KV.2022.00006

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2022.00006

II. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens, Vorsitzende Sozialversicherungsrichterin Sager Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiber Brühwiler Urteil vom 3 1. März 2022 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Y.___ gegen Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich Stampfenbachstrasse 30, Postfach, 8090 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

X.___ , geboren 1992, ist Schweizer Staatsangehöriger und hat seit dem 14. Juli 2020 Wohnsitz in der Schweiz (Urk. 6/4/1). Am 11. September 2020 ersuchte er um Befreiung von der Krankenversicherungspflicht (Urk. 6/4/2). Mit Verfügung vom 10. Februar 2021 wies die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich (nachfolgend: Gesundheitsdirektion) das Gesuch ab (Urk. 6/6). Die dage gen vom Versicherten am 11. März 2021 erhobene Einsprache (Urk. 6/7) wies sie mit Entscheid vom

29. November 2021 ab (Urk. 6/9 = Urk. 2). 2.

Am 17. Januar 2022 erhob X.__ _ Beschwerde gegen den Einsprache entscheid vom 29. November 2021 (Urk. 2) und beantragte sinngemäss, dieser sei aufzuheben und es sei das Gesuch um Befreiung von der schweizerischen Kran kenversicherungspflicht zu bewilligen (Urk. 1 S. 1).

Mit Beschwerdeantwort vom 21. Februar 2022 (Urk. 5) beantragte die Gesund heitsdirektion die Abweisung der Beschwerde, was dem Beschwerdeführer am 22. Februar 2022 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 7) . Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Gemäss Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicheru ng (KVG) in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) muss sich grundsätzlich jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz innert drei Monaten nach der Wohnsitznahme oder der Geburt in der Schweiz für Kran kenpflege versichern lassen, untersteht also dem Krankenversicherungs obligatorium nach KVG. Der Wohnsitz best immt sich nach Art. 23-26 d es Zivil gesetzbuches (ZGB; Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialvers icherungsrechts, ATSG, und Art. 1 Abs. 1 KVV).

Dieses allgemeine Versicherungsobligatorium für die gesamte schweizerische Wohnbevölkerung stellt ein unverzichtbares Instrument zur Gewährleistung der Solidarität zwischen Gesunden und Kranken dar (Gebhard Eugster , in: Schweize risches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, Ulrich Meyer, Hrsg., 3. Aufl., Basel/Genf/München, 2016, E. Krankenversicherung, S . 418 Rz 29). In Anbetracht dieser gesetzgeberischen Absicht ist es folgerichtig, dass die Ausnahmen von der Versicherungspflicht und damit von der Zugehörigkeit zur Solidargemeinschaft eng umschrieben werden. Der Zweck des Obligatoriums besteht nicht nur darin zu verhindern, dass infolge Fehlens einer Versicherung unter Umständen bei Risikoeintritt das Gemeinwesen für höhere oder alle Kosten aufkommen muss, sondern auch darin, die Solidarität zwischen Gesunden und Kranken zu gewährleisten (BGE 132 V 310 E. 8.3, E. 8.5.6). 1.2

Art. 3 Abs. 2 KVG ermächtigt den Bundesrat, Ausnahmen von der Versicherungs pflicht vo rzusehen. Die gestützt auf Art. 3 Abs. 2 KVG erlassenen Ausnahme b estimmungen finden sich in Art. 2 Abs. 1-8 KVV und in Art. 6 Abs. 1 KVV. In Art. 2 Abs. 2-8 KVV ist die Möglichkeit für verschiedene Personenkategorien geregelt, auf Gesuch hin vom Versicherungsobligatorium befreit zu werden. Die Ausnahmen gemäss Verordnung stellen abschliessende Aufzählungen dar und unterliegen grundsätzlich einer restriktiven Interpretation ( Eugster , a.a.O., S. 423 Rz 46).

Unter anderem ermöglicht Art. 2 Abs. 8 KVV denjenigen Personen auf Gesuch hin eine Ausnahme von der Versicherungspflicht, für welche eine Unterstellung unter die schweizerische Versicherung eine klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes oder der bisherigen Kostendeckung zur Folge hätte und die sich aufgrund ihres Alters und/oder ihres Gesundheitszustandes nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatzversichern könnten (Satz 1). Dem Gesuch ist eine schriftliche Bestätigung der zuständigen ausländischen Stelle mit allen erforderlichen Angaben beizulegen (Satz 2). 2.

2.1

Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid (Urk. 2) davon aus, der Beschwerdeführer unterstehe gemäss Art. 1 Abs. 1 KVV der Versicherungs pflicht (S. 2 Ziff. 1.1). Die Versicherungsleistungen seiner ausländischen Kran kenversicherung seien nicht gleichwertig mit jenen nach KVG. Die Deckung, welche die Privatversicherung des Beschwerdeführers vorsehe, liege hinter der Leistungspalette nach KVG zurück beziehungsweise es bestünden zahlreiche Ein schränkungen, sodass der Befreiungsgrund nach Art. 2 Abs. 8 KVV nicht zur Anwendung komme, da sich die ausländische Krankenversicherung gegenüber der Grundversicherung nicht als gleichwertig erweise (S. 3 f. Ziff. 2.2 ff.).

Daran hielt die Beschwerdegegnerin mit Beschwerdeantwort fest (Urk. 5). 2.2

Demgegenüber stellte sich der Beschwerdeführer auf den Standpunkt (Urk. 1) , dass die Leistungen seiner ausländischen Krankenversicherung nach Art und Umfang denen der gesetzlichen Krankenversicherung nach dem Fünften Buch des Sozial gesetzbuches (SGB

V) entspr ä che n sowie dass im Bereich der Pflegever sicherung die Leistungen nach Art und Umfang denen der sozialen Pflege versicherung nach dem Vierten Kapitel des Elften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB

XI) entsprächen. Insoweit ersetze die Versicherungsgarantie auch die Zahlungsansprüche nach der europäischen Krankenversicherungskarte (S. 2). 2.3

Streitig und zu prüfen ist, ob der Beschwerdeführer vom schweizerischen Ver sicherungsobligatorium befreit werden kann. 3. 3.1

Der B eschwerdeführer zog am 14. Juli 2020 von Z.___ in die Schweiz (Urk. 6/4/1). Damit untersteht er sowohl gestützt auf Art. 1 Abs. 1 als auch gestützt auf Art. 1 Abs. 2 lit. f KVV grundsätzlich der schweizerischen Versiche rungspflicht, was unbestritten blieb. 3.2

Ein Sachverhalt, aufgrund dessen der Beschwerdeführer von vornherein von der schweizerischen Versicherung spflicht ausgenommen wäre (Art. 2 Abs. 1 KVV und Art. 6 Abs. 1 KVV), liegt nach Lage der Akten nicht vor. In Bezug auf die Bestimmungen, die eine Befreiung vom schweizerischen Versicherungs obligatorium auf Gesuch hin vorsehen (Art. 2 Abs. 2-8 KVV), ist sodann - wie die Beschwerdegegnerin zu treffend erkannte - einzig Art. 2 Abs. 8 KVV näher zu prüfen, da die anderen Befreiungstatbestände in Bezug auf den vorliegenden Sachverhalt ausser Betracht fallen. Gegenteiliges machte der Beschwerdeführer auch nicht geltend. 4 . 4 .1

D ie erste der restriktiv zu handhabenden Bef reiungsvoraussetzungen von Art. 2 Abs. 8 KVV (klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes oder der bisherigen Kostendeckung) ist nur dann zu bejahen, wenn die um Befreiung ersuchende Person über eine ausländische Privatversicherung verfügt, deren Deckung weit über die Leistungen nach KVG hinausgeht, also über eine Privat versicherung mit weltweiter oder zumindest innerhalb der europäischen Gemein schaft bestehender umfassender Versicherungsdeckung (Bundesamt für Sozial versicherung [BSV], Informationsschreiben zuhanden der Kantone zu den Auswirkungen des Abkommens über die Freizügigkeit mit der Europäischen Gemein schaft auf die Krankenversicherung vom Februar 2 002 S. 26 f. Ziff. 10.5, vgl. www.bag.admin.ch; Themen / Versicherungen / Krankenversicherung /Ver siche rer und Aufsicht / Kreis- und Informationsschreiben / Informationsschreiben Internationales). 4 .2

Die Beschwerdegegnerin erwog, aus den eingereichten Unterlagen in Bezug auf die bestehende Krankenversicherung des Beschwerdeführers sei ersichtlich, dass seine private Krankenversicherung die Leistungspflicht für auf Vorsatz beruhende Krankheiten , für Entziehungsmassnahmen einschliesslich Entziehungskuren sowie für einen Beitrag an die Pflegeleistungen einschränk e beziehungsweise aus schliess e . Ausserdem leiste die Versicherung gemäss den Versicherungs bedingungen grundsätzlich nicht für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten seien beziehungsweise es würden (allenfalls) teilweise Leistungen erbracht. Schliesslich würden keine Leistungen für Kur- und Sanatoriumsbehandlungen sowie für Rehabilitationsmassnahmen und ambulante Heilbehandlungen in einem Heilb ad oder Kurort übernommen (Urk. 2 S. 3 oben). Dies geht auch aus den vom Beschwerdeführer eingereichten Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) hervor ( Urk. 6/ 8/6 Teil A Ziff. 1.1.5 ; Ziff. 2.3.2 ). Des Weiteren statuiert Ziff. 1.1.3 der AVB eine allgemeine Wartezeit von drei Mo nate n sowie für bestimmte Ereignisse eine solche von acht M onate n und Teil B der AVB sieht in Ziff. 2.2 vor, dass der Beginn des Versicherungs schutzes erst mit B eitragszahlung eintrete und dass für Versicherungsfälle bei Prämienverzug des Versicherten grundsätzlich kein Versi cherungsschutz bestehe.

Dem Formular H (Urk. 6 /1 ), welches durch die z.___ Versich erung des Beschwerdeführers am 28. August 2020 ausgefüllt wurde, kann im Weiteren ent nommen werden, dass keine Leistungen durch Behandlungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen sowie insbesondere keine Pflegeleistungen erstattet wer den. Gemäss höchstrichterliche r Rechtsprechung liegt in der Regel keine klare Ver schlechterung im Sinne von Art. 2 Abs. 8 KVV vor, wenn die bestehende Ver sicherung Pflegekosten nicht so deckt, dass auch die Leis tungen gemäss Art. 25a sowie Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG und Art. 7 der Krankenpflegeleistungsverordnung (zumindest annähernd) ge deck t sind (Urteile des Bun desgerichts 9C_858/2016 vom 20. Juni 2017 E. 2 .2.2 mit diversen Hinweisen, E. 4.3, 9C_875/2017 vom 2

0. Februar 2018 E. 3).

Zwar verfügt der Beschwerdeführer über eine (zusätzliche) Pflegepflicht versicherung (vgl. Urk. 6/2/2 ; Urk. 6/8/5 ) , welche das schweizerische System in dieser Form nicht kennt. Dennoch übernimmt g emäss Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Untersuchung und Behandlung, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim, sowie für die Pflegeleistungen, die einem Spital durchgeführt werden. Nach Art. 25a Abs. 1 KVG leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung auch einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines aus gewiesenen Pflegebedarfs ambulant, in Tages- und Nachtstrukturen oder im Pflegeheim erbracht werden. Begrenzt sind dabei nicht die Leistungen an sich, sondern lediglich die entsprechenden Kostenbeteiligungen der schweizerischen Krankenversicherung (vgl. Art. 7a der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung

[KLV]). Die weiteren Pflegekosten dürfen nur i m limitierenden Rahmen von Art. 25a Abs. 5 KVG auf die Versicher ten überwälzt werden. Demgegenüber sieht die ausländische Pflegeversicherung des Beschwerdeführers nur einen zeitlich befristeten Versicherungsschutz nach den Tarifen «…» für die Schweiz vor .

M ithin richtet sich dieser nicht nach den Bestimmungen der Schweiz, für die er ausgedehnt wurde, weshalb die Ver sicherung auch darauf hinweist, dass es dem Versicherten obliegt, zu prüfen, inwieweit der Versicherungsschutz einer etwaigen bestehenden Versicherungs pflicht des Landes genüge, für welches die Ausdehnungsvereinbarung abge schlossen wurde (Urk. 6/8/5 S. 2). So besteht eine betragliche Obergrenze für die Deckung von Pflegeleistungen, welche der obligatorischen Krankenpflegever sicherung grundsätzlich fremd ist. Der in der Schweiz lebende Beschwerdeführer hat nämlich gegenüber seiner Versicherung im Krankheitsfall nur Anspruch auf ein Pflegegeld von maximal 901 Euro pro Kalendermonat, was gut 30 Euro pro Tag entspricht (vgl. Urk. 6/8/6 S . 67

Ziff. 2 ), während etwa die Kostenbeteiligung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung an der ambulanten Grundpflege – die nicht den Vollkosten entspricht – mit Fr. 52.60 pro Stunde zur Buche schlägt (Art. 7a Abs. 1 lit. c KLV) . Damit deckt die Versicherung des Beschwerdeführers nicht einmal eine Stunde ambulanter Grundpflege pro T ag. Auch für die voll stationäre Pflege bei höchstem Pflegegrad übernimmt die ausländische Ver sicherung nur maximal 2 ’ 005 Euro pro Monat (vgl. Urk. 6/8/6 S. 69

Ziff. 1 ). Damit werden die Pflegekosten durch die Versicherung des Beschwerdeführers weitaus schlechter gedeckt als durch die obligatorische Krankenpflegever sicherung, was einen schweren Mangel darstellt ( vgl. dazu das Urteil des Bundes gerichts 9C_8/2017 vom 20. Juni 2017 E. 2.2.2).

Schliesslich wurde der Versicherungsschutz lediglich vorübergehend bis zum 13. Juli 2025 auf die Schweiz ausgedehnt (Urk. 6/2/2 ; Urk. 6/4/3 ), mithin zeitlich eingeschränkt, was dem schweizerischen Versicherungsschutz fremd ist. In diesem Zusammenhang ist ausserdem anzumerken, dass der Beschwerdeführer aus Sicht der z.___ Versicherung als Person mit Wohnsitz in Z.___ betrachtet wird , was aus dem Schreiben der Versicherung vom 28. August 2020 hervorgeht, in welchem der bestehende z.___ Versicherungsschutz während des Auslandsaufenthalts vom 14. Juli 2020 bis zum 13. Juli 2025 für die Schweiz ausgedehnt wurde (Urk. 6/8/5). Dementsprechend besteht deren Versicherungs deckung auch bloss für einen vor übergehenden Auslandaufenthalt .

4 .3

Allfällige monetäre

Prämienv orteile der ausländischen Krankenversicherung sowie die Leistungen, welche über das schweizerische Versicherungsobligatorium

hinausgehen, n amentlich eine Unterbringung in einem Ein- oder Zweibettzimmer mit freier Spitalwahl bei stationärem Aufenthalt und die versicherten Zahn behandlungskosten (Urk. 6/2/2), vermögen die genannten Leistungsausschlüsse oder zumindest Einschränkungen, und dabei im Besonderen denjenigen für Pflegeleistungen (vgl. vorstehend E. 4 .2) , nicht aufzuwiegen. 4 .4

Demnach ist festzuhalten, dass die bestehende Versicherung im Vergleich zur schweizerischen Versicherung eindeutig nicht deutlich höherwertig ist, weshalb der Abschluss der obligatorischen Krankenversicherung nicht als klare Ver schlechterung im Sinne von Art. 2 Abs. 8 KVV gelten kann (vgl. auch BGE 134 V 34 E. 7). Nachdem damit bereits die erste der zwei kumulativ zu erfüllenden Befreiungsbedingungen nicht erfüllt ist, kann offen bleiben , ob sich der Beschwerdeführer aufgrund seines Gesundheitszustandes und seines Alters nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatz versichern könnte. 4 .5

Soweit der Beschwerdeführer aus der Feststellung, seine ausländische Versiche rung habe mündlich bestätigt, dass ihre Leistungen nach Art und Umfang denen der gesetzlich en Krankenversicherung nach SGB V beziehungsweise die Pflege leistungen nach Art und Umfang der Pflegeversicherung nach SGB XI entsprä chen (Urk. 1) , Rechte ableiten will , kann ihm nicht gefolgt werden. Denn für die Gleichwertigkeit der Leistungen im Sinne von Art. 2 Abs. 8 KVV kommt es nicht auf den Vergleich mit dem z.___ Sozialgesetzbuch an, sondern die Gleich wertigkeit des Versicherungsschutzes bemisst sich ausschliesslich nach Massgabe des KVG und nicht im Vergleich mit Art oder Umfang der gesetzlichen Kranken versicherung in Z.___ (Urteil des Bundesgerichts 9C_313/2010 E. 4.3) .

Das von der ausländischen Versicherung des Beschwerdeführers am 28. August 2020 ausgefüllte Formular H enthält indes Einschränkungen (Urk. 6/1), welche

einer Befreiung eindeutig entgegenstehen .

4 .6

Zusammenfassend kann der Beschwerdeführer nicht gestützt auf Art. 2 Abs. 8 KVV von der Versicherungspflicht befreit werden.

Der angefochtene Entscheid ist rechtens. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Y.___ - Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber Grieder-MartensBrühwiler