KV.2022.00021

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2022.00021

II. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens, Vorsitzende Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiber Volz Urteil vom 1 7. Mai 2022 in Sac hen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwalt Markus Steudler KSPartner Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich gegen CSS Kranken-Versicherung AG Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

1.1

X.___ , geboren 1965 , war bei der CSS Kranken-Versicherung AG ( CSS ) obligatorisch gemäss dem Bundes gesetz über die Kran ken versi che rung (KVG) krankenversichert, als er diese über seinen behandelnden Arzt am 1 6. Januar 2020 um Kostengut sprache für

die Behandlung einer erektilen Dysfunktion im Sinne einer endovaskulären Revaskularisation in stationärem Setting ersuchte (vgl. Urk. 8/1 S. 3 unter Beilagen). Mit Schreiben vom 2 3. Januar 2020 ( Urk. 8/3) teilte die CSS dem Versicherten über seinen behandelnden Arzt mit, dass die medizi nischen Angaben gemäss der Beurteilung durch ihren Vertrauensarzt nicht ausreichten, um eine Leistungspflicht zu begründen, und dass die Kriterien der Wirk samkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit für den gemäss dem Kosten gutsprachegesuch vorgesehenen Eingriff gegenwärtig nicht belegt seien, weshalb es sich hierbei nicht um eine Pflichtleistung handle. Mit Schreiben vom 1 3. Februar ( Urk. 8/7) und vom 1 2. März 2020 ( Urk. 8/12) hielt die CSS an einer Verneinung der Kostengutsprache für eine Behandlung des Versicherten gemäss dem Kosten gutsprachegesuch vom 1 6. Januar 2020 fest.

1.2

Mit Verfügung vom 3 0. Juni 2021 ( Urk. 8/21) verneinte die CSS einen Anspruch des Versicherten auf Übernahme der Kosten einer endovaskulären Katheter-Revas kularisation (S. 2). Die vom Versicherten am 3 1. August 2021 dagegen erhobene Einsprache ( Urk. 8/22) wies die CSS mit Entscheid vom 2 7. Januar 2022 ( Urk. 8/26 = Urk.

2) ab (S. 11). 2.

Gegen den Einspracheentscheid der CSS vom 2 7. Januar 2022 (Urk. 2) erhob der Versicherte am 2 8. Februar 2022 Beschwerde ( Urk. 1) und bean tragte, dieser sei aufzuheben , und es sei die CSS zu verpflichten, die gesetzlichen Leistungen zu erbringen und insbesondere die Kosten der beantragten endovasku lären Revas kularisation im stationären Setting zu übernehmen und dafür Kostengutsprache zu erteilen; eventuell sei die Sache zur Durchführung ergänzender Sachverhalts abklärungen und erneuter Verfügung über die Leistungspflicht an die CSS zurückzuweisen, wobei Letztere die in den Verfahrensakten mittels Unschärfe unkenntlich gemachten Mitarbeitenden bekannt zu geben h ätte, und wobei ein Protokoll der im Schreiben vom 1 1. Februar 2020 erwähnten wöchentlichen vertrauensärztlichen Fallbesprechungen zu erstellen und ihm bekannt zu geben wäre (S. 2).

Mit Beschwerdeantwort vom 1 4. April 2022 (Urk. 7 ) beantragte die CSS die Abweisung der Beschwerde (S. 2), wovon dem Beschwerdeführer am 2 0. April 2022 Kenntnis gegeben wurde (Urk. 9 ). Dazu nahm der Beschwerdeführer am 6. Mai 2022 ( Urk.

10) ergänzend Stellung. Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Am 1. Januar 2022 sind die geänderten Bestimmungen des Anhang s 1 der Verordnung des Eidgenössische n Departement s des Innern ( EDI ) über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ( Krankenpflege-Leistungs verordnung, KLV) in Kraft getreten. In zeitlicher Hinsicht sind vorbehältlich besonderer übergangs rechtlicher Regelungen grundsätzlich diejenigen Rechts sätze massgebend, die bei Erfüllung des rechtlich zu ordnenden oder zu Rechts folgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 146 V 364 E. 7.1, 144 V 210 E. 4.3.1, je mit Hinweisen). Da ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles in der Regel auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses der streitigen Verfügung beziehungsweise des streitigen Einspracheentscheids einge tretenen Sachverhalt abstellt (BGE 144 V 210 E. 4.3.1, 132 V 215 E. 3.1.1, je mit Hinweisen), sind vorliegend die ab 1. Januar 2022 gültig gewesenen Rechts vorschriften anwendbar, die nachfolgend auch in dieser Fassung zitiert werden. 1.2

Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 1 Abs. 1 des Bundes gesetzes über die Krankenversicherung; KVG) haben die anerkannten Kranken kassen (Art. 12 KVG) und die zugelassenen pri va ten Versicherungsein richtungen (Art. 13 KVG) als obligatorische Kranken pflege ver sicherer (Art. 11 KVG) unter anderem im Falle der Krankheit (Art. 1 Abs. 2 lit . a KVG) die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 KVG nach Mass gabe der in den Art. 32 34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu über neh men (Art. 24 KVG). 1.3

Bei Krankheit handelt es sich gemäss Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) in Verbindung mit Art. 1a Abs. 2 lit . a KVG um jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psy chischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizi nische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Dabei handelt es sich um einen Rechtsbegriff, der sich nicht unbedingt mit der medizinischen Definition von Krankheit überschneidet (BGE 130 V 284 E. 3 und 124 V 118). Er setzt einerseits eine Beeinträchtigung der körperlichen, geis tigen oder psychischen Gesundheit im Sinne eines von der Norm abweichen den physischen, psychischen oder geistigen Zustands und andererseits die Not wen digkeit einer Untersuchung oder medizinischen Behandlung voraus. Die Über nahme der Folgen einer Krankheit setzt zudem voraus, dass sie durch eine Beein trächtigung der Gesundheit, welche als Krankheit im Rechtssinne zu quali fizieren ist, verursacht wurden. Dafür muss d ie gesundheitliche Beeinträchtigung ein gewisses Mindestmass erreichen, damit ihr Krankheitswert zukommt. Auf übliche und erträgliche Abweichungen von Ideal- oder Normvorstellungen trifft dies nicht zu (BGE 137 V 295 E. 4.2.2). Die Kostenübernahme für die Behandlung von Krankheitsfolgen durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung be dingt, dass diese auf einer pathologischen (BGE 121 V 289 E. 2b) Veränderung des Gesundheitszustandes beruhen und daher als Krankheit zu qualifizieren sind (Urteil e

des Bundesgerichts 9C_592/2019 vom 25. Mai 2020 E. 2.2 und 9C_552/2018 vom 2 1. Dezember 2018 E. 5.2). Eine Behandlung oder ärztliche Untersuchung ist erforderlich, wenn die Beeinträchtigung der Gesundheit die kör perlichen oder geistigen Funktionen so stark einschränkt, dass der Patient oder die Patientin medizinische Unterstützung benötigt oder der Heilungsprozess ohne diese Unterstützung nicht mehr oder zumindest nicht mit reellen Erfolgschancen noch möglich ist, oder wenn dem Patient en oder der Patientin nicht zugemutet werden kann weiterzuleben , ohne mindestens eine Behandlung versucht zu haben ( BGE 137 V 295 E. 4.2.2). 1.4

Art. 32 Abs. 1 KVG hält fest, dass die Leistungen wirk sam, zweckmässig und wirt schaftlich sein müssen (Satz 1). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Eine Leistung ist wirksam, wenn sie geeig net ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreichen (BGE

137 V 295 E. 6.1). Die Zweckmässigkeit fragt nach dem diagnos tischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berück sichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie allenfalls an der Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 E.

6.2). Das Wirt schaftlichkeitserfordernis bezieht sich auf die Wahl unter mehreren zweckmässi gen Diagnose- oder Behandlungsalternativen . Bei vergleichbarem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante beziehungsweise diejenige mit dem besten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen. Wo es nur eine Diagnose- oder Behandlungsmöglichkeit gibt, ist nach dem allgemeinen Grund satz der Verhält nis mässigkeit (Art. 5 Abs. 2 der Bundesverfassung, BV) die Leis tung zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Miss ver hältnis besteht (BGE 136 V 395 E.7.4). 1.5

Für die Vergütung von Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen und von Ärzten oder Chiropraktoren erbracht werden, gilt gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG eine Pflichtleistungsvermutung. Dem nach wird vermutet, dass diese Leistungen den in Art. 32 Abs. 1 KVG festge schriebenen allgemeinen Vergütungskriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit genügen. Die Pflichtleistungsvermutung kann im Einzel fall durch die jeweilige Krankenversicherung mittels Verfügung sowie gestützt auf Art. 33 Abs. 1 KVG durch den Verordnungsgeber in Form einer abschliessen den Negativliste umgestossen werden. Gemäss dieser Bestimmung kann der Bundesrat insbesondere die von Ärzten und Ärztinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden. Gemäss Art. 34 Abs. 1 KVG dürfen d ie Versicherer im Rahmen der obliga torischen Kran kenpflegeversiche rung grundsätzlich keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Art. 25–33 KVG übernehmen. 1.6

Der Bundesrat setzt Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichn ung der Leistun g en beraten ( Art. 33 Abs. 4 erster Satz KVG).

Der Bundesrat hat in Art. 33 lit . a der Ver ordnung über die Krankenversicherung (KVV) das EDI ermächtigt,

nach Anh ören der zuständigen Kommission (Eidgenössische Kommission für allge meine Leistungen und Grundsatzfragen) im Sinne von Ausnahmen von der Pflichtleistungsvermutung die von Ärzten und Ärztinnen oder Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen, deren Kosten nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden , zu bezeichnen. Das EDI hat i n Art. 1 Abs. 1 KLV

festgelegt, dass Anhang 1 zur KLV diejenigen Leistungen bezeichnet , die nach Art. 33 lit . a und c KVV von der Eidgenössischen Kommission für allgemeine Leistungen und Grundsatzfragen geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Kran kenpflegeversicherung übernommen werden ( lit . a), nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen werden ( lit . b) oder

nicht übernommen werden ( lit . c) . 1.7

Für eine Reihe von Leistungsarten hat der Gesetzgeber das Listenprinzip veran kert. Dies gilt namentlich für die nicht von Ärzten oder Ärz tinnen erbrachten Leistungen und für neue oder umstrittene Leistungen, deren Wirk samkeit, Zweck mässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet (vgl. Art. 33 Abs. 2 und 3 KVG). In diesen Bereichen sind die Kosten vom Krankenversicherer grundsätzlich nur dann zu übernehmen, wenn die fragliche Leistung vom Ver ordnungsgeber auf einer Liste positiv aufgeführt ist (Positivlis ten), wobei der Bundesrat das EDI zum Erlass der Positivlisten ermächtigt hat (Art. 33 lit . b–d KVV). Gemäss der Rechtsprechung (BGE 125 V 21 E. 5b) hat das Listenprinzip zum Ziel, den gesetzlichen Leistungskatalog genau festzulegen, und entspringt einem System, das vom Gesetzgeber gemäss Art. 34 KVG als umfassend und verbindlich angestrebt wurde . In der

abschliessenden Negativliste des EDI sind gewisse Leistungen von der Leistungspflicht ausgenommen ( Art. 3 3 Abs. 1 und 5 KVG in Ve rbindung mit Art. 33 lit . a KVV, Art. 1 KLV und Anhang 1 zur KLV; BGE 136 V 84 E. 2.1; vgl. auch Urteil 9C_539/2013 vom 8. April 2014 E. 3.1.1). Hält ein Krankenversicherer dafür, dass eine bestimmte nicht ausgeschlossene beziehungsweise nicht in der abschliessenden Negativliste des EDI von der Leis tungspflicht ausgenommene ärztliche T herapie unwirksam, unzweckmässig oder unwirtschaftlich sei ( Art. 32 Abs. 1 KVG), hat er im Rahmen des Untersuchungs grundsatzes die Verhältnisse abzuklären (zum Beispiel durch Einholung eines Gutachtens) und hernach über die Leistungspflicht im Einzelfall zu verfügen (BGE 136 V 84 E. 2.1 und 129 V 167 E. 3.2 ; Urteile des Bundesgerichts 9C_170/2021 vom 1 4. April 2021 E. 3 und 9C_539/2013 vom 8. April 2014 E. 3.1.1 ). 1. 8

Im Anhang 1 zur KLV , Ausgabe vom 1. Januar 2022 (vgl. Kommentar zu den Änderungen des Anhang 1 KLV vom 1. Dezember 2021 per 1. Januar 2 022, AS 2021 885 ; www.bag.admin.ch ) , wird die Leistungspflicht für die endovaskuläre Therapie der vaskulär bedingten erektilen Dysfunktion im Sinne einer endovas kuläre n Revaskularisation der peniszuführenden Arterien und der endovas ku läre n

Embolisationstherapie der penisabführenden Venen, unter bestimmten Voraussetzungen auf Zusehen hin für die Zeit vom 1. Januar 2022 bis 3 1. Dezember 2025 und unter der Auflage der Evaluation und der Teilnahme am Evaluationsregister « SwissPO WER » bejaht. Für eine Kostenübernahme wird eine die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichti gende

vorgängige Kostengut sprache des Versicherers vorausgesetzt. Es müssen zudem die folgenden Voraussetzungen für eine Leistungspflicht erfüllt sein : - Nichtansprechen auf eine Behandlung mit Phospho-diesterase-5-Hem mern oder wenn diese kontraindiziert ist - nach vorgängigem Ausschluss urologischer und hormoneller Ursachen - bei hämodynamisch (Duplexsonographie unter intracavernös injiziertem Prostaglandin) und bildgebend (Computertomographie oder Katheteran giographie ) nachgewiesener und dokumentierter vaskulärer Ursache der erektilen Dysfunktion - Abklärung und Durchführung der endovaskulären Intervention durch Fachärztinnen oder Fachärzte für Angiologie mit Fähigkeitsprogramm Sachkunde für dosisintensive Untersuchungen und therapeutische Ein griffe in der Angiologie (USGG, Programm vom 1. Januar 2001, revidiert am 1 3. Januar 2004) oder durch Fachärztinnen oder Fachärzte für Radio logie - vorliegende Dokumentation der kardiovaskulären Risikofaktoren und deren Behandlung

Gemäss der Rechtsprechung handelt es sich bei der im Anhang 1 der KLV vorge schriebene Rücksprache mit dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin bezie hungsweise der darin vorgeschriebenen Berücksichtigung der Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin nicht um eine vorgeschriebene ver trauensärztliche Zustimmung im Sinne von Art. 58h Abs. 1 lit . a KVG , in Kraft seit 1. April 2021 (Urteil des Bundesgerichts 9C_224/2 009 vom 1 1. September 2009 E. 4.3). Bei einer im Anhang 1 zur KLV vorgeschriebenen Einholung einer Kostengutsprache durch den Versicherer handelt es sich zudem nicht um eine Anspruchsvoraussetzung im einzelnen Leistungsfall , da sie in Art. 58h Abs. 1 lit . a KVG nicht als solche vorgesehen ist (Gebhard Eugster ,

Krankenversicherung, in: Soziale Sic herheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl., Basel 2016, S. 526 Rz . 302 , zu Art. 58 Abs. 2 lit . a KVG, in der bis 3 1. März 2021 in Kraft gewesene n Fassung ).

2. 2.1

Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Einspracheentscheid vom 2 7. Januar 2022 ( Urk.

2) davon aus, dass beim Beschwerdeführer auf Grund ver schiedener Risikofaktoren ein erhöhtes Risikoprofil mit eingeschränkter Prognose bestehe, weshalb die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaft lichkeit von Art. 32 Abs. 1 KVG nicht erfüllt seien. Vielmehr sei mit einer post operativ fortschreitenden Schädigung der peripheren Endstrombahn zu rechnen. Insbesondere fehle es an der Zweckmässigkeit einer endovaskulären Katheter-Revaskularisation beim Beschwerdeführer. Ein Leistungsanspruch des Beschwer deführers sei daher selbst für die Zeit nach dem Inkrafttreten der Änderung des Anhangs 1 zur KLV per 1. Januar 2022 zu verneinen (S. 10). 2.2

Der Beschwerdeführer brachte hiegegen vor ( Urk. 1) , dass die Voraussetzung für eine Übernahme der Kosten der streitigen Behandlung gemäss dem per 1. Januar 2022 geänderten Anhang 1 zur KLV erfüllt seien. Denn einerseits leide er nicht unter einer generalisierten Gefässproblematik mit Auswirkungen auf die erektile Dysfunktion. Andererseits habe das EDI bei Erlass der Änderung des Anhangs 1 der KLV per 1. Januar 2022 zu Recht davon abgesehen, eine Leistungspflicht für eine endovaskuläre Therapie bei einer generalisierte n Gefässproblematik zu ver neinen. Da eine vaskuläre Ursache der erektilen Dysfunktion erstellt und ein Ein fluss der generalisierten Gefässproblematik auf die erektile Dysfunktion nicht erwiesen sei, sei insbesondere die Zweckmässigkeit der streitigen endovaskulären Therapie zu bejahen (S. 23). Da die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit erfüllt seien, sei ein Leistungsanspruch auf Übernahme der Kosten der streitigen Therapie daher ausgewiesen (S. 24). 3. 3.1

Im Folgenden gilt es vorerst zu prüfen, ob die streitige Behandlung gemäss dem Kostengutsprachegesuch vom 1 6. Januar 2020 ( Urk. 8/1 S. 3) den Vorausset zungen gemäss Anhang 1 der KLV, Ausgabe vom 1. Januar 2022 , für die Über nahme einer endovaskuläre n Therapie der vaskulär bedingten erektilen Dysfunk tion entspricht. 3.2

Die Ärzte de s Zentrums Y.___ erwähnten im CT-Bericht vom 1 7. September 2019 ( Urk. 8/1), dass gleichentags eine Computertomographie (CT) und Angiographie des Thorax, Abdomens und Beckens des Beschwerdeführers durchgeführt worden sei (S. 1), welche eine Lebersteatose, eine Coronarsklerose , Stenosen der Arteria

pudentia

interna im deszendierenden Anteil links und rechts, ein vollständiger Verschluss im Alcockkanal links und nur eine filiforme Arteria

pudentia

interna im Alcockkanal rechts sowie Stenosen der A rteria

profunda

penis und der distalen Arteria

penis

communis ergeben hätten (S. 2). 3.3

Dr. med. Z.___ , Facharzt für An giologie, und pract . med. A.___ , praktischer Arzt, stellten in ihrem Bericht vom 2 4. September 2019 ( Urk. 3/4)

als k ardiovaskuläres Risikoprofil eine Dyslipidämie fest und stellten die folgenden Diagnosen (S. 1) : - erektile Dysfunktion mit/bei: - PDE-5-Inhibitoren non Responder - arterielle Perfusion unter Caverject pathologisch - CT des Abdomens: pudendaler Verschluss, links pudendale Stenose und distale Stenosen beidseits - urologisch bisher nicht abgeklärt - Tadalafil probatorisch noch nicht eingenommen - c hronisch venöse Insuffizienz beidseits mit/bei: - Status nach Sklerotherapie der insuffiziente Vena

arcuata anterior beidseits , links am 2 1. Dezember 20 18, rechts am 1 1. Januar 2019 - suffiziente Stammvenen beidseits - Diabetes mellitus Typ 1 (Erstdiagnose 1970) mit/bei: - Hb A1c

am 1 0. Februar 2017: 11.1 % - Spätkomplikationen: proliferative diabetische Retinopathie - Restless legs Syndrom - Verdacht auf Refluxkrankheit - Vitamin D tief 2017, parenterale

Subst i tution da oral ohne Effekt

Die Ärzte führten aus, dass eine angiologische Untersuchung eine arterielle Ursache der erektilen Dysfunktion ergeben habe . Die arteriellen Perfusionswerte im Penisbereich hätten nach intra c avernöser Prostaglandin-Applikation unter halb des Normwertes gelegen . Gleichzeitig seien duplexsonographisch keine Hin weise für eine venöse Leckage festzustellen gewesen . Die durchgeführte CT habe atherosklerotische Obstruktionen pudendal

ergeben .

Bei nunmehr gesicherter symptomatischer Atheroskleros e sei davon auszuge h en, dass die arteriell bedingte erektile Dysfunktion ein koronar-arteri elles Risikoäqui valent darstelle, weshalb aus sekundärpräventiv-angiologischer Sicht die dau ernde Einnahme von Aspirin 100 mg indiziert sei . Bei symptomatischer Athero sklerose und bekannter Hypercholesterinämie sei zudem die Einnahme eines Statins mit regelmässiger Kontrolle der Lipidwerte und eine Erhöhung der körperliche n Aktivität angezeigt . Zu empfehlen sei zudem eine urologische Abklärung der erektilen Dysfunktion mit der Bestimmung des

Testosteron spiegels. Sodann sollten die kardiovaskulären Risikofaktoren regelmässig kon trolliert und eingestellt werden. Da die erektile Dysfunktion ein wichtiges Früh warnzeichen für ein korona r-arterielles Ereignis darstelle und da im CT eine Koronarsklerose zu erkennen sei , sei eine kardiologische Standortbestimmung mit Belastungs-EKG angezeigt .

Da e ine Ere ktionsstörung nicht Teil des normalen Alterungsprozesses darstelle, handle es sich vorliegend nicht um eine rein degenerative Erkrankung, sondern um eine durch kardiovaskuläre Risi kofaktoren hervor gerufene Atheroskler ose. Eine endovaskuläre Katheter-Revaskularisation der pudendalen Arterien sei b ei m Beschwerdeführer technisch machbar und sicher (S. 2) .

Da beim Beschwerdeführer eine medikamentöse Therapie mit « Tada » und « Caver ject »

erfolglos gewesen sei, sei in Anbetracht des hohen Leidensdruck s die Durch führung einer Angiographie und einer perkutane n transluminale n Angioplastie ( P TA ) indiziert (S. 3). 3.4

Dr. med. B.___ , Fachärztin für Urologie, erwähnte in ihrem Bericht vom 1 0. November 2019 ( Urk. 3/5), dass der Beschwerdeführer unter einer benignen Prostatahyperplasie, ohne Hinweise auf ein Prostatakarzinom, leide. Sie führte aus, dass der Testosteronwert im Normbereich liege, und dass sich keine Hinweise auf Entzündungen im Urogenitaltrakt, welche die Potenz negativ beeinflussen könnten, finden liessen (S. 2). Sie stellte die folgenden Diagnosen (S. 1): - erektile Dysfunktion mit/bei: - Serum-Testosteronwert im Normbereich im Oktober 2019 - fehlendes Ansprechen auf PDE 5-Hemmer - arterielle Perfusion unter Caverject pathologisch - pudendale Stenosen beidseits, CT-Angiografie vom 1 7. September 2019 - benigne Prostatahyperplasie - Diabetes mellitus Typ l, Erstdiagnose 1970 mit/bei: - Spätkomplikationen: proliferative diabetische Retinopathie - arterielle Hypertonie - chronisch-venöse Insuffizienz beidseits - Restless legs Syndrom - Verdacht auf Refluxkrankheit 3.5

Prof. Dr. med. C.___ , Facharzt für Angiologie, erwähnte in seinem Bericht vom 1 6. Januar 2020 ( Urk. 8/1), dass eine urologische Untersuchung vom November 2019 keine urologische Ursache der erektilen Dysfunktion ergeben habe (S. 1). Neben der vaskulären Ursache seien keine weiteren Ursachen der erektilen Dysfunktion festzustellen gewesen (S. 2). Verschiedene wissenschaft liche Studien hätten bei zwei Drittel n der Patienten eine signifikante Verbesse rung der Erektion nach eine r

Katheterrevaskularisation gezeigt. Eine solche Behandlung sei beim Beschwerdeführer indiziert, da eine Behandlung mit PDE-5-Inhibitoren und « Caverject » kein e adäquate Wirkung gezeigt habe (S. 3). 3.6

In seiner Stellungnahme vom 1 1. Februar 2020 ( Urk. 8/6) führte Dr. med.

D.___ , Facharzt für Chirurgie und für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie , Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, aus, dass die Voraussetzungen der Wirk samkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit beim Beschwerdeführer für eine Kostenübernahme einer endovaskulären Revaskularisation nicht erfüllt seien. 3.7

Mit Stellungnahme vom 9. März 2020 ( Urk. 8/10) führten Dr. D.___ und Dr. med. E.___ , Facharzt für Allgemeine Innere Medizin , Ve rtrauens arzt der Beschwerdegegnerin, aus, dass der fallprägende Diabet e s mellitus Typ I, unter welchem der Beschwerdeführer leide, weitgehende und erhebliche internis tische Aspekte und Folgen verursache . Da zudem eine ergänzende kardiovasku läre Untersuchung noch ausstehend sei, und da die Ergebnisse der hängigen Umstrittenheitsabklärung beim Bundesamt für Gesundheit (BAG) noch ausste hend seien, könne dem Kostengutsprachegesuch für eine pudentale Revaskulari sation nicht entsprochen werden. 3.8

Dr. E.___ und Dr. med. F.___ , Fachärztin für Chirurgie, Vertrau ensärztin der Beschwerdegegnerin, führten in ihrer Stellungnahme vom 9. Juni 2021 ( Urk. 8/19) aus, dass beim Beschwerdeführer mehrere Probleme bestünden, einerseits die Koexistenz einer small

vessel

disease (Mikroangiopathie), am e hes ten im Rahmen des Diabetes mellitus Typ I , und andererseits kardiovaskuläre Risikofaktoren. Ersteres bedeute, dass nicht nur eine einzelne Stenose , sondern Stenosen sowohl der Beckenstrombahn als auch ihrer Endstrombahnen auf der rechten und der linken Seite bestünden. Daneben bestünden Grunderkrankungen, die unabhängig von der vaskulären Situation zu einer erektilen Dysfunktion bei tragen könnten. Da von einer generalisierten Gefässproblematik auszugehen sei, passe der Beschwerdeführer nicht recht in das von dem im Streite stehenden Ein griff profitierende Behandlungskollektiv. Dabei sei sowohl die Makro- als auch die Mikroangopathie zu berücksichtigen, wobei nicht überwiegend wahrschein lich sei, dass die Grunderkrankung mit dem Stentverfahren zu behandeln sei. Es bestünden daher weiterhin erhebliche Zweifel hinsichtlich der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit des therapeutischen Verfahrens (S. 1). 3.9

In seiner Stellungnahme vom 1 7. Januar 2022 ( Urk. 8/25) erwähnte Dr. D.___ , dass bei der Beurteilung der Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit auch begleitende Erkrankungen in Form von Risikofak toren sowie resultierend Behandlungsprognosen mit zu berücksichtigen seien. Der Beschwerdeführer leide unter einem insulinpflichtigen Diabetes mellitus bei einem HbA1c-Wert von 11.1 % . Dieser Wert liege weit im gefässschädigenden Bereich. Dies zeige sich auch darin, dass als Spätkomplikation eine diabetische Retinopathie bestehe. Zudem leide der Beschwerdeführer unter einer Dyslipidä mie, einer Coronarsklerose sowie unter einem CT-gesicherten muskulären Durch flusshindernis im Beckenboden im Sinne eines beidseits komprimierenden Alcock-Kanals. Demzufolge sei von einem langjährigen Krankheitsverlauf mit Schädigung insbesondere der peripheren Gefässe auszugehen. Unter diesen Voraussetzungen bestehe ein erhöhtes Risikoprofil mit eingeschränkter Prognose, wobei mit einer postoperativ fortschreitenden Schädigung der peripheren End strombahn zu rechnen sei. Aus diesen Gründen seien die Kriterien der Wirksam keit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit nach Art. 32 KVG vorliegend nicht erfüllt. 3.10

Mit Stellungnahme vom 1. Februar 2022 ( Urk. 3/9) führte Prof. C.___ aus, dass eine angeblich generalisierte Gefässproblematik den durch die geplante operative Behandlung zu erwartenden Therapieerfolg nicht massgeblich beeinträchtigen könne. Bei den anlässlich der CT festgestellten Läsionen handle es sich lediglich um mässig- und nicht um hochgradige Läsionen, weshalb nicht von einer syste matischen oder globalen Problematik auszugehen sei. Bei der Atherosklerose handle es sich um eine systematische Krankheit, unter welcher eine grosse Anzahl von Herz- und Gefässpatienten leide. Diesen werde ein Eingriff nicht verwehrt. Vielmehr wären, wenn der Argu mentation der Beschwerdegegnerin zu folgen wäre, auch kardiologische Eingriffe bei Patienten mit Verkalkungen auf Grund einer Atherosklerose unzulässig. Mit der im Streite stehenden Behandlung würden indes nur die relevanten Läsionen behandelt. Zudem bestünde gegenwärtig keine wissenschaftliche Evidenz für das Argument der Beschwerdegegnerin, dass die Nebendiagnosen den Therapieerfolg der streit i gen Behandlung gefährdeten (S. 1). Sodann stehe nicht fest, dass die Prognose durch einen koexistierenden Diabetes mellitus Typ I limitiert würde. Vielmehr stellten die arteriellen Obstruktionen eine hinreichende Erklärung für die Erektionsproblematik dar (S. 2).

4. 4.1

Gestützt auf die Beurteilungen durch Dr. Z.___

und pract . med. A.___ vom 2 4. September 2019 ( vorstehend E. 3.3 ) sowie auf diejenige durch Prof. C.___ vom 1 6. Januar 2020 ( vorstehend E. 3.5 ) steht fest, dass beim Beschwerdeführer Therapie n der erektile n Dysfunktion mit

PDE-5-Inhibitoren ( Tadalafil ) und Prostaglandinen ( Caverject ) erfolglos geblieben waren beziehungsweise

keine adäquate Wirkung gezeigt haben. Demzufo lge ist davon auszugehen, dass d ie Voraussetzung des N ichtansprechen s auf eine Behandlung mit Phospho-diester ase-5-Hemmern des Anhang 1 der KLV für die streitige Behandlung vom Beschwerdeführer erfüllt wurde. 4.2

Sodann steht gestützt auf den Bericht von Dr. B.___ vom 1 0. November 2019 (vorstehend E. 3.4 ) fest, dass eine urologische Untersuchung des Beschwer deführers Testosteronwerte im Normbereich und keine urologischen Ursachen der erektilen Dysfunktion, insbesondere keine Hinweise auf Entzündungen im Urogenitaltrakt, welche die Potenz negativ beeinflussen könnten, ergab. Demzu folge ist auch die weitere Voraussetzung des Anhangs 1 der KLV eines vorgän gigen Ausschlusses urologischer und hormoneller Ursachen der erektilen Dys funktion beim Beschwerdeführer erfüllt. 4.3

Gemäss dem Bericht von

Dr. Z.___ und pract . med. A.___ vom 2 4. September 2019 (vorstehend E. 3.3 ) hätten die arteriellen Perfusionswerte im Penisbereich nach intrakavernöser Prostaglandin-Applikation unterhalb des Normwertes gele gen. Gleichzeitig seien duplexsonographisch keine Hinweise für eine venöse Leckage festzustellen gewesen. Zudem habe die durchgeführte CT atherosklero tische Obstruktionen pudendal e rgeben, weshalb von eine r arterielle n

bezie hungsweise vaskulären Ursache der erektilen Dysfunktion auszugehen sei. Dem CT-Bericht der Ärzte des Zentrums Y.___ vom 1 7. September 2019 ( vorstehend E. 3.2 ) ist denn auch zu entnehmen , dass eine CT und Angio graphie des Thorax, Abdomens und Beckens des Beschwerdeführers Stenosen der Arteria

pudentia

interna links und rechts, ein en vollständige n Verschluss im Alcockkanal links und eine filiforme Arteria

pudentia

interna im Alcockkanal rechts sowie Stenosen der A rteria

profunda

penis und der distalen Arteria

penis

communis

ergab. Demzufolge ist auch die weitere Voraussetzung der streitigen Behandlung des Anhangs 1 der KLV, wonach eine vaskuläre Ursache der erektilen Dysfunktion hämodynamisch mittels Duplexsonographie unter intrac avernös

injiziertem Prostaglandin und bildgebend mittels CT oder Katheterangiographie nachgewiesen und dokumentiert sein muss , beim Beschwerdeführer erfüllt. 4.4

4.4.1

Bei der Prüfung der weiteren im Anhang 1 der KLV erwähnten Voraussetzung, wonach die Abklärung und die endovaskuläre Therapie durch Fachärztinnen oder Fachärzte für Angiologie mit einem Fähigkeitsausweis gemäss dem «Fähigkeits pro gramm Sachkunde für dosisintensive Untersuchungen und therapeutisc he Eingriffe in der Angiologie, USGG, vom 1. Januar 2001, revidiert am 1 3. Januar 2004 », oder durch Fachärztinnen oder Fachärzte für Radiologie durchgeführt werden müssten, gilt es zu beachten, dass im « Fähigkeitsprogramm Sachkunde für dosisintensive Untersuchungen und therapeutische Eingriffe in der Angiolo gie, USGG, vom 1. Januar 2001, revidiert am 1 3. Januar 2004»

(www.bag.ad min.ch; Referenzdokumente - KLV Anhang 1, e ndovaskuläre Therapie der vasku lär bedingten erektilen Dysfunktion) erwähnt wird, dass gemäss Art.

11 Abs. 2 der Strahlenschutzverordnung f ür die Durchführung von dosisintensiven diag nostischen und therapeutischen Röntgenuntersuchungen eine entsprechende Weiterbildung voraus gesetzt werde , und dass d osisintensive Röntgenunter suchungen nur durchführen dürfe , wer den entsprech enden Fähigkeitsausweis erworben habe (S. 2). Das erwähnte Fähigkeitsprogramm stützte sich indes auf die bis 3 1. Dezember 2017 in Kraft gestande ne Strahlenschutzverordnung vom 2 2. Juni 1994 ( aStSV ). Gemäss Art. 11 Abs. 2 aStSV

musste f ür dosisintensive diagnostische Anwendungen neben einem Arztdiplom zusätzlich ein entspre chender eidgenössischer Weiterbildungstitel, ein als gleichwertig

anerkannter ausländischer Weiterbildungstitel oder eine gleichwertige Weiterbildung

in der entsprechenden diagnostischen Methode nachgewiesen werden. 4.4.2

Am 1. Januar 2018 ist die Strahlenschutzverordnung vom 2 6. April 2017 ( StSV ) in Kraft getreten. Gemäss deren Art. 182 Abs. 2 erfüllen die folgenden Personen , wenn sie eine entsprechende vom EDI geregelte Ausbildung im Strahlenschutz absolviert haben und die Fortbildungspflicht erfüllen,

die Voraussetzungen, um in ihrem Tätigkeitsbereich die Funktion als Strahlenschutz-Sachverständige aus zuüben : - Ärztinnen und Ärzte sowie Chiropraktorinnen und Chiropraktoren mit einem entsprechenden eidgenössischen Weiterbildungstitel ( lit . a) - Zahnärztinnen und Zahnärzte sowie Tierärztinnen und Tierärzte mit einem entsprechenden eidgenössischen Diplom ( lit . b). - Medizinphysikerinnen und Medizinphysiker ( lit . c) - Radiopharmazeutinnen und Radiopharmazeuten ( lit . d). - diplomierte Radiologiefachfrauen und Radiologiefachmänner HF/FH ( lit . e)

Gemäss Art. 1 Abs. 1 lit . c der Verordnung des EDI über die Aus- und Fort bildungen und die erlaubten Tätigkeiten im Strahlenschutz (Strahlenschutz-Ausbildungsverordnung) vom 2 6. April 2017 werden in dieser Verordnung ins besondere die anerkennungspflichtigen Aus- und Fortbildungen nach Art. 182 StSV geregelt.

Im Fähigkeitsprogramm (SIWF) «Strahlenschutz in der Angiologie (SGA)» vom 1. Januar 2022 (www.siwf.ch) wird erwähnt, dass die StSV

und die Strahlen schutz-Ausbildungsverordnung für die Durchführung von diagnostischen und therapeutischen Röntgenuntersuchungen im mittleren und hohen Dosisbereich eine entsprechende Weiterbildung voraus setzten, und dass Ärztinnen und Ärzte mit dem Facharzttitel Angiologie mit dem Erwerb des Fähigkeitsausweises «Strah lenschutz in der Angiologie (SGA)» belegen könnten, dass sie durch eine gezielte Weiter- und Fortbildung vertiefte Kenntnisse auf diesem Gebiet verfüg t en. Der Fähigkeitsausweis «Strahlenschutz in der Angiologie (SGA)» ersetze den Strah lenschutzteil des bisherigen Fähigkeitsausweises «Sachkunde für dosisintensive Untersuchungen und Eingriffe in der Angiologie (USGG)». Der ne ue Fähigkeits ausweis beinhalte jedoch nicht nur die Kompetenz zur Benützung einer Röntgen anlage (frühere «Sachkunde»), sondern auch diejenige für das Betreiben einer Röntgenanlage in der Funktion als Strahlenschutz-Sachverständigen («Sachver stand»). Andererseits enthalte dieser neue Fähigkeitsausweis keine detaillierten Vorschriften zur Erlangung der Kompetenz angiologischer Inter ventionen mehr. Dafür sei der Fähigkeitsausweis «Interventionell e Angiologie (SGA)» neu geschaf fen worden. 4.4.3

Dem Medizinalberuferegister (www.medregom.admin.ch) ist zu entnehmen, dass Prof. C.___ , welcher das Kostengutsprachegesuch vom 1 6. Januar 2020 ( Urk. 8/1 S. 3) verfasst hat, und welcher die streitige endovaskuläre Therapie beim Beschwerdeführer durchführen möchte, über einen Facharzttitel in Angiologie sowie über die Fähigkeitsa u sweise «Strahlenschutz in der Angiologie (SGA)» und «Interventionelle Angiologie (SGA)» verfügt. Demzufolge ist davon auszugehen, dass Prof. C.___ bei Erlass des angefochtenen Einspracheentscheids vom 2 7. Januar 2022 ( Urk.

2) über diejenigen Fähigkeitsausweise verfügte, welche den bisherigen Fähigkeitsausweis «Sachkunde für dosisintensive Untersuchungen und Eingriffe in der Angiologie (USGG)» ersetzten, weshalb davon auszugehen ist, dass Prof. C.___ auch die entsprechende Voraussetzung des Anhangs 1 der KLV erfüllte. 4.5

In kardialer Hinsicht lässt sich dem CT-Bericht der Ärzte des Zentrums Y.___ vom 1 7. September 2019 ( Urk. 8/1; vgl. vorstehend E. 3.2 ) entneh men , dass die CT und Angiographie des Thorax, Abdomens und Beckens des Beschwerdeführers eine Coronarsklerose bei einer Herzgrösse im Normbereich und einem normalen Kaliber der Aorta ergeben hat. Dem Bericht von Dr. Z.___ und pract . med. A.___ vom 2 4. September 2019 (vorstehend E. 3.3 ) ist sodann zu entnehmen, dass beim Beschwerdeführer verschiedene kardiovaskuläre Risi kofaktoren , insbesondere eine Dyslipidämie, ein Diabetes mellitus Typ 1 und eine symptomatische Atherosklerose bestünden, wobei die Dyslipidämie und die Atherosklerose medikamentös mittels eines Statins beziehungsweise Lipidsenkers (Simvasin) und der Diabetes mellitus mittels Insulin ( Tresiba ) behandelt würden. Da auch die arteriell bedingte erektile Dysfunktion ein koronar-arterielles Risiko äquivalent darstelle, werde der Beschwerdeführer aus sekundärpräve n tiv-angio logischer Sicht mittels Aspirin cardio behandelt . Auf Grund einer symptoma tischen Atherosklerose und einer Hypercholesterinämie sei en die Einnahme eines Statins mit einer regelmässigen Kontrolle der Lipidwerte und eine Erhöhung der körperlichen Aktivität angezeigt. D ie k ardiovaskulären Risikofaktoren müssten r egelmässig kontrolliert und eingestellt werden. Gemäss dem Bericht von Dr. B.___ vom 1 0. November 2019 (vorstehend E. 3.4 ) leide der Beschwer deführer zusätzlich unter einer arteriellen Hypertonie , welche ein en weitere n kardiovaskuläre n Risikofaktor darstellt.

Nach Gesagtem hat der Beschwerdeführer auch die Voraussetzung des Anhangs 1 der KLV des Vorliegens einer Dokumentation der kardiovaskulären Risiko faktoren und deren Behandlung erfüllt. 5. 5.1

Demzufolge steht fest, dass sämtliche im Anhang 1 der KLV für die Übernahme der Kosten einer endovaskulären Therapie der vaskulär bedingten erektilen Dys funktion ( unter der Auflage der Evaluation und der Teilnahme am Evaluations register « SwissPOWER » ) erfüllt sind. Somit besteht grundsätzlich eine Leistungs pflicht des Krankenversicherers, es sei denn, ihm gelinge im Einzelfall der Nach weis, dass die Therapie entgegen der durch die Aufnahme in die Liste geschaf fenen Vermutung unwirksam, unzweckmässig oder unwirtschaftlich wäre ( vorste hend E.

1.4 ). Daran vermag auch der Umstand nichts zu ändern, dass die endovaskuläre Therapie der vaskulär bedingten erektilen Dysfunktion vorerst nur provisorisch beziehungsweise auf Zusehen hin für die Zeit vom 1. Januar 2022 bis 3 1. Dezember 202 5 und unter der Auflage der Evaluation in den Anhang 1 der KLV aufgenommen wurde (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_ 170/2 021 vom 1 4. April 2021 E. 4.1). 5.2

Eine Leistung ist wirksam, wie bereits erwähnt (vorstehend E. 1.4), wenn sie geeignet ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreichen (BGE 137 V 295 E. 6.1; Urteil des Bundesgerichts 9C_246/2020 vom 4. März 2021 E. 5.2). Die Beschwerdegegnerin bestreitet die Wirksamkeit der vorgeschlagenen Therapie bei m Beschwerdeführer, weil dieser nicht lediglich unter einer lokalen arteriellen Problematik, sondern unter einer generalisierten Gefässproblematik im Sinne einer small

vessel

disease und unter kardiovaskulären Risikofaktoren leide, welche sich nicht nur im Rahmen der Makro-, sondern auch der Mikroangiopathie auswirk t e n . Insbesondere könne sich die Grunderkrankung unabhängig von der vaskulären Situation auf die erektile Dysfunktion auswirken. Diese Grunderkran kung im Sinne von Stenosen auf der linken und rechten Endstrombahn sei mit dem Stentverfahren überwiegend wahrscheinlich nicht erfolgreich zu behandeln ( Urk. 2 S. 7).

Der Umstand, dass der Beschwerdeführer unter einem symptomatischen Gefäss leiden im Sinne einer Atherosklerose sowie unter kardiovaskulären Risikofakto ren leidet, kann bei der Beurteilung der Wirksamkeit der streitigen Behandlung indes nicht ausschlaggebend sein . Denn die endovaskuläre Therapie der vaskulär bedingten erektilen Dysfunktion wurde zwar nur unter gewissen Vorausset zungen als Pflichtleistung in den Anhang 1 der KLV aufgenommen. Ein Komor biditätsvorbehalt

fehlt indes im Anhang 1 der KLV . Da die Leistungspflicht vor liegend nur bei Erfüllung bestimmter Voraussetzungen bejaht wurde, ist davon auszugehen, dass das EDI ( nach Anhören der Eidg. Kommission für allge meine Leistungen und Grundsatzfragen ) bewusst davon abgesehen hat, einen Komor biditätsvorbehalt im Anhang 1 der KLV zu statuieren , beziehungsweise eine Leis tungspflicht nur dann zu bejahen, wenn gewisse Komorbiditäten ausge schlossen wären . D amit gilt auch für Patienten mit Komorbiditäten die aus der Aufnahme in den Anhang 1 der KLV fliessende Wirksamkeitsvermutung. Diese könnte lediglich durch Studienresultate, welche nahelegen würden, dass die Therapie für dieses Patientenkollektiv nicht wirksam wäre, in Frage gestellt werden. Solches wird indessen von der Beschwerde gegnerin nicht dargelegt. Zudem hat Prof. C.___ in seiner Stellungnahme vom 1. Februar 2022 (vorste hend E. 3.10 ) die wissenschaftliche Evidenz für die Gefährdung des Therapie erfolgs durch die beim Beschwerdeführer gestellten Nebendiagnosen, insbeson dere durch die Athero sklerose, beziehungsweise entsprechende wissenschaftliche Studienresultate aus drücklich in Abrede gestellt . Entsprechend ist vorliegend daher die Wirksamkeit der streitigen Therapie zu bejahen . 5.3

Die Beschwerde gegnerin bestreitet sodann die Zweckmässigkeit der streitigen Behandlung. Die Zweckmässigkeit fragt , wie bereits erwähnt (vorstehend E. 1.4), nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie allenfalls der Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 E. 6.2; Urteil des Bundesgerichts 9C_246/2020 vom 4. März 2021 E. 5.2).

Die Beschwerdegegnerin bestreitet die Zweckmässigkeit der streitigen Behand lung, weil beim Beschwerdeführer, welcher unter einem insulinpflichtigen Dia betes mellitus im gefässschädigenden Bereich mit diabetischer Re t inopathie, einer Dyslipidämie, einer Coronarsklerose sowie unter einem muskulären Durch flussh indernis im Bereich des Alcockk anals leide, von einem erhöhten Risiko pro fil mit eingeschränkter Prognose auszugehen sei ( Urk. 2 S. 10).

In Bezug auf den angestrebten Heilerfolg der streitigen Behandlung vor dem Hintergrund der bestehenden Komorbiditäten vermag es die Beschwerdegegnerin, wie bereits erwähnt (vorstehend E. 5.2 ), nicht, mittels wissenschaftlicher Studienresultate zu belegen, dass die streitige Therapie bei den Komorbiditäten, unter welchen der Beschwerdeführer leidet, nicht wirksam und zweckmässig wäre . Was die mögli che n Nebenwirkungen der endovaskulären Revaskularisation betrifft, ist gestützt auf die Beurteilung durch Dr. Z.___ und med. pract . A.___ vom 2 4. September 2019 ( Urk. 3/4 S. 2) davon auszugehen, dass der Eingriff mit den üblichen , ins gesamt vergleichsweise überschaubaren Risiken einer Katheter-Revaskulari sation in anderen arteriellen Stromgebieten vergleichbar ist , und dass diese Risi ken durch die vorliegenden Komorbiditäten nicht erheblich erhöht werden . Vor diesem Hintergrund ist davon auszugehen, dass die Risiken des streitigen Ein griffs nicht gegen die Zweckmässigkeit der beantragten Therapie sprechen.

Sodann bestehen vorliegend keine Anhaltspunkte , dass g leichwertige Therapie optionen der vaskulär bedingten erektilen Dysfunktion , welche mit einem gerin geren Risiko für Nebenwirkungen verbunden wären , bestünden . Solche Therapie optionen werden von der Beschwerdegegnerin denn auch nicht geltend gemacht ( Urk. 2). Ein Verzicht auf die streitige Behandlung hätte daher zur Folge, dass die vaskulär bedingte erektile Dysfunktion , unter welcher der Beschwerdeführer leidet, letztlich unbehandelt zu bleiben hätte , was dem Beschwerdeführer nicht zugemutet werden könnte (vgl. vorstehend E. 1.3) . Demzufolge ist die Zweck mässigkeit der beantragten endovaskulären Therapie trotz gewisser Risiken und Nebenwirkungen zu bejahen . 5.4

Das Kriterium der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 32 Abs. 1 K VG hat, wie bereits erwähnt (vorstehend E. 1.4), vergleichenden Charakter. Bestehen zwischen zwei alternativen Behandlungsmethoden vom medizinischen Standpunkt keine ins Gewicht fallenden Unterschiede, ist grundsätzlich die kostengünstigere und damit wirtschaftlichere Anwendung zu wählen. Weist jedoch eine bestimmte Behand lungsmethode gegenüber anderen Anwendungen Vorteile in diagnostischer oder therapeutischer Hinsicht auf , wie beispielsweise geringere Risiken, weniger Komplikationen, eine günstigere Prognose betreffend Nebenwirkungen und Spät folgen , kann dies die Übernahme der Kosten dieser teureren Applikation recht fertigen (BGE 142 V 26 E. 5.2.1). Gibt es nur eine Behandlungsmöglichkeit, stellt sich die Frage der Wirtschaftlichkeit nicht (vgl. BGE 145 V 116 E. 3.2.3); es sei denn, zwischen Aufwand und Heilerfolg bestehe ein grobes Missverhältnis (BGE 136 V 395 E. 7.4).

Vorliegend stellt die beantragte endovaskuläre Revaskularisation der vaskulär bedingten erektilen Dysfunktion beim Beschwerdeführer die einzige kurative Behandlungsoption dar . Andere gleichwertige Therapieoptionen bestehen nicht . Die Beschwerdegegnerin bestreitet dies nicht und macht insbesondere nicht geltend, dass für den Beschwerdeführer Therapieoptionen bestünden . Auch ein grobes Missverhältnis zwischen Aufwand und Heilerfolg wird von der Beschwer degegnerin nicht geltend gemacht ( Urk. 2). D emzufolge ist auch Wirtschaftlich keit der streitigen Behandlung z u bejahen. 6.

Nach Gesagtem steht fest, dass die beantragte endovaskuläre Therapie der vasku lär bedingten erektilen Dysfunktion beim Beschwerdef ührer sowohl sämtliche Leistungsvoraussetzungen des Anhang s 1 der KLV als auch die Voraussetzungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 32 KVG erfüllt, weshalb eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für die im Streite stehende Behandlung beziehungsweise ein Anspruch des Beschwerdeführers auf anteilsmässige Übernahme von der en Kosten durch die Beschwerdegegnerin zu bejahen ist .

Demzufolge ist die Beschwerde gutzuheissen. 7.

7.1

Nach Art. 61 lit . g ATSG hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden vom Gericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen. Als weitere Bemessungskriterien nennen die kantonalen Vorschriften das Mass des Obsiegens, den Zeitaufwand und die Barauslagen (§ 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht sowie § 7 der

Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht ).

Für unnötigen oder geringfügigen Aufwand einer Par tei wird keine Prozessent schädigung zugespro chen (§ 8 Abs. 1 der Verord n ung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungs gericht, GebV

SVGer ). 7.2

Mit Eingabe vom 6. Mai 2022 ( Urk. 10 S. 4) wurde ein Aufwand für die Rechts vertretung von insgesamt 22.1 Stunden geltend ge macht. Der geltend gemachte zeitliche Aufwand in diesem Umfang und insbesondere die geltend gemachte n Aufw ä nd e für das Verfassen der Beschwerde von 13.7 Stunden und für das Beschaffen von Beweismitteln von 2.2 Stunden erscheinen indes in Berücksich tigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses mit Blick auf vergleichbare Verfahren nicht als angemessen. In Würdigung der gesamten Umstände erscheint vorliegend vielmehr ein zeitlicher Aufwand für die Rechtsvertretung von insgesamt 8.4 Stunden als angemessen und gerechtfertigt. 7.3

Ausgangsgemäss hat de r

vertretene Beschwerdeführer Anspruch auf eine Pro zessent schädi gung, welche in Berücksichtigung der Bedeutung der Streit sache, der Schwierig keit des Prozesses und eines gerechtfertigten zeitlichen Aufwand es von 8.4 Stunden sowie eines gerichtsüblichen Stunden ansatzes von Fr. 220.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) auf Fr. 2’100 .-- (inklusive Barauslagen und Mehr wertsteuer) festzusetzen ist. Das Gericht erkennt: 1.

In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der CSS Kranken-Versi cherung AG vom 2 7. Januar 2022 aufgehoben und es wird festgestellt, dass d er Be schwerde führer

Anspruch auf anteilsmässige Übernahme der Kosten einer endovas kulären Revaskularisation der peniszuführenden Arterien durch Prof. Dr. med.

C.___

oder durch eine ander e Fachärztin oder einen anderen Facharzt , welche die Vo r aussetzungen von Anhang 1 der KLV erfüllen, unter Auflage einer Teilnahme am Evaluationsregister « SwissPOWER » hat. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessent schädigung von Fr. 2’100 . –– (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer ) zu bezahlen. 4.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Markus Steudler - CSS Kranken-Versicherung AG

unter Beilage einer Kopie von Urk. 10 - Bundesamt für Gesundheit 5.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind bei zulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber Grieder-MartensVolz