KV.2019.00091, Rückerstattungspflicht für zu Unrecht erbrachte Leistungen...

Sachverhalt

Die 1963 geborene X.___ war bis zum

31. Dezember 2018 im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) bei der ÖKK Kranken- und Unfall ver siche rung en AG (nachfolgend: ÖKK) versichert (Urk. 7/8 ) . Infolge Nichtbegleichens aus stehender Kostenbeteiligungen leitete die ÖKK über den Betrag von Fr. 1' 254 . 3 5 beim Betreibungsamt Winter thur-Stadt die Betreibung gegen die Versicherte ein (Zahlungsbefehl vom 30. September 2019 [Urk. 7/39]) .

Mit Verfügung vom 14. Oktober 2019 (Urk. 7/40) verpflichtete die ÖKK die Ver sicherte zur Bezahlung der ausstehenden Kostenbeteiligungen von insgesamt Fr. 1'004.35 zuzüglich Verzugszins von 5 % , der Mahn- und Umtriebsspesen von insgesamt Fr. 250.-- sowie der Be treibungskosten von Fr. 73.30 und hob den von der Versicherten in der Be trei bung Nr. … am 8. Oktober 2019 erhobenen Rechtsvorschlag (Urk. 7/39 S. 2) auf. Die dagegen von der Versicherten am 28. Okto ber 2019 erhobene Einsprache (Urk. 7/41) wies die ÖKK mit Ein sprache entscheid vom 29. November 2019 ab (Urk. 2 [= Urk. 7/42]). 2.

Gegen den Einspracheentscheid vom 29. November 2019 erhob die Versicherte mit Eingabe vom 12. Dezember 2019 Beschwerde und beantragte sinngemäss dessen Aufhebung (Urk. 1). Die ÖKK schloss mit Beschwerdeantwort vom 16. Januar 2020 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6), was der Beschwerde führerin am 17. Januar 2020 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 8). Die Einzelrichterin zieht in Erwägung: 1.

Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Be schwerde in die einz elrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs.

1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [ GSVGer ] in der bis 31. Mai 2020 gültig ge wesenen Fassung ). 2. 2.1

Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Beschwerdeführerin zu Recht zur Bezahlung von insgesamt Fr. 1'004.35 (für ausstehende Kosten be teiligungen) zuzüglich Verzugszins von 5 %, Mahn- und Um triebs spesen

von insgesamt Fr. 250.-- sowie Betreibungskosten von Fr. 73.30 ver pflichtet hat, und ob insoweit der Rechtsvorschlag aufgehoben werden kann. 2.2

Vorab zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme für die Medi kamente Zolpidem , Stilnox und Zoldorm zu Recht abgelehnt und sie der Be schwerdeführerin in Rechnung gestellt hat.

Aktenkundig sind folgende Abrechnungen für Medikamentenbezüge: • Leistungs ab rechnung vom 9. Dezember

2018 (Urk. 7/12 ; Rechnungen Urk. 7/13 -7/15): insgesamt Fr. 227.-- respektive Fr. 218.75 (korrigiert infolge eines Verrechnungsfehlers, vgl. Urk. 6 S. 5 und 7); • Leistungsabrechnung vom 12. Januar

2019 (Urk. 7/ 18; Rechnungen Urk. 7/19-7/22): insgesamt Fr. 519.40; • Leistungsabrechnung vom 19. Januar

2019 (Urk. 7/25 ; Rechnungen Urk. 7/15, 7/26 und 7/27): insgesamt Fr. 80.95; • Leistungsabrechnung vom 5. Februar 2019 (Urk. 7/30 ; Rechnung Urk. 7/31): Fr. 79.30; • Leistungsabrechnung vom 16. März 2019 (Urk. 7/34 ; Rechnung Urk. 7/35): insgesamt Fr. 105.95.

Aus den fünf Leistungsabrechnungen ergibt sich ein Gesamtbetrag von Fr. 1'004.35 , welcher der Beschwerdeführerin in Rechnung gestellt und infolge Nichtbezahlens von der Beschwerde gegnerin in Betreibung gesetzt wurde (vgl. vorstehend E. 2 .1). 2 .3

Die Beschwerd egegnerin argumentierte mit Blick auf die Ablehnung der Kos ten über nahme , infolge massiver Medikamentenbezüge (90 Packungen à je 30 Ta blet ten innert knapp vier Monaten ) sei der behandelnde Arzt der Be schwerde führer in

zwecks Abklärung der Leis tungsflicht sowie zur Beurteilung eines all fäl li gen Medi kamentenmissbrauchs mehr fach zur Begründung der Behandlung mit den Medi ka menten Zolpidem und S t ilnox

auf ge fordert worden. Mangels Rück meldung sei die Be schwerde führerin darüber in formiert worden, dass ab 24. September 2018

für diese Medikamente keine Kos ten übernahme mehr er folgen werde. Da von der Be schwerdeführerin keine ent sprech enden Schritte ein geleitet, sondern einzig im November 2018 die Kündi gung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung eingereicht worden sei, habe man ihr die Medi ka menten bezüge von Zolpidem , Stilnox und Zoldorm

in der Folge in Rechnung gestellt, wo bei diese Kostenüber wälzung einzig aus der Miss achtung der ge setz lich ver an kerten Mit wir kungs pflicht resultiere (Urk. 2 und 6).

Demgegenüber stellte sich die Beschwerdeführerin auf den Standpunkt, sie könne ihren Arzt weder zu einer Aussage zwingen noch nötigen; vielmehr liege es in seinem Ermessen, ob und welche Auskunft er der Beschwerdegegnerin erteilen wolle (Urk. 1). 3 . 3 .1 3 .1.1

Art. 24 KVG verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Kranken pflege versicherung die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgeführten Leistungen nach Massgabe der in den Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Die Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (WZW; Art. 32 Abs. 1 KVG).

Wirksam im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG ist eine Leistung, sofern sie objektiv ge eignet ist, auf ein angestrebtes diagnostisches, therapeutisches oder pflege ri sches Ziel hinzuwirken respektive wenn sie den Krankheitsverlauf günstig be ein flusst (BGE 145 V 116 E. 3.2.1; Eugster , Recht spre chung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Auflage, Zürich/Basel/Genf 2018, Art. 32 N 2 ). Die Wirksamkeit muss dabei nach wissenschaftli chen Kriterien nachgewiesen sein (BGE 145 V 116 E. 3.2).

Zweckmässigkeit setzt Wirksamkeit voraus; eine Anwendung ist zweck mässig, wenn sie gemessen am angestrebten Erfolg und unter Berücksichtigung der Risiken den bestmöglichen diagnostischen oder therapeutischen Nutzen auf weist (BGE 145 V 116 E. 3.2.2; 130 V 299 E. 6.1; Eugster , a.a.O., Art. 32 N 9 ). Zweck mäs sigkeit ist mit der medizinischen Indikation der jeweiligen Leistung gleich zu setzen; mit der medizinischen Indikation ist auch die Zweck mässig keit aus ge wie sen ( Eugster , a.a.O., Art. 32 N 10 ; vgl. auch BGE 130 V 532 E. 2.2).

Die Wirtschaftlichkeit schliesslich setzt Wirksamkeit und Zweckmässigkeit vo raus. Der Leistungserbringer hat sich in seinen Leistungen auf dasjenige Mass zu be schränken, das im Interesse der v ersicherten Person liegt und für den Behand lungs zweck erforderlich ist. Wirtschaftlich ist bei vergleichbarem Nutzen die kosten güns tigere Alternative (BGE 145 V 116 E. 3.2.3; Eugster , a.a.O., Art. 32 N 13 ). 3.1.2

Gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflege ver si che rung die Kosten für die Leis tungen, die der Diagnose oder der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Diese Leistungen umfassen unter ande rem die ärztlich verordneten Arznei mittel (Art. 25 Abs. 2 lit . b KVG). Welche Arz nei mittel die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu über nehmen hat, ist be hördlich festgelegt: Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) erlässt eine Liste der pharma zeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Speziali täten liste [SL]; Art. 52 Abs. 1 lit . b KVG).

Das blosse Aufführen eines Arz nei mit tels in der SL allein genügt allerdings z ur Be gründung der Leis tungs pflicht grund sätzlich nicht ; vielmehr muss es im kon kreten Behandlungsfall auch so eingesetzt werden, dass Zweckmässigkeit und Wirt schaftlichkeit ge währ leistet sind ( Urteil des Bundesgerichts 9C_462/2016 vom 25. April 2017 E. 3.3; vgl. auch Eugster , a.a.O. , Art. 25 N 33 ). Der V ersicherer prüft folglich, ob der Ein satz des Arznei mittels im kon kreten Behandlungs fall auf grund der medi zinischen Um stände bei der ver sicherten Person indi ziert ist ( BGE 143 V 95 E. 3.5 ; Eugster , a.a.O., Art. 25 N 35 ). 3 .1.3

Art. 57 Abs. 4 KVG räumt dem Vertrauensarzt die Kompetenz zur Überprüfung der Voraussetzungen der Leistungspflicht der Versicherer ein; ihm obliegt ins be sondere die Beurteilung der Zweckmässigkeit und Wirtschaftlich keit einer Be hand lung. Der Leistungserbringer ist gestützt auf Art. 57 Abs. 6 KVG verpflichtet, dem Vertrauensarzt Auskunft zu erteilen; in diesem Rahmen ist der Leistungs er bringer von seiner beruflichen Geheim haltungs pflicht entbunden.

Auch wenn der Leistungserbringer einer Einwilligung de r

v ersicherten Person zur Aus kunfts er teilung nicht bedarf, kann ihm diese die Weitergabe von Daten an den Ver sicherer ver bieten ;

dies stellt indes regelmässig eine n Verstoss gegen die Mit wir kungs pflich ten dar , was zu Sanktionen nach Art. 43 Abs. 3 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts ( ATSG ) führen kann . Wo rüber Aus kunft zu erteilen ist, liegt schliesslich in der Entscheidkompetenz des Ver trau ens arztes ( Eugster , a.a.O., Art. 57 N 3 und 8 ; vgl. auch Ur teil des Bun des ge richts K 7/05 vom 18. Mai 2006 E. 4.2 ; Gerber, Der Ver trauensarzt in der Obli ga torischen Krankenpflegeversicherung [OKP], SZS 2019, S. 81 ).

Auch die versicherte Person selbst ist verpflichtet, dem Versicherer alle medi zinischen Grundlagen dafür zu liefern, dass er die Voraussetzungen für die Leis tungs pflicht prüfen kann ( BGE 130 V 464 E. 5 ). 3.2 3.2.1

Haben Versicherer und Leistungserbringer nichts anderes vereinbart, so schulden die Versicherten den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung (Art. 42 Abs. 1 Satz 1 KVG; System des «Tiers garant »). Versicherer und Leistungs er bringer können vereinbaren, dass der Versicherer die Vergütung schuldet (Art. 42 Abs. 2 Satz 1 KVG; System des «Tiers payant »). 3.2.2

Der Leistungserbringer muss dem Schuldner eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen ; er muss ihm alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können (Art. 42 Abs. 3 KVG). Der Versicherer kann dabei zusätzliche Auskünfte medi zinischer Natur verlangen (Art. 42 Abs. 4 KVG). In die sem Zusammenhang ist nicht vom Leistungserbringer zu beurteilen, welche An gaben er dem Ver siche rer macht; vielmehr richtet sich der Umfang der Aus kunfts pflicht danach, was der Ver sicherer für die Durchsetzung seiner Rechte und der Pflicht zur Kon trolle der Wirt schaftlichkeit gemäss Art. 32 KVG als notwendig erachtet (BGE 133 V 359 E. 6.4 f.; vgl. auch Eugster , a.a.O., Art. 42 N. 16 f.). Der Leis tungserbringer ist indes in begründeten Fällen be rech tigt, medizinische An gaben nur dem Vertrauensarzt des Versicherers weiter zu geben (Art. 42 Abs. 5 KVG), wo durch dem Arztgeheimnis Rechnung getragen wird (BGE 133 V 359 E. 8.3; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts K 7/05 vom 18. Mai 2006 E. 4.2 f.). 3.3

Z u Unrecht bezogene Leistungen sind zurück zu er statten. Wer Leistungen in gu tem Glauben empfangen hat, muss sie nicht zurückerstatten, wenn eine grosse Här te vorliegt. Der Rückforderungsanspruch erlischt mit dem Ablauf eines Jahr es , nach dem der Versicherer davon Kenntnis erhalten hat, spätestens aber mit dem Ablauf von fünf Jahre n seit der Auszahlung der einzelnen Leistungen (Art. 25 Abs. 1 und 2 ATSG in der bis 31. Dezember 2020 gültigen Fassung ). 4. 4.1

Es ist vorliegend unbestritten, dass die Beschwerdegegnerin die Kosten für den Bezug der in der SL aufgeführten Medi kamente Zolpidem , Stilnox und Zoldorm

im Zeitraum vom 4. Januar 2018 bis 2 3 .

September 2018 übernommen und den verschiedenen Apotheken im Sinne des Systems «Tiers p ayant » direkt vergütet hat ( Urk. 6 S. 3 ; vgl. die einzelnen Rechnungen in Urk. 7/1 ) .

Aus den Akten ist weiter ersichtlich, dass die Beschwerdegegnerin

infolge dieser Medi kamentenbezüge zwecks Be ur teilung ihrer Leistungspflicht

– insbesondere der Beurteilung der Zweck mässig keit – den behandelnden Arzt der Be schwer de führerin mehr fach aufforderte, ihrem Ver trauens arzt Angaben zur Dia gnose so wie zur medi zinischen Begründung für die hohe Dosierung der Medi ka mente zu machen (vgl. Schreiben vom 11. Juni 2018 [Urk. 7/2], vom

16. Juli 2018 [Urk. 7 /3] und vom 30. Juli 2018 [Urk. 7/4] sowie den Hinweis auf erfolglose telefonische Kon takt aufnahme n [Urk. 7/5] ) . Darüber hinaus wies sie nicht nur den be han deln den Arzt auf die Fol gen einer ver weigerten Auskunft hin (Urk. 7/4) , sondern teilte auch der Be schwer de führerin mit Schreiben vom 21. September 2018 mit, dass sie ohne den ärztlichen Bericht die weitere Leis tungs pflicht nicht be urteilen kön ne, was zur Ablehnung der Kosten übernahme für die Medikamente Stilnox und Zolpidem führe n werde (Urk. 7/6) . 4. 2

Wie vorstehend erwähnt, besteht e ine Leis tungs pflicht der Beschwerdegegnerin für die von der Be schwerde führerin bezogenen und in der SL auf ge führten Medi ka mente nur bei Erfüllung der WZW-Kriterien im Einzel fall. Folglich war sie zur Überprüfung, ob der Einsatz dieser Medi kamente aufgrund der medizinischen Um stände bei der Be schwer de führerin indi ziert war, berechtigt. Dass sie vor die sem Hintergrund zuhanden ihres Ver trauensarztes Auskünfte vom behandelnden Arzt der Beschwerdeführerin ein zu holen versuchte , ist nicht zu beanstanden, zu mal es gerade Aufgabe des Ver trauens arztes ist, die Zweckmässigkeit der Leis tungen zu be ur teilen , und mit der medizinische n Indikation zugleich auch die Zweck mässigkeit ausgewiesen ist

(vgl. vorstehend E. 3.1 ) .

Da im Anschluss an die von der Beschwerdegegnerin getätigten Schreiben (vgl. vor stehend E. 4.1) weder der behandelnde Arzt noch die Beschwerde führerin ihrer Aus kunftspflicht nachkamen, war es dem Vertrauensarzt respektive der Be schwer de gegnerin nicht möglich, die Zweckmässigkeit und somit die Leis tungs pflicht überprüfen zu kön nen . Dass die Beschwerdegegnerin daraufhin

mangels jeg licher Angaben von einer fehlenden Zweck mäs sig keit ausging , was wie an ge kündigt zur Ab lehnung der Kosten über nahme für weitere Medi ka mentenbezüge ab dem

24. September 2018 führte , ist vor diesem Hinter grund ebenfalls nicht zu be an standen .

Es ist der Be schwer de führerin zwar darin zu zustimmen, dass sie ihren Arzt weder zu einer Aus sage zwin gen noch nötigen könne (Urk. 1) ; Derartiges war angesichts der Aus kunfts pflicht des be handelnden Arztes aller dings ohnehin nicht not wendig.

Darüber hinaus ergeben sich aus den Akten keine Anhaltspunkte dahin gehend, dass die Beschwerdeführerin ihrem be han deln den Arzt die Auskunft an den Vertrauensarzt untersagt hätte, was sie im Übrigen auch nicht geltend macht . 4.3

Nach dem Gesagten steht fest, dass die Beschwerde gegnerin

die Kostenübernahme für die Medi kamente Zolpidem , Stilnox und Zoldorm

zu Recht ab gelehnt hat , mit hin z ur Kos ten übernahme der nach dem 24. September 2018 bezogenen Medi kamente nicht mehr verpflichtet war . Die direkte Vergütung der Medikamente an die Apotheken erfolgte demnach ab dem 24. September 2018 ohne Rechtsgrund ( Art. 25 Abs. 1 ATSG ) . 5. 5.1

Die Beschwerdegegnerin stellte die Medikamentenbezüge in der Höhe von ins ge samt Fr. 1'004.35 (vgl. vorstehend E. 2.2) in der Folge der Beschwerdeführerin in Rech nung; sie stütz t e ihre Forderung auf Art. 64a KVG, welcher die Nicht be zahlung von Prämien und Kostenbeteiligungen regelt, und beschritt das dies be züglich festgelegte Verfahren ( vgl. Urk. 7/16, 7/17, 7/23, 7/24, 7/28, 7/29, 7/32, 7/33, 7/36 und 7/37 sowie den Zahlungsbefehl vom

30. September

2019 [Urk. 7/ 39 ] ).

Entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin handelt es sich vorliegend aller dings nicht um Kostenbeteiligungen, weshalb die ses Vor gehen nicht korrekt war. Indessen ändert dies nichts daran, dass die Be schwerde gegnerin berechtigt ist , das irrtümlich Bezahlte von der Be schwerde führerin zurückzufordern . Ihre For de rung vermag sich dabei auf Art. 25 Abs. 1 ATSG zu stützen ( Kieser , Rück er stat tung von Versicherungsleistungen in der Krankenversicherung, HILL 2010 II Nr. 2, S. 8 ) . 5.2

Die Beschwerdegegnerin verpflichtet e die Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 14. Oktober 2019 (Urk. 7/40) zur Bez ahlung der Forderung im Umfang von ins gesamt Fr. 1'004.35 zu züg lich Verzugszins von 5 % , Mahn- und Um triebs spesen sowie der Betreibungskosten , wodurch sie der ver fahrens rechtliche n

Voraus setzung eine r

Rück er stattung

– dem Erlass einer formellen Ver fügung – Rech nung trug ( Kieser , Rück er stattung, a.a.O., S. 12).

Die erste direkte Vergütung an eine Apotheke ( Apotheke Y.___ ) erfolgte am

24. Oktober 2018 (Urk. 7/12 und 7/13), am 14. Februar 2019 forderte die Beschwerdegegnerin die Beschwerdeführerin erstmals auf, den geforderten Betrag zurückzuerstatten (vgl. Urk. 7/16) . Die Frist von einem Jahr zur Geltend machung der Rückerstattung, gerechnet ab Kenntnis des Rück er stat tungs grundes, ist somit eingehalten (vgl. vorstehend E. 3.3) , was auch auf sämt liche weiteren Direktvergütungen

zutrifft ( vgl. vorstehend E. 2. 2 ) .

Die Beschwerdegegnerin hat die Beschwerdeführerin demnach zu Recht zur Rück er stattung von Fr. 1'004.35 verpflichtet. Insbesondere kann angesichts des Schreibens der Beschwerdegegnerin vom 21. September 2018 (Urk. 7/6), worin sie die Beschwerdeführerin über die Ablehnung der Kostenübernahme ab dem 24. September 2018 informierte, eine allenfalls der Rückerstattungspflicht ent ge gen stehende Gutgläubigkeit der Beschwerdeführerin ausgeschlossen werden.

Im Umfang von Fr. 1'004.35 ist der di e Verfügung vom 14. Oktober 2019

(Urk. 7/40) be stätigende Einspracheentscheid vom

29. November 2019 (Urk. 2)

der Beschwerde gegnerin folglich korrekt . In diesem Punkt obsiegt die Be schwerde geg ne rin. 5.3

Da keine ausstehenden Kostenbeteiligungen einzufordern sind, erübrigt sich das in

Art. 64a KVG vorgesehene förmliche Mahnverfahren vor Erlass der Rücker stat tungsverfügung. Die von der Beschwerdegegnerin dafür verlangten Mahn- und Umtriebsspesen im Umfang von Fr. 250.--

(Urk. 7/ 17, 7/24, 7/29, 7/32, 7/37 und 7/ 39 ) schuldet die Beschwerdeführerin demzufolge nicht ( Art. 105b Abs. 2

der Verordnung über die Krankenversicherung [ KVV ] e contrario ) ; in diesem Punkt unterliegt die Beschwerdegegnerin. 5.4

Mit Verfügung vom 14. Oktober 201 9 (Urk. 7/40) verpflichtete die Be schwerde gegnerin die Beschwerdeführerin zur Bezahlung eines Verzugszinses von 5 % ge mäss Zahlungsbefehl und hielt

im Einspracheentscheid vom 29. November 2019 (Urk. 2) den 29. November 2019 als den Beginn des Zins laufes fest .

Nach Art. 26 Abs. 1 ATSG sind für fällige Beitragsforderungen und Bei trags rück er stat tungs ansprüche Verzugs- und Vergütungszinsen zu leisten.

D ie Versicherer werden für ihre Leistungen nach Ablauf von 24 Monaten nach Ent stehung des An spruches, frühestens aber 12 Monate nach dessen Geltend ma chung ver zugs zins pflichtig, sofern die versicherte Person ihrer Mitwir kungs pflicht voll um fäng lich nachgekommen ist (Art. 26 Abs. 2 ATSG).

Die hier zu beurteilende Forderung betrifft weder eine fällige Prämie (Beitrag) noch eine Beitragsrückerstattung oder die Ausrichtung von Leistungen im Sinne von Art. 26 Abs. 2 ATSG , sondern vielmehr die Rückerstattung von Leistungen . Recht sprechungsgemäss lässt sich weder aus Art. 26 Abs. 2 ATSG noch aus dem all gemeinen Rechtsgrundsatz der Verzugszinspflicht im öffentlichen Recht eine Ver zugszinspflicht auf Rückerstattungen von Leistungen herleiten ( Urteil des Bun des gerichts K 40/05 vom 12. Januar 2006 E. 4.3; ferner BGE 139 V 8 2 E. 3.3 ; Kieser , ATSG-Kommentar, 4. Auflage, Zürich/Basel/Genf 2020, Art. 26 N 41 ff. ) , wes halb die Beschwerdeführerin vorliegend keine solchen schuldet. Auch in die sem Punkt unterliegt die Beschwerdegegnerin. 5.5

Die Betreibungskosten von Fr. 73.30 (Urk. 7/39) sind von Gesetzes wegen ge schuldet (Art. 68 Abs. 1 des Bundesgesetzes über Schuldbetreibung und Konkurs [SchKG]) und vom Schuldner bei erfolgreicher Betreibung zusätzlich zur For de rung zu bezahlen. Die Beschwerdegegnerin ist berechtigt, diese Kosten von den Zahlungen de r Beschwerde führerin vorab zu erheben (Art. 68 Abs. 2 SchKG). Sie bilden nicht Gegenstand des Rechtsöffnungsverfahrens, weshalb hierfür keine Rechts öffnung zu erteilen ist (Urteil des Bundesgerichts K 144/03 vom 18. Juni 2014 E. 4.1). Entsprechend diesem Grundsatz hat die Beschwerdegegnerin die Betreibungskosten von der Beseitigung des Rechtsvorschlages ausgenommen (Urk. 2 S. 2). Zu beachten ist allerdings, dass sich die Forderung der Beschwerdegegnerin nicht auf Art. 64a KVG, sondern auf Art. 25 ATSG stützt. Vor Eintritt der Rechtskraft des Rückforderungsentscheides und der Prüfung eines allfälligen Erlassgesuches im Sinne von Art. 25 Abs. 1 Satz 2 ATSG war die Anhebung der Betreibung nicht an gezeigt. Die Beseitigung des Rechtsvorschlages kann dementsprechend im Be schwerdeverfahren nicht bestätigt werden. I n diesem Punkt unterliegt die Be schwerdegegnerin

schliesslich ebenfalls . 6.

Zusammengefasst ist die Beschwerde teilweise gutzuheissen und die Be schwer de führerin ist zu verpflichten, der Beschwerdegegnerin Fr. 1'004.35 zu rück zu er statten. 7 . 7.1

Das Verfahren ist kostenlos (Art. 61 lit . a ATSG). 7.2

Der Beschwerdeführerin ist keine Pro zess entschädigung zuzusprechen, da ihr Arbeitsaufwand und ihre Umtriebe im vor liegenden Verfahren nicht den Rahmen dessen überschritten, was der Einzelne zu mutbarerweise nebenbei zur Besorgung seiner persönlichen Angelegenheiten auf sich zu nehmen hat. Die Einzelrichterin erkennt: 1.

In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird festgestellt, dass die Be schwerde füh rerin der Beschwerdegegnerin Fr. 1'004.35 zurückzuerstatten hat. Im weiter gehen den Umfang wird der angefochtene Einspracheentscheid der ÖKK Kranken- und Unfallver sicherung AG vom 29. November 2019 aufgehoben. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Der Beschwerdeführerin wird keine Prozessentschädigung zugesprochen. 4 .

Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit 5 .

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin PhilippBöhme

Erwägungen (12 Absätze)

E. 1 Die 1963 geborene X.___ war bis zum

E. 3.1 ) .

mangels jeg licher Angaben von einer fehlenden Zweck mäs sig keit ausging , was wie an ge kündigt zur Ab lehnung der Kosten über nahme für weitere Medi ka mentenbezüge ab dem

24. September 2018 führte , ist vor diesem Hinter grund ebenfalls nicht zu be an standen .

Nach dem Gesagten steht fest, dass die Beschwerde gegnerin

die Kostenübernahme für die Medi kamente Zolpidem , Stilnox und Zoldorm

E. 3.2.1 Haben Versicherer und Leistungserbringer nichts anderes vereinbart, so schulden die Versicherten den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung (Art. 42 Abs. 1 Satz 1 KVG; System des «Tiers garant »). Versicherer und Leistungs er bringer können vereinbaren, dass der Versicherer die Vergütung schuldet (Art. 42 Abs. 2 Satz 1 KVG; System des «Tiers payant »).

E. 3.2.2 Der Leistungserbringer muss dem Schuldner eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen ; er muss ihm alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können (Art. 42 Abs. 3 KVG). Der Versicherer kann dabei zusätzliche Auskünfte medi zinischer Natur verlangen (Art. 42 Abs. 4 KVG). In die sem Zusammenhang ist nicht vom Leistungserbringer zu beurteilen, welche An gaben er dem Ver siche rer macht; vielmehr richtet sich der Umfang der Aus kunfts pflicht danach, was der Ver sicherer für die Durchsetzung seiner Rechte und der Pflicht zur Kon trolle der Wirt schaftlichkeit gemäss Art. 32 KVG als notwendig erachtet (BGE 133 V 359 E. 6.4 f.; vgl. auch Eugster , a.a.O., Art. 42 N. 16 f.). Der Leis tungserbringer ist indes in begründeten Fällen be rech tigt, medizinische An gaben nur dem Vertrauensarzt des Versicherers weiter zu geben (Art. 42 Abs. 5 KVG), wo durch dem Arztgeheimnis Rechnung getragen wird (BGE 133 V 359 E. 8.3; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts K 7/05 vom 18. Mai 2006 E. 4.2 f.).

E. 3.3 Z u Unrecht bezogene Leistungen sind zurück zu er statten. Wer Leistungen in gu tem Glauben empfangen hat, muss sie nicht zurückerstatten, wenn eine grosse Här te vorliegt. Der Rückforderungsanspruch erlischt mit dem Ablauf eines Jahr es , nach dem der Versicherer davon Kenntnis erhalten hat, spätestens aber mit dem Ablauf von fünf Jahre n seit der Auszahlung der einzelnen Leistungen (Art. 25 Abs. 1 und 2 ATSG in der bis 31. Dezember 2020 gültigen Fassung ). 4. 4.1

Es ist vorliegend unbestritten, dass die Beschwerdegegnerin die Kosten für den Bezug der in der SL aufgeführten Medi kamente Zolpidem , Stilnox und Zoldorm

im Zeitraum vom 4. Januar 2018 bis 2 3 .

September 2018 übernommen und den verschiedenen Apotheken im Sinne des Systems «Tiers p ayant » direkt vergütet hat ( Urk. 6 S. 3 ; vgl. die einzelnen Rechnungen in Urk. 7/1 ) .

Aus den Akten ist weiter ersichtlich, dass die Beschwerdegegnerin

infolge dieser Medi kamentenbezüge zwecks Be ur teilung ihrer Leistungspflicht

(vgl. vorstehend E.

E. 5 beim Betreibungsamt Winter thur-Stadt die Betreibung gegen die Versicherte ein (Zahlungsbefehl vom 30. September 2019 [Urk. 7/39]) .