KV.2022.00007

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2022.00007

I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Ersatzrichter Wilhelm Gerichtsschreiber Klemmt Urteil vom 2 6. August 2022 in Sach en X.___ Beschwerdeführerin gegen Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich Stampfenbachstrasse 30, Postfach, 8090 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

X.___, geboren 1997 und Staatsangehörige

der Vereinigten Staaten von Amerika, zog am 1 2. September 2018 in die Schweiz (Urk. 6/2/2-3, Urk. 6/6) .

S eit dem Herbstsemester 2018 ist sie an d er Hochschule Y.___

imma tri kuliert (Urk. 6/4, Urk. 6/11, Urk. 6/13). Sie verfügt übe r eine Aufenthalts bewilligung B (Urk. 6/2/3) u nd ist über ihren Vater, der bei der „Z.___ “ arbeitet (Urk. 3/2),

über dessen Arbeitgeber bei der

japanischen A.___ krankenversichert (Urk. 6/2/1, Urk. 6/2/3, Urk. 6/2/4 S. 2, Urk. 6/17/2) .

Am 1 9. Oktober 2018 ersuchte sie deshalb um Befreiung von der obligatorischen Krankenversicherungspflicht in der Schweiz und reichte diverse Unterlagen ein (Urk. 6/ 2/1-4, Urk. 6/4; vgl. auch Urk. 1). Nachdem die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich weitere einverlangte

Belege innert der angesetzten Frist (Urk. 6/5) von der Gesuchstellerin nicht erhalten hatte, wies sie das Befreiungsgesuch mit Verfügung vom 3 1. August

2020 ab und verpflichtete X.___, innert 30

Tagen bei einer anerkannten schweizerischen Krankenversicherung eine Krankenpflegeversicherung abzuschliessen und der Wohngemeinde den Ver siche rungsnachweis zukommen zu lassen

(Urk. 6/7). Dagegen erhob X.___ am 9. September 2020 sinngemäss Einsprache (Urk. 6/8) und legte weitere Belege vor (Urk. 6/ 9/1-2, Urk. 6/ 11-13; vgl. auch Urk. 6/10) . Mit Entscheid vom 2 0. Dezember

2021 wies die Gesundheitsdirektion die Einsprache ab und begrün dete dies damit, die private ausländische Krankenversicherung biete keinen gleich wertigen Versicherungsschutz (Urk. 6/14 = Urk. 2). 2.

Mit undatierter Eingabe (Eingangsdatum 1 9. Januar 2022) erhob X.___ dagegen Beschwerde und beantragte sinngemäss die Aufhebung des Ein sprache entscheids vom 2 0. Dezember 2021 und die Befreiung von der Krankenver sicherungspflicht (Urk. 1; vgl. auch Urk. 6/16-19).

In der Beschwerdeantwort vom 2. März

2022 schloss die Gesundheitsdirektion auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 5). Innert der ihr hierzu angesetzten Frist reichte die Beschwerdeführerin keine Replik ein (Urk. 7-8), was der Gesundheitsdirektion am 1 0. Mai 2022 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 9). Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Das Abkommen zwischen der Schwei zerischen Eidgenossenschaft und Japan über soziale Sicherheit vom 2 2. Oktober 2010 (SR 0.831.109.463.1) ist am 1. März 2012 in Kraft getreten. Laut Art. 6 des Abkommens richtet sich die Versicherungspflicht grundsätzlich nach den Rechtsvorschriften des Vertrags staates, in welchem die Erwerbstätigkeit ausgeübt wird (Erwerbsortprinzip), wobei Art. 7 Ausnahmen im Rahmen von Entsendungen vorsieht. Da die Beschwer de führerin weder in der Schweiz erwerbstätig ist noch einen erwerbstätigen Fami li enangehörigen begleitet (Art. 11 des Abkommens; Urk. 6/2/3), bestimmen sich die massgeblichen Rechtsvorschriften nicht nach diesem Abkommen. I m Übrigen besteht zwischen der Schweiz und den Vereinigten Staaten von Amerika

- dem Heimatland der Versicherten -

kein die Krankenversicherung umfassendes Abkommen über die soziale Sicherheit (vgl. Art. 2 des Abkommens zwischen der Schweizerischen Eidgenossenschaft und den Vereinigten Staaten von Amerika über soziale Sicherheit vom 3. Dezember 2012 [SR. 0.831.109.336.1]) . Deshalb

ist die Krankenversicherungspflicht der Beschwerdeführ erin nach

schweizerischem Recht zu beurteilen . 1.2

Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetz es über die Krankenversicherung (KVG) schreibt vor, dass sich jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz innert drei Monaten nach der Wohnsitznahme oder der Geburt in der Schweiz für Krankenpflege versichern oder von ihrem gesetzlichen Vertreter beziehungsweise ihrer gesetzlichen Ver treterin versichern lassen muss, wobei sie gemäss

Art. 4 KVG unter den Ver sicherern, die eine Bewilligung zur Durchführung der sozialen Kranken versi che rung haben, frei wählen kann. 1.3

Art. 3 Abs. 2 KVG ermächtigt den Bundesrat, Ausnahmen von der Versicherungs pfl icht vorzusehen. In Art. 2 Abs. 1 der Verordnung über die Kranken ver sicherung (KVV) und in Art. 6 Abs. 1 KVV hat er gestützt darauf die Perso nen kategorien aufgezählt, die von vornherein vom Versicherungsobli ga torium ausge nommen sind. Es handelt sich um die aktiven und pensionierten Bundes bediensteten, die der Militärversicherun g unterstellt sind (Art. 2 Abs. 1 lit .

a KVV), um Personen, die sich ausschliesslich zur ärztlichen Behandlung oder zur Kur in der Schweiz aufhalten (Art. 2 Abs. 1 lit . b KVV), und um gewisse Personen mit Vorrechten nach int ernationalem Recht (Art. 6 Abs. 1 KVV) . Ausserdem sind in Art. 2 Abs. 1 lit . c-g KVV insbesondere diejenigen Personen kategorien aufgezählt, die aufgrund des Abkommen s zwischen der Schweizeri schen Eidgenossenschaft einerseits und der Europäischen Gemeinschaft sowie ihren Mitgliedstaaten andererseits über die Freizüg igkeit (Freizügig keitsab kommen) sowie dem Abkommen zur

Änderung des Übereinkommens zur Errichtung der Europäischen Freihandelsassoziation (EFTA-Abkommen)

gar nicht den schweize rischen Rechtsvorschriften unterst ehen.

Sodann ist in Art. 2 Abs. 2-8 KVV die Möglichkeit für verschiedene Personenka tegorien geregelt, auf Gesuch hin vom Versicherungsobligatorium befreit zu wer den. So können nach Art. 2 Abs. 4 KVV diejenigen Personen ein Gesuch um Befreiung von der Versicherungspflicht stellen, die sich im Rahmen einer Aus- oder Weiterbildung in der Schweiz aufhalten, wie namentlich Studierende, Schüler und Schülerinnen, Praktikanten und Praktikantinnen sowie Stagiaires, sofern sie während der gesamten Geltungsdauer der Befreiung für Behandlungen in der Schweiz über einen gleichwertigen Versicherungsschutz verfügen.

Dem Gesuch ist eine schriftliche Bestätigung der zuständigen ausländischen Stelle mit allen erforderlichen Angaben beizulegen. 1.4

D er gleichwertige Versicherungsschutz bezieht sich auf das schweizerische Gesetz. Gleichwertig ist die ausländische Versicherung, wenn sie die Kosten ambulanter und stationärer Behandlung bei Krankheit, Unfall und Mutterschaft sowie des Aufenthalts entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung eines gemäss Spitalliste zugelassenen schweizerischen Spitals im Wesentlichen voll deckt. Keine Gleichwertigkeit ist bei erheblichen Lücken im Versiche rungsschutz gegeben. Unabdingbar und p ra ktisch nicht kompensierbar ist etwa, wenn die Erstattung der Kosten für die Pflege in einem Pflegeheim und für die häusliche Krankenpflege den Umfang und die Leistungsdauer nicht wenigstens annähernd erreicht. Auf eine erhebliche Lücke ist auch zu schliessen, wenn die Leistungen für Entziehungsmassnahmen bei Suchterkrankungen fehlen (Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Auflage, Zürich 2018, Art. 3 Rz

17 und 19 ff.). 2. 2.1

Die Beschwerdeführerin hat als Studentin unbestrittenermassen Wohnsitz in der Schweiz und untersteht deshalb grundsätzlich der Versicherungspflicht (Urk. 2 S.

1, Urk. 6/2/2-3, Urk. 6/4, Urk. 6/11, Urk. 6/13, Urk. 5 S. 2) . Umstritten ist, ob sie vom Versicherungsobl igatorium auszunehmen ist (Urk. 1, Urk. 2). 2.2

Die Gesundheitsdirektion begründete ihren E insprachee ntscheid, wonach die Beschwerdeführerin der schweizerischen Krankenversicherungspflicht untersteh e und sich einer schweizerischen Krankenversicherung anzuschliessen habe (Urk. 2 S. 3) damit, die Beschwerdeführerin, die sich im Rahmen einer Aus- oder Weiterbildung in der Schweiz aufhalte, könne dann gestützt auf

Art. 2 Abs. 4 KVV von der Versicher ungspflicht befreit werden, wenn sie während der ganzen Geltungsdauer der Befreiung für Behandlungen in der Schweiz über eine

dem Versicherungsschutz nach KVG gleichwertige

ausländische Krankenversicherung verfüge. Dem von ihr eingereichten Bestätigungsformular A sei zu entnehmen, dass ihre Versicherung unter anderem Leistungen für auf Vorsatz beruhende Krankheiten, für Entziehungsmassnahmen /-kuren sowie einen Beitrag an Pflege leistungen ausschliesse . Zudem verfüge sie über keine Pflegeversicherung. Da solche Leistungseinschränkungen dem KVG fremd seien, bestehe keine Gleich wertigkeit des Versicherungsschutzes . E ine Befreiung vom Versicherungs obli ga torium gestützt auf Art. 2 Abs. 4 KVV sei daher nicht möglich. Zudem bestünden keine Anhaltspunkte dafür, dass bei ihr ein anderer der in den Art. 2 und 6 KVV genannten Befreiun gstatbestände erfüllt sei (Urk. 2 S. 2).

Ergänzend führte die Gesun d heitsdirektion in der Beschwerdeantwort vom 2. März 2022 an, das von der Beschwerdeführerin nach Erlass des angefochtenen Einspracheentscheids eingereichte Schreiben der Versicherung vom 1 7. Januar 2022, welches eine unlimitierte Versicherungsdeckung für Krankheiten und Unfälle in Übersee bescheinige, vermöge den Nachweis der Gleichwertigkeit des Versicherungsschutzes ebenfalls nicht zu erbringen. Zunächst sei unklar, ob mit „Übersee“ eine weltweite Versicherungsdeckung ausserhalb Japans oder nur eine Deckung im Heimatstaat der Beschwerdeführerin, den Vereinigten Staaten von Amerika, gewährt werde. D ieses Schreiben widerspreche zudem

den Angaben vom 1 0. August 2021 im Bestätigungsf ormular A, wonach diverse Leistungen nach KVG nicht gedeckt seien (Urk. 5 S. 3). 2.3

Die Beschwerdeführerin macht beschwerdeweise geltend, sie sei als Studentin über die Krankenversicherung ihres Vaters für ausnahmslos „alle Fälle“ ver sichert, und verweis t auf das von ihr eingereichte Bestätigungsf ormular A sowie die

Best ätigung der A.___ vom 1 7. Januar 2022 (Urk. 1, Urk. 3/1-2). 3. 3.1

Der von der Beschwerdeführerin nach Erlass des angefochtenen Einsprache entscheids eingereichten, in englischer Sprache gehaltenen Bestätigung der A.___ vom 1 7. Januar 2022 ist zu entnehmen, dass si e über die Versicherung ihres Vaters auch „Übersee“ für sämtliche Krankheiten und Verletzungen („ disease

and

injury “) ohne betragliche

Limite („ without

coverage

amount

limitation “) versichert ist (Urk. 3/2).

Im speziell für Befreiungsgesuche nach Art. 2 Abs. 4 KVV geschaffenen Bestätigungsf ormular A gab der japanische Versicherer dagegen am 1 0. August 2021 an, die Beschwerdeführerin verfüge nicht über eine Pflegeversicherung; nicht gedeckt seien nebst Pflegeleistungen auch Leistungen für auf Vorsatz beruhende Krankheiten sowie Entziehungsmassnahmen /-kuren (Urk. 3/ 1,

Urk. 6/12). 3.2

Es besteht kein Grund zur Annahme, die präziseren Angaben vom 1 0. August 2021

im Bestätigungsf ormular A seien nicht zutreffend . Das allgemein gehaltene Schreiben vom 1 7. Januar 2022 widerspricht der früheren Bestätigung

dem Inhalt nach nicht zwingend :

D ie Formulierung, sämtliche Krankheiten und Ver letzungen

seien gedeckt, bezieht sich nicht explizit auf Leistungen nach dem schweizerische n KVG, sondern offenbar auf solche nach den eigenen V er sicherungsbedingungen . Im Schreiben werden die Begriffe „ disease “ und „ injury “

nicht näher definiert, ebenso wenig wie

die

nach solchen Ereignissen erbrachten Leistungen .

D ie nach dem schweizerischen KVG obliga t orisch ver sicherten Leistungen für auf Vorsatz beruhende Krankheiten, Entziehungs mass nahmen /-kuren sowie Pflegeleistungen werden durch ausländische

(gesetz liche und private) Krankenversicherungen nicht zwingend gedeckt (vgl. auch Eugster, a.a.O., Art. 3 Rz 19 ff.) . Dafür, dass dies auch auf die fragliche japanische Versicherung

zutrifft, sprechen die Ang aben im Bestätigungsformular A; diese

früheren Aussagen wurden vom Versicherer im Schreiben vom 1 7. Januar 2022 denn auch nicht widerrufen

(Urk. 3/2) .

Damit kann auch in K enntnis des Bestätig ungsschreibens der A.___ vom 1 7. Januar 2022 davon ausgegangen werden, dass die Beschwerdeführerin aktuell für auf Vorsatz beruhende Krankheiten, Entziehungsmassnahmen /-kuren sowie Pflegeleistungen

nicht versichert ist . Wie die Gesundheitsdirektion zu Recht geltend macht, handelt es sich hierbei um erhebliche L ücken im Versicherungs schutz, welche die Annahme einer Gleichwertigkeit der ausländischen Krankenversicherung ausschliessen (vgl.

Eugster,

a.a.O., Art. 3 Rz 19 sowie vorstehend Erwägung 1.4). Mangels gleichwertiger Versicherungsdeckung ist eine Befreiung der Beschwerdeführerin von der Versicherungspflicht gestützt auf Art. 2 Abs. 4 KVV nicht möglich. Z udem fehlen A nhaltspunkte, dass bei ihr ein anderer der in den Art. 2 und 6 KVV genannten Befreiungstatbestände erfüllt ist (vgl. vorstehend Erwägung 1.3) . Deshalb ist nicht zu beanstanden, dass die Gesundheitsdirektion

die Ablehnung des G esuchs um Befreiung von der Krankenversicherungspflicht im Einsprache ver fahren bestätigt hat.

Dies führt zur Abweisung der Beschwerde. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber FehrKlemmt