KV.2025.00030

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2025.00030 II. Kammer Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser als Einzelrichterin Gerichtsschreiberin Gasser Küffer Urteil vom 1 0. April 2026 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwältin Anita Hug Kummer & Hug, Anwälte Notariat Kirchstrasse 1, Postfach, 2540 Grenchen gegen EGK-Gesundheitskasse Birspark 1, 4242 Laufen Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

X.___, geboren 1996, war im Jahr 2024 bei der EGK Gesundheitskasse (nachfolgend: EGK) gemäss dem Bundesgesetz über die Kran kenversicherung (KVG) obligatorisch grundversichert (Urk. 10/3). Anfang August 2024 wurde ein Meningeom festgestellt, welches am 8. August 2024 im Univer sitätsspital Y.___ (Y.___) chirurgisch entfernt wurde (Urk. 10/4 S. 1 f.). Die EGK übernahm im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) die Kosten für die stationäre Neurorehabilitation in der Rehaklinik Z.___ vom 2 0. August bis 2. November 2024 (Urk. 2 S. 2; Kostengutsprachen vom 1 2. August 2024, Urk. 10/7, und vom 6. September 2024, Urk. 10/10, Schreiben vom 1 4. Oktober 2024, Urk. 10/14). Am 2 8. Oktober 2024 ersuchte die Rehaklinik Z.___ um eine Kostengutspracheverlängerung für die stationäre Rehabilitation bis 3 0. November 2024 (Urk. 10/15), was die EGK mit Schreiben vom 3 1. Oktober 2024 mangels Spitalbedürftigkeit ablehnte (Urk. 10/18). Hieran hielt sie mit Ver fügung vom 6. Dezember 2024 nach Ablehnung eines Wiedererwägungsgesuchs vom 5. November 2024 (in:

Urk. 10/19, Schreiben der EGK vom 7. N ov ember 2024, Urk. 10/22)

fest (Urk. 10/25). Bereits am 1 3. November 2024 hatte sie dage gen Kostgutsprache für eine ambulante neurologische Tagesrehabilitation in der Rehaklinik Z.___ während 21 Tagen erteilt (Urk. 3/8), welche die Versicherte am 2 7. November 2024 antrat und während welcher sie die Kosten für die Über nachtungen in der Rehaklinik

Z.___

selber bezahlte (Urk. 3/9; vgl. auch Schrei ben der Gemeinde A.___ vom 2 7. November 2024, Urk. 3/10). Mit der Ein sprache vom 7. Januar 2025 gegen die Verfügung vom 6. Dezember 2024 (Urk. 10/26) beantragte die Versicherte unter anderem, die EGK sei zu verpflich ten, rückwirkend eine weitere stationäre Rehabilitation zu bewilligen und die bereits angefallen Kosten dafür zu übernehmen; insbesondere seien die infolge privater Bezahlung des stationären Aufenthaltes im Monat Dezember 2024 ent standenen Kosten in de r Höhe von Fr. 3'600.-- zu erstatten (Urk. 10/26 S. 2). Mit Entscheid vom 2 7. Februar 2025 wies die EGK die Einsprache der Versicherten ab (Urk. 10/28 = Urk. 2). 2.

Gegen diesen Entscheid erhob die Versicherte, vertreten durch Rechtsanwältin Anita Hug, am 3 1. März 2025 Beschwerde und beantragte, es sei unter Aufhe bung des angefochtenen Entscheids festzustellen, dass die Ablehnung der Beschwer degegnerin für eine Fortsetzung der stationären Rehabilitation für die Beschwerdeführerin, wie im Kostengutsprachegesuch vom 2 8. Oktober 2024 der Rehaklinik Z.___ sowie im Wiedererwägungsgesuch vom 4. November 2024 beantragt, zu Unrecht erfolgt sei. Zudem sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die ihr infolge dieser Ablehnung entstandenen und privat bezahlten Hotelle riekosten des nachfolgenden weiteren stationären Aufenthaltes in der Tagesklinik ab dem Monat Dezember 2024 in der Höhe von Fr. 3'114.-- zu rückzuerstatten . Prozessual ersuchte sie um Bewilligung der unentgeltlichen Rechtspflege und Bei ordnung von Rechtsanwältin Anita Hug zur amtlichen, unentgeltlichen Rechts anwältin (Urk. 1 S. 2). Die Beschwerdegegnerin schloss in der Beschwerdeantwort vom 1 3. Mai 2025 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 9 S. 2). Hierüber wurde die Klägerin mit Verfügung vom 2 0. Mai 2025 in Kenntnis gesetzt und es wurde in Bewilligung ihres Gesuchs um unentgeltliche Rechtspflege Rechtsanwältin Anita Hug als unentgeltliche Rechtsvertreterin für das vorliegende Verfahren bestellt (Urk. 11). Mit Eingabe vom 3. Juli 2025 liess die Beschwerdeführerin mit teilen, dass sie ab sofort nicht mehr von der Sozialhilfe unterstützt werde, da sie im Rahmen eines Wiedereingliederungs - versuchs ein Taggeld der Invalidenver sicherung erhalte, weshalb sie ab jetzt in der Lage sei, die Prozesskosten selber zu tragen (Urk. 13). Auf telefonische Aufforderung des Gerichts vom 1 4. Januar 2015 (Urk.

14) reichte die Beschwerdegegnerin am 1 9. Januar 2026 zusätzliche Unterlagen ein (Urk. 15, Urk. 16/1-5), welche der Beschwerdeführerin mit Verfü gung vom 2 0. Januar 2026 zur Kenntnis gebracht wurden. Mit selbiger Verfü gung wurde ihr die gewährte unentgeltliche Rechtspflege a b

4. Juli 2025 entzo gen (Urk. 17). Die Einzelrichterin zieht in Erwägung: 1. 1.1

Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). 1.2

Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leis tungen gemäss den Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32-34 festge legten Voraussetzungen (Art. 24 Abs. 1 KVG). Darunter fallen in erster Linie die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Die Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabi litation (Art. 25 Abs. 2 lit . d KVG). Eine stationäre Rehabilitation bedarf der vorgän gigen Kostengutsprache des Versicherers, der die Empfehlung des Vertrauens arztes berücksichtigt (vgl. Anhang 1 Ziff. 11 zur Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, KLV). 1. 3

1.3.1

Der Begriff der medizinischen Rehabilitation im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit . d KVG wird im Gesetz nicht näher umschrieben (BGE 126 V 323 E. 2c). Nach Lehre und Rechtsprechung besteht ihr besonderes Merkmal darin, dass die Behandlung der Krankheit an sich abgeschlossen ist und Therapieformen zur Nachbehandlung von Krankheiten zur Anwendung gelangen. Sie schliesst, mit anderen Worten, an eine eigentliche Krankheitsbehandlung an und bezweckt, die durch die Krankheit oder die Behandlung selbst bewirkte Beeinträchtigung der körperlichen oder geis tigen Leistungsfähigkeit mit Hilfe medizinischer Massnahmen ganz oder teilweise zu beheben, ist also auf die Wiedererlangung verlorener oder die Verbesserung beeinträchtigter Funktionsfähigkeiten mit medizinischen Mitteln gerichtet (vgl.

Urteil des Bundesgerichts 9C_253/2020 vom 2. Juni 2020 E. 2. 2). 1.3.2

Eine medizinische Rehabilitation kann ambulant, in einer Kuranstalt, in einem Pflegeheim oder in einer spezialisierten Rehabilitationsklinik erfolgen. Im letzten Fall ist eine Spitalbedürftigkeit vorausgesetzt, welche nach der notwendigen Behand lungsintensität, dem Behinderungsgrad, der Pflegebedürftigkeit und der Schwere des Hauptleidens oder zusätzlich komplizierender Krankheiten zu beur teilen ist (BGE 126 V 323 E. 2c). Spitalbedürftigkeit ist gegeben, wenn die not wendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital (d.h. unter Inanspruchnahme eines Spitalbettes) zweckmässig durchgeführt wer den können, weil sie zwingend der dortigen apparativen und personellen Voraus setzungen bedürfen, oder sofern die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht. Ziel ist die Sicherstellung einer notwendigen medizi nischen Behandlung, die sonst nicht durchführbar wäre, und zwar auch nicht mit den Mitteln der Krankenpflege zu Hause oder in einem Kurhaus (Urteil des Bundes gerichts 9C_253/2020 vom 2. Juni 2020 E. 2. 3)

2.

2.1

Die Beschwerdegegnerin begründete die Verneinung ihrer Leistungspflicht für eine Fortsetzung des stationären Rehabilitationsaufenthalt s ab 3. November 2024 im angefochtenen Entscheid damit, eine Kostenübernahme bedinge, dass vorgän gig eine Kostengutsprache des Versicherers erfolge und dieser dabei die Empfeh lung des Vertrauensarztes berücksichtige. Gemäss den vertrauensärztlichen Empfeh lungen seien die ab 3. November 2024 verbliebenen Defizite als leicht gradig einzustufen und eine weitere stationäre Rehabilitation nicht mehr notwen dig und zweckmässig gewesen . Die Beschwerdeführerin hätte aufgrund der erwor benen Mobilität Rehabilitationsbehandlungen ambulant

entgegennehmen können . Eine Rückvergütung der Kosten für den stationären Rehabilitations aufenthal t in der Tagesklinik im Monat Dezember 2024 in der Höhe von Fr. 3'600.-- werde ebenfalls abgelehnt (Urk. 2 S. 2 f.). Hieran hielt sie mit Beschwerde antwort vom 1 3. Mai 2025 fest und führte zu den Beschwerde vorbringen ergänzend aus, die Beschwerdeführerin hätte anstatt der ambulanten Tagesrehabilitation in Z.___ jederzeit eine ambulante Behandlung in einer wohnortnäheren Einrichtung wählen können. Selbst wenn aber aus medizini schen Gründen eine ambulante Rehabilitation fern des Wohnorts notwendig sei, bestehe gemäss Bundesgericht kein Anspruch auf Übernahme der Unterkunfts kosten (Urk. 9 Ziff. 6). 2.2

Die Beschwerdeführerin stellt sich in ihrer Beschwerde (Urk. 1) dagegen auf den Standpunkt, eine Ablehnung gestützt auf eine geheime vertrauensärztliche Ein schätzung könne nicht angehen; erst recht nicht, wenn diese weder medizinisch noch rechtlich haltbar sei (Ziff. 6).

Ihre Restdefizite seien nicht leichtgradig. Vielmehr leide sie an einer mittel schweren neuropsychologischen Störung infolge Schädigung des Gehirns mit beste hender Hemianopsie und damit einhergehenden kognitiven Defiziten. Sie sei damals insbesondere im öffentlichen Raum, beim Überqueren der Strasse und in Menschenmassen eingeschränkt gewesen, zufolge des eingeschränkten Gesichts feldes sogar gefährdet. Sodann würden die für die weitere Genesung notwendigen neuropsychologischen Therapien im ambulanten Bereich andernorts gar nicht ange boten und gebe es keine Institution, welche neuropsychologische Reha bili tation in der notwendigen Häufigkeit, nämlich mehrmals pro Woche, anbiete. Vielmehr hätte sie mehrere Therapien an verschiedenen Orten absolvieren müs sen, was in der von ihr benötigten Intensität ein Ding der Unmöglichkeit gewesen wäre (Ziff. 6).

Daher habe sie selber eine Tagesreha bilitation in Z.___ aufgegleist, für deren Kosten die Beschwerdegegnerin aufgekommen sei, womit erstellt sei, dass eine normale ambulante Rehabilitation nicht genügt hätte . Das intensive Programm der Tagesrehabilitation gehe weit über eine normale Rehabilitation von einer Therapie stunde pro Woche hinaus. Insbesondere aufgrund der noch bestehenden Hemianopsie wäre ihr die tägliche Zugfahrt von zwei Stunden pro Weg nicht zumutbar gewesen . Dass die Beschwerdegegnerin für die intensive Rehabilitation aufkomme, diese aber faktisch nur erfolgen könne, wenn die versicherte Person eine selber bezahlte stationäre Rehabilitation mache und auf den Hotelleriekosten sitzen bleibe, sei nicht nachvollziehbar (Ziff. 6), rechtlich nicht haltbar und öffne einer Zweiklassenmedizin Tür und Tor (Ziff. 8).

Das Sozialamt habe für die Hotelleriekosten subsidiäre Kostengutsprache erteilt. Da die Ablehnung der stationären Rehabilitation aber zu Unrecht erfolgt sei, habe die Beschwerdegegnerin ihr die Hotelleriekosten von Fr. 3'114.- zu erstatten (Ziff. 8). 2.3

Streitig

ist, ob die Beschwerdegegnerin

eine Leistungspflicht für die Fortsetzung der stationären Rehabilitation mangels Spitalbedürftigkeit zu Recht verneint hat und ob sie eine Leistungspflicht

trifft für die Kosten von insgesamt Fr. 3'114. -- für 20 Übernachtungen (vgl. dazu: Urk. 3/9) im von der Rehaklinik Z.___ zur Verfügung gestellten Patienten zimmer für Patienten der Tages-Rehabilitation . 3. 3.1

Was das Begehren der Beschwerdeführerin anbelangt, wonach festzustellen sei, dass die Ablehnung der Beschwerdegegnerin für eine Fortsetzung der stationären Rehabilitation, wie im Kostengutsprachegesuch vom 2 8. Oktober 2024 beantragt, zu Unrecht erfolgt sei (Urk. 1 S. 2), stellt sich vorweg die Frage, ob die Beschwer deführerin ein schutzwürdiges Interesse an der Feststellung einer hypothetischen Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin hat, für den Fall, dass sie sich dem statio nären Aufenthalt in der Rehaklinik Z.___ vom 3. bis 3 0. November 2024 unterzogen hätte . 3.2

Die Legitimation zur Anfechtung einer Verfügung bzw. eines Einsprache entscheids durch Beschwerde an das kantonale Gericht richtet sich nach Art. 59 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) . Gemäss dieser Bestimmung ist zur Beschwerde berechtigt, wer durch die angefochtene Verfügung oder den Einspracheentscheid berührt ist und ein schutzwürdiges Interesse an deren Aufhebung oder Änderung hat. Der Begriff des schutzwürdigen Interesses für das Verfahren vor dem kantonalen Versicherungs gericht (Art. 61 ATSG) ist gleich auszulegen wie derjenige nach Art. 89 Abs. 1 lit . c des Bundesgesetzes über das Bundesgericht (BGG) für das Verfahren der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten vor dem Bundesgericht (BGE 136 V 7 E. 2.1 mit Hinweisen; vgl. auch Art. 111 Abs. 1 BGG, wonach eine Partei, die zur Beschwerde ans Bundesgericht legitimiert ist, sich am Verfahren vor allen kantonalen Instanzen als Partei beteiligen können muss).

Ein schutzwürdiges Interesse liegt vor, wenn die tatsächliche oder rechtliche Situa tion des oder der Rechtsuchenden durch den Ausgang des Verfahrens beein flusst werden kann. Dabei wird verlangt, dass die beschwerdeführende Person durch den angefochtenen Verwaltungsakt (Verfügung oder Einspracheentscheid) stärker als jedermann betroffen ist und in einer besonderen, beachtenswerten, nahen Beziehung zur Streitsache steht (BGE 136 V 7 E. 2.1 mit Hinweisen; Urteile des Bundesgerichts 9C_143/2012 vom 2 2. März 2012 E. 4.2, in: SVR 2012 KV Nr. 18 S. 67, und 9C_822/2011 vom 3. Februar 2012 E. 3.1, in: SVR 2012 IV Nr. 41 S. 153).

Das schutzwürdige Interesse muss nicht nur bei der Beschwerdeeinreichung, son dern auch noch im Zeitpunkt der Urteilsfällung aktuell und praktisch sein. Fällt es im Laufe des Verfahrens dahin, wird die Sache als erledigt erklärt; fehlte es schon bei der Beschwerdeeinreichung, ist auf die Eingabe nicht einzutreten. Nach der Rechtsprechung ist ausnahmsweise auf das Erfordernis des aktuellen prakti schen Interesses zu verzichten, wenn sich die aufgeworfenen Fragen unter glei chen oder ähnlichen Umständen jederzeit wieder stellen können, eine rechtzeitige Überprüfung im Einzelfall kaum je möglich wäre und die Beantwortung wegen deren grundsätzlicher Bedeutung im öffentlichen Interesse liegt (BGE 139 I 206 E. 1.1; BGE 137 I 23 E. 1.3.1 mit Hinweisen).

Besteht die Möglichkeit eines Leistungsantrags fehlt es regelmässig an einem genü gende n Feststellungsinteresse für ein Feststellungsbegehren (BGE 132 V 257

E. 1) . 3.3

Es ist nicht ersichtlich und die Beschwerdeführerin legt auch nicht substanziiert dar, inwiefern vorliegend die Voraussetzungen für das Absehen vom Erfordernis eines aktuellen Interesses nach Art. 89 Abs. 1 lit . c BGG gegeben sind. In jedem künftigen Fall, wo es darum geht, wie lange unter dem Gesichtspunkt der Wirk samkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistung ärztlich angeord nete Massnahmen der medizinischen Rehabilitation im stationären Rahmen durchzuführen sind, ist die entscheidende Frage der Spitalbedürftigkeit unter Berück sichtigung der jeweiligen konkreten Umstände (neu) zu beurteilen. Unter diesen Umständen ist kein hinreichendes öffentliches Interesse an der Prüfung der (grundsätzlichen hypothetischen) Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin auszumachen für den Fall, dass die unbestritten medizinisch indizierte Rehabili tation über den 3. November 2024 hinaus stationär

anstatt ambulant durchge führt worden wäre . 3.4

Soweit die Beschwerdeführerin vorbringt, es öffne einer Zweiklassenmedizin Tür und Tor und sei rechtlich nicht haltbar, wenn eine kranke Person eine notwendige Behandlung zufolge einer zu Unrecht nicht erfolgten Kostengutsprache aus finan ziellen Gründen nicht in Anspruch nehmen könne, obwohl sie darauf angewiesen sei (Urk. 1 Ziff. 8), ist nachvollziehbar unbefriedigend, wenn eine versicherte Person, welche das Risiko bei – gerichtlich bestätigter – fehlender Spitalbedürftigkeit einen Teil der vom Leistungserbringer in Rechnung gestellten Kosten selber bezah len zu müssen, aus finanziellen Gründen gar nicht auf sich nehmen kann, eine Behandlung bei fehlender Kostengutsprache nicht antreten kann. Dieser Umstand rechtfertigt es in dessen nicht, auf das Eintretenserfordernis des aktu ellen Interesses nach Art. 89 Abs. 1 lit . c BGG zu verzichten.

Sodann sind nach der gesetzlichen Konzeption Leistungen nicht schon dann zu vergüten, wenn sie der Diagnose oder der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG) und in diesem Sinne medizinisch indiziert sind, sondern nur und soweit sie auch wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (Art. 32 Abs. 1 KVG). Diese Kriterien sind von den Krankenversicherern zu prüfen, bevor sie die Kosten, welche die Leistungserbringer den Versicherten als Schuldner der Vergütung im System des Tiers garant in Rechnung gestellt haben, im gesetzlich umschriebenen Umfang rückerstatten dürfen (vgl. Art. 42 Abs. 1 KVG; Urteil des Bundesgerichts 9C_143/2014 vom 2 2. Juli 2014 E. 2.3) .

3.5

Im Weiteren lässt sich ein Feststellungsinteresse auch nicht mit Blick auf einen allfälligen Schadenersatz anspruch begründen, kann ein solcher doch mittels Leistungs antrag

geltend gemacht werden (vgl. E. 3.2 und nachfolgende E. 4). 3.6

Auf das Feststellungsbegehren der Beschwerdeführerin (Ziff. 2 des Rechtsbe gehrens, Urk. 1 S. 2) ist somit mangels Feststellungsinteresse nicht einzutreten. 4.

Soweit die Beschwerdeführerin mit ihrem Antrag auf Verpflichtung der Beschwer deführerin zur Rückerstattung der Hotelleriekosten von Fr. 3'114.--

- wenn auch nur sinngemäss - einen Schad en ersatzanspruch geltend macht, gilt Folgendes: Gemäss Art. 78 Abs. 1 ATSG haften die öffentlichen Körperschaften, privaten Trägerorganisationen oder Versicherungsträger, die für diese Organe verantwortlich sind, für Schäden, die von Durchführungsorganen oder einzelnen Funktionären von Versicherungsträgern einer versicherten Person oder Dritten widerrechtlich zugefügt wurden. Diese Bestimmung statuiert eine Kausalhaftung. Es ist somit kein Verschulden verlangt. Hingegen muss ein Kausalzusammenhang zwischen der widerrechtlichen Handlung und dem Schaden bestehen (BGE 133 V 14 E. 7 mit Hinweis). Widerrechtlichkeit im Sinne von Art. 78 Abs. 1 ATSG setzt die Verletzung einer Gesetzesbestimmung zum Schutz der Interessen Dritter voraus, ohne dass es dafür einen Rechtfertigungsgrund gibt (Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Verantwortlichkeit des Bundes sowie seiner Behörden mitglieder und Beamten, VG, in Verbindung mit Art. 78 Abs. 4 ATSG; BGE 137 V 76 E. 3.2).

Eine Vermögensschädigung für sich allein genommen ist nicht rechtswidrig; sie ist es nur, wenn sie auf ein Verhalten zurückgeht, das als solches, das heisst unab hängig von seiner Wirkung auf das Vermögen, von der Rechtsordnung ver pönt wird (BGE 116 Ib 193 E. 2a; Urteil des Bundesgerichts 2A.511/2005 vom 1 6. Februar 2009 E. 5.1). Die auf einer fehlerhaften Rechtsanwendung beruhende Verweigerung von Sozialversicherungsleistungen fällt grundsätzlich nicht unter den Begriff der Widerrechtlichkeit im Sinne von Art. 78 Abs. 1 ATSG (vgl. BGE 132 II 305 E. 4.1 in fine; Urteil des Bundesgerichts 9C_143/2014 vom 2 2. Juli 2014 E. 3 mit Hinweisen auf: Jost Gross/Volker Pribnow, Schweizerisches Staats haftungsrecht, Ergänzungsband zur 2. Auflage, 2013, S. 21 f.; Fridolin Hunold, Staatshaftung für judikatives Unrecht, Zürcher Diss . 2013, Rz . 314 ff. S. 110 ff.; Fritz Gygi, Beiträge zum Verfassungs- und Verwaltungsrecht, 1986, S. 301).

Gestützt auf Art. 78 Abs. 1 ATSG kann die Beschwerdeführerin folglich keinen

Anspruch

begründen. Eine andere, mögliche Haftungsgrundlage ist nicht ersicht lich und wird auch nicht angerufen. 5. 5.1

Sodann ist zu berücksichtigen, dass d ie Versicherer im Rahmen der obligato rischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Artikeln 25-33 übernehmen dürfen (Art. 34 Abs. 1 KVG). Dass der gesetzliche Leistungskatalog verbindlich und abschliessend ist (BGE 125 V 21 E. 5b; RKUV 2006 Nr. KV 364 S. 150), ergibt sich bereits aus dem klaren Wortlaut dieser Bestimmung und entspricht auch dem Willen des Gesetzgebers (BGE 124 V 185 E. 3d/ bb).

Nach geltendem Recht besteht ausserhalb von Spitälern oder anderen Einrich tungen im Sinne von Art. 39 Abs. 1 KVG und ohne Spitalbedürftigkeit kein Anspruch auf Übernahme der Kosten für den Aufenthalt (Unterkunft und Ver pflegung). Daraus folgerte das Bundesgericht, dass in Bezug auf die Kosten für den Aufenthalt bei einer ambulanten wohnortsfernen Rehabilitationsbehandlung nicht von einer planwidrigen Unvollständigkeit des Leistungskatalogs, sondern vielmehr von einem qualifizierten Schweigen auszugehen sei, weshalb es dem Gericht verwehrt sei, in eigener Rechtsschöpfung eine Anspruchsgrundlage hier für zu schaffen

(Urteil des Bundesgerichts 9C_85/2013 vom 1 5. April 2013 E. 2.2) .

5 .2

Die Rehaklinik Z.___ ist eine zugelassene Einrichtung im Sinne von Art. 39 KVG und steht auf der ab 1. Januar 2023 gültigen Liste B.___ unter anderem für den Leistungsbereich «Neurologische Rehabilitation». Neben der statio nären Rehabilitation bietet sie eine intensive ambulante Rehabilitation an, welche in der Regel ganztags und während fünf Tagen pro Woche stattfindet. Die Dauer beträgt in der Regel 25 Behandlungstage. Das Programm steht Patienten mit muskulos kelet t alen sowie neurologischen Beschwerden offen, welche genügend selbständig sind, dass sie die tägliche Anfahrt oder auch die Übernachtung im Patientenhotel auf sich nehmen können und zuverlässig zu den Therapien erschei nen. 5 .3

Die Beschwerdeführerin unterzog sich, nachdem die Beschwerdegegnerin eine Kostengutsprache für eine weitere stationäre Rehabilitation vom 3. bis 3 0. November 2024 wegen fehlender Spitalbedürftigkeit abgelehnt hatte, vom 2 7. November bis 3 0. Dezember 2024 während 21 Tagen einer intensiven ambu lanten Therapie in der Rehaklinik Z.___, für welche die Beschwerdegegnerin am 1 3. November 2024 Kostengutsprache erteilt hatte (Urk. 3/8, Urk. 3/9). Die Kosten hierfür beliefen sich auf insgesamt Fr. 8'647.35 und wurden der Beschwerde gegnerin von der Rehaklinik Z.___

am 1 8. Februar 2025 als Kosten für ambulante Krankheitsbehandlung direkt in Rechnung gestellt, wobei die Leistungs erbringerin insbesondere 21 Tagespauschalen für ambulante interdis ziplinäre Neurorehabilitation zu Fr. 389.-- pro Tag abrechnete (Urk. 1 6 /5; vgl.

dagegen Tageskostenpauschale bei stationärem Aufenthalt [inklusive Kantonsan teil] Fr. 80 5 .--, Urk. 1 6 /1) .

5 .4

Da gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung für die Übernahme der Kosten für den Aufenthalt bei einer ambulanten wohnortsfernen Rehabilitationsbehandlung keine rechtliche Anspruchsgrundlage besteht (E. 5 .1), fällt die Übernahme der Übernachtungskosten gestützt auf die Austauschbefugnis ausser Betracht, lässt sich

gestützt auf diese Rechtsfigur doch keine Pflicht des Versicherers zur Kosten beteiligung an Nichtpflichtleistungen begründen (BGE 133 V 218 E. 4.3, 126 V 330 E. 1b).

5 .5

Soweit die Beschwerdeführerin den Anspruch auf Erstattung der Übernach tungskosten von Fr. 3'114. -- dam it begründet, bei der durchgeführten Rehabili tation vom 2 7. November bis 3 0. Dezember 2024 habe es sich faktisch um eine stationäre Rehabilitation gehandelt (vgl. dazu sinngemäss: Rechtsbe gehren Ziff. 3 in Urk. 1 S. 2), führte sie die unbestritten medizinisch indizierten Therapien zwar bei einem zugelassenen Leistungserbringer gemäss Art. 39 KVG durch. Indes nahm die Beschwerdeführerin von diesem im Rahmen seines Leistungsangebots nach KVG eine ebenfalls angebotene ambulante Rehabilitationsmassnahme in Anspruch, für welche denn auch Kostengutsprache beantragt und erteilt worden war und welche als ambulante Behandlung in Rechnung gestellt wurde. Zwar ist di e im Anhang 1 zur KLV vorgeschriebene Einholung einer Kostengutsprache durch den Versicherer

nicht Anspruchsvoraussetzung im einzelnen Leistungsfall, da sie in Art. 58h Abs. 1 lit . a KVG nicht als solche vorgesehen ist (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl., Basel 2016, S. 526 Rz . 3 9 2, zu Art. 58 Abs. 2 lit . a KVG, in der bis 3 1. März 2021 in Kraft gewesenen Fassung) . Doch würde eine Umdeutung der ambulant erbrach ten Leistungen

(inklusive der Hotellerie) in eine stationäre Rehabilitation im vorlie genden Fall zu einer Umgehung der oben dargelegten Rechtsprechung zur Austauschbefugnis (E. 5.4) führen, weshalb es zum Vornherein nicht angeht, eine tatsächlich als ambulant beantragte, vom Leistungserbringe r so erbrachte und auch als ambulant abgerechnete Leistung im Nachhinein als stationär zu interpre tieren. 5 .6

Mit

Blick auf die Parteivorbringen zur Spitalbedürftigkeit ist, wenn auch letztlich nicht entscheidrelevant, hierzu

dennoch Folgendes anzufügen : Die Beschwerde führerin

zeigte sich während der tagesklinischen Rehabilitation offensichtlich in der Lage, die ambulant angebotenen Rehabilitationsmassnahmen zu beanspru chen. Sie übernachtete

während 20 Nächte n

in einem der von der Rehaklinik Z.___

zur Verfügung gestellten Hotelzimmer und fuhr jeweils am Wochenende für zwei Nächte und über Weihnachten für drei Nächte nach Hause (vgl. Urk. 3 / 9) . Sie habe gesundheitlich nochmals massiv von der Tagesrehabilitation profitiert (Urk. 1 Ziff. 7 am Schluss) .

Gemäss Kostengutsprachegesuch vom 2 8. Oktober 2024 für die stationäre Rehabilita tion lagen die dannzumal aktuellen Probleme der Beschwerdeführerin in einer mittelschweren neuropsychologische n Störung mit im Vordergrund stehen der linksseitiger Hemianopsie sowie damit einhergehenden kognitiven Defi ziten insbesondere attentionaler und visuell-räumlicher,

teilweise auch exeku tiver und mnestischer,

Funktionen, einer initial en Dysarthrie bei Fazialis parese links mit Besserungstendenz, einer homonymen Hemianopsie nach links und einer Gangunsicherheit mit hemitparetischem Gangbild, initial mobil am Rollator, inzwischen ohne Hilfsmittel mobil (Urk. 10/15 S. 2).

Der

Functional Independence Measure (FIM), ein Mass für die funktionelle Unab hängigkeit im Alltag, sei Ende Oktober 2024 körperlich bei 91

Punkten (bei Ein tritt bei 45) und kognitiv bei 34 Punkten (bei Eintritt bei 20) von insgesamt maximal 126 Punkten gelegen (Urk. 10/15 S. 2 unten). Einzig im Bereich der kognitiven Items bestand folglich gemäss der FIM-Bewertungsskala noch keine vollständige Selbstständigkeit mit 34 von möglichen 35 Punkten, was in einem von fünf kognitiven Items einer eingeschränkten Selbstständigkeit mit der Notwen digkeit zu Hilfsvorrichtungen oder Sicherheitsbedenken entspricht, nicht aber nach Hilfestellungen oder sonstiger Hilfe im Alltag verlangt (vgl. Hansjörg Lüthi, Alltagsfähigkeiten zuverlässig messen, Assessment: Functional Indepen den ce Measure, in: physiopraxis 2006; 4(3): 32-33; abrufbar unter: https://www.thieme-connect.de/products/ejournals/abstract/10.1055/s-0032-1307959?device=desktop&innerWidth=412&offsetWidth=412, zuletzt einge sehen a m 7. April 2026

D iese deutliche Verbesserung der Alltagsfunktionen im Vergleich zum Zustand bei Rehabilitationsbeginn korrespondiert denn auch mit den festgestellten Therapiefort schritten. So habe die Beschwerdeführerin gute Fortschritte in der Mobilität gemacht mit ausserhäuslichem sicherem Gehen von zwei Stunden. Der weitere Fokus in der Therapie liege derzeit im sicheren Verhalten im Strassen verkehr, auf verschiedenen Untergründen und bei Steigungen/Neigungen. In der Ergotherapie habe sie ebenfalls deutliche Fortschritte bei Alltagsaktivitäten gemacht. Es bestünden noch Feinmotorikstörungen der linken Hand und eine geminderte Handkraft links im Seitenvergleich. Es würden Koordinations- und Kraftübungen durchgeführt. In der Logopädie bestehe noch eine residuelle zent rale faziale Parese mit leichter Mundastschwäche. Funktionseinschränkungen bestün den abgesehen von einer leichten Veränderung des Geschmackssinns und einer leichten Hypästhesie an der Wange links keine mehr. Die Beschwerde führerin kenne die Übungen für das Gesicht und führe diese in Eigenregie durch. Aufgrund der neuropsychologischen Störungen mit im Vordergrund stehender Hemianopsie wurde ein Sakkadentraining und ein kognitives Training attentio naler visuell-räumlicher und exekutiver Funktionen empfohlen, dies im Rahmen einer intensiven Fortführung der Ergotherapie mit kognitivem Training, Physio therapie und Logopädie . Ein Austritt ins bisherige Lebensumfeld wäre zum jetzi gen Zeitpunkt deutlich verfrüht (Urk. 10/15

S. 3).

Eine nähere Begründung für die fortdauernde Spitalbedürftigkeit trotz zwischen zeitlich nahezu uneingeschränkter Alltagsfähigkeiten gemäss FIM findet sich im Kostengutsprachegesuch der Rehaklinik Z.___

keine. Weder wurde die Spitalbe dürftigkeit damit begründet, die notwendigen therapeutischen Mass nahmen seien nur unter Inanspruchnahme eines Spitalbettes

zweckmässig durch führbar, weil sie zwingend der dortigen apparativen und personellen Voraus setzungen bedürf t en, noch dass die Intensität der Therapien nur im stationären Rahmen realisierbar oder eine ambulante Rehabilitation aus sozialen Gründen oder infolge zusätzlich komplizierender Krankheiten nicht möglich sei (vgl.

vorste hend E. 1.3.2) . Dass der beratende Arzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. C.___, Praktischer Arzt (D), in seiner Stellungnahme vom 2 8. Oktober 2024 die stationäre Rehabilitationsbedürftigkeit bereits dannzumal verneinte, dies mit der Begründung, die Mobilität sei für eine ambulante Fortsetzung der Rehabilita tion ausreichend und die übrigen Defizite seien nur leichtgradig (Urk. 10/16), erweist sich mit Blick auf die Aktenlage denn

auch als nachvollziehbar.

Im Kostengutsprachegesuch vom 1 2. November 2024 für die Tagesrehabilitation von 21 Tagen (Urk. 16/2) wurde insbesondere die ausgeprägte homonyme Hemi anopsie links als im Alltag hinderlich und als Sicherheitsrisiko eingeschätzt, dies vornehmlich im öffentlichen Raum, in Menschenmengen, im öffentlichen Ver kehr etc. Besondere Vorsicht sei beim Überqueren einer Strasse geboten. Abge raten wurde indes bis auf W eiteres einzig vo m Rad- und Skifahren, nicht aber davon, sich im öffentlichen Raum und im öffentlichen Verkehr selbständig zu bewegen, weshalb sich aus diesen Sicherheitsbedenken allein jedenfalls keine Spitalbedürftigkeit ableiten lässt . Positiv hervorgehoben wurde zudem, dass die Beschwerdefü hrerin ansonsten über gute kognitive Ressourcen verfüge, insbe sondere im Bereich der Exekutivfunktionen und der Mnestik (S. 3). Diesbezüglich scheint folglich

eine weitere Besserung eingetreten zu sein. Auch wurde keine Logopädie mehr empfohlen, sondern lediglich noch ein weiterführendes Hemi anopsie- und Aufmerksamkeitstraining (S. 3).

Aus den medizinischen Akten geht demgemäss nicht hervor, dass die erforder lichen Therapien in der Zeit vom 2 7. November bis 3 0. Dezember 2024 de facto

einen stationären

Aufenthalt bedingte n und nur möglich waren, weil die Beschwer deführerin die Hotellerie der Rehaklinik Z.___ auf eigene Kosten in Anspruch na hm. Zum Einwand betreffend angeblich geheime vertrauensärztliche Einschätzungen (E. 2.2) ist anzufügen, dass die anwaltlich vertretene Beschwer deführerin zu keinem Zeitpunkt Einsicht in die Akten der Beschwerdegegnerin verlangt hatte (vgl. Aktenverzeichnis zu Urk. 10/div., Urk. 10/23, Urk. 10/26), weshalb ihr die

– ohnehin nicht entscheidrelevante

–

versicherungsinterne v ertrauens ärztliche Stellungnahme vom 2 8. Oktober 2024 (Urk. 10/16) denn auch nicht vorlag. Diejenige vom 9. Januar 2025 (Urk. 10/27) wurde mit dem angefoch tenen Entscheid gemäss Ausführungen zum Sachverhalt unter Ziff. 7 (Urk. 2 S. 2) als Beilage 1 zugestellt.

Im Weiteren

ist nicht erstellt, dass die intensive ambulante Neurorehabilitation in der durchgeführten Form nur in der Rehaklinik Z.___ möglich war, gibt es doch diverse, unter anderem auch institutionelle Anbieter für Neurorehabilitation im Kanton D.___ . 5.7

Hieraus folgt, dass der angefochtene Entscheid im Ergebnis nicht zu beanstanden und die Beschwerde abzuweisen ist, soweit darauf einzutreten ist. 6.

Die Rechtsvertreterin de r Beschwerdeführer in weist in der eingereichten Kosten note vom 1 6. März 2026 (Urk. 20) für die Zeit der bewilligten unentgeltlichen Rechtsvertretung bis 3. Juli 2025 einen Zeitaufwand von 13

Stunden

und 15 Minu ten

sowie Barauslagen von Fr. 10.90 aus. Diese Aufwendungen erscheinen insoweit als gerechtfertigt, als sie das vorliegende Verfahren betreffen. Nicht entschädigungs berechtigt ist der für das Einspracheverfahren geltend gemachte Vertretungs auf wand von insgesamt 3 Stunden (Urk. 20 S. 2) . Beim gerichts üblichen Stun den ansatz von Fr. 2 2 0.-- resultiert bei einem Zeitaufwand von 10 Stunden und 15 Minuten sowie Barauslagen von Fr. 10.90 eine Entschädigung von Fr. 2‘4 49.45 (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer).

Die Beschwerdeführerin ist auf die Nachzahlungspflicht gemäss § 16 Abs. 4 GSVGer hin zu w eis en. Die Einzelrichterin erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf eingetreten wird . 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Rechtsanwältin Anita Hug wird für die unentgeltliche Rechtsvertretung der Beschwer deführerin bis 3. Juli 2025 mit Fr. 2'449.45 (inkl. Barauslagen und MWST) aus der Gerichts kasse entschädigt. Die Beschwerdeführerin wird auf die Nachzahlungspflicht gemäss § 16 Abs. 4 GSVGer hingewiesen. 4.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Anita Hug unter Beilage einer Kopie von Urk. 10/16 - EGK-Gesundheitskasse - Bundesamt für Gesundheit sowie an: - Gerichtskasse 5.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechts vertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel ange rufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin Romero-KäserGasser Küffer