KV.2020.00034

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2020.00034

II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser Gerichtsschreiber Volz Urteil vom

18. November 2020 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch lic. iur. Y.___ Erdös & Lehmann Rechtsanwälte Kernstrasse 37, 8004 Zürich gegen Aquilana Versicherungen Bruggerstrasse 46, 5401 Baden Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

1.1

X.___ , geboren

am 30. Juli 1995 , war bei der Aquilana

Versi cherungen ( Aquilana ) gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversi cherung (KVG) gegen Krankheiten und Unfälle versichert, als sie sich am

20. September 2011 in suizidaler Absicht aus einer Höhe von 12 Meter n

zu Boden stürzte. Dabei erlitt sie unter anderem multiple Zahnverluste und Zahn frakturen und musste

sich verschiedenen zahnmedizini schen Eingriffen unterziehen lassen ( vgl. Urk.

3/7 ).

Mit Verfügung vom 8. März 2012 stellte die Aquilana

fest, dass das Ereignis vom 20. September 2011 den Unfallbegriff nicht erfülle und verneinte

- abgesehen von den Kosten für die im Zusammenhang mit der zahnärztlichen Versorgung notwendigen Anästhesieleistungen und den Kosten für die Benüt zung des Operationssaales - eine Leistungspflicht für die

vorgesehene zahnärztliche Behandlung der Folgen des Ereignisses vom

20. September 2011 (vgl. Urk 3/3). Die von der Versicherten dagegen erhoben e Einsprache wies die Aquilana

mit Entscheid vom 21. Mai 2012 ab. Die von der Versicherten gegen den Ein spra cheentscheid der Aquilana vom 21. Mai 2012 erh obene Beschwerde wies das hie sige Gericht mit Entscheid vom 26. November 2013 (Prozess Nr. UV.2012.00142) ab. Die vo m Versicherten gegen den Entscheid des hiesigen Gerichts vom 26.

November 2013 erhobene Beschwerde wies das Bundesgericht mit Entscheid vom 20. Mai 2014 (Prozess Nr. 9C_81/2014) ab. 1.2

Mit Schreiben vom 25. Juli 2019 (Urk. 8/14/1) ersuchte das Zentrum Z.___ die Aquilana um Kostengutsprache für eine de fi nitive prothetische Versorgung , mit Aufbau des Kieferkammes in der Oberkie fer front und mit Implantaten , im Betrag von Fr. 66'232.-- (Urk. 8/14/4). Mit Schreiben vom 23. September 2019 (Urk. 8/11) teilte die Aquilana dem Zentrum Z.___ mit, dass die Unfallkausalität erfüllt sei und erteilte Kostengutsprache für eine Stahlprothese im Sinne einer Krallen prothese. Keine Kostengutsp r ache erteilte die Aquilana indes f ür die Extraktion der Zähne 18, 28, 38 und 48 sowie für die vorgesehene kieferorthopädische Be handlung.

Mit Schreiben vom 18. November 2019 (Urk. 8/6) widerrief die Aquilana gegenüber dem Zentrum Z.___ die am

23. September 2019 erteilte Kostengutsprache, weil für zahnmedizinische Behand lungen von Spätfolgen des Ereignisses 20. September 2011, bei welchem es sich nicht um ein versichertes Unfallereignis gehandelt habe , keine Leistungspflicht bestehe . Mit Verfügung vom 19. Dezember 2019 (Urk. 8/3) widerrief die Aquilana die dem Zentrum Z.___

am 23. September 2019 erteilte Kostengutsprache und forderte von der Versicherten zu Unrecht vergütete Leistungen im Betrag von Fr. 535.35 sowie von Fr. 117.20 zurück. In teilweiser Gutheissung der von der Versicherten am 29. Januar 2020 dagegen erhobenen Einsprache (Urk. 8/2) bejahte die Aquilana mit Entscheid vom 11. März 2020 (Urk.

8/1 = Urk. 2) einen Anspruch der Versicherten auf Übernahme der am 8.

Oktober 2019 bereits durchgeführten Behandlung en und wies die Einsprache im Übrigen ab (S. 2). 2.

Gegen den Einspracheentscheid vom

11. März 2020 (Urk. 2) erhob die Ver sicherte am

12. Mai 2020 Beschwerde (Urk. 1) mit dem Antrag, dieser sei aufzuheben und die Aquilana sei zu verpflichten, die Leistungen gemäss der Kostengutsprache vom 23. September 2019 zu erbringen; eventuell sei die Sache zur erneuten Beur teilung an die Aquilana zurückzuweisen (S. 2).

Mit Beschwerdeantwort vom

18. Juni 2020 (Urk. 7) beantragte die Aquilana die Ab wei sung der Beschwerde (S. 4 ). Mit Replik vom 4. September 2020 (Urk. 11) hielt die Beschwerdeführerin an ihrem beschwerdeweise gestellten Rechtsbe geh ren fest. Mit Duplik vom 13. Oktober 2020 (Urk. 14) hielt die Beschwerdegegnerin an ihre m Antrag auf Abweisung der Beschwerde fest, wovon der Beschwerde führerin am 15. Oktober 2020 Kenntnis gegeben wurde (Urk 15). Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Gemäss Art. 1a Abs. 2 lit. b des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gewährt die soziale Kran ken versicherung Leistungen bei Unfall, soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt.

Gemäss Art. 31 Abs. 2 KVG über nimmt die obligatorische Krankenpflege ver siche rung die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall verursacht worden sind.

1.2

Ein Unfall ist gemäss Art. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper , die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesund heit oder den Tod zur Folge hat. 1.3

Hat die versicherte Person den Gesundheitsschaden oder den Tod absichtlich her beigeführt, so liegt kein Unfallereignis vor. Unter Absicht ist sowohl vor sätzliches als auch eventualvorsätzliches Handeln zu verstehen. Die Absicht muss sich auf die Folge des Unfallereignisses, nicht jedoch auf dieses selbst beziehen (BGE 115 V 152). Nach der Rechtsprechung liegt auch dann kein Unfall vor, wenn sich die Absicht auf eine bestimmte Körperverletzung oder den Tod bezieht, dieses Ziel indessen nicht erreicht wird. Insoweit bei einem Suizid versuch oder einer miss glückten Selbstschädigung andere Körperverletzungen resultieren, gelten diese nach der Rechtsprechung als notwendigerweise mit ein geschlossen (BGE 115 V 151 E. 4; Kieser, ATSG Kommentar, 2. Aufl., Zürich 2009, N 17 ff. zu Art. 4 ATSG ). 1.4

Nicht um eine absichtliche Herbeiführung eines Unfallerignisses handelt es sich, wenn eine versi cherte Person, welche sich nachweislich das Leben nehmen oder sich selbst verstümmeln wollte, zur Zeit der Tat ohne Verschulden gänzlich un fähig war, vernunftgemäss zu handeln, oder wenn die Selbsttötung, der Selbst tötungs ver such oder die Selbstverstümmelung die eindeutige Folge eines versi cherten Unfalles war (BGE 122 V 230 E. 1, 113 V 61 E. 2a). Demgemäss gilt die Selbsttötung oder deren Versuch nur dann als Unfall, wenn sie von der versi cherten Person im Zustand der vollständigen Ur teilsunfähigkeit im Sinne von Art. 16 des Zivilgesetzbuches (ZGB) begangen wurde; eine bloss vermin derte Urteilsfähigkeit genügt da bei nicht zur Qualifizierung als Unfall (BGE 129 V 95 E. 3.1). 1. 5

Die Urteilsfähigkeit wird vermutet. Wer sich auf Urteilsunfähigkeit beruft, hat diese zu beweisen (Urteile des Bundesgerichts 2C_430/2013 vom 2.

Juli

2013 E.

4.2, 8C_271/2012 vom 17. Juli 2012 E. 3.3 und K 34/90 vom 16. November 1990 E.

3b). Der Beweis gilt als geleistet, wenn eine durch übermächtige Triebe gesteuerte Suizidhandlung als wahrscheinlicher erscheint als ein noch in erheb lichem Masse vernunftgemässes und willentliches Handeln (Urteile des Bundes gerichts 9C_81/2014 vom 20. Mai 2014 E. 1 und 8C_496/2008 vom 17. April 2009 E. 2.3). 1. 6

Gemäss Art. 27 ATSG sind die Versicherungsträger und Durchführungsorgane der einzelnen Sozialversicherungen verpflichtet, im Rahmen ihres Zuständigkeits bereiches die interessierten Personen über ihre Rechte und Pflichten aufzuklären (Abs. 1). Jede Person hat Anspruch auf grundsätzlich unentgeltliche Beratung über ihre Rechte und Pflichten. Dafür zuständig sind die Versicherungsträger, denen gegenüber die Rechte geltend zu machen oder die Pflichten zu erfüllen sind. Für Beratungen, die aufwändige Nachforschungen erfordern, kann der Bun des rat die Erhebung von Gebühren vorsehen und den Gebührentarif festlegen (Abs. 2). Stellt ein Versicherungsträger fest, dass eine versicherte Person oder ihre Angehörigen Leistungen anderer Sozialversicherungen beanspruchen können, so gibt er ihnen unverzüglich davon Kenntnis (Abs. 3).

Unterbleibt eine Auskunft entgegen gesetzlicher Vorschrift oder obwohl sie nach den im Einzelfall gege benen Umständen geboten war, hat die Rechtsprechung dies der Erteilung einer unrichtigen Auskunft gleichgestellt (BGE 131 V 472 E. 5 und 124 V 215 E. 2b). 1. 7

Nach dem in Art. 9 der Bundesverfassung ( BV ) verankerten Grundsatz von Treu und Glauben kann eine unrichtige Auskunft, welche eine Behörde dem Bürger erteilt, unter gewissen Umständen Rechtswirkungen entfalten. Voraussetzung da für ist, dass: a) es sich um eine vorbehaltlose Auskunft der Behörden handelt; b) die Auskunft sich auf eine konkrete, den Bürger berührende Angelegenheit be zieht; c) die Amtsstelle, welche die Auskunft gegeben hat, dafür zuständig war oder der Bürger sie aus zureichenden Gründen als zuständig betrachten durfte; d) der Bürger die Unrichtigkeit der Auskunft nicht ohne Weiteres hat erkennen können; e) der Bürger im Vertrauen hierauf nicht ohne Nachteil rückgängig zu machende Dispositionen getroffen hat; f) die Rechtslage zur Zeit der Verwirk lichung noch die gleiche ist wie im Zeitpunkt der Auskunftserteilung; g) das Interesse an der richtigen Durchsetzung des objektiven Rechts dasjenige am Vertrauensschutz nicht überwiegt (BGE 137 II 182 E. 3.6.2 mit Hinweisen; ARV 2015 S. 334, 8C_306/2015 E.

3.2). Vertrauensschutz setzt nicht zwingend eine unrichtige Auskunft oder Verfügung voraus; er lässt sich auch aus einer blossen behördlichen Zusicherung und sonstigem, bestimmte Erwartungen begründen dem Verhalten der Behörden herleiten (BGE 143 V 95 E. 3.6.2 und 111 Ib 116 E.

4; Urteil des Bundesgerichts 8C_914/2015 vom 9. Mai 2016 E. 5.3).

1. 8

Gemäss der Rechtsprechung (BGE 143 V 95 E. 3.7) bleibt die obligatorische Krankenpflegeversicherung im Rahmen des Vertrauensschutzes leistungspflichtig , wenn sie vorbehaltlos über längere Zeit Arzneimittel, deren Anwendung nicht (mehr) wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich ist, übernommen hat . Darüber hinaus ist eine Übergangsfrist für die Anpassung an eine geänderte, nunmehr richtige Praxis der Kranke npflegeversicherung zu gewähren. Gemäss der Recht sprechung (Urteil des Bundesgerichts K 32/99 vom 12. Oktober 2000 E. 3b/cc) verstösst ein Krankenversicherer, welcher eine Kostengutsprache für eine statio näre Behandlung erteilte, und , nach einem bereits erfolgtem Spital- oder Klinik eintritt durch die versicherte Person , nachträglich die Kostengutsprache be schränkt beziehungsweise teilweise rückgängig mac ht, gegen Treu und Glauben, weil davon auszugehen ist, dass eine versicherte Person mit dem Klinikeintritt bereits nicht mehr rückgängig machbare Dispositionen getroffen hat . 2. 2.1

Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Einspracheentscheid vom 11.

März 2020 (Urk. 2) davon aus, dass auf Grund des Entscheids des Bundes gericht s 9C_81/2014

vom 20. Mai 2014 i n Sachen der Parteien feststehe , dass das Ereignis vom 20. September 2011 den Unfallbegriff nicht erfülle , weshalb ein Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin auf Übernahme der Kosten der vorge sehenen, noch nicht durchgeführten , zahnmedizinischen und kieferorthopä di schen Behandlungen der Folgen dieses Ereignisses zu verneinen sei. 2.2

Die Beschwerdeführerin bringt hiegegen vor, dass ihr die Beschwerdegegnerin mit Erteilung der Kostengutsprache vom 23. September 2019 eine unrichtige Aus kunft über ihre Leistungspflicht erteilt habe , und dass sie da für einzustehen habe (Urk. 1 S. 9). Gestützt auf den Vertrauensschutz sei die Beschwerdegegnerin daher verpflichtet, ihr die Kosten gemäss der erteilten Kostengutsprache vom 23. Septem ber 20 1 9 zu vergüten (Urk. 1 S. 11) . 3. 3.1

Die Beschwerdeführerin erlitt am 20. September 2011 bei einem Sturz aus dem Fenster

in suizidaler Absicht unter anderem mehrfache Zahnfrakturen. Mit Ver fügung vom 8. März 2012 lehnte die Beschwerdegegnerin die Übernahme der Kosten für die vorgesehene zahnärztliche Versorgung ( mit Ausnahme der Kosten für die notwendigen Anästhesieleistungen und für die Ben ützung des Opera tions saales ) ab und hielt mit Einspracheentscheid vom 21. Mai 2012 daran fest. Das hiesige Gericht wies mit Entscheid vom 26.

November 2013

(Prozess Nr. UV.2012.00142) die von der Beschwerdeführerin dagegen erhobene Beschwerde ab und erwog, dass e ine fehlende Urteilsfähigkeit der Beschwerdeführerin zum Zeitpunkt des Selbsttötungsversuchs vom 20. September 2011 nicht zu beweisen sei, dass d ie Folgen dieser Beweislosigkeit die Beschwerdeführerin zu tragen habe (E. 4.7) , weshalb ein Unfallereignis zu verneinen und eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für die Folgen des Ereignisses vom 20. September 2009

(richtig: 2011) zu verneinen sei (E. 5). Die von der Beschwerdeführerin

dagegen erhobene Beschwerde wies das Bundesgericht mit Entscheid vom 20. Mai 2 014 (Prozess Nr. 9C_81/2014) ab, womit der Entscheid des hiesigen Gerichts vom 26.

November 2013 in Rechtskraft erwachsen ist. 3.2

Gestützt auf den rechtskräftigen Entscheid des hiesigen Gerichts vom 26. Novem ber 2013 (Prozess Nr. UV.2012.00142) steht daher fest, dass es sich beim Ereignis vom 20. September 20 11 nicht um ein versichertes Unfallereignis handelte, und dass die Beschwerdegegnerin für dessen Folgen keine Versicherungsleistungen zu erbringen hat. Unter diesen Umständen ist die Kostengutsprache vom 23. Septem ber 201 9 (Urk. 8/11), worin die Beschwerdegegnerin dem Kostenvoranschlag des Zentrums Z.___ vom 9.

August

2019 (Urk.

8/14/4 ) teilweise nachkam und für die zahnmedizinische Behandlung der Restfolgen des Ereignisses vom 20. September 2011 insbesondere Kostengut sprache für eine Stahlprothese im Sinne einer Krallenprothese erteilte,

daher zu Unrecht erfolgt. Es ist daher nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin - nachdem sie erneut K enntnis d er Urteile des hiesigen Gerichts vom 26. Novem ber 2013 und des Bundesgerichts vom 20. Mai 2014 nahm und sich ihres Irrtums bewusst

geworden war - am 18. November 2019 die am 23. September 2019 erteilte Kostengutsprache widerrief (Urk. 8/6). 3.3

Die am 23. September 2019 zu Unrecht erteilte Kostengutsprache (Urk. 8/11) stellte jedoch eine unrichtige Auskunft der Beschwerdegegnerin dar, welche geeignet war, bei Erfüllung der erwähnten Voraussetzungen (vorstehend E. 1. 7 ) , Rechtswirkungen zu entfalten . Bei den am Zentrum Z.___

im Vertrauen auf die Kostengutsprache der Beschwerde geg nerin vom

23. September 2019

und in Übereinstimmung mit dieser während des Zeitraum s

ab Erteilung der Kostengutsprache vom

23. September 2019 bis zum Zeitpunkt des Widerruf s der Kostengutsprache vom

18. November 2019 durchge führten zahnmedizinischen Behandlungen handelte es sich um Leistungen , die nicht mehr rückgängig zu machen sind. Dafür hat die Beschwerdeführerin zudem nicht mehr rückgängig zu machende Dispositionen getroffen.

Diesbezüglich hat die Beschwerdeführerin gestützt auf den Vertrauensschutz daher Anspruch auf eine anteilsmässige Übernahme der Kosten durch die Beschwerdeführerin. Sollte die Beschwerdegegnerin diesbezüglich allenfalls bereits Leistungen ausgerichtet beziehungsweise entsprechende Rechnungen des Zentrum s

Z.___

bereits bezahlt haben, kann sie diese zu Unrecht ausgerichtete n Leistungen zudem nicht mehr zurückfordern. 3.4

Weitergehende Leistungen , insbesondere solche im Sinne einer Übernahme der Kosten von zahnmedizinischen Behandlungen der Folgen des Ereignisses vom 20. September 2011 , welche allenfalls erst nach dem Widerruf der K ostengutsprache vom

18. November 2019 durchgeführt wurden ,

stehen der Beschwerdeführerin gestützt auf den Vertrauensschutz

beziehungsweise gestützt auf den Grundsatz von Treu und Glauben infolge einer Verletzung der Aufklärungspflicht indes nicht zu ( vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_582/2007 vom 18. Februar 2008 E.

4.3). Denn n ach dem Widerruf der Kostengutsprache vom 18. November 2019 durch die Beschwerdegegnerin fehlte es sowohl an einer unrichtigen Auskunft durch die Beschwerdegegnerin als auch an allfälligen, im Vertrauen darauf geleisteter, nich t wieder rückgängig zu machender Dispositionen durch die Beschwerde führerin. 4. 4.1

Mit dem angefochtenen Einspracheentscheid vom 11. März 2020 (Urk. 2) bejahte die Beschwerdegegnerin einen Anspruch der Beschwerdeführerin auf Übernahme der Kosten der bereits durchgeführten Behandlung en vom 8. Oktober 2019 (S. 2). 4.2

In ihrer Beschwerde führte die Beschwerdeführerin aus, dass das Zentrum

Z.___ gestützt auf die Kostengutsprache vom 23. September 2019 gewisse Vorleistungen und Leistungen erbracht habe, und dass die Beschwerdegegnerin die Kosten dieser Leistungen übernommen habe (Urk. 1 S. 3). Die Beschwerdeführerin machte nicht geltend, dass das Zentrum Z.___

neben den durch die Beschwerdegegnerin mit dem angefochtenen Einspracheentscheid übernommenen Kosten im Vertrauen auf die Kostengutsprache vom 23. September 2019 vor dem Zeitpunkt des Widerruf s der Kostengutsprache vom

18. November 2019 weitere zahnmedizinische Behand lungen durchgeführt hätte. Anhaltspunkte dafür, dass neben den am 8. Oktober 2019 durchgeführten Behandlungen weitere Behandlungen durchgeführt worden wären, auf welche gestützt auf den Grundsatz von Treu und Glauben bez ie hungsweise der Verletzung der Aufklärungspflicht durch die Beschwerdegegnerin ein Anspruch auf Übernahme der Kosten bestünde, sind den Akten zudem nicht zu entnehmen. 5.

Nach Gesagtem bestand somit für die Zeit ab dem Zeitpunkt des Widerruf s

der Kostengutsprache vom

18. November 2019 keine Leistungspflicht der Beschwer degegnerin für die Folgen des Ereignisses vom 20. September 20 11 . Demge genüber besteht für die Zeit ab Erteilung der Kostengutsprache vom 23. Septem ber 2019 bis zum Zeitpunkt des Widerrufs der Kostengutsprache vom 18. Novem ber 2019 ein Anspruch auf Übernahme der Kosten der am Zentrum Z.___ im Vertrauen auf die Kostengutsprache der Beschwerdegegnerin vom 23. September 2019 und in Übereinstimmung mit dies er durchgeführten zahnmedizinischen Behandlungen gestützt auf den Grundsatz von Treu und Glauben beziehungsweise infolge einer Verletzung der Aufklä rungs pflicht durch d ie Beschwerdegegnerin. Dabei handelt es sich indes ausschliesslich um die Kosten für die a m 8. Oktober 2019 am Zentrum Z.___

durchgeführten Behandlungen , welche die Beschwerdegeg nerin mit dem angefochtenen Einspracheentscheid vom 11. März 2020 (Urk. 2) übernommen hatte.

Demzufolge ist die Beschwerde abzuweisen. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - lic. iur. Y.___ - Aquilana Versicherungen - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber MosimannVolz