KV.2024.00031

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2024.00031

II. Kammer Sozialversicherungsrichterin Sager als Einzelrichterin Gerichtsschreiberin Schucan Urteil vom

18. Februar 2025 in Sac hen X.___ Beschwerdeführerin gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

X.___ , geboren 19 77 , ist bei der Assura krankenpflegeversi chert ( Urk. 6/ 1 ). Am 2. Dezember 2020 beantragte sie bei der Sozialversiche rungsanstalt des Kantons Zürich (SVA), Prämienverbilligung, Prämienverbilli gung für das Jahr 2021 für sich und ihre beiden Töchter, geboren 2007 und 2010 ( Urk. 6/4). Mit Schreiben vom 1 8. Februar 2021 teilte die SVA der Versicherten mit, dass die Kinder bei der Berechnung der Prämienverbilligung nicht berücksichtigt werden könnten und der diesbezügliche Antrag vom anderen Elternteil eingereicht werden müsse ( Urk. 6/5).

Die SVA legte mit Überweisungsanzeige vom 1 9. Februar 2021 ( Urk. 6/6) den provisorischen Anspruch der Versicherten (ohne Kinder) auf individuelle Prämi enverbilligung für das Jahr 2021 auf Fr. 1'780.20 fest.

Mit Verfügung vom 3. November 2023 ( Urk. 6/ 7 ) wies die SVA den definitiven Anspruch de r Versicherten auf individuelle Prämienverbilligung für das Jahr 2021 ab und gab ih r die Rückforderung von der Krankenkasse in der Höhe von Fr. 1'780.20 bekannt. Die dagegen vo n der Versicherten am 3 0. November 2023 erhobene Einsprache ( Urk. 6/ 11 ) wies die SVA mit Einspracheentscheid vom 2 6. März 2024 ab ( Urk. 6/ 16 = Urk. 2). 2.

D ie Versicherte erhob am 2 6. April 2024 gegen den Einspracheentscheid vom 2 6. März 2024 ( Urk.

2) Beschwerde und beantragte sinngemäss, dieser sei aufzuheben und die Prämienverbilligung gestützt auf § 6 Abs. 1 lit . c EG KVG neu zu berechnen ( Urk. 1).

Mit Beschwerdeantwort vom 3. Juni 2024 ( Urk.

5) beantragte die SVA, die Beschwerde sei abzuweisen, was de r Beschwerdeführer in am 5. Juni 2024 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 7). Die Einzelrichterin zieht in Erwägung: 1.

1.1

Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht ; GSVGer ). 1.2

Gemäss

Art. 65

Abs. 1 Satz

1

des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gewähren die Kantone Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen. Sie bezahlen den Beitrag für die Prämien verbilligung direkt an die Versicherer, bei denen diese Personen versichert sind. Die Kantone sorgen dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzun gen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Einkom mens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden (Art. 65

Abs. 3 KVG).

Für den Vollzug der Prämienverbilligung sind die Kantone zuständig. In ihren Ausführungserlassen zu Art. 65 KVG haben sie die Anspruchsberechtigung sowie das Verfahren für die Ermittlung der Berechtigten, die Festsetzung und die Aus zahlung der Beiträge zu bestimmen. Nach der Rechtsprechung geniessen die Kan tone eine erhebliche Freiheit in der Ausgestaltung der Prämienverbilligung, indem sie etwa autonom festlegen können, was unter «bescheidenen wirtschaft lichen Verhältnissen» zu verstehen ist. Deshalb stellen die von den Kantonen erlassenen Bestimmungen bezüglich der Prämienverbilligung in der Krankenver sicherung grundsätzlich autonomes kantonales Ausführungsrecht zu Bundesrecht dar (BGE 136 I 220 E.

4.1, 134 I 313 E.

3 mit weiteren Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_345/2015 vom 9. Dezember 2015 E.

3.1).

Im Kanton Zürich traten am 1. April 2020 das neue Einführungsgesetz zum Kran kenversicherungsgesetz vom 29. April 2019 (EG KVG) zusammen mit einer neuen Verordnung zum EG KVG vom 25. März 2020 (VEG KVG) in Kraft. Gemäss ihrer Schlussbestimmung § 62 ist die neue VEG KVG erstmals für das Prämienverbil ligungsjahr (Anspruchsjahr) 2021 anwendbar . 1.3

§

6 Abs.

1 EG KVG sieht vor, dass für gewisse Personengruppen die Höhe der Prämienverbilligung gemeinsam zu bestimmen ist. Dies gilt unter anderem für gemeinsam besteuerte Eltern und minderjährige Kinder im gleichen Haushalt ( lit .

b) sowie für den separat besteuerten Elternteil und minderjährige Kinder im gleichen Haushalt, wenn die Eltern nicht zusammenleben ( lit . c ), und für den separat besteuerten Elternteil mit dem höheren Einkommen und minderjährige Kinder im gleichen Haushalt, wenn die Eltern zusammenleben ( lit .

d).

Minderjährig ist ein Kind, solange es das 18.

Altersjahr noch nicht vollendet hat. Im Rahmen des EG KVG gilt eine Person jedoch für das ganze Jahr, in dem es 18 Jahre alt wird, noch als minderjährig, da gemäss §

8 EG KVG das Alter am Ende des Vorjahres für das ganze Jahr massgebend ist.

Liegt eine gemeinsame Steuereinschätzung oder Steuererklärung vor, richtet sich das massgebende Einkommen danach. Andernfalls werden die massgebenden Einkommen zusammengezählt (§

6 Abs.

2 EG KVG).

Gemäss §

6 Abs.

3 EG KVG werden die Referenzprämien zusammengezählt und die Prämienverbilligung wird entsprechend der Höhe der Referenzprämien auf die Personen der Gruppe verteilt (§

6 Abs.

4 EG KVG ).

2.

2.1

Die Beschwerdegegnerin hielt in ihrem Entscheid ( Urk.

2) fest, dass mit Verfügung vom 3. November 2023 die Prämienverbilligung 2021 definitiv berechnet worden sei. Die definitive Berechnung mit den Steuerzahlen 2021 habe ergeben, dass die Beschwerdeführerin aufgrund ihres massgebenden Einkommens und Vermögens keinen Anspruch auf eine Prämienverbilligung habe. Die Vorschussleistung 2021 in der Höhe von Fr. 1'780. 20 sei deshalb vollumfänglich zurückgefordert worden (S. 1 Ziff. 1). Die Beschwerdeführerin habe einspracheweise geltend gemacht, dass sie mit dem Vater der Kinder nicht in einem Konkubinat wohne und auch keine Vereinbarung über ein gemeinsames Sorgerecht getroffen worden sei, weshalb sie die Neuberechnung der Prämienverbilligung 2021 im Tarif als Alleinerzie hende fordere (S. 1 Ziff. 2).

Gemäss Art. 6 Abs. 1 lit . d EG KVG würden die minderjährigen Kinder im gleichen Haushalt mit dem Elternteil berechnet, welcher das höhere Einkommen habe, sofern die Eltern zusammenlebten. Gemäss dem kantonalen Einwohnerre gister habe die Beschwerdeführerin im Jahr 2021 zusammen mit dem Kindsvater und den Kindern ihren Hauptwohnsitz an der gleichen Adresse gehabt. Sie würden daher unabhängig von der damaligen Wohnsituation als zusammenle bend für das Jahr 2021 gelten . Aus den Steuerdaten, welche sie - die Beschwer degegnerin - vom kantonalen Steueramt erhalten habe, g ehe zudem hervor, dass der Kindsvater im Jahr 2021 das höhere Einkommen erzielt habe. Die Prämien verbilligung 2021 der Kinder sei somit nach Art. 6 Abs. 1 lit . d EG KVG zwingend über den Kindsvater zu beantragen. Die Bestimmung der Prämienverbilligung 2021 als Einzelperson sei somit korrekt (S. 1 f. Ziff. 3). 2.2

Dagegen machte die Beschwerdeführerin in ihrer Beschwerde ( Urk.

1) geltend, dass sie mit der Berechnungsgrundlage als Einzelperson nicht einverstanden sei.

So habe die Wohnsituation im Jahr 2021, obwohl der Kindsvater und sie an der gleichen Adresse gemeldet gewesen seien, nicht einem Konkubinat entsprochen. Nach ihrer Trennung im Laufe des Jahres 2017 hätten sie eine 4,5 - Zimmer-Wohnung gemietet, in welcher sie ihre beiden Töchter (Jahrgang 2007 und 2010) abwechselnd im Nestmodell betreut hätten (S. 1 unten). Die Wohnung, wo sie zuvor als Familie gewohnt hätten, habe nun als Elternwohnung gedient, wo sich derjenige Elternteil aufgehalten habe, welcher nicht die Kinder betreut habe (S. 2 oben). Sie habe die Beschwerdegegnerin aufgefordert, dass die Höhe ihres Anspruches auf Prämienverbilligung im Jahr 2021 und ein allfälliger Anspruch auf die Prämienverbilligung der Kinder auf der Berechnungsgrundlage Einzelper son mit einem Kind neu berechnet werde. Ein Kind, weil in der Steuererklärung nur der Abzug für ein Kind gemacht worden sei (S. 2 Mitte) . Die Beschwerdegeg nerin sei auf die eingereichten Beweismittel nicht eingegangen. Die Ablehnung des Anspruchs auf Prämienverbilligung gestützt auf Art. 6 Abs. 1 lit . d EG KVG erscheine ihr nicht richtig . Das Nestmodell sei im EG KVG nicht geregelt . Es sei klar, dass es sich nicht um ein Konkubinat handle und die Eltern sich nicht gleichzeitig in der Wohnung aufhielten (S. 2 unten) . Bei der Bemessung der Prämienverbilligung hätte Art. 6 Abs. 1 lit . c EG KVG berücksichtigt werden sollen (S. 3 oben). 2.3

In ihrer Beschwerdeantwort ( Urk.

5) führte die Beschwerdegegnerin aus, dass d ie Beschwerdeführerin und der Vater der gemeinsamen Kinder im Jahr 2021 das Nestmodell gelebt hätten. Demnach hätten beide Eltern teilweise aber nicht gleichzeitig im gleichen Haushalt mit den Kindern zusammengele b

t. Die Frage der gemeinsamen Bestimmung der Prämienverbilligung könne daher nicht über § 6 Abs. 1 lit . c EG K VG beantwortet werden, da das m assgebende Entschei dkri terium

des Zusammenlebens betreffend beide Eltern identisch zu beurteilen sei. Beim Nestmodell sei daher § 6 Abs. 1 lit . d EG KVG analog anzuwenden und auf das höhere Einkommen abzustellen. Da der Vater das höhere Einkommen habe, sei die Prämienverbilligung der Beschwerdeführerin zu Recht nicht gemeinsam mit ihren Kindern bestimmt worden (S. 1 f.). 3. 3.1

Wie aus der Beschwerdeantwort (vorstehend E. 2.3) hervorgeht, räumte die Beschwerdegegnerin ein, dass die Beschwerdeführerin und der Kindsvater im Jahr 2021 die Kinder nach dem Nestmodell betreut un d sich daher lediglich abwech selnd in der Wohnung der Kinder aufgehalten habe n. Aus der von der Beschwer deführerin und dem Kindsvater verfassten E-Mail vom 2 6. November 2018 ( Urk. 6/10/2) geht ferner hervor, dass die Betreuung der Kinder hälftig aufgeteilt worden ist.

Strittig und zu prüfen bleibt, nach welcher Bestimmung des EG KVG die Berech nung der Prämienverbilligung der Beschwerdeführerin zu erfolgen hat, zumal, wie beide Parteien festgestellt haben, dem EG KVG und der dazugehörigen Verordnung (VEG KVG) für das Nestmodell im Anwendungsbereich von § 6 EG KVG, welcher die gemeinsame Bestimmung der Prämienverbilligung für bestimmte Personengruppen regelt, keine Regelung zu entnehmen ist, mithin eine gesetzliche Lücke diesbezüglich vorliegt (vgl. BGE 146 III 426 E. 3.1) . 3.2

Das Nestmodell im Sinne einer alternierenden Betreuung der Kinder durch die Eltern in einer Wohnung ist in § 6 Abs. 1 EG KVG nicht geregelt. Entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin (vorstehend E. 2.2) erfasst § 6 Abs. 1

lit . c EG KVG, wonach eine gemeinsame Berechnung der Prämienverbilligung erfolgt für den separat besteuerten Elternteil und minderjährige Kinder im gleichen Haushalt, wenn die Eltern nicht zusammenleben, die vorliegende Konstellation des Nestmodelles nicht.

Zwar werden die Eltern separat besteuert und sie leben nicht zusammen . Es lässt sich betreffend § 6 Abs. 1

lit . c EG KVG für die Bestimmung der Personengruppe jedoch nicht feststellen, mit welchem Elternteil die minderjährigen Kinder (hauptsächlich) zusammenleben, da das Zusammenleben des einen oder anderen Elternteils mit den Kindern vorliegend alternierend und hälftig erfolgt. Es stellt sich damit die Frage, mit welchem ( sorge- und obhutsberechtigten ) Elternteil eine Personengruppe zu bilden ist, da unterhaltspflichtige Kinder bei der Berechnung der Einkommensgrenze nur einmal berücksichtigt werden können und die Anrechnung des einen Kindes beim einen und des anderen Kindes beim anderen Elternteil in der Konstellation des Nestmodells gesetzlich nicht vorgesehen ist und vorliegend überdies nicht der gelebten Wirklichkeit entsprach .

Für den Fall des Zusammenlebens der Eltern bei separater Besteuerung, was der Situation bei einem Konkubinat entspricht, wird die Prämienverbilligung für den separat besteuerten Elternteil mit dem höheren Einkommen zusammen mit minderjährigen Kindern im gleichen Haushalt bestimmt ( § 6 Abs. 1 lit . d EG KVG ; vgl. Weisung des Regierungsrates zum EG KVG, ABl 2016-10-07, S. 47 ). Die Situation der geteilten Obhut getrennter Eltern im Nestmodell weist dahingehend Ähnlichkeit mit der Situation im Konkubinat auf, dass beide Elternteile ( alternie rend ) zu gleichen Teilen mit den minderjährigen Kindern zusammenleben . Für die Frage, mit welchem Elternteil im Nestmodell eine Personengruppe mit den minderjährigen Kindern gebildet werden soll, drängt sich damit die analoge Anwendung von § 6 Abs. 1 lit . d EG KVG auf. Die Personengruppe der separat besteuerten Eltern, die nicht zusammenleben, aber im Nestmodell hälftig obhuts berechtigt sind, ist damit mit dem Elternteil mit dem höheren Einkommen zu bilden. Damit ergibt sich auch eine Gleichbehandlung mit der Situation im Kon kubinat.

Die von der Beschwerdegegnerin vorgenommen e Berechnung des Anspruches der Beschwerdeführerin auf Prämienverbilligung als Einzelperson erweist sich demnach als korrekt. Die konkrete Berechnung wurde beschwerde weise nicht bemängelt. Entsprechend ist die Beschwerdeführerin

nach der defini tiven Bestimmung der Prämienverbilligung gestützt auf die Steuererklärung 2021 (vgl. Urk. 6/9)

für die durch die Beschwerdegegnerin infolge der provisorischen Berechnung der individuellen Prämienverbilligung gemäss Überweisungsanzeige vom

1 9. Februar 2021

( Urk. 6/ 6 ) zugesprochenen Fr. 1'780.20 rückerstattungs pflichtig. 4 .

Aufgrund des Gesagten ist d er angefochtene Einspracheentscheid

vom

2 6. März 2024 ( Urk. 2)

nicht zu beanstanden, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist .

Die Einzelrichterin erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin SagerSchucan