KV.2021.00052

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2021.00052

I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Bachofner Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Gerichtsschreiberin Kobel Urteil vom 2 0. Juni 2022 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur . Alexander Müller Im Grindel 29, Postfach, 8932 Mettmenstetten gegen SWICA Krankenversicherung A G SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst Römerstrasse 38, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1

X.___ , geboren 1966, ist bei der SWICA Krankenversicherung AG (SWICA)

unter anderem für die Leistungen der obligatorischen Krankenpflege versicherung versichert ( Versicherungspolice für das Jahr 2021 , Urk. 8/1).

Am 4. Februar 2021 ersuchte die Klinik Y.___ die SWICA um Kosten gutsprache für eine Operation am rech ten Knie, die durch Dr. med. Z.___ , Facharzt für Chirurgie, speziell Allgemeinchirurgie und Unfallchirurgie, durchge führt werde ( Urk. 8/3). Auf die Bitte um nähere Angaben hin (Schreiben vom 4. Februar 2021, Urk. 8/5) stellte Dr. Z.___ der SWICA die Unterlagen über die bisherigen Abklärungen zu, nämlich seinen Bericht über die Erstkonsultation vom 2 0. Januar 2021 ( Urk. 8/6), den Bericht des Medizinisch-Radiologischen Instituts Zürich vom 2 5. Januar 2021 zu einer Magnetresonanztomographie (MRI) des rechten Kniegelenks ( Urk. 8/7), seinen Bericht vom 2 8. Januar 2021 über die Besprechung des MRI-Befundes ( Urk. 8/8) und seinen Bericht vom 8. Februar 2021 zur präoperativen Aufklärung ( Urk. 8/9). Mit Schreiben vom 1 2. Februar 2021 teilte die SWICA der Klinik Y.___ mit, dass die geplante Knorpel aufbaubehandlung mit den Methoden OATS oder AMIC keine Pflichtleistung darstelle und daher keine Kostengutsprache daf ür erteilt werden könne. Ebenso

wenig stelle eine allfällige Endoret -Injektion eine Pflichtleistung dar , und deren

Kosten könnten dementsprechend ebenfalls nicht übernommen werden ( Urk. 8/10). Nachdem Dr. Z.___ schriftlich und telefonisch um eine nähere Begründung dieses Bescheids ersucht hatte (vgl. die E-Mails vom 1 2. und vom 1 6. Februar 2021 , Urk. 8/11), eröffnete die SWICA ihm mit Kurzbrief vom 17. Februar 2021, dass an der Ableh n ung festgehalten werde, da die sogenannten WZW-Kriterien nicht erfüllt seien und keine aus reichende Evidenz bestehe (Urk. 8/12).

Aufgrund dieses Entscheids wurde von der Durchführung der auf den 1 7. Februar 2021 angesetzten Operation einstweilen abgesehen, und die Versicherte suchte Dr. Z.___ am 2 3. Februar 2021 zur Besprechung des weiteren Vorgehens auf. Dr. Z.___ liess der SWICA den entsprechenden Bericht zukommen ( Urk. 8/14) und ersuchte die Kasse anschliessend mit Zuschrift vom 2. März 2021 um Wie dererwägung der Ablehnung der Kostengutsprache ( Urk. 8/16). Mit Schreiben vom 9. März 2021 hielt die SWICA an der Ablehnung fest ( Urk. 8/17), worauf die Versicherte, nunmehr vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Alexander Müller, sie am 6. Ap ril 2021 nochmals darum ersuchen liess , auf ihre n Entscheid zurückzukom men ( Urk. 8/22). Die SWICA reagierte darauf m it dem Erlass der Verfügung vom 13. April 2021 und hielt unter Ber u fung auf ihre Korrespondenz mit dem vertrau ensärztlichen Dienst ( Urk. 8/23) am a blehnenden Entscheid fest (Urk. 8/24). 1.2

Mit Eingabe vom 3. Mai 2021 liess die Versicherte Einsprache gegen diese Ver fügung erheben und beantragen, ihr seien unter Aufhebung der Verfügung die gesetzlichen Leistungen für die Knieoperation rechts auszurichten, eventualiter sei ein unabhängiges Gutachten über die Leistungspflicht erstellen zu lassen ( Urk. 8/26/1). Zur Stützung ihrer Argumentation liess sie ein Faktenblatt der M ed izinaltarif -Kommission UVG (MTK) einreichen, das verschiedene zur Kosten übernahme empfohlene Verfahren zur Behandlung von Knorpelläsionen auflistet ( Urk. 8/26/2), und zusätzlich eine sch riftliche Stellungnahme vom 21. April 2021 beibringen, welche die MTK gegenüber Dr. Z.___ abgegeben hatte ( Urk. 8/26/3).

Mit Entscheid vom 1 7. Juni 2021 wies die SWICA die Einsprache ab ( Urk. 2 = Urk. 8/28/1) und legte eine Aktenbeurteilung von Prof. Dr. med. A.___ , Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsappara tes, vom 2 1. Februar 2021 bei, die ihr in der Angelegenheit einer anderen versi cherten Person zur Ken ntnis gebracht worden war (Urk. 8/28/2). 2.

X.___ , nach wie vor vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Alexander Müller, liess gegen den Einspracheentscheid vom 1 7. Juni 2021 mit Eingabe vom 9. August 2021 Beschwerde erheben ( Urk.

1) und beantragen, der Entschei d sei aufzuheben und ihr seien die gesetzlichen Leistungen nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) zu erbringen, namentlich die Übernahme der Heilbehandlungskosten, eventualiter sei zur Beurteilung des Leistungsan spruchs ein gerichtliches Gutachten zur Fra ge der WZW-Kriterien einzuholen und es sei nach Vorl i egen dieses Gutachtens neu über den Leistungsanspruch zu ent scheiden, subeventualiter sei die Streitsache an die SWICA zurückzuweisen und diese sei zu verpflichten , ein Gutachten zur Frage der WZW-Kriterien einzuholen und nach Vorliegen dieses Gutachtens neu über den Leistungsanspruch zu ent scheiden ( Urk. 1 S. 2). Die SWICA schloss in der Beschwerdeantwort vom 8. September 2021 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 8). In der Replik vom 2 4. September 2021 ( Urk.

11) und in der Duplik vom 2 5. Oktober 2021 ( Urk.

14) hielten die Parteien an ihren Standpunkten fest. Mit Verfügung vom 3. November 2021 wurden den Parteien allfällige weitere Verfahrensschritte und der Endent scheid in Aussicht gestellt ( Urk. 15).

Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1

Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten fü r die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32 34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen.

Nach Art. 34 Abs. 1 KVG dürfen die Versicherer im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversiche rung keine anderen Kosten als diejenig en für die Leistungen nach Art. 25-33 KVG übernehmen. 1.2

Zum Leistungsbereich gemäss Art. 25-31 KVG gehört die Übernahme der Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen diene n ( Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant oder stationär von Ärzten oder Ärztinnen, von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen und von Personen, die auf Anordnung dieser Fachpersonen handeln, durchgeführt werden ( Art. 25 Abs. 2 lit . a KVG); des Weiteren umfassen sie unter anderem die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung d ienenden Mittel und Gegenstände ( Art. 25 Abs. 2 lit . b KVG).

In Art. 3 2 Abs. 1

KVG wird als generelle Voraussetzung für die Pflicht zur Kos tenübernahme verlangt , dass die Leistungen nach Art. 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (im Sprachgebrauch als WZW-Kriterien bekannt) , wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nach ge wiesen sein muss.

Der Begriff de r Wirksamkeit bezieht sich auf die objektive Eig nung, den angestrebten Nutzen herbeizuführen

(vgl. Eugster , Krankenversiche rung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR] , 3. Auflage, Basel 2016, S. 508 Rz 329 f.) , die Zweckmässigkeit fragt nach derjenigen Methode , welche

gemessen am angestrebten Erfolg und unter Berücksichtigung der Risiken den besten diagnostischen und therapeutischen Nutzen aufweist (vgl. Eugster , a.a.O., S. 508 f. Rz 331 ff.), und die Wirtschaftlichkeit ist das massgebende Krite rium für die Auswahl unter den zweckmässigen Behandlungsalternativen (vgl. Eugster , a.a.O., S. 510 ff. Rz 335 ff.). Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden gestützt auf Art. 32 Abs. 2 KVG periodisch überprüft.

1.3 1.3 .1

Art. 33 Abs. 1 KVG verleiht dem Bundesrat im Hinblick auf die Wahrung der Prinzipien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit die Kompe tenz, die von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiroprakto rinnen erbrachten Leistungen zu bezeichn en, deren Kosten von der obliga tori schen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden (vgl. BGE 129 V 167 E. 3.2) . Ferner wird dem Bundesrat in Art. 33 Abs. 2 KVG aufgetragen, die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen er brachten Leistungen nach Art. 25 Abs. 2 KVG sowie die Leistungen nach Art. 26, Art. 29 Abs. 2 lit . a und c und Art. 31 Abs. 1 KVG näher zu bezeichnen, und in Art. 33 Abs. 3 KVG erhält der B undesrat die Kompe tenz , zu bestimmen, in welchem Umfang die obligatorische Kranken pflegeversicherung die Kosten einer neuen oder umstrittenen Leistung über nimmt, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet. Nach Art. 33 Abs. 4 KVG setzt der Bundesrat Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leistungen beraten , und sorgt für die Koor dination der Ar beit der genannten Kommissionen; s odann hat der B undesrat gemäss

Art. 33 Abs. 5 KVG die Möglichkeit, die Aufgaben nach Art. 33 Abs. 1-3 KVG dem Eidgenössischen Departement des Innern ( EDI ) oder dem Bundesamt für Gesundheit ( BAG ) zu übertragen.

Von der Delegationskompetenz in Art. 33 Abs. 5 KVG hat der Bundesrat mit dem Erlass von Art. 33 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) G ebrauch gemacht und es in lit . a-d dieser Bestimmung an das EDI delegiert, die Leistungen gemäss

Art. 33 Abs. 1-3 KVG nach Anhören der zuständigen Kommission zu bezeichnen . D as EDI hat die entsprechenden Regelungen in der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) getroffen. Was die Leistungen nach Art. 33 lit . a und lit . c KVV beziehungsweise Art. 33 Abs. 1 und Abs. 3 KVG betrifft (keine oder von bestimmten Bedingungen abhän gige Kostenübernahme zum einen, Kostenübernahme bei neuen oder umstritte nen Leistungen zum andern) , so wird in Art. 1 Abs. 1 KLV auf den Anhang 1 verwiesen, der diejenigen Leistungen bezeichnet, die von der Eidgenössischen Kommission für allgemeine Leistungen und Grundsatzfragen geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenp flegeversicherung a. übernomme n werden, b. nur unter bestimmten Vo raussetzungen übernommen werden oder c. n icht übernommen werden. 1.3 .2

Bei der Kompetenz zur Bezeichnung der Leistungen, die im Sinne von Art. 33 Abs. 1 KVG und Art. 33 lit . a KVV nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen aus der obligatorischen Krankenversicherung übernommen werden, handelt es sich nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung um die Kompetenz zur Auf stellung einer Negativliste, die abschliessend ist. Damit besteht rechtsprechungs gemäss für diejenige n Leistungen, die auf dieser Liste nicht aufgeführt sind, die

gesetzliche Ver m utung, dass sie den Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung entsprechen (BGE 129 V 167 E. 3.2 ) . Diese Vermutung kann im konkreten Fall widerlegt werden, beispielsweise durch ein medizinisches Gutachten (BGE 129 V 167 E. 3.2), und sie bezieht sich nur auf die Behandlungsmethode als solche, nicht aber auf deren Anwendung in einem bestimmten Fall (vgl. Eugs t er , a.a.O., S. 614 f. Rz 678).

Die widerlegbare gesetzliche Vermutung der Leistungspflicht gilt grundsätzlich auch für diejenigen Leistungen , die im Sinne von Art. 33 Abs. 3 KVG und Art. 33 lit . c KVV neu oder umstritten sind und deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet, solange diese Leistungen noch nicht Gegenstand einer Prüfung durch die Leistungskommission gewesen und in den Anhang 1 KLV aufgenommen worden sind. Demgemäss kann die Leistungspflicht auch hier ni cht bereits wegen der fehlende n Listeneintragung verneint werden , sondern es obliegt hier ebenfalls dem Krankenversicherer, den Nachweis dafür zu erbringen, dass eine Behandlungsmethode umstritten und deren Wirksamkeit in Frage gestellt ist (vgl. BGE 129 V 167 E. 3.2 und E. 4). 1.4

In Bezug auf die verordneten Arzneimittel nach Art. 25 Abs. 2 lit . b KVG hat das zuständige Departement des Bundes (das EDI) g estützt auf Art. 52 Abs. 1 lit . a Ziff.

2 KVG eine Liste der in der Rezeptur der Arzneimittel verwendeten Präpa rate, Wir k- und Hilfsstoffe mit Tarif

erlassen ( Art. 29 KLV und Anhang 4 KLV) ;

f erner hat das zuständige Bundesamt (das BAG) gestützt auf Art. 52 Abs. 1 lit . b KVG eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arznei mittel mi t Preisen erstellt (Spezialitätenliste ; vgl. Art. 30 ff. KLV ).

Die Aufzählung in der Spezialitätenliste ist abschliessend (BGE 142 V 325 E. 2.2).

Der Umfang der Leistungsflicht für Mittel und Gegenstände, die der Untersuchung oder Behandlung dienen, wie sie ebenfalls in Art. 25 Abs. 2 lit . b KVG aufgeführt sind , ergibt sich aus der sogenannten Mittel- und Gegenstände-Liste ( MiGeL ), die das EDI gestützt auf Art. 52 Abs. 1 lit . a Ziff. 3 KVG und Art. 33 lit . e KVV

geschaffen hat . Sie findet sich in Anhang 2 KLV (vgl. Art. 20a KLV) . Auch die Aufzählung in dieser Liste ist abschliessend (BGE 136 V 84 E. 2.2). 1.5

Die zitierten Listen unterliegen gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung einer beschränkten richterlichen Überprüfungsbefugnis. Die Gerichte haben sich bei der Prüfung Zurückhaltung aufzuerlegen, und es ist ihnen insbesondere ver wehrt , Ergänzungen durch Analogieschlüsse vorzunehmen (vgl. BGE 129 V 167 E. 3.4, 125 V 21 E. 6a, 124 V 185 E. 6; Urteil des Bundesgerichts K 85/99 vom 2 5. September 2000 E. 2b; Eugster , a.a.O., S. 618 f. Rz 691 f.). 2. 2.1

Nach Einsicht in den MRI-Befund vom 2 5. Jan uar 2021 ( Urk. 8/7) stellte Dr. Z.___ anlässlich der Besprechung mit der Beschwerdeführerin vom 28. Januar 2021 die Indikation für eine Kniearthroskopie mit Beurteilung des Knorpeldefektes und für eine anschliessende Arthrotomie am rechten Knie mit Knorpeldefektdeckung am lateralen Tibiaplateau mittels OATS oder AMIC-Plastik ( Urk. 8/8), und das so formulierte Vorgehen bildete gemäss dem Bericht vom 8. Februar 2021 auch Gegenstand des präoperativen Aufklärung sgesprächs (Urk. 8/9 S. 2). 2.2

Die B ezeichnungen OATS und AMIC stehen für zwei voneinander zu unterschei dende operative Verfahren zur Behan dlung von Knorpelschäden . Bei OATS handelt es sich um die Technik der Knorpel k nochentranspla n tation unter Ver wendung von körpereigenen Knorpelknoche nzylindern; AMIC (autogene oder autologe Matrix-induzierte Chondrogenese ) ist eine Technik, bei der nach der Durchführung einer sogenannten Mikrofrakt urierung

– dem Anbringen von Löchern im Knorpel zwecks Einwanderung von Stammzellen und Kn orpelaufbau in der Defektregion – der Knorpelaufbau durch eine Membran ( Matrix ) zusätzlich unterstützt wird (vgl. www.schulthess-klinik.ch, Kapitel «Behandlung Knorpel schaden am Knie», Ziffer 7 «Operative Behandlung»; vgl. auch die von der Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid [ Urk. 2 S. 5] zitierte Website einer Privatpraxis www.kniechirurgie-bern.ch ).

Gegenstand der strittigen Leistungsablehnung sind diese beiden unter s chied lichen Verfahren. Bereits in der erstmaligen Ablehnung wurden sie beide genannt ( Urk. 8/10), Dr. Z.___ nahm in seiner ausführlichen Zu schrift vom 2. März 2021 wiederum sowohl auf die OATS- als auch auf die AMIC-Technik Bezug ( Urk. 8/ 16 S. 3 f.) , und das Gleiche gilt für das erneute, vom Rechtsvertreter der Beschwer deführerin formulierte Leistungse rsuchen vom 6. April 2021 (Urk. 8/22). Dement sprechend figurieren die Methoden OATS und AMIC auch beide in der Verfügung vom 1 3. April 2021 ( Urk. 8/24), auch

in der Einspracheschrift wurde die Über nahmepflicht beider Methoden geltend gemacht ( Urk. 8/26/1 S. 2 f.) , und folge richtig hat die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid

eben falls über beide Methoden befunden ( Urk. 2 S. 4 ff.).

Sodann trifft zwar zu, dass die Beschwerdeführerin in der Beschwerdeschrift den Schwerpunkt auf das AMIC-Verfahren legte ( Urk. 1 S. 3 ff.). Dennoch lässt dies entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin ( Urk. 7 S.

5) nicht den Schluss zu, dass die Beschwerdeführerin den angefochtenen Einspracheentscheid nur in Bezug auf das AMIC-Verfahren gerichtlich überprüfen lassen will. Denn zum einen liess sie sch on mit der Formulierung, es gehe

hauptsächlich um die Frage, ob die Beschwerdegegner i n als Krankenversicherer die Kosten einer Knorpel operation nach der AMIC-Methode übernehmen müsse ( Urk. 1 S. 3), erkennbar machen, dass sie diese Frage zwar als zentral erachtete, aber die Prüfung weiterer Fragen nicht ausschliessen wollte . Und zum andern ist

weiter unten in der Beschwerdeschrift wieder von beiden Verfahren die Rede ( Urk. 1 S.

5) beziehungs weise wird die Methode OATS neben der Methode AMIC ausdrücklich erwähnt ( Urk. 1 S. 7). Dr. Z.___

hielt zudem im Be richt vom 2 3. Februar 2021 präzisierend fest, dass er erst intraoperativ entscheiden könne, ob eine anter o grade OATS-Technik durchführbar sei oder ob auf eine retrograde OATS-Technik ausgewichen werden müsse, und dass die AMIC-Technik dann in Betracht komme, wenn die OATS-Verfahren technisch nicht praktikabel seien ( Urk. 8/14 S. 2). Auch aus diesem Grund muss vom fortbestehenden Interesse der Beschwerdeführerin an der Beurteilung der Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin sowohl für das eine als auch für das andere Verfahren ausgegangen werden. 2.3

Im Folgenden ist daher zu prüfen, ob die Beschwerdegegnerin die Kostenüber nahme für die beiden Operationstechniken OATS und AMIC zu Recht abgelehnt hat. 3. 3.1

Knieoperationen fallen unter Ziffer 1.3 « Chirurgie des Bewegungsapparates » der Systematik von Anhang 1 KLV . Diese Systematik wurde per 1. Juli 2021 – also kurz nach dem Erlass des angefochtenen Einspracheentscheids vom 1 7. Juni 2021 –

einer neuen Gliederung unterzogen, die jedoch nur redakti oneller Natur ist (vgl. Kommenta r des EDI beziehungsweise des BAG zu den Änderungen des A nhangs 1 der KLV vom 8. Juni 2021 per 1. Juli 2021, S. 8). Aufgrund der verbesserten Übersichtlichkeit ist daher von dieser neuen Syst ematik auszugehen.

I n der genannten Ziffer 1.3

Anhang 1 KLV sind insgesamt fünf Massnahmen aufgeführt, die im Sinne von Art. 1 Abs. 1 KLV von der zuständigen Kommission geprüft worden sind und über deren Übernahme ( lit . a), Übernahme unter bestimmten Voraussetzungen ( lit . b) oder Nichtübernahme ( lit . c) befunden worden ist.

V erneint wird eine Übernahmepflicht im Falle der drei Massnahmen « Plättchen-Gel bei Knie-Totalprothese », « Kollagen-Meniskus-Implantat » und « Laser-Meniscec tomie » .

Bei der weiteren aufgeführten Massnahme « Osteochondrale Mosaikplastik zur Deckung von Knorpel-Knochen-Defekten » wird die Übernahmepflicht unter den folgenden Bedingungen bejaht:

«Zur Behandlung von posttraumatischen Knorpel-Knochenläsionen am Kniegelenk mit maximal 2 cm 2

Ausdehnung. »

« Zur Behandlung von Knorpel- Knochenläsionen bei Osteochondrosis

Dissecans im Kniegelenk.»

«Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versi cherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauens ärztin berücksichtigt.»

Die letzte aufgeführte Massnahme « Autologe

Chondro zytentransplantation » wird als «in Evaluation» bezeichnet und es wird eine Übernahmepflicht unter den fol genden Voraussetzungen statuiert:

« Zur Behandlung von posttraumatischen Knorpelläsionen am Kniege lenk. Gemäss den Empfehlungen und der Liste der Indikationen und Kontraindikationen der Medizinaltarif -Kommission UVG (MTK) vom 1 0. Dezember 2019 (Fak tenblatt Nr. 2019.147.829.01-1 ). »

« Zur Behandlung von Knorpelläsionen bei Osteochondrosis

Dissecans im Kniegelenk. »

« Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versi cherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauens ärztin berücksichtigt. » 3.2 3.2.1

Es ist offensichtlich und unbestritten, dass die beiden zur Diskussion stehenden Techniken OATS und AMIC nicht unter eine der drei Massnahmen fallen , für welche die Übernahmepflicht in Ziffer 1.3 Anhang 1 KLV von vornherein verneint wird; die geplante Operation betrifft weder eine Kniegelenksprothese noch die Behandlung einer Meniskusschädigung, sondern beim Befund, auf dessen Behandlung d er vorgesehene Eingriff abzielt, handelt es sich um einen Knorpel defekt am lateralen Tibiaplateau (vgl. Urk. 8/7, Urk. 8/8+9, Urk. 8/14 S. 2 , Urk. 8/16 S. 2). 3.2.2

M it OATS wird , wie vorstehend ausgeführt und auf der Website der Schulthess Klinik beschrieben, die Technik der Knorpelknochentransplantation bezeichnet, bei der ein Defekt durch körpereigene, an anderer Stelle entnommene Knorpel knochenzylinder behoben wird. OATS fällt somit unter die Massnahme der « O steochondrale n Mosaikplastik zur Deckung von Knorpel-Knochen-Defekten », die in Ziffer 1.3 Anhang 1 KLV aufgeführt ist und der en Übernahme von bestimmten Voraussetzungen abhängt. Auf diese Voraussetzungen wies der Ver trauensarzt Dr. med. B.___ , Facharzt für Orthopädie und Traumatologie , in der Stellungnahme vom 1 0. Februar 2021 hin ( Urk. 8/23 S. 2), und die Beschwerde gegnerin folgte ihm im angefochtenen

Einspracheentscheid ( Urk. 2 S. 4). 3.2.3

In Bezug auf das AMIC-Verfahren, die autogene oder autologe Matrix-induzierte Chondrogenese ,

erwähnte Dr. B.___ in der vertrauensä rztlichen Stellungnahme vom 10. Februar 2021 eine derzeit laufende Evaluation ( Urk. 8/23 S. 2). Daraus schloss die Besc hwerdegegnerin in ihrer Argumentation in der Beschwerdeant wort, es handle sich um eine Massnahme, die in Ziffer 1.3 Anhang 1 KLV als «in Evaluation» eingetragen sei (vgl. Urk. 7 S. 5 f.). Die einzige Massnahme mit diesem Vermerk ist indessen die « Autologe

Chondro zytentransplantation ». Diese Massnahme (abgekürzt als ACT), die auf Deutsch Knorpelzelltransplantation heisst, ist indessen eine vom AMIC-Verfahren, das der Knorpelerzeugung an Ort und S telle dient (vgl. vorstehend E. 2.2), zu unterscheidende Technik, bei der körpereigene Zellen ausserhalb des Körpers in einer Zellkultur vermehrt werden und anschliessend wieder in den Körper transplantiert werden (vgl. wiederum

www.schulthess-klinik.ch , Kapitel «Behandlung Knorpelschaden am Knie», Ziffer 7 «Operative Behandlung» sowie www.kniechirurgie-bern.ch ). Nur diese Methode ist auch Gegenstand des

Fak tenblattes Nr. 2019.147.829.01 der MTK mit Gültig keit ab dem 1 0. Dezember 2019 ( als Urk. 16/3 zu den Akten genommen), auf das in Ziffer 1.3 Anhang 1 KLV unter der Massnahme der «A utologen Chondro zyten transplantation » verwiesen wird.

Die AMIC-Technik

figuriert somit nicht im Anhang 1 KLV; sie ist nach dem G esagten weder als Knorpelknochentransplantation im Sinne der Position « O steo chondrale Mosaikplastik zur Deckung von Knorpel-Knochen-Defekten » noch als Knorpelzelltransplantation im Sinne der Position « Autologe

Chondro zytentrans plantation » zu qualifizieren. 3.3

Unter diesen rechtlichen Voraussetzungen – OA TS-Technik als Massnahme, die im Anhang 1 KLV aufgeführt ist, AMIC-Technik als Massnahme , die nicht im Anhang 1 KLV figuriert – ist nachfolgend die Leistungspflicht der Beschwerde gegnerin näher zu prüfen. 4. 4.1 4.1.1

Die OATS-Technik, die Dr. Z.___ gemäss seinem Bericht vom 2 3. Februar 2021 favorisierte ( Urk. 8/14 S. 2), ist nach dem Dargelegten als « O steochondrale Mosaik plastik zur Deckung von Knorpel-Knochen-Defekten » im Anhang 1 KLV aufgeführt, und für die Leistungspflicht ist , abgesehen von der Indikation einer Osteochondrosis

Dissecans , vorausgesetzt, dass es sich beim zu behebenden Defekt um eine posttraumatische Läsion handelt. Der Vertrauensarzt Dr. B.___ hielt in seiner Stellungnahme vom 1 0. Februar 2021 fest, es bestünden keine Anhalts punkte für eine Knorpelschädigung posttraumatischer Art ( Urk. 8/23 S. 2), und die Beschwerdegegnerin verneinte dementsprechend ihre Leistungspflicht für die Behandlung mit der OATS-Methode wegen des Fehlens der posttraumatischen Natur der zu behandelnden Schädigung ( Urk. 2 S. 4).

In rechtlicher Hinsicht ist der Begriff «posttraumatisch» nicht eindeutig, sondern er lässt verschiedene Interpretationen zu. So kann darunter die Schädigung durch ein Unfallgeschehen oder die Schädigung durch einen Verletzungsmechanismus, der den rechtlichen Unfallbegriff (vgl. Art. 4 des Bundesgesetzes über den Allge meinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]) nicht erfüllt, verstand en werden, und in Betracht kommen auch eine lediglich partielle Beteiligung eines bestimmten Mechanismus an einer Schädigung oder ein lediglich zeitlicher, nicht aber kausaler Zusammenhang ( post hoc - propter hoc ; vgl. hierzu das Urteil des Bundesgerichts 8C_524/2014 vom 2 0. August 2014 E. 4.3.3 ). Es ist daher zu prüfen, wie der Ausdruck «posttraumatisch » im Sinne der zur Diskussion stehen den Position im Anhang 1 KLV zu verstehen ist. 4.1.2

Die osteochondrale Transplantation oder Knorpelknochentransplantation, unter welche die OATS-Technik fällt, ist ebenfalls Gegenstand einer Empfehlung der MTK; im Faktenblatt Nr. 2016.131.725.02 mit Gültigkeit ab dem 1 4. Oktober 2016 (als Urk. 16/1 zu den Akten genommen) wird eine Kostenüb e rnahme im Falle von klinisch symptomatischen vollschichtigen Knorpelläsionen empfohlen. Eine Differenzierung nach den Umständen, unter denen diese Läsionen entstanden sind, wird dabei nicht gemacht; es wird also nicht zwischen posttraumatischen und anderweitigen Läsionen unterschieden.

In den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU), auf die Dr. Z.___ in seiner Eingabe vom 2. März 2021 Bezug nahm (vgl. Urk. 8/16 S. 5; S2k-Leitlinie, Gonarthrose, Stand 1 8. Januar 2018, Auszug als Urk. 16/4 zu den Akten genommen), wird allerdings festgehalten, dass arthrosko pische Knorpelersatzverfahren ( Mikrofrakturierung , Pridie -Bohrung, autologe Knor pelzelltransplantation, osteochondraler Transfer und Mosaikplastik) bei einer Gonarthrose generell nicht indiziert seien ; alsdann wird jedoch präzisiert, dass solche Verfahren bei einer fokalen Früharthrose, die von der diffusen klinisch und radiologisch gesicherten Gonarthrose zu trennen sei, sinnvoll und effektiv seien ; allerdings sei das Versagensrisiko im Vergleich zu traumatischen Defekten verdoppelt

( Urk. 16/4 S. 53). Im Hinblick auf diese Abgrenzung erkennen d ie medizinischen F achleute Unterschiede in der Beschaffenheit einer Läsion, die von deren Ursache abhängen , offenbar hängt der Erfolg der M assnahme davon ab, ob ein Trauma Ursache des Schadens ist oder nicht.

Hinzu kommt, dass im Gesamtkontext des Anhangs 1 KLV an anderer Stelle der Begriff «posttraumatisch» ebenfalls verwendet wird, nämlich bei der Plastischen Chirurgie bei der Methode der autologen Fetttransplantation (Ziffer 1.6), die «zur Korrektur konnataler , krankheitsbedingter und posttraumatischer Defekte» gere gelt wird. In dieser Gegenüberstellung zu den anderen beiden Ursachen, nämlich der Krankheit und der Geburt , wird deutlich, dass es sich beim letzteren Begriff um einen Unfall handeln muss, ansonsten die anderen Ursachen – vor allem die Krankheit – zur Anwendung gelangen würden. Es ist somit zu folgern, dass als Schadensursache ein konkretes , mit einem Unfall im Rechtssinn zumindest ver gleichbares Ereignis und ein bestimmter damit verbundener Verletzungsmecha nismus nachgewiesen sein müssen, damit ein Schaden als «posttraumatisch» im Sinne von Anhang 1 KLV eingestuft werden kann. Ob gleichzeitig auch ein Unfall im Sinne von Art. 4 ATSG vorliegen muss, kann – wie nachstehend gezeigt wird

– vorliegend offen bleiben . 4.1.3

Beim Befund, der operativ angegangen werden soll, handelt es sich gemäss den Berichten von Dr. Z.___ um den neuen Defekt im Tibiaplateau ( Urk. 8/8, Urk. 8/9, Urk. 8/14 S. 2). Er ist im Radiologiebericht vom 2 5. Januar 2021 als scharfkantig charakterisiert ( Urk. 8/7), und Dr. Z.___ sprach von einem isolierten Knorpel defekt bei im Übrigen unauffälliger Knorpeloberfläche des lateralen Tibiaplateaus ( Urk. 8/14 S. 2). Diese medizinischen Feststellungen könnten zwar für eine Schä digung der Art sprechen, wie sie in der S2k-Leitlinie zur Gonarthrose als einem Knorpelersatzverfahren zugänglich bezeichnet wird, zumal Dr. Z.___ den Defekt in de r Eingabe vom 2. März 2021 explizit als Früharthrose ein stufte (Urk. 8/16 S.

2). Ein Ereignis, das die vorstehend dargelegten Voraussetzungen für eine Aner kennung des Schadens als «posttraumatisch» im Sinne von Anhang 1 KLV erfül len würde, ist indessen nicht nachgewiesen und wurde auch gar nicht behauptet. Vielmehr gab die Beschwerdeführerin auf die entsprechende Rückfrage der Beschwerdegegnerin hin offenbar an, das recht e Knie sei nie von einem Unfall ereignis betroffen gewesen ( Urk. 8/23 S. 1), im E inklang damit markierte die Klinik Y.___ im Kostengutsprachegesuch vom 4. Februar 2021 bei der Frage nach dem Behandlungsgrund

das Feld «Krankheit» und nicht das Feld «Unfall»

( Urk. 8/3), und Dr. Z.___ nahm in seinen Berichten ebenfalls nirgendwo Bezug auf ein konkretes schädigendes Ereignis.

Damit hat die Beschwerdegegnerin das Vorliegen einer posttraumatischen Knor pelknochenläsion im Sinne von Anhang 1 KLV zur Recht als nicht gegeben erachtet. Die weitere Indikation einer « Osteochondrosis

Dissecans », die im Anhang 1 KLV für eine Behandlung mit einer « Osteochondralen Mosaikplastik zur Deckung von Knorpel-Knochen-Defekten» vorgesehen ist, steht nicht zur Diskussion; es handelt sich hierbei um eine Erkrankung, die sich bei Heranwach senden manifestiert und die vorliegendenfalls nicht diagnostiziert worden ist

(vgl.

www.schulthess-klinik.ch, Kapitel «Behandlung Knorpelschaden am Knie», Ziffer 5 « Osteochondrosis

dissecans »).

Die Beschwer degegnerin hat es demzufolge richtigerweise abgelehnt, die Kosten d er Knieoperation mittels OATS-Technik zu übernehmen . In dieser Hinsicht ist die Beschwerde somit abzuweisen. 4.2 4.2.1

Hinsichtlich der AMIC-Technik sodann , zu der nach den Ausführungen des Ver trauensarztes Dr. B.___ offenbar Evaluationen stattfinden, ohne dass sich dies jedoch bereits in einer Eintragung im Anhang 1 KLV niedergeschlagen hätte, gilt nach der vorstehend dargelegten Rechtsprechung die Vermutung, dass die gesetzlichen Voraussetzungen für deren Einstufung als Pflichtleistung erfüllt sind. 4.2.2

Auch die AMIC-Technik ist von einer Empfehlung der MTK erfasst, nämlich derjenigen im Faktenblatt Nr. 2016.131.725.03

mit Gültigkeit ab dem 1 8. April 2017, auf welches Dr. Z.___ in seiner Eingabe vom 2. März 2021 hingewiesen hatte (vgl. Urk. 8/16 S. 3 f.) und welches die Beschwerdeführerin mit der Ein spracheschrift eingereicht hatte ( Urk. 8/26/2; zusätzlich als Urk. 16/2 zu den Akte n genommen). Die MTK empfiehlt darin verschiedene knochenmarkstimulie rende Verfahren zur Kostenübernahme, nämlich die Mikrofrakturierung , die Bohrung (z.B. Pridie -Bohrung), die Nanofrakturierung und schliesslich knochen markstimulierende Matrix-assoziierte Verfahren mit einer Membran oder einem Gel für klinisch symptomatische vollschichtige Knorpelläsionen, und bei der AMIC-Technik , die im Faktenblatt ausdrücklich als Beispiel aufgeführt ist, handelt es sich nach dem bereits Ausgeführten um ein knochenmarkstimulieren des Verfahren unter Verwendung einer Matrix im Sinne der letzten Position de s Faktenblattes .

Dabei trifft entgegen der Annahme der Vertrauensärztin med. pract . C.___ , Fachärztin für orthopädische Chir urgie und Traumatologie, vom 9. März 2021 (vgl. Urk. 8/23 S. 3) in Bezug auf die AMIC-Technik nicht zu, dass die Empfehlung der MTK lediglich probatorischen Charakter hat. Denn wie die MTK in ihrer zuhanden von Dr. Z.___ verfassten Stellungnahme vom 2 1. April 2021 darlegte ( Urk. 8/26/3 S. 2), ist di e Empfehlung im Faktenblatt Nr. 2016.131.725.03 betref fend die knochenmarkstimulierenden Verfahren , anders als die Empfehlung im Faktenblatt Nr. 2019.147.829.01 betreffend die autologe

Chondrozyten -Trans plantation (ACT; Urk. 16/3) , nicht mit einer zeitlichen Limitierung oder einer anderweitigen Einschränkung versehen worden.

Die Empfehlungen der MTK sind sodann als medizinisch qualifiziert zu beurteilen. Denn die MTK entscheidet gemäss der Stellungnahme vom 2 1. April 2021 zwar nicht über die Zulassung von medizinischen Verfahren, führt aber wissenschaft liche Evaluationen zu medizinischen Leistungen und Technologien durch ( Urk. 8/26/3 S. 1). Im Faktenblatt Nr. 2016.131.725.03 wird denn auch Bezug genommen auf die Empfehlungen weiterer Expertengruppen ( Urk. 8/26/2).

Die AMIC-Technik als Methode ist somit als Pflichtleistung im Sinne des KVG, der KVV und der KLV zu beurteilen, sofern eine Indikation für deren Anwendung gegeben ist. 4.2.3

Für die Klärung des Vorliegens einer solchen Indikation und somit auch für die Prüfung der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit bedarf es indessen einer fachärztlichen Beurteilung. Dabei werden sich die Fachpersonen namentlich damit zu befassen haben, dass einerseits im Bericht zur Magnetresonanztomo graphie des rechten Knies vom 2 5. Januar 2021 ( Urk. 8/7) im Vergleich zu einer Voruntersuchung vom 2 1. Juni 2016 im lateralen Gelenkskompartiment ein neuer, 10x4 mm grosser Grad IV-Knorpeldefekt am Tibiaplateau beschrieben wird und Knorpelschäden am Femurkondylus desselben Kompartiments verneint werden, dass anderseits jedoch verschiedene Knorpelschäden im femoropatellären Kompartiment vermerkt werden und gemäss den Berichten von Dr. Z.___ ein Zustand nach bereits mehrmaliger operativer Behandlung vorliegt (vgl. Urk. 8/8 S. 1, Urk. 8/9 S. 1, Urk. 8/14 S. 1). Ferner kann in allgemeiner Hinsicht darauf hingewiesen werden, dass d as Faktenblatt Nr. 2016.131.725.03

als Indikationen für die Anwendung der empfohlenen knochenmarkstimulierenden Verfahren symptomatische Knorpelläsionen der Grade III und IV gemäss der Klassifizierung der International Cartilage

Repai r Society (ICRS) nennt und auch hier keine Vor gaben zu den Umständen macht , unter denen diese Läsionen entstanden sein müssen ,

dass allerdings die Überlegungen in der S2k-Leitlinie zur Gonarthrose der DGOU auch für das AMIC-Verfahren relevant sein dürften , da Bestandteil dieses Verfahrens eine Mikrofrakturierung ist (vgl. vorstehend E. 2.2) , mit der sich die Leitlinie unter anderem befasst .

4.2.4

Hinsichtlich der Leistungspflicht für die Knieoperation mittels AMIC-Technik ist die Sache daher zu weiteren Abklärungen an die Beschwerdegegnerin zurückzu weisen. Da sich schon zwei medizinische Fachpersonen des vertrauensärztlichen Dienstes mit der Angelegenheit befasst haben, ist es angezeigt, dass die Beschwer degegnerin die Beschwerdeführerin durch einen externen Arzt oder eine externe Ärztin der Fachrichtung der Orthopädischen Chirurgie begutachten lässt. 5.

Die Beschwerdegegnerin lehnte in ihrem Schreiben vom 1 2. Februar 2021 auch eine allfällige Behandlung mit Endoret -Injektionen ab ( Urk. 8/10). Solche Injek tionen sind in den Berichten von Dr. Z.___ zur vorgesehenen Behandlung aller dings nirgendwo erwähnt, sondern Dr. Z.___ äusserte sich immer nur zum geplanten operativen Eingriff ( Urk. 8/8, Urk. 8/9, Urk. 8/14 und Urk. 8/16), und die Eingabe vom 6. April 2021, welche vom Rechtsvertreter der Beschwerdefüh rerin formuliert worden war, betraf ebenfalls nur die operativen Verfahren ( Urk. 8/22). De ssen ungeachtet verfügte die Beschwerdegegnerin am 1 3. April 2021 nicht nur über die beiden Operationstechniken OA TS und AMIC, sondern erneut zusätzlich über die Behandlung mit E ndoret

( Urk. 8/24) . Und obgleich die Beschwerdeführerin in der Einspracheschrift

abermals keine Ausführungen zur abgelehnten Endoret -Behandlung machen liess , erhob die Beschwerdegegnerin die se Injektionsbehandlung auch zum Gegenstand des angefochtenen Ein spracheentscheids und verneinte ihre Leistungspflicht dafür unter Hinweis auf die fehlende Eintragung von Endoret in der Spezialitätenliste und in der MiGeL ( Urk. 2 S. 6 ff.).

In der Beschwerdeschrift liess die Beschwerdeführerin die Ausführungen zur Endoret -Behandlung ein weiteres Mal unkommentiert. Der Schluss, sie habe diesen Teil des Einspra cheentscheids akzeptiert und der Entscheid sei damit dies bezüglich in Rechtskraft erwachsen, verbietet sich jedoch. Denn eine Behandlung mit Endoret -Injektionen hatte , and ers als im Sachverhalt, den Prof. Dr. A.___ zu beurteilen hatte (vgl. Urk. 8/28/2 S. 18 ff. und S. 30), gar nicht zur D iskussion gestanden. Mit der Ablehnung einer Leistungspflicht für solche Injektionen hat die Beschwerdegegnerin daher eine Feststellungsverfügung erlassen , für die weder auf ihrer Seite noch auf der Seite der Beschwerdeführerin ein rechtlich schützenswertes I nteresse bestanden hat . Denn ein I nteresse am Erlass einer Fest stellungsverfügung ist nur dort gegeben, wo für die Interessenswahrung keine rechtsgestaltende Verfügung in Betracht kommt (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_909/2010 vom 1 5. Dezember 2010 mit Hinweis auf BGE 132 V 257 E. 1 ); vorliegendenfalls ist es indessen zumutbar und geboten, dass über die genannte Injektionsbehandlung erst dann entschieden wird, wenn deren Durchführung tat sächlich in Betracht gezogen wird und entsprechende Versicherungsleistungen geltend gemacht werden.

Demzufolge rechtfertigt es sich , den angefochtenen Einspracheentscheid h in sichtlich der Behandlung mit E ndoret ersatzlos aufzuheben. 6.

Zusammengefasst ist der angefochtene Einspracheentscheid vom 1 7. Juni 2021 hinsichtlich der Ablehnung der Leistungspflicht für die Operation mittels AMIC-Technik aufzuheben und die Sache ist diesbezüglich an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie nach Einholung eines Gutachtens im Sinne der Erwä gungen über ihre Leistungspflicht neu verfüge. Hinsichtlich der Leistungspflicht für die Operation mittels OATS-Technik ist die Beschwerde abzuweisen, und h in sichtlich der Behandlung mit Endoret ist der angefoc htene Einspracheentscheid

ersatzlos aufzuheben. 7.

Nach Art. 61 lit . g ATSG hat die obsiegende beschwerdeführende Person Anspruch auf den vom Gericht festzusetzenden Ersatz der Parteikosten, die ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses zu bemessen sind; als weitere Bemessungskriterien nennen die ergänzenden kantonalen Vorschriften ( § 34 des Gesetzes über das Sozi alversicherungsgericht [ GSVGer ] sowie § 7 der Verordnung über die Gebüh ren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht [ GebV

SVGer ]) den Zeitaufwand und die Barauslagen.

Ist das Quantitativ einer Leistung streitig, rechtfertigt eine « Überklagung » nach der in Rentenangelegenheiten ergangenen Rechtsprechung eine Reduktion der Parteientschädigung nur, wenn das ziffernmässig bestimmte Rechtsbegehren den Prozessaufwand beeinflusst hat (BGE 117 V 401 E. 2c; vgl. Urteile des Bundes gerichts 8C_449/2016 vom 2. November 2016 E. 3.1.1 und 8C_500/2020 vom 9. Dezember 2020 E. 4.4).

Hier rechtfertigt sich trotz des bloss teilweisen Obsiegens keine Kürzung der Prozessentschädigung. Unter Berücksichtigung der genannten Kriterien ist der teilweise obsiegenden Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 2'000.-- (inkl usive Barauslagen und Mehrwerts teuer) zuzusprechen. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird in dem Sinne teilweise gutgeheissen, dass der angefochtene Ein spracheentscheid vom 1 7. Juni 2021 hinsichtlich der Ablehnung der Leistungspfl icht für die Operation mittels AMIC-Technik aufgehoben und die Sache diesbezüglich an die SWICA Krankenversicherung AG zurückgewiesen wird , damit sie nach Einholung eines Gutachtens im Sinne der Erwägungen über ihre Leistungspflicht neu verfüge.

Hinsichtlich der Leistungspflicht für die Operation mittels OATS-Technik wird die Beschwerde abgewiesen, und hinsichtlich der Behandlung mit Endoret wird der angefochtene Einspracheentscheid aufgehoben. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozess ent schädigung von Fr. 2'000.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer ) zu bezah len. 4.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Dr. iur . Alexander Müller unter Beilage je einer Kopie von Urk. 16/1-4 - SWICA Krankenversicherung AG unter Beilage je einer Kopie von Urk. 16/1-4 - Bundesamt für Gesundheit 5.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin FehrKobel