KV.2022.00039

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2022.00039

II. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens, Vorsitzende Sozialversicherungsrichterin Käch Sozialversicherungsrichterin Sager Gerichtsschreiberin Schüpbach Urteil vom

30. August 2022 in Sachen X.___ Beschwerdeführer gegen Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich Stampfenbachstrasse 30, Postfach, 8090 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

X.___ , geboren 1962, ist deutscher Staatsangehörigkeit und hat Wohnsitz in der Schweiz. Am 13. Mai 2020 ersuchte er um Befreiung von der Kr ankenversicherungspflicht (Urk. 6/ 2/2). Mit Verfügung vom 16. September 2021 wies die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich (nachfolgend: Gesund heitsdirektion) das Gesuch ab (Urk. 6/6). Die dage gen vom Versicherten am

17. September 2021 erhobene Einsprache (Urk. 6/

11) wies sie mit Entscheid vom 10. Mai 2022 ab (Urk. 6/ 19 = Urk. 2). 2.

Am

2. Juni 2022 erhob X.___

Beschwerde gegen den Einsprache entscheid vom

10. Mai 2022 (Urk. 2) und beantragte sinngemäss, dieser sei aufzuheben und es sei das Gesuch um Befreiung von der schweizerischen Kran kenversicherungspf licht zu bewilligen (Urk. 1 ).

Mit Beschwerdeantwort vom

13. Juli 2022 (Urk. 5) beantragte die Gesund heitsdi rektion die Abweisung der Beschwerde, was dem Beschwerdeführer am

14. Juli 2022 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 7). Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Gemäss Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) muss sich grundsätzlich jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz innert drei Monaten nach der Wohnsitznahme oder der Geburt in der Schweiz für Kran kenpflege versichern lassen, untersteht also dem Krankenversicherungs ob ligatorium nach KVG. Der Wohnsitz bestimmt sich nach Art. 23-26 des Zivil ge setzbuches (ZGB; Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG, und Art. 1 Abs. 1 KVV).

Dieses allgemeine Versicherungsobligatorium für die gesamte schweizerische Wohnbevölkerung stellt ein unverzichtbares Instrument zur Gewährleistung der Solidarität zwischen Gesunden und Kranken dar (Gebhard Eugster , in: Schweize risches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, Ulrich Meyer, Hrsg., 3. Aufl., Basel/Genf/München, 2016, E. Krankenversicherung, S. 418 Rz 29). In Anbetracht dieser gesetzgeberischen Absicht ist es folgerichtig, dass die Ausnahmen von der Versicherungspflicht und damit von der Zugehörigkeit zur Solidargemeinschaft eng umschrieben werden. Der Zweck des Obligatoriums besteht nicht nur darin zu verhindern, dass infolge Fehlens einer Versicherung unter Umständen bei Risikoeintritt das Gemeinwesen für höhere oder alle Kosten aufkommen muss, sondern auch darin, die Solidarität zwischen Gesunden und Kranken zu gewährleisten (BGE 132 V 310 E. 8.3, E. 8.5.6). 1. 2

Art. 3 Abs. 2 KVG ermächtigt den Bundesrat, Ausnahmen von der Versicherungs pflicht vorzusehen. Die gestützt auf Art. 3 Abs. 2 KVG erlassenen Ausnahme be stimmungen finden sich in Art. 2 Abs. 1-8 KVV und in Art. 6 Abs. 1 KVV. In Art. 2 Abs. 2-8 KVV ist die Möglichkeit für verschiedene Personenkategorien geregelt, auf Gesuch hin vom Versicherungsobligatorium befreit zu werden. Die Ausnahmen gemäss Verordnung stellen abschliessende Aufzählungen dar und unterliegen grundsätzlich einer restriktiven Interpretation ( Eugster , a.a.O., S. 423 Rz 46).

Unter anderem ermöglicht Art. 2 Abs. 8 KVV denjenigen Personen auf Gesuch hin eine Ausnahme von der Versicherungspflicht, für welche eine Unterstellung unter die schweizerische Versicherung eine klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes oder der bisherigen Kostendeckung zur Folge hätte und die sich aufgrund ihres Alters und/oder ihres Gesundheitszustandes nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatzversichern könnten (Satz 1). Dem Gesuch ist eine schriftliche Bestätigung der zuständigen ausländischen Stelle mit allen erforderlichen Angaben beizulegen (Satz 2). 1.3

Mit Blick auf die gesetzgeberisch gewollte Solidarität zwischen Gesunden und Kranken sind die Ausnahmen von der Versicherungspflicht generell eng zu halten, und es ist der Befürchtung des Gesetzgebers Rechnung zu tragen, dass sich das schweizerische Obligatorium unterlaufen liesse, wenn beispielsweise der Nachweis einer ausländischen freiwilligen privaten Versicherung allgemein als Befreiungsgrund akzeptiert würde. Für die Anwendung von Art. 2 Abs. 8 KVV sind daher strenge Massstäbe zu setzen. Insbesondere darf diese Bestimmung nicht dazu dienen, blosse Nachteile zu verhindern, die eine Person dadurch erlei det, dass das schweizerische System den Versicherungsschutz, den sie bisher unter dem ausländischen System genoss, überhaupt nicht oder nicht zu gleich güns tigen Bedingungen vorsieht. Sie soll aber immerhin den Nachteil vermeiden, der daraus resultiert, dass eine Person bis zum Erreichen ihres bisherigen auslän di schen Versicherungsniveaus von in der Schweiz tatsächlich vorhandenen Ange boten wegen ihres Alters und/oder Gesundheitszustandes nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen Gebrauch machen kann (Urteil des Bundesgerichts 9C_858/2016 vom 20. Juni 2017 E. 2.2.1 mit diversen Hinweisen, insbesondere auf BGE 132 V 310 E. 8.5.6). 1.4

Es ist sachgerecht, für die Frage nach einer klaren Verschlechterung (Ebenbürtig keit allein genügt nicht, vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_86/2016 vom 18. November 2016 E. 4.3) des Versicherungsschutzes gemäss Art. 2 Abs. 8 KVV auch die Nachteile der bisheri gen Versicherung zu berücksichtigen, wenn dadurch die KVG-Versiche rungs deckung unterschritten wird. Für die Befreiungstat be stände der Art. 2 Abs. 2-5 und 7 KVV ist jeweils explizit ein mit jenem nach KVG «gleichwertiger Versicherungsschutz» erforderlich. Auch wenn mit dem Wortlaut von Art. 2 Abs. 8 KVV nicht ausdrücklich ein gleichwertiger Versiche rungsschutz verlangt wird, ist die Tatsache dessen Fehlens schon aus gesetzes systematischen Gründen und mit Blick auf einen umfassenden (Mindest-)Versi cherungsschutz relevant. Ausserdem ist eine Lücke in der Versicherungsdeckung (im Vergleich zu den Mindestvorschriften des KVG) – jedenfalls wenn sie erheb lich ist – auch ange sichts der mit dem Versicherungsobligatorium angestrebten Solidarität zwischen Gesunden und Kranken als klarer Mangel zu werten, der durch Unter stellung unter die Versicherungspflicht behoben wird (obgenanntes Bundes ge richtsurteil 9C_858/2016 E. 2.2.2 mit weiteren Hinweisen).

Gemäss konstanter bundesgerichtlicher Rechtsprechung liegt angesichts der rest riktiven Vorgaben des Gesetzes zum Versicherungsobligatorium in der Regel dann keine klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes oder der bisherigen Kostendeckung im Sinne von Art. 2 Abs. 8 KVV vor, wenn die beste hende Versicherung Pflegekosten nicht so deckt, dass auch die Leistungen gemäss Art. 25a sowie Art. 25 Abs. 2 lit . a KVG und Art. 7 der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV)

– zumin dest annähernd – gewährleistet sind (obgenanntes Bundesgerichtsurteil 9C_858/2016 E. 2.2.2; Urteil des Bundesgerichts 9C_447/2017 vom 20. Septem ber 2017 E. 2.2). 2.

2.1

Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid (Urk.

2) davon aus, die ausländische Versicherung des Beschwerdeführers sehe im eingereichten Formu lar H Einschränkungen für Leistungen für auf Vorsatz beruhende Krankheiten sowie für Entziehungsmassnahmen und Entziehungskuren vor. Aufgrund der genannten Ausschlüsse könne offenbleiben, inwiefern die Versicherung die Kosten nach schweizerischen Tarifen übernehme. Die Anmerkung des Versiche rers und die Ausführungen des Beschwerdeführers liessen darauf schliessen, dass nur Kosten nach deutschen Tarifen vergütet würden und die Differenz beim Beschwerdeführer verbleibe. Angesichts dieser Einschränkungen erweise sich die ausländische Krankenversicherung gegenüber der Grundversicherung nach KVG somit als nicht gleichwertig. Der Beschwerdeführer könne daher nicht vom Ver sicherungsobligatorium befreit werden.

Daran hielt die Beschwerdegegnerin mit Beschwerdeantwort fest (Urk. 5) und führte aus, die Versicherung des Beschwerdeführers habe im Formular H zwar grundsätzlich das Vorliegen einer Pflegeversicherung bestätigt, die Leistungen eines Beitrags an die Pflegeleistung für ambulante Pflege oder in einem Pflege heim im Sinne von Art. 25a Abs. 1 und 2 KVG jedoch gleichzeitig ausgeschlossen. Entsprechend dieser Angaben sei davon auszugehen, dass der Versicherer keinen Beitrag an die Pflegeleistung entrichte, weshalb die Versicherungsdeckung auch in dieser Hinsicht als nicht gleichwertig qualifiziert werden müsse (S. 4). 2.2

Der Beschwerdeführer bringt hiegegen vor (Urk. 1), den eingereichten Rech nungen von Behandlungen aus dem Jahre 2021 in der Schweiz könne entnom men werden, dass diese vollständig von seiner ausländischen Versicherung übernommen worden seien. Dies basiere auf der Zusatzversicherung, welche er abgeschlossen habe. Damit habe er gerade die erforderliche Gleichwertigkeit gegenüber der Grundversicherung nach KVG geschaffen (S. 1). Seine Versiche rung werde noch den Nachweis erbringen, dass auch bezüglich Pflegeleistungen und der ambulanten und stationären Behandlung von Rauschgiftsüchtigen sowie die Substitutionsbehandlung Gleichwertigkeit bestehe. 2.3

Streitig und zu prüfen ist, ob der Beschwerdeführer vom schweizerischen Versi cherungsobligatorium befreit werden kann.

3. 3.1

Der Beschwerdeführer untersteht sowohl gestützt auf Art. 1 Abs. 1 als auch gestützt auf Art. 1 Abs. 2 lit . f KVV grundsätzlich der schweizerischen Versiche rungspflicht, was unbestritten blieb. 3.2

Ein Sachverhalt, aufgrund dessen der Beschwerdeführer von vornherein von der schweizerischen Versicherungspflicht ausgenommen wäre (Art. 2 Abs. 1 KVV und Art. 6 Abs. 1 KVV), liegt nach Lage der Akten nicht vor. In Bezug auf die Bestimmungen, die eine Befreiung vom schweizerischen Versicherungs obli gatorium auf Gesuch hin vorsehen (Art. 2 Abs. 2-8 KVV), ist sodann - wie die Beschwerdegegnerin zutreffend erkannte - einzig Art. 2 Abs. 8 KVV näher zu prüfen, da die anderen Befreiungstatbestände in Bezug auf den vorliegenden Sachverhalt ausser Betracht fallen. Gegenteiliges machte der Beschwerdeführer auch nicht geltend. 4. 4.1

Die erste der restriktiv zu handhabenden Befreiungsvoraussetzungen von Art. 2 Abs. 8 KVV (klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes oder der bisherigen Kostendeckung) ist nur dann zu bejahen, wenn die um Befreiung ersuchende Person über eine ausländische Privatversicherung verfügt, deren Deckung weit über die Leistungen nach KVG hinausgeht, also über eine Privat versicherung mit weltweiter oder zumindest innerhalb der europäischen Gemeinschaft bestehender umfassender Versicherungsdeckung (Bundesamt für Sozial versicherung [BSV], Informationsschreiben zuhanden der Kantone zu den Aus wirkungen des Abkommens über die Freizügigkeit mit der Europäischen Gemein schaft auf die Krankenversicherung vom Februar 2002 S. 26 f. Ziff. 10.5, vgl. www.bag.admin.ch; Themen / Versicherungen / Krankenversicherung /Ver siche rer und Aufsicht / Kreis- und Informationsschreiben / Informationsschreiben In ternationales). 4.2

Die Beschwerdegegnerin erwog, aus den eingereichten Unterlagen in Bezug auf die bestehende Versicherung des Beschwerdeführers sei ersichtlich, dass seine ausländische Krankenversicherung die Leistungspflicht für auf Vorsatz beruhende Krankheiten, für Entziehungsmassnahmen einschliesslich Entziehungskuren sowie für einen Beitrag an die Pflegeleistungen einschränke beziehungsweise ausschliesse (Urk. 2 S. 2 f. , Urk. 5 S. 3 f. ) .

Dem Formular H, welches durch die deutsche Versicherung des Beschwerdefüh rers am

17. Dezember 2021 ausgefüllt wurde (Urk. 6/18 /1 ) , kann diesbezüglich mit der Beschwerdegegnerin entnommen werden, dass

die darin explizit aufge führten Leistungen für auf Vorsatz beruhende Krankheiten, Entziehungs - massnahmen und Entziehungskuren sowie ein Beitrag an die Pflegeleistungen (ambulant oder in einem Pflegeheim) ausgeschlossen wurden. Hinsichtlich Leistungen für auf Vorsatz beruhende Krankheiten wurde vermerkt, dass Leistungen bei grober Fahrlässigkeit nicht ausgeschlossen würden (S. 3). 4.3

Nach der Rechtsprechung zum KVG (BGE 137 V 295) gilt die Alkoholsucht an sich schon als Krankheit und nicht erst dann, wenn sie Symptom oder Ursache einer anderen Erkrankung ist (BGE 101 V 77 E. 1a). Ebenfalls gelten die Heroin sucht (BGE 118 V 107 E. 1b) und die Nikotinsucht (BGE 137 V 295 E. 5.4.2) als Krankheit, wenn es sich im konkreten Fall um behandlungsbedürftige Leiden handelt. Unter der Voraussetzung, dass es sich um notwendige, wirksame, zweck mässige und wirtschaftliche Massnahmen bei behandlungs bedürftigen Suchterkrankungen handelt, kennt das KVG, abgesehen vom Selbstbehalt und der Franchise, keine betraglichen und zeitli chen Einschränkungen in der Übernahme von stationären Entzugs mass nahmen.

Der Ausschluss von Leistungen für Entzugsmassnahmen und Entziehungs kuren stellt im Vergleich zu den Pflichtleistungen des KVG daher eine gewichtige Einschränkung des Versicherungsschutzes der ausländischen Kranken ver sicherung des Beschwerdeführers dar. Der Umstand, dass Leistungen bei grob fahrlässiger Verursachung von der ausländischen Versicherung übernommen werden, vermag daran nichts zu ändern. So handelt es sich bei Vorsatz und Fahr lässigkeit um untersc h iedliche Formen der Gesinnung. Entsprechend bleiben, wie vom ausländischen Versicherer im Formular H angegeben, Leistungen für auf Vorsatz beruhende Krankheiten trotz Leistungseinschluss bei grober Fahrläs sigkeit letztlich ausgeschlossen. 4.4

Weiter hat die ausländische Versicherung des Beschwerdeführers im Formular H (Urk. 6/18/1) zwar grundsätzlich das Vorliegen einer Pflegeversicher ung bestä tigt, gleichzeitig jedoch die Leistung eines Beitrags an die Pflegeleistung für ambulante Pflege oder in einem Pflegeheim im Sinne von Art. 25a KVG ausge schlossen.

Gemäss höchstrichterlicher Re chtsprechung liegt in der Regel keine klare Ver schlechterung im Sinne von Art. 2 Abs. 8 KVV vor, wenn die bestehende Ver si cherung Pflegekosten nicht so deckt, dass auch die Leistungen gemäss Art. 25a sowie Art. 25 Abs. 2 lit . a KVG und Art. 7 der Krankenpflegeleistungsverordnung (zumindest annähernd) gedeckt sind (Urteile des Bundesgerichts 9C_858/2016 vom 20. Juni 2017 E. 2.2.2 mit diversen Hinweisen, E. 4.3, 9C_875/2017 vom 20. Februar 2018 E. 3).

Zwar verfügt der Beschwerdeführer offenbar über eine (zusätzliche) Pflege pflicht versicherung. Dennoch übernimmt gemäss Art. 25 Abs. 2 lit . a KVG die obliga torische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Untersuchung und Behandlung, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim, sowie für die Pflegeleistungen, die einem Spital durchgeführt werden. Nach Art. 25a Abs. 1 KVG leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung auch einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, in Tages- und Nachtstrukturen oder im Pfle geheim erbracht werden. Begrenzt sind dabei nicht die Leistungen an sich, sondern lediglich die entsprechenden Kostenbeteiligungen der schweizerischen Krankenversicherung (vgl. Art. 7a der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung [KLV]). Die weiteren Pflegekosten dürfen nur im limitierenden Rahmen von Art. 25a Abs. 5 KVG auf die Versicher ten überwälzt werden. Demgegenüber ist davon auszugehen, dass die auslän dische Pflege pflicht versicherung des Beschwerdeführers

n ur einen limitierten Versicherungsschutz vor sieht (vgl. www.lkh.de) . Mithin richtet sich dieser nicht nach den Bestimmungen der Schweiz . So besteht eine betragliche Obergrenze für die Deckung von Pflegeleistungen, welche der obligatorischen Krankenpflegever sicherung grundsätzlich fremd ist . Damit wü rden die Pflegekosten durch die Ver sicherung des Beschwerdeführers weitaus schlechter gedeckt als durch die obli gatorische Krankenpflegever sicherung, was einen schweren Mangel darstellt (vgl. dazu das Urteil des Bundes gerichts 9C_8/2017 vom 20. Juni 2017 E. 2.2.2).

Infolge der fehlenden

Deckung für Leistungen der ambulanten und stationä ren Pflege in der Schweiz weist die private Pflegeversicherung des Beschwer de führe r s, welcher in der Schweiz Wohnsitz hat, im Vergleich zu den Pflicht leis tungen gemäss dem KVG eine erhebliche Lücke in der Versicherungs deckung auf. 4.5

Des Weiteren hat die ausländische Versicherung des Beschwerdeführers für die ersten beiden Fragen auf dem Formular H (Urk. 6(18/1) keine der beiden vorge sehenen Antwortmöglichkeiten (Ja/Nein) ausgewählt, sondern lediglich vermerkt, dass der Beschwerdeführer die entstandenen Kosten zunächst vollumfänglich selber tragen müsse und ihm diese Kosten nach deutschen Gebührensätzen erstattet würden, wobei allfällige Differenzen seinem gewählten Selbstbehalt anzurechnen seien.

Der Beschwerdeführer machte demgegenüber in seiner Beschwerdeschrift geltend, die Versicherung übernehme die Behandlungen in der Schweiz vollumfänglich und verwies hierbei auf eingereichte Rechnungsbelege von Leistungsbezügen im Jahr 2021 sowie Leistungsabrechnungen (Urk. 1, Urk. 3/1a-b, Urk. 3/2a-b, Urk. 3/3). Entgegen den Ausführungen des Beschwerdeführers geht aus den einge reichten Rechnungen und Leistungsabrechnungen aufgrund der unterschied lichen Währung nicht eindeutig hervor, dass die Versicherung mit dem in der Leistungsabrechnung angegebenen Übernahmebetrag in EUR den Rechnungs betrag in CHF tatsächlich vollumfänglich übernimmt. Die vom Beschwerdeführer geltend gemachte vollumfängliche Kostenübernahme widerspricht zudem den Angaben der Versicherung im Formular H (Urk. 6/18/1), wonach zunächst die gesamten Kosten durch den Beschwerdeführer zu tragen seien und ihm diese im Anschluss nach deutschen Gebührensätzen erstattet würden. Gemäss diesen Erklärungen verbleibt die Differenz zwischen den deutschen und schweizerischen Tarifen und das damit einhergehende Kostenrisiko eben gerade beim Beschwer defü h r er.

4.6

Allfällige monetäre Prämienvorteile der ausländischen Krankenversicherung sowie die Leistungen, welche über das schweizerische Versicherungsobligatorium hinausgehen, vermögen die genannten Leistungsausschlüsse oder zumindest Einschränkungen nicht aufzuwiegen.

Das von der ausländischen Versicherung des Beschwerdeführers am 17. Dezember 2021 ausgefüllte Formular H enthält indes Einschränkungen (Urk. 6/18/1), welche einer Befreiung eindeutig entgegenstehen.

Demnach ist festzuhalten, dass die bestehende Versicherung im Vergleich zur schweizerischen Versicherung eindeutig nicht deutlich höherwertig ist, weshalb der Abschluss der obligatorischen Krankenversicherung nicht als klare Ver schlechterung im Sinne von Art. 2 Abs. 8 KVV gelten kann (vgl. auch BGE 134 V 34 E. 7). Nachdem damit bereits die erste der zwei kumulativ zu erfüllenden Befreiungsbedingungen nicht erfüllt ist, kann offenbleiben , ob sich der Beschwer deführer aufgrund seines Gesundheitszustandes und seines Alters nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatz versichern könnte.

4.7

Zusammenfassend kann der Beschwerdeführer nicht gestützt auf Art. 2 Abs. 8 KVV von der Versicherungspflicht befreit werden.

Der angefochtene Entscheid ist rechtens. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes ge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin Grieder-MartensSchüpbach