KV.2019.00029

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2019.00029

I. Kammer Sozialversicherungsrichter Bachofner als Einzelrichter Gerichtsschreiberin Hartmann Urteil vom 3 0. September 2020 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Kreso

Glavas Advokatur

Glavas AG Markusstrasse 10, 8006 Zürich gegen ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart Beschwerdegegnerin vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Martin Schmid Hartbertstrasse 11, Postfach 611, 7001 Chur Sachverhalt: 1.

1.1

X.___ , geboren 19 57 , ist bei der ÖKK Kranken- und Unfallver sicherun gen AG (nachfolgend: ÖKK ) obliga torisch krankenpflegeversichert.

PD Dr. Dr. med. Y.___ , Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie , vom Z.___ für Kiefer-und Gesichtschiru r gie des A.___

stellte der ÖKK mit Schreiben vom 1 6. Januar 2018 ein Gesuch um Kosteng utsprache für eine ambulante zahnärztlich-chirurgische Behandlung

der Versicherten unter Vollnarkose zur operativen Entfernung des frakturierten Zahnes 14 samt Wurzel und Einsetzung eines Implantats. E ine Behandlung unter Lokalanästhesie sei nicht möglich, da die Versicherte auf diverse Lokalanästhetika Anaphylaxien zeige, wobei selbst bei Narkosen bereits vermehrt anaphylaktische Schockzustände aufgetreten seien ( Urk. 8/2/1).

Mit Schreiben vom 1 0. Februar 2018 beantragte die Versicherte die Übernahme der Kosten für diese Behandlung, welche am 2 3. Januar 2018 stattgefunden habe ( Urk. 8/5/1) . G emäss der Rech nung des Z.___

vom 6.Februar 2018 betreffend die Leistungen vom 1 5. bis 3 0. Januar 2018 beliefen sich die Kosten für die Operation mit vorgängiger Befundaufnahme und erster Nachbehandlung auf insgesamt Fr. 2'746.20 (Urk. 8/4/1). 1.2

Die ÖKK lehnte die Kostenübernahme nach Rücksprache

mit dem Vertrauensarzt (Urk. 8/3/1-2) mit Mitteilung vom 1 2. Februar 2018 mit der Begründung ab, dass es sich bei der Narkosebehandlung um keine Pflichtleistung der Grundversiche rung handle und auch die Zusatzversicherungen die Leistungen nicht abdecken würden ( Urk. 8/6/1 -2 ).

Mit Schreiben vom 13. April 2018 wies die Beschwerde führerin die ÖKK darauf hin, dass sie im Jahr 2004 die Kosten für eine vergleich bare Leistung übernommen habe, und verlangte eine anfechtbare Verfügung , sofern die ÖKK an ihrer Position festhalte (Urk. 8/10/11). Dazu nahm der Ver trauensarzt pract . med. B.___ , Facharzt für Anästhesiologie , am 24. April 2018 Stellung ( Urk. 8/11). Ausserdem holte die ÖKK von ihm die vertrauensärzt liche Beurteilung vom 1 2. Juli 2018 ein ( Urk. 8/15). Gestützt darauf wies die ÖKK das Leistungsgesuch betreffend Allgemeinanästhesie (Vollnarkose) mit Verfü gung vom 2 5. Juli 2018 ab ( Urk. 8/16). Dagegen erhob die Versicherte mit Schrei ben vom 1 2. September 2018 Einsprache ( Urk. 8/17/1), woraufhin die ÖKK von pract . med. B.___

die vertrauensärztliche Beurteilung vom 27. November 2018 ( Urk. 8/19 ) und die ergänzende Stellungnahme vom 13. Februar 2019 ( Urk. 8/20) einholte . M it Einspracheentscheid vom 1 3. Februar 2019

wies die ÖKK die Ein sprache ab (Urk. 2). 2.

Hiergegen erhob die Versicherte mit Eingabe vom 1 4. März

2019 Beschwerde und beantragte, der Einspracheentscheid vom 1 3. Februar 2019 sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die Kosten der allgemeinen Anästhe sie (Vollnarkose) zu übernehmen (Urk. 1). Die Beschwerdegegnerin schloss in der Beschwerdeantwort vom 1 0. April

2019 auf Abweisung der Beschwerde

(Urk. 7 S. 2 ). In der Replik vom 6. Mai 2019 hielt die Beschwerdeführerin an ihren Anträgen fest ( Urk. 13 S. 2). Mit Eingabe vom 23. Mai 2019 verzichtete die Beschwerdegegnerin auf eine weitere Stellungnahme (Urk. 16), was der Beschwerdeführerin am 2 8. Mai 2019 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 17) . Der Einzelrich ter zieht in Erwägung: 1.

1.1

Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer , in der bis 31. Mai 2020 gültig gewese nen Fassung). 1.2

Nach Art. 24 des Bundesgesetz es über die Krankenversicherung (KVG) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen. 1.3 1.3.1

Gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG

übernimmt d ie obligatorische Krankenpflegeversi cherung die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen.

Die se Leistungen umfassen nach Art. 25 Abs. 2 KVG unter anderem Untersuchun gen und Behandlungen , die ambulant oder stationär durchgeführt werden, von Ärzten oder Ärztinnen oder von Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen ( lit . a ).

Die Leistungen nach Art. 25 Abs. 2 KVG umfassen auch die ärztlich verordneten Analysen, Arzneimit tel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände ( lit . b) sowie den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemei nen Abteilung ( lit . e).

Die nähere Bezeichnung der Leistungen wurde an den Verordnungsgeber dele giert (Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG). 1.3.2

Zahnärztliche Behandlungen sind in der Regel keine gesetzlichen Pflichtleistun gen gemäss Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG ; BGE 124 V 185 E. 3e ). In Art. 31 Abs. 1 KVG sieht das Gesetz für den Risikobereich Krankheit Ausnahmen vor, die vom Ver ordnungsgeber in Art. 17 bis 19b

der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ( Kra n kenpflege-Leistungsverordnung, KLV) konkretisiert worden sind. In Art. 17 bis 19b KLV sind die zahn ärztlichen Pflichtleist ungen abschliessend aufgezählt ( BGE 128 V 135 E. 2c) .

Liegt kein Tatbestand gemäss Art. 17 bis 19 b KLV vor, besteht keine Kostenübernahmepflicht für die betreffende zahnärztliche Behandlung ( BGE 126 V 319 E. 3; Eugster , Krankenversicherung, in: SBVR, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016 , S. 552 f. Rz 478-480 ). 1.3.3

Unter

Ziff. 2.3 des Anhangs

1 zur Kra nkenpflege-Leistungsverordnung ( «Vergü tungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für bestimmte ärzt liche Leistungen» ; in der vom 1. Juli 2010 bis 30. Jun i 2020 gültig gewesenen und hier anwendbaren Fassung )

wurde eine Vergütungspflicht der obligatori schen Krankenpflegeversicherung für Allgemeinnarkosen zur Ermöglichung von diagnostischen oder therapeutischen Eingriff en (inklusive zahnmedizinische E in griffe) vorgesehen, wenn diagnostische und therapeutische Eingriffe wegen einer schweren geistigen oder körperlichen Behinderung ohne Narkose nicht möglich sind (vgl. Urk. 8/2/2 ; Urteil des Bundesgerichts 9C_703/2012 vom 11. Juli 2013 E. 3.3.2).

Per 1. Juli 2020 wurde diese Bestimmung aus dem Anhang 1 zur KLV entfernt und Art. 19b KLV mit dem Titel «Narkose bei zahnärztlichen Behandlungen» erlassen. Danach übernimmt die Versicherung die Kosten der Allgem einnarkose zur Durchführung von zahnärztlichen Behandlungen nach den Artikeln 17–19a, wenn diese ohne Allg emeinnarkose nicht möglich sind ( lit . a) und zahnärztliche Behandlungen, die nicht unter die Artikel 17–19a fallen, wenn sie wegen einer schweren geistigen oder körperlichen Behinderung der versicherten Person ohne Allg emeinnarkose nicht möglich sind.

Mangels einer anderslautenden Übergangsbestimmung gilt in materiellrechtlicher Hinsicht der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen ; Urteil des Bundesgerichts K 55/03 vom 2 3. Oktober 2003 E. 1.1). Da sich der hier zu beurteilende Sachverhalt vor dem 1. Juli 2020

verwirklicht hat, kommt im vorliegenden Fall Art. 19b KLV noch nicht zur Anwendung und es ist die bis 30. Juni 2020 gültig gewesene Bestim mung in Ziff. 2.3 Anhang 1 zur KLV beachtlich. 1 . 4

Für die Abgrenzung zwischen ärztlicher und zahnärztlicher Behandlung stehen nach bundesgerichtlicher Rechtsprechung der Ansatzpunkt und die therapeuti sche Zielsetzung der Behandlung im Vordergrund . Vom Ansatzpunkt her sind zahnärztliche Behandlungen grundsätzlich therapeutische Vorkehren am Kausys tem. Als weiteres entscheidendes Kriterium dient die therapeutische Zielsetzung, die sich danach bestimmt, welcher Körperteil oder welche Funktion unmittelbar therapiert oder verbessert werden soll (BGE 128 V 143 E . 4 mit Hinweisen). 1. 5

1.5 . 1

Gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG müssen die Leistungen nach den Art. 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Satz 1). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Es handelt sich bei den in dieser Bestimmung statuierten Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmäs sigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW-Kriterien) um die grundlegenden, kumulativ zu erfüllenden Voraussetzungen jeder Leistung. Ihr Zweck ist es, eine effiziente, qualitativ hochstehende und zweckmässige Gesundheitsversorgung zu möglichst günstigen Kosten sicherzustellen. An diesem Ziel haben sich alle Akteure im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (d as heisst neben den Versicherten insbesondere auch die Leistungserbringer und die Tarifgenehmi gungsbehörden) zu orientieren (BGE 145 V 116 E. 3.2 mit Hinweisen). 1. 5 .2

Wirksam ist eine medizinische Leistung, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzu wirken beziehungsweise den Verlauf einer Krankheit günstig zu beeinflussen (BGE 145 V 116 E. 3.2.1 mit Hinweisen).

Die Zweckmässigkeit setzt die Wirksamkeit der Behandlung voraus. Dabei gilt jene Anwendung als zweckmässig, welche gemessen am angestrebten Erfolg und unter Berücksichtigung der Risiken den besten diagnostischen oder therapeuti schen Nutzen aufweist (BGE 145 V 116 E. 3.2.2 mit Hinweisen).

Die Wirtschaftlichkeit setzt die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Behand lung voraus. Der Leistungserbringer hat sich in seinen Leistungen auf dasjenige Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (vgl. auch Art. 56 Abs. 1 KVG). Die Wirt schaftlichkeit beurteilt sich objektiv und hat vergleichenden Charakter, indem sie eine Rolle spielt, wenn im Einzelfall mehrere diagnostische oder therapeutische Alternativen zweckmässig sind. Diesfalls ist das Verhältnis zwischen Kosten und Nu tzen jeder Massnahme abzuwägen (BGE 145 V 116 E. 3.2 .3 mit Hinweisen ).

Die Wirtschaftlichkeit im Sinne von Art. 32 Abs. 1 und Art. 56 Abs. 1 KVG bezieht sich nicht nur auf Art und Umfang der durchzuführenden diagnostischen und therapeutischen Massnahmen, sondern auch auf die Behandlungsform, so etwa auf die Frage, ob eine bestimmte Massnahme ambulant oder (teil-) stationär durc hzuführen ist (BGE 126 V 334 E. 2b). Geprüft wird unter diesem Kriterium das Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen einer Massnahme, wobei die Kran kenversicherer das Recht haben, die Übernahme von unnötigen therapeutischen Vorkehren oder von solchen Massnahmen, die durch weniger kostspielige ersetzt werden können, abzulehnen (BGE 130 V 532 E. 2.2 ; Urteil des Bundegerichts 9C_703/2012 vom 1 1. Juli 2013 E. 3.3.1 ). 2. 2.1

Die Beschwerdegegnerin stellte sich im angefochtenen Einspracheentscheid gestützt auf die Einschätzung ihres Vertrauensarztes auf den Standpunkt , dass die WZW-Kriterien , namentlich die Wirksamkeit im vorliegenden Fall der Beschwerdeführerin nicht erfüllt seien, da durch eine Allgemeinanästhesie (Nar kose) allergische Reaktionen, insbesondere eine Anaphylaxie, nicht verhindert werden könnten und deren Akutauftreten nur verschleiern würden . Die Allge meinanästhesie sei zur Durchführung der entsprechenden zahnärztlichen Behandlung des Zahns 14 somit keine Alternative zu einer Lokalanästhesie. Aus serdem würden die medizinischen Unterlagen keinen objektiven medizinischen Nachweis der benannten Diagnose anaphylaktischer Reaktionen vom Soforttyp durch Lokalanästhetikum im Rahmen eines zahnärztlichen Eingriffs zulassen und die Ursache der Symptomatologie sei medizinisch nicht konsistent erklärt . Es sei unklar, welche medizinische Diagnose und insbesondere welche Agens bezüglich einer allergischen Reaktion verantwortlich sein sollten . Der Vollständigkeit halber sei anzufügen, dass die Kostengutsprache auch nicht aus der Zusatzversicherung erfolgen könne. Denn die Allgemeinanästhesie stelle kein Kriterium für einen sta tionären Aufenthalt dar, weshalb sie auch nicht durch die Spitalzusatzversiche rung für die private Spitalabteilung in der Schweiz abgedeckt sei. Die Kostengut sprache vom 1 5. März 2018 sei aus der Spitalzusatzversicherung für stationäre Behandlung vom 17./18. Februar 2018 erfolgt, welche sich aufgrund einer Not fallsituation ergeben habe

( Urk. 2 S. 4 ff.). 2.2

Die Beschwerdeführerin wendete dagegen ein, es werde bestritten, dass bei ihr als Risikopatientin die Vollnarkose bei Operationen nicht adäquat sei, zumal sie sich im Gegensatz zur Teilnarkose wiederholt bestens bewährt habe. Bereits im Schrei ben vom 1 3. April 2018 ( Urk. 8/10/1), das als integrierender Bestandteil der Beschwerde erklärt werde, sei dargelegt worden, weshalb die Vollnarkose anstelle der gefährlichen und bisher sich negativ auswirkenden Lokalanalgetika eingesetzt werden müsse, nachdem sie bereits zuvor dreimal einen anaphylaktischen Schockzustand erlitten habe. Die Beschwerdegegnerin widerspreche nicht, dass bei ihr dreimal ein anaphylaktischer Schockzustand eingetreten sei, weshalb diese Tatsache als erstellt gelte. Dies sei für die Ärzte und die Patientin ein zu hohes Risiko und ihr nicht mehr zumutbar, weshalb sie sich für die Vollnarkose ent schieden hätten. Die behandelnden Ärzte hätten sich aufgrund der diversen Erfahrungen in den Vorjahren stets und nachhaltig für die Vollnarkose eingesetzt, was diese mit Schreiben vom 16. Januar 2018 ( Urk. 8/2/1) an die Beschwerde gegnerin ausdrücklich festgehalten hätten. Damals sei die Anaphylaxie auf Lokalanästhesie diagnostiziert worden. Diese Diagnose sei durch d en Vertrauens arzt pract . med. B.___ nicht in Frage gestellt worden. Erst recht habe er nicht aufgezeigt, weshalb sie, die Beschwerdeführerin, in den früheren Jahren auf Lokalanästhesie negativ reagiert habe und die behandelnden Ärzte nun auf Voll narkose umgestellt hätten, was dem Risikoprofil einzig entsprochen habe.

Aus der beiliegenden medizinischen Dokumentation aus den Jahren 1996 bis 2013 gehe ausserdem hervor, dass sie mehrfach angeschlagen sei und bereits eine Drei viertelsrente bei einem Invaliditätsgrad von 60 % beziehe. Sie leide an supra ventrikulären Tachykardien, die seit 1995 diagnostisch erfasst worden seien. Wegen des anap h ylaktischen Schocks habe sie mehrmals hospitalisiert werden müssen, wobei unter anderem auf das Schreiben von Dr. med. C.___ , Fachärztin für Gastroenterologie und Innere Medizin, vom 4 . September 2006 hingewiesen werde ( Urk. 8/ 17/13 ). Im Bericht vom 9. Oktober 2013 ( Urk. 8/ 17/14 ) werde ein tachykardier Sinusrhythmus bestätigt. Alle diese medi zinischen Probleme hätten dazu geführt, dass sich die Behandler für eine Voll narkose entschieden hätten, die offensichtlich nicht das Risiko der Teilanalgetika in sich berge.

Die Beschwerdegegnerin habe die (Kostenübernahme für eine) Voll narkose bereits für zuvor benötigte Eingriffe gewährt und wolle von dieser Praxis nun ohne triftige Gründe abrücken. Nachdem sie die umstrittenen Leistungen bereits gewährt habe, rechtfertige es sich, dass sie dies weiterhin tue, solange sie wie bisher nicht begründen könne, warum die Lokalanästhäsie ihr Leben gefährde, was sich wiederholt realisiert habe.

Die Beschwerdegegnerin berufe sich neu d arau f, dass die Vollnarkose nicht wirtschaftlich sei, ohne indes den Kosten unterschied zu thematisieren. Erst recht werde dies im Rahmen der Spitalzusatz deckung nicht gewürdigt. Die Unterschiede wären wohl nicht derart massiv, dass ihr Leben unnötig gefährdet werden sollte.

Die Beschwerdegegnerin müsse die Kosten für die Vollnarkose entweder aus der obligatorischen oder aus der Privat versicherung erstatten. Noch am 1 5. März 2018 seien die Kosten für die Allge meinanästhesie aus der Spitalzusatzversicherung gewährt worden. Die (von der Beschwerdegegnerin vorgebrachte ) Unterscheidung zwischen Notfalldeckung und den geplanten Eingriffen überzeuge nicht. Sie , die Beschwerdeführerin, bezahle Fr. 982.70 an Prämien .

Die Beschwerdegegnerin habe sich ferner in pflichtwidri ger Weise geweigert, eine auswärtige und gemeinsame Expertise über die Not wendigkeit der Vollnarkose in Auftrag zu geben. Am Antrag, dass eine neutrale Expertise einzuholen sei, werde festgehalten, da sie eine Risikopatientin bleibe, was die Beschwerdegegnerin und ihr Vertrauensarzt völlig verkennen würden. Auch habe sich der Vertrauensarzt präjudiziert und sei nicht mehr in der Lage, von der einmal eingenommenen Position abzuweichen. Die Expertise sei umso notwendiger, als nicht einmal der Vertrauensarzt wisse, was für ein Problem vor liege und warum sie, die Beschwerdeführerin, derart allergisch auf Lokalanästhe sie reagiere. Seine Mutmassungen würden nicht weiterhelfen. Sie wäre zudem froh, wenn sie einmal von kompetenter Seite wüsste, was bei ihr das Problem sei und warum bei ihr ein anaphylaktischer Schock bei Teilanästhesie eintrete. Eine neutrale Expertise einzuholen und einen Entscheid für alle Zeiten zu fällen, recht fertige sich aus Gründen der Rechtssicherheit und gerade auch, weil sie bei der Beschwerdegegnerin sowohl grund- und zusatzversichert sei, zumal diese einmal die Leistungen erbracht habe und sie jetzt nicht mehr gewähren wolle. Als Experten seien vom Gericht die Spezialisten des D.___ beizuziehen. Auch könne, wie in der E-Mail an d en Vertrauensarzt pract . med. B.___ vom 1. Mai 2018 ausgeführt, daran festgehalten werden, den Anästhesiedienst des E.___ als geeignete Begutachtungsstelle einzusetzen ( Urk. 1 S. 2 ff., Urk. 13 S. 3 ff.). 2.3

2.3.1

In diesem Verfahren nicht zu prüfen ist die Leistungspflicht der Beschwerdegeg nerin aus den Zusatzversicherungen der Beschwerdeführerin . Diese wären mittels zivilrechtlicher Klage geltend zu machen.

I n einem wie hier vorliegenden verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grundsätzlich nur Rechtsverhältnisse zu überprüfen beziehungsweise zu beurteilen, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich – in Form einer Verfügung beziehungsweise eines Einspracheentscheid e s

– Stel lung genommen hat. Insoweit bestimmt die Verfügung beziehungsweise der Ein spracheentscheid den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand (BGE 131 V 164 E. 2.1; 125 V 413 E. 1a). Mit dem angefochtenen Einspracheent scheid

vom 13. Februar 2019 wurde die Einsprache gegen die Verfügung vom 2 5. Juli 2018 (Urk. 8/16) abgewiesen und damit die Leistungspflicht für die Kos ten der Behandlung im Z.___

im Zeitraum vom 1 5. bis 3 0. Januar 2018

aus der obligatorischen Grundversicherung verneint ( Urk. 2 S. 5 und S. 7 ) .

Zur Leistungspflicht aus Zusatzversicherung hat die Beschwerdeführerin im angefochte nen Einspracheentscheid vom 13. Februar 2019 zwar der «Vollstän digkeit halber» eine Erklärung abgegeben ( Urk. 2 S. 6 Ziff. 2.9) . Jedoch hat sie im Bereich der Zusatzversicherungen keine verwaltungsrechtliche Ver fügungs kom petenz. Den Ausführungen im angefochtenen Einspracheentscheid hierzu kom men daher nur informativer Charakter zu und sie bilden keinen Anfechtungsge genstand. 2.3.2

Im angefochtenen Einspracheentscheid

wird ausserdem eine stationäre Behand lung vom 17./18. Februar 2018 erwähnt, welche von der Beschwerdegegnerin aus der Spitalzusatzversicherung vergütet worden sei ( Urk. 2 S. 6). Laut der E-Mail des Vertrauensarztes pract . med. B.___ vom 1 3. Februar 2019 erfolgte

die Kos tenübernahme und eine stationäre Behandlung wegen des Verdachts auf eine Osteomyelitits (Komplikation) sowie der Indikation zu einer intravenösen, antiin fektiven Therapie. Innerhalb dieser Behandlung habe keine Allgemein-Anästhesie stattgefunden ( Urk. 8/20 S. 1). Da die Kostenübernahme für diese Behandlung bereits erfolgt ist und dementsprechend keine leistungsabweisende Verfügung sowie im angefochtenen Einspracheentscheid keine Weiterungen dazu ergingen, bildet auch dies keinen Anfechtungs- und im Übrigen auch keinen Streitgegen stand . 2.3.3

Im Rahmen dieses Verfahrens ist allein zu prüfen, ob die Kosten für den ambu lanten Aufenthalt im Z.___ der F.___ zur kieferchirurgisch-ope rativen Behandlung durch PD Dr. Dr. Y.___ des frakturierten Zahns 14 und der residuellen Wurzel unter Klinikbedingungen und mit Narkose gemäss dem Leis tungsgesuch vom 1 6. Januar 2018 ( Urk. 8/2/1) und der darauffolgenden Hono rar-Rechnung des Z.___ vom 6. Februar 2018 in der Höhe von Fr. 2'746.-- (Behandlung vom 1 5. bis 3 0. Januar 2018; Urk. 8/4/1) zu Lasten der Grundversicherung abzurechnen ist und daher von der Beschwerdegegnerin aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach KVG zu vergüten ist.

Soweit die Beschwerdeführerin mit ihrem Rechtsbegehren, die Beschwerdegegne rin sei zu verpflichten, die Kosten der allgemeinen Anästhesie Vollnarkose) zu übernehmen ( Urk. 1 S. 2 ), sich auf weitere oder alle, auch zukünftige Kostenüber nahmen für ärztliche und zahnärztliche Behandlungen unter Narkose anstatt unter Teilanästhesie im Sinne einer grundsätzlichen, allgemeinen Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin bezieht, ist auf die Beschwerde mangels Anfechtungs gegenstand s

nicht einzutreten.

3. 3.1

Den Akten ist zur medizinischen Vorgeschichte der Beschwerdeführerin

das Fol gende zu entnehmen.

Gemäss dem Kurzaustrittsbericht des G.___ vo m 2 2. Juni 1996 wurde bei der Beschwerdeführerin die Diagnose psychogener Erschöpfungszustand mit/bei patholog ischem Essverhalten mit seit 15 Jahren täglichem Erbrechen ohne Anorexie und rezidivierenden Sinustachykardien gestellt ( Urk. 8/5/10).

Dr. med. H.___ , damals Assistenzarzt der Dermatologischen Klinik des D.___ , hielt im Bericht vom 1 8. Oktober 1996 die Diagnose Verdacht auf nicht-allergische Überempfindlichkeit auf diverse Medikamente bei angeborener Herzrhythmusstörung . Er empfahl,

operative Eingriffe nur unter Spi talbedingung zur kardialen Überwachung vorzunehmen. Ausserdem bemerkte er, anamnestisch bestünden keine allergischen Symptome ( Urk. 8/5/9).

Laut dem Bericht der Kardiologie des I.___ der J.___ vom 9. April 1997 leidet die Beschwerdeführerin seit 1986 unter paroxysmalen supra ventrikulären Tachykardien . Sie sei insbesondere durch die schwer behandelbaren paroxysmalen Reentry -Tachykardien aus dem Sinusknoten in ihrer Lebensquali tät eingeschränkt und sie habe wegen diesen Rhyth m usstörungen vom 1 9. bis 2 7. Juni 1996 im G.___ und vom 30. Juni bis 2 2. Juli 1996 in der K.___ hospitalisiert werden müssen (Urk. 8/5/8).

In einem Leistungsgesuch von Dr. med. L.___ von der Kardiologie des I.___ der J.___ vom 2 0. November 2003 an die Öffentliche Krankenkasse führte dieser aus, die Beschwerdeführerin müsse sich am 26. November 2003 (in der F.___ ) einem zahnärztlichen Ein griff unterziehen. Aus intern medizinischen Gründen (paroxysmale Sinustachy - kardien und Notwendigkeit einer Monitorüberwachung) müsse dieser Eingriff stationär und unter Narko se erfolgen (Urk. 8/5/3). Nach anfänglicher Ab weisung des Leistungsgesuches (Urk. 8/5/2) und nach einer Neubeurteilung durch den damals zuständigen Vertrauensarzt übernahm die Beschwerdegegnerin die Kosten für diese Behandlung (Mitteilung vom 5. April 2004; Urk. 8/17/9). Gemäss dem Schreiben der Beschwerdegegnerin an ihren Vertrauensarzt vom 20. Januar 2004 habe s ie bereits die Kosten für eine analoge Behandlung für die Zeit vom 3. April 1998 bis 7. April 1998 übernommen ( Urk. 8/5/5).

Dem Bericht der Notfallstation der F.___ vom 3. Juni 2006 ist zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin

nach einer Zahnbehandlung mit pro visorischer Füllung anamnestisch unter einem Hitzegefühl, Schwäche und Zitt rigkeit vor allem im rechten Arm sowie Atemnot litt. Vor zwei Jahren sei nach einer Zahnbehandlung eine ähnliche Reaktion eingetreten. Als Diagnosen wurde eine beginnende anaphylaktische Reaktion nach Zahnbehandlung

mit/bei Hitze gefühl, Schwäche und Dyspnoe sowie mit/bei multiplen anaphylaktischen Reak tionen mit Schock nach Narkotika, Penicilin , Tambocor , Jod und weitere , ausser dem supraventrikuläre Tachykardien, abladiert 1995, und ein benigner Zungen tumor ( Urk. 8/17/12).

Die Gastroenterologin

Dr. C.___

führte im Bericht vom 4. Sep tember 2006 betreffend ein Leistungsgesuch für eine stationäre zahnärztliche Behandlung aus, das Problem bestehe darin, dass wiederholtes Erbrechen bei wahrscheinlich neuromuskulärer Störung des Schluckaktes und der Oesopha guspassage zu Veränderungen des Zahnschmelzes und zu einer Paradentose geführte habe, die kieferchirurgisch behandelt werden müsse. Dies sei ambulant nicht möglich, da die Beschwerdeführerin schon zweimal als Folge einer Zahn arztbehandlung unter dem Bild eines anaphylaktischen Schockes habe hospitali siert werden müssen. Die Abklärungen seien schwierig durchzuführen und könn ten wegen einer schweren Medikamentenunverträglichkeit mit einer nicht aller gisch bedingten Überempfindlichkeit auf diverse Medikamente nur stationär durchgeführt werden. Hierzu werde auf das (hiervor zitierte) Schreiben der Der matologischen Klinik des D.___ vom 1 8. Oktober 1996 ( Urk. 8/5/9) verwiesen. Im Weiteren bestehe eine angeborene Herzrhythmusstörung im Sinne einer supra ventrikulären Tachykardie, die für eine medikamentöse Therapie nicht zugänglich sei (Urk. 8/17/13).

Gemäss dem Bericht von Dr. med.

M.___ , Facharzt für Kardiologie und Fach arzt für Innere Medizin, vom 9. Oktober 2013 zeigte sich die Beschwerdeführerin in der Sprechstunde kardiopulmonal kompensiert im tachykarden Sinusrhyth mus . Klinisch hätten keine Zeichen einer Herzinsuffizienz gefunden werden kön nen. In der Fahrradergometrie hätten sich unverändert keine Hinweise für eine Koronarischämie und eine knapp gute Leistungsfähigkeit gezeigt . Die Belastung habe aufgrund von Schwindel mit panikartiger Angstreaktion vorzeitig abgebro chen werden müssen. Anamnestisch würden Hinweise für eine strukturelle Ursa che der Sinustachykardie fehlen. Sicherlich hätten in der Sprechstunde Anzeichen einer Herzneurose bei nicht verarbeiteter Problematik der AV-Knoten Reentry -Tachykardie bestanden. Regelmässige kardiologische Kontrollen seien nach sei ner Ansicht nicht nötig. Es seien die folgenden Diagnosen zu stellen: Ruhe tachykardie unklarer Ätiologie, differentialdiagnostisch Medikamentenzug, funk tionell; Verdacht auf Herzneurose nach AV- Reentry -Tachykardie mit/bei Status nach erfolgreicher slow - pathway -Ablation (im April 1995), aktuell ergometrisch keine Hinweise für relevante Koronarischämie und knapp altersentsprech ender Leistungsfähigkeit, Verda cht auf Benzodiazepinabhängigkeit (Urk. 8/17/15). 3.2

3.2.1

Zur Begründung des hier zu beurteilenden Kostenvergütungsgesuchs vom 16. Januar 2018 führte PD Dr. Dr. Y.___

aus, die Beschwerdeführerin

zeige Anaphylaxien auf diverse Lokalanästhetika . Daher sei eine Behandlung unter Lokalanästhetika nicht möglich. Selbst bei Narkosen seien bereits vermehrt ana phylaktische Schockzustände aufgetreten, weswegen die Beschwerdeführerin aktuell in allergologischer Abklärung am D.___ stehe. Aktuell sei bei ihr der Zahn 14, der noch vital sei, auf Zahnfleischebene abgebrochen, so dass sie nun Schmer zen habe und die Wurzel unbedingt entfernt werden müsse. Aufgrund des oben beschriebenen Krankheitsbildes sei eine Lokalanästhesie nicht möglich und die Wurzel werde daher ambulant in einer Narkose unter Klinikbedingungen operativ entfernt und gleichzeitig werde ein Implantat eingesetzt. Gleichzeitig würden sie auch einen Knochenaufbau bukkal durchführen und das Implantat bereits mit einem Gingivaformer versehen, so dass danach der Zahnarzt ledig lich noch die Krone herstellen könne. Gemäss Art.

25 KVG stelle die Behandlung in der Klinik und die Narkose eine Pflichtleistung dar. Die Zahnbehandlung selbst stelle keine Pflichtbehandlung dar und werde von der Beschwerdeführerin selbst bezahlt wer den. Die Beschwerdegegnerin erhalte dementsprechend von der Klinik direkt eine Rechnung für die ambulante Behandlung, den Aufwachraum und die Narkose. Sollte wiederum ein anaphylaktischer Schock auftreten, so sei natürlich auch die Intensivstation zu berechnen. Die Kosten für den zahnärztlichen Eingriff werde der Beschwerdeführerin direkt in Rechnung gestellt ( Urk. 8/2/1). 3.2.2

Der Vertrauensarzt pract . med. B.___ führte im Schreiben vom 2 4. April 2018 dagegen aus, als Facharzt für Anästhesie und Vertrauensarzt SGV könne er die Kostenübernahme zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die Durchführung einer Allgemeinanästhesie zur Verhinderung einer allergischen Reaktion bis hin zum anaphylaktischen Schock nicht empfehlen. Denn die Allge meinanästhesie diene der Ausschaltung des Bewusstseins (bei) der Analgesie und gegebenenfalls der Ausschaltung muskulärer Aktivität. Hierbei stünden de n Anästhesisten zahlreiche Substanzen zur Verfügung, welche ebenso das Risiko schwerwiegender allergischer Reaktionen in sich bergen würden.

Die Leistungs pflicht einer Allgemeinanästhesie zur Verhinderung einer anaphylaktischen Reaktion sei wegen fehlender Erfüllung der WZW-Kriterien daher abzulehnen. Eine Allgemeinanästhesie verhindere keine allergische Reaktion ( Urk. 8/11).

In der vertrauensärztlichen Beurteilung vom 12.

Juli 2018 erklärte pract . med. B.___ ausserdem, PD Dr. Dr. Y.___ habe die Notwendigkeit einer Allgemeinan ästhesie im Kostengutsprachegesuch vom 16.

Januar 2018 damit begründet, dass bei der Beschwerdeführerin zahlreiche Allergien auf Lokalanästhesie vorhanden seien, die in der Vorgeschichte bereits zu einer Anaphylaxie geführt hätten. D ie ver trauensärztliche Beurteilung dieses Kostengutsprachegesuchs habe eine ableh nende Empfehlung aufgrund des medizinischen Zustande s , dass eine Anaphy laxie keinesfalls durch eine Allgemeinanästhesie verhindert werden könne , erge ben. Im Gegenteil, die Allgemeinanästhesie benötige zur Durchführung unter schiedliche Pharmaka aus verschiedenen Wirkstoffgruppen, die in sich das Risiko einer Anaphylaxie in sie bergen würden. Hinzu komme, dass eine medikamentös-ausgelöste systemische Histaminliberation , eine Anaphylaxie verschleiern könne. Die Behandlung dieser Komplikationen seien unterschiedlicher Natur, ebenso deren Folgen. So bestehe bei der Anaphylaxie Lebensgefahr, die Histaminlibera tion hingegen gelte als harmlos. Als Kernaussage zur Begründung der ablehnen den Empfehlung (zur Kostenübernahme) einer Allgemeinanästhesie wegen frag lichen Anaphylaxien auf Lokalanästhetika gelte, dass eine Allgemeinanästhesie keine allergischen Reaktionen verhindere. Im Gegenteil sei das medizinische Prin zip bei einer allergischen Diathese, die betroffenen Personen keiner zusätzlichen Allergen-Quelle auszusetzen (Urk. 8/15).

In der vertrauen särztlichen Beurteilung vom 27. November 2018 stellte pract . med. B.___ ergänzend fest, die neu eingebrachten medizinischen Schreiben des Zeitraums von 1996 bis heute ( Urk. 8/17/6-23) würden keinen Nachweis dafür zeigen, dass die benannte Diagnose anaphylaktische Reaktion vom Soforttyp durch Lokalanästhetikum im Rahmen eines zahnärztlichen Eingriffs objektiv belegt sei. Im Gegenteil seien die beigebrachten medizinischen Dokumente in ihrer Aussage inkonsistent, da unklar sei, welche medizinische Diagnose bezüg lich einer allergischen Reaktion und insbesondere welches Agens hierfür verant wortlich sein sollen. Konsistent hingegen sei die Bezeichnung parox ysmale sup raventrikuläre Tachykardie ohne benannte Ursache, wel che gemäss dem Schrei ben vom 9. Oktober 2013 ( Urk. 8/17/15) im April 1995 abladiert worden sei. Wei terhin seien die vorgängigen medizinischen Berichte suggestiv für eine überwie gende psychogene Komponente der beklagten Symptomatologie der Beschwerde führerin .

Diese Beurteilung würden i nsbesondere durch den

im Schreiben vom 9. Oktober 2013 (Urk. 8/17/15) genannte n

Verdacht auf Herzneurose, die Anga ben in der Anamnese , die Beurteilung und

das Procedere belegt . Aus seiner fach ärztlichen Sicht sei festzuhalten, dass eine Allgemeinanästhesie keinerlei allergi sche Reaktionen verhindere , sondern de ren Akutauftreten verschleiere und somit in der eigentlichen Frage der Ursache der medizinisch nicht konsistent erklärten Symptomatologie (nicht) weiterhelfe. Hinzu komme, dass eine Allgemeinanästhe sie kein Kriterium für den stationären Aufenthalt darstelle. Aus vertrauensärztli cher Sicht handle es sich hier bei der Allgemeinanästhesie um eine Komfortthe rapie, welche nicht zur Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpfle geversicherung zu empfehlen sei. Alternativen würden bestehen, zum Beispiel durch Gabe von kurz bis mittellang wirksame Benzodiazepine vor dem Eingriff. Die Beschwerdeführerin habe erklärt, dass durch die eingesetzten Lokalanästhe tika dreimal ein anaphylaktischer Schockzustand ausgelöst worden sei. Es bestehe in den Unterlagen für die Erfüllung der Definition eines Schockes jedoch keinerlei Nachweis ( Urk. 8/19 S. 3).

In der E-Mail vom 1 3. Februar 2019 bestätigte pract . med. B.___ schliesslich die Aussage, dass bis heute kein objektiver medizinischer Nachweis für die Diagnose einer anaphylaktischen Reaktion vom Soforttyp durch Lokalanästhetikum im Rahmen eines zahnärztlichen Eingriffs bestehe und dass eine Allgemeinanästhe sie keine allergische n Reaktionen verhindere . Nur die Vermeidung des Kontakts mit der entsprechenden Substanz und/oder ähnlichen Substanzen (sogenannte Kreuzallergien) würden eine allergische Reaktion verhindern ( Urk. 8/20). 3.3

3.3.1

Die hier zu beurteilende , im Januar 2018 ( Urk. 8/4/1-2) durchgeführte Behand lung diente der Extraktion des abgebrochenen Zahnes 14 samt Wurzel entfernung und

Implantatersatz

(Urk. 8/2/1) . Entsprechend der Ausrichtung dieses therapeu tischen Ziels handelt es sich um eine zahnmedizinische B ehandlung, welche an sich nicht unter die Leistungspflicht der Krankenversicherung (vgl. Art. 31 KVG) fällt . Die obligatorische Krankenpflegeversicherung deckt grundsätzlich keine zahnmedizinische Behandlung ; ausnahmsweise besteht eine Leistungspflicht für die in Art. 31 KVG vorgesehenen und in Art. 17 bis 19a KLV

(in der bis Ende Juni 2020 gültig gewesenen Fassung) konkretisierten Fälle. Dass eine r dieser in Art. 17 bis 19a KLV abschliessend ( BGE 129 V 83 E.

1.3 ) aufgeführten Ausnahmefälle vorliegt, wurde weder von medizinischer Seite noch von der Beschwerdeführerin geltend gemacht.

Der Umstand, dass die Behandlung durch den

Mund -, Kiefer- und Gesichtschi rurgen PD Dr. Dr. Y.___

i m Z.___ der F.___ unter Klinikbedin gungen, mithin durch einen Arzt in einem Spital , durchgeführt wurde, ändert nichts daran, dass es sich vorliegen d um eine zahnärztliche Behandlung handelt und die Leistungspflicht daher nicht nach Art. 25 KVG zu beurteilen ist . Denn b e darf die zahnärztliche Behandlung medizinischer Vorbereitungsmassnahmen, stellen auch diese Vorkehren, unabhängig von der ausführenden Person, keine Pflichtleistung der Krankenkassen dar. Dabei ist nicht massgeblich, dass eine Behandlung - für sich allein betrachtet - eine rein medizinische Massnahme dar stellt. Ebenso wenig kommt es darauf an, dass der Eingriff nicht in einer Zahn arztpraxis und nur von einem Arzt mit Spezialausbildung durchgeführt werden kann.

An dieser, unter Geltung des mit Inkrafttreten des KVG aufgehobenen Bun desgesetzes vom 1 3. Juni 19 11 über die Krankenversicherung (KUVG , aufgeho ben per 1. Januar 1996 ) entwickelten Rechtsprechung ist, zum indest im Grund satz (vgl. E. 3.3.2 hernach ), weiterhin festzuhalten (Urteil des Bundesgerichts 9C_703/2012

vom 1 1. Juli 2013 E. 3.1 mit Hinweisen ) .

3.3.2

Fraglich kann sein, ob dennoch eine Leistungspflicht der Krankenversicherung besteht, wenn zum Zweck der nicht versicherten zahnmedizinischen Behandlung die ärztliche Behandlung einer Krankheit notwendig ist . Das Bundesgericht ver neinte die Leistungspflicht für Anästhesie- und Klinikkosten, obwohl bei früheren zahnärztlichen Eingriffen schwere kardiale Komplikationen auftraten (Urteil des Bundesgerichts K 129/94 vom 30. Mai 1995) oder sich der Patient in allgemein schlechtem Gesundheitszustand befand (Urteil des Bundesgerichts K 64/04 vom 1 4. April 2005 ; zum Ganzen: Urteil des Bundesgerichts 9C_703/2012

vom 1 1. Juli 2013 E. 3.2 ).

Hier war das Ziel der Behandlung ein zahnmedizinisches (Behandlung des Zahnes 14). Es deutete nichts darauf hin, dass dieser zahnmedizinische Eingriff in Behandlung einer (aktuell bestehenden) Krankheit der Beschwerdeführerin , ins besondere des Herzleidens ( Sinustachykardie unklarer Genese, Urk. 8/17/15), erfolgte. Auch d er Einsatz einer Anästhesie und die Klinikumgebung dienten dazu, die Behandlung des Zahnes 14 durchzuführen und nicht zur Behandlung einer Krankheit . Angesichts dieser zugrundeliegenden therapeutischen Zielset zung (Behandlung der Zähne als solche oder ihre r vordringliche n Funktion zur Zerkleinerung der Nahrung [Verbesserung der Bissverhältnisse] ; BGE 128 V 143 E. 4 ) ist auch die Anästhesie in Klinikumgebung als zahnärztliche Behandlung zu betrachten .

Es fand hier somit keine ärztliche Behandlung einer Krankheit

statt , die dem Zweck der zahnmedizinischen Behandlung diente respektive hätte dienen kön nen. Dies spricht g egen eine Leistungspflicht der Krankenversicherung für die Kosten der Anästhesie in Klinikumgebung (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_703/2012

vom 1 1. Juli 2013 E. 3.2). 3. 4 3.4.1

Die Leistungspflicht ist sodann nach Ziff. 2.3 Anhang 1 KLV zu prüfen, wonach

eine Vergütungspflicht für Allgemeinnarkosen zur Ermöglichung von diagnosti schen oder therapeutischen Eingriffen (inklusive zahnmedizinische Eingriffe) vor gesehen ist , wenn diagnostische und therapeutische Eingriffe wegen einer schwe ren geistigen oder körperlichen Behinderung ohne Narkose nicht möglich sind .

Das Bundesgericht hat im Urteil 9C_703/2012

vom 1 1. Juli 2013

offen gelassen , ob sich diese Regelung auf alle zahnmedizinischen Behandlungen oder lediglich auf solche gemäss Art. 31 KVG bezieht (E. 3.3.2). Der seither erlassene, per 1. Juli 2020 in Kraft stehende Bestimmung in Art. 19b lit . b KLV hält nunmehr aus drücklich eine Vergütungspflicht für Allgemeinnarkosen bei zahnärztliche n Behandlungen, die nicht unter die Artikel 17–19a fallen,

fest, wenn sie wegen einer schweren geistigen oder körperlichen Behinderung der versicherten Person ohne Allgemeinnarkose nicht möglich sind. Dies deutet darauf hin, dass der Ver ordnungsgeber bereits mit der vorausgehenden, hier massgeblichen Bestimmung in Ziff. 2.3 Anhang 1 KLV

beabsichtigt hatte, eine Vergütungspflicht für Allge meinnarkosen auch bei zahnärztliche n Behandlungen, die nicht unter die Ar t. 17–19a respektive Art. 31 KVG fallen, zu statuieren.

Ob dem so ist und ob dies gesetzesmässig ist , kann auch hier offen bleiben , wie sich aus dem Folgenden ergibt. 3.4.2

N icht jede gesundheitliche Beeinträchtigung mit Krankheitswert stellt eine schwere Behinderung im Sinne von Ziff. 2.3 Anhang 1 KLV dar.

Aus den Akten geht hervor, dass die Beschwerdeführerin wegen eines Herzleidens in Behandlung stand. Gemäss dem bezüglich des Herzleidens aktuellsten Bericht des behandeln den Kardiologen Dr. M.___ vom 9. Oktober 2013 leidet die Beschwerdeführerin an einer Ruhetachykardie unklarer Ätiologie, differential diagnostisch Medika mentenzug, funktionell, wobei ausserdem der Verdacht auf eine Herzneurose nach AV- Reentry -Tachykardie mit/bei Status nach erfolgreicher slow - pathway -Ablation (im April 1995), aktuell ergometrisch keine Hinweise für relevante Koronarischämie und knapp altersentsprechender Leistungsfähigkeit, sowie der Verdacht auf eine Benzodiazepinabhängigkeit bestanden hätten (Urk. 8/17/15). Keine dieser Diagnosen deute t auf eine schwere Behinderung hin, zumal sich die Beschwerdeführerin in der Sprechstunde gemäss diesem Bericht kardiopulmonal kompensiert im tachykarden Sinusrhythmus zeigte, k linisch keine Zeichen einer Herzinsuffizienz gefunden wurden und i n der Fahrradergometrie sich unverän dert keine Hinweise für eine Koronarischämie fanden sowie eine knapp gute Leis tungsfähigkeit gezeigt hätten. Ausserdem fehlten Hinweise auf eine strukturelle Ursache der Sinustachykardie. Die Herzbeschwerden sind daher nicht als schwere Behinderung im Sinne von Ziff. 2.3 Anhang 1 KLV zu qualifizieren. 3.4.3

Gemäss dem Leistungsgesuch von PD Dr. Dr. Y.___ vom 1 6. Januar 2018 leidet die Beschwerdeführerin

ausserdem an einer Anaphylaxie auf Lokalanästhesie ( Urk. 8/2/1).

Gemäss dem Bericht des D.___ vom 18. Oktober 1996 war damals dagegen erst

ein Verdacht auf nicht-allergische Überempfindlichkeit auf diverse Medikamente fest gestellt worden , wobei anamnestisch keine allergischen Symp tome bestanden hätten ( Urk. 8/5/9). Im Bericht der Notfallstation der F.___ vom 3. Juni 2006 wurde nunmehr eine beginnende anaphylaktische Reaktion nach Zahnbehandlung mit Hitzegefühl, Schwäche, Dyspnoe festgehal ten . Ob bei dieser Zahnbehandlung eine Lokalanästhesie erfolgt ist, ist dem Bericht nicht zu entnehmen. Z udem wurden multiple anaphylaktische Reaktionen mit Schock nach Narkotika, Penicilin

Tambocor , Jod und weitere aufgeführt , dies jedoch ohne nähere Angaben zu Datum, Behandlungsumstände n und Quelle zu diesen Angaben . Der Anamnese ist zu früheren Vorfällen denn auch allein zu entnehmen, dass vor zwei Jahren, mithin im Jahr 2004, nach einer Zahnbehand lung eine ähn liche Reaktion, mithin Hitzegefühl, Schwäche, Dyspnoe, aufgetreten sei ( Urk. 8/17/12 ), wobei auch hier unklar ist, ob zuvor eine Lokalanästhesie erfolgt war.

Die

Gastroenterologin

Dr. C.___ erklärte in ihrem Bericht an die Beschwerdegegnerin vom 4. September 2006, die Beschwerdeführerin habe bereits zweimal als Folge einer Zahnbehandlung unter dem Bild eines anaphy laktischen Schockes hospitalisiert werden müssen ( Urk. 8/17/13). Allerdings ist auch ihrem Bericht nicht zu entnehmen, auf welche Ereignisse sie sich dabei im Einzelnen bezog , wann sie sich ereignet hatten, ob eine zahnärztliche Behandlung mit Lokanästhesie erfolgt war und wie sich diese Vorfälle im Einzelnen geäussert hatten . Sofern sie sich dabei auf die im Bericht der Notfallstation der

F.___ vom 3. Juni 2006 erwähnten beiden Vorfälle bezog, kann die Ver wendung der Begriffe anaphylaktischer Schock und Hospitalisation

nicht nach vollzogen werden. Denn dort wurden lediglich beginnende anaphylaktische Reaktionen beschrieben und es blieb wegen prompter Besserung der Symptome nach einer Inhalation bei einer kurzen ambulanten Behandlung auf der Notfall station . Die im Bericht der Notfallstation festgehaltenen multiplen anaphylakti schen Reaktionen mit Schock blieben von Dr. C.___

ausserdem unerwähnt, so dass auch hierzu nichts Genaueres zu erfahren ist. Die Berichte belegen damit nicht , was sich aufgrund welcher Umstände zugetragen hat und dass schwere anaphylaktische Reaktionen - und erst recht nicht ein anaphylakti scher Schock - infolge einer zahnärztlichen Lokalanästhesie eingetreten sind .

Der

Einschätzung des Vertrauensarztes pract . med. B.___ in seiner Beurteilung vom 1 2. September 2018, dass anhand der Unterlagen für die Erfüllung der Definition eines Schockes keinerlei Nachweis bestehe, ist daher zuzustimmen ( Urk. 8/19 S. 3). 3.4.4

Hinzu kommt, dass gemäss dem Leistungsgesuch von PD Dr. Dr. Y.___ nicht nur Anaphylaxien auf diverse Lokalanästhetika bestehen, sondern bei Narkosen bereits vermehrt anaphylaktische Schockzustände eingetreten seien ( Urk. 8/2/1 S. 1). Die Behauptung der Beschwerdeführerin , die (Voll-)Narkose habe sich wie derholt bestens bewährt, ist damit nicht haltbar. Vielmehr steht mit dieser Angabe von PD Dr. Dr. Y.___ fest, dass die Verwendung eines Narkosemittels bei der Beschwerdeführerin

nicht weniger problematisch ist als die Verwendung von Lokalanästhetika. Hierzu führte d er Vertrauensarzt pract . med. B.___

denn auch überzeugend aus , dass eine Allgemeinanästhesie keinerlei a llergische Reaktionen verhindere, sonder n zu ihrer Durchführung unterschiedliche Pharmaka aus ver schiedenen Wirkstoffgruppen benötigt würden, die in sich das Risiko einer Ana phylaxie bergen würden. Das Prinzip bei einer allergischen Diathese sei aber, die betroffene Person keiner zusätzlichen Allergen-Que lle auszusetz en ( Urk. 8/15).

Es kann daher nicht gesagt werden, der zahnärztliche Eingriff sei wegen einer schweren Behinderung ohne Narkose im Sinne von Ziff. 2.3 Anhang 1 KLV nicht möglich, wenn die Behinderung erst und gerade auch durch die Verwendung einer solchen Narkose verursacht wird . 3.4.5

Anhaltspunkte für weitere aktuell bestehende, gesundheitliche Beeinträchtigun gen mit Krankheitswert sind nicht ersichtlich und werden auch nicht geltend gemacht. Unter diesen Umständen ist das Vorliegen einer schweren Behinderung im Sinne von Ziff. 2.3 Anhang 1 KLV zu verneinen . 3.5

3.5.1

Im Übrigen wäre eine Narkose und die Behandlung unter Klinikbedingungen

mit Blick auf das Wirtschaftlichkeitserfordernis ( Art. 32 Abs. 1 und Art. 56 Abs. 1 KVG) erst zu rechtfertigen, wenn nachweisbar alle Möglichkeiten der Sedation ausgeschöpft sind und der Eingriff trotzdem nicht durchführbar ist . Wünscht eine Patientin von vornherein eine Narkose, hat sie für die daraus resultierenden Mehrkosten selber aufzukommen ( vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_703/2012 vom 1 1. Juli 2013 E. 3.3,

K 164/03 vom 1 8. März 2005 E. 4.6, und K 42/02 vom 2 1. Januar 2003 E. 4 ) .

In den medizinischen Akten wurde nicht nachvollziehbar und überzeugend dar gelegt, weshalb einer anaphylaktischen Reaktion ausschliesslich mit einer Nar kose und nicht mit anderen Mitteln hätte begegnet werden können, zumal auch bei einer Narkose eine solche Reaktion möglich ist und daher auch deren medi zinische Indikation fraglich erscheint. Laut dem Vertrauensarzt pract . med. B.___ , der als Anästhesiologe über entsprechende Fachkenntnisse verfügt, bestehen Alternativen, namentlich kurz bis mittellang wirksame Benzodiazepine vor dem Eingriff ( Urk. 8/19 S. 3).

E in entsprechender Versuch ist nicht aktenkundig und wurde respektive wird auch nicht geltend gemacht. Ausserdem ist nachvollzieh bar, wie der Vertrauensarzt in seiner Beurteilung vom 1. September 2018 fest stellte ( Urk. 8/19 S. 3), dass selbst eine Allgemeinanästhesie und erst Recht alter native Massnahmen kein Kriterium für den stationären Aufenthalt darstellen. 3.5.2

Somit ist die Leistungspflicht der sozialen Krankenversicherung auch mangels Wirtschaftlichkeit auszuschliessen . 4. 4.1

Nach dem Gesagten hat die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht für die Kos ten der Zahnbehandlung der Beschwerdeführerin durch PD Dr. Dr. Y.___ im Z.___ der F.___

mit Behandlung des Zahns 14 in Narkose und unter Klinikbedingungen vom Januar 2018 zu Recht verneint. 4.2 4.2.1

Sämtliche Vorbringen der Beschwerdeführerin führen zu keiner anderen Betrach tungsweise. Namentlich kann sie nichts aus dem Umstand zu ihren Gunsten ableiten, dass die Beschwerdegegnerin in früheren Jahren die Kosten für Behand lungen in Narkose teilweise oder ganz übernommen hat ( Urk. 8/5/5, Urk. 8/17/9). Denn dies rechtfertigt kein Abweichen von den gesetzlichen Grundlagen und Leistungsvoraussetzungen. Aus einer einmaligen Kostenübernahme kann recht sprechungsgemäss nicht bereits auf eine konstante Kassenpraxis geschlossen werden, welche einen Vertrauensschutz (dazu vgl. BGE 137 II 182 E. 3.6.2 , 143

V 95 E. 3.6.2 und E. 3.7 ) zu begründen vermöchte . Lediglich, wenn eine Kranken kasse irrtümlicherweise während längerer Zeit nicht kassenpflichtige Leistungen erbracht hat, kann darin die bindende Zusicherung erblickt werden, diese Leis tungen würden auch weiterhin gewährt werden ( Urteil des Bundesgerichts K 44/03 vom 1 9. November 2004 E. 5.2 mit Hinweis) . Gemäss den vorliegenden Akten hat die Beschwerdegegnerin

indes erst in zwei Fällen, welche zudem zeit lich weit auseinanderlagen (1998 und 2004 ; Urk. 8/5/5, Urk. 8/17/9 ), eine Kos tengutsprache erteilt ; im Jahr 2004 zudem erst nachdem sie zunächst ihre Leis tungspflicht verneint hatte ( Urk. 8/5/2) . Daraus ist nicht bereits auf eine konstante vertrauensschutzbegründende Kassenpraxis zu schliessen, zumal das zweite betreffende Leistungsgesuch (vom 2 0. November 2003) nicht mit einer allergi schen Reaktion auf Lokalanästhetika begründet war, sondern mit der Notwendig keit einer Monitorüberwachung bei paroxysmale Sinustachykardien (Urk. 8/5/3).

Es bleibt somit dabei, dass die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin hier zu verneinen ist. 4.2 .2

D em Antrag der Beschwerdeführerin auf Durchführung einer öffentlichen Ver handlung sodann ist ebenfalls nicht zu entsprechen, zumal dieser alternativ («oder») zu einem zweiten Schriftenwechsel gestellt wurde und sich ausserdem auf die Befragung der Beschwerdeführerin bezieht ( Urk. 1 S. 5). Damit

ist er nicht klarerweise

als Antrag zur Durchführung einer öffentlichen Verhandlung nach Art. 6 Ziff. 1 der Europäischen Menschenrechtskonvention (EMRK)

gestellt wor den

(Urteil des Bundesgerichts 8C_907/2014 vom 1. Juni 2015 E. 3.2) und als Beweisantrag zu qualifizieren (vgl. BGE 122 V 47 E. 3a; Urteile des Bundesge richts 8C_63/2015 vom

20. Mai 2015 E. 1 und 9C_49/2014 vom 29. Oktober 2014 E. 1; vgl. auch vgl. Urteil 8 C_723/2016 vom 30. März 2017 E. 2.3).

Von weiteren Beweismassnahmen, insbesondere von einer spezialärztlichen Expertise und einer Parteibefragung, welche die Beschwerdeführerin beantragt hat, sind sodann keine entscheidrelevanten Erkenntnisse zu erwarten, weshalb davon abzusehen ist (antizipierte Beweiswürdigung; BGE 136 I 229 E. 5.3; Urteil des Bundesgerichts 9C_546/2017 vom 3 0. April 2018 E. 3.2.2.2). 4.3

Der angefochtene Einspracheentscheid vom 1 3. Februar 2019 ( Urk. 2) erweist sich als rechtmässig. Die Beschwerde ist folglich abzuweisen, soweit darauf einzutre ten ist. Der Einzelrichter erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf eingetreten wird. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3 .

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Dr. Kreso

Glavas - Rechtsanwalt Dr. Martin Schmid - Bundesamt für Gesundheit 4 .

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der EinzelrichterDie Gerichtsschreiberin BachofnerHartmann