KV.2024.00085

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2024.00085 I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Philipp als Einzelrichterin Gerichtsschreiberin Widmer Urteil vom

3. März 2026 in Sachen 1.

X.___ 2.

Y.___ Beschwerdeführende gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

1.1

X.___

und Y.___

beantragten am 21. Januar 2021 eine Prämienverbilligung für das Jahr 2021 (Urk. 10/1 und Urk. 10/3). Mit Über weisungsanzeige vom 12. März 2021 gewährte d ie Sozialversicherungs anstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung (nachfolgend: SVA), ihnen eine proviso rische individuelle Prämienverbilligung (IPV) für das Jahr 2021 von insgesamt Fr. 3'482.40 (Fr. 1'741.20 pro Person) und überwies diese ihrem Kranken versicherer. Die provisorische Prämienverbilligung hatte sie gestützt auf den Bruttolohn des Jahres 20 18 berechnet (Urk. 10/5/1).

Am 26. Mai 2021 stellten X.___ und Y.___ sodann einen Antrag auf Prämienverbilligung für das Jahr 2022 (Urk. 10/6, Urk. 10/8 -9). Für das Jahr 2022 ermittelte die SVA einen provisorischen Anspruch auf individuelle Prämienverbilligung in der Höhe von Fr. 3'628.80 (Fr. 1'814.40 pro Person). Grundlage hierfür bildeten das massgebende Einkommen und das steuerbare Vermögen aus dem Jahr 2019 (Urk. 10/10/1).

Auch für das Jahr 2023 erfolgte ein Antrag auf individuelle Prämienverbilligung (Urk. 10/12-13, Urk. 10/15). Deren provisorische Zusprechung basierte ebenfalls auf dem massgebende n Einkommen und dem steuerbare n Vermögen aus dem Jahr 2019 (Urk. 10/16).

Am 27. September 2023 beantragten X.___ und Y.___ Prämienverbilligung für das Jahr 2024 (Urk. 10/17 ff.). Für das Jahr 2024 ver neinte die SVA mit provisorischer Verfügung vom 16. November 2023 einen Anspruch auf Prämienverbilligung (Urk. 10/22). 1.2

Nach Erhalt aller Informationen berechnete die SVA mit Verfügung vom 3. November 2023 den Anspruch von X.___ und Y.___ auf Prämienverbilligung für das Jahr 2021 definitiv und setzte ihn auf Fr. 0.-- fest. Die zu viel ausbezahlte Prämienverbilligung von Fr. 3'482.40 forderte sie von der Krankenkasse zurück . Zur Begründung führte sie aus, das massgebende Einkommen und Vermögen seien zu hoch (Urk. 10/21). Auf Nachfrage hin (vgl. Urk. 10/23) wurde X.___ und Y.___ mitgeteilt, es sei von einem bereinigten steuerbaren Einkommen von Fr. 59'424.-- sowie einem Vermögen in der Höhe von Fr.

381'000.--

im Jahr 2021 ausgegangen worden, womit die Obergrenze des Vermögens überschritten sei (Urk. 10/24). Dagegen erhoben X.___ und Y.___ am 13. Dezember 2023 Einsprache . Eventualiter stellten sie ein Erlassgesuch (Urk.

10/25) . Zugleich reichten sie die vom k antonalen Steueramt erstellten Bewertungen von Wertpapieren ohne Kurswert für die Vermögenssteuer ein (Urk.

10/26). Mit Einspracheentscheid vom

16. Juli 2024 wies die SVA die Einsprache ab (Urk. 10/27 = Urk. 2). 2.

Mit Eingabe vom 1 3. September 2024 erhoben

X.___ und Y.___ Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom

16. Juli 2024 und beantragten sinngemäss die definitive Gewährung von IPV für das Jahr 2021, die Aufhebung der Rückforderung und eventualiter deren Erlass (Urk. 1). Die Beschwerdegegnerin schloss mit Beschwerdeantwort vom

13. Dezember 2024 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 9) . Im Rahmen eines zweiten Schriftenwechsels wurde den Beschwerdeführenden Gelegenheit gegeben zu bestreiten, dass ihr steuerbares Gesamtvermögen im Jahr 2021 Fr. 381'000.-- betragen habe oder um darzutun und zu belegen, dass sie den entsprechenden Steuerbescheid ange fochten haben (Urk. 11).

Daraufhin folgte die Replik der Beschwerdeführenden vom 17. Januar 2024 (richtig: 2025, Urk. 14). Die Beschwerdegegnerin verzichtete am 20. Februar 2025 auf das Einreichen einer Duplik (Urk. 17), was den Beschwerdeführ enden mit Gerichtsverfügung vom 3.

März 2025 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 18). Am 27. März 2025 nahmen die Beschwerdeführenden erneut Stellung (Urk. 19). Die Beschwerdegegnerin verzichtete am 7. Mai 2025 auf eine Stellungnahme dazu (Urk. 21), worüber die Beschwerdeführenden am 8.

Mai 2025 orientiert wurden (Urk. 22). Die Einzelrichterin zieht in Erwägung: 1.

1.1

Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [ GSVGer ]). 1.2

Gemäss Art. 65 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gewähren die Kantone den versicherten Personen in bescheidenen wirtschaft lichen Verhältnissen Prämienverbilligungen. Gemäss Abs. 3 dieser Bestimmung sorgen die Kantone dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraus setzungen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden. Nach der Fest stellung der Bezugsberechtigung sorgen die Kantone zudem dafür, dass die Auszahlung der Prämienverbilligung so erfolgt, dass die anspruchsberechtigten Personen ihrer Prämienzahlungspflicht nicht vorschussweise nachkommen müssen. 1.3

Im Kanton Zürich ist die Prämienverbilligung im Einführungsgesetz zum Krankenversicherungsgesetz (EG KVG) und in der Verordnung zum EG KVG (VEG KVG) geregelt. Die Erlasse wurden auf den 1. April 2020 revidiert. 1.3.1

Die am 1. April 2020 in Kraft getretenen revidierten Fassungen des EG KVG und der VEG KVG sehen neu ein System von provisorischer und definitiver Prämien verbilligung vor. Bei der provisorischen Festlegung der Prämienverbilligung, welche in der Regel noch vor Beginn des jeweiligen Anspruchsjahres erfolgt (vgl. § 18 Abs. 3 EG KVG), bestimmt sich das massgebende Einkommen nach der aktuellsten Steuereinschätzung (§ 9 Abs. 1 EG KVG; § 6 Abs. 1 VEG KVG). Liegt keine den Anforderungen genügende Steuereinschätzung vor, wird auf die aktuellste Steuererklärung abgestellt (Abs. 2). Liegt auch keine Steuererklärung vor, wird auf andere Ausweise über das Einkommen abgestellt (Abs. 3). Die SVA überweist den Versicherern sodann 60-80 % der nach diesen Bestimmungen bestimmten (provisorischen) Prämienverbilligung (§ 19 Abs. 1 EG KVG). Liegt schliesslich die Steuereinschätzung für das Anspruchsjahr vor, bestimmt die SVA gestützt darauf die Prämienverbilligung definitiv und gleicht die Differenz mit dem Versicherer zuhanden oder zulasten der versicherten Person aus (§ 19 Abs. 2 EG KVG; § 6 Abs. 3 VEG KVG, § 27 Abs. 5 VEG KVG).

§ 20 EG KVG sieht vor, dass die SVA und die Gemeinden Prämienverbilligungen von den versicherten Personen zurückfordern, wenn sie aufgrund unvollständiger oder fehlerhafter Angaben oder Daten ausbezahlt oder wenn sie unrechtmässig bezogen wurden.

Gemäss § 32 EG KVG gilt für die Ausrichtung von Prämienverbilligungen das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG). 1.3.2

Die geänderten Bestimmungen finden gemäss Beschluss des Regierungsrats des Kantons Zürich Nr. 175/2020 vom 26. Februar 2020 und § 62 VEG KVG erstmals auf das Prämienverbilligungsjahr (Anspruchsjahr) 2021 Anwendung. 1.4

Unrechtmässig bezogene Leistungen sind zurückerstatten (Art. 25 Abs. 1 ATSG). Rückerstattungspflichtig nach Art. 2 Abs. 1 lit . a der Verordnung über den All gemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSV) ist grundsätzlich, wer die unrechtmässig gewährten Leistungen effektiv bezogen hat. 1.5

Im Sozialversicherungsverfahren gilt der Untersuchungsgrundsatz. Danach haben der Versicherungsträger oder das Durchführungsorgan und im Beschwerdefall das kantonale Versicherungsgericht von sich aus für die richtige und vollständige Abklärung des rechtserheblichen Sachverhalts zu sorgen (Art. 43 Abs. 1 und Abs. 1 bis sowie Art. 61 lit . c i.V.m . Art. 2 ATSG). Der Untersuchungsgrundsatz wird durch die Mitwirkungspflicht der Versicherten respektive der Parteien beschränkt (Art. 28 und Art. 43 Abs. 2 ATSG), vor allem in Bezug auf Tatsachen, die sie besser kennen als die (Verwaltungs- oder Gerichts-) Behörde und welche diese sonst gar nicht oder nicht mit vernünftigem Aufwand erheben könnte (BGE 122 V 157 E. 1a; Urteil des Bundesgerichts 9C_341/2020 vom 4. September 2020 E. 2.2 mit Hinweis auf BGE 138 V 86 E. 5.2.3 und 125 V 193 E. 2; vgl. BGE 130 I 180 E. 3.2). 2. 2.1

Die Beschwerdegegnerin erwog im angefochtenen Entscheid im Wesentlichen, d ie definitive Berechnung der Prämienverbilligung erfolge zwingend gestützt auf die Steuer veranlag ung des Anspruchsjahres

2021. Das kantonale Steueramt habe ein Gesamtvermögen von über Fr. 300'000.-- gemeldet, weshalb für das Jahr 2021 kein Anspruch auf Prämienverbilligung bestehe

(Urk. 2).

2.2

Die Beschwerdeführe nden führten in der Beschwerde demgegenüber aus, es sei kein Vermögen im Betrag von Fr. 381'000.-- vorhanden, sondern dabei handle es sich um einen Ertragswert. Die effektiven Steuerwerte der Firmenanteile hätten per Ende 2021 Fr. 13'580.-- betragen .

Die Beschwerdegegnerin berufe sich auf eine Meldung des Steueramtes, welche offensichtlich falsch sei. Es sei nicht nachvollziehbar, wie das Steueramt auf einen solchen Betrag komme und er widerspreche zudem der an sie erfolgten Mitteilung des kantonalen Steueramtes. Des Weiteren hätten sie diese Bewertung des kantonalen Steueramtes erst im Jahr 2023 erhalten und im Jahr 2021 somit nichts davon wissen können (Urk. 1). 2.3

Die Beschwerdegegnerin hielt in ihrer Beschwerdeantwort daran fest, dass das Steueramt für die Beschwerdeführenden ein steuerbares Gesamtvermögen von Fr. 381'000.-- für das Jahr 2021 gemeldet habe. Dieses liege über der gesetzlichen Anspruchsgrenze von Fr. 300'000.--. Die Prämienverbilligung sei von Gesetzes wegen aufgrund der vom kantonalen Steueramt gelieferten Steuerdaten zu bestimmen. Nur eine korrigierte Steuereinschätzung und ein vom kantonalen Steueramt berichtigtes Vermögen wäre zu ber ücksichtigen (Urk. 9). 2.4

Die Beschwerdeführenden führten in ihrer Replik vom 17. Januar 2024 (richtig: 2025) aus, der Betrag von Fr. 381'000. -- sei irrelevant und nicht vorhanden . Der effektive Steuerwert der Firmenanteile habe gemäss den beiliegenden Schreiben des kantonalen Steueramtes per Ende 2019 Fr. 0.--, per Ende 2020 Fr. 14'770.-- und per Ende 2021 Fr. 13'580.-- betragen. Sodann machten sie geltend, eine solche willkürliche und fehlerhafte Einschätzung, welche um 381'000 % von der Realität abweiche, könne auch bei fehlender Einsprache gegen die Einschätzung aufgrund offensichtlicher Fehlerhaftigkeit nicht einfach übernommen werden von einer anderen Behörde (Urk. 14). Des Weiteren seien sie beim Bezug gutgläubig gewesen, da der nicht als Vermögen vorhandene Wert von Fr.

381'000.-- erstmals Ende 2023 genannt worden sei, und weil eine Rück zahlung finanziell nicht drin liege .

Am 27. März 2025 brachten sie ergänzend vor, es sei nicht belegt worden, dass das kantonale Steueramt ein Vermögen von Fr. 381'000.-- mitgeteilt habe. Diese Behauptung könne daher von ihnen nicht überprüft werden und es werde bestritten, dass es sich dabei um eine definitive rechtskräftige Einschätzung gehandelt habe. Aus dem Umstand, dass der Steuerwert der Firmenanteile nun vom kantonalen Steueramt mit Fr. 0.-- beziffert worden sei, gehe hervor, dass das Steueramt die provisorische Einschätzung des Vermögens auf Fr. 381'000.-- selber als obsolet betrachte (Urk. 19). 3.

Die Beschwerdegegnerin stützte sich zur Berechnung des Anspruchs der Beschwerdeführenden auf definitive Prämienverbilligung für das Jahr 2021 ihren Angaben zufolge auf die vom kantonalen Steueramt gemeldete definitive Steuer einschätzung für das Jahr 2021, wonach das Gesamtvermögen über Fr. 300'000.- liege (Urk. 2). Dieses Vorgehen ist nicht zu beanstanden. Jedoch unterliess die Beschwerdegegnerin es gänzlich, die zugrunde gelegten Vermö genspositionen zu benennen und Beweismittel hierzu einzureichen. Damit war es den Beschwerdeführe nden nicht möglich, den Entscheid sachgerecht anzufechten und/oder wesentliche Beweismittel ein zureichen, was ihren Anspruch auf recht liches Gehör (vgl. Art. 29 Abs. 2 der Bundesverfassung [BV], und Art. 42 ATSG; BGE 136 I 184 E. 2.2.1, 136 I 229 E. 5.2) verletzte.

I n ihrer Beschwerdeantwort bezifferte die Beschwerdegegnerin das ihr mitgeteilte Vermögen auf Fr. 381'000.-- und verwies auf Urk. 10/24 (Urk. 9 S. 1), welches Dokument den Beschwerdeführenden im Dezember 2023 zur Kenntnis gebracht worden war . In diesem Schreiben vom 6. Dezember 2023 bezog sich die Beschwerdegegnerin zwar auf die Steuererklärung für das Jahr 2021, jedoch liegt diese selber nicht bei und auch keine entsprechende Mitteilung des kantonalen Steueramtes. Die Beschwerdegegnerin führte dazu aus, die nötigen Daten über die Einwohner-Plattform des Kantons Zürich und vom kantonalen Steueramt erhalten zu haben (Urk. 10/24/1). Wegen des Fehlens diesbezüglicher Beweis mittel, insbesondere der definitiven und rechtskräftigen Steuereinschätzung für das Jahr 2021,

bleibt es dem Gericht verwehrt, die Streitsache zu überprüfen. Namentlich kann nicht nachvollzogen werden, ob der genannte Betrag auf dem definitiven, mithin in Rechtskraft erwachsenen Steuerentscheid der Beschwerde führenden beruht. Ebenso wenig kann alleine auf das von ihnen eingereichte Dokument hinsichtlich Bewertung von Wertpapieren (Urk. 15/2) abgestellt werden, da daneben weitere Vermögenswerte vorhanden oder Schulden zu berücksichtigen sein könnten. Die Beschwerdeführenden haben denn auch vor gebracht, die Bewertung der Stammanteile sei falsch (E. 2.2), was die Steuer einschätzung für das Jahr 2022 nunmehr belege, sei dort die Bewertung ihrer Unternehmung mit «CHF 0.00» angegeben worden (Urk. 19). Insgesamt bestehen damit nicht auszuräumende Unsicherheiten, was die Höhe des steuer baren Vermögens der Beschwerdeführenden im Jahr 2021 betrifft . Nachdem der Unter suchungsgrundsatz durch die Mitwirkungspflicht der Parteien beschränkt wird (E.

1.5 vorstehend), kann es nicht Sache des Gerichts sein, die zur Über prüfung der vorliegenden Streitfrage nötigen Unterlagen selber zu beschaffen. Die Sache ist daher an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie ihren Entscheid nachvollziehbar begründe und hinreichend belege, beispielsweise mittels der definitiven Steuereinschätzung 2021 mit Rechts kraftbestätigung oder einer entsprechenden Erklärung des kantonalen Steuer amtes . Bloss der Vollständigkeit halber ist an dieser Stelle darauf hinzuweisen, dass die für das Jahr 2021 ausgerichtete provisorische Prämienverbilligung unter dem Vorbehalt der defi nitiven Festsetzung stand (vgl. den diesbezüglichen Hinweis in Urk.

10/5/1), was einen gutgläubigen Bezug als Erlassvoraussetzung von Beginn an ausschliesst .

In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen. Die Einzelrichterin erkennt: 1.

Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einsprache entscheid vom 16. Juli 2024 aufgehoben und die Sache an die Sozi alversicherungs anstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung, zurückgewiesen wird, damit diese im Sinne der Erwägungen verfahre und über den definitiven Anspruch auf Prämien verbilligung der Beschwerdeführenden für das Jahr 2021 neu entscheide. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Y.___ - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art.

46

BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin PhilippWidmer