KV.2021.00020

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2021.00020 AHV_NR

II. Kammer Sozialversicherungsrichterin Käch als Einzelrichterin Gerichtsschreiberin Tiefenbacher Urteil vom 1 4. April 2022 in Sachen Verein Geburtshaus X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwältin Dr. Monika Gattiker Lanter Anwälte & Steuerberater Seefeldstrasse 19, 8032 Zürich gegen Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich Stampfenbachstrasse 30, Postfach, 8090 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

Mit Verfügung vom 29. Novembe r 2017 verweigerte die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich (im Folgenden: Gesundheitsdirektion) die Übernahme des Kantonsanteils für im Jahr 2016 stattgefundene stationäre Behandlungen im Geburtshaus X.___ in zwei Fällen, da diese vom Leistungsauftrag nicht erfasst seien (Urk. 6/5). Mit Einsprache vom

29. Dezember 2017 beantragte der Verein Geburtshaus X.___ um Vergütung der beiden sowie weiterer Fälle gemäss beigelegter Liste (Urk. 6/4). Mit Einspracheentscheid vom 19. März 2018 (Urk. 6/1 = Urk. 2/2) hob die Gesundheitsdirektion die Verfügung vom 29. November 2017 auf (Dispositiv-Ziff. I) und verneinte die Übe rnahme des Kostenanteils in neu n Fällen (Dispositiv II). 2. 2.1

Gegen den Einspracheentscheid vom 19. März 2018 (Urk. 2/2) erhob der Verein Geburtshaus X.___ am 19. April 2018 beim Regierungsrat des Kantons Zürich Rekurs mit dem Antrag , die Gesundheitsdirektion sei zu verpflichten, für die in Dispositiv II des Einsp racheentscheids genannten Fälle den Kostenanteil für stationäre Behandlung zu vergüten (Urk. 2/ 1). Mit Beschluss vom 3. Februar 2021 trat der Regierungsrat auf den Rekurs nicht ein und überwies diesen sowie die Akten zur Behandlung an das Sozialversicherungsgericht (Urk. 1/1). Nach Eintritt der Rechtskraft dieses Beschlusses leitete die Staatkanzlei den Rekurs (Urk. 2/1) samt Akten (Urk. 2/2-5) am 12. März 2021 an das Sozialversicherungsgericht weiter (Urk. 1/2). 2.2

Das Sozialversicherungsgericht nahm die Eingabe des Vereins Geburtshaus X.___ vom 19. April 2018 (2/1) als Beschwerde entgegennahm (vgl. Urk. 3). Mit Beschwerdeantwort vom 6. Mai 2021 (Urk. 4) beantragte die Gesundheitsdirek tion, es sei auf die Beschwerde nicht einzutreten (S. 2 Ziff. 1), eventuell sei die Beschwerde abzuweisen (S. 2 Ziff. 2). Der Beschwerdeführer reichte innert angesetzter Frist keine Replik ein (vgl. auch Urk. 10) , was de r Beschwerdegegne rin am 23. Juni 2021 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 9). Die Einzelrichterin zieht in Erwägung: 1. 1.1

Im Streite stehen Kantonsbeiträge für neun Geburten bei Status nach Sectio im Betrag von insgesamt Fr. 16'104. (vgl. Beilage zu Urk. 6/4). Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzel richterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 GSVGer). 1.2

Die sachliche Zuständigkeit ist eine Prozessvoraussetzung und ist vom Sozialver sicherungsgericht von Amtes wegen zu prüfen (vgl. Mosimann in: Gesetz über das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, 2. Auflage, 2009, N 14 zu § 2 und N 8 zu § 9 GSVGer). 1. 3

Der Regierungsrat des Kantons Zürich erwog in seinem Entscheid zusammen fassend (Urk. 1/1), es bestehe (kantonal)rechtlich kein Grund, Streitigkeiten über die (tarifmässige) Leistungspflicht gegenüber einem Geburtshaus und solche über die konkrete Leistungspflicht im Zusammenhang mit einem bestimmten Geburts fall durch unterschiedliche Instanzen beurteilen zu lassen. Vielmehr sei das Sozialversicherungsgericht sowohl für Individualansprüche als auch für generelle Ansprüche eines Leistungsträgers, von denen letztlich auch einzelne Patientinnen und Patienten betroffen seien, gestützt auf das Bundesgesetz über die Kranken versicherung (KVG) gegen einen Kostenträger aus dem Sozialversicherungsrecht sachlich zuständig (E. 6). 1. 4

Der Schlussfolgerung des Regierungsrates, Gegenstand des Rechtsstreites sei eine durch das Bundessozialversicherungsrecht (KVG) geregelte Leistung, ist beizu pflichten. Streitigkeiten dieser Art fallen in die sachliche Zuständigkeit des Sozialversicherungsgerichts (§ 2 Abs. 1 lit. d GSVGer), auch wenn die Leistungs pflicht gegenüber einem Leistungserbringer und nicht gegenüber einer Versicher ten im Streite steht, handelt es sich doch vorli egend um einen Einzelfallentscheid, welcher spezifische Anordnungen des Leistungsumfangs gegenüber de m Beschwerdeführer

regelt ( vgl. Urteil des Bundesgerichts 1C_357/2017 vom 31. Januar 2018 E. 2.4). 2. 2.1

Gemäss Art. 39 KVG sind Anstalten oder deren Abteilungen, die der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Mass nahmen der medizinischen Rehabilitation dienen (Spitäler), (als Leistungserbrin ger) zugelassen (Abs. 1) , wenn sie unter anderem der von einem oder mehreren Kantonen gemeinsam aufgestellten Planung für eine bedarfsgerechte Spitalver sorgung entsprechen, wobei private Trägerschaften angemessen in die Planung einzubeziehen sind (lit. d) , und auf der nach Leistungsaufträgen in Kategorien gegliederten Spitalliste des Kantons aufgeführt sind (e) . Die Voraussetzungen gemäss Art. 39 Abs. 1 g ilt sinngemäss für Geburtshäuser ( Abs. 3 ). 2. 2

Laut Art. 58 a der Verordnung über die Krankenversicherung

( KVV ) umfasst d ie Planung für eine bedarfsgerechte Versorgung nach Art. 39 Abs. 1

lit. d KVG die Sicherstellung der stationären Behandlung im Spital oder in einem Geburtshaus sowie der Behandlung in einem Pflegeheim für die Einwohnerinnen und Einwoh ner der Kantone, die die Planung erstellen (Abs. 1). Sie wird periodisch überprüft ( Abs. 2). 2.3

Die Gesundheitsdirektion plant die stationäre Spitalversorgung im Kanton Zürich nach den Vorgaben des KVG (§ 4 Abs. 1 des Spitalplanungs- und - fi nanzierungs gesetzes , SPFG ).

Der Regierungsrat genehmigt die Spitalplanung und beschliesst die Spitalliste, mit der den Spitälern und Geburtshäusern die Leistungsaufträge, gegliedert in Leistungsgruppen zugesprochen werden (§ 7 Abs. 1 Satz 1 SPFG). Im Anhang zur Spitalliste werden di e den Leistungsgruppen zugrunde liegenden medizinischen Leistungseinheiten sowie die mit den Leistungsaufträgen verbun denen generellen Anforderungen , insbesondere an Infrastruktur und Personal , festgelegt (§ 7 Abs. 3 lit. a und b SPFG).

Einzig

Spitäler, die auf einer

Spitalliste

figurieren, können - von den Vertragsspitälern nach

Art.

49a Abs.

4 KVG

abgesehen - für die obligatorische Krankenpflegeversicherung tätig sein, und dies nur im Rahmen der ihnen erteilten Leistungsaufträge; für stationäre Behandlun gen ausserhalb seines Leistungsauftrags gilt ein

Spital

als nicht zugelassener Leistungserbringer (BGE 145 V 57 E. 8.2 mit Hinweisen ).

Der Beschwerdeführer ist gemäss Spitalliste als Leistungserbringer « GEBH Geburtshäuser ( ab 3 7. SSW)» zugelassen (Urk. 6/1 und Urk. 6/3) . 2.4

Im Anhang zur Spitalliste hat der Regierungsrat die weitergehenden leistungs spezifischen Anforderungen und Erläuterungen erlassen. Gemäss Ziff. 18 der seit 1. Januar 2016 gültigen Fassung (Urk. 5/4) sind Ausschlusskriterien für eine Geburt im Geburtshaus alle im Anhang 2 «Zuteilung der medizinischen Leistun gen zu den Leistungsgruppen» (ICD- und CHOP-Codes) der Zürcher Spitalliste 2012 Akutsomatik ( Aktuelle Spitalplanung | Kanton Zürich (zh.ch) ) unter Geburtshaus ( GEBH ) beziehungsweise Neonatologie (NEOG) nicht aufgeführten geburtshilflichen und neonatologischen

CHOP

- und ICD-Codes. Die Betreuung der Mutter bei Uterusnarbe durch vorangegangenen chirurgischen Eingriff (ICD -

10

O 34.2 ) ist im Anhang 2 unter GEBH nicht aufgeführt.

Mithin stell t

die stationäre Geburtshilfe bei Status nach Sectio eine Behandlung ausserhalb des Leistung sauftrags der Geburtshäuser dar. 3. 3.1

Der Beschwerdeführer focht den Einspracheentscheid der Gesundheitsdirektion vom 19. März 2018 (Urk. 2/2) an, mit welchem diese die Vergütung des Kantonsanteils

für im Jahr 2016 durchgeführte stationäre Behandlungen in neun Fällen verweigerte (Dispositiv-Ziffer II). Zur Begründung wurde im Wesentlichen angeführt, bei sämtlichen Fällen handle es sich um Geburten bei Status nach Sectio, welche von der L eistungsgruppe «GEBH ab 3 7. SSW » nicht erfasst seien. D e mnach fehle es an der Voraussetzung von Art. 39 Abs. 3 in Verbindung mit Abs. 1 lit. e KVG, wonach Spitäler und Geburtshäuser Leistungen nur insoweit gegenüber der o bligatorischen Krankenversicherung abrechnen dürften, als diese vom Leistungsauftrag erfasst seien. Folglich entfalle auch die Pflicht des Kantons, sich gemäss Ar t . 49a und Art. 49 KVG an der Vergütung dieser Kosten zu betei ligen (S. 3 Ziff. 3). 3.2

Dagegen wandte der Beschwerdeführer zusammengefasst ein (Urk. 2/1), die vorliegend strittigen Fälle beträfen Gebärende, die sich bewusst und aus guten Gründen gegen eine Gebu rt im Spital entschieden hätten. Sie wüssten, dass sich der Kanton weigere, die Kosten zu übernehmen .

In solchen Fällen überwiesen die Geburtshäuser die Patientinnen an einen Gynäkologen, der die Operationsnarbe beurteile. Denn von deren Verlauf etc. hänge das Risiko einer Uterusruptur ganz erheblich ab. Das Risiko sei verschwindend gering und müsse vor allem auch in Relation zu gravierenden Risiken gesetzt werden, die mit einer Spitalgeburt nach weislich verbunden seien (S. 6 Ziff. 29). Es sei willkürlich, die Sicherheit von Mutter und Kind nur bezogen auf ein einziges Risiko selektiv zu beurteilen. De facto wolle die Beschwerdegegnerin die minimalen mit einer Gebärmutterruptur verbundenen Risiken in jedem Fall unter allen Umständen minimieren und nehme dafür andere gesundheits- und lebensbedrohliche Risiken bewusst in Kauf (S. 6 Ziff. 30). Sie übe Zwang auf die werdenden Mütter aus, indem diesen die stationäre Behandlung verweigert werde, wenn sie sich nicht in ein Spital begeben wollten (S. 6 Ziff. 31). Die Wahlfreiheit betreffend Geburtsort müsse selbstverständlich auch die Geburt im Geburtshaus umfassen (S. 29 Ziff. 123).

Die im Rahmen der Spitalplanung gemachten Auflagen beziehungsweise Einschrän kungen zulasten der Geburtshäuser

verstosse gegen Bundesrecht sowie gegen das verfassungsrechtliche Legalitätsprinzip (S. 19 Ziff. 82) .

Darüber hinaus sei unklar, auf welche Grundlage die Beschwerdegegnerin ihre Rückforderung stütze. Tatsächlich sei § 22 SPFG anwendbar, wobei sich die Frage stelle, ob die Rück forderung mit dem übergeordneten Recht zu vereinbaren s ei , insbesonde re den verfassungsmässigen Rechten der Gebärenden und der Europäischen Menschen rechtskonvention ( EMRK ) (S. 28 Ziff. 118). 3.3

Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Vergütung des kanto nalen Kostenanteils in neun Fällen einer stationären Geburt bei Status nach S ectio im Jahr 2016 zu Recht verweigert hat . Nicht strittig ist vorliegend die Rückforderung bereits geleisteter Beiträge . E ine solche wurde jedenfalls nicht verfügt (vgl. Urk. 2/2 und Urk. 6/5) und das Rechtsbegehren des Beschwerdefüh rers lautet dementsprechend auch auf Leistung des kantonalen Kostenanteils (vgl. Urk. 2/1 S. 2 oben). 4. 4.1

Die Beschwerde richtet sich zwar gegen den Einspracheentscheid der Beschwer degegnerin vom 19. März 2018, mit welchem der kantonale Kostenanteil für stationäre Behandlungen in neun Fällen im Jahr 2016 verweigert wurde. Indessen machte der Beschwerdeführer nicht geltend, die in den neun Fällen erbrachten Leistungen entsprächen entgegen der Ansicht de r Beschwerdegegner in dem ihm erteilten Leistungsauftrag , sondern er räumte ein, die betroffenen Gebärenden hätten sich im Wissen um den fehlenden Leistungsauftrag aus näher dargelegten Gründen bewusst für eine Geburt im Geburtshaus entschieden.

D ie Beschwerde zielt demnach allein auf die Frage der Rechtmässigkeit der mit Beschluss des Regierungsrates vom 9. Juli 2014 aktualisierten Spitalliste (Urk. 5/2), in welcher die Geburtshäuser als Leistungserbringer enthalten sind, deren Leistungsauftrag allerdings unter anderem dahingehend eingeschränkt ist, als ihnen

für Geburten bei Status nach Sectio keine Zulassung als Leistungserbringer erteilt wurde . Mit seiner Beschwerde bea ntragte der Beschwerdeführer somit die Überp rüfung

der Rechtmässigkeit des Ausschlusses der stationären Behandlung bei Status nach Sectio respektive die Rechtmässigkeit der Spitalliste bezüglich der Leistungs gruppe GEBH durch das Gericht . 4 .2

Nach der Rechtsprechung im Zusammenhang mit der Spitalzulassung der Kantone enthält ein Spitallistenbeschluss sowohl Elemente eines Rechtssatzes als auch Elemente einer Verfügung und wird als Rechtsinstitut sui generis bezeich net. Für die einzelnen Heilanstalten geht es im Sinne von Art. 5 Abs. 1 des Verwaltungsverfahrensgesetzes ( VwVG ) – je nachdem, ob die Heilanstalten in dem von ihnen gewünschten Umfang auf die Spitalliste aufgenommen worden sind oder nicht – entweder um die Begründung, Änderung oder Aufhebung von Rechten und Pflichten ( lit . a), um die Feststellung des Bestehens, Nichtbestehens oder Umfanges von Rechten und Pflichten ( lit . b) oder um die Abweisung von Begehren auf Begründung, Änderung, Aufhebung oder Feststellung von Rechten und Pflichten oder Nichteintreten auf solche Begehren ( lit . c). Die Spitalliste ist daher in erster Linie als Bündel von Individualverfügungen zu qualifizieren. Zudem enthalten Spitallisten nach Art. 39 Abs. 1 lit . e KVG eine allgemeingültige Regelung, indem sie für alle Versicherten anzeigen, in welchen Spitälern sie sich zu Lasten der obligatorischen Krankenversic herung behandeln lassen können ( BVGE

2013/45 E. 1.1.1) .

Nachdem eine Beschwerde ans Bundesverwaltungsgericht bezüglich Betreuung der Mutter bei Uterusnarbe durch vorangegangenen chirurgischen Eingriff (ICD-10 O34.2) weder vom Beschwerde führer, welcher offensichtlich Adressat des Regierungsratsbeschlusses war (vgl. Urk. 5/6 Dispositiv-Ziffer XI), noch von einem andere n Adressaten erfolgt ist (vgl. Urk. 2/3/25 S. 3 unten) , ist die ent s pr echende Einschränkung des an die Geburtshäuser erteilten Leistungsauftrags in Rechtskraft erwachsen.

Da rechtskräftige Entscheide höchstens auf dem Weg der Wiedererwägung oder der prozessualen Revision abgeändert werden können, Gründe dafür weder geltend gemacht wurden noch ersichtlich sind und ausser dem bei der verfügenden Stelle geltend zu machen wären, bleibt vorliegend kein Raum, den eingeschränkten Leistungsauftrag, welcher als Grundlage des ange fochtenen Einspracheentscheids diente, akzessorisch auf dessen Rechtmässigkeit hin zu überprüfen. 4.3

Nachdem keine weiteren Gründe ersichtlich sind, welche zur Aufhebung oder Abänderung des angefochtenen Einspracheentscheids führen könnten, und der Beschwerdeführer solche auch nicht anführte , ist die Verneinung der Vergütung des kantonalen Kosten anteils in den neun Fällen einer stationären Geburt bei Status nach Sectio im Jahr 2016 nicht zu beanstanden. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde. Die Einzelrichterin erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Dr. Monika Gattiker - Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin KächTiefenbacher