KV.2024.00013

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2024.00013

II. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens als Einzelrichterin Gerichtsschreiberin Schucan Urteil vom

31. Januar 2025 in Sach en X.___ Beschwerdeführer gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

X.___, geboren 1959, ist bei der

Arcosana

krankenpfle geversichert (Urk. 6 /19 S. 1).

Mit Verfügung vom 3. November 2023 (Urk. 6 / 4)

berechnete

die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA), Prämien verbilligung,

den definitiven Anspruch des Versicherten auf individuelle Prämien verbilligung

für das Jahr 2021

und

gab

ihm die Rückforderung von der Krankenkasse in der

Höhe von

Fr. 2'100.60 bekannt.

Die dagegen

vom

Versicher ten am 2 2. November 2023 mündlich am Schalter bei der Ausgleichskasse erho bene Einsprache

(Urk. 6 /3)

wies die SVA mit

Einspracheentscheid

vom

7. Februar 2024 ab (Urk. 6 /1

=

Urk. 2). 2.

Der Versicherte erhob am 2 9. Februar 2024 gegen den Einspracheentscheid vom 7. Februar 2024 (Urk.

2) Beschwerde und beantragte sinngemäss, dieser sei auf zuheben und von einer Rückforderung sei abzusehen (Urk. 1).

Mit Beschwerdeantwort vom 1 7. April 2024 (Urk.

5) beantragte die SVA, die Beschwerde sei abzuweisen, was dem Beschwerdeführer am 1 9. April 2024 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 7). Die Einzelrichterin zieht in Erwägung: 1.

1.1

Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht; GSVGer). 1.2

Gemäss

Art. 65

Abs. 1 Satz

1

des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gewähren die Kantone Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhält nissen Prämienverbilligungen. Sie bezahlen den Beitrag für die Prämien verbilligung direkt an die Versicherer, bei denen diese Personen versichert sind. Die Kantone sorgen dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchs voraussetzungen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuells ten Einkommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden (Art. 65

Abs. 3 KVG).

Für den Vollzug der Prämienverbilligung sind die Kantone zuständig. In ihren Ausführungserlassen zu Art. 65 KVG haben sie die Anspruchsberechtigung sowie das Verfahren für die Ermittlung der Berechtigten, die Festsetzung und die Aus zahlung der Beiträge zu bestimmen. Nach der Rechtsprechung geniessen die Kan tone eine erhebliche Freiheit in der Ausgestaltung der Prämienverbilligung, indem sie etwa autonom festlegen können, was unter «bescheidenen wirtschaft lichen Verhältnissen» zu verstehen ist. Deshalb stellen die von den Kantonen erlassenen Bestimmungen bezüglich der Prämienverbilligung in der Kranken versicherung grundsätzlich autonomes kantonales Ausführungsrecht zu Bundes recht dar (BGE 136 I 220 E.

4.1, 134 I 313 E.

3 mit weiteren Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_345/2015 vom 9. Dezember 2015 E.

3.1).

Im Kanton Zürich traten am

1. April 2020 das neue Einführungsgesetz zum Kranken versicherungsgesetz vom 29. April 2019 (EG KVG) zusammen mit einer neuen Verordnung zum EG KVG vom 25. März 2020 (VEG KVG) in Kraft. Gemäss ihrer Schlussbestimmung § 62 ist die neue VEG KVG erstmals für das Prämien verbilligungsjahr (Anspruchsjahr) 2021 anwendbar. 1.3

Das EG KVG und die VEG KVG sehen ein System von provisorischer und defini tiver Prämienverbilligung vor. Bei der provisorischen Festlegung der Prämien verbilligung, welche in der Regel noch vor Beginn des jeweiligen Anspruchsjahres erfolgt (vgl. § 18 Abs. 3 EG KVG), bestimmt sich das massgebende Einkommen nach der aktuellsten, maximal vier Jahre hinter dem Anspruchsjahr zurücklie genden Steuereinschätzung (§ 9 Abs. 1 EG KVG; §

6 Abs.

1 VEG KVG). Liegt keine den Anforderungen genügende Steuereinschätzung vor, wird auf die aktu ellste Steuererklärung abgestellt (§

9 Abs. 2 EG KVG). Liegt keine Steuererklärung vor, wird auf andere Ausweise über das Einkommen abgestellt (Abs. 3). Die SVA überweist sodann den Versicherern 60-80 % der nach diesen Bestimmungen bestimmten (provisorischen) Prämienverbilligung (§ 19 Abs. 1 EG KVG). Liegt schliesslich die Steuereinschätzung für das Anspruchsjahr vor, bestimmt die SVA gestützt darauf die Prämienverbilligung definitiv und gleicht die Differenz mit dem Versicherer aus (§ 19 Abs. 2 EG KVG; § 6 Abs. 3 VEG KVG). Ist die definitive Prämienverbilligung höher als die vergütete provisorische Prämienverbilligung, wird dem Krankenversicherer die Differenz zuhanden der versicherten Person vergütet. Ist sie tiefer, wird dem Krankenversicherer die Differenz zulasten der versicherten Person in Rechnung gestellt (§ 27 Abs. 5 VEG KVG). 1.4

Nach § 3 Abs. 1 EG KVG übernimmt der Kanton die Krankenkassenprämie einer anspruchsberechtigten Person, soweit ihre Referenzprämie einen bestimmten Prozent satz ihres massgebenden Einkommens, den sogenannten Eigenanteil, übersteigt. Die Referenzprämie entspricht nach § 4 Abs. 1 EG KVG 60 % der jeweiligen regionalen Durchschnittsprämie (vgl. dazu auch § 3 VEG KVG); der Eigenanteilssatz wird vom Regierungsrat gestützt auf § 3 Abs. 2 EG KVG in Verbin dung mit § 2 VEG KVG jährlich neu festgelegt.

Das massgebende Einkommen wird nach den Grundsätzen in § 5 EG KVG bestimmt. Es entspricht der Differenz zwischen den gesamten steuerrechtlichen Einkünften und Abzügen vor einer allfälligen Steuerausscheidung (§ 5 Abs. 1 EG KVG). Zu diesem Betrag sind diejenigen Positionen hinzuzurechnen, die nur steuer rechtlich, hingegen nicht prämienverbilligungsrechtlich zum Abzug zuge lassen sind, namentlich Verluste aus der Nutzung von Liegenschaften im Privat vermögen, freiwillige Beiträge an die berufliche Vorsorge (Säule 2) und Beiträge an die gebundene Selbstvorsorge (Säule 3a) sowie Zuwendungen an gemeinnüt zige Organisationen (§ 5 Abs. 1 lit . a-c EG KVG); ferner sind 10 % des steuer baren Gesamtvermögens nach Abzug eines Freibetrags (Fr. 150’000.-- bei Verheirateten und Personen mit Kindern im gleichen Haushalt, Fr. 75'000.-- für alleinstehende Personen ohne Kinder im gleichen Haushalt) in das massgebende Einkommen einzubeziehen (§ 5 Abs. 1 lit . d EG KVG). Der Regierungsrat regelt die Einzelhei ten in der Verordnung (§ 5 Abs. 2 EG KVG). 1. 5

Gemäss §

20 EG KVG fordern die SVA und die Gemeinden Prämienverbilligungen von den versicherten Personen zurück, wenn sie aufgrund unvollständiger oder fehlerhafter Daten ausbezahlt oder wenn sie unrechtmässig bezogen wurden, wobei Prämienverbilligungen in geringer Höhe nicht zurückgefordert werden (§

22 Abs.

1 EG KVG). Die Erheblichkeitsgrenze wird durch den Regierungsrat festgelegt (§

22 Abs.

2 EG KVG).

Rückforderungsansprüche verjähren nach §

21 Abs.

2 EG KVG in einem Jahr, nachdem die sie begründenden Tatsachen bekannt geworden sind, spätestens jedoch nach fünf Jahren seit Ausrichtung der Beiträge. 2. 2.1

Die Beschwerdegegnerin hielt in ihrem Entscheid (Urk.

2) fest, dass mit Verfügung vom 3. November 2023 die Prämienverbilligung des Beschwerdeführers definitiv berechnet und ein Teil der Vorschussleistung von Fr. 2'100.60 der Prämien verbilligung zurückgefordert worden sei. Dies werde damit begründet, dass das massgebende Einkommen des Beschwerdeführers zu hoch sei für einen Anspruch auf Prämienverbilligung. Auch die erneute Prüfung des Anspruchs auf Prämien verbilligung habe ergeben, dass die Berechnung korrekt erfolgt sei. Gemäss neuer Gesetzesgrundlage bestehe ein Anspruch von Fr. 129.60 auf Prämienverbilligung für das Jahr 202 1. Die Vorschussleistung der Prämienverbilligung sei au fgrund der vom Beschwerdeführer mehrmals gewünschten Neuberechnungen aus den Jahren 2018, 2019 und 2020 berechnet worden. Massgebend für die definitive Berechnung sei das Einkommen aus dem Jahr 2021 (Art. 19 Abs. 2 EG KVG). Aufgrund der Einkommensänderung sei die Rückforderung von der Vorschuss leistung (Fr. 2'100.60) entstanden (S. 1 f.

Ziff. 1). 2.2

Dagegen machte der Beschwerdeführer in seiner Beschwerde (Urk.

1) geltend, dass er in den Jahren 2020, 2021 und 2022 alleine von seiner Invalidenrente (etwa Fr. 2'000.--) gelebt habe. Seine Mutter sei am 8. Januar 2020 verstorben. Danach seie n die Ergänzungsleistungen eingestellt worden. Ein Erbe habe in Aus sicht gestanden, jedoch kein Bargeld sondern nur 1/2 Teil eines Hauses. Die Erb teilung habe erst Jahre später vorgenommen werden können. Ebenso sei in dieser Zeit von Corona ein Hausverkauf unmöglich gewesen. Er sei privat unterstütz t worden als Vorbezug seines angeblichen Erbes, damit er nicht zu stark unter dem Existenzminimum habe leben müssen. Er habe in dieser Zeit im Kanton Bern Liegenschaftssteuern gezahlt. Eine Aufstellung von Frau Y.___ (Darlehens geberin) habe er beigelegt. Seine finanzielle Situation sei durch einen Juristen geprüft und für richtig befunden worden. Auf der Steuer er klärung von 2021 sei 1/2 Teil des Hauses vermerkt, das er angeblich erben sollte. Er habe jedoch zu dieser Zeit weder einen Erbschein noch das Geld gehabt. Er sei keineswegs sicher gewesen, ob er ein solches Erbe erhalte, da eine Ahnennachforschung durch die Gemeinde Z.___ stattgefunden habe und wegen Corona (S. 1 f.). 3. 3.1

Es ist unbestritten, dass

der

Beschwerdeführer

seinen

zivilrechtlichen Wohnsitz im Kanton Zürich

(A.___)

hat und somit als anspruchsberechtigte Person unter das EG KVG sowie die VEG KVG fällt (vorstehend E. 1.2) . 3.2

Mit Überweisungsanzeige vom 1 6. Dezember 2021 (Urk. 6/5) teilte die Beschwerde gegnerin dem Beschwerdeführer mit, dass sein provisorischer Anspruch auf Prämienverbilligung für das Jahr 2021 auf Fr. 2'230.20 festgesetzt worden sei. Soweit die Beschwerdegegnerin in der Überweisungsanzeige aus führte, dass die provisorische Berechnung auf dem massgebenden Einkommen und dem steuerbaren Vermögen aus dem Jahr 2020 beruhe, steht dies im Wider spruch zu den Einkommens- und Vermögensangaben in der am 2 5. Oktober 2021 bei der Beschwerdegegnerin eingegangen en Steuererklärung für das Jahr 202 0. Abgesehen von der Invalidenrente und dem Nebenerwerbseinkommen des Beschwerdeführers, wurde darin der hälftige Teil der Liegenschaft in Z.___ bereits als Vermögen in der Höhe von Fr. 123'000.-- deklariert (Urk. 6/8 S. 6, vgl. auch Urk. 6/16). Selbst ohne Berücksichtigung der Liegenschaft lässt sich der hohe Betrag an bevorschusster Prämienverbilligung nicht nachvollziehen.

Unabhängig davon wurde der Beschwerdeführer in der Überweisungsanzeige vom 1 6. Dezember 2021 (Urk. 6/5) darauf hingewiesen, dass es sich bei den Fr. 2'230.20 lediglich um einen provisorischen Anspruch handle und die Berech nung des definitiven Anspruchs erfolge, sobald die definitive Steuerveranlagung oder Quellensteuerabrechnung für das Jahr 2021 vorlägen .

Da die definitive Bestimmung der Prämienverbilligung gestützt auf die Steuer einschätzung für das Anspruchsjahr zu erfolgen hat (vorstehend E. 1.3-4), stützte sich die Beschwerdegegnerin

zur Berechnung des Anspruchs des Beschwerde führers auf definitive Prämienverbilligung für das Jahr 2021 auf die aktuellsten Daten des kantonalen Steueramtes ab (Urk. 6 /2 S. 1 ff.) .

Unter Berücksichtigung von einem Total der Abzüge von Fr. 5'130.-- errechnete die Beschwerdegegnerin für das Jahr 2021 ein bereinigtes steuerbares Einkom men von Fr. 26'250.--.

Das Vermögen des Beschwerdeführers im In- und Ausland wurde mit Fr. 133'000.-- beziffert. Abzüglich des Freibetrages von Fr. 75'000.-- resultiert ein massgebendes Vermögen für die Prämienverbilligung von Fr. 58'000.--, wobei 10 % als Einkommen anzurechnen sind. Dadurch resultiert ein total mass gebendes Einkommen im Jahr 2021 von Fr. 32'050.--.

Dieses Vorgehen der Beschwerdegegnerin ist gesetzlich vorgesehen (vorstehend E. 1. 4). Soweit der Beschwerdeführer im Wesentlichen die Berücksichtigung des Vermögens in der Steuererklärung bemängelt, welches aus einem hälftigen Anteil am Haus seiner verstorbenen Mutter besteht (vorstehend E. 2.2, Urk. 3/5), ist er darauf hinzuweisen, dass es sich hierbei, auch wenn er zum damaligen Zeitpunkt noch nicht ausbezahlt worden ist, um einen Vermögenswert handelt e, der ihm als unverteilte Erbschaft zu gestanden hat und den es zu berücksichtigen gilt .

Basierend darauf berechnete die

Beschwerdegegnerin

den Eigenanteil des

Beschwerdeführers . Der Prozentsatz für das Jahr 2021 betrug 11.3 Prozent, entspre chend resultierte ein Eigenanteil von Fr. 3' 621.65 .

Die regionale Durchschnittsprämie für die Region 1 betrug für Erwachsene im Jahr 2021 Fr. 6'252.-- (vgl. Verordnung des EDI über die Durchschnittsprämien 2021 der Krankenpflegeversicherung für die Berechnung der Ergänzungs leistungen und

der Überbrückungsleistungen für ältere Arbeitslose

vom 1 4. Juni 2021; Stand am 1. Juli 2021), was einer für die Prämienverbilligung

massgebli chen

Referenzprämie von Fr. 3'751.20 entspricht (60 % der regionalen Durchschnitts prämie, vgl. vorstehend E. 1.4). Da sich die Höhe der Prämienver billigung aus der Differenz zwischen der Referenzprämie und dem Eigenanteil ergibt, erweist sich bei

einer

Referenzprämie

in der Höhe von

Fr. 3'751.20 und einem

Eigenanteil des

Beschwerdeführers von

Fr. 3'621.65

der von der Beschwerde gegnerin berechnete

definitive Anspruch auf individuelle Prämien verbilligung für das Jahr 2021

von rund Fr. 129.60

als korrekt.

Der dem Beschwerdeführer aufgrund der provisorischen Berechnung der indivi duellen Prämienverbilligung gemäss Überweisungsanzeige vom 1 6. Dezember 2021

(Urk. 6 /5) von der Beschwerdegegnerin zugesprochene Betrag von Fr. 2'230.20

ist demnach zu hoch, weshalb der Beschwerdeführer gemäss

§ 20 EG KVG

für den Differenzbetrag in der Höhe von

Fr. 2‘ 100.60 rückerstattungs pflichtig ist . Dies gilt unabhängig von einer allenfalls fehlerhaften Festsetzung des provisorischen Anspruches auf Prämienverbilligung durch die Beschwerde gegnerin (vorstehend E. 1.5). 4 .

Der angefochtene Einspracheentscheid

vom

7. Februar 2024 (Urk. 2) erweist sich als rechtens, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist .

Die Einzelrichterin erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung

zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin Grieder-MartensSchucan