KV.2018.00100

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2018.00100

II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Sozialversicherungsrichterin Sager Gerichtsschreiberin Schüpbach Urteil vom 1 0. Januar 2020 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch die Beiständin O.___ Berufsbeiständin Sozialdienste Bezirk Dielsdorf, Fachbereich Erwachsenenschutz Geerenstrasse 6, 8157 Dielsdorf diese vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Peter Stadler Dufourstrasse 140, 8008 Zürich gegen Atupri Gesundheitsversicherung Zieglerstrasse 29, 3000 Bern 65 Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

1.1

Der 1993 geborene X.___ ist bei der Atupri Gesund heitsversicherung (nachfolgend Atupri )

obligatorisch krankenpflegeversichert ( Urk. 15/4 ). Am 3 0. Januar 2018 trat er für eine Entwöhnungsbehandlung in die Klinik Y.___ ein, wofür die Atupri bis zum 3 0. April 2018 Kostengutsprache leistete (vgl. Urk. 15/1.1-1.3). 1.2

Der Versicherte ersuchte durch die behandelnden Ärzte um Kostengutsprache für eine stationäre Therapie für 5-6 Monate (vgl. Urk. 15/3.1).

Mit Schreiben vom 1 0. April 2018 lehnte die Atupri das Gesuch unter Hinweis auf eine fehlende Spitalbedürftigkeit für den Zeitraum nach dem 3 0. April 2018 ab ( Urk. 15/1.1).

In der Folge ersuchte der Versicherte um den Erlass einer anfechtbaren Verfügung (Urk. 15/1.2). Die Atupri

lehnte mit Verfügung vom 1 2. Juli 2018 die Übernahme der Kosten für den statio nären Aufenthalt in der Klinik Y.___ ab 1. Mai 2018

mangels Spitalbedürftigkeit ab (Urk. 15 / 1.3 ). Die vom Versi cherten dagegen erhobene Einsprache ( Urk. 15/1.4) wies die Atupri mit Einspracheentscheid vom

2 8. September 2018

a b ( Urk. 15/1 = Urk. 2). 2.

Dagegen erhob der Versicherte mit Eingabe vom 2 6. Oktober 2018 Beschwerde ( Urk. 1) mit dem Antrag, der Einspracheentscheid vom 2 8. September 2018 und die Verfügung vom 1 2. Juli 2018 seien aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei z u verpflichten, die Kosten für die stationäre Entzugsbehandlung in der Klinik Y.___ auch für die Zeit vom 1. Mai bis zum 2 7. Juli 2018 zu übernehmen (S. 2 Ziff. 1 und 2), eventuell sei zur Frage der Spitalbedürftigkeit in der Zeit vom 1. Mai bis 2 7. Juli 2018 vom Gericht zunächst noch ein unab hängiges medizinisches Gutachten einzuholen (S. 2 Ziff. 3).

Mit Beschwerdeantwort vom 1 1. Dezember 2018 beantragte die Atupri

die Abweisung der Beschwerde (Urk. 14 ).

Mit Gerichtsverfügung vom 1 4. Dezember 2018 wurde antragsgemäss (vgl. Urk. 1 S. 2 Ziff.

4) die unentgeltliche Rechtsvertretung bewilligt und dem Beschwerde führer die Beschwerdeantwort zugestellt ( Urk. 16).

Mit Replik vom 9. Januar 2019 ( Urk. 18 -19/1-2 ) hielten der Beschwerdeführer, mit Duplik vom 2 5. Januar 2018 (richtig wohl: 2019) die Beschwerdegegnerin ( Urk. 21) an den bereits gestellten Anträgen fest.

Zur Duplik nahm der Beschwer deführer am 1 0. Februar 2019 ( Urk.

23) erneut Stellung. Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24 des Bundes-geset zes über die Krankenversicherung (KVG) die Kosten für die Leistun gen gemäss Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in Art. 32-34 festgelegten Voraus set zungen. Die Leistungen umfassen nach Art. 25 Abs. 2 KVG unter anderem die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pfle geheim sowie die Pflegeleistung en, die in einem Spital durchge führt werden ( lit . a), einen Beitrag an die ärztlich angeordneten Badekuren ( lit . c), die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizi ni schen Rehabili - tation ( lit . d) sowie den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung ( lit . e). 1.2

In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verlangt, dass die Leistun gen nach den Artikeln 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Das Gebot der Wirtschaftlichkeit besagt, dass die Krankenversicherer die Leistungen auf das Mass zu beschränken haben, das für den Behandlungszweck erforderlich ist. Demnach haben sie dort, wo gleichzeitig mehrere Massnahmen als wirksam und zweckmässig zu qualifizieren sind, nur für die kostengünsti gere dieser Mass nahmen aufzukommen. Wirksam ist eine medizinische Leis tung, wenn sie objek tiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pfle gerischen Nutzen hinzuwirken. Wirksamkeit bezeich net die kausale Verknüpfung von Ursache (medizinische Massnahme) und Wir kung (medizinischer Erfolg). Sie meint die einfache Tatsache der Eignung zur Zielerreichung und stellt insofern einen Teilgehalt der Zweckmässigkeit dar, welche voraussetzt, dass die Mass nahme geeignet ist, das angestrebte Ziel (Untersuchung, Behandlung, Pflege) zu erreichen (RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 67 f. E. 3a+b mit Hinweisen). Die Zweckmäs sigkeit kann in diesem Sinn umschrieben werden als „angemessene Eignung im Einzelfall" (BGE 123 V 6 3 E. 2c/ bb ; Urteil des Bundesgerichts K 142/03 vom 2 4. Juni 2004 E. 1.2). 1.3

Die Leistungspflicht für stationäre Behandlung setzt zunächst voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital, das heisst einer Anstalt oder deren Abtei lung aufhält, das der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stati onären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient ( Art. 39 Abs. 1 KVG). Des Weiteren muss eine Krankheit vorliegen, welche eine Akutbehandlung oder medizinische Rehabilitation unter Spitalbedingungen erforderlich macht. Spitalbedürftigkeit ist gegeben, wenn die notwendigen diag nostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital (das heisst unter Inanspruchnahme eines Spitalbettes) zweckmässig durchgeführt werden können, weil sie zwingend der dortigen apparativen und personellen Voraussetzungen bedürfen, oder sofern die Möglichkeiten ambulanter Behand lung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behand lungserfolg besteht. Dabei kann eine Leistungspflicht für den Spitalaufenthalt auch dann bestehen, wenn der Krankheitszustand der versi cherten Person einen solchen nicht unbedingt erforderlich macht, die medizini sche Behandlung jedoch wegen besonderer persönlicher Lebensumstände nicht anders als im Spital durch geführt werden kann (BGE 126 V 323 E. 2b mit Hin weisen).

Massgebend sind die gesundheitlichen Verhältnisse im Zeitpunkt des Spitaleintritts. Der Heilungserfolg rechtfertigt keine nachträgliche Bejahung nicht gegebener Spitalbedürftigkeit (Eugster, Rechtsprechung des Bundesge richts zum Sozialversicherungsrecht, Bun desgesetz über die Krankenversiche rung [KVG], 2. Auflage, Zürich 201 8 , Art. 25 Rz

5 8 und 66 ff. mit Hinweisen). 1 .4

Akutspitalbedürftig sind in der Regel plötzlich auftretende, meist kurzfristig und heftig verlaufende Gesundheitsstörungen, welche eine kurzfristige, intensive ärzt liche oder p flegerische Betreuung erfordern (Urteil des Bundesgerichts 9C_107/2011 vom 2 8. Februar 2011 E. 2.2 mit Hinweisen). 1. 5

Medizinische Rehabilitation im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit . d KVG zeichnet sich dadurch aus, dass die Behandlung der Krankheit an sich abgeschlossen ist und dass Therapieformen zur Nachbehandlung von Krankheiten zur Anwen dung gelangen. Sie bezweckt, die durch Krankheit oder deren Behandlung bewirkten Funktionseinbussen mit Hilfe medizinischer Massnahmen zu behe ben, und kann eine berufliche, funktionale oder soziale Eingliederung zum Ziel haben. Statio näre Rehabilitation erfordert Spitalbedürftigkeit (BGE 126 V 323 E. 2c; Urteile des Bundesgerichts 9C_824/2007 vom 3. April 2008, E. 3.3.1, sowie 9C_193/2007 vom 1 1. Januar 2008, E. 3). Kein Anspruch auf stationäre Rehabi litation besteht, wenn diese ambulant oder in einem Kurmilieu durchführbar ist (Eugster, a.a.O., Art. 25 Rz

58 mit Hinweis). 2.

2.1

Die Atupri begründete die Ablehnung des Kostengutsprachegesuchs für die stati o näre Entzugsbehandlung in der Klinik Y.___ vom 1. Mai bis 2 7. Juli 2018 m it der fehlenden Spitalbedürftigkeit des Beschwerdeführers. Gemäss Beur teilung des Vertrauensarztes werde ein Aufenthalt in einer geschützten Wohnum gebung als sinnvoll anerkannt, die weiteren Therapien könnten jedoch ebenso gut und zweckmässig auch im ambulanten Rahmen weitergeführt werden. Eine langfristige Therapiebedürftigkeit werde seitens des Vertrauensarztes nicht in Frage gestellt. Hingegen bedürfe diese nicht der apparativen und personellen Voraussetzung eines stationären Umfeldes, sondern könne auch in einer geschützten Wohnumgebung im ambulanten Rahmen weitergeführt werden. Weder aus den ärztlichen Berichten noch aus der Einsprache gingen Umstände oder Therapien hervor, welche einen derart ungewöhnlich langen stationären Aufenthalt rechtfertigen würden. Die Weiterführung der Behandlung im ambu lanten Rahmen hätte vorliegend eine adäquate, zweckmässige und wirtschaftliche Behandlungsalternative dargestellt und wäre nicht mit einem Abbruch der Behandlung gleichzusetzen gewesen

( Urk. 2 S. 2 ; vgl. auch

Urk. 21 ).

2.2

Der Beschwerdeführer stellt sich demgegenüber auf den Standpunkt ( Urk. 1) , bei ihm sei auch in der Zeit vom 1. Mai bis zum Klinikaustritt am 2 7. Juli 2018 eine Spitalbedürftigkeit ausgewiesen. Er leide unter Störungen durch Alkohol, Abhän gigkeitssyndrom, und Störungen durch Kokain, Abhängigkeitssyndrom, sowie an einer posttraumatischen Belastungsstörung im Sinne einer komplexen Trauma folgestörung sowie einer einfachen Hyperaktivitäts- und Aufmerksamkeitsstö rung. Aufgrund des komplexen, langjährigen Störungsbildes sowie der Komorbi dität und des labilen Gesundheitszustandes sei die dem Behandlungsplan dieser Klinik entsprechende sechsmonatige stationäre Therapie unabdingbar gewesen und hätte ein vorzeitiger Abbruch den Therapieerfolg ernsthaft in Frage gestellt und das Risiko eines Rückfalls in das Suchtverhalten massiv erhöht (S. 6). Der Austrittsbericht der Klinik Y.___ zeige, dass es medizinisch unabding bar gewesen sei, während der ganzen Zeit vom stationären Therapieangebot der Klinik Gebrauch zu machen , und dass während dieser Therapie auch eine gute Anschlusslösung im b etreuten Wohnen habe vorbereitet werden können. Dort habe er dann wie geplant am 2 7. Juli 2018 physisch und psychisch stabilisiert eintreten können (S. 7 oben). Nur durch ein vollständiges Absolvieren der in der Klinik Y.___ vorgesehenen Behandlung habe der Gesundheitszustand soweit stabilisiert werden können, dass er schliesslich nicht mehr auf eine stati onäre Behandlung angewiesen gewesen sei, sondern ein erfolgversprechender Übertritt in eine betreute Wohnform möglich gewesen sei. Demzufolge und weil die nötigen therapeutischen Massnahmen nur stationär in einer dafür speziali sierten Klinik zweckmässig und erfolgversprechend hätten durchgeführt werden können, sei während des ganzen Aufenthalts in der Klinik Y.___ eine Spitalbedürftigkeit vorgelegen (S. 7 unten ; vgl. auch Urk. 18 , Urk. 23 ).

3. 3.1

Bei der Klinik Y.___

handelt es sich um eine spezialisierte Einrichtung zur Behandlung von Menschen mit allen Formen von Abhängigkeitserkrankun gen und V erhaltenssüchten. Am Standort Y.___ wird eine Entwöhnungsthera pie im Rahmen eines umfassenden, fachärztlich geleiteten Therapieprogramms angeboten (vgl. www.sozialtherapie.ch).

Der Beschwerdeführer wurde am 3 0. Januar 2018 von der Suchtbehandlung Z.___ ( Hospitalisationen vom 2 0. November bis 2 2. Dezember 2017 und vom 2 3. bis 3 0. Januar 2018) nach vorgängiger

qualifizierter Entzugsbe handlung in der Klinik A.___ (3 Wochen im Sommer 2017) zur Entwöhnungs behandlung in die Klinik Y.___ zugewiesen (vgl. Urk. 15/3.1 S. 1 f.). Als The rapieziele wurden Suchtstabilität, nachhaltige Abstinenzmotivation, Reduktion der Symptome des Beschwerdeführers (Abendtief, Flashbacks, Ein- und Durch schlafschwierigkeiten, Albträume, Affektregulationsschwierigkeiten), ausgewo gener Lebensstil einüben, Ressourcen aktivieren, gesunde Beziehungen aufbauen, Nähe und Distanz in Beziehungen besser regulieren lernen und Verarbeitung der Lebensgeschichte formuliert ( Urk. 15/3.1 S. 2 unten). 3.2

Im Bericht der Klinik Y.___ vom 2 6. Februar 2018 ( Urk. 15/3.1) wer den als Hauptdiagnose Störungen durch Alkohol, Abhängigkeitssyndrom (ICD.10 F10.2), sowie als Nebendiagnosen Störungen durch Kokain, Abhängigkeitssyn drom (ICD-10 F14.2) , sowie eine posttraumatische Belastungsstörung im Sinne einer komplexen Traumafolgestörung (ICD-10 F43.1) genannt. Als anamnestische Diagnose wird zudem eine einfache Hyperaktivitäts- und Aufmerksamkeitsstö rung mit Beginn in der Kindheit/Jugend (ICD-10 F90.0) aufgeführt (S. 1) . Die Ärzte der Klinik

Y.___ führten aus, der Beschwerdeführer sei in Ori entierung und Auffassung ungestört und im formalen Denken geordnet. Es bestünden keine Anhaltspunkte für wahnhaftes Erleben und Wahrnehmungsstö rungen. Die affektive Schwingungsfähigkeit sei zeitweilig leicht eingeschränkt und der Antrieb leicht vermindert. Es bestünden zudem keine Anhaltspunkte für Selbstgefährdung. Die Krankheitseinsicht und Behandlungsbereitschaft sei vor handen (S. 1) .

Die Therapie beinhalte in einem strukturierten Wochenablauf Einzel- und Grup penpsychotherapie, Arbeitstherapie, Sozialtherapie und Freizeitgestaltung. Die Auseinandersetzung mit der eigenen Suchtbiografie, die Erarbeitung einer trag fähigen Lebensperspektive sowohl in beruflicher wie auch in sozialer Hinsicht und die Überwindung untauglicher und selbstschädigender Verhaltensweisen stünden dabei im Zentrum der Therapie.

Der Beschwerdeführer bewohne mit zwei weiteren Patienten eine Wohngruppe und bemühe sich sehr, sich in die Wohngruppe einzufügen und die expliziten oder informellen Regeln der Gruppe zu durchschauen und sich darauf einzustel len. Er habe seine Ängste, aber auch Wutgefühle thematisiert und sich beim Team frühzeitig Hilfe zur funktionalen Bewältigung ihn belastender Konfliktsituationen geholt (S. 2).

Im Kontext Arbeitstherapie habe der Beschwerdeführer eine zweiwöchige Schnupperphase durchlaufen, bevor er im Arbeitsbereich Schreinerei fest einge teilt worden sei. Die psychotherapeutischen Gespräche (ein- bis zweimal in der Woche) habe er sehr regelmässig und verbindlich wahrgenommen. Beim Eintritt sei der Beschwerdeführer psychisch und physisch sehr belastet gewesen. Zur Sta bilisierung sei als erstes ein zentraler Schwerpunkt auf die medikamentöse Opti mierung gelegt worden. Der Beschwerdeführer verfüge über gute kognitive Fähigkeiten und eine starke Veränderungsbereitschaft zur Verbesserung seiner Problemlage. Es sei ihm gelungen, in enger Begleitung stressige Situationen aktiv zu meistern und sich mit Hilfe von sportlichen Aktivitäten, Aufsuchen sicherer Orte und Beziehungen, gezielt in positive Gefühle zu bringen. Der Beschwerde führer habe die im Rahmen der Suchtbehandlung für ihn neue Situation gut gemeistert und sich in die Wohn- und Hausgemeinschaft immer besser einfinden können. Er leide jedoch nach wie vor unter grossen Stimmungsschwankungen (S. 3 oben).

Als Indikation für den weiteren stationären Aufenthalt wurden weiterhin das Stärken der Abstinenzmotivation, nachhaltige Suchtstabilität, Optimierung der Pharmakotherapie, Förderung einer ganzheitlichen und realistischen Selbst- und Objektwahrnehmung, Förderung der Impulskontrolle und der Affektregulation sowie das Einüben zwischenmenschlicher Fertigkeiten genannt.

Vor dem Hintergrund seines komorbiden Störungsbildes benötige der Beschwer deführer für die Stabilisierung seines Gesundheitszustandes weiterhin strukturie rende Rahmenbedingungen und das Angebot sicherer Bindungsgefüge. Zum jet zigen Zeitpunkt sei die Fortsetzung der skizzierten Behandlung im stationären Rahmen dringend notwendig. Die abstinenzorientierte stationäre Therapie sei für 5-6 Monate konzipiert (S. 3 unten). 3.3

Die Ärzte der Klinik Y.___ berichteten mit Austrittsbericht vom 6. August 2018 ( Urk. 3/6) über die stationäre Behandlung des Beschwerdeführers vom 3 0. Januar bis 2 7. Juli 2018 und führten aus, während der Entwöhnungs therapie sei es zu keinem Rückfall mit psychoaktiven Substanzen gekommen und der Beschwerdeführer habe auch nur sehr selten ein Verlangen bekundet, etwas zu konsumieren. Es habe sehr motiviert an allen freiwilligen Gruppenageboten der Klinik teilgenommen. Zusätzlich habe er aktiv an den obligatorischen Grup pen teilgenommen und sich dabei mit eigenen Anliegen gewinnbringend einge bracht, sowohl für sich selber als auch für die Gruppe. Der Beschwerdeführer habe sich entschieden, in das betreute Wohnen einzuziehen, welche s von der IV finanziert werde. Weiterhin strukturierende und schützende Rahmenbedingungen würden für die Aufrechterhaltung des aktuellen Gesundheitszustandes als deut lich indiziert erachtet. Er sei physisch und psychisch stabilisiert ausgetreten. Aktuell sei der Beschwerdeführer damit beschäftigt, einen geschützten Arbeits platz zu suchen. Die ambulante Psychotherapie werde er weiterhin bei seiner Psy chologin in der Klinik Y.___ wahrnehmen (S. 5). 3.4

Dr. B.___ , Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, führte am 6. Dezember 2018 aus ( Urk. 15/3), vorliegend habe der Beschwerdeführer im Anschluss an zwei Entzugsbehandlungen eine sta tionäre Entwöhnungsbehandlung angetreten. Eine Entwöhnungsbehandlung im Anschluss an eine Entzugsbehandlung finde mehrheitlich im ambulanten Rah men statt. Zu prüfen sei deshalb, ob und wieweit ein stationäres Setting vorlie gend den WZW-Kriterien entspreche.

Seitens der beurteilenden Vertrauensärzte hätten nie Zweifel an der Behandlungs bedürftigkeit bestanden. Die Situation des Beschwerdeführers erfordere eine län gerfristige Betreuung in einem geschützten Wohn- und Arbeitsrahmen. Aus den vorliegenden ärztlichen Berichten gehe hervor, dass der Beschwerdeführer in einer Wohngruppe untergebracht sei. Als KVG-pflichtige Therapien würden psy chotherapeutische Gespräche genannt. Allenfalls seien auch Elemente der Sozi altherapie noch KVG-pflichtig. Nicht darunter seien jedoch die Komponenten der Arbeitstherapie und Freizeitgestaltung zu zählen.

Für eine Akutspitalbedürftigkeit im Sinne des KVG werde vorausgesetzt, dass die medizinischen Massnahmen apparative oder personelle Voraussetzungen bedür fen, welche nur im Spital vorhanden seien. Dies liege hier klarerweise nicht vor. Therapien in diesem Umfang könnten (und würden üblicherweise) im ambulanten Rahmen durchgeführt.

Die Vertrauensärzte hätten eine Verlängerung der Kostengutsprache bis längstens 3 0. April 2018 empfohlen. Dies umfasse insgesamt eine Zeit von rund 3 Monaten und sei ausreichend, um auch die medikamentösen Einstellungen vorzunehmen und eine Anschlussbetreuung sicherzustellen. Die durchgeführten Therapien erforderten über diesen Zeitraum hinaus kein stationäres Setting, sondern sie könnten im ambulanten Rahmen durchgeführt werden. 4. 4.1

In den Akten finden sich keine Hinweise und es wird denn auch nicht geltend gemacht, dass bei Klinikeintritt des Beschwerdeführers am 3 0. Januar 2018 eine medizinische Notfallsituation oder eine plötzlich auftretende, kurzfristig und hef tig verlaufende Gesund heitsstörung im Sinne einer akuten Erkrankung, welche eine stationäre Therapie erfordert (vgl. E. 1.4 ), gegeben war .

Dies und der Umstand, dass der Beschwerdeführer von seinen behandelnden Ärz ten in die Klinik Y.___ , und nicht in ei n Akutspital eingewiesen wurde, belegt, dass bei Klinikeintritt keine Spitalbedürftigkeit in einem Akutspital gege ben war (vgl. das Urteil des Bundesgerichts 9C_193/2007 vom 1 1. Januar 2008 E. 4). 4.2

Unbestritten und nach eigenen Angaben machte der Beschwerdeführer aufgrund seiner Suchtleiden vor dem Klinikeintritt in Y.___ Entzugsbehandlungen in der Klinik A.___ sowie zweimalig in der Suchtbehandlung Z.___ . Der Klinikeintritt in Y.___ erfolgte somit nicht zum Entzug, sondern gemäss Aus führungen der dortigen Ärzte als Entwöhnungsbehandlung zur Stabilisierung des Gesundheitszustandes des Beschwerdeführers. Dies geht denn auch aus dem Bericht der Klinik Y.___ (vgl. vorstehend E. 3.2) hervor, wonach der Beschwerdeführer beim Eintritt in Orientierung und Auffassung ungestört und im formalen Denken geordnet gewesen sei und zudem keine Anhaltspunkte für wahnhaftes Erleben und Wahrnehmungsstörungen bestanden hätten. Einzig die affektive Schwingungsfähigkeit sei zeitweilig leicht einge schränkt und der Antrieb leicht vermindert gewesen. Auch die formulierten The rapieziele (vgl. vorstehend E. 3.1) machen deutlich, dass der Klinikeintritt des Beschwerdeführers zur stationären Therapie nicht der Behandlung einer akuten Krankheit unter der Erforderlichkeit von Spitalbedingungen dient (vgl. vorste hend E. 1.3). Es steht somit fest, dass im relevanten Zeitraum eine eigentliche Krankheitsbehandlung bereits stattgefunden hatte, die beim Klinikeintritt abge schlossen war. Es bleibt somit zu prüfen, ob bei Klinikeintritt Anlass für eine medizinische Rehabilitation bestand, da eine solche definitionsgemäss an eine eigentliche Krankheitsbehandlung anschliesst (vgl. das Urteil des Bundesgerichts 9C_824/2007 vom 3. April 2008, E 3.3.1, sowie vorstehend E. 1.3.3). 4.3

Selbst wenn die im Streit stehende Behandlung als medizinische R ehabilitation qualifiziert würde , war per 1. Mai 2018 jedenfalls ke ine Spitalbedürftigkeit mehr gegeben und die Rehabilitation hätte nach diesem Zeitpunkt ambulant bezie hungsweise in einem Kurmilieu durchgeführt werden können (vgl. hierzu vorste hend E. 1.5).

So führte der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin in seiner Stellungnahme von Dezember 2018 (vgl. vorstehend E. 3.4) gestützt auf die Berichte der behan delnden Ärzte nachvollziehbar aus, dass zwar keine Zweifel an der Behandlungs bedürftigkeit des Beschwerdeführers in einem geschützten Wohn- und Arbeits rahmen bestünden, vorliegend jedoch klar keine Akutspitalbedürftigkeit (mehr) vorliege und die Therapien in diesem Umfang im ambulanten Rahmen durchge führt werden könnten. Auf diese Einschätzung ist abzustellen. Bereits aus dem Bericht der Ärzte der Klinik Y.___ von Februar 2018 (vgl. vorstehend E. 3.2) geht hervor, dass keine Anhaltspunkte für eine Problematik vorliegen, die für die Notwendigkeit einer stationären Rehabilitation spreche

n. Die im Bericht aufgeführten Punkte, welche eine stationäre Rehabilitation indi zieren würden, vermögen nicht zu überzeugen. Es ist aufgrund des dokumentier ten Gesundheitszustandes des Beschwerdeführers nicht ersichtlich, weshalb die psychotherapeutischen Gespräche sowie die Sozialtherapien ab dem 1. Mai 2018 nicht in einem ambulanten Rahmen zweckmässig durchgeführt werden könnten. Sie erfordern keine stationäre Massnahme, zumal der Beschwerdeführer in der Klinik bereits in einer Wohngruppe betreut wird und nach Lage der Akten dort weder der apparativen noch personellen Voraussetzungen bedarf. Es kann nicht davon ausgegangen werden, dass nur noch im Rahmen eines Klinikaufenthaltes Aussicht auf Behandlungserfolg best and . Die gesundheitlichen Verhältnisse des Beschwerdeführers konnten bis zum 1. Mai 2018 stabilisiert werden sowie die medikamentöse Einstellung ausreichend erfolgen, so dass die Notwendigkeit einer Weiterführung der Entwöhnungsbehandlung in einem stationären Rahmen nicht mehr ausgewiesen ist. Die pauschale Begründung der Ärzte der Klinik Y.___ , wonach die abstinenzorientierte stationäre Therapie für 5-6 Monate konzipiert sei, überzeugt a ngesichts der Ausführungen des Vertrauens arztes sowie auch des bisherigen, erfolgreichen Therapieverlaufs des Beschwer deführers nicht. Sodann ist die Vermutung des Beschwerdeführers , dass ein vor zeitiger Abbruch den Therapieerfolg in Frage stelle und das Risiko eines Rückfal les in das Suchtverhalten massiv erhöhe, spekulativ und durch nichts bewiesen, war er diesbezüglich doch sowohl vor als auch während und nach dem Re habili tationsaufenthalt stabil. Diesbezüglich bleibt mit der Beschwerdegegnerin anzu merken, dass die Weiterführung der Behandlung im ambulanten Rahmen eine adäquate, zweckmässige und wirtschaftliche Behandlungsalternative darstellt und keinesfalls mit einem Abbruch der Behandlung gleichzusetzen ist. Weshalb die Gefahr eines Rückfalls unter diesen Umständen nicht i ntensiv ambulant, son dern stationär therapiert werden mü sste, um eine zweckmässige Behandlung zu ermöglichen, ist nicht nachvollziehbar.

Eine sinnvolle Tagesstrukturierung kann sodann auch in einem ambulanten Behandlungssetting erarbeitet und gewähr leistet werd en. Der blosse Umstand, dass eine stationäre Therapie rückwirkend erfolgreich war, kann sodann nach der Rechtsprechung keine Spitalbedürftigkeit begründen (vorstehend E. 1.3).

4.4

Aufgrund des Gesagten ist die für die Übernahme der streitigen stationären Re habilitation in der Klinik Y.___ erforderliche Spitalbedür f tigkeit des Beschwer deführers ab dem 1. Mai 2018 nicht ausgew iesen, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist.

5. 5.1

Bei diesem Ausgang des Verfahrens ist der unentgeltliche Rechtsvertreter des Beschwerdeführers, Rechtsanwalt Dr. Peter Stadler, Zürich, aus der Gerichtskasse zu entschädigen. 5.2

Mit Honorarnote vom 3. Mai 2019 (Urk. 25) machte der unentgeltliche Rechts vertreter Dr. Peter Stadler einen Aufwand von 17 Stunden geltend.

Gemäss § 34 Abs. 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht ( GSVGer ) in Verbindung mit § 7 Abs. 1 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht ( GebV

SVGer ) ist eine Ent schädigung in dieser Höhe nicht angemessen. Namentlich erscheint ein Aufwand von rund 8.5 Stunden für die Beschwerdeschrift angesichts deren Umfangs sowie des nicht aussergewöhnlichen Schwierigkeitsgrades als überhöht und ist auf 5 Stun den zu kürzen. Damit ergibt sich ein zu entschädigender Aufwand von 13.5 Stunden. Unter Berücksichtigung des gerichtsüblichen Stundensatzes von Fr. 220.-- sowie einer Auslagenpauschale von 3 % auf dem entschädigten Auf wand ergibt die s ein e Entschädigung von Fr. 3'059.10 zuzüglich 7.7 % M ehrwert steuer, mithin von Fr. 3'294.65. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Der unentgeltliche Rechtsvertreter des Beschwerdeführers, Rechtsanwalt Dr. Peter Stadler, Zürich, wird mit Fr. 3 ' 294 . 65 (inkl. Barauslagen und MWSt ) aus der Gerichts kasse entschädigt. Der Beschwerdeführer wird auf die Nachzahlungspflicht gemäss § 16 Abs. 4 GSVGer hingewiesen. 4 .

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Dr. Peter Stadler - Atupri Gesundheitsversicherung - Bundesamt für Gesundheit sowie an: - Gerichtskasse 5 .

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes ge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannSchüpbach