KV.2020.00004

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2020.00004

II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Tiefenbacher Urteil vom

1. Februar 2021 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Tobias Figi Fankhauser Rechtsanwälte Rennweg 10, 8022 Zürich gegen SWICA Krankenversicherung AG SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst Römerstrasse 38, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1

X.___ , geboren 1940, ist bei der Swica Krankenversicherung AG (nach folgend Swica ) obligatorisch krankenversichert. Im Anschluss an eine Hospitali sation im Y.___ (vgl.

Urk. 10/1 S. 1, S. 5) hielt sie sich vom 14. April bis 26. Juli 2016 stationär im Pflegezentrum Z.___ auf.

Die Swica lehnte m it Verfügung vom 18. Januar 2017 (Urk. 10/9) und Einspr a cheentscheid vom 14. Juni 2017 (Urk. 10/11)

eine Beteiligung an den Kosten für die Unterkunft im Pflegezentrum ab. In Gutheissung der dagegen erhobenen Beschwerde hob das hiesige Gericht den angefochtenen Entscheid mit Urteil vom 20. November 2018 im Verfahren Nr. KV.2017.00075 auf und wies die Sache zu ergänzenden Abklärungen an die Swica zurück (Urk. 10/13 = Urk. 3/ 17 ). 1.2

Die Swica holte daraufhin weitere Unterlagen ein (Urk. 10/14-21) und verneinte mit Verfügung vom 15. Mai 2019 (Urk. 10/24 = Urk. 3/21 ) ihre Leistungspflicht bezüglich des nach Neuberechnung durch das Pflegeheim noch verbleibenden Betrages von rund Fr. 25'621.-- (vgl. Urk. 3/5) erneut. Die dagegen erhobene Ein sprache (Urk. 10/25 = Urk. 3/22 ) wies sie mit Einspracheentscheid vom 20. Dezem ber 2019 ab (Urk. 10/29 = Urk. 2). 2.

Gegen den Einspracheentscheid vom 20.

Dezember

2019 (Urk.

2) erhob die Ver sicherte am 23. Januar 2020 Beschwerde und beantragte (Urk. 1 S. 2), dieser sei aufzuheben (Ziff. 1) und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, sämtliche Ho tellerie- und Behandlungskosten des Pflegezentrums Z.___ , offenbar in der Höhe von rund Fr. 25'621.-- (vgl. Urk. 3/5) , zuzüglich 5 % Verzugszins, zu über nehmen (Ziff. 2).

Die Swica beantragte mit Beschwerdeantwort vom 3.

Juni

2020 (Urk. 9) die Ab weisung der Beschwerde. Die Beschwerdeführerin erstattete am 15. Juli 2020 eine Replik (Urk. 14) und die Beschwerdegegnerin erstattete am 3.

November

2020 eine Duplik (Urk.

19), die der Beschwerdeführerin am 4.

November

2020 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 21) .

Mit Verfügung vom

1. Dez ember 2020 forderte das Gericht die Beschwerde geg nerin zur Einreichung näher bezeichneter weiterer Unterlagen auf (Urk. 22). Dem kam sie am 7. Dezember 2020 (Urk. 24) mit Beilagen (Urk. 25/1-3) und am 4.

Januar 2021 (Urk. 26) nach, was der Beschwerdeführerin am 6. Januar 2021 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 27). Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1 .1

Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32 34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen.

Zum Leistungsbereich gemäss Art. 25-31 KVG gehören die Kosten für die Leis tungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen die nen ( Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen nach Art. 25 Abs. 2 KVG unter anderem die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durch geführt werden ( lit . a),

die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnah men der medizinischen Rehabilitation ( lit . d) und den Aufenthalt im Spital ent sprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung ( lit . e). 1. 2

Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) leistet einen Beitrag an die Pflege leistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausge wiese nen Pflegebedarfs ambulant oder im Pflegeheim erbracht werden (Art. 25a Abs. 1 KVG). Die Leistungen der Akut- und Übergangspflege, welche sich im An schluss an einen Spitalaufenthalt als notwendig erweisen und die im Spital ärztlich an geordnet werden, werden von der OKP und vom Wohnkanton des Ver sicherten während längstens zwei Wochen nach den Regeln der Spital finan zie rung (Art. 49a KVG) vergütet, wobei Versicherer und Leistungserbringer Pauscha len vereinbaren (Art. 25a Abs. 2 KVG). 1. 3

Akutpflege knüpft beim Begriff der Akuterkrankung an und versteht sich als Pflege im Zusammenhang mit Akutmedizin. Unter dem Begriff der Übergangs pflege wird die Tatsache verstanden, dass Personen als Folge der Verringerung der Verweildauer im Spital aufgrund der Einführung der Diagnosis Related Groups (DRG) nach stationärer Behandlung noch einen zeitlich begrenzten, mit hin vor übergehenden Pflegebedarf haben. Akut- und Übergangspflege kenn zeichnet sich dadurch, dass sie im Anschluss an einen Akutspitalaufenthalt not wendig bleibt (Gebhard Eugster , Rechtsprechung des Bundesgerichts, 2. Aufl. 2018, S. 185 Rz 3, unter Hinweis auf Art. 7 Abs. 3 der Verordnung über Leistungen in der obliga torischen Krankenpflegeversicherung, KLV). 1. 4

Die Aufteilung und die Modalitäten einer Übernahme der Kosten für Leistungen der Akut- und Übergangspflege werden in Art. 7b KLV geregelt. Dabei handelt es sich um eine Vollfinanzierung in Form einer Kostenrückerstattung nach einem Vertragstarif. Dies wird damit begründet, dass es sich bei der Akut- und Über gangspflege um eine Folge der früheren Entlassung von Spitalpatienten handelt, weshalb diese gleich finanziert werden soll wie die Spitalleistungen ( Eugster , a.a.O., S. 186 Rz 5). 1.5

Gemäss Art. 7a Abs. 3 KLV übernimmt die OKP Beiträge an die Kosten für von Pflegeheimen (Art. 7 Abs. 1 lit . c) erbrachte, in Art.

7 Abs. 2 KLV genannte Leis tungen, deren Höhe in näher dargelegter Weise nach dem Pflegebedarf abgestuft ist.

2. 2.1

Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid (Urk. 2) davon aus, die Leistungen der Akut- und

Übergangspflege würden für längstens zwei Wochen übernommen, wenn diese sich im Anschluss an einen Spitalaufenthalt als not wendig erwiesen hätten und ärztlich verordnet worden sei en (S. 3 Ziff. 1). Die unter anderem bei Aufenthalt in einem Pflegeheim zu übernehmenden Leistungen würden in Art. 7 Abs. 2 KLV aufgelistet (S. 5 Ziff. 3). Die Kosten für weitere Leistungen des Pflegeheims wie Unterkunft, Verpflegung und Betreuung gingen gemäss § 12 des kantonalen Pflegegesetzes (LS 855.1) zu Lasten der Leistungs bezügerin, wobei die Gemeinden diese Kosten ganz oder teilweise übernehmen könnten (S. 6 Ziff. 5). Die Akut- und Übergangspflege sei vorliegend nicht ärztlich verordnet worden (S. 6 f. Ziff. 7). 2.2

Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1), ihre Spitalbedürftigkeit während der gesamten Aufenthaltsdauer im Pflegezen trum Z.___ sei aus näher dargelegten Gründen belegt (S. 12 Ziff. 6.4 und 6.7 ). Die Beschwerdegegnerin habe die vom Gericht angeordneten Abklärungen nicht vorgenommen (S. 13 Ziff. 6.8). Sie sei ihrer Schadenminderungspflicht nachge kom men, indem sie trotz Spitalbedürftigkeit der Verlegung in das Pflegezentrum zugestimmt habe, wobei die Beschwerdegegnerin sie in Missachtung ihrer Aufklä rungspflicht gemäss Art. 27 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) nicht auf allfällige Kostenfolgen hingewie sen habe (Urk. 14 S. 8 f. Ziff. 3.5.2).

2.3

Str it tig und zu prüfen ist , ob die Beschwerdegegnerin die Aufenthaltskosten im Pflege zentrum Z.___ im gleichen Umfang zu übernehmen hat wie bei einem Spitalaufenthalt , beziehungsweise ob allenfalls die

Voraussetzungen für die Kosten übernahmepflicht für eine Akut- und Übergangspflege erfüllt sind. 3. 3.1

Mit Urteil vom 20. November 2018 im Verfahren Nr. KV.2017.00075 (Urk. 10/13 = Urk. 3/17) wurde die Beschwerdegegnerin verpflichtet, sämtliche relevante n Akten einzuholen , « insbesondere und nicht abschliessend die ärztliche Anord nung der Verlegung ins Pflegezentrum, das Kostengutsprachegesuch, die genaue Abrechnung des Pflegezentrums sowie eine ärztliche Beurteilung der Frage, ob die Beschwerdeführerin aufgrund weiterer Akut- oder Übergangspflegebedürftig keit ins Pflegeheim verlegt wurde und ob aufgrund einer relevanten Ansteckungs gefahr ein Aufenthal t im Einzelzimmer notwendig war» (S. 8 f. E. 5.2). 3.2

Die Beschwerdegegnerin forderte mit E-Mail vom 4. Januar 2019 (Urk. 25/3) bei m Pflegezentrum Z.___ folgende Unterlagen an: • Rechnungskopien der kassenpflichtigen Pflege leistungen gemäss Art. 7 KLV • Rechnungskopien der Nichtpflichtleistungen (Betreuung, Hotellerie etc.) • pflegerischer Verlegungsrapport des H.___ • ärztlicher Austrittsbericht • falls vorhanden das ärztliche Anmeldungsformular für Akut- und Über gangs pflege gemäss Art. 25 Abs. 2 KVG • Angaben über die Dauer und Notwendigkeit der Belegung eines Einzel zimmers • Kostendifferenz zwischen Einzelzimmer und Doppelzimmer • Formulare für BESA - Einstufung während der Dauer des Aufenthalts 3. 3

Am 20.

April

2020 forderte di e Beschwerdegegnerin beim A.___

(Urk. 25/1) und am 20. Mai

2016 beim B.___ (Urk.

25/2) «sämt liche codierrelevanten Akten (Austritts-, Operations-, Interventionsberichte, evtl. Beatmungsprotokoll)» an. 3.4

Folgende - teilweise auch von der Beschwerdeführerin als Beschwerdebeilage ein gereichte - Dokumente liegen bei den Akten : • Anmeldung vom 4.

April

2016 für 3-monatige Überbrückungspflege (Urk.

10/ 14 = Urk. 3/21/19 ) • Wunddokumentation Y.___

(Urk. 10/15 = Urk. 3/21/2/3 ) • BESA-Einstufung durch Dr. C.___

vom 14. April 2016 (Urk. 10/16 = Urk. 3/21/3 ) • Austrittsbericht Y.___ vom 24. April 2016 (Urk. 10/1) • Schreiben Dr. C.___

vom 19. August 2016 (Urk. 10/4 = Urk. 3/8) • von Mai bis August 2016 vom Pflegezentrum Z.___ ausgestellte Rech nungen (Urk. 10/17-20) und deren Auflistung (Urk. 10/21), Totalbetrag Fr.

33’913.65 .

Die Beschwerdeführerin reichte ferner unter anderem die folgenden Dokumente ein: • Überweisungsrapport Pflegedienst, Y.___ , vom 4. April 2016 (Urk.

3/21/2/2 )

• Schreiben Pflegezentrum Z.___ vom

2. und

13. Mai 2019 ( Urk. 3/21/4), Urk. 3/5): Verzicht auf Einzelzimmer-Fakturierung , Gesamtbetrag Fr. 25'620.90 • von Mai bis August 2016 vom Pflegezentrum Z.___

(wohl neu) ausgestellte Rechnungen (Urk. 3 / 6.1-4 ) 4. 4.1

Vorab ist festzuhalten, dass sich die Frage der Einzelzimmerbedürftigkeit nicht mehr stellt, nachdem sich das

Pflegezentrum bereit erklärt hat, den entspre chenden Zuschlag nicht zu verrechnen (Urk. 3/5 , Urk. 3/ 21/4). 4.2

Sodann hat sich auf Nachfrage des Gerichts (vgl. Urk. 22) ergeben, dass ausser den in den Akten enthaltenen Dokumenten keine weiteren Unterlagen vorhanden sind. Dies liegt allerdings nicht daran, dass - wie beschwerdeweise geltend ge macht (Urk.

1 S.

11 Ziff. 5.23) - die Beschwerdegegnerin die ihr vom Gericht auferlegten Abklärungen nicht vorgenommen hätte, sondern daran, dass es offen sichtlich keine weiteren Unterlagen gibt, die sie noch hätte beschaffen können.

Das Gericht hat die Beschwerdegegnerin angewiesen « sämtliche relevante Akten einzuholen » , so unter anderem die

« ärztliche Beurteilung der Frage, ob die Be schwerdeführerin aufgrund weiterer Akut- oder Übergangspflegebedürftigkeit ins Pflegeheim verlegt wurde ». Da eine solche Beurteilung 2016 offensichtlich nicht abgegeben

wurde, konnte sie von der Beschwerdegegnerin auch nicht eingeholt werden. Dass sie Jahre später eine solche hätte vornehmen lassen sollen, hat das Gericht - entgegen der Annahme der Beschwerdeführerin (Urk. 1 S. 13 Ziff. 6.8 und 6.10) - nicht angeordnet. 4.3

Somit ist der Fall gestützt auf die anordnungskonform ergänzten, wenn auch noch immer rudimentären Akten zu entscheiden. 5. 5.1

Vom 24. März bis 14. April 2016 weilte die Beschwerdeführerin gemäss Austritts bericht vom 25. April 2016 (Urk. 10/1) zur geriatrisch frührehabilitativen Kom plex behandlung im Y.___ (S. 1 Mitte), wobei die folgenden, hier ver kürzt angeführten Diagnosen gestellt wurden (S. 1 f.): - Verdacht auf chronische Osteomyelitis - aktuell: Weichteildeckung lumbosakral mittels Perforatorlappenplastik am 23. Februar 2016 - schwere akute Niereninsuffizienz - valvuläre und Verdacht auf koronare Herzkrankheit - wandständiger Thrombus der V. jugularis

interna rechts, Erstdiagnose (ED) 22. Februar 2016 - nicht insulinpflichtiger Diabetes mellitus Typ 2, ED 2010 - hypochrome

normozytäre Anämie, am ehesten ( a.e .) Eisenmangel - Malnutrition bei morbider Adipositas - Übelkeit mit Regurgitation unklarer Ätiologie - atemvariable Hiatushernie ohne ösophageale Stenose ( Gastro September 2013) - abdominale Dermatolipochalasis - schlafbezogenes Hypoxämie-Syndrom, ED 2014 - lumbospondylogenes Schmerzsyndrom - Status nach Mamma-Karzinom links 2006

Anamnestisch wurde ausgeführt, die Patientin sei ab 13. Januar 2016 im A.___ hospitalisiert gewesen, sodann in der Herzchirurgie des B.___ und in der Plastischen Chirurgie des B.___ . Der Übertritt ins Y.___ sei am 24. März 2016 zur weiteren Frührehabilitation erfolgt (S. 3 oben).

Ein Austritt nach Hause sei aktuell noch nicht realistisch gewesen, da die Patie ntin auf viel Unterstützung angewiesen gewesen sei. Sie sei daher in deutlich ge bessertem Allgemeinzustand am 14. April 2016 zur Übergangspflege ins Pflegezentrum Z.___ entlassen worden (S. 5 unten). 5.2

Mit Schreiben vom 4. April 2016 war die Beschwerdeführerin vom Y.___ für eine dreimonatige Überbrückungspflege im Pflegezentrum Z.___ angemeldet worden (Urk. 10/14). 5.3

Dr. med. C.___ , Facharzt für Anästhesiologie, nahm am 14. April 2016 zuhanden des Pflegezentrums Z.___ eine BESA-Einteilung vor (Urk. 10/16 = Urk. 3/21/3). 5.4

Mit Schreiben vom 19. August 2016 nahm Dr. C.___ (vorstehend E. 5.3) zur Frage der Einzelzimmer-Unterbringung Stellung und führte aus, diese sei auf grund der antibiotisch kontinuierlichen intravenösen Behandlung und des erheb lichen Pflegeaufwandes nötig gewesen. Alternativ hätte die Beschwerdeführerin bis zum Abschluss der Infusionsbehandlung hospitalisiert bleiben müssen (Urk.

10/ 4 = Urk. 3/8). 6. 6.1

Die Kostenübernahme zum Spitaltarif (Art. 49 KVG) setzt den Aufenthalt in einer als Spital anerkannten Einrichtung (Art. 35 Abs. 2 lit . h und Art. 39 Abs. 1 KVG) voraus. Ein Pflegeheim kann unter dem KVG nicht als Spital betrachtet werden, Be treuung in einem Pflegeheim kann weder Aufenthalt noch Behandlung in einem Spital darstellen noch Spitalleistungen begründen (Gebhard Eugster , Recht sprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Auflage, Zürich 2018, N 71 zu Art. 25 KVG, mit Hinweis auf BGE 125 V 177).

Zudem muss eine Krankheit vorliegen, welche eine Akutbehandlung oder medi zinische Rehabilitation unter Spitalbedingungen erforderlich macht. Spitalbe dürftigkeit in diesem Sinne ist einerseits dann gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital zweck mässig durchgeführt werden können, anderseits auch dann, wenn die Möglich keiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht (BGE 126 V 323 E. 2b). 6.2

Diese Bedingungen sind vorliegend nicht erfüllt. Das Pflegezentrum Z.___ ist unbestrittenermassen kein Spital, sondern ein Pflegeheim gemäss Art. 39 Abs. 3 KVG. Auch ist den echtzeitlichen medizinischen Unterlagen (vorstehend E. 5.1) kein Hinweis auf eine weitere Spitalbedürftigkeit zu entnehmen. Eine solche dürfte wohl während der Hospitalisation im A.___ , im B.___ und im Y.___ vorgelegen haben, wobei bereits der Aufenthalt im Y.___ zum Zweck der Frührehabilitation erfolgte.

Die anschliessende Überweisung ins Pflegezentrum Z.___ erfolgte ausdrück lich zur - in der entsprechenden Anmeldung mit «Überbrückungspflege» bezeich neten (vorstehend E. 5.2) - Übergangspflege. Auch die von Dr. C.___ vorge nommene BESA-Einteilung (vorstehend E. 5.3) weist auf den Pflegeheimcharakter der Unterbringung hin. Daran ändert seine Stellungnahme vom 19. August 2016 (vorstehend E. 5.4) nicht s , handelte es sich doch um eine Intervention, welche die damals kontrovers beurteilte Einzelzimmer-Bedürftigkeit betraf, in welcher sich Dr. C.___ zugunsten der Beschwerdeführerin äusserte. 6.3

Der Standpunkt der Beschwerdeführerin, sie habe in Wahrnehmung ihrer Scha denminderungspflicht trotz Spitalbedürftigkeit in den Aufenthalt im Pflegeheim eingewilligt (Urk. 1 S. 12 Ziff. 6.5) , führt zu keinem anderen Schluss, denn erstens fehlt es an der behaupteten Spitalbedürftigkeit und zweitens darf die Berufung auf eine Austauschbefugnis nicht dazu führen, Pflichtleistungen durch Nicht pflichtleistungen zu ersetzen (BGE 131 V 107 E. 3.2.2). 6.4

Der Aufenthalt im Pflegezentrum Z.___ diente ausweislich der Akten (vor stehend E. 5.1) der Übergangspflege im Anschluss an die erfolgten Hospitali sa tionen .

Diesbezüglich hat die Beschwerdeführerin gemäss Art. 25a Abs. 2 KVG einen Anspruch auf Kostenübernahme nach den Regeln der Spitalfinanzierung während zwei Wochen (vorstehend E. 1.2), mithin vom 14. bis 27. April 2016. Ab 28. April 2016 ist der Aufenthalt gemäss den Regeln für die Kostenübernahme bei Auf enthalt im Pflegeheim abzurechnen.

Dies führt zur teilweisen Gutheissung der Beschwerde. 7.

Der anwaltlich vertretenen und zu rund 2/14 obsiegenden Beschwerdeführerin steht eine Prozessentschädigung zu, die beim praxisgemässen Stundenansatz von Fr. 220.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) ermessen s weise auf Fr. 400.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bemessen und der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen ist. Das Gericht erkennt: 1.

In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der SWICA Krankenversicherung AG vom 20. Dezember 2019 dahin abgeändert, dass diese die Kosten im Zusammenhang mit dem Aufenthalt im Pflegezentrum Z.___ vom 14. bis 27. April 2016 nach den Regeln der Spitalfinanzierung übernehmen muss. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine reduzierte Prozessentschädigung von Fr. 400 .-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Tobias Figi - SWICA Krankenversicherung AG - Bundesamt für Gesundheit 5.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannTiefenbacher