KV.2018.00095

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2018.00095

II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Schucan Urteil vom 5. Dezember 2019 in Sachen Kanton Zürich Beschwerdeführer vertreten durch Amt für Justizvollzug des Kantons Zürich Bewährungs- und Vollzugsdienste (BVD) Hohlstrasse 552, 8090 Zürich gegen Atupri Gesundheitsversicherung Zieglerstrasse 29, 3000 Bern 65 Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

X.___ , geboren 19 91 , war nach dem Bundesgesetz über die Krankenver sicherung ( KVG ) bei der Atupri Gesundheitsversicherung (nachfolgend: Atupri ) krankenversichert (vgl. Urk. 10 / 3 ). D as Amt für Justizvollzug, Bewährungs- und Vollzugsdienste des Kantons Zürich , wies den Versicherten im Rahmen einer sta tionären Massnahme nach Art. 59 des S chweizerischen Strafgesetzbuche s (StGB) in die psychiatrische K linik Y.___

(nachfolgend: Y.___ ) ein (vgl. Urk. 1 S. 3 Ziff. 1.1).

Am 1 9. Mai 2016 teilte die Atupri der Y.___ mit, dass gestützt auf die Beurteilung des Vertrauensarztes nach dem 2 1. Mai 2016 die Spitalbedürftigkeit von X.___ nicht mehr ausgewiesen sei, weshalb die Kostengutsprache nur noch bis zum 2 0. Mai 2016

gültig sei und danach nur noch die Pflegetaxe nach

Art. 7 a der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflege versicherung (KLV)

befürwortet werde (vgl. Urk. 10 /1.1). Ab dem 2 1. Mai 2016 stellte die Y.___ die Behandlungskosten für die versicherte Person dem Amt für Justizvollzug in Rechnung, welche s die Kosten übernahm ( Urk. 1 S. 2

lit . A ).

Mit Schreiben vom 1 0. Ju li 2018 ( Urk. 10/1.2 ) beantragte das Amt für Justizvoll zug den Erlass einer anfechtbaren Verfügung. Mit Verfügung vom 3 0. Juli 2018 ( Urk. 10/1.3 ) trat die Atupri auf das Verfügungsbegehren nicht ein mit der Be gründung, dass die formlose Mitteilung vom 1 9. Mai 2016 (vgl. Urk. 10/1.1) rechtskräftig geworden , die Frist für den Erlass einer formlos en Verfügung damit verwirkt und das Amt für Justizvollzug kein berechtigter Verfügungsempfänger sei.

Die dagegen vom Amt für Justizvollzug am 3 0. August 2018 erhobene Einsprache ( Urk. 10/1.4 ) wies die Atupri mit Einsprachee ntscheid vom 1 3. September 2018 ab ( Urk. 10/1 = Urk. 2) . 2.

Am 10. Oktober 2018 erhob der Kanton Zürich, vertreten durch das Amt für Jus tizvollzug des Kantons Zürich , Bewährungs- und Vollzugsdienste (BVD), beim So zialversicherungsgericht des Kantons Zürich Beschwerde gegen den Ein sprache entscheid der Atupri vom 13. September 2018 in Sa chen X.___ (Urk. 2) und beantragte, dieser sei aufzuheben und die Sache sei an die Beschwer degegnerin zurückzuweisen mit dem Auftrag, auf das Verfü gungsbegehren ein zutreten und für den weiteren Spitalaufenthalt der versicher ten Person ab 21. Mai 2016 bis zum Klinikaustritt in der Y.___ eine Kostengutsprache zum Akutspitaltarif zu leis ten. Eventuell sei für den Spitalaufenthalt der versicherten Person der Pfle gebei trag im Rahmen der Pflegetaxen nach Art. 7a KLV für die ambulan ten Be handlungen und Pflegeleistungen zu überprüfen und festzulegen. Eventuell sei über die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin direkt zu entscheiden (Urk. 1 S. 1).

Mit Gerichtsverfügung vom 2 4. Oktober 2018 wurde mangels bekanntem Wohn sitz von X.___ dem Beschwerdeführer eine Frist angesetzt, um sich zur Frage der örtlichen Zuständigkeit des hiesigen Gerichts unter Angabe des Wohn sitzes von X.___ zu äussern ( Urk. 4). Dem kam der Beschwerdeführer am 1 9. November 2018 ( Urk.

6) nach und bestätigte , dass X.___

zum Zeit punkt der Beschwerdeerhebung am

10. Oktober 2018 Wohnsitz in Zürich gehabt habe (vgl. Urk. 7/3-4).

Mit Beschwerdeantwort von 1 1. Dezember 2018 ( Urk. 9 ) beantragte die Atupri die Abweisung der Beschwerde unter Kosten und Entschädigungsfolgen , was dem Beschwerdeführer am 2 0. Dezember 2018 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 11 ). Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Gemäss Art. 58 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozial versicherungsrechts (ATSG) ist zur Beurteilung von Beschwerden das Versiche rungsgericht desjenigen Kantons zuständig, in dem die versicherte Person oder der Beschwerde führende Dritte zur Zeit der Beschwerdeerhebung Wohnsitz hat.

Örtlich zuständig ist dasjenige Gericht , das einen besonderen Bezug zur Be schwerde führenden natürlichen Person hat. Damit ergibt sich, dass - jedenfalls bei Leistungsstreitigkeiten - zur Bestimmung der örtlichen Zuständigkeit der Wohnsitz der Beschwerde führenden Drittperson nur dann von Belang ist, wenn ein solcher der versicherten Person nicht besteht (vgl. Kieser , ATSG-Kommentar, 3. Auflage, N 17 f. zu Art. 58 ).

Gemäss Art. 13 Abs. 1 ATSG bestimmt sich der Wohnsitz einer Person nach den Art. 23-26 des Schweizerischen Zivilgesetzbuchs (ZGB). Gemäss Art. 23 Abs. 1 ZGB begründet die Unterbringung einer Person unter anderem in einer Erzie hungs

- oder Pflegeeinrichtung, einem Spital oder einer Strafanstalt keinen Wohnsitz. 1.2

Auf Anfrage des Gerichts vom 2 4. Oktober 2018 ( Urk.

4) teilte der Beschwerde führer am 1 9. November 2018 ( Urk.

6) mit, dass X.___ zum Zeitpunkt der Beschwerdeerhebung vom 1 0. Oktober 2018 (vgl. Urk.

1) Wohnsitz in Zürich hatte (vgl. Urk. 7/3-4) , weshalb damit eine örtliche Zuständigkeit des hiesigen Gerichts gemäss Art. 58 Abs. 1 ATSG bejaht werden kann. 2. 2.1

Zur Beschwerde ist berechtigt, wer durch den angefochtenen Entscheid berührt ist und ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung oder Änderung hat. Die Rechtsprechung betrachtet als schutzwürdiges Interesse im Sinne von Art. 89 Abs. 1 lit . c des Bundesgesetzes über das Bundesgericht (BGG)

jedes praktische oder rechtliche Interesse, welches eine von einem Entscheid betroffene Person an dessen Änderung oder Aufhebung geltend machen kann. Das schutzwürdige In teresse besteht somit im praktischen Nutzen, den die Gutheissung der Beschwerde dem Entscheidadressaten verschaffen würde, oder – anders ausgedrückt – im Um stand, einen Nachteil wirtschaftlicher, ideeller, materieller oder anderweitiger Na tur zu vermeiden, welchen der angefochtene Entscheid mit sich bringen würde. Das rechtliche oder auch bloss tatsächliche Interesse braucht somit mit dem In teresse, das durch die von der beschwerdeführenden Person als verletzt bezeich nete Norm geschützt wird, nicht übereinzustimmen. Immerhin wird verlangt, dass die Person durch den angefochtenen Entscheid stärker als jedermann betroffen sei und in einer besonderen, beachtenswerten, nahen Beziehung zur Streitsache stehe (BGE 133 V 188 E. 4.3.1, 239 E. 6.2; 131 II 361 E. 1.2; 131 V 298 E. 3; 130 V 560 E. 3.3). 2.2

Besondere Bedeutung kommt dem Legitimationserfordernis zu, wenn nicht der Verfügungsadressat im materiellen Sinn, sondern ein Dritter (Drittbeschwerde führer) den Entscheid anficht (B GE 127 V 80 E. 3a/ aa mit Hinweisen). Hier haben die Legitimationsanforderungen die Funktion, die Popularbeschwerde auszu schliessen, weshalb bei der Bejahung der Beschwerdebefugnis von Drittbeschwer deführern Zurückhaltung geboten ist. Erforderlich ist ein spezifisches Rechts schutzinteresse, welches nur bejaht wird, wenn der Dritte ein unmittelbares und konkretes Interesse an der Aufhebung oder Änderung der Verfügung hat oder eine spezifische, besonders nahe Beziehung zur Streitsache für sich in Anspruch nehmen kann. Das allgemeine Interesse an der richtigen Auslegung und Durch setzung des Bundesrechts genügt nicht (BGE 133 V 188 E. 4.3.3). 2.3

Die Beschwerdelegitimation gemäss Art. 59 ATSG und die Berechtigung, den Er lass einer anfechtbaren Verfügung zu verlangen, verlaufen mit Blick auf die Ein heit des Prozesses grundsätzlich parallel: Dies ergibt sich aus dem Parteibegriff gemäss

Art. 34 ATSG. Danach kommt nebst Verfügungsadressaten allen Perso nen, Organisationen oder Behörden Parteistellung zu, denen ein Rechtsmittel ge gen die Verfügung eines Versicherungsträgers oder eines ihm gleichgestellten Durchführungsorgans zusteht. Die Vorschriften über die Beschwerdelegitimation sind demnach massgebend für die Parteistellung (auch bereits) im erstinstanzli chen Verwaltungsverfahren und somit gegebenenfalls für den Anspruch auf Er lass einer Verfügung als Voraussetzung dafür, die Parteistellung überhaupt wirk sam geltend machen zu können (BGE 133 V 188 E. 4.2 mit Hinweisen). 2.4

Das Amt für Justizvollzug des Kantons Zürich , Bewährungs- und Vollzugsdienste (BVD) , ha t die Kosten der stationären Behandlung des Versicherten zu tragen, soweit die Kosten nicht von Dritten oder anderen staatlichen Stellen zu überneh men sind oder der verurteilten Person auferlegt werden können (Art. 380 StGB i.V.m . § 28 des Straf- und Justizvollzugsgesetzes des Kantons Zürich [ StJVG ] i.V.m . § 81 Abs. 1 der Justizvollzugsverordnung [JVV]). Aufgrund dessen ist der Kanton Zürich im Sinne vorstehender Erwägungen 2.1 und 2.2 von der Ableh nung der Kostengutsprache durch die Beschwerdegegnerin berührt und dadurch beschwert, da er subsidiär die Kosten zu übernehmen hat und hatte. Aufgrund dieser Bindungswirkung respektive da der Entscheid der Beschwerdegegnerin seine subsidiäre Leistungspflicht begründet, kommt dem Beschwerdeführer eine Beschwerdelegitimation zu und auf seine Beschwerde ist einzutreten. Angesichts der eingangs dieser Erwägung erwähnten Parallelschaltung ist er grundsätzlich vom Gesichtspunkt der Legitimation her

auch berechtigt, eine entsprechende an fechtbare Verfügung in der vorliegenden Sache der Übernahme von Kosten durch die obligatorische Krankenversicherung zu verlangen. 3 . 3 .1

Die Beschwerdegegnerin begründete ihren

Einspracheentscheid ( Urk.

2) damit, dass seit dem formlosen Entscheid vom 1 9. April 2016 , womit eine Kostengut sprache für den Aufenthalt des Versicherten in der Y.___ letztmalig bis zum 2 0. Mai 2016 verlängert worden sei, mehr als zwei Jahre vergangen seien, bis eine Verfügung verlangt worden sei. In der Zwischenzeit sei von keiner Seite das Nichteinverständnis mit dem Entscheid erklärt worden. Auch seitens der Klinik seien keine Wiedererwägungs- oder Verlängerungsgesuche eingegangen, welche eine zeitnahe Beurteilung erlaubt hätten. Es habe daher von der Anerkennung und der Rechtskraft der Ablehnung einer Verlängerung der Kostengutsprache ausgegangen werden können. Der formlose Entscheid vom 1 9. Mai 2016 sei daher rechtskräftig (S. 2 Ziff. 1-5 ). 3 .2

Dagegen machte der Beschwerdeführer in seiner Beschwerde ( Urk.

1) geltend, dass die Beschwerdegegnerin für die Abweisung der bisher gewährten Kostengut sprache im konkreten Fall unaufgefordert eine Verfügung hätte erlassen müssen, weil der Entscheid äusserst einschneiden d gewesen sei, dies unabhängig davon, ob sich die versicherte Person oder andere Beteiligte gegen den formlosen Ent scheid innert nützlicher Frist gewehrt hätten (S. 4 f.

Ziff. 2.1). Sofern davon aus gegangen werde, da s s keine Rechtskraft eingetreten sei, weil die Beschwerdegeg nerin ihren Entscheid hätte formell verfügen müssen, so seien die seit dem 2 1. Mai 2016 erbrachten Leistungen für die stationäre Behandlung in der Y.___ geschuldet. Da die fünfjährige Verjährungsfrist gemäss Art. 24 ATSG noch nicht abgelaufen sei, sei der Anspruch innert Frist geltend gemacht worden , und das Nichteintreten der Beschwerdegegnerin auf das Gesuch um Erlass einer Verfü gung sei demnach unbegründet (S. 5 oben). Die BVD seien zur Beschwerde be rechtigt (S. 5 ff. Ziff. 2.2). Die Akutspitalbedürftigkeit sei vorliegend begründet und das Setting in der Y.___ im konkreten Fall ab dem 2 1. Mai 2016 als notwen dige akute Spitalbehandlung einzuschätzen gewesen (S. 7 ff. Ziff. 2.3 ). 3 .3

In ihrer Beschwerdea ntwort ( Urk. 9 ) führte die Beschwerdegegnerin aus, ob und inwieweit der Beschwerdeführer v orliegend zur Beschwerde legiti miert sei , werde der gerichtlichen Beurteilung überlasen (S. 1 II. Ziff. 3). Seit dem formlosen Ent scheid vom 1 9. Mai 2016 seien mehr als zwei Jahre vergangen, bis eine Verfü gung verlangt worden sei, weshalb von der Anerkennung und Rechtskraft der Ablehnung einer weiteren Verlängerung der Kostengutsprache auszugehen sei (S. 2 f. IV. Ziff. 5-11). 4 .

4 . 1

Vorliegend ist d ie Mitteilung der Beschwerdegegnerin vom

1 9. Mai 2016 ( Urk. 10 /1.1), mit welcher eine Spitalbedürftigkeit von X.___ über den 2 1. Mai 2016 hinaus verneint und eine Kostengutsprache nur noch bis

am

2 0. Mai 2016

erteilt wurde , unbestrittenermassen als ein Schreiben zu qualifizie ren , welches dem formlosen Verfahren zuzuordnen ist, zumal es weder als Ver fügung deklariert wurde noch eine Rechtsmittelbelehrung enthielt (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_738/2007 vom 26. März 2008 E. 4.2).

Strittig und zu prüfen ist, ob der Erlass einer formlosen Mitteilung in diesem konkreten Fall rechtens war und sofern diese Frage zu bejahen ist, ob sie in Rechtskraft erwachsen ist, weshalb keine anfechtbare Verfügung mehr verlangt werden könnte. 4 .2

Gemäss

Art. 49 Abs. 1 ATSG hat der Versicherungsträger über Leistungen, For derungen und Anordnungen, die erheblich sind oder mit denen die betroffene Person nicht einverstanden ist, schriftlich Verfügungen zu erlassen. Die Verfü gungen werden mit einer Rechtsmittelbelehrung versehen und sind zu begründen, wenn sie den Begehren der Parteien nicht voll entsprechen (Art. 49 Abs . 3 ATSG ). Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die nicht unter Art. 49 Abs . 1

ATSG fallen, können in Anwendung von Art. 5 1

Abs . 1

ATSG in einem formlosen Ver fahren behandelt werden.

Art. 1 Abs. 1 KVG sieht zur Anwendbarkeit der Bestimmungen des ATSG auf die Krankenversicherung vor, dass diese anwendbar sind, soweit das KVG nicht aus drücklich eine Abweichung vom ATSG vorsieht.

Gemäss

Art. 80 Abs. 1 KVG wer den Versicherungsleistungen im formlosen Verfahren nach Art. 51 ATSG ge währt, welches Vorgehen in Abweichung von Art. 49 Abs. 1 ATSG auch für er hebliche Leistungen gilt.

Diese im KVG vom ATSG vorgesehene Abweichung hat zur Folge, dass das Vor gehen der Beschwerdegegnerin, indem sie in einer formlosen Mitteilung eine Kos tengutspra che über den 2 0. Mai 2016 hinaus ablehnte, nicht zu beanstanden ist . 4 .3

Der im formlosen Verfahren nach Art. 51 ATSG erlassene Entscheid zeichnet sich dadurch aus, dass er - wie die Verfügungen im Anwendungsbereich von Art. 49 ATSG - in Rechtskraft erwachsen kann. Mithin kann der Entscheid nicht mehr angefochten werden, und es ergibt sich eine Rechtslage, die mit derjenigen bei formellen Verfügungen übereinstimmt (vgl. Kieser , a.a.O., N 26 zu Art. 51 ).

Was den Zeitpunkt des Begehrens um Erlass einer formellen Verfügung anbe langt, ist der Beschwerdeführer auf die Rechtsprechung hinzuweisen, wonach im Bereich der Krankenversicherung bei zu Recht im formlosen Verfahren ergangen Mitte i lung en als ungefähre ober e zeitliche Grenze ein e Zeitspanne von einem Jahr nach Zustellung der formlosen Entscheidung bezeichnet wurde, welche bei fachkundiger Vertretung noch um einiges kürzer ausfällt. Selbst wenn der Ent scheid zu Unrecht im f ormlosen Verfahren ergangen ist und entsprechend eine Verfügung zu erlassen gewesen wäre, s ieht

die Rechtsprechung lediglich eine Frist von einem Jahr vor, um an den Versich erungsträger zu gelangen und den Erlass einer formellen Verfügung zu verlangen (vgl. Kieser , a.a.O., N 20 und N 24 zu Art. 51 ; BGE 1 34 V 1 45 E. 5. 1 -5.4 sowie statt vieler

das

Urteil des Bundesgerichts 8C_94/20 1 9 vom 11 . Juni 20 1 9 E. 4. 1 ).

Entsprechend erlangt e der formlose Ent scheid bei fehlender fristgerechter Intervention demnach rechtliche Wirksamkeit. 4 .4

Die Beschwerdegegnerin verneinte vorliegend in ihrem Schreiben vom 1 9. Mai 2016 ( Urk. 10/1.1) ab dem 2 1. Mai 2016 eine Spitalbedürftigkeit von X.___ und lehnte eine Kostengutsprache über den 2 0. Mai 2016 hinaus ab . Wie bereits au sgeführt (vgl. vorstehend E. 4 .2 ), ist dieses Vorgehen der Beschwerde gegnerin rein formell gesehen nicht zu beanstanden.

Wie der Beschwerdeführer selbst geltend machte (vgl.

Urk. 1 S. 3 lit . B. Ziff. 1.1 ), ha t

das Amt für Justizvollzug in der Folge die von der Y.___ in Rechnu ng gestell ten Kosten subsidiär übernommen . Dies lässt ohne weiteres darauf schliessen , dass Kenntnis über den formlosen Entscheid der Beschwerdegegnerin vom 1 9. Mai 2016 (vgl. Urk. 10 /1.1) bestanden hat.

Indem der Beschwerdeführer nun erstmals am 1 0. Juli 2018 (vgl. Urk. 10/1.2), mithin mehr als zwei Jahre später, um Erlass einer anfechtbaren Verfügung ersuchte, muss dieses Gesuch vor dem Hintergrund der oben genannten Rechtsprechung, welche einen zeitlichen Rah men von einem Jahr vorsieht (vgl. vorstehend E. 4 .3) , als klar verspätet angesehen werden. 4 .5

Aufgrund des Gesagten ist der formlose Entscheid der Beschwerdegegnerin vom 19 . Mai 2016 ( Urk. 10/1.1) in Rechtskraft erwachsen, weshalb sie

es zu Recht ab gelehnt hat, eine materielle Verfügung betreffend ihre Leistungspflicht ab dem 2 0. Mai 2016 im Zusammenhang mit dem Klinikaufenthalt von X.___ zu erlassen.

Der angefochtene Einspracheentscheid ( Urk.

2) erweist sich demnach als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt. 5 .

5 .1

Das Verfahren ist kostenlos. 5 .2

D er Beschwerdegegnerin steht trotz entsprechendem Antrag ( Urk. 9 S. 1 I. Ziff. 1 ) praxisgemäss keine Prozessentsch ädigung zu (BGE 126 V 143 E. 4a; Kieser , a.a.O. , N 58 zu Art. 61). Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Der Beschwerdegegnerin wird keine Prozessentschädigung zugesprochen. 4 .

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Amt für Justizvollzug des Kantons Zürich - Atupri Gesundheitsversicherung - Bundesamt für Gesundheit 5 .

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannSchucan