KV.2023.00053

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2023.00053

V. Kammer Sozialversicherungsrichter Vogel als Einzelrichter Gerichtsschreiberin Böhme Urteil vom

26. Oktober 2023 in Sac hen X.___ Beschwerdeführerin gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

Die 1988 geborene X.___ ist bei der Assura krankenpflegeversichert (Urk. 6/15) . Mit Verfügung vom 1. Mai 2023 lehnte die Sozial ver si che rungs an stalt des Kantons Zürich (SVA), Prä mienverbilligung, den von der Versicherten am 5. August 2020 (Urk. 6/1) gestellten Antrag auf Prämienverbilligung für das Jahr 2021 mit der Begründung ab, das massgebende E inkommen und Vermögen der Versicherten sei zu hoch (Urk. 6/22). Die dagegen von der Versicherten am 8. Mai 2023 (Urk. 6/23) und am 17. Mai 2023 (Urk. 6/24-26) er hobene Einsprache

wies die SVA mit Entscheid vom

3. Juli 2023 ab (Urk. 2 [= Urk. 6/27 f. ]). 2.

Gegen den Einspracheentscheid vom 3. Juli 2023 (Urk. 2) erhob die Versicherte mit Eingabe vom

28. Juli 2023 Beschwerde und beantragte sinngemäss, die SVA sei in Aufhebung des angefochtenen Entscheides anzuweisen, ihr eine indi vi du elle Prämienverbilligung für das Jahr 2021 zu gewähren (Urk. 1). Die SVA schloss mit Beschwerdeantwort vom 4. September 2023 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 5), worüber die Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 6. September 2023 in Kenntnis gesetzt wurde (Urk. 7). Der Einzelrichter zieht in Erwägung: 1.

Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Be schwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [ GSVGer ]). 2. 2.1

Gemäss Art. 65 Abs. 1 Satz 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gewähren die Kantone Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Ver hält nissen Prämienverbilligungen. Sie sorgen dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die ak tuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden . Nach der Feststellung der Bezugsberechtigung sorgen die Kantone zudem dafür, dass die Auszahlung der Prämienverbilligung so erfolgt, dass die anspruchsbe rech tig ten Personen ihrer Prämienzahlungspflicht nicht vorschussweise nachkommen müs sen (Art. 65 Abs. 3 KVG) . 2.2

Für den Vollzug der Prämienverbilligung sind die Kantone zuständig. In ihren Aus führungserlassen zu Art. 65 KVG haben sie die Anspruchsberechtigung sowie das Verfahren für die Ermittlung der Berechtigten, die Festsetzung und die Aus zah lung der Beiträge zu bestimmen. Rechtsprechungsgemäss geniessen die Kan tone eine erhebliche Freiheit in der Ausgestaltung der Prämienverbilligung, in dem sie etwa autonom festlegen können, was unter «bescheidenen Verhältnissen» zu verstehen ist. Dementsprechend stellen d ie kantonalen Vorschriften zur Prä mien ver bil li gung grundsätzlich autonomes kantonales Recht dar (vgl. BGE 136 I 220 E. 4.1; 134 I 131 E. 3; 124 V 19 E. 2a). 2. 3 2.3.1

Im Kanton Zürich ist die Prämienverbilligung im Einführungsgesetz zum Kran ken versicherungsgesetz (EG KVG) sowie in der Verordnung zum E G KVG (VEG KVG) geregelt. Beide Erlasse wurden auf den 1. April 2020 revidiert. 2.3.2

Gemäss § 9 Abs. 1 der bis 31. März 2020 gültigen Fassung des EG KVG (nachfol gend: aEG KVG) beurteilte sich der Anspruch auf Prämienverbilligung nach den persönlichen Verhältnissen am 1. April des dem A uszahlungsjahr vorangehenden Jahres (Stichtag) und den am Stichtag bekannten wirtschaftlichen Verhältnissen. Die wirtschaftlichen Verhältnisse bestimmten sich nach dem steuerbaren Gesamt ein kommen und steuerbaren Gesamtvermögen gemäss der am Stichtag im Kanton vor liegenden jüngsten Steuereinschätzung (§ 9 Abs. 2 aEG KVG). Wichen die wirt schaftlichen Verhältnisse einer Person von dem gemäss § 9 Abs. 1 und 2

aEG KVG bestimmten Einkommen und Vermögen ab, konnte sie ab dem Folgejahr für die ses Jahr bei der Gemeinde eine Prämienverbilligung oder deren Anpassung ver langen (§ 16 Abs. 1 VEG KVG in der bis 31. März 2020 geltenden Fassung, nach folgend: aVEG KVG). Massgebend waren in diesem Fall die wirtschaftlichen Ver hältnisse gemäss den Steuerfaktoren des Vorjahres zum Jahr, für das der An trag gestellt wurde (§ 16 Abs. 2 aVEG KVG). 2.3.3

Die am 1. April 2020 in Kraft getretenen revidierten Fassungen des EG KVG und der VEG KVG sehen neu ein System von provisorischer und definitiver Prämien ver billigung vor. Bei der provisorischen Festlegung der Prämienverbilligung, wel che in der Regel noch vor Beginn des jeweiligen Anspruchsjahres erfolgt (vgl. § 18 Abs. 3 EG KVG), bestimmt sich das massgebende Einkommen nach der ak tu ellsten Steuereinschätzung (§ 9 Abs. 1 EG KVG; § 6 Abs. 1 VEG KVG). Liegt kei ne den Anforderungen genügende Steuereinschätzung vor, wird auf die ak tu ellste Steuererklärung abgestellt (Abs. 2). Liegt auch keine Steuer erklärung vor, wird auf andere Ausweise über das Einkommen abgestellt (Abs. 3). Die SVA über weist sodann den Versicher ern 60-80 % der nach diesen Bestimmungen be stim mten (provisorischen) Prämienverbilligung (§ 19 Abs. 1 EG KVG). Liegt schliess lich die Steuereinschätzung für das Anspruchsjahr vor, bestimmt die SVA ge stützt darauf die Prämienverbilligung definitiv und gleicht die Differenz mit dem Ver sicherer zuhanden oder zulasten der versicherten Person aus (§ 19 Abs. 2 EG KVG; § 6 Abs. 3 VEG KVG; § 27 Abs. 5 VEG KVG).

§ 20 EG KVG sieht vor, dass die SVA und die Gemeinden Prämienverbilligungen von den versicherten Personen zurückfordern, wenn sie aufgrund unvollständiger oder fehlerhafter Angaben oder Daten ausbezahlt oder wenn sie unrechtmässig bezogen wurden.

§ 32 EG KVG hält überdies fest, dass in verfahrensrechtlicher Hinsicht für die Aus richtung von Prämienverbilligungen das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des So zial versicherungsrechts (ATSG) anwendbar ist. 2.3.4

Die geänderten Bestimmungen finden gemäss Beschluss des Regierungsrates des Kantons Zürich Nr. 175/2020 vom 26. Februar 2020 und § 62 VEG KVG erstmals auf das Prämienverbilligungsjahr (Anspruchsjahr) 2021 Anwendung. 2. 4 2.4.1

Der Kanton Zürich gewährt Personen mit zivilrechtlichem Wohnsitz oder melde rechtlicher Niederlassung im Kanton (Wohnsitz) eine Prämienverbilligung, sofern sie nach dem KVG versichert sind (§ 1 lit . a VEG KVG).

Die Grundsätze zur Be stim mung der Höhe der Prämienverbilligung werden in den §§ 3-7, die Berech nungs grundlagen in den §§ 8-13 EG KVG geregelt. 2.4.2

Gemäss § 3 EG KVG übernimmt der Kanton die Krankenkassenprämie einer an spruchs berechtigten Person, soweit ihre Referenzprämie einen bestimmten Pro zent satz ihres massgebenden Einkommens (Eigenanteil) übersteigt (Abs. 1). Der Eigen anteil (Prozentsatz) wird dabei vom Regierungsrat festgelegt (Abs. 2). Kein An spruch auf Prämienverbilligung besteht, wenn die vom Regierungs rat fest ge leg ten Vermögensgrenzen überschritten werden (Abs. 5 ).

Die Referenzprämie entspricht 60 % der jeweiligen regionalen Durchschnittsprä mie (§ 4 Abs. 1 EG KVG; vgl. auch § 3 VEG KVG). 2.4. 3

Das massgebende Einkommen entspr i cht der Differenz zwischen den gesamten steuer rechtlichen Einkünften und Abzügen vor einer allfälligen Steueraus schei dung, wobei Verluste aus der Nutzung von Liegenschaften im Privatvermögen, frei willige Beiträge an die berufliche Vorsorge (Säule 2) und Beiträge an die ge bun dene Selbstvorsorge (Säule 3a), Zuwendungen an gemeinnützige Organi sa tio nen sowie 10 % des steuerbaren Gesamtvermögens nach Abzug von Frei be trä gen hinzugerechnet werden (§ 5 Abs. 1 EG KVG).

Das massgebende Ein kom men

be stimmt sich nach der aktuellsten Steuereinschätzung (§ 9 Abs. 1 EG KVG ; vgl. auch § 4 Abs. 1 VEG KVG ). 2.4.4

Bei anspruchsberechtigten Personen, die im Kanton Zürich quellensteuer pflich tig sind, wird der Quellensteuerbetrag in das entsprechende massgebende Ein kom men gemäss § 5 EG KVG umgerechnet. Dabei wird das Bruttoeinkommen gemäss den Vorgaben des Quellensteuerrechts in steuerbares Einkommen umgerechnet (§ 7 Abs. 1 VEG KVG). Das massgebende Einkommen ent spricht dem steuerbaren Ein kommen, zuzüglich 10 % des Vermögens, soweit das Ver mö gen die Frei be trä ge nach § 5 Abs. 1 lit . d EG KVG übersteigt. Von der Quellen steuer nicht er fas stes Ein kommen wird hinzugerechnet (§ 7 Abs. 2 VEG KVG). Bei der de fini ti ven Be stimmung der Prämienverbilligung wird auf die Steu erdaten des An spruchs jahres ab gestellt (§ 7 Abs. 4 VEG KVG). 3. 3.1

Die SVA erwog im angefochtenen Entscheid, gesetzliche Grundlage für die Be rech nung der Prämienverbilligung 2021 seien das neue EG KVG sowie die VEG KVG. Demnach werde zunächst das massgebende Einkommen gemäss § 5 Abs. 1 EG KVG ermittelt, gestützt darauf werde sodann der Eigenanteil errechnet, wel cher vom Regierungsrat festgelegt werde (§ 2 EG K VG ). Die Referenzprämie ent spreche zudem 60 % der jeweiligen regionalen Durchschnittsprämie (§ 4 Abs. 1 EG KVG). Die Höhe der Prämienverbilligung ergebe sich schliesslich aus der Dif ferenz zwischen der Referenzprämie und dem Eigenanteil; übersteige letzterer die Re ferenzprämie, bestehe kein Anspruch auf Prämienverbilligung. Vorliegend sei der Anspruch erneut geprüft und für korrekt befunden worden, weshalb für das Jahr 2021 kein Anspruch auf Prämienverbilligung bestehe (Urk. 2). 3.2

Demgegenüber brachte die Beschwerdeführerin vor, das EG KVG sei im Zeitpunkt ihrer Anmeldung für die Prämienverbilligung noch nicht in Kraft gewesen. Das Geld, welches sie nun an die Versicherung zurückzugeben habe, habe sie in ihre Wei terbildung investiert. Sie sei Studentin und studiere noch immer, daneben ar beite sie in einem Vollzeitpensum, da sie nicht auf ihre im Ausland lebende Fa milie angewiesen sein wolle. Sie habe im Zeitpunkt ihrer Anmeldung alleine ge lebt und für sämtliche Fixkosten alleine aufkommen müssen, weshalb sie nun nicht in der Lage sei, die

Summe von Fr. 2'499.60 zurückzubezahlen (Urk. 1). 4. 4.1

Es ist unbestritten, dass die Beschwerdeführerin ihren zivilrechtlichen Wohnsitz im Kanton Zürich hat und somit als anspruchsberechtigte Person

unter das EG KVG sowie die VEG KVG fällt . Die Beschwerdeführerin bestreitet hingegen , in zeitlicher Hinsicht unter das EG KVG so wie unter die VE G KVG zu fallen, da diese beiden Erlasse im Zeitpunkt ihrer An meldung am

5. Au gust 2020 ( Urk. 6/1) noch nicht in Kraft gewesen seien (vgl. E. 3.2). 4.2

Wie bereits vorstehend ausgeführt (vgl. E. 2.3.4 ) , traten sowohl das EG KVG wie auch die VEG KVG am 1. April 2020 in Kraft. Die Schluss be stim mungen der VEG KVG enthalten in § 62 f.

Regelungen zum anwendbaren Recht und zum Über gangs recht . Abs. 1 von § 62 VEG KVG

hält dabei unmissverständlich

fest, dass die VEG KVG erstmals für das Prä mien ver billi gungs jahr (Anspruchsjahr) 2021 an wendbar ist. Demzu fol ge fällt die vor lie gend strittige Sache

– der Anspruch auf Prä mienverbilligung für das An spruchs jahr 2021 – entgegen der Auffassung der Be schwerdeführerin auch in zeit licher Hin sicht unter das EG KVG sowie die VEG KVG , weshalb das Vor gehen der SVA grundsätzlich nicht zu beanstanden ist, sie mit hin zu Recht den An spruch der Beschwerdeführerin auf Prämienverbilligung für das Jahr 2021 ge stützt auf das revidierte EG KVG sowie die revidierte VEG KVG prüfte. 4.3

Schliesslich ist auch die Berechnung des Anspruchs der Beschwerdeführerin auf Prä mien verbilligung für das Jahr 2021 (Urk. 6/28) an sich nicht zu beanstanden, stützte sich die SVA doch

– soweit ersichtlich – auf die aktuellsten Daten des kan tonalen Steueramtes, be rück sich tigte – angesichts der Quellensteuerpflicht der Beschwerdeführerin im Jahr 2021 – die fest gelegten Steuerabzüge und ermittelte auf diese Weise das mass gebende Ein kommen und Vermögen für das Jahr 2021 ( Einkommen: Fr. 33'092.65 ; Vermögen: Fr. 0.-- ). Ba sie rend darauf berechnete die SVA den Eigenanteil der Be schwer deführerin, wo bei der Prozent satz für das Jahr 2021 11.3 Prozent betrug, wo raus ein Eigenanteil von Fr. 3'739.45 resultierte. Die re gionale Durch schnitts prämie für die Region 3

be trug für Erwachsene im Jahr 2021 Fr. 5'208.--, was einer für die Prämien ver bil li gung massgeblichen Re fe renz prä mie von Fr. 3'124.80 entspricht (60 % der re gio nalen Durchschnitts prä mie, vgl. E. 2.4.2). Da sich die Höhe der Prämien ver billigung aus der Differenz zwi schen der Re fe renz prämie und dem Eigenanteil er gibt (vgl. E. 2.4.2) und vor lie gend der Eigen an teil der Beschwerdeführerin (Fr. 3'739.45) die Re ferenzprämie (Fr. 3'124.80) übersteigt, verfügt die Beschwer de führerin für das Jahr 2021 über kein en An spruch auf Prämienverbilligung . 4.4

Soweit die Beschwerdeführerin überdies vorbringt, sie sei nicht in der Lage, die Rück forderung ihres Krankenversicherers zu bezahlen (vgl. E. 3.2), ist sie darauf hin zuweisen, dass im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren grundsätz lich nur Rechtsverhältnisse zu beurteilen respektive zu überprüfen sind, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich in Form einer Verfü gung oder eines Einspracheentscheides Stellung genommen hat, mithin die Ver fügung beziehungsweise der Einspracheentscheid den beschwerdeweise weiter zieh baren Anfechtungsgegenstand bestimmt (vgl. BGE 144 I 11 E. 4.3; 131 V 164 E. 2.1). Da die SVA vorliegend betreffend die Frage eines Erlasses der Rück for de rung keine Verfügung erlassen hat, fehlt es insoweit an einem Anfechtungs ge gen stand und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung , weshalb in dieser Hinsicht nicht auf die Beschwerde einzutreten ist .

Vor dem Hintergrund eines allfälligen Erlassgesuches ist die Beschwerdeführerin allerdings auf das Urteil des hiesigen Gerichts vom 24. Okto ber 2023 (Verfahren Nr. KV.2023.00023) hinzuweisen , mit welchem über den Erlass der Rückfor de rung von zu viel provisorisch ausgerichteter Prämienverbilligungen entschieden wurde. Dem nach sind nach Art. 25 Abs. 1 ATSG unrechtmässig bezogene Leis tun gen zurückzuerstatten ;

w er Leistungen in gutem Glauben empfangen hat, muss sie jedoch nicht zurückerstatten, wenn eine grosse Härte vorliegt. In E r wä gung 3 führte das hiesige Gericht aus, dass die provisorische Prämienverbilligung unter dem Vorbehalt der definitiven Festsetzung der Prämienverbilligung stehe, ein Ver sicherte r im Zeitpunkt der Kenntnisnahme der ausbezahlten Prä mien ver bil li gung demzufolge aufgrund ihrer provisorischen Natur damit rechnen müsse , dass diese oder Teile davon gegebenenfalls der Rückerstattung unterliegen wer den. Unter diesen Umständen könne sich ein Versicherte r von vornherein nicht auf den guten Glauben berufen , zumal der Umstand, dass die Prä mien verbilligung zu nächst provisorisch festgesetzt werde, einen gutgläubigen Bezug als Erlass voraus setzung von Beginn an ausschliesse. Damit

erweise sich auch der Hin weis der SVA auf die Möglichkeit eines Erlasses der Rückforderung in der Ver fügung, mit wel cher die Prämienverbilligung definitiv festgesetzt werde, als irre führend.

Ent sprechend

wies das hiesige Gericht die Beschwerde mangels Vorliegens des guten Glaubens ab. 5.

Nach dem Gesagten ist der angefochtene Entscheid der SVA vom 3. Juli 2023 (Urk. 2) nicht zu beanstanden, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist , soweit darauf eingetreten wird . Der Einzelrichter erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen , soweit darauf eingetreten wird . 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Be schwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes ge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der EinzelrichterDie Gerichtsschreiberin VogelBöhme