KV.2020.00017

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2020.00017

II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann als Einzelrichter Gerichtsschreiberin Tiefenbacher Urteil vom 3 0. Juni 2021 in S achen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Kreso

Glavas Advokatur

Glavas AG Markusstrasse 10, 8006 Zürich gegen Sanitas Grundversicherungen AG Hauptsitz Jägergasse 3, 8004 Zürich Beschwerdegegnerin Zustelladresse: Sanitas Versicherungsrechtsdienst Postfach, 8021 Zürich Sachverhalt: 1.

X.___, geboren 1989, ist bei der Sanitas Grundversicherungen AG (nachstehend: Sanitas) im Rahmen des Bundesgesetzes über die Kranken versicherung (KVG) in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) versichert.

Am 5. Mai 2019 ersuchte der sie behandelnde Dr. med. Y.___, Facharzt für Anästhesiologie, um Kostengutsprache für eine Neurostimulation (Urk. 31/3 = Urk. 3). Die Sanitas lehnte das Gesuch mit Verfügung vom 1 9. September 2019 ab (Urk. 31/13). Die dagegen am 3 0. Oktober 2019 erhobene Einsprache wies sie mit Einspracheentscheid vom 2 8. Januar 2020 ab (Urk. 2). 2.

Gegen den Einspracheentscheid vom 2 8. Januar 2020 (Urk.

2) erhob die Ver sicherte am 2 7. Februar 2020 Beschwerde mit dem Antrag, dieser sei aufzuheben und es seien die Kosten einer Neurostimulation zu Lasten der OKP zu übernehmen (Urk. 1 S. 2 Ziff. I.1).

Die Sanitas beantragte mit Beschwerdeantwort vom 1 2. August 2020 (Urk.

29) die Abweisung der Beschwerde. Dies wurde der Beschwerdeführerin am 3 1. August 2020 zur Kenntnis gebracht und es wurde antragsgemäss (vgl. Urk. 1 S. 2 Ziff. I.2) die unentgeltliche Rechtsvertretung bewilligt (Urk. 30).

Am 1 9. September 2020 erstattete die Beschwerdeführerin eine Replik (Urk. 33), während innert Frist keine Duplik einging (vgl. Urk. 37).

Auf entsprechende Aufforderung des Gerichts (Urk.

39) erstattete die Beschwer deführerin am 7. Januar 2021 eine Stellungnahme (Urk. 41), die sie am 1 8. Januar 2021 (Urk.

45) unter Beilage einer Stellungnahme von Dr. Y.___ (Urk. 46/1) und am 2. März 2021 (Urk. 49) ergänzte, was der Beschwerdegegnerin am 8. März 2021 zur Kenntnis gebracht wurde.

Am 2 4. Juni 2021 nahm die Beschwerdegegnerin zu ihr vom Gericht unter breiteten Fragen (vgl. Urk.

52) Stellung und bejahte ihre Leistungspflicht für einen Test mit perkutaner Elektrode (Urk. 56). 3.

Die Invalidenversicherung sprach der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 1 6. Juli 2020 eine Dreiviertelsrente ab August 2017 und eine ganze Invaliden rente ab November 2017 zu (Urk. 24/3 Begründung S. 1 oben). Dabei führte sie unter anderem aus, die von den Gutachtern vorgeschlagenen und empfohlenen Behandlungsansätze könnten wahrscheinlich zu einer Verbesserung der gesund heitlichen Situation der Versicherten beitragen. Das Gutachten liege ihr vor. In zirka einem Jahr werde die Situation revisionsweise überprüft werden und wenn möglich eine Wiedereingliederung in den Arbeitsmarkt unterstützt werden (Urk. 24/3 Begründung S. 1 unten). Der Einzelrichter zieht in Erwägung: 1. 1.1

Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer, in der bis 31. Mai 2020 gültig gewesenen Fassung). 1.2

Gemäss Art. 24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss den Artikeln 25-31 nach Massgabe der in den Artikeln 32-34 festgelegten Voraussetzungen. Gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG müssen die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Satz 1) und die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). 1. 3

Der Bundesrat, allenfalls das Departement des Innern oder das Bundesamt, kann die von Ärzten und Ärztinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden (Art. 33 Abs. 1 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit . a der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV). Er legt den Umfang der Vergütungspflicht bei neuen oder umstrittenen Leistungen fest, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet (Art. 33 Abs. 3 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit . c KVV). Der Bundesrat setzt Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leistungen beraten (Art. 33 Abs. 4 erster Satz KVG).

Laut Art. 1 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Kranken pflegeversicherung (KLV), erlassen durch das Eidgenössische Departement des Innern (EDI), bezeichnet der Anhang 1 zur Verordnung diejenigen Leistungen, die nach Artikel 33 lit . a und c KVV von der Leistungskommission geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernom men werden (lit . a), nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen werden (lit . b) oder nicht übernommen werden (lit . c). 1. 4

Gemäss Ziff. 2.3 Anhang 1 KLV wird die Elektrostimulation des Rückenmarks durch die Implantation eines Neurostimulators von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen zur Behandlung schwerer chronischer Schmerz zustände, vor allem Schmerzen vom Typ der Deafferentation (Phantom schmer zen), bei Status nach Diskushernie mit Wurzelverwachsungen und entsprechenden Sensibilitätsausfällen in den Dermatomen, bei Kausalgie, vor allem auch Plexusfibrosen nach Bestrahlung (Mammakarzinom), wenn eine strenge Indikation erstellt wurde und ein Test mit perkutaner Elektrode stattge funden hat. Der Wechsel des Pulsgenerators gehört zur Pflichtleistung. 2. 2.1

Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid (Urk.

2) davon aus, es liege keine der im KLV-Anhang genannten Indikationen vor, weshalb keine Leistungspflicht im Rahmen der OKP bestehe (Urk. 2). In ihrer Stellungnahme vom 2 4. Juni 2021 bejahte sie hingegen ihre Leistungspflicht für einen Test mit perkutaner Elektrode (Urk. 56). 2.2

Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 23), die Invalidenversicherung verlange diese Massnahme von ihr (Urk. 23), sowie, eine der verlangten Indikationen sei gemäss ärztlicher Beurteilung (vgl. Urk. 50/

11) gegeben (Urk. 49). 2.3

Wie bereits in der Verfügung vom 1 4. Januar 2021 (Urk.

44) dargelegt, ist nicht entscheidrelevant, ob die medizinische Massnahme von einer Sozialversicherung verlangt werde (S. 3 unten). Dementsprechend kann auch offen bleiben, ob die von der Invalidenversicherung in der Begründung zur Rentenverfügung (Urk.

24/3) gewählte Formulierung tatsächlich, wie von der Beschwerdeführerin behauptet, ein (rechtsverbindliche s) Einfordern einer Schadenminderungsmass nahme (Urk.

45) sei.

3. 3.1

Das Kostengutsprachegesuch von Dr. Y.___ vom 5. Mai 2019 (Urk. 31/3) wurde wie folgt bezeichnet: «Gesuch zur Kostenübernahme von Implantations material zur Neurostimulation des Rückenmarks (Testphase), ambulanter Eingriff nach Tarmedtarif ». 3.2

Mit Schreiben vom 5. Januar 2021 führte eine Mitarbeiterin der Sozialversiche rungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, aus, der Regionale Ärztliche Dienst (RAD) bestätige, dass ein Elektrostimulations-Versuch unternommen werden sollte. Die Massnahme sei wissenschaftlich anerkannt und im Normalfall würden die Kosten von der Krankenkasse übernommen (Urk. 42/8). 3.3

Mit Schreiben vom 1 7. Januar 2021 an die Beschwerdeführerin führte Dr. Y.___ (vorstehend E. 3.1) aus, ein Antrag an den Versicherer müsse erst gestellt werden, wenn ein vorgängiger Test mit perkutaner Elektrode durchge führt worden sei. Der Test selber erfordere als Pflichtleistung keine Kostengut sprache (Urk. 46/1). 3.4

Dr. med. Z.___, Facharzt für Neurologie, der an einem im März 2020 erstatteten Gutachten im Auftrag der Invalidenversicherung beteiligt gewesen war, führte mit Schreiben vom 2 5. Januar 2021 (Urk. 50/11) aus, es liege bei der Beschwerdeführerin einer der im KLV-Anhang genannten Schmerztypen vor, nämlich eine Kausalgie, also ein durch eine Funktionsstörung des Sympa thikus verursachter Schmerzustand, wenn auch mit einer seltenen, nämlich gastrointestinalen, Lokalisation (S. 2 oben). 4.

Gemäss den unbestritten gebliebenen Darlegungen von Dr. Z.___ (vorste hend E. 3.4) ist vorliegend einer der im KLV-Anhang (vorstehend E. 1. 4) als Indikation genannten Schmerztypen, nämlich eine Kausalgie, gegeben.

Mithin ist nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin ihre Leistungs pflicht für einen Test mit perkutaner Elektrode nunmehr bejaht hat. Mit der entsprechenden Feststellung ist der angefochtene Entscheid aufzuheben und die dagegen erhobene Beschwerde gutzuheissen. 5. 5.1

Das Verfahren ist kostenlos. 5.2

Nach § 34 Abs. 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) bemisst sich die Höhe der gerichtlich festzusetzenden Entschädigung nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens, jedoch ohne Rücksicht auf den Streitwert. Gemäss § 8 in Verbindung mit § 7 Abs. 1 der seit 1. Juli 2011 in Kraft stehenden Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht (GebV

SVGer) wird - auch im Rahmen der unentgeltlichen Rec htsver tretung - namentlich für unnötigen Aufwand kein Ersatz gewährt. 5.3

Der unentgeltliche Rechtsvertreter hat sich erstmals mit Eingabe n vom 18. Januar und 2. März 2021 (Urk. 45, Urk.

49) zum Streitgegenstand geäussert. Bis zu diesem Zeitpunkt hat er beharrlich daran vorbeiprozessiert.

Vor diesem Hintergrund ist vom Einholen einer Honorarnote abzusehen, denn abgesehen von einem Initialaufwand für Instruktion und Beschwerdeerhebung sind nur die Rechtsschriften vom 1 8. Januar und 2. März 2021 (Urk. 45, Urk. 49) vergütungsfähig, nicht aber der dazwischen betriebene, das Prozessthema verfeh lende und deshalb als unnötig zu qualifizierende Aufwand.

Somit ist der unentgeltliche Rechtsvertreter beim praxisgemässen Stundenansatz von Fr. 220.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) ermessensweise mit Fr. 1'700.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) von der Beschwerdegegnerin zu entschädigen, dies unter Hinweis auf § 16 Abs. 4 GSVGer .

Der Einzelrichter erkennt: 1.

In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Sanitas Grundver sicherungen AG vom 2 8. Januar 2020 mit der Feststellung aufgehoben, dass diese für eine Test-Infiltration mit perkutaner Elektrode leistungspflichtig ist. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem unentgeltlichen Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt Dr. Kreso Glavas, Zürich, eine Prozessentschädigung von Fr. 1’700 .-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen. 4.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Dr. Kreso

Glavas, unter Beilage des Doppels von Urk. 56 - Sanitas - Bundesamt für Gesundheit 5.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannTiefenbacher