KV.2018.00072

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2018.00072

II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Bachofner Ersatzrichterin Romero-Käser Gerichtsschreiberin Schüpbach Urteil vom

3. Januar 2019 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Patientenstelle Zürich Posthaus

Schaffhauserplatz Hofwiesenstrasse 3, Postfach, 8042 Zürich gegen Galenos Kranken- und Unfallversicherung Militärstrasse 36, Postfach, 8021 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

X.___, geboren 1925, ist bei der Galenos Kranken- und Unfall ver si che rung (nachfolgend Galenos) o bligatorisch kran kenpflegeversichert (Urk. 7 / 26-27). Sie ist pflegebedürftig und auf Hauspflegeleistungen einer Spitex-Organisation ange wiesen (Urk. 7/ 5). Die Galenos teilte mit Schreiben vom 1 4. September 2017 (Urk. 7/2) und vom 2 2. September 2017 (Urk. 7/4) sowie mit Verfügung vom 3 0. April 2018 (Urk. 7/16) mit, dass sie ab 1. Juni 2017 an d i e Spitex-Pflege aus der obligatorischen Krankenpflegeversiche rung die im Rahmen der höchsten Pfle ge bedürftigkeitsstufe in einem Pflegeheim im Kanton Zürich anfallenden Kosten von Fr. 108.-- pro Tag vergüte. Mit Einsprache entscheid vom 2 7. Juli 2018 hielt sie an ihrer Verfügung fest (Urk. 7 / 23 = Urk. 2). 2.

Gegen den Einspracheentscheid vom 2 7. Juli 2018 (Urk.

2) erhob die Versi cherte

mit Eingabe vom 2 8. August 2018 Beschwerde (Urk. 1) und beantragte dessen Auf hebung sowie die Kostenü bernahme der Spitexleistungen (S. 1). Mit Beschwer deantwort vom 2 0. September 2018 hielt die Galenos an ihrem Entscheid fest (Urk. 6), was der Beschwerdeführerin am 2 4. September 2018 zur Kenntnis ge bracht wurde (Urk. 8). Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Nach Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) über nimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistun gen ge mäss den Art. 25 - 31 nach Massgabe der in den Art. 32 - 34 KVG fest gelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen unter anderem Untersu chungen, Be hand lungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesu chen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durch Personen durch geführt werden, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit . a Ziff. 3 KVG). Der Leistungs bereich wird in Art. 7 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Kranken pflegever siche rung (KLV) näher umschrieben. 1.2

Bei Aufenthalt in einem Pflegeheim (Art. 39 Abs. 3 KVG) vergütet der Versiche rer gemäss Art. 50 KVG die gleichen Leistungen wie bei ambulanter Kranken pflege und bei Krankenpflege zu Hause.

Art. 8a KLV regelt das Kontroll- und Schlichtungsverfahren bei Krankenpflege zu Hause. Nach Abs. 3 dieser Norm dient das Verfahren der Überprüfung der Be darfs abklärung sowie der Kontrolle von Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen. Die ärztlichen Aufträge oder Anordnun gen sind zu überprüfen, wenn voraussichtlich mehr als 60 Stunden pro Quartal benötigt werden; bei vor aussichtlich weniger als 60 Stunden pro Quartal sind systematische Stichproben vorzunehmen. 1.3

In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Lei stungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verlangt, dass die Leistun gen nach den Artikeln 25-31 KVG wirk sam, zweckmässig und wirtschaftlich sind.

Das Gebot der Wirtschaftlichkeit besagt - wie bereits unter der Herrschaft des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 13. Juni 1911 (KUVG) -, dass die Krankenversicherer dort, wo gleichzeitig mehrere Massnahmen als wirksam und zweckmässig zu qualifizieren sind, nur für die kostengünstigere dieser Mass nahmen aufzukommen haben. Dem Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen einer Massnahme kommt dabei nur Bedeutung zu mit Bezug auf ver schiedene in Betracht fallende Be handlungsmethoden, nicht dagegen im Hin blick darauf, ob sich der Aufwand einer an sich geeigneten und wissenschaft lich anerkannten Methode gemessen an dem zu er wartenden Behandlungserfolg noch rechtfertigen lässt. Letzteres kann lediglich unter dem allgemeinen Ge sichtspunkt des Ver hält nismässigkeitsprinzips von Bedeutung sein, und nur ein grobes Missverhältnis zwischen der Höhe der Kosten und dem zu erwartenden Erfolg vermag hier eine Leistungsverweigerung zu begründen. Die Krankenver sicherer haben somit auch für kostspielige Massnahmen aufzukommen, wenn entweder überhaupt keine andere oder jedenfalls keine kostengünstigere Me thode zur Verfügung steht und die Massnahme sich unter dem Gesichtspunkt der Verhältnismässigkeit noch recht fertigen lässt (vgl. RKUV 1999 KV Nr. 64 S. 67 f. E . 3a+b mit Hinweisen). Ferner kann die Voraussetzung der Wirt schaft lichkeit auch schon dort in den Hintergrund treten beziehungsweise nur noch im Rahmen des allgemeinen Ver hältnismässigkeitsprinzips massgebend sein, wo eine von mehreren grundsätzlich in Frage kommenden Leistungen wesentlich zweckmässiger und wirk samer aber teurer ist (vgl. Maurer, Das neue Kranken versicherungsrecht, Basel und Frankfurt am Main 1996, S. 52). 1.4

Nach der Rechtsprechung bedeutet die Anwendbarkeit des im gesamten Leis tungs recht der sozialen KV geltenden Grundsatzes der Wirtschaftlichkeit der Be handlung (vgl. Art. 32 Abs. 1 KVG) nicht, dass die Krankenversicherer befugt sind, die Vergütung der Spitex-Dienste stets auf jene Leistungen zu beschrän ken, die sie bei Aufenthalt in einem Pflegeheim zu gewähren hätten. Die Beur teilung der Wirtschaftlichkeit darf nicht anhand einer strikten Gegenüberstel lung der dem Krankenversicherer entstehenden Kosten eines Spitex-Einsatzes einerseits und eines Pflegeheimaufenthaltes anderseits erfolgen. Wenn aber - bei gleicher Zweckmässigkeit der Massnahmen - zwischen den Kosten eines Spitex-Einsatzes und denjenigen eines Aufenthaltes in einem Pflegeheim ein grobes Missverhältnis besteht, kann der Spitex-Einsatz auch unter Berücksichti gung der berechtigten Interessen der versicherten Person nicht mehr als wirt schaftlich angesehen werden . Dies hat ebenso dann zu gelten, wenn der Spitex-Einsatz im konkreten Fall als wirksamer und zweckmässiger zu betrachten ist als ein an sich ebenfalls zweck mässiger und wirksamer Heimaufenthalt (BGE 126 V 337 f. E. 2a). Eine höhere Wirksamkeit und Zweckmässigkeit des Spi tex-Einsatzes ist bei der Festsetzung der Wirtschaftlichkeitsgrenze im Einzelfall (grobes Missverhältnis) zu berück sich tigen. Die Frage nach der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Massnahme beurteilt sich primär nach medizinischen Ge sichtspunkten; persönliche, familiäre und soziale Umstände sind jedoch mit zu berücksichtige n (RKUV 2001 Nr. KV 144 S. 26 E . 3b). 1.5

Die Frage, ob für Fälle gleicher Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Mass nah men eine Wirtschaftlichkeitsgrenze in dem Sinne festzusetzen sei, dass ab einer bestimmten Kostendifferenz (beispielsweise 50 %) generell ein grobes Missver hält nis zwischen Spitex- und Heimpflege anzunehmen sei, hat das Bundesgericht im Urteil

vom 2. Dezember 2003 (K 33/02) offen gelassen mit der Feststellung, dass die Spitex-Pflege im konkreten Fall als wirksamer und zweckmässiger zu qualifizieren sei. Im gleichen Urteil hat das Gericht einen Überblick über die bisherige Rechtsprechung gegeben, welche sich wie folgt zusammenfassen lässt: Bei Gleichwertigkeit von Spitex- und Heim pflege wurde der Anspruch auf Spitex-Leistungen bejaht bei Mehrkosten von 48 % (RKUV 2001 Nr. KV 169 S. 264 E.

2b) und verneint bei drei- bis viermal (RKUV 2001 Nr. KV 193 S. 19) sowie fünfmal höheren Kosten (RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 64). In Fällen, in welchen sich die Spitex-Pflege als wirksamer und zweckmässiger erwies, wurde die Leistungs pflicht unter Berücksichtigung der konkreten Umstände bejaht bei 1,9mal (RKUV 2001 Nr. KV 162 S. 179) bzw. 2,86mal höheren Kosten (Urteil F. vom 2. Dezember 2003, K 33/02). War die Spitex-Pflege als erheblich wirksamer und zweck mässi ge r zu qualifizieren, was namentlich bei versicherten Personen zutraf, welche noch einer Erwerbs tätigkeit nachgingen oder aktiv am gesellschaftlichen und sozialen Leben teil nahmen, wurde der Anspruch selbst in Fällen bejaht, wo die Spitex-Pflege bis zu 3,5mal höhere Kosten verursachte (BG E 126 V 342 E . 3b; RKUV 2001 Nr. KV 144 S. 23). 2.

Streitig und zu prüfen ist die Verpflichtung der Beschwerdegegnerin zur weiteren Kostenvergütung der Spitex-Pflege ab 1. Juni 2017 und damit zusammen hän ge nd die Frage, ob die Beschwerdegegnerin berechtigt ist, die Leistungen auf die Höhe der Heimtaxen zu kürzen. 3. 3 .1

Laut Spitex-Zeugnis betr u g der Zeitaufwand für zugunsten der Beschwer de führerin erbrachte Pflichtleistungen nach KVG in der Zeit vom 1. Oktober bis 3 1. Dezember 2017 total 533:51 Stunden, in der Zeit vom 1. Januar bis 3 1. März 2018 total 397:20 Stunden und in der Zeit vom 1. April bis 3 0. Juni 2018 total 430:59 Stunden (Urk. 7/5, Urk. 7/10, Urk. 7/13), wobei der Zeitaufwand g emäss Dokumentation der Spitex

täglich, sieben Tage die Woche, zwischen zwei und drei Stunden betru g (Urk. 7/19) .

3 .2

Es ist davon auszugehen, dass die Beschwerdeführer in infolge ihres fortge schrittenen Alters auch in Zukunft dauernd der Betreuung, Pflege und Über wachung bedarf. Nach den Angaben auf dem Leistungsplanungsblatt der Spitex ist die Beschwerdeführerin in allen täglichen Aktivitäten auf Hilfe angewiesen, dies jeweils sieben Tage die Woche (vgl. Urk. 7/5, Urk. 7/10, Urk. 7/13, Urk. 7/21). Der tägliche Pflegebedarf beträgt bis zu drei Stunden pro Tag.

3 .3

In Würdigung dieser Umstände ist

ein Aufenthalt im Pflegeheim als ebenso zweck mässig und wirksam zu betrachten wie die H aus pflege. Wohl ist anzu nehmen, dass es sich bei der zur Diskussion stehenden Hauspflege um eine für die Beschwerdeführerin optimale Lösung handelt, welche Gewähr dafür bietet, dass eine langfristige Behandlungs konstanz in ihrer gewohnten Umgebung gewährt

wird. Es lässt sich daraus jedoch nicht ableiten, dass ein Pflegeheimaufenthalt nicht ebenfalls wirksam und zweckmässig wäre. Denn es kann au ch in Pflege heimen, insbesondere

wenn sie auf bestimmte gesundheitliche Beeinträch ti gungen und Pflegebedürfnisse spezialisiert sind, mit einer optimalen Betreuung gerechnet werden. Zwar ist

d ie

Beschwerdeführer in – anders als in der Regel bei jungen Patien ten – durch die Spitex-Pflege

wohl nicht besser in der Lage, a n gesellschaftlichen und sozialen Anlässen teilzunehmen, jedoch ist davon auszugehen, dass sie

dank des Spitex-Einsatzes

zumindest

teilweise ein selbstbestimmte re s Leben zu führen vermag, als dies in einem Pflegeheim der Fall wäre . 3.4

Eine Vergleichsrechnung der Spitex-Kosten, die sich aus den Spitex-Unterlagen ergeben, mit den Pflegeheimleistungen zeigt auf, dass die Spitex-Kosten im Februar 2018 insgesamt Fr. 4'120.35, im März 2018 insgesamt Fr. 4'711.85 und im April 2018 insgesamt Fr. 4'333.30 betrugen (Urk. 7/19). Demgegenüber belief sich der von der Beschwerdegegnerin zu leistende Kostenbeitrag für Heimpflege bei Patienten in der höchsten Pflegestufe in bei den Jahren auf Fr. 108.-- im Tag (Art. 7a Abs. 3 lit . l KLV), was im Fall der Beschwerdeführerin Kosten von Fr. 3'024.-- im Februar, von Fr. 3'348.-- im März und von Fr. 3'240.-- im April 2018 ergibt. Die Kosten des Spitex-Einsatzes liegen da mit für diese kurze Zeit spanne gut 1, 4 - mal über denjenigen eines Heimaufenthaltes.

Darin kann mit Blick auf die Rechtsprechung des Bundesgerichts (vgl. E. 1.5 vorstehend) kein grobes Missverhältnis erkannt werden. 3.5

Etwas Anderes ergibt sich auch nicht bezüglich der - gemäss Einspracheentscheid - im Monat Juli 2017 entstandenen Kosten von Fr. 6'374.30, die damit rund 1,9-mal höher waren als die zu übernehmenden Kosten bei einem Heimaufenthalt. Zwar ist gestützt auf die vorhandenen Akten davon auszugehen, dass der zeitliche Pflegeaufwand in den darauffolgenden Monaten - zumindest zeitweise - noch weiter anstieg (vgl. E.

3.1 vorstehend). Jedoch liegen für die Monate Juni 2017 bis Januar 2018 keine Rechnungen der Spitex in den Akten, so dass die effektiv angefallenen Kosten für die Pflege der Beschwerdeführerin zuhause nicht ab schliessend mit denjenigen im Heim verglichen werden können. Auf weitere dies bezügliche Abklärungen kann jedoch verzichtet werden, da gestützt auf die vor handenen Akten davon auszugehen ist, dass der erhöhte Aufwand, selbst wenn er allenfalls zeitweise in einem groben Missverhältnis zu den Kosten bei einem Heimaufenthalt gestanden haben sollte, nicht von Dauer war und sich in den Monaten Februar bis April 2018 - wie bereits erwähnt (vgl. E. 3.4 vorstehend) - kostenmässig auf einem lediglich rund 1,4-mal höheren und damit nicht auf einem mit den Heimkosten in einem groben Missverhältnis stehenden Niveau einpendelte. 3.6

O ffenbleiben kann bei dieser Ausgangslage, ob im Hinblick auf Art. 43a Abs. 5 der Bundesverfassung, in Kraft seit 1. Januar 2008, am bisherigen kranken ver sicherungsrechtlichen Begriff der Wirtschaftlichkeit, der sich lediglich auf die Kosten des Krankenversicherers bezieht, festgehalten werden kann, oder ob nicht vielmehr mit Blick auf die erklärte Absicht des Gesetz- und Verfassungsgebers generell Kostenvergleiche bei staatlichen Leistungen in einen gesamten volks w irt schaftlichen Rahmen zu stellen wären (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_940/201 1 vom 21. September 2012 E. 3.4). 3.7

Zusammenfassend kann unter diesen Umständen, was den strittigen Zeitraum betrifft, nicht von einem groben Missverhältnis zwischen den Spitex- und Heim kosten gesprochen werden, und die Beschwerdegegnerin ist deshalb insbesondere auch unter Berücksichtigung des nachvollziehbaren Wunsches der Beschwerde führerin, so lange wie möglich zuhause in ihrer gewohnten Umgebung zu verblei ben, zu verpflichten, auch für die Zeit ab 1 . Juni 20 17 weiterhin die vollen Kosten der Krankenpflege zu Hause zu vergüten.

Dies führt zur Gutheissung der Beschwerde und zur Aufhebung des angefoch tene n

Einspracheentscheid s vom 27. Juli 2018. Das Gericht erkennt : 1.

In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Galenos Kranken- und Unfallversicherung vom 27. Juli 2018 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass diese verpflichtet ist, auch für die Zeit ab 1. Juni 2017 weiterhin die vollen Kosten der Krankenpflege der Beschwerdeführerin zu Hause zu vergüten. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Patientenstelle Zürich - Galenos Kranken- und Unfallversicherung - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannSchüpbach