KV.2023.00083

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2023.00083

I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Fehr als Einzelrichterin Gerichtsschreiber Klemmt Urteil vom

7. August 2024 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin gegen SWICA Krankenversicherung AG SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst Römerstrasse 38, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

1.1

Die 1948 geborene X.___ war in den Jahren 2021 und 2022 bei der SWICA Krankenversicherung AG (nachfolgend: SWICA) obligatorisch k ranken pflegeversichert ( Urk. 7/1, Urk. 7/3 ). Am 1 5. sowie 1 8. November

2021 stellte Dr. med. Y.___ , Facharzt für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie, bei der SWICA ein Gesuch um Kostengutsprache für eine Mammareduktionsplastik (operative Brustverkleinerung ; Urk. 7/5).

Mit Schreiben vom 3 0. November 2021 lehnte die SWICA dieses Gesuch wegen des Fehlens einer orthopädisch-rheumatologischen Beurteilung und des Nachweises einer konsequenten Physiotherapie ab ( Urk. 7/6; vgl. auch Urk. 7/8). Am 6. Dezember 2021 erklärte sich die Versicherte mit dies e m Entscheid nicht einverstanden ( Urk. 7/7; vgl. auch Urk. 7/8-9) .

In der Folge liess sie der SWICA die Berichte vom 1 2. Januar und 7. Februar 2022 ihrer behandelnden Rheumatologin

Dr. med. Z.___ , welche sich ebenfalls für die Durchführung der Mammareduktions plastik aussprach,

übermitteln ( Urk. 7/10, Urk. 7/12; vgl. auch Urk. 7/11).

Nach Konsultation ihres Vertrauensarztes lehnte die SWICA die Übernahme der Opera tionskosten mit Schreiben vom 1 6. Februar 2022

abermals ab . Dies begründete sie damit, dass sie ohne den Nachweis einer mindestens dreimonatigen, konsequenten Physiotherapie ihre Leistungspflicht nicht prüfen könne ( Urk. 7/13 ; vgl. auch Urk. 7/14 ). 1.2

Am 1 2. Februar 2022 führte Dr. Y.___

im Rahmen eines stationären Aufenthalts in der

Klinik A.___

die geplante beidseitige Mammareduktionsplastik durch ( Urk. 7/15 , Urk. 7/16 S. 3 ff. ) . Mit zwei undatierten, der SWICA Anfang Februar 2003 zuge stellten Schreiben (vgl. Urk. 7/19 , Urk. 7/26 S. 2 ) samt diversen Beilagen ersuchte die Versicherte erneut um Übernahme der Kosten des Eingriffs ( Urk. 7/16-17 ; vgl. auch Urk. 7/20 ) .

Die SWICA zog daraufhin

den Operations bericht bei ( Urk. 7/18) und holte die vertrauensärztliche Stellungnahme vom 7. März 2023 ein ( Urk. 7/21 S. 3 ) .

M it Verfügung vom 2 0. März 2023 lehnte sie die Übernahme der Kosten der durchgeführten Mammareduktionsplastik beidseits ab ( Urk. 7/26 ; vgl. auch Urk. 7/22) . Die von der Versicherten dagegen unter Beilage eines aktuellen ärztlichen Zeugnisses von Dr. Z.___

erhobene Ein sprache ( Urk. 7/28 ; vgl. auch Urk. 7/29 ) wies sie mit Einspracheentscheid vom 2 2. September 2023 ab ( Urk. 2 = Urk. 7/31 ). 2.

Dagegen erhob die Versicherte mit Eingabe vom 1 9. Oktober 2023 Beschwerde und beantragte , die SWICA sei zu verpflichten, ihr die Kosten der Brustver - kleinerung zurückzuerstatten ( Urk. 1 S. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 1 3. Novem ber 2023 beantragte die SWICA die Abweisung der Beschwerde ( Urk. 6 S. 2 ). Im Rahmen von Replik ( Urk. 10 ) und Duplik ( Urk. 13) hielten die Parteien an ihren Standpunkten fest. Eine Kopie der Duplik wurde der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 4. Dezember 2023 zur Kenntnisnahme zugestellt ( Urk. 14 ). Die Einzelrichterin zieht in Erwägung: 1.

Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt (vgl. Urk. 7/16 S. 3 ff.), fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht; GSVGer ). 2. 2.1

Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt unter anderem die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 24 in Verbindung mit Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [KVG] sowie Art. 3

Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]) . Darunter fallen gemäss

Art. 25 Abs. 2 KVG ambulant oder stationär durchgeführte Untersuchun gen und Behandlungen durch Ärzte und Ärztinnen ( lit . a Ziff.

1) sowie der Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals ( lit . e).

D ie Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein, wobei

d ie Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss (Art. 32 Abs. 1 KVG). 2.2

Nach der Rechtsprechung kann der Mammahypertrophie Krankheitswert zukommen. Dabei wurde die Frage bisher offengelassen, ob die Mammahypertro phie an sich als Krankheit zu betrachten sei oder nicht. Die operative Brustreduk tion zur Korrektur einer Mammahypertrophie stellt dann eine Pflichtleistung der Krankenkasse dar, wenn die Hypertrophie körperliche oder psychische Beschwer den mit Krankheitswert verursacht und Ziel des Eingriffs die Behebung dieser krankhaften Begleitumstände als der eigentlichen Krankheitsursache ist. Entscheidend ist nicht das Vorliegen eines bestimmten Beschwerdebildes, sondern ob die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen. Dabei genügt es, wenn sowohl die Beschwerden wie auch deren Kausalzusammenhang mit der Mammahypertrophie nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrschein lichkeit erstellt sind; die blosse Möglichkeit ist nicht ausreichend, andererseits ist ein Zusammenhang im streng wissenschaftlichen Sinn nicht erforderlich (BGE 121 V 211 E. 4 mit Hinweisen , Urteil des Bundesgerichts 9C_508/2020 vom 1 9. November 2020 E. 3.2 ). 2.3

Gemäss ständiger Rechtsprechung ist eine Mammareduktionsplastik medizinisch indiziert und genügt dem Erfordernis der Zweckmässigkeit , sofern eine Gewebereduktion von gegen 500 Gramm oder mehr beidseits vorgesehen ist bzw. durchgeführt wurde und wenn gleichzeitig Beschwerden geltend gemacht werden, die auf die Hypertrophie zurückgeführt werden können (könnten) , und keine Adipositas vorliegt. Dabei gilt eine Person als übergewichtig (adipös), wenn der Body Mass Index (BMI), also der Quotient von Körpergewicht (kg) und Körperlänge im Quadrat (m 2 ), grösser als 25 ist (BGE 130 V 299 E. 3; vgl. auch BGE 121 V 211 E. 5a und 6b).

Im Hinblick auf die Vergütung der Mammareduktionsplastik durch die obligato rische Krankenpflegeversicherung stellt sich zudem die Frage, ob konservative Massnahmen , insbesondere Physiotherapie bei Rückenbeschwerden, eine wirksame alternative Behandlungsmöglichkeit darstellen oder dargestellt hätten. Ist das zu bejahen, ist weiter zu prüfen, welche der beiden Leistungen die zweckmässigere ist. Dies trifft auf jene Anwendung zu, welche gemessen am angestreb ten Erfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der gesundheitlichen Beein trächtigung und unter Berücksichtigung der Risiken den besten therapeutischen Nutzen aufweist. Je nachdem entfällt eine Kostenübernahme - pflicht für die Reduktionsplastik (BGE 130 V 299 E. 6.1 ; Eugster ,

Rechtsprechung des Bundes gerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, N. 4 zu Art. 32 mit weiteren Hinweisen ). 2.4

Den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte kommt nach der Rechtsprechung Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 134 V 231 E. 5.1 mit Hinweis auf BGE 125 V 351 E. 3b/ ee ). Soll ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Fest stellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1; 139 V 225 E. 5.2; 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7 ; vgl. auch das Urteil des Bundes gerichts 9C_222/2023 vom 1 8. Dezember 2023 E. 3.3.1 ). 3. 3.1

Strittig und zu prüfen ist, ob die SWICA die Kosten der am 1 2. Februar 2022 durchgeführten beidseitigen Mammareduktionsplastik im Rahmen der obligato rischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen hat. 3.2

Die SWICA begründet die Ablehnung des Kostengutsprachegesuchs

in ihrem Einspracheentscheid sowie der Beschwerdeantwort damit, die vom Operateur Dr. Y.___ geltend gemachten Beschwerden insbesondere im Rücken, Nacken und den Schultern, die nach seinem Dafürhalten Folge der grossen und schweren Brüste der Beschwerdeführerin seien, würden durch keine fachärztlichen Berichte bestätigt. Bezüglich dieser Leiden liege auch keine Diagnose vor ( Urk. 2 S. 7 f., Urk. 6 S. 6 f.).

Ihr Vertrauensarzt Dr. med. B.___ , Facharzt für Allgemeine I nnere Medizin, sei in seiner Stellungnahme vom 2 5. November 2021 gestützt auf die Fotodokumentation zur Beurteilung gelangt, dass Hinweise für eine Fehlhaltung im zerv i kothorakalen Übergang vor lägen . Demgegenüber fehle ein Nachweis einer konsequenten und aktiv ausgerichteten Physiotherapie, welche für die Behebung der Fehlhaltung und der geltend gemachten Verspannungen notwen dig gewesen wäre. Massagen könnten nicht als nachhaltige und adäquate Behandlung dieser Beschwerden b e t rachtet werden ( Urk. 2 S. 7 f., Urk. 6 S. 7). Dr. Z.___ habe in ihrem Schreiben vom 7. Februar 2022 bestätigt, dass die Beschwerdeführerin keine Physiotherapie in Anspruch genommen habe. D er Kausalzusammenhang zwischen den geltend gemachten Rücken- und Nacken-/Schulterbeschwerden und der Mammahyperplasie sei vor diesem Hintergrund nicht mit dem Beweisgrad der überwiegende n Wahrscheinlichkeit erstellt .

Da die Mammareduktionsplastik bereits vorgenommen worden sei, erübrigten sich weitere medi zinische Abklärungen ( Urk. 2 S. 7 f., Urk. 6 S. 7 f.). Selbst wenn den geltend gemachten Beschwerden Krankheitswert zukommen würde , wären die Voraussetzungen von Art. 32 KVG nicht erfüllt, so dass auch solchenfalls keine Pflichtleistung v o rläge. Denn

der v ersicherten Person stehe nicht die freie Wahl zu, ob eine konservative oder operative Behandlung der von schweren Brüsten verursachten Beschwerden erfolge ( Urk. 2 S. 8 f.). Laut

den vertrauensärztlichen Beurteilungen von Dr. B.___ vom 2 5. November 2021 sowie 1 9. Januar 2022 und Dr. med. C.___ , Facharzt für Allgemeine Innere Medizin , vom 7. März 2023 hätte eine Physiotherapie klar die wirksamere, zweckmässigere und wirtschaftlichere Option zur Behandlung der Fehlhaltung und der geltend gemachten Verspannun gen im Rücken- und Nacken-/Schulterbereich dargestellt ( Urk. 2 S. 8, Urk. 6 S. 8 ). Die von der Beschwerdeführerin geltend gemachten Beschwerden wegen einschneidender Träger des Büstenhalters (BH) hätten mittels eines orthopä dischen BH behoben werden können. Konservative Massnahmen, mit welchen die Hautprobleme hätten behandelt werden können, gingen aus den Akten nicht hervor ( Urk. 2 S. 8 ; vgl. auch Urk. 13 ). 3. 3

Die Beschwerdeführerin macht demgegenüber in ihrer Beschwerdeschrift und Replik geltend , sie habe mit der Durchführung der Operation jahrelang zugewar tet, bis es nicht mehr anders gegangen sei , da sie die Schmerzen kaum mehr habe aushalten können . Der Operateur Dr. Y.___ und d ie Rheumatologin Dr. Z.___

hätten

ihr bestätigt, dass eine physiotherapeutische oder psychiatrische Behand lung keine Besserung bringen würde und nur noch eine Operation helfen könne ( Urk. 1 S. 2, Urk. 10 S. 1) . Dabei habe es sich nicht um eine Schönheitsoperation gehandelt ( Urk. 1 S. 2, Urk. 10 S. 3) . Die SWICA habe die Ausführungen von Dr. Y.___ und Dr. Z.___ nicht ernst

genommen , obwohl diese Ärzte zweifellos kompetent seien .

Die Durchführung der von den Vertrauensärzten der SWICA verlangten Physiotherapie hätte weder zu einer Verkleinerung

ihrer Brüste noch zu einer Gewichtsreduktion

geführt , weshalb deren Einschätzung nicht nachvoll ziehbar sei ( Urk. 1 S. 2, Urk. 10 S. 2 f. ). Grund für die Operation seien (auch) das starke Einschneiden der BH-Träger und Hautbeschwerden gewesen ( Urk. 10 S. 3). 4. 4.1

Seinem Gesuch um Kostengutsprache für die operative Brustverkleinerung vom 1 5. sowie 1 8. November 2021 ( Urk. 7/5 S. 1 und 3) legte der Plastische Chirurg Dr. Y.___ nebst einer Fotodokumentation ( Urk. 7/5 S. 2 ) einen Bericht vom 1 5. November 2021 bei. Diesem ist zu entnehmen, dass bei der Beschwerde führerin eine sehr ausgeprägte Mammahyperplasie beidseits mit leichter Asymmetrie (rechts grösser als links) und deutlicher Ptose ( Absinken der Brust; Jugulum- Mamillenabstand rechts 33 cm, links 32 cm) vorliege. Durch die enorme Grösse und das Gewicht der Brüste komme es bei der 73-jährigen Patientin, die bei einer Körpergrösse von 172 cm 71 kg wiege, zu einer zunehmenden Dekom pensation der muskulären Stabilisationsmöglichkeiten. Die Beschwerdeführerin leide seit Jahren unter Verspannungen im Rücken und Schulterbereich sowie deutlich einschneidenden BH-Trägern . Zudem geniere sie sich ständig wegen ihrer übergrossen Oberweite und versuche dies durch ihre Haltung und ent sprechende Kleidung zu kaschieren. Hinzu kämen Hautpflegeprobleme submam mär bei flächigem Aufliegen der Haut. Mit zunehmendem Alter habe die Grösse der Brüste noch weiter zugenommen, wobei erschwerend hinzukomme, dass ihre Kraft und Muskulatur nachlasse . Seit Jahren gehe sie in die Physiothe rapie/Massage und versuche , die Muskulatur einerseits zu kräftigen und anderer seits auch zu l ös en, was letztlich keinen nachhaltigen Effekt erbringe. In dieser Situation sei eine substantielle Reduktion der Mammae um voraussichtlich deutlich über 500 g pro Seite indiziert ( Urk. 7/5 S. 4 f.).

Am 2 4. November 2021 legte die SWICA das Kostengutsprachegesuch mit einer Übersicht über die letzten bezogenen Leistungen dem Allgemeininternisten Dr. B.___ zur versicherungsmedizinischen Würdigung vor. Aus der Anfrage ergibt sich, dass die Beschwerdeführerin im Jahr 2008 wegen einer Distorsion der Lendenwirbelsäule neun Sitzungen Physiotherapie in Anspruch nahm. Zudem liess sie sich von Januar 2018 bis Dezember 2020 regelmässig massieren ( Urk. 7/21 S. 1 f.).

In seiner Stellungnahme vom 2 5. November 2021 gelangte Dr. B.___

zur Beurtei lung, dass die Brustgrösse zwar im oberen Normbereich liege, aber in noch angemessenem Verhältnis zum Körperbau der Beschwerdeführerin stehe . Der Einfluss der Brustmasse auf die Wirbelsäulenstatik trete im Vergleich zu einer abdominalen Adipositas in den Hintergrund. Der ausgeprägten Ptose der Brüste komme kein Krankheitswert zu, da sie für die Wirbelsäulenstatik wenig Relevanz habe. Die Fotodokumentation gebe Hinweise auf eine Fehlhaltung im z ervikotho rakalen Übergang. Es liege weder eine ortho p ädisch-rheumatologische Beurtei lung noch der Nachweis einer konsequent aktiv ausgerichteten Physiotherapie vor. Massagen könnten nicht als nachhaltige und adäquate Behandlung dieser Beschwerden erachtet werden . Deshalb könne die Kostengutsprache nicht empfohlen werden ( Urk. 7/21 S. 2). 4. 2

In einem Bericht vom 1 2. Januar 2022 legte Dr. med. Z.___ , Fachärztin für Rheumatologie und Physikalische Medizin, der SWICA dar, dass die Beschwerde führerin wegen einer symmetrischen Mammahyperplasie seit mindestens 2018 unter zunehmenden Beschwerden in den Bereichen Nacken, Schultern und Brustwirbelsäule leide. Diese Beschwerden entstünden in aufgerichteter Position beim Sitzen und Stehen. Seit Jahren versuche sie diese Beschwerden in Eigen behandlung mittels täglichem Heimtraining und Massagen/ Weichteilbehand - lungen zu beeinflussen . Die Übungen (insbesondere Yoga und Hyperextension) seien ihr vor Jahren von ihrer Gynäkologin empfohlen worden.

D ie Wirkung dieser Therapie habe im Verlau f der letzten 12 Monate leider nachgelassen . Das Gewicht der Brüste könne wegen der zunehmend fixier ten Kyphosierung der Brustwirbelsäule (BWS) durch die früher noch mögliche Extension der BWS nicht ausgeglichen werden und führe zur schmerzhaften Überlastung der zervikalen und thorakalen Brustwirbelsäule ( Urk. 7/10 S. 1 f.). Deshalb sehe sie, Dr. Z.___ , einzig eine Mammareduktionsplastik als Therapie der Wahl , um die überlastungs - bedingten Beschwerden der Brustwirbelsäule nach haltig positiv zu beeinflussen. In diagnostischer Hinsicht sei von Schulter-, Nacken- und BWS-Schmerzen mit/bei symmetrischer Mammahyperplas i e auszu gehen ( Urk. 7/10 S. 2).

Dr. B.___ , dem der Bericht von Dr. Z.___ zur versicherungsmedizinischen Würdigung vorgelegt worden war, bemängelte in seiner Stellungnahme vom 1 9. Januar 2022, die Rheumatologin habe keine Stellung zur Notwendigkeit einer konsequenten Physiotherapie über längere Zeit genommen. Er empfehle, das Kostengutsprachegesuch abzuweisen und den Nachweis einer mindestens vier Monate dauernden Physiotherapie zu verlangen ( Urk. 7/21 S. 2).

Auf die Rück frage der SWICA, weshalb keine Physiotherapie durchgeführt worden sei ( Urk. 7/11), führte die behandelnde Rheumatologin Dr. Z.___

in einem weiteren Bericht vom 7. Februar 2022 aus, die Beschwerdeführerin habe schon immer auf Eigeninitiative gesetzt. Sie habe sich mittels zielgerichteter Übungen , die ihr vor Jahren von der behandelnden Gynäkologin beigebracht worden seien, im Rahmen eines täglichen Eigentrainings und mittels Massage/Weichteilbehandlung therapiert ( Urk. 7/12).

Dazu hielt der Vertrauensarzt der SWICA Dr. B.___ am 1 5. Februar 2022 fest, die Übungen der Beschwerdeführerin könnten ja auch einen systematischen Fehler beinhalten. Deshalb und angesichts der nicht übermässig voluminösen Brüste sei an der Forderung nach einer mindestens 3 - monatigen konsequenten Physio therapie festzuhalten ( Urk. 7/21 S. 2; vgl. auch Urk. 7/13-14).

Dies teilte die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin am 1 6. Februar 2022 mit ( Urk. 7/14). 4. 3

Gemäss Operationsbericht vom 2 2. Februar 2023 führte Dr. Y.___ bei der Beschwerdeführerin am 1 2. Februar 2022 eine Mammareduktionsplastik beidseits nach Hall- Findlay durch. Dabei entnahm er auf der rechten Seite 543 g und link s 424 g an Gewebe ( Urk. 7/15).

Der Vertrauensarzt der SWICA Dr. C.___ nahm am 7. März 2023 zum Opera tionsbericht Stellung. Laut seiner Beurteilung ergaben sich daraus keine neuen medizinischen Erkenntnisse, die den bisherigen negativen Entscheid betreffend das Kostengutsprachegesuch der Beschwerdeführerin zu beeinflussen vermöchten ( Urk. 7/21 S. 3). 4.4

In einem weiteren Zeugnis vom 3. April 2023 berichtete die Rheumatologin Dr. Z.___ über die gleichentags erfolgte Konsultation der Beschwerdeführerin. Demnach bestehe ein ausgezeichneter postoperativer Verlauf. Die Schmerzen im Schulter-Nacken-Bereich seien innert dreier Monate langsam verschwunden. Die Schmerzfreiheit sei einzig der Operation zuzuschreiben ( Urk. 7/28 S. 4 f.). 5. 5.1

Entgegen der Ansicht der SWICA werden die von Dr. Y.___ auf die Mamma h yper plasie zurückgeführten Beeinträchtigungen ( Urk. 7/5 S. 4) durchaus durch eine (weitere) fachärztliche Diagnose bestätigt. D en Berichten der Rheumatologin

Dr. Z.___

lässt sich die Diagnose von

Schulter-, Nacken- und BWS-Schmerzen mit/bei symmetrischer Mammahyperplasie

entnehmen ( Urk. 7/10 S. 2 ) . Sodann können weitere rechtsprechungsgemässe Voraussetzungen für eine Kostenüber nahme der Mammareduktionsplastik vom 1 2. Februar 2022

(vgl . vorstehend E. 2.3) grundsätzlich als erfüllt betrachtet werden : Operativ wurde beiden Brüsten Gewebe von je rund 500 g entnommen ( Urk. 7/15 ) . Die Beschwerdeführerin wiegt bei einer Körpergrösse von 172 cm 71 kg ( Urk. 7/5 S. 4) , womit ihr BMI von rund 24 ( 71 geteilt durch 1.72 im Quadrat ) unter dem von der Rech t sprechung bestimmten Wert von 25 liegt, ab dem von einem Übergewicht ausgegangen wird . Auch ist die Darstellung der Beschwerdeführerin, dass ihrem Entscheid, die Operation durchzuführen, keine ästhetischen Motive zugrunde lagen ( Urk. 1 S. 2, Urk. 10 S. 3), durchaus glaubhaft (vgl. dazu auch BGE 130 V 299 E. 5.2) und blieb auch seitens der Beschwerdegegnerin unbestritten . 5.2

Der Vertrauensarzt Dr. B.___ gelangte am 2 5. November 2021, mithin vor der Erstellung des Berichts von Dr. Z.___ vom 1 2. Januar 2022 , aufgrund der Fotodokumentation von Dr. Y.___ (Beilage zur Urk. 7/5) zur Beurteilung, dass die

Brustgrösse in noch angemessenem Verhältnis zum Körperbau der Beschwerde führerin stehe; der Einfluss der Brustmasse auf die Wirbelsäulenstatik trete im Vergleich zu einer abdominalen Adipositas

in den Hintergrund , wobei mög licherweise noch eine Fehlhaltung im zervikothorakalen Übergang bestehe ( Urk. 7/21 S. 2) . Mithin erachtete er einen Kausalzusammenhang zwischen den Beschwerden im Rücken- und Schulterbereich und der Brustmasse nicht als überwiegend w ahrscheinlich .

Diese Überlegungen erscheinen zunächst grund sätzlich als plausibel , doch ist immerhin festzuhalten, dass sie hinsichtlich der Fehlhaltung lediglich auf einer ungesicherten Annahme

beruhen .

Indes nahm Dr. B.___ , n achdem ihm der Bericht der Rheumatologin

Dr. Z.___

vom 1 2. Januar 2022

mit neuen medizinischen Befunden vorgelegt worden war, zur Kausalität der Beeinträchtigungen nicht mehr Stellung. Deshalb ist unklar, ob er die

im Grundsatz ebenfalls überzeugend begründete Einschätzung von Dr. Z.___ teilte , dass die Schulter-Nackenbeschwerden auf die Mammahyper plasie zurückzuführen seien ( Urk. 7/10 S. 1 f.) .

H insichtlich der Berichte von Dr. Z.___ wird - entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin ( Urk. 1 S. 2) - von keiner Seite deren Fachkompetenz ange zweifelt. Rechtsprechungsgemäss ist jedoch der Erfahrungstatsache Rechnung zu tragen, dass behandelnde Arztpersonen mitunter im Hinblick auf ihre auftrags rechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patien tinnen und Patienten aussagen , weshalb diese Berichte mit Zurückhaltung zu würdigen sind (BGE 135 V 465 E. 4.5, 125 V 351 E. 3b/cc). Ferner

kommt

der Argumentation von Dr. Z.___ im Bericht vom 3. April 2023 , wonach

die Schmerzen im Schulter-Nacken-Bereich nach der Operation verschwunden seien ( Urk. 7/28 S. 4),

keine entscheidend e Bedeutung zu :

Denn aus der postoperativ festgestellten Schmerzfreiheit kann nicht ohne Weiteres auf die Ursache(n) der Beschwerden geschlossen werden (BGE 130 V 299 E. 5.2). Ebenso kann der Nachweis der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit einer Leistung nicht retrospektiv aufgrund der konkreten Behandlungsergebnisse erbracht werden (vgl. Eugster, a.a.O., N. 4 und 11 zu Art. 32 mit weiteren Hinweisen).

Mithin stehen sich zwei beweisrechtlich in etwa gleichwertige (vgl. zum Beweis wert versicherungsinterner ärztlicher Beurteilungen vorstehend E. 2.5) , gegenläufige Beurteilungen zur Kausalität der Nacken-Schulterbeschwerden gegenüber.

O b die se

Beschwerden

in einem Kausalzusammenhang mit der Mammahypertrophie stehen, lässt sich aufgrund der Akten mit hinreichender Sicherheit nicht beurteilen. 5.3

D ie Vertrauensärzte der SWICA (und auch Dr. Z.___ ) nahmen weder zur Erheblichkeit, zur Kausalität noch zur Therapie der weiteren vom Operateur Dr. Y.___

auf die Mammahyperplasie zurückgeführten Beeinträchtigungen ( deut lich einschneidende BH-Träger, Hautprobleme

submammär bei flächigem Auflie gen der Haut [ Urk. 7/5 S. 4] ) Stellung ( Urk. 7/10, Urk. 7/12, Urk. 7/21; vgl. dazu auch BGE 121 V 211 E. 6 ). Das Argument der SWICA, die Beschwerden wegen einschneidender BH-Träger hätten mittels eines orthopädischen BH behoben werden können ( Urk. 2 S. 8) , beruht soweit ersichtlich nicht auf eine r vertrauens ärztlichen Stellungnahme, und die SWICA hat die Beschwerdeführer in

zu dieser Thematik

auch nicht befragt .

D eshalb bleibt unklar,

ob sie bereits einen solchen BH einsetzt und wie sich diese Massnahme gegebenenfalls auswirkt . Hinsichtlich der Hautbeschwerden mach te die Beschwerdeführerin in ihrer Einsprache geltend, deren Behandlung mit Salben sei nicht wirksam gewesen ( Urk. 7/28 S. 1).

In der Begründung des angefochtenen Einspracheentscheid s (und auch in der Beschwer deantwort)

fehlt eine überzeugende Auseinandersetzung mit diesem Vorbringen ( Urk. 2 S. 8).

Jedenfalls sind g egenwärtig

sowohl die Erheblichkeit dieser zusätzlichen Beeinträchtigungen als auch d a s Bestehen zweckmässigerer therapeutischer Alternativen unklar. 5.4

Dr. B.___ forderte in seinen vertrauensärztlichen Stellungnahmen vom 2 5. November 2021, 1 9. Januar 2022 und 1 5. Februar 2022, dass die Beschwer deführerin den Nachweis einer mindestens dreimonatigen konsequenten Physio therapie erbringe ( Urk. 7/21 S. 2 ) . Dabei ging es ihm

in Nachachtung der Rechtsprechung des Bundesgerichts (vgl. vorstehend E. 2.3) dar um , ausschliessen zu können, dass eine solche konservative Therapie ebenfalls den gewünschten Erfolg hätte bringen könne n . Zwar konnten die von der Beschwerdeführerin anstelle einer Physiotherapie praktizierten Heimübungen laut Dr. Z.___

die Rücken-Schulter-Beschwerden zuletzt nicht mehr wirksam lindern ( Urk. 7/10 S. 1). Das von Dr. B.___ dagegen angeführte Argument, dass die Heimübungen möglicherweise fehlerhaft ausgeführt worden seien ( Urk. 7/21 S. 2 ), deren Erfolg losigkeit mit anderen Worten nicht gegen die Wirksamkeit einer Physiotherapie spricht, ist aber grundsätzlich nachvollziehbar.

Zur Überlegung von

Dr. Z.___ , dass die zunehmend fixierte Kyphosierung der BWS es der Beschwerdeführerin verunmögliche, das Gewicht der Brüste durch die Extension der BWS auszu gleichen, äusserte er sich hingegen nicht. Inwiefern die fixierte Kyphosierung der BWS die Erfolgschancen einer Physiotherapie beeinflusst hätte, bleibt daher unklar.

Zu berücksichtigen ist auch, dass die Vertrauensärzte Dr. B.___ und Dr. C.___

als Allgemeininternisten zur Beurteilung von Schmerzen des Bewegungsapparates weniger spezialisiert sind als die Rheumatologin Dr. Z.___ .

Zudem haben

diese Ärzte die Beschwerdeführerin im Gegensatz zu Dr. Z.___

nicht persönlich untersucht . Aufgrund dieser Überlegungen bestehen zumindest geringe Zweifel an ihrer (sinngemässen) Beurteilung, dass eine konsequente Physiotherapie eine wirksame und zweckmässigere alternative Behandlungsmöglichkeit dargestellt hätte (vgl. vorstehend E. 2.3) . Deshalb kommt ihren versicherungsinternen Stellungnahmen in dieser Frage kein Beweiswert zu (vorstehend E. 2.4).

Andererseits hat Dr. Z.___ in ihren Berichten nicht nachvollziehbar dargelegt , weshalb eine konsequente Physiotherapie den angestrebten Behandlungserfolg nicht auch hätte erbringen kön n en ( Urk. 7/10, Urk. 7/12, Urk. 7/28 S. 4) . Zudem

findet die Behauptung der Beschwerdeführerin, Dr. Z.___ habe ihr bestätigt, dass eine Physiotherapie keine Besserung bringen würde ( Urk. 1 S. 2, Urk. 10 S. 1 ff. , Urk. 7/20 ), in ihren Berichten vom 1 2. Januar und 7. Februar 2022 ( Urk. 7/10 , Urk. 7/12 ) sowie

3. April 2023 ( Urk. 7/28 S. 4) keine Stütze.

Mithin lässt sich auch

die Frage, ob Physiotherapie im Vergleich zur durchge führten Mammar e duktionsplastik

eine zweckmässiger e Behandlungsalternative

dargestellt

hätte , aufgrund der A kten nicht mit dem massgeblichen Beweisgrad überwiegender Wahrscheinlichkeit beantworten. 5.5

Bei dieser Aktenlage besteht weiterer Abklärungsbedarf . Die SWICA, an welche die Sache zurückzuweisen ist, wird zu den offenen Fragen gemäss den Erwägun gen 5.2-4 ein externes neutrales fachärztliches Gutachten einzuholen haben .

Gestützt darauf wird sie erneut über den Anspruch der Beschwerdeführerin auf Übernahme der mit der Mammareduktionsplastik vom 1 2. Februar 2022 zusammenhängenden Kosten zu verfügen haben. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen . 6.

Bei diesem Ergebnis kann auf die von der Beschwerdeführerin beantragte münd liche Anhörung und eventuelle persönliche Befragung von Dr. Z.___ ( Urk. 1 S. 2 , Urk. 10 S. 1 ) , da für die Entscheidfindung nicht erforderlich, verzichtet werden . D ie Einzelrichter in erkennt: 1.

Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einsprache entscheid vom 2 2. September 202 3 aufgehoben und die Sache an die SWICA Krankenversicherung AG zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über ihre Leistungspflicht neu entscheide . 2 .

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - SWICA Krankenversicherung AG - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die EinzelrichterinDer Gerichtsschreiber FehrKlemmt