KV.2020.00064

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2020.00064

II. Kammer Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser als Einzelrichterin Gerichtsschreiberin Barblan Urteil vom 2 6.

November 2021 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Dr.

Volker Pribnow DFP & Z, Advokatur Stadtturmstrasse

10, Postfach 43, 5401 Baden gegen SWICA Krankenversicherung AG SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst Römerstrasse

38, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

X.___ , geboren 1969, ist im Rahmen der obligatorischen Kran kenpflegeversicherung nach dem Bundesgesetz über die Krankenversiche rung (KVG) bei der SWICA Krankenversicherung AG (nachfolge nd: SWICA) ver sichert ( Urk.

8/1 ). A m 4.

September 2019 ersuchte Dr.

med. Y.___ , Fach ärztin für Chirurgie und für Gefässchirurgie , Phlebologie, die SWICA um Kosten gutsprache

für eine WAL-Liposukti o n

der Oberschenkel und Knie der Versi cher ten in zwei Sitzungen

bei symptomatischem Lipödem ( Urk.

8/4, Anhang; Fotodo kumentation Urk.

8 /5) . Mit Schreiben vom 17.

September 2019

( Urk.

8/6) lehnte die SWICA eine Kostenbeteiligung ab .

Am 9.

Oktober 2019 ersuchte

Dr.

Y.___

die SWICA um Wiedererwägung ihres Entscheids ( Urk.

8/7).

Mit Schreiben vom

3 1.

Oktober 2019 ( Urk.

8/9) hielt die SWICA unter Verweis auf die Beurteilung durch ihren Vertrauensarzt

an ihrer A blehnung fest. Nach Eingang einer Stellungnahme der Hausärztin der Versi cherten ( Urk.

8/10 ) sowie der

Versichert e n

selbst ( Urk.

8/11) konsultierte die SWICA erneut ihren Vertrauensarzt und hielt m it Schreiben vom 6.

Januar 2020 ( Urk.

8/13) an ihre r ablehnende n Haltung fest . Am 2 5.

März 2020 verlangte die Versicherte den Erlass einer anfechtbaren Verfügung

( Urk.

8/15 ).

Mit Verfügung vom 1 7.

April 2020 ( Urk.

8/16) lehnte die SWICA die Kosten über nahme für die mittlerweile ( am 6.

September

und 2 8.

Oktober 2019, vgl. S.

1 unten sowie Urk.

8/8) durchgeführte Liposuktion aus der obligatorischen Kran ken pflegeversicherung ab. Die dagegen erhobene Einsprache der Versicherten vom 2 0.

Mai 2020 ( Urk.

8/18 ) wies die SWICA mit Einsprachee ntscheid vom 5.

August 2020 ab ( Urk.

8/20 = Urk.

2 ). 2.

Gegen den Einspracheentscheid vom 5.

August 2020 ( Urk.

2) erhob die Versicher t e am 1 4.

September 2020 Beschwerde und beantragte, dieser sei auf zuheben , und es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die Kosten der Behandlung des Lipödems, namentlich die Kosten der Eingriffe vom 6.

September und 2 8.

Oktober 2019, zu übernehmen ( Urk.

1 S. 2 oben).

Die SWICA beantragte m it Beschwerdeantwort vom 2 7.

Oktober 2020 ( Urk.

7) die Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin am 9.

November 2020 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk.

9 ). Die Einzelrichterin zieht in Erwägung: 1. 1.1

D a der Streitwert Fr.

30’000.-- nicht übersteigt (vgl. Urk.

8/8), fällt die Beur teilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§

11 Abs.

1 des Ge setzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer, in der ab 1.

Juni 2020 gelten den Fassung). 1.2

Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt nach Art.

24 des Bundesge setzes über die Krankenversicherung ( KVG ) die Kosten für die Leistungen gemäss Art.

25-31 KVG nach Massgabe der in Art.

32-34 KVG festgelegten Voraus set zungen.

Nach Art.

25 Abs.

1 KVG übernimmt d ie obligatorische Krankenpflege versiche rung die Kosten für die Leis tungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen die nen . Krankheit ist jede Beeinträchtigung der kör perlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandl ung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat ( Art.

3 Abs.

1 des Bundesgesetzes über den All gemeinen Teil des So zialversicherungsrechts, ATSG). 1.3

Anhang 1 zur Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Kranken pflege versicherung (KLV) bezeichnet diejenigen Leistungen, die nach Artikel 33 Buch staben a und c der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) von der Leistungs- und Grundsatzkommission geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen, nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen oder abe r nicht übernommen werden ( Art.

1 KLV). Die Liposuktion (Fettabsaugung) wird darin nicht aufgeführt. Da Anhang 1 KLV keine abschliessende Aufzählung der ärztlichen Pflicht- oder Nichtpflicht leis tun gen enthält (einleitende Bemerkung zu Anhang 1 KLV), ergibt sich daraus, wie auch aus der KLV selber, noch nichts für die Beurteilung der umstrittenen Leis tungspflicht

( Urteil des Bundesgerichts 9C_890/2015 vom 1 4.

April 2016 E. 3.2) . 1.4

Im Zusammenhang mit der Korrektur einer Mammahypertrophie

erwog das Bundesgericht, dass d ie operative B rustreduktion dann eine Pflicht leistung der Krankenkassen dar stelle , wenn die Hy pertrophie körperliche oder psy chische Be schwer d en mit Krankheitswert verursache und Ziel des Eingriffs die Behebung dieser krankhaften Begleitumstände als der eigentlichen Krankheits ursache sei . Entscheidend sei

nicht das Vorlie gen eines bestimmten Beschwerde bildes, son dern o b die Beschwerden erheblich seien und andere, vor allem ästhetisch e Motive genügend zurückdräng t en (BGE 121 V 211 E. 4 mit Hinweisen).

Eine Orientierung an diesen Grundsätzen, wen n es um die Frage der Leis tungs pflicht für eine Liposukti on bei Lipödemen geh e, erscheine vor allem im Hinblick darauf, dass nicht der ästhetische A spekt im Vordergrund stehen dürfe , als sach gerecht ( Urteil des Bundesgerichts 9C_890/2015 vom 1 4.

April 2016 E. 3.3 ). 1.5

In Art.

32 Abs.

1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verlangt, dass

die Leistungen nach den Artikeln 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich s ein müssen

(Satz 1) . Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nach gewiesen sein (Satz 2) . Die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit muss nach dem Wissen im Zeitpunkt der Anordnung der Therapie beurteilt wer den

(Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, KVG , 2.

Auflage, Zürich 2018, Art.

32 Rz 1). 1.6

Eine Leistung gilt als wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den ange strebten medizinischen Nutzen hinzuwirken. Zweckmässigkeit setzt Wirksamkeit voraus. Zweckmässig ist jene Anwendung, welche gemessen am angestrebten Erfolg und unter Berücksichtigung der Risiken den besten diagnostischen oder therapeutischen Nutzen aufweist (Eugster, a.a.O., Art.

32 Rz 2 , 9 ). Wirtschaft lichkeit setzt Wirksamkeit und Zweckmässigkeit voraus und ist das massgebende Kriterium für die Auswahl unter den zweckmässigen Behandlungsalternativen. Wirtschaftlich ist bei vergleichbarem medizinischem Nutzen die kostengünstigste Alternative, wobei unnötige therapeutische Massnahmen oder solche, die durch weniger kostspielige ersetzt werden können, nicht kassenpflichtig sind. Wo es keine Alternative zum Vergleich gibt, beurteilt sich die Wirtschaftlichkeit nach dem Verhältnis von Kosten und Nutzen, wobei nur ein grobes Missverhältnis eine Leistungsverwei gerung zu rechtfertigen vermag (Eugster, a.a.O., Art.

32 Rz 13 f. ). 2. 2.1

Die Beschwerdegegnerin verneinte im angefochtenen Entscheid ( Urk.

2) ihre Leis tungspflicht mit der Begründung, dass gestützt auf die vorhandenen Akten, ins besondere die Stellungnahmen ihrer Vertrauensärzte sowie der Beschwerdefüh rerin selbst , zumindest gewisse

Zweifel daran bestünden, ob die von der Beschwerde führerin im Zusammenhang mit dem Lipödem geltend gemachten Beschwerden als von genügend erheblicher Intensität zu qualifizieren seien, um einen Krank heitswert eindeuti g zu bejahen. Wie es sich damit verhalte, brauche indes nicht abschliessend geklä rt zu werden, da eine Leistungspflicht bereits aus anderen Gründen ausser Betracht falle (S. 6 Ziff.

8) . So seien g emäss Beurteilung durch ihren vertrauensärztlichen D ienst die konservati ven Massnahmen mit lediglich zwei Verordnungen L ymp hdrainage und dem Bezug von K ompressionswäs che im April 2019 nicht konsequent durch geführt und sei zudem für die langfristige Wirksamkeit und somit Zweckmässigkeit und auch Wirtschaftlichkeit einer Lipo suktion beim Stadium II noch keine Studienevidenz erbracht worden. Die Vor aussetzungen gemäss Art.

32 Abs.

1 KVG seien demnac h nicht erfüllt

(S. 6 Ziff.

9; vgl. auch Urk.

7 ). 2.2

Die Beschwerdeführerin machte demgegenüber zusammengefasst geltend (Urk.

1 ), bei ihr liege ein Leiden mit Krankheitswert vor, für welches die leitliniengerechten konservativen Therapien erfolglos eingesetzt worden seien. Die Liposuktion sei offenkundig wirksam gewesen, wie es auch vom Vertrauensarzt der Beschwerde gegnerin zugestanden werde. Sie sei ebenso zweckmässig gewesen, nachdem die konservativen Therapieverfahren nicht zu einem Erfolg geführt hätten. Sie sei schliesslich wirtschaftlich, indem – nach Ausschöpfen der konservativen Therapie – keine andere Behandlung benannt werden könne, welche mit geringerem Auf wand wirksam gewesen wäre. Die Behandlung, namentlich die operativen Ei n griffe vom 6.

September und 2 8.

Oktober 2019 ,

erfülle damit die für die Kosten über nahme erforderlichen Kriterien (S. 7 f. Ziff.

22). 3. 3.1

Im Antrag auf Kostengutsprache vom 4.

September 2019 ( Urk.

8/4, Anhang) führte

Dr.

Y.___ als Diagnose ein symptomatisc h-progredientes Lipödem Stadium

II vom Reiterhosen - /Oberschenkeltyp mit Knien an, unter Nennung der ICD-10- Codierungen E88.21 (Lipödem, S tadium II) sowie I 89.0 (Lymphödem, andernorts nicht klassifiziert). Sie führte aus, g eplant sei eine Liposuktion der Oberschenkel und Knie in zwei Sitzungen, die zu erwartende abzusaugende Fettmenge belaufe sich auf sechs bis acht Liter (S. 1 Mitt e). Anamnestisch berichte die Beschwer de führerin von einer progredienten U mfangs zunah m e besonders an den O ber sch e n keln und einer progredienten S chmerzanamnese sei t insgesamt 20 Jahren. Die S chmer z e n seien im persönlichen und beruflichen All tag zunehmend limitierend, da s i e sowohl im S tehen als auch im Sitzen und Liegen vorhanden seien. Zahl reiche Diäten seien in Bezug auf das O berschen k elvolumen erfolglos gebl i e ben. Die Beschwerdeführerin treibe regelmässig Sport, sei aber auch hier schmerzbe dingt zunehmend limitiert (S. 1 unten). Im Befund zeigten sich konturengleiche Beine mit typischen Hauteinziehungen. Die Beschwerdeführerin sei 172 cm gross, wiege 77 kg und trage am Oberkörper die Konfektionsgrösse 40 und am Unter körper die Konfektionsgrösse 42/44 (S. 2 oben). Eine Stamm- oder Perforans ve neninsuffizienz seien ausgeschlossen worden und ein Weichteilödem nicht nach weisbar. D ie konservativen Massnahmen zur Behandlung der Lipödem-Erkran kung mittels komplexer physikalischer Entstauungstherapie (KPE) und Flach strick versorgung seien erfolglos geblieben und der Leidensdruck einschliesslich der Alltagslimitierung bestünden unverändert . Entsprechend den Leitlinien sowie den fundierten medizinischen Erfahrungen der vergangenen Ja hre stelle die ge plante Liposuk t i on die Behandlungsmethode der Wahl zur Reduktion der patho logischen Fettanteile bei Lipödem dar und sei die derzeit einzige symptom be zogene Behandlung des Lipödems (S. 2 unten). 3.2

Dr.

med. Z.___ , Facharzt für Chirurgie, Vertrauensarzt der Beschwerde gegnerin, führte in seiner Stellungnahme vom 9.

September 2019 ( Urk.

8/12 S. 1 unten) aus, aus der Leistungsabrechnung gehe hervor, dass die Beschwerde füh rerin bisher lediglich zwei Lymphdrainagen abgerechnet und im April 2019 Kom pressionswäsche bezogen habe. Auf den Fotos zeige sich der Befund von der Grad einteilung bei I-II. Die konservativen Massnahmen seien keinesfalls konse quent durchgeführt worden und erfolglos verlaufen. Er empfehle daher, die Kosten gut sprache aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abzulehnen. 3.3

Im Wiedererwägungsgesuch vom 9.

Oktober 2019 ( Urk.

8/7) führte Dr.

Y.___ (vor stehend E. 3.1) aus, der Nachweis der durchgeführten konservativen Behand lung einschliesslich Flachstrickkompression liege der Beschwerdegegnerin in Form der von ihr persönlich ausgestellten Verordnungen für KPE und ent spre chende Be strumpfung vor. Es sei nicht möglich, anhand von Fotos eine Stadien einteilung vorzunehmen, da das Lipödem

eine klinische Diagnose mit entspre chendem Pal pa tionsbefund darstelle und die Bewertung die klinischen Beschwerden der Be schwerdeführerin inkludiere. Da nach erfolgter KPE keine Besserung eingetreten sei, sei von einer weiteren kostenintensiven konservativen Behan d l ung abzu se hen, zumal die Beschwerdeführer in langjährig über Beschwerden klage, die auf das Lipödem zurückzuführen seien. Unter Hinweis auf den Kongress der Deutschen Gesellschaf t für Lymphologie vom 3.

bis 5.

O ktober

2019 hielt Dr.

Y.___ schliesslich fest , dass nach den neusten wissenschaftlichen Untersuchungen die KPE mit Flachstrickbestrumpfung bei fehlendem Lymphödem über mehrere Monate zunehmend als obsoleter Therapieansatz gewertet und als unnötige Be lastung der Krankenversicherung dargestellt werde, zumal die KPE ohne jeglichen Einfluss auf die Fettverteilungsstörung sei – die s sei bewiesen. 3.4

Dr.

med. A.___ , Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, Leiter ver trau ensärztlicher Dienst, führte in seiner Stellungnahme vom 2 1.

Oktober 2019 ( Urk.

8/12 S. 2 oben) aus, aus den zur Verfügung stehenden Berichten gehe her vor, dass sich die Beschwerdeführerin primär an der Umfang s zunahme der Beine störe; das alleine genüge nicht. Grundsätzlich sei ein Krankheits- und behand lungsnotwendiger Befund erforderlich. Das Bundesgericht stelle diesbezüglich relativ hohe Hürden. Ein krankheitswertiger Befund könne hier nicht belegt wer den. Eine klare Disproportion liege nicht vor. Zusätzlich sei zu erwähnen, dass keine klare Evidenz bezüglich der Liposuktion bestehe. Die Studie von A.

Baumgartner et. al von 2 015, die immer wieder als Beleg für die Evidenz der Langzeit wirkung der Liposuktion angegeben werde, könne nicht als Evidenz gelten, da nur wenige Patienten mittels eines Fragebogens befragt worden seien und es sich um eine Single Arm-Studie handle ohne einen Komparator. In Deutschland sei eine prospektive Studie geplant, um genauere Daten zu erlangen. Bis dahin habe der Ge meinsame Bundesausschuss (G-BA)

in Deutschland die Liposuktion nur als Option vorgeschlagen und könne eine solche dort erst ab Grad III vergütet w erden. 3.5

D ie Hausärztin der Beschwerdeführerin, Dr.

med. B.___ ,

C.___ Gruppen praxis, Zürich, gelangte mit Email vom 1 1.

November 2019 ( Urk.

8/10) an den vertrauensärztlichen Dienst der B eschwerdegegnerin. Sie hielt fest, dass die Aus sage, wonach sich die Beschwerdeführer in pri mär an der U mf a ng s z unahme der Beine störe, klar nicht stimme. Die zunehmenden Schmerzen in den Beinen seien seit J a h r en ein Thema, weshalb sie die Beschwerdeführerin bei hohem L eidens druck am 4.

März 2019 zur angiologischen Abklärung auf L ipödem weiter ver wiesen habe . Die Indikation zur Liposuktion sei klar gegeben. Dr.

B.___ ersuchte u m ein klärendes Telefon mit dem zuständigen V ertrauensarzt. 3.6

In seiner Stellungnahme vom 1 4.

November 2019 ( Urk.

8/12 S. 2 unten) führte

Dr.

A.___ (vorstehend E. 3.4) aus,

von der Hausärztin darüber informiert worden zu sein, dass die Beschwerdeführerin den Eingriff am 6.

September und 2 8.

Okto ber 2019 bereits habe vornehmen lassen und es ihr seither wieder gut gehe. Sie könne wieder schlafen, nachdem vorher auch das Lyrica nicht geholfen habe. Dr.

A.___

hielt fest , insgesamt bestehe eine schwierige Situation bei schon vorgenommener Operation ohne Abwarten der Kostengutsprache. Das Lyrica und die C.___ Praxis, die eher zurückhaltend sei, sprächen eher für einen Krankheits wert. Formal sei aber seine B eurteilung nach wie vor gültig. 3.7

In einer am 2 5.

N ovember 2019 verfasste n Stellungnahme ( Urk.

8/11, Anhang) . führte die Beschwerdeführerin zusammengefasst aus, der Grund der durchge führten Operationen seien chronische Schmerzen i n den Oberschenkeln gewesen , die sie über Jahre immer mehr beim Sitzen und später auch beim Stehen, Gehen und Liegen beg l eitet hätten und welche sie d ank viel und leistungsorient iertem Sp o rt v i e le Jahre plus/minus habe «kontrollieren» respektive oft auch habe ver drängen können. Mit der Reduktion des Sp o r ts auf ein normales Sport- und Be weg ungsmass hätten sich die Schmer z e n in den Oberschenkeln aber zunehmend verstärkt und mit dem Einse t zen der Wechseljahre sei es auch zu einem sprung haften Anstieg des Beinumfanges gekommen . Mit der Diagnose eines Lip ö dems hätten ihre Schmerzen endlich einen medizinischen Grund gehabt. Um alle Möglichk e iten auszuschöpfen, sei eine erste konsequent durchgeführte Behand lung mit Lymphdrainage, Bandagieren und Stützstrümpfen über mehrere Monate erfolgt. Diese habe zu überhaupt keinem Ergebnis geführt, was sich auch aus den Unterlagen der Ärzte und Therapeuten ergebe. In der Nacht sei sie weiterhin oft und vermehrt vor Schmerzen wach geworden und der Umfang sei stabil gewesen, was dann zum Entscheid von Dr.

Y.___ geführt habe, das Lipödem zu entfernen (S. 1). Ihre Bereitschaft, den Aufwand der Vorbehandlungen, der Operationen, den beruflichen und finanziellen Ausfall als selbständig E rwerbende sowie die Rekon valeszenz

auf sich zu neh m e n, solle der Beschwerdegegner in versichern, dass die Schmerzen

der Grund für den doch recht grossen Eingriff gewesen seien (S. 2 Mitte). Dass die Kostengutsprache mit der Begründung abgelehnt worden sei, sie habe sich primär an der Umfang s zunahme der Beine gestört, sei frustrierend, da dies nicht stimme (S. 2 unten). 3.8

In seiner ergänzenden Stellungnahme vom 1 1.

Dezember 2019 ( Urk.

8/12 S. 3) führte Dr.

A.___ (vorstehend E. 3.4) aus, er habe den Brief der Beschwerdeführerin gelesen. O ffenbar habe sie davon ( gemeint wohl vom Eingriff) profitiert . Dr.

A.___

v erwies auf seine Beurteilung vom 1 4.

November 2019 (vorstehend E. 3.6) , welche immer noch Bestand habe. 4 . 4 .1

Gemäss der bisherigen , bis am 3 0.

Juni 2020 in Kraft gewesenen (vgl. dazu nach stehend E. 6.4 ) Leitlinie zur Diagnostik und Therapie des Lipödems der deutschen Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF; S1-Leitlinie Lipödem, Stand Oktober 2015, www.awmf.org) handelt es sich beim Lipödem um eine chronische und progrediente Erkrankung, welche durch eine Fettverteilungsstörung mit deutlicher Disproportion zwischen Stamm und Extremitäten gekennzeichnet ist. Sie entsteht aufgrund einer Unterhaut fettgewebsvermehrung der Extremitäten. Zusätzlich bestehen Ödeme sowie eine Hämatomn eigung nach Bagatelltraumen. Charakteristisch ist a usserdem eine ge steigerte Druckschmerzhaftigkeit ; meist bestehen Spontanschmerzen (S1-Leitlinie Lipödem S. 2 Ziff.

1). 4.2

In der ICD-10 ist die Erkrankung Lipödem seit dem Jahr 2017 stadienabhängig (Stadium I bis III) codifiziert (ICD-10 E88.20 – E88.22). 5. 5.1

Die Parteien sind sich soweit einig, dass bei der Beschwerdeführerin ein Lipödem Stadium II vom Reiterhosen-/Oberschenkeltyp mit Knien (ICD-10 E88.21), wie es von Dr.

Y.___ diagnostiziert wurde (vgl. vorstehend E. 3.1), besteht beziehungs weise bestand (vgl. Urk.

2 S. 6 Ziff.

9 ) , wenn auch Dr.

Z.___ in s e i ner S tellung n ah m e vom 9.

September 2019 (vorstehend E. 3.2) aufgrund der Fotodoku men tation von einem Stadium I bis II ausging und Dr.

A.___ in seiner Stellungnahme vom 2 1.

Oktober 2019 (vorstehend E. 3.4) das Vorliegen einer klaren Dispro por tion verneinte. 5.2

Z wischen den Parteien strittig ist

zunächst, ob dem diagnostizierten Leiden Krankheitswert zukommt. Konkret stellt sich die Frage, ob das diagnostizierte Lipödem körperliche Beschwerden mit K rankheitswert verursacht(e) und Ziel der geplante n

beziehungsweise durchgeführte n L iposuktion

deren Behebung war

(vgl. vorstehend E. 1.4 ). Nach der Rechtsprechung gilt es i n diesem Zusammen hang einerseits die erhebliche Intensität der Schmerzen und andererseits die Behand lungsbedürftigkeit darzutun ( vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_890/2015 vom 1 4.

April 2016 E. 4.2). Dabei genügt es, wenn sow ohl die Beschwerden wie auch deren Kausalzusammenhang mit dem Lipödem nach dem im Sozialversicherungs recht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt sind (vgl. BGE 121 V 211 E. 4). 5 .3

In seiner Stellungnahme vom 2 1.

Oktober 2019 (vorstehend E. 3.4) verneinte der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr.

A.___ , das Vorliegen eines krank heits wertigen Befundes unter Hinweis darauf, dass sich die Beschwerdeführerin primär an der Umfangszunahme der Beine störe und eine klare Disproportion nicht ersichtlich sei. Die Würdigung der Berichte der behandelnden Ärzte sowie auch der Stellungnahme der Beschwerdeführerin ergibt indes, dass im Falle der Beschwerde führerin nicht eine als störend empfundene Umfangszunahme der Beine und damit ein ästhetischer Mangel , sondern Schmerzen im Vordergrund standen. So berichtete Dr.

Y.___ im Gesuch um Kostengutsprache (vorstehend E.

3.1)

von einer progredienten Schmerzana mnese seit insgesamt 20 Jahren und dass die Schmerzen die Beschwerdeführerin zunehmend, auch bei der sportlichen Betätigung, limitierten, da sie sowohl im Stehen als auch im Sitzen und Liegen vorhanden seien. Auch aus dem Bericht der Hausärztin

Dr.

B.___ (vorstehend E. 3. 5)

geht hervor , dass zunehmende Schmerzen und der damit zusammenhängende hohe Leidensdruck

der Grund dafür waren, dass sie die Beschwerdeführerin zur angiologischen Abklärung an Dr.

Y.___ weiterverwies. Dass eine störende Um fang s zunahme der Beine im Vordergrund gestanden habe, verneinte Dr.

B.___

ausdrücklich. Auch die Beschwerdeführerin selbst schilderte in ihrer Stellung nahme (vorstehend E. 3.7) glaubhaft, dass sich die Schmerzen in den Oberschenkeln zunehmend verstärkt hätten, wobei die Schmerzen sie zunächst nur beim S itz en, später aber auch beim Ste h en, Gehen und Liegen begleitet hätten und sie sogar in der Nacht oft und vermehrt vor Schmerzen wach geworden sei.

Dr.

B.___ setzte Dr.

A.___ sodann darüber in Kenntnis, dass die Beschwerdeführerin vor dem strittigen Eingriff

mit Lyrica behandelt worden war , was zu keiner Besserung ge führt habe . Nicht zuletzt aufgrund dieser Information relativ i erte Dr.

A.___ seine Beurteilung schliesslich insofern, als er sich

eher für das Vorliegen eines krankheitswertigen Lei de ns aussprach (vgl. vorstehend E.

3.6 ). Dr.

Y.___ führte die von der Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden sodann explizit auf das Lipödem zurück (vgl. vorstehend E. 3.3) u nd aus den Akten ergeben sich keine Hinweise auf eine andere Ursache für die geklagten Schmerzen . Gemäss Dr.

Y.___ war namentlich ke ine Stamm- oder Perforansveneninsuffizienz

nachweisbar

(vgl. vorstehend E. 3.1) . 5.4

Vor dem Hintergrund dieser Aktenlage kann es als überw iegend wahrscheinlich erstellt g elten, dass das bei der Beschwerdeführerin

diagnostizierte Lipödem Schmerzen von erheblicher Intensität und damit körperliche Beschwerden mit Krankheitswert verursacht(e), die a ngesichts der beschr i ebenen schmerzbedingten Limitie r u ngen mit nicht zuletzt ge störtem Schlaf auch

b ehandlungsbedürftig waren .

6 . 6 .1

Strittig ist sodann , ob die vorliegend in Frage stehende Liposuktion die Kriterien der Wirksamkeit , Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (vgl. vorstehend E. 1.6) erfüllt.

Dies e Frage ist ex ante nach dem Wissen im Zeitpunkt der Gesuchseinreichung im September 2019 zu prüfen ( vgl. vorstehend E. 1.5 ). 6 .2

Dr.

A.___ wies in seiner vertrauensärztlichen Stellungnahme vom 2 1.

Oktober 2019 (vorstehend E. 3.4) darauf hin, dass bezüglich der Liposkution

die Evidenz für die Langzeitwirkung fehle. Er nahm in diesem Zusammenhang Bezug auf die medizinische Sachlage in Deutschland, wo eine prospektive S tudie zur Erla n g ung genauerer Daten geplant sei und der G-BA bis zum Vorliegen der Ergebnisse die Liposuktion nur als Option vorgeschlagen habe sowie eine Vergütung erst ab einem Lip ödem von Grad III in Frage komme . Damit verneinte Dr.

A.___ die

– nach wissenschaftli chen Methoden nachzuweisende (vgl. Art.

32 Abs.

1 KVG) - Wirksamkeit der Liposuktion. 6 .3

Im Urteil 9C_508/2020 vom 1 9.

November 2020

schützte das Bundesgericht die Feststellung der Vorinstanz, wonach der Beweis der Wirksamkeit der Liposuktion bei einem Lipödem nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erbracht sei, als weder offensichtlich unrichtig oder sonst wie bundesrechtswidrig (E. 3.3). Konkret hielt das Bundesgericht fest, die Vorinstanz habe die Wirksamkeit der Liposuktion bei einem Lipödem insbesondere gestützt auf die vertrauensärztliche Beurteilung verneint. Der Vertrauensarzt habe darauf hingewiesen, dass sich aufgrund mangelnder Evidenz noch kein klares Bild zu Nutzen und Risiken ergebe, es in den wenigen durchgeführten Studien an Kontroll- respektive Vergleichsgruppen zur konservativen Therapie gefehlt habe und insbesondere die langfristige Wirksamkeit und die Nachhaltigkeit nicht belegt seien. Da in der vertrauensärztlichen Stellungnahme überdies auf die überein stimmende Auffassung des G-BA

hingewiesen worden sei , habe sich die Vorin stanz auch mit den entsprechenden deutschen Unterlagen auseinandergesetzt. Zudem habe sie berücksichtigt, dass nach der Schweizerischen Gesellschaft der Versicherungs- und Vertrauensärzte (SGV) Studien nur mit mässiger Evidenz eine Verbesserung von Spontan- und Druckschmerz, Ödem- sowie Hämatomneigung bis hin zur vollständigen Beschwerdefreiheit belegen würden und die wissen schaftliche Evidenz der Liposuktion bei Lipödem insofern unbefriedigend sei - wofür im Manual de r SGV wiederum auf die Grundlagen zu einem Beschluss des G-BA hingewiesen werde ( E. 3.3). 6.4

Hierzu gilt es Folgendes zu bemerken: Die S1-Leitlinie Lipödem (vgl. vorstehend E. 4.1 ) wurde per 3 0.

Juni 2020 ausser Kraft gesetzt und befindet sich derzeit in Überarbeitung, nachdem der G-BA am 1 8.

Januar 2018 die

« Richtlinie zur Erpro bung der Liposuktion zur Behandlung des Lipödem s »

(Erprobungs-Richtlinie Lipo suktion) beschlossen hat. In den « Tragenden Gründen » zum Beschluss wird erläu tert, die Voraussetzungen für einen hinreichenden Nutzenbeleg für die Lipo suk tion bei Lipödem sei en nicht erfüllt. Die wenigen gefundenen Studien ent sprächen der Evidenzklasse IV. Die darin beschriebenen Ergebnisse würden vom G-BA in ihrer Ergebnissicherheit als nicht ausreichend bewertet, um daraus be reits einen Nutzen ableiten zu können . Für die Bewertung des Nutzens würden vielmehr Ergebnisse aus einer randomisierten kontrollierten Studie als erforder lich und die Durchführung einer solchen Studie als möglich angesehen. Auf Basis der gefun denen Studien könne jedoch das Potential einer erforderlichen Behand lungs alternative angenommen werden (S. 3; Dokumente zur Erprobungs-Richt linie abrufbar unter https://www.g-ba.de/beschluesse/3202/, besucht am 1 6.

Novem ber 2021).

Mit Beschluss vom 1 9.

September 2019 über eine Änderung der « Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung: Liposuktion bei Lipödem im Stadium III »

einschliesslich begleitender Vorgaben zur Qualitätssicherung schuf der G-BA

sodann eine bis 3 1.

Dezember 2024 befristete Rechtsgrundlage, um eine Kosten übernahme für eine Liposuktion bei Patientinnen im Stadium III durch die Kran kenkasse zu ermöglichen. Den « Tragenden Gründen » zu diesem Beschluss ist im Wesentlichen zu entnehmen, die Erprobungsstudie, die Lipödem-Patientinnen in den Stadien I bis III einschliessen werde, befinde sich aktuell in der Vorberei tungsp hase. Nach derzeitiger Planung könnten die ersten Patientinnen nicht vor dem 4.

Quartal 2019 eingeschl ossen werden. Die noch im Jahr 2019 auf den Weg zu bringende Erprobungsstudie werde mindestens fünf Jahre benötigen, um die benötigten sicheren Erkenntnisse zum Nu tzen und Schaden der Methode zu liefern (S. 3 oben ). Im Rahmen der Bewertung der medizinischen Notwendigkeit wurde zusammenfassend konstatiert, dass ein Stadium III der Erkrankung, welches sich trotz des Einsatzes konservativer Massnahmen entwickelt habe, als Situation angesehen werden könne, in der keine ausreichenden therapeutischen Alternati ven zur Liposuktion mehr verf ügbar seien, und deshalb aufgru n d der Schwere der Erkrankung mangels Versorgungsalternati ven ein Versorgungsnotstand bestehe. D amit sei die medizinische Notwendigkeit der L iposuktion anges ichts der gege benen medizinischen R elevan z d er Symptomatik und der bislang fehlende n effek tiven und nachhaltigen thera peu t ischen Alternativen beim Lipödem im Sta d ium III in besonders hohem Masse gegeben (S.

6 Mitte ; Dokumente zum Beschluss einer befristeten Kassenleistung abrufbar unter https://www.g-ba.de/be schluesse/

3960/, besucht am 1 6.

November 2021 ). 6.5

Vor dem Hintergrund dieser Sachlage erweist sich der Hinweis von Dr.

A.___ , wo nach es in Bezug auf die Liposuktion bei einem L ipödem an einer klaren Evidenz fehle, als berechtigt, dies umso mehr, als bei der Beschwerdeführerin ein Lipödem Stadium II diagnostiziert wurde. Wie im Urteil des Bundesgerichts 9C_508/2020 vom 1 9.

November 2020 unter Bezugnahme auf die vorinstanz li chen Erwägungen erwähnt,

wird im

Manual des SGV die wissenschaftliche Evi denz der Lip osuktion unter Verweis auf den Beschluss des G-BA vom 2 0.

Juli 2017 über eine Änderung der «R ichtlinie Methoden Krankenhausbehandlung: Lipo suktion bei Lipödem» beziehungsweise die «Tragenden Gründe» zum Besc hluss

(abrufbar unter https://www.g-ba.de/beschluesse/3012/ ) ebenfalls als insgesamt unbefried igend eingestuft. Die vorliegenden Studien beleg t en (nur) mit mässiger Evidenz eine Verbesserung von Spontan- und Druckschmerz, Ödem- sowie Häma tomneigung bis hin zur v ollständigen Beschwerdefreiheit ( SGV - Manual , 4.

Auflage, fachspezifisches Kapitel Angiologie, Lipödem, Januar 2018, S. 2 Mitte ). In den «T ragenden Gründen » zum erwähnten Beschluss des G-BA

wird zwar darauf hing ew i e sen, dass die Studiendaten geeignet seien, das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative zu begründen und dass sich aus den vor handenen Daten nicht ergebe, dass die Methode schädli ch oder unwirksam sei, der Nutzen aber (dennoch) als noch nicht hinreichend belegt eingestuft. 6.6

Nach dem Gesagten kann im Zeitpunkt des Kostengutsprachegesuchs durch

Dr.

Y.___ vom September 2019 (vorstehend E. 3.1) die Wirksamkeit der strittigen Liposuktion mangels hinreichender wissenschaftlicher Evidenz nicht als mit dem notwendigen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt gelten. Fehlt es an der Wirksamkeit, sind auch die Kriterien der Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit nicht gegeben (vgl. vorstehend E. 1.6) , weshalb diese nicht näher abzuklären sind, und die Voraussetzungen gemäss Art.

32 Abs.

1 KVG sind somit nicht erfüllt. Anzumerken bleibt dennoch, dass angesichts der Ausfüh rungen im SGV-Manual, wonach eine konservative Therapie während mindestens sechs Monaten konsequent durchzuführen ist, und hernach, bei Fehlen einer signifikanten Beschwerdereduktion, allenfalls eine stationäre Behandlung zu erfol gen hat (S. 2 f.), sowie angesichts der ausgewiesenen Physiotherapie-Ab rechnungen ( Urk.

3/4) gewisse Zweifel an einer konservativen leitliniengerechten Behandlung und damit an der Wirtschaftlichkeit der strittigen Liposuktion bestehen.

Der angefochtene Entscheid erweist sich somit als rechtens , weshalb die Be schwerde abzuweisen ist. Die Einzelrichterin erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Dr.

Volker Pribnow - SWICA Krankenversicherung AG - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art.

82 ff. in Verbindung mit Art.

90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5.

Juli bis und mit 1 5.

August sowie vom 1 8.

Dezember bis und mit dem 2.

Januar ( Art.

46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art.

42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin Romero-KäserBarblan