KV.2020.00062

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2020.00062

V. Kammer Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Senn Ersatzrichterin Gasser Küffer Gerichtsschreiberin Böhme Urteil vom

10. Juni 2021 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin gegen Visana AG Weltpoststrass e 19/21, Postfach 253, 3000 Bern 15 Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

Die 1966 geborene X.___ ist im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach dem Bundesgesetz über die Krankenversiche rung (KVG) bei der Visana AG (nachfolgend: Visana ) versichert (Urk. 8 S.

2 ).

Nachdem die Visana in den Vorjahren wiederholt Gesuche um Kostenübernahme für eine beidseitige Mammareduktionsplastik bei der Versicherten erhalten und abgelehnt hatte (Urk. 9/1 - 3, 9/ 4-7, 9/9- 16 ) , ersuchte Dr. med. Y.___ , FMH Endokrinologie/Diabetologie und FMH Innere Medizin, mit Schrei be n vom

15. Oktober 2019

die Visana erneut um Kostenübernahme für eine beid seitige Mammareduktionsplastik (Urk. 9/17; Fotodokumentation Urk. 9/23 S. 5-7) .

Mit Verfügung vom 4. März 2020 lehnte die Visana

– mit Verweis auf die ver trauensärztliche Empfehlung vom 30. Oktober 2019 (Urk. 9/18) – die Kosten übernahme für die beidseitige Mammareduktionsplastik aus der obligatorischen Krankenpfl e geversicherung ab (Urk. 9/19) .

Die von der Versicherten dagegen erhobene Einsprache vom 29. März

2020 (Urk. 9/20) und den zwischenzeitlich eingegangenen Bericht des Kantonsspitals Z.___ vom 18. Mai 2020 (Urk. 9/23) legte die Visana neuerlich dem Vertrauensarzt vor (Urk. 9/24); mit Entscheid vom 17. Juli 2020 wies die Visana

die von der Versicherten erhobene Einsprache ab (Urk. 2 [= Urk. 9/26]). 2.

Gegen den Einspracheentscheid vom 17. Juli 2020 (Urk. 2) erhob die Versicherte mit Eingabe vom 9. September 2020 Beschwerde und beantragte, dieser und die Verfügung vom 4. März 2020 seien aufzuheben und die Visana sei zu verpflich ten, die Kosten für die geplante Mammareduktionsplastik beidseits bei Mamma hypertrophie im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KVG) zu übernehmen, eventualiter sei die Sache zur ergänzenden Sachverhaltsab klä rung zurückzuweisen; unter allfälligen Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Visana (Urk. 1) . Mit Beschwerdeantwort vom 17. November

2020 sc hloss die Visana auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 8), was der Beschwerde führerin am 16. Dezember 2020 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 11). Das Gericht zieht in Erwägung:

1. 1.1

Art. 24 KVG verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Kranken pflegeversicherung die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgeführten Leistungen nach Massgabe der in den Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu über nehmen. 1.2

Zum Leistungsbereich gemäss den Art. 25-31 KVG gehören die Kosten für Leis tungen, die der Diagnose oder der Behandlung einer Kr ankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG) . Krankheit ist jede Beeinträchtigung der körper li chen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Ar beits unfähigkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allge meinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]).

Art. 25 Abs. 2 KVG enthält einen Katalog derjenigen Leistungen, welche unter die Übernahmepflicht der Krankenversicherer fallen. 1.3

Als generelle Voraussetzung für die Pflicht zur Kostenübernahme verlangt Art. 32 Abs. 1 KVG, dass d ie Leistungen nach Art. 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich (WZW-Kriterien) sein müssen (Satz 1) , wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss (Satz 2 KVG) . 1.4

Nach der unter dem alten Krankenversicherungsgesetz (KUVG) ergangenen Recht sprechung (vgl. BGE 121 V 211 E. 4 und E. 5), welche im Rahmen der in Art. 32 Abs. 1 KVG statuierten Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaft lichkeit der Leistungen auch unter der Herrschaft des neuen Krankenversiche rungsrechts Gültigkeit hat (Urteil des Bundesgerichts K

15/04 vom 26. August 2004 E.

2.1; RKUV 2000 Nr.

KV

138 S.

357; vgl. auch BGE 130 V 299 E.

2), stellt die operative Brustreduktion zur Korrektur einer Mammahypertrophie dann eine Pflichtleis tung der Krankenkasse dar, wenn die Hypertrophie körperliche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht und Ziel des Eingriffs die Behebung dieser krankhaften Begleitumstände als der eigentlichen Krankheits ursache ist (RKUV 1994 Nr.

K

931 S.

57 E.

2b mit Hinweisen). Entscheidend ist nicht das Vorliegen eines bestimmten Beschwerdebildes, sondern ob die Be schwerden er heblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen (RKUV 1991 Nr.

K

876 S.

249 E.

3b). Dabei genügt es, wenn sowohl die Beschwer den wie auch deren Kausalzusammenhang mit der Mamma hypertrophie nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahr scheinlichkeit (BGE 119 V 7 E.

3c/ aa ) erstellt sind; die blosse Möglichkeit ist nicht ausreichend, anderseits ist ein Zusammenhang im streng wissenschaftlichen Sinn nicht erforderlich (RKUV 1992 Nr. K 903 S.

231

f. E.

3b mit Hinweis). 1.5

Unter dem alten Recht hat sich die vom Eidgenössischen Versicherungsgericht (EVG) in ständiger Rechtsprechung angewendete Praxis herausgebildet, wonach ei ne Mammareduktionsplastik medizinisch indiziert ist und dem Erfordernis der Zweckmässigkeit genügt, sofern eine Gewebereduktion von gegen 500 Gramm oder mehr beidseits vorgesehen ist, wenn gleichzeitig Beschwerden geltend ge macht werden, die auf die Hypertrophie zurückgeführt werden können und keine Adipositas vorliegt. Dabei gilt eine Person als übergewichtig (adipös), wenn der Body Mass Index (BMI), also der Quotient von Körpergewicht (kg) und Körper länge im Quadrat (m 2 ) grösser als 25 ist . Dabei kommt diesem (unteren) Grenzwert lediglich Richtwertcharakter zu. Er bildet den Ausgangspunkt für die Gewichtung des Merkmals « keine Adipositas » im Rahmen der Prüfung des letzt lich ent scheidenden Kausalzusammenhangs zwischen den geklagten körperlichen Be schwer den und der Mammahypertrophie (BGE 130 V 299 E.

3; RKUV 1996 Nr.

K

972 S.

3

ff. E. 5a c mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts K

171/00 vom 29. Januar 2001 E. 2c). 1.6

Schliesslich ist bei einer Mammareduktionsplastik im Hinblick auf deren Vergü tung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu fragen, ob konser vative Massnahmen, insbesondere Physiotherapie bei Rückenbeschwerden, eine wirksame alternative Behandlungsmöglichkeit darstellen. Ist dies zu bejahen, ist weiter zu prüfen, welche der beiden Leistungen die zweckmässigere ist. Je nach dem entfällt eine Kostenübernahmepflicht für die Reduktionsplastik (BGE 130 V 299 E.

6.1 und E. 6.2 .3; Urteil des Bundesge richts K

15/04 vom 26. August 2004 E.

2.1). 2. 2.1

Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten für die beid seitige Mammareduktionsplastik bei der Beschwerdeführerin im Rahmen der obli gatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen hat. 2.2

Die Beschwerdegegnerin verneinte ihre Leistungspflicht im Wesentlichen mit dem Argument, die vom Bundesgericht festgelegten, für die Kostenübernahme einer Mammareduktions -Operation durch die obligatorische Krankenpflegeversiche rung zu erfüllenden Voraussetzungen seien nicht kumulativ erfüllt. Ausgewiesen seien zwar die Mammahypertrophie und das vorgesehene Resektionsgewicht von eineinhalb bis zwei Kilogramm pro Seite, jedoch lie g e der BMI nicht annähern d bei 25, sondern betrage aktuell 39 , weshalb die Beschwerdeführerin massiv über gewichtig sei . Die Kausalität zwischen den Schulter-Nacken-, Brustwirbelsäule n (BWS) - , Lendenwirbelsäule n (LWS) -, Ganzkörper- und Beinschmerzen und der Mammahypertrophie sei nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahr scheinlichkeit ausgewiesen; als Schmerzursache kämen vielmehr multiple andere, medizinisch belegte Diagnosen in Frage. Im Vergleich zu diesen Ursachen könne der Anteil des Brustgewichtes an den Beschwerden nicht überwiegend wahr scheinlich sein. Der Kausalitätsgrad sei generell und für eine Begünstigung res pektive Unterhaltung der bereits vorhandenen Beschwerden durch das Mehrge wicht der Brüste von drei bis vier Kilogramm für die Schulter-Nacken-Be schwer den als möglich bis wahrscheinlich, für die restliche Lokalisation als ledig lich möglich zu beurteilen. Auch sei die Zweckmässigkeit des Eingriffes bei Vor liegen eines langjährigen und chronifizierten Geschehens und angesichts der mehr fachen Beschwerdeursachen, welche durch den Eingriff nicht gebessert werden könnten, nicht gegeben. Schliesslich erlaube die regelmässige konser vative Be hand lung mittels Physiotherapie eine Stabilisierung der Situation , wobei dieser Therapieansatz erst nach Erlass der Verfügung wieder vermehrt ver folgt worden sei . Entgegen der Behauptung der Beschwerdeführerin sei zudem weder die fami liäre Vorbelastung mit Brustkrebs noch der Befund einer Zyste dokumentiert. Die in der Einsprache angeführten Argumente seien vom Ver trauensarzt widerlegt worden, auch seien keine neuen Fakten oder Argumente dargetan worden, welche zu einer Gutheissung der Einsprache führen könnten

(Urk. 2 ; Urk. 8 ). 2.3

Die Beschwerdeführerin argumentierte demgegenüber, es handle sich bei der Mammareduktions -Operation in ihrem Fall um eine von vielen Ärzten geforderte und medizinisch begründete Operation und nicht um einen kosmetischen Eingriff , da sie aufgrund ihrer grossen Brüste Schmerzen beim Sport, am Oberkörper, dem Rücken und den Beinen habe und sowohl alltägliche Verrichtungen wie auch der Schlaf beeinträchtigt seien . Das Vorhandensein von Brustkrebs mit Todesfolge in der Familie und die Existenz einer Zyste in einer Brust bereite ihr grosse Sorgen. Auch könne sie ihren Beruf aufgrund der vielen Termine bei Ärzten und Physio therapeuten und wegen der Schmerzen nur in Teilzeit ausüben. Die Eingaben und Empfehlungen der behandelnden Ärzte würden von der Beschwerdegegnerin und ihrem Vertrauensarzt nicht oder in nicht ausreichendem Masse gewürdigt. Die Kausalität zwischen der Brustgrösse und de n

muskuloskelettalen Beschwerden habe ihre Physiotherapeutin bereits im Jahr 2010 in einem Schreiben nachge wiesen, ebenfalls

sei sie weiterhin bereit, sich vertrauensärztlich untersuchen zu lassen. Die finanzielle Komponente werde von der Beschwerdegegnerin über ihr gesundheitliches Wohl gestellt, obwohl gemäss Angaben der behandelnden Ärzte für die Beschwerdegegnerin und die Prämienzahler weitere Kosten entständen, sofern eine Mammareduktion nicht durchgeführt werde (Urk. 1) . 3. 3.1

Dr. Y.___ führte im Kostengutsprachegesuch vom 15. Oktober 2019 (Urk. 9/17) aus, die Beschwerdeführerin leide einerseits an einer Adipositas Klasse III (BMI 43.1 kg/m2), andererseits unter massiven Problemen aufgrund ihrer grossen Brüste. Während drei Jahren seien konservative Massnahmen zur Ge wichtsreduktion durchgeführt worden, dennoch sei es der Beschwerdeführerin nicht gelungen, ihr Gewicht anhaltend zu reduzieren. Stattdessen habe sie ver mehrt Probleme mit den Knien und Schmerzen im Nackenbereich aufgrund mus kuloskelettaler Verspannungen bekommen, da sie aufgrund ihrer Oberweite massiv Gewicht mit sich herumtrage, welches sie im Alltag und im Rahmen kör perlicher Aktivitäten behindere. Die Beschwerdeführerin gehe regelmässig in die Physiotherapie, könne aufgrund von Schwindelsymptomen die Übungen aktuell jedoch nicht mehr durchführen. Sie sei maximal frustriert und bedrückt, auch psychisch sei sie am Limit. Ohne eine Mammareduktionsplastik laufe sie Gefahr, eine depressive Entwicklung durchzumachen, auch werde sie zunehmend unter der degenerativen Veränderung der Halswirbelsäule mit möglicherweise drohen den neurologischen Komplikationen zu leiden haben. 3.2

Der vertrauensärztliche Dienst der Beschwerdegegnerin nahm am 30. Oktober 2019 Stellung (Urk. 9/18) und verwies mangels neuer Fakten auf die vertrauens ärztliche Stellungnahme vom 5. Februar 2018 ( Urk. 9/15 ). In dieser hatte Dr. med. A.___ , FMH Allgemeine Innere Medizin, fest gehalten , nach Bundesgericht seien kumulativ vier Hauptbedingungen zu erfüllen, damit eine Pflicht zur Kos ten über nahme bestehe. Im konkreten Fall fehle es zunächst an einer überzeu genden Be gründung, dass die Berufsausübung durch die Mammahypertrophie beeinträch tigt werde. Weiter sei zwar die Voraussetzung des voraussichtlichen Resektions gewichtes pro Seite erfüllt, nicht jedoch die Voraussetzung, dass keine Adipositas vorliegen dürfe, da der BMI der Beschwerdeführerin bei 35 liege . Da ran ändere auch der Hinweis, die Gewichtsreduktion sei nicht gelungen und das Gewicht könne mit konservativen Massnahmen nicht genügend gesenkt werden, nichts, zumal die medizinische Erfahrung zeige, dass häufiger als bloss im Ein zelfall eine Gewichtsreduktion von mehreren Dutzend Kilos durch konservative Massnahmen möglich sei. Auch sei das Argument, dass sowohl die Hyperplasie als auch die Ptose durch das Übergewicht unterhalten würden, entsprechend zu gewichten, beruhe doch darauf das Erfordernis des annähernden Normalge wich tes. Vor liegend sei das Drüsengewebe bereits involviert und werde durch Fettge webe er setzt, welches mit einer Gewichtsreduktion reduziert werden könne.

Weiter sei auch die Kausalität zwischen den Beschwerden und der Mamma hy pertrophie nicht überwiegend wahrscheinlich ausgewiesen, da in den meisten Berichten zwar eine statische Überlastung der Wirbelsäule durch das Brustge wicht geltend gemacht, jedoch nicht nachvollziehbar aufgezeigt werde, weshalb die Hypertrophie die überwiegende Ursache oder eine wesentliche Teilursache der Beschwerden darstelle. So habe der Rheumatologe i n den Jahr en 2003 und 2010 das Übergewicht als wesentliche Ursache der statischen Überlastung gewertet und auch der Neurologe habe im Jahr 2010 den Einfluss der Mammahyperplasie auf die Schmerzen als lediglich denkbar bezeichnet . In psychiatrischer Hinsicht sei weder ein psychopathologischer Befund erhoben oder eine genaue psychiatrische Diagnose gestellt noch sei der Kausalzusammenhang zwischen der zu erwarten den Besserung der psychischen Beschwerden und der Brustreduktion nachvoll ziehbar aufgezeigt worden. Eine Erkrankung aus dem depressiven Formenkreis sei zudem bereits seit dem Jahr 1996 bekannt.

Schliesslich sei auch die Voraussetzung der Zweckmässigkeit nicht erfüllt. Hin sichtlich der geltend gemachten psychischen Beschwerden könne bei fehlender Kausalität und fehlender ambulanter Behandlung ein operativer Eingriff nicht als zweckmässig gelten. Bezüglich der Hautirritationen sei nie aufgezeigt worden, dass diese mit einfachen konservativen Massnahmen nicht behandelbar wären. Bis ins Jahr 2010 sei zudem vorwiegend eine passive Physiotherapie durchgeführt worden (Massage). Trotz angeblich aktiverer Therapie sei noch im Jahr 2016 von einer absoluten Insuffizienz der rumpfstabilisierenden Muskulatur berichtet wor den, was auf weitgehend fehlende Trainingsbemühungen hindeute. Da ohne mus kuläre Stützung die durch Bandlaxizität und segmentale Dysfunktionen be güns t igten Schmerzen nicht vermindert werden könnten, sei auch von einer Re duk tionsoperation keine relevante Besserung der Beschwerden zu erwarten.

Folglich sei einzig das Kriterium des Gewichtes des voraussichtlich zu entfernen den Gewebes ausgewiesen, die Voraussetzungen betreffend fehlendem Überge wicht, Kausalität und Zweckmässigkeit seien indes nicht mit dem nötigen Beweis grad belegt. 3.3

Im Bericht des Z.___ vom 18. Mai 2020 (Urk. 9/23) führte Dr. med. B.___ folgende Diagnosen auf: - Funktionell relevante Makromastie mit chronischen, thorakolumbalen und therapieresistenten Schmerzen - Adipositas Grad III (WHO) - aktuelle Körpergrösse 158 cm, aktuelles Gewicht 98 kg; BMI 39.3 kg/m2 - konservative Therapie bisher erfolglos - in endokri nologischer Behandlung in der C.___AG bei Dr. Y.___

Dr. B.___ führte aus, bei der Beschwerdeführerin liege eine Gigantomastie mit extrem schweren Brüsten beidseits vor. Der grosse Leidensdruck werde schon aus der Fotodokumentation mit Bluse oder mit BH ersichtlich, keine Zweifel dies bezüglich bestünden beim Betrachten der Bilder ohne BH und Bluse. Vor dem Hintergrund, dass unterschiedliche Experten ( Chiropraktor , Physiotherapeutin, Rheu matologin) eine Mammareduktionsplastik als medizinisch indiziert ange sehen und entsprechende Empfehlungen ausgesprochen hätten, sei nicht nach vollziehbar, wie die Beschwerde gegnerin auf d er geltende n Gesetzeslage beharren könne. Auf physiologische Weise könne bei der Beschwerdeführerin ein BMI von 25 nicht erzielt w erde n, eine bariatrische Operation sei möglich, werde jedoch als nicht wirtschaftlich erachtet. Deutlich ökonomischer wäre, die Beschwerde füh rerin durch eine Mammareduktionsplastik in die Lage zu bringen, durch kör perliche Aktivität eine weitere Gewichtsreduktion erzielen zu können. Hinzu weisen sei zudem darauf, dass die gesetzlich geltenden Bedingungen bloss für eine Mammahyperplasie , nicht jedoch für eine Gigantomastie gelten würden. Die Mammareduktionsplastik sei medizinisch absolut indiziert. 3 .4

In seiner Stellungnahme vom 8. Juni 2020 (Urk. 9/24) führte Dr. A.___ aus, auch unter Berücksichtigung der seit 2019 gemachten Feststellungen bleibe die Beur teilung dieselbe wie im Februar 201 8. Nach wie vor seien die vom Bundesgericht festgelegten und zu erfüllenden Voraussetzungen nicht kumulativ erfüllt. Ausge wiesen seien zwar die Mammahypertrophie und das vorgesehene Resektions gewicht von eineinhalb bis zwei Kilogramm pro Seite, nicht jedoch ein BMI von annähernd 25, da dieser aktuell 39 betrage. Auch die Kausalität zwischen den geltend gemachten Beschwerden und der Mammahypertrophie sei nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit ausgewiesen, zumal ver schie dene andere, medizinisch belegte Diagnosen wie Adipositas, segmentale Dysfunk tion, muskuläre Insuffizienz, degenerative Veränderungen, Fibromyalgie und die psychosoziale Situation als Schmerzursachen in Frage kämen. Angesichts der mehrfachen Beschwerdeursachen, welche durch den Eingriff nicht verbessert werden könnten, sei schliesslich auch die Zweckmässigkeit nicht gegeben , zudem erlaube die Physiotherapie eine Stabilisierung der Situation. 4. 4.1

Unbestritten und durch die medizinischen Akten ausgewiesen ist, dass bei der Beschwerdeführerin eine Mammahypertrophie besteht .

Zu prüfen ist, ob

die von der Beschwerdeführerin

geltend gemachten körperliche n

Beschwerden überwiegend wahrscheinlich als krankheitswertig und von der Mamma hypertrophie verursacht zu betrachten sind , wobei gemäss überein stim mender Auffassung der Parteien (vgl. vorstehend E. 2.2 und E. 2.3 ) Schulter-Nacken-, BWS-, LWS-, Ganzkörper- und Beinschmerzen zur Diskussion stehen . Eine durch die Mammahypertrohpie verursachte psychische Erkrankung wird be schwerdeweise nicht behauptet und ist aktenmässig fachärztlich nicht ausge wiesen. 4.2

Ausweislich der Akten betrug das Körpergewicht der Beschwerdeführerin im Mai 2020 98 kg bei einer Körpergrösse von 158 cm (vgl. vorstehend E. 3.3), was einem BMI von 39 entspricht. Damit war die Beschwerdeführerin übergewichtig (adipös) im Sinne des von der Rechtsprechung aufgestellten Kriteriums (vgl. vorstehend E. 1.5; BMI grösser als 25), was als Indiz gegen den Kausalzusammenhang zwischen den geltend gemachten Beschwerden und der Mammahypertrophie zu wer ten ist.

Fest steht sodann, dass das voraussichtliche Resektionsgewicht pro Seite einein halb bis zwei Kilogramm betragen würde, was für eine medizinische Indikation und die Zweckmässigkeit einer Mammareduktionsplastik spräche (vgl. vorstehend E. 1.5). 4.3

Aus den Akten ist ersichtlich, dass die Beschwerdeführerin bereits seit vielen Jahren an multiplen Beschwerden leidet. So klagt (e) sie über Achillessehne n-, tieflumbale, Hals- und Nackenbeschwer d en , über Schmerzen in den Beinen, chro nische Rückenschmerzen

sowie über Ischias- und Gelenkschmerzen (Urk. 9/1 - 3, 9/1/5- 8, 9/ 1/11, 9/ 1/13, 9/ 1/14 , 9/ 1/16 ) . Daneben wurden bei ihr ein Lipolym ph ödem beidseits (Urk. 9/1/13) sowie

ein chronisches Panvertebralsyndrom bei leichter Wirbelsäulenfehlform, konstitutioneller Bandlaxizität mit rezidivierend segmen talen Dysfunktionen, muskulärer Insuffizienz, Adipositas und Mammahy per tro phie

(Urk. 9/ 1/15 ; vgl. auch Urk. 9/4 ) , eine Ptose (Urk. 9/1/26) , ein Fibro myal gie-Syndrom (Urk. 9/1/29) , Knie b eschwerden (Urk. 9/17)

sowie degenerative Veränderungen der Wirbelsäule

( Spondylarthrose und Diskopathie ; Urk. 9/1/17)

diagnostiziert.

Dr. med. D.___ , FMH Rheumatologie und Innere Medizin, hielt hin sichtlich des diagnostizierten chronische n

Panvertebralsyndrom s

im Jahr 2003 fest , die Beschwerden seien zum einen auf die rezidivierende segmentale Dys funktion, wohl begünstigt durch die Tendenz zur Bandlaxizität , zurückzuführen, zum andern auf die muskuläre Insuffizienz und die muskuläre Dysbalance bei statischer Überlastung der Wirbelsäule durch die ausgesprochene Adipositas, wo bei im Bereich der BWS auch die Mammahypertrophie ungünstig mitspielen dürf t e (Urk. 9/1/30). Ergänzend führte er im Jahr 2010 aus, e s sei zweifellos so, dass bei der Beschwerdeführerin kombiniert ungünstige konstitutionelle Faktoren (leichte Wirbelsäulenfehlform, Bandlaxizität ) mit der nicht wegzudiskutierenden Adipositas vorlägen und gewisse Schmerzchronifizierungsprozesse stattgefunden hätten, weshalb er eine Gewichtsreduktion sowie eine aktivere Physio therapie als bisher vorschlage. Anders als noch im Jahr 2003 befürwortete er eine Mammare duktionsplastik , hielt indes fest, dass diesbezüglich offen bleibe , inwieweit die Beschwerden zervikal und lumbal davon profitieren würden ( Urk. 9/1/15 ) .

Auch wenn in verschiedenen Berichten zwischen den Beschwerden im Bereich der Wirbelsäule sowie des Nackens und der Mammahypertrophie ein kausaler Zusammenhang bejaht wurde

(vgl. vorstehend E. 3.2) und ein Einfluss der Mammahypertrophie

auf diese Schmerzsymptomatik als denkbar beschrieben (Urk. 9/1 /18) sowie festgehalten wurde, dass die Mammahypertrophie diese Be schwerden mindestens verschlimmere (Urk. 9/12), ist angesichts der ausgewie se nen weiteren Diagnosen

zwar möglich, dass die Beschwerden von der Mamma hypertrophie zumindest mitverursacht werden, jedoch ist dies nicht überwiegend wahrscheinlich . Vielmehr fallen

die verschiedene n

weitere n

Diagnosen

als Ur sachen

der Beschwerden in Betracht , was insbesondere für die ausgeprägte Adi positas gilt, angesichts derer mehrfach eine Gewicht sreduktion empfohlen (Urk. 9/1 /15, 9/ 1/26, 9/ 1/31) und einerseits festgehalten wurde, die Mammahy per trophie

werde sicherlich durch die Adipositas unterhalten , andererseits eine Mammareduktion

angesichts des hohen BMI als nicht sin nvoll erachtet wurde (Urk. 9/1 /26). Als weitere wahrscheinliche Ursachen spielen überdies die dia gnostizierten degenerativen Veränderungen, die Fibromyalgie, die muskuläre In suffizienz sowie die segmentale Dysfunktion eine Rolle , auch wurde hinsichtlich der LWS-Beschwerden sowie der Beschwerden im Schultergürtel festgehalten, diese bestünden belastungsabhängig und stünden vor allem im Zusammenhang mit der damaligen Arbeitstätigkeit de r Beschwerdeführerin (Urk. 9/1 /11, 9/ 1/14). 4. 4

Vor dem Hintergrund der vorstehenden Ausführungen (E. 4. 2 -4. 3 ) vermag die Be urteilung durch den Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. A.___ , wo nach die Kausalität zwischen den geltend gemachten Beschwerden und der Mamma hypertrophie nicht überwiegend wahrscheinlich sei (vgl. vorstehend E. 3.2 und E. 3.4), ohne Weiteres zu überzeugen. Einleuchtend erscheint insbe sondere die Argumentation, wonach bei der Beschwerdeführerin multiple andere, medizinisch belegte Diagnosen wie eine Adipositas bestünden, welche unab hängig von der Mammahypertrophie die geltend gemachten Beschwerden bewirken könnten. Sodann wies er zutreffend darauf hin, dass bei der Beschwerdeführerin bereits das Drüsengewebe involviert sei und durch Fettgewebe ersetzt werde, welches sich durch eine Gewichtsabnahme reduzieren lasse (vgl. vorstehend E. 3.2).

Nicht zu beanstanden ist zudem, dass Dr. A.___ die Beschwerdeführerin nicht persönlich untersuchte respektive seine Beurteilung ohne persönliche Unter suchung abgab, zumal der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin durch die Vorakten ausreichend dokumentiert war und Fotodokumentationen vorlagen (vgl. Urk. 9 /5 S. 3-7 und Urk. 9/23 S. 5-7), weshalb nicht ersichtlich ist, inwieweit eine persönliche Untersuchung in Bezug auf die zu beurteilende Frage weitere Erkenntnisse hätte bringen können. 4. 5

In Würdigung der Gesamtumstände ist nicht mit dem notwendigen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt, dass die geltend gemachten Be schwerden als von der Mamma hypertrophie

verursacht betrachtet werden kön nen , was umso mehr gilt angesichts der multiplen weiteren Diagnosen sowie der erheblichen Adipositas, welche bereits als Indiz gegen einen Kausalzusammen hang zwischen den Beschwerden und der Mammahypertrophie zu werten ist. Damit entfällt für die Beschwerdegegnerin die Pflicht zur Kostenübernahme einer beidseitigen Mammareduktionsplastik im Rahmen der obligatorischen Kranken pflegeversicherung.

Unter diesen Umständen kann vorliegend offen bleiben , ob die Physiotherapie als konservative Massnahme eine wirksame und verglichen mit der Mammareduk tionsplastik zweckmässigere alternative Behandlungsmethode darstellen würde.

Nach dem Gesagten ist somit nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid vom 17. Juli 2020 (Urk. 2) eine Kosten übernahme für die beidseitige Ma mmareduktionsplastik

ablehn te.

Demnach ist die Beschwerde abzuweisen. 5.

Das Verfahren ist kostenlos. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Visana AG - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin VogelBöhme