KV.2024.00025

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2024.00025 I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Fehr als Einzelrichterin Gerichtsschreiberin Hartmann Urteil vom 1 3. Oktober 2025 in Sachen X.___ Beschwerdeführer gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1

Am 3 . November 2020 beantragte X.___ , geboren 19 75 , bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich , Prämienverbilligung (nach folgend: SVA), für sich, seine Ehefrau Y.___ , geboren 1976, und die drei Kinder, geboren 2009, 2010 und 2014, individuelle Prämienverbil ligungen (nachfolgend: IPV) für das Jahr 2021 (Urk. 6/27-30 ). Mit als « Über weisungsanzeige » bezeichneten Schreiben vom 19. Februar 2021 und vom 16. April 2021 teilte die SVA den Versicherten mit, die provisorisch auf dem Bruttolohn des Jahres 2018 berechnete Vorschussleistung auf die Prämienver billigung für das Jahr 2021

betrage insgesamt Fr. 6'690.-- , welcher Betrag an die Krankenversicherung überwiesen werde . Sobald die definitive Steuerveranlagung oder Quellensteuerabrechnung für das Jahr 2021 vorl ägen , werde der definitive Anspruch auf Prämienverbilligung berechnet (Urk. 6/ 32, Urk. 6/39 ).

Mit Verfügung vom

3. November 2023 wies die SVA den Antrag der Versicherten auf IPV

für das Jahr 2021 mit der Begründung ab,

die definitive Anspruchs bemessung ergebe keinen Anspruch auf IPV , da das massgebende Einkommen und Vermögen zu hoch seien . D en bereits überwiesenen Betrag der provisorischen Prämienverbilligung von Fr. 6'690.-- werde sie vom Krankenversicherer zurück fordern. Nach Rechtkraft der Verfügung könne i nnerhalb einer Frist von 30

Tagen bei ihr ein begründetes Gesuch um Erlass der Rückerstattung gestellt werden ( Urk. 6/54 ).

Der Krankenversicherer der Versicherten, die S WICA Krankenversicherung AG , stellt e

X.___

in der Folge mit

Prämienabrechnung vom 8. November 2023 den Betrag von insgesamt Fr. 6’465.60 mit dem Betreff «Prämien verbilligung Kt. ZH 01.01.2021 - 31.12.2021» in Rechnung (Urk. 3/2). 1. 2

Am 2 8 . November 2023 stellte

X.___

ein Erlassgesuch zur Rückerstattung der provisorisch ausgerichteten

Prämienverbilligung von Fr. 6'690.-- (Urk. 6/56 ) . Mit Verfügung vom

19. Dezember 2023 wies die SVA das Erlassgesuch mit der Begründung ab, die Erlassvoraussetzung des guten Glaubens sei nicht erfüllt (Urk. 6/57 ). Die von X.___

dagegen erhobene Einsprache vom

7. Januar 2024

(Urk. 6/ 59 ) wies die SVA mit Einspracheentscheid vom

7. März 2024 ab

(Urk . 6/62 = Urk. 2) . 2.

Hiergegen erhob X.___

mit Eingabe vom

15. April 2 024 Beschwerde und beantragte , der Einspracheentscheid vom

7. März 2024 sei aufzuheben und es sei von einer vollständigen Rückforderung der Prämienver billigung 2021 abzusehen (Urk. 1 S. 2 ). Die Beschwerdegegnerin schloss in der Beschwerdeantwort vom 1 6 . Mai 2024 (Urk. 5 ) auf Abweisung der Beschwerde, wovon dem Beschwerdeführer am

17. Mai 2024 Kenntnis gegeben wurde (Urk. 7 ). Die Einzelrichterin zieht in Erwägung: 1.

Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer ).

Die sachliche Zuständigkeit des hiesigen Gerichts für Beschwerden betreffend Prämienverbilligungen gemäss Art. 65 des Bundesgesetzes über die Krankenver sicherung (KVG) ergibt sich aus § 3 lit .

c GSVGer . 2. 2.1 2.1.1

Gemäss Art. 65 Abs. 1 Satz 1 KVG gewähren die Kantone Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen. Sie bezahlen den Beitrag für die Prämienverbilligung direkt an die Versicherer, bei denen diese Personen versichert sind. Die Kantone sorgen dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden (Art. 65 Abs. 3 KVG). 2.1.2

Für den Vollzug der Prämienverbilligung sind die Kantone zuständig. In ihren Ausführungserlassen zu Art. 65 KVG haben sie die Anspruchsberechtigung sowie das Verfahren für die Ermittlung der Berechtigten, die Festsetzung und die Aus zahlung der Beiträge zu bestimmen. Nach der Rechtsprechung geniessen die Kantone eine erhebliche Freiheit in der Ausgestaltung der Prämienverbilligung, indem sie etwa autonom festlegen können, was unter «bescheidenen wirtschaft lichen Verhältnissen» zu verstehen ist. Deshalb stellen die von den Kantonen erlassenen Bestimmungen bezüglich der Prämienverbilligung in der Kranken versicherung grundsätzlich autonomes kantonales Ausführungsrecht zu Bundes recht dar (BGE 149 I 172 E. 5.3.2 , 145 I 26 E. 3.2 ). 2.2 2.2.1

Im Kanton Zürich traten am 1. April 2020 das neue Einführungsgesetz zum Kran kenversicherungsgesetz vom 29. April 2019 (EG KVG) zusammen mit einer neuen Verordnung zum EG KVG vom 25. März 2020 (VEG KVG) in Kraft. Die geänderten Bestimmungen finden gemäss Beschluss des Regierungsrates des Kantons Zürich Nr.

175/2020 vom 26.

Februar 2020 (RRB-2020-0175) und §

62 VEG KVG erstmals auf das Prämienverbilligungsjahr (Anspruchsjahr) 2021

Anwendung (vgl. BGE

149 I

172 E. 3.2.3) .

Der hier zu beurteilende Streitgegenstand , welcher die IPV für das Jahr 2021 betrifft , ist

somit nach den

Vorschriften des totalrevidierten EG KVG und der VEG KVG zu beurteilen. 2.2 .2

Die am 1.

April 2020 in Kraft getretenen revidierten Fassungen des EG KVG und der VEG KVG sehen neu e in System von provisorischer und definitiver Prämien verbilligung vor. Bei der provisorischen Festlegung der Prämienverbilligung, welche in der Regel noch vor Beginn des jeweiligen Anspruchsjahres erfolgt (vgl. § 18 Abs. 3 EG KVG), bestimmt sich das massgebende Einkommen nach der aktuellsten, maximal vier Jahre hinter dem Anspruchsjahr zurückliegenden Steuereinschätzung (§ 9 Abs. 1 EG KVG; § 6 Abs. 1 VEG KVG). Liegt keine den Anforderungen genügende Steuereinschätzung vor, wird auf die aktuellste Steuererklärung abgestellt (§ 9 Abs. 2 EG KVG). Liegt keine Steuererklärung vor, wird auf andere Ausweise über das Einkommen abgestellt (§ 9 Abs. 3 EG KVG). Die SVA überweist sodann den Versicherern 60-80 % der nach diesen Bestimmungen bestimmten (provisorischen) Prämienverbilligung (§ 19 Abs. 1 EG KVG). Liegt schliesslich die Steuereinschätzung für das Anspruchsjahr vor, bestimmt die SVA gestützt darauf die Prämienverbilligung definitiv und gleicht die Differenz mit dem Versicherer aus (§ 19 Abs. 2 EG KVG; § 6 Abs. 3 VEG KVG). Ist die definitive Prämienverbilligung höher als die vergütete provisorische Prämienverbilligung, wird dem Krankenversicherer die Differenz zuhanden der versicherten Person vergütet. Ist sie tiefer, wird dem Krankenversicherer die Differenz zulasten der versicherten Person in Rechnung gestellt (§ 27 Abs. 5 VEG KVG).

Verändern sich die Grundlagen zur Berechnung der Prämienverbilligung einer Person, sodass sie eine wesentlich tiefere Prämienverbilligung zugute hätte, meldet sie dies nach Eintritt der Veränderung der SVA ( § 12 Abs. 1 EG KVG). Die SVA teilt den Anspruchsberechtigten mit, von welchen Grundlagen sie bei der Berechnung der Prämienverbilligung ausgeht. Sie weist sie (unter anderem) auf die Meldepflicht gemäss § 12 Abs. 1 EG KVG hin ( § 13 Abs. 1 EG KVG). Der Regierungsrat regelt die Einzelheiten in der Verordnung ( § 13 Abs. 2 EG KVG). Erhöht sich das Bruttoeinkommen einer Person, die Prämienverbilligung bezieht, um mindestens Fr.

10'000.-- pro Jahr, meldet sie dies der SVA nach Eintritt der Änderung ( § 45 Abs. 2 VEG KVG). 2. 2.3

§ 20 EG KVG sieht vor, dass die SVA und die Gemeinden Prämienverbilligungen von den versicherten Personen zurückfordern, wenn sie aufgrund unvollständiger oder fehlerhafter Angaben oder Daten ausbezahlt oder wenn sie unrechtmässig bezogen wurden.

Im Übrigen ist gemäss § 32 EG KVG in verfahrensrechtlicher Hinsicht das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversiche rungsrechts (ATSG) anwendbar. 2.3

Nach Art. 25 Abs. 1 ATSG sind unrechtmässig bezogene Leistungen zurückzuerstatten. Wer Leistungen in gutem Glauben empfangen hat, muss sie nicht zurückerstatten, wenn eine grosse Härte vorliegt. Dabei wird die Rückerstattung ganz oder teilweise erlassen (Art. 4 Abs. 1 der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSV]).

Nach der Rechtsprechung ist der gute Glaube nicht schon bei Unkenntnis des Rechtsmangels gegeben. Vielmehr darf sich der Leistungsempfänger oder die Leistungsempfängerin nicht nur keiner böswilligen Absicht, sondern auch keiner groben Nachlässigkeit schuldig gemacht haben. Der gute Glaube als Erlassvoraussetzung entfällt somit einerseits von vornherein, wenn die zu Unrecht erfolgte Leistungsausrichtung auf eine arglistige oder grobfahrlässige Melde- oder Auskunftspflichtverletzung zurückzuführen ist. Anderseits kann sich die rückerstattungspflichtige Person auf den guten Glauben berufen, wenn ihr fehlerhaftes Verhalten nur leicht fahrlässig war (BGE 138 V 218 E. 4, 112 V 97 E. 2c) . 3. 3.1

Die Beschwerdegegnerin führte zur Begründung des angefochtenen Entscheides aus, das für die IPV-Bemessung des Anspruchsjahres 2021 massgebliche Brutto einkommen des Jahres 2021

sei wesentlich höher gewesen als das Bruttoe in kommen aus dem Jahr 2018, auf welchem gemäss den Überweisungsanzeigen vom 19. Februar und 9. April 2021 die provisorische Berechnung des Betrages von Fr. 6'690.-- beruht habe. Eine Mitteilung von Seiten des Beschwerdeführer zu dieser Änderung des Einkommens sei nicht erfolgt, obschon die Versicherten auf den besagten Überweisungsanzeigen gebeten worden seien, sich zur Ver meidung von Rückforderungen bei der Beschwerdegegnerin zu melden, wenn sich der Bruttolohn seit 2 0 18 um mehr als Fr. 10'000.-- geändert habe. Die Kon sequenzen des Nichtmeldens müsse dem Beschwerdeführer also bewusst gewesen sein. Er hätte erkennen können und müssen, dass die provisorische Berechnung der Prämienverbilligung für das Jahr 2021 gestützt auf das Einkommen im Jahr 2018 zu einer nicht gerechtfertigten, zu hohen Prämienverbilligung führ t

e. Dass er das im Jahr 2021 im Vergleich zu jenem im Jahr 2018 höhere Einkommen nicht gemeldet habe, sei als grobfahrlässig zu bezeichnen , was die Erlass voraussetzung des guten Glauben ohne Weiteres ausschliesse . Die Prüfung der weiteren Erlassvoraussetzung der grossen Härte erübrige sich, da beide Voraussetzungen kumulativ erfüllt sein müssten. Dem Gesuch um Erlass der Rückerstattung zu viel ausgerichteter IPV in Höhe von Fr. 6'690.-- könne daher nicht entsprochen werden (Urk. 2 S. 2 f. ). 3.2

Demgegenüber brachte der Beschwerdeführer vor, sie (er und seine Familie) würden seit Jahren eine IPV erhalten, denn das Einkommen bewege sich stets auf tiefem Niveau. Aufgrund ihrer Regelmässigkeit sei die IPV fast schon als «selbstverständlich» betrachtet worden, weshalb sie vermutlich nicht weiter darauf eingegangen seien. Beide Erlassvoraussetzungen seien erfüllt. Der Bezug sei stet s in gutem Glauben erfolgt und basiere auf niedrigem Einkommen. Die unterlassene Meldung sei aufgrund der vermeintlichen «Selbstverständlichkeit» und keineswegs grobfahrlässig erfolgt. Ebenso liege eine grosse Härte vor, was den aktuellen Steuerunterlagen und jenen für das Jahr 2023 entnommen werden könne. Das Einkommen im Jahr 2023 sei wieder äusserst tief gewesen und auf einem extremen Tiefpunkt angelangt. Ende Januar 2024 sei ihm zudem sein Job gekündigt worden und er sei seit dem 1. April 2024 arbeitslos. Es sei auch mit Bezug des Arbeitslosengeldes praktisch unmöglich, nur schon die allgemeinen monatlichen Ausgaben der Familie zu decken. Eine zusätzliche Belastung von weit über Fr. 6'000.-- könne auch in Raten nicht getragen werden. Es sei schlicht unmöglich, den geforderte n Betrag von Fr. 6'690.-- zu begleichen, das Geld dazu sei schlicht nicht vorhanden. Die Rechnung der Krankenversicherung aber liege vor und diese werde nicht ewig Geduld haben (Urk. 1). 3. 3

Strittig und zu prüfen ist der Erlass der Rückforderung der (provisorisch zu viel) ausgerichteten IPV für das Jahr 2021 von Fr. 6'690.--. 4. 4.1

Zum Sachverhalt geht aus den Akten das Folgende hervor .

D ie SVA hat in den Überweisungsanzeige n vom 19. Februar 2021 und vom 16. April 2021 ausdrücklich darauf hingewiesen , dass es sich beim angegebenen Betrag von insgesamt Fr. 6'690.-- um eine Vorschussleistung basierend auf eine r provisorische n Berechnung zur IPV für das Jahr 2021 aufgrund des Bruttolohn es aus dem Jahr 2018 handle . Weiter wurde fest ge halten , dass der definitive Anspruch auf Prämienverbilligung berechnet werde, sobald die definitive Steuer veranlagung oder Quellensteuerabrechnung für das Jahr 2021 vorl ägen . Schliesslich findet sich der Hinweis, dass eine Änderung des Bruttolohns von mehr als Fr. 10'000. -- seit 2018 zu melden sei,

wodurch eine Rückforderung vermieden

werden könn e

(Urk. 6/32, Urk. 6/39).

Das Bruttoeinkommen (gemeinsam, als Ehepaar versteuerte Einkommen des Beschwerdeführers und seiner Ehefrau) lag gemäss der Feststellung der Be schwerdegegnerin i m angefochtenen Entscheid im Jahr 2021 um Fr. 112'240.-- höher als jenes des Jahres 2018 (Urk. 2

S. 2).

Dies wird vom Beschwerdeführer nicht bestritten. Ebenfalls unbestritten ist , dass die Erhöhung des Bruttoein kommens von Seiten des Beschwerdeführers nicht gemeldet wurde . 4.2 4.2.1

Bei diesen Gegebenheiten war für den Beschwerdeführer ersichtlich, dass die provisorische Prämienverbilligung unter dem Vorbehalt der definitiven Festsetzung der Prämienverbilligung stand . Nach konstanter Rechtsprechung des Sozialver sicherungsgerichts des Kantons Zürich muss ein Versicherter bei einer solchen Ausgangslage im Zeitpunkt der Kenntnisnahme der ausbezahlten Vorschuss leistung der Prämienverbilligung demzufolge aufgrund ihrer provisorischen Natur damit rechnen, dass diese oder Teile davon gegebenenfalls der Rückerstattung unterliegen werden. Unter diesen Umständen kann sich ein Versicherter rechtsprechungsgemäss von vornherein nicht auf den guten Glauben berufen ; mithin schliesst der Umstand, dass die Prämienverbilligung zunächst provisorisch festgesetzt wurde , einen gutgläubigen Bezug als Erlassvoraussetzung von Beginn an aus (Urteil des Sozialversicherungsgerichts KV.2023. 00023 vom 24. Oktober 2023

E. 3 ; vgl. auch etwa Urteil e des Sozialversicherungsgerichts KV.2025.0002 6

vo m 2 7. Juni 2025

E. 4 und KV. 20 23. 000 74 vom 1 0. Mai 2024 E. 4 ) . 4.2.2

Der fehlende gute Glaube bedeutet nicht, dass der Beschwerdeführer die Leistung nicht hätten entgegennehmen dürfen. Er bedeutet nur, aber immerhin, dass ihm klar sein musste, dass gegebenenfalls auf die erbrachte Leistung zurück gekommen würde, sie provisorisch und damit unter Vorbehalt einer späteren Rückforderung erfolgte. Entsprechend kann der Rückforderung aufgrund der definitiven Festsetzung der Prämienverbilligung nicht mit dem Hinweis auf einen angeblich gutgläubigen Empfang entgegengetreten werden. Der Umstand, dass die Prämienverbilligung zunächst provisorisch festgesetzt wird, schliesst einen gutgläubigen Bezug als Erlassvoraussetzung auch hier beim Beschwerdeführer

hinsichtlich der betreffenden Rückforderung von Fr. 6'690.-- von Beginn an aus.

Insofern erweis t sich der Hinweis der SVA auf die Möglichkeit eines Erlasses der Rückforderung in der Verfügung vom

3. November 2023 , mit welcher die IPV 2021 definitiv festgesetzt wurde (Urk. 6/54) , als irreführend. Da ein gutgläubiger Bezug von provisorischen Leistungen grundsätzlich ausgeschlossen ist, besteht keine Möglichkeit eines Erlasses der Rückforderung. 4.2.3

Vor diesem Hintergrund ist unerheblich, dass gemäss dem Standpunkt des Beschwerdeführers (Urk. 1) der bisherige jährlich wiederkehrende Bezug einer IPV eine gewisse Selbstverständlichkeit und damit sinngemäss eine Unachtsamkeit in Bezug auf das Anspruchsjahr 2021 mit sich gebracht hat. Ebenso ist in Bezug auf das Erlassgesuch hier von vornherein nicht massgeblich, dass sich der Beschwerdeführer und seine Familie nach eigenen Angaben in engen finanziellen Verhältnissen befinden und daher keine zusätzlichen Auslagen bewältigen könn t en (vgl. auch hernach E. 4.3).

Ferner erübrigen sich nach dem Gesagten Weiterungen dazu und kann offen bleiben , ob das Unterlassen der Meldung der Erhöhung des Bruttoeinkommens im Jahr 2021 im Vergleich zum Jahr 2018 um mehr als Fr. 1 0'000.-- als Grobfahrlässigkeit zu werten wäre. 4.3

Im Ergebnis verneinte d ie Beschwerdegegnerin die Erlassvoraussetzung des guten Glaubens zu Recht. Damit ist die Prüfung der zweiten Voraussetzung der grossen Härte obsolet , nachdem diese beiden Voraussetzungen kumulativ erfüllt sein müssen

(vgl. Urteil e des Bundesgerichts 9C_509/2022 vom 1 2. Dezember 2022 und 8C_100/2020 vom 15.

April 2020 E.

2.1 mit Hinweis) .

Die Schilderungen des Beschwerde führers (Urk. 1) zu seiner schwierigen finanziellen Situation als Ausdruck einer grossen Härte bleiben

daher

ohne Belang .

Der angefochtene Einspracheentscheid vom 7. März 2024 (Urk. 2) erweist sich somit als rechtmässig. Die Beschwerde ist folglich abzuweisen. Die Einzelrichterin erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin FehrHartmann