KV.2024.00074

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2024.00074 I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Kübler Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Gerichtsschreiberin Muraro Urteil vom

3. Juni 2026 in Sachen X.___, geb. 2018 Beschwerdeführerin gesetzlich vertreten durch die Eltern Y.___ und Z.___ Y.___ und Z.___ vertreten durch Rechtsanwalt Prof. Dr. Hardy Landolt Schweizerhofstrasse 14, Postfach 1608, 8750 Glarus gegen SWICA Krankenversicherung AG SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst Römerstrasse 37, 8400 Winterthur Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

Die 2018 geborene X.___, welche bei der SWICA Krankenversicherung AG (nachfolgend: SWICA) obligatorisch gemäss dem Bundesgesetz über die Kranken versicherung (KVG) krankenpflegeversichert ist (vgl. die Versicherungspolice mit Gültigkeit ab dem 1. Januar 2024 [Urk. 9/1]), leidet seit Geburt an einer s pondylo epiphysäre n Dysplasie und wird von ihrer Mutter zu Hause gepflegt. Letztere ist seit dem 1. April 2024 bei der A.___ GmbH angestellt (vgl. Urk. 1 S. 3 Ziff. 6, Urk. 9/20 Anhang und Urk. 9/8-12). Unter dem Titel der Grundpflege (Art.

25a KVG; Art.

7 Abs.

2 lit .

c der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung [ KLV ]) wurden der Versicherten am 26. März 2024 für die Zeitperiode vom 1. April 2024 bis zum 31. März 2025 Spitexleistungen

von 13 Stunden für Abklärung und Beratung sowie von 670 .9 Stunden

für die Grundpflege ärztlich verordnet (Urk. 9/5).

Mit Schreiben vom 22. Mai 2024 teilte die SWICA der Spitexorganisation mit, sie übernehme die Kosten der Spitexleistungen

wie beantragt im Umfang von 1.08 Stunden pro Monat für die Abklärung und Beratung. Da die Versicherte eine Hilflosenentschädigung mittleren Grades von der Invalidenversicherung erhalte, werde basierend auf der Rechtsprechung eine standardisierte Anrechnung der Hilflosenentschädigung in der Höhe von 40 % von den berechneten Grundpfle geleistungen abgezogen, was zur Beteiligung an der Grundpflege im Umfang von 46.59 Stunden pro Monat (anstelle der beantragten 55.91 Stunden) führe (Urk. 9/15). Auf Wiedererwägungsgesuch der Versicherten vom 30. Mai 2024 (Urk. 9/17) hin nahm die SWICA weitere Abklärungen zur Frage der individuellen Überentschädigung vor (Urk. 9/18, 9/19, 9/20, 9/21) .

M it Verfügung vom 9. Juli 2024 entschied die S WICA, sie beteilige sich an den Pflegeleistungen für die Zeit vom 1. April 2024 bis zum 31. März 2025 im Umfang von 1.08

Stunden pro Monat für die Abklärung und Beratung und im Umfang von 34.05

Stunden pro Monat für die Grundpflege, wobei sich dies aus der Anrechnung der monatlichen Hilflosenentschädigung und dem errechneten Erwerbsausfall der Angehörigen ergeben habe (Urk. 9/21, 9/22). Die Einsprache der Versicherten vom 1. August 2024 (Urk. 9/24) wies sie mit Entscheid vom 3. September 2024 ab (Urk. 2 =

Urk. 9/26). 2.

Dagegen erhob die Versicherte mit Eingabe vom 26. September 2024 Beschwerde beim hiesigen Gericht und beantragte, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die beantragten Pflegeleistungen im Sinne von Art. 7 KLV vollumfänglich zu vergüten. Eventuell sei die Angele genheit an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen (Urk. 1 S. 2). In prozessualer Hinsicht wurde um Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung und Rechts vertretung ersucht (Urk. 1 S. 10), wobei dieses Gesuch mit Eingabe vom 12. No vember 2024 wieder zurückgezogen wurde, da die Voraussetzungen der Bedürf tigkeit nicht erfüllt seien (Urk. 12). Die Beschwerdegegnerin schloss mit Beschwerdeantwort vom 4. November 2024 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 8), was der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 13. November 2024 angezeigt wurde (Urk. 13). Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Nach Art.

24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) die Kosten für die Leistungen gemäss Art.

25-31 KVG nach Massgabe der in den Art.

32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim, sowie die Pflegeleistungen in einem Spital, die unter anderem durch Personen durchgeführt werden, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art.

25 Abs.

2 lit .

a Ziff.

3 KVG). Laut Art.

25a Abs.

1 KVG leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche auf Grund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nacht strukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden, wobei der Bundesrat die Pflege leistungen bezeichnet und das Verfahren der Bedarfsermittlung regelt (Art.

25a Abs.

3 KVG). Der Bundesrat setzt die Beiträge differenziert nach dem Pflegebedarf in Franken fest; massgebend ist der Aufwand nach Pflegebedarf für Pflege leistungen, die in der notwendigen Qualität, effizient und kostengünstig erbracht werden (Art.

25a Abs.

4 Satz 1 und 2 KVG).

Der entsprechende Leistungsbereich wird in Art.

7 ff. KLV näher umschrieben. Gemäss Art.

7 Abs.

1 KLV übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversiche rung Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die auf Grund der Bedarfsabklärung nach Art.

7 Abs.

2 lit .

a KLV und nach Art.

8 KLV auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht werden. Gemäss Art.

7 Abs.

2 KLV umfassen die Leistungen im Sinne von Abs.

1 der Bestimmung Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination (lit .

a), der Untersuchung und der Behandlung (lit .

b) sowie der Grundpflege (lit .

c). Die Beiträge der obligatorischen Krankenpflegeversicherung an die Leistungen für Bedarfsabklärungen sowie Behandlungs- und Grundpflege sind in Art.

7a Abs.

1 KLV geregelt. 1.2

Zur Tätigkeit zu Lasten der OKP sind unter anderem Personen zugelassen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen, und Organisationen, die solche Personen beschäftigen (Art. 35 Abs. 2 lit . e KVG). Mit Inkrafttreten des Art.

35 Abs. 2

lit .

d bis KVG per 1.

Juli 2024 werden nun Pflegefachpersonen und Organisationen, die Pflegefachpersonen beschäftigen, explizit als Leistungserbringer aufgeführt.

Als Leistungserbringer bei der Pflege zu Hause kommen gemäss Art. 7 Abs. 1 lit . a und b KLV Pflegefachfrauen und -männer sowie Organisationen der Kran kenpflege und Hilfe zu Hause in Frage. Die entsprechenden Zulassungsvoraus setzungen sind auf Grund der Kompetenznorm von Art. 38 KVG durch den Bun desrat in Art. 49 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) (Pflege fachpersonen) und in Art. 51 KVV (Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause) festgesetzt worden. 1.3

Familienangehörige von Versicherten, die bei einer (zugelassenen) Spitexorgani sation angestellt sind, können grundsätzlich Massnahmen der allgemeinen und psychiatrischen Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit .

c Ziff. 1 und 2 KLV zulasten der OKP erbringen. Voraussetzung hierfür ist keine hochstehende pflegerische Fachausbildung; ein «gewisses Anlernen» genügt. Leistungserbringer bleibt dabei die Organisation, bei der die Familienangehörigen angestellt sind (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_385/2023 vom 8. Mai 2024 E. 2.3.2, 4.3.3 und 4.3.6, teilweise publiziert in: BGE 150 V 273; BGE 145 V 161 E.

5.1). 2.

Die Pflegebeiträge für die Abklärung und Beratung (Art.

7 Abs.

2 lit . a KLV)

im Umfang von 13 Stunden für die Anordnungsdauer respektive 1.08 Stunden pro Monat blieb en unbestritten und sind gestützt auf die ärztliche Anordnung vom 26. März 2024 ausgewiesen, zumal keine Anhaltspunkte dafür bestehen, weshalb in das Ermessen des behandelnden Kinderarztes, welcher über den Gesundheits zustand der Beschwerdeführerin im Bilde ist, einzugreifen wäre (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_698/2016 vom 4. Mai 2017 E. 3.4.3 mit Hinweisen). 3. 3.1

Anfechtungs- und Streitgegenstand

sind

die Pflegebeiträge für die Grundpflege (Art.

7 Abs.

2 lit . c KLV).

Da die Beschwerdeführerin eine Hilflosenentschädigung der Invalidenversicherung

bezieht, besteht zwischen den Parteien Uneinigkeit darüber, ob die Pflegebeiträge der OKP zusammen mit der Hilflosenentschädigung zu einer Überentschädigung führ en und ob aus diesem Grund eine Kürzung

der Pflegebeiträge vor genommen werden darf

und wenn ja in welcher Form (vgl. Urk. 1 und Urk. 2) . Die Beschwerdegegnerin ging von einer Überentschädigung aus und

gewährte

Beiträge für die Grundpflege i n einem reduzierten Umfang von

34.05

Stunden pro Monat (Urk. 9/21- 22 und Urk. 2) . Die Beschwerdeführerin erachtete die Kürzung der beantragten 55.91 Stunden pro Monat als nicht zuläs sig. 3. 2

Im kurz vor Erlass des angefochtenen Entscheids vom 3. September 2024 ergan gene n Bundesgerichtsurteil BGE 151 V 1 vom 29. August 2024 erfolgte eine Änderung der Rechtsprechung : Gestützt darauf sollen sich Pflegebeiträge und Hilflosenentschädigung der Invalidenversicherung weitgehend komplementär –

also nicht kongruent – zueinander verhalten . Zudem biete Art.

122 Abs.

1 KVV keine Rechtsgrundlage zur Kürzung von Grundpflegebeiträgen im Verhältnis zu einer Hilflosenentschädigung.

Infolge dieser

Rechtsprechungsänderung erweist sich die von der Beschwerde gegnerin vorgenommene Kürzung der Pflegebeiträge

infolge Überentschädigung aufgrund der gleichzeitig erhaltenen Hilflosenentschädigung der Invalidenversi cherung von vornherein als un zulässig . Aufgrund dessen kann darauf verzichtet werden, auf die Vorbringen der Parteien bezüglich Kongruenz der in Frage stehenden Leistungen einzugehen. Auch erübrigt sich eine Auseinandersetzung mit der Überentschädigungsmethode beziehungsweise der Überentschädigungs berechnung der Beschwerdegegnerin und in diesem Zusammenhang mit allenfalls von der Hilflosenentschädigung in Abzug zu bringenden (Mehr-) Kosten oder Erwerbsausfällen . 3.3

3.3.1

Beantragt wurden 670.9 Stunden für die Grundpflege für den angeordneten Zeit raum vom 1. April 2024 bis 31. März 2025 beziehungsweise 55.91 Stunden pro Monat (Urk. 9/5). Dieser Pflegeaufwand wurde von der Beschwerdegegnerin im Grundsatz nicht beanstandet, weshalb kein Anlass für ein Eingreifen hinsichtlich des Umfangs des grundsätzlichen Pflegeaufwands besteht (vgl. vorstehende E. 2). 3.3.2

Die Beschwerdegegnerin bat die Spitexorganisation in der Verfügung vom 9. Juli 2024 um Korrektur der Rechnungen der Monate April 2024 und Mai 2024, da die Familie (in diesen Monaten zeitweise) im Ausland in den Ferien geweilt habe und gemäss Art. 36 Abs. 2 KVV keine Spitexleistungen im Ausland übernommen würden (Urk. 9/22 S. 2). Die Beschwerdegegnerin beanstandete somit im Zusam menhang mit der konkreten Rechnungsstellung in einzelnen Monaten den ange fallenen Pflegeaufwand, soweit dieser im Ausland anfiel, was somit die konkrete Rückerstattung betrifft. Dies wird von der Beschwerdeführerin in der Beschwerde moniert. Sie verlangt im Rahmen des Antrags auf vollumfängliche Vergütung auch, dass diese Auslandbehandlungen übernommen werden (Urk. 1 S. 9).

Darauf ist jedoch nicht einzutreten, weil mit der Abtretungserklärung (Urk. 9/4) die konkrete Rückerstattungsforderung der Versicherten gegenüber der Beschwerdegegnerin der Organisation A.___ GmbH übertragen wurde (Art. 42 Abs. 1 KVG zweiter Satz) und nicht Teil des an die Beschwerdeführerin gerichteten Einspracheentscheids betreffend die grundsätzlichen Pflegebeiträge für die Grundpflege (Art. 7 Abs. 2 lit . c KLV) bilde t.

4.

Nach dem Gesagten ist die Beschwerde, soweit auf sie einzutreten ist, in dem Sinne teilweise gutzuheissen, als der angefochtene Entscheid dahingehend abzu ändern ist, dass die Beschwerdeführerin für die Zeit vom 1. April 2024 bis 31. März 2025 für die Massnahmen der Abklärung und Beratung im Umfang von insgesamt 13 Stunden und für die Massnahmen der Grundpflege im Umfang von insgesamt 670.9 Stunden

Anspruch auf Vergütung zu Lasten der Grundversiche rung hat. 5.

5.1

Nach § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) hat die obsiegende Partei Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Die Höhe der gericht lich festzusetzenden Entschädigung bemisst sich nach der Bedeutung der Streit sache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens, jedoch ohne Rücksicht auf den Streitwert (§ 34 Abs. 3 GSVGer). Als weitere Bemessungskrite rien nennt § 7

der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht (GebV

SVGer) den Zeitaufwand und die Bar auslagen.

Ist das Quantitativ einer Leistung streitig, rechtfertigt eine « Überklagung » nach der in Rentenangelegenheiten ergangenen Rechtsprechung eine Reduktion der Parteientschädigung dann, wenn das ziffernmässig bestimmte Rechtsbegehren den Prozessaufwand beeinflusst hat (BGE 117 V 401 E. 2c; vgl. Urteile des Bun desgerichts 8C_449/2016 vom 2. November 2016 E. 3.1.1 und 8C_500/2020 vom 9. Dezember 2020 E. 4.4). Dasselbe muss auch in der hier zu beurteilenden Angelegenheit gelten. 5.2

Die Beschwerdeführerin obsiegt im Grundsatz, dass keine Kürzung der Pflegebei träge infolge Überentschädigung vorzunehmen ist . Hinsichtlich der Frage der Entschädigung der Leistungen, die in den Ferien erbracht wurden, unterl iegt sie jedoch, was d e n Prozessaufwand beeinflusste. Es rechtfertigt sich somit eine Kür zung der Prozessentschädigung um einen Drittel. Rechtsanwalt Prof. Dr. Hardy Landolt reichte keine Honorarnote ein. In Anwen dung der vorgenannten Kriterien ist die ungekürzte Prozessentschädigung auf Fr. 1'800.-- festzusetzen. Infolge der Kürzung ergibt sich eine Prozessentschädi gung im Umfang von Fr. 1'200.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) . Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird, soweit auf sie eingetreten wird, in dem Sinne teilweise gutge heissen, als der angefochtene Entscheid dahingehend abgeändert wird, dass die Beschwerdeführerin für die Zeit vom 1. April 2024 bis 31. März 2025 für die Massnah men der Abklärung und Beratung im Umfang von insgesamt 13 Stunden und für die Massnahmen der Grundpflege im Umfang von insgesamt 670.9

Stunden Anspruch auf Vergütung zu Lasten der Grundversicherung hat . 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine reduzierte Parteientschädigung von Fr. 1’200 .-- (inkl. Barauslagen und MWST) zu bezahlen. 4.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Prof. Dr. Hardy Landolt - SWICA Krankenversicherung AG - Bundesamt für Gesundheit 5.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkun den sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin FehrMuraro