererklärung vor, wird auf andere Ausweise über das Einkommen abgestellt (Abs. 3). Die SVA überweist sodann den Versicherern 60-80 % der nach diesen Bestimmungen bestimmten (provisorischen) Prämienverbilligung (§ 19 Abs. 1 EG KVG). Liegt schliesslich die Steuereinschätzung für das Anspruchsjahr vor, bestimmt die SVA gestützt darauf die Prämienverbilligung definitiv und gleicht die Differenz mit dem Versicherer aus (§ 19 Abs. 2 EG KVG; § 6 Abs. 3 VEG KVG). Ist die definitive Prämienverbilligung höher als die vergütete provi sorische Prämienverbilligung, wird dem Krankenversicherer die Differenz zuhanden der versicherten Person vergütet. Ist sie tiefer, wird dem Krankenver sicherer die Differenz zulasten der versicherten Person in Rechnung gestellt (§ 27 Abs. 5 VEG KVG). 1.4

Nach Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozial versicherungsrechts (ATSG) sind unrechtmässig bezogene Leistungen zurückzu erstatten. Wer Leistungen in gutem Glauben empfangen hat, muss sie nicht zurückerstatten, wenn eine grosse Härte vorliegt. Dabei wird die Rückerstattung ganz oder teilweise erlassen (Art. 4 Abs. 1 der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSV). 1.5

Nach der Rechtsprechung ist der gute Glaube nicht schon bei Unkenntnis des Rechtsmangels gegeben. Vielmehr darf sich der Leistungsempfänger oder die Leistungsempfängerin nicht nur keiner böswilligen Absicht, sondern auch keiner groben Nachlässigkeit schuldig gemacht haben. Der gute Glaube als Erlassvoraussetzung entfällt somit einerseits von vornherein, wenn die zu Unrecht erfolgte Leistungsausrichtung auf eine arglistige oder grobfahrlässige Melde- oder Auskunftspflichtverletzung zurückzuführen ist. Anderseits kann sich die rückerstattungspflichtige Person auf den guten Glauben berufen, wenn ihr fehlerhaftes Verhalten nur leicht fahrlässig war (BGE 138 V 218 E. 4, 112 V 97 E. 2c). 2.

2.1

Die Beschwerdegegnerin führte zur Begründung ihres Einspracheentscheides vom 4. Juni 2025 aus, die provisorische Berechnung der individuellen Prämien verbilligung für das Jahr 2021 sei aufgrund der letzten vorliegenden definitiven Steuerveranlagung für das Jahr 2020 berechnet worden. Nach Erhalt der definitiven Steuerangaben für das Jahr 2021, aufgrund welcher sich ein um Fr. 48'632. -- höheres Bruttoeinkommen 2021 gegenüber den Einnahmen aus dem Jahr 2020 ergeben habe, habe die am 11. Oktober 2024 verfügte Rückforderung resultiert . Die Beschwerdeführerin habe am 26. Februar 2021 eine IV-Renten nachzahlung der Ausgleichskasse Luzern i m Betrag von Fr. 66'109.-- erhalten. Ihr Bruttolohn ohne Rentennachzahlung sei Fr. 16'227.-- höher als ihr Ein kommen aus dem Jahr 2020. Jedoch habe die Beschwerdeführerin bis zum 25.

Februar 2021 nicht wissen können, wie hoch die Nachzahlung der Invaliden rente sein würde. Die Voraussetzungen des guten Glaubens und der grossen Härte seien von Januar bis Februar erfüllt, weshalb das Erlassgesuch für den Zeitraum Januar und Februar 2021 im Betrag von Fr. 322.-- gutgeheissen werde . Für den Zeitraum von März bis Dezember 2021 sei der gute Glaube zu verneinen, habe die Beschwerdeführerin doch gewusst, dass sich ein höheres Einkommen auf den Anspruch auf Prämienverbilligung auswirke, zumal sie vorgängig darüber informiert worden sei (Urk. 2 S. 2). 2.2

Die Beschwerdeführerin machte in ihrer Beschwerde zur Frage der Gutgläubigkeit zusammengefasst geltend, anfänglich das System der Prämienverbilligung und Zusatzleistungen nicht gekannt zu haben. Sie sei der Meinung gewesen, die Prämienverbilligung würde über die Zusatzleistungen geregelt und automatisch geprüft, weshalb sie sich nicht darum kümmern müsse. Sollte ihr in diesem Zusammenhang ein Fehler unterlaufen sein, dann aus Unwissenheit, nicht absichtlich und damit

– sinngemäss –

gutgläubig (Urk. 1 S. 2). Sodann führte sie diverse – näher dargelegte – schwierige persönliche und finanzielle Lebensum stände an und beantragte unter Berücksichtigung der gesamten Umstände um (Teil-)Erlass der Rückforderung (Urk. 1). 3. 3.1

Bei der gestützt auf die

Überweisungsanzeige vom 1 2 .

November 2020 (Urk . 6/26) respektive gestützt auf die diese ersetzende Mitteilung vom 15. März 2022 (Urk.

6/42) ausgerichteten Prämienverbilligung für das Jahr 2021 handelte es sich um eine

provisorisch e Prämienverbilligung im Sinne einer Vorschussleistung. Sie stand unter dem Vorbehalt der definitiven Festsetzung der Prämienverbilligung . Darauf wurde in der Überweisungsanzeige vom 12. November 2020 und auch in der Mitteilung vom 15. März 2022 explizit hingewiesen

(Urk . 6/26, Urk. 6/42).

D ie

Beschwerdeführerin

musste

mithin im Zeitpunkt der Kenntnisnahme de r Schreiben vom 1 2 . November 2020 und 15. März 2022 und der hernach aus

- und nach bezahlten Prämienverbilligung aufgrund der provisorischen Natur derselben damit rechnen, dass diese oder Teile davon gegebenenfalls der Rückerstattung unterliegen könnten. 3.2

Dies gilt umso mehr, als sie in der Überweisungsanzeige vom 12. November 2020 explizit darauf hingewiesen worden war, dass der provisorisch berechnete Betrag gestützt auf dem Bruttolohn aus dem Jahr 2018 berechnet worden sei (Urk. 6/2 6) und die Neuberechnung der provisorischen Berechnung gemäss Mitteilung vom 15. März 2022 auf den Steuerdaten 2020 beruhte . Ausserdem wurde ausgeführt, dass der Beschwerdegegnerin zu melden sei, wenn sich der Bruttolohn seit 2020 um mehr als

Fr.

10'000.-- verändert ha be, um Rückforderungen zu vermeiden (Urk. 6/42).

Die Beschwerdeführer in hat seit

1. Januar 2018 Anspruch auf eine Invalidenrente, zunächst auf eine ganze Rente, ab 1. September 2019 auf eine Viertelsrente und ab 1. August 2020 auf eine halbe Invalidenrente zuzüglich Kinderrenten . Erstmals ausbezahlt wurde n die Rentenbetreffnisse gemäss Verfügung vom 25. November 2020 und Angaben der Beschwerdeführerin per Dezember 2020 (Urk. 1 S. 1, Urk.

6/73/1, Urk. 6/73/8).

Die Nachzahlung der Rentenbetreffnisse ab Januar 2018 im Betrag von Fr. 66'109. -- erfolgte am 26. Februar 2021 durch die Aus gleichskasse Luzern (Urk. 6/72).

Die nachträgliche Auszahlung einer Invalidenrent e ist im Auszahlungsjahr als Einkunft zu versteuern (vgl. zur Besteuerung: Art. 22 Abs. 1 und Art. 37 des Bundesgesetzes über die direkte Bundessteuer, DBG, und § 22 Abs. 1 und § 36 des Steuergesetzes des Kantons Zürich, StG) und führte bei der Beschwerde führerin 2021 zu einem deutlich höheren steuerbaren Einkommen als 2020. Die Beschwerdeführerin

meldete dies der Beschwerdegegnerin gemäss Aktenlage nicht zeitgerecht . Die Beschwerdegegnerin erhielt erst mit der Einsprache der Beschwerdeführerin vom 12. Februar 2025 hiervon Kenntnis (Urk. 6/66 S. 1

und die Beilagen dazu: Urk. 6/72/1, 6/73). 3.3

Unter diesen Umständen kann sich die Beschwerdeführerin von vornherein nicht auf den guten Glauben berufen. Dass sie sich gemäss eigenen Angaben in der irrtümlichen Annahme befand, als Bezügerin von Ergänzungsleistungen müsse sie sich nicht (mehr) um allfällige Meldepflichten gegenüber der Beschwerdegeg nerin kümmern (E. 2.2), ändert hieran nichts, zumal sie im Zeitpunkt der Rentennachzahlung im Februar 2021 gemäss Aktenlage noch keine Ergänzungs leistungen bezog (vgl. unter anderem Angaben im Antrag auf Prämienver billigung für das Bezugsjahr 2022, Urk. 6/28/1, sowie Urk. 6/42/1: ZL-Bezug erst ab November 2021 angeführt bei der Berechnung). Sodann wird von der Beschwerdeführerin nicht geltend gemacht, aufgrund ihrer gesundheitlichen Probleme im Jahr 2021 hinsichtlich der Meldepflicht urteilsunfähig gewesen zu sein (Urteil des Bundesgerichts 8C_213/2019 vom 13. Juni 2019 E. 4). 3 . 4

Es besteht daher keine Möglichkeit eines (weiteren) Erlasses der Rückforderung .

Mangels guten Glaubens erweisen sich demnach die von de r Beschwerdeführe rin vorgebrachten knappen finanziellen Verhältnisse als unerheblich. Die Erlass voraussetzung der grossen Härte ist nicht näher zu prüfen. Dass sich die Beschwerdeführerin in einer finanziell und persönlich anspruchsvollen Situation befindet, wird damit nicht in Frage gestellt und ist nachvollziehbar, kann aber für die Entscheidfindung in der vorliegenden Sache nicht berücksichtigt werden.

Die Beschwerde ist folglich abzuweisen. Die Einzelrichterin erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art.

46

BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversiche rungsgericht des Kantons Zürich Die EinzelrichterinDer Gerichtsschreiberin Romero-KäserGasser Küffer