KV.2018.00067

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2018.00067

I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Bachofner Ersatzrichter Wilhelm Gerichtsschreiberin Gasser Küffer Urteil vom 2 7. Dezember 2019 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwalt Michael Grimmer Peyer Partner Rechtsanwälte Löwenstrasse 17, Postfach, 8021 Zürich gegen SWICA Krankenversicherung AG SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst Römerstrasse 38, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

X.___ , geboren 1978, ist bei der SWICA Krankenversicherung AG obli gatorisch krankenpflegeversichert. Mit Schreiben vom 1 0. Oktober 2017 ersuchte Dr. med. Y.___ , Fachärztin FMH für Ästhetische Plastische Chirurgie, die Krankenversicherung um Kostengutsprache für eine beim Versicherten vorge seh ene ambulante operative Gynäkomastie-Korrektur bei seit der Pubertät bestehen der Gynäkomastie ( Urk. 13/9). Mit Schreiben vom 1 8. Oktober 2017 lehnte die SWICA nach Rücksprache mit dem vertrauensärztlichen Dienst eine Kostenüber nahme ab ( Urk. 13/10, 13/12 S. 1 ).

Am 2 1. November 2017 ersuchte Dr. med. Z.___ , Facharzt FMH für Allgemeine Innere Medizin, um Wiedererwägung dieses Entscheids ( Urk. 13/11). Die neuer liche formlose Ablehnung einer Kostenübernahme vom 5. Dezember

2017 ( Urk. 13/13) bestätigte die SWICA mit Verfügung vom 1. Februar

2018 ( Urk.

13/16). Mit der Einsprache vom 2 8. Februar 2018 liess der Versicherte mehrere ärz tliche Berichte einreichen ( Urk. 13/17-21). Die Einsprache wies die SWICA mit Entscheid vom 1 9. Juni 2018 ab ( Urk. 2 = Urk. 13/23). 2.

Dagegen liess der Versicherte am 2 0. Juli 2018 Beschwerde erheben und bean tragen, es seien ihm unter Aufhebung des angefochtenen Entscheids die gesetz lichen Leistungen zu erbringen und die Beschwerdegegnerin sei insbesondere zu verpflichten, die Kosten für die operative Behandlung der Gynäkomastie aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu erbringen ( Urk. 1 S. 2). Am 2 4. Juli 2018 liess er eine Bestätigung der diplomierten Psychologin FH, Psycho thera peu tin FSP, SBAP und EMDR, Gesprächspsychotherapeutin SGGT, Diplo mierte Be rufs- und Laufbahnberaterin, A.___ , einreichen ( Urk. 5-6) und am 1 7. August 2018 eine weitere vom 1 7. Juli 2018 ( Urk. 9-10). Die Beschwerde geg nerin schloss am 1 4. September 2018 auf Abweisung der Beschwerde ( Urk. 12). Mit der Replik vom 1 9. November 2018 liess der Beschwerdeführer an seinem eingangs gestellten Antrag festhalten und einen Bericht von Dr. med. B.___ , Fac h arzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 9. November 2018 einreichen ( Urk. 18 und 19). Die Beschwerdegegnerin wich in der Duplik vom 1 5. März 2019 ebenfalls nicht von ihrem Antrag auf Beschwerdeabweisung ab ( Urk. 2 4), wovon dem Beschwerdeführer am 1 8. März 2019 Kenntnis gegeben wurde ( Urk. 26).

Auf die Vorbringen der Parteien und die Akten wird, soweit für die Ent scheid findung erforderlich, nachfolgend eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Streitig ist, ob der Beschwerdeführer im Rahmen der obligatorischen Kranken pflegeversicherung Anspruch auf Kostenübernahme für die vorgesehene opera tiv e Korrektur der beidseitigen Gynäkomastie hat. 1.2

Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt unter anderem die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose und der Behandlung einer Krankheit und ihr er Folgen dienen ( Art. 24 in Verbindung mit

Art. 25 Abs. 1 des Bundes gesetzes über die Krankenversicherung, KVG), sofern die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind ( Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG). Als Krankheit gilt nach dem Gesetz jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psy chi schen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalls ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat ( Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozial ver si cherungsrechts, ATSG, in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 und Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG).

Die Kostenübernahme für operative Eingriffe richtet sich im Rahmen von Wirk samkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistung ( Art. 32 Abs. 1 KVG) grundsätzlich nach der unter dem alten Krankenversicherungsgesetz (KU VG) gültig gewesenen Gerichts- und Verwaltungspraxis ( BGE 130 V 299 E. 2; RKUV 2004 Nr. KV 285 S. 242). 1.3

Der Bundesrat, allenfalls das Departement des Innern oder das Bundesamt, kann die von Ärzten und Ärztinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestim m ten Bedingungen übernommen werden ( Art. 33 Abs. 1 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. a der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV). Laut Abs. 1 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenversicherung (K LV), erlassen durch das Eidgenössische Departement des Inneren (EDI), bezeich net der Anhang 1 zur Verordnung diejenigen Leistungen, die nach Art. 33 lit. a und c KVV von der Leistungskommission geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden (lit. a), nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen werden (lit. b) oder nicht über nommen werden (lit. c).

Die operative Korrektur eine Gynäkomastie ist im Anhang 1 zur Krankenpflege-Leistungsverordnung nicht aufgeführt. Dies bedeutet allerdings nicht, dass ein solcher Eingriff in jedem Fall keine im Rahmen der obligatorischen Kranken pflegeversicherung zu vergütende medizinische Leistung darstellt (vgl. Urteil des Bundesgerichts K 85/99 vom 2 5. September 2000 E. 3). 1.4

Im Zusammenhang mit der Leistungspflicht für plastisch-chirurgische Vorkehren gilt grundsätzlich, dass ein ausschliesslich ästhetischer Mangel nicht zu dem durch das KVG versicherten (Krankheits-)Risiko zählt (BGE 111 V 229 E. 1a; Urteile des Bundesgerichts K 135/04 vom 1 7. Januar 2006 E. 1 und K 50/05 vom 2 2. Juni 2005 E. 2.2 sowie K 87/02 vom 2 4. Dezember 2002 E. 1.2). Auch die Behebung ästhetischer Einbussen, die Folge einer Krankheit oder eines Unfalles sind, ist an sich keine Pflichtleistung der Krankenkasse. So sind Schönheitsfehler, die im Rahmen einer natürlichen Entwicklung entstehen, wie etwa abstehende Ohren oder nicht dem angeblichen Schönheitsideal entsprechende Brüste , nicht Krankheit, soweit damit keine erheblichen Funktionsstörungen verbunden oder konkret zu erwarten sind (Urteile des Bundesgerichts K 132/04 vom 2. Februar 2006 E. 2.2 und K 1/05 vo m 1 6. August 2005 E. 3). 1.5

Doch kann eine m weit von der Norm abweichenden ästhetischen Mangel , der nicht auf einen pathologischen Prozess zurückzuführen ist , vor allem an sicht baren und in ästhetischer Beziehung beson ders empfindlichen Körperteilen K rank heitswert zukommen, wenn er in einem erheblichen Masse von der Ideal- oder Normalvorstellung abweicht und infolgedessen als entstellend empfunden wird ( Urteil des Bundesgerichts 9C_572/2015 vom 2 2. Juni 2016 E. 2 mit Hin weisen ).

Dabei beurteilt sich grundsätzlich nach objektiven Kriterien, ob ein ästhetischer Mangel als entstellend zu bezeichnen ist. Dazu gehört die gesellschaftliche An schau ung. Ebenfalls von Bedeutung ist, inwiefern sich der von der Norm abwei chende Zustand aus ästhetischen Gründen negativ auf das Erwerbsleben auswirkt. Mit Blick auf das Gebot der Gleichbehandlung der Versicherten ( Art. 13 Abs. 2 lit. a KVG und Art. 8 Abs. 1 der Bundesverfassung, BV) ist von einem engen B e griffsverständnis von «entstellend» auszugehen. Subjektive Faktoren, insbeson de re die persönliche Anschauung, haben ausser Acht zu bleiben (Urteil des Bun des ge richts 9C_319/2015 vom 9. Mai 2016 E. 3.1). Ihnen wird bei der Frage Rechnung getragen, ob der ästhetische Mangel körperliche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht, welche mit der Behebung des zugrundeliegenden Mangels beseitigt werden können (zu Letzterem vgl. nachfolgende E. 1.6 ; Urteile des Bundesgerichts 9C_560/2014 vom 3. November 2014 E. 4.3 und 9C_126/2008 vom 3 0. Okt ober 2008 E. 4.3.2 und 4.3.3). 1 .6

Verursacht ein rein ästhetischer Mangel Beschwerden mit Krankheitswert im Rechtssinne, so ka nn die medizinische Behandlung dieser krankhaften Folgeer scheinungen durch ope rative Behebung des ästhetischen Mangels als der eigent lich en Krankheitsursache ebenfalls eine Pflichtleistung der Krankenkasse sei

n. Voraussetzung ist, dass die Beschwerden erheblich sind und andere , vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen. In solchen Fällen stellt die (ope rative) Beseiti gung des ästhetischen Mangels eine Pfli chtleistung dar, wenn das Ziel dieser Behandlung nicht primär die Be seitigung des ästhetischen Man gels, sondern der hierdurch verursachten erheblichen körperlichen oder psychischen Be schwerden ist (vgl. BGE 12 1 V 213 E.4). Dabei genügt es, wenn die Beschwer d en wie auch de ren Kausalzusammenhang mit dem ästhetischen Mangel nach dem im Soz ialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahr schein l ichkeit erstellt sind (BGE 121 V 208 E.6b, 119 V 9 E.3c/ aa ). Ei n Zusammenhang im streng wissen schaftlichen Sinn ist demnach nicht erfor derlich, wohingegen die blosse Möglichkeit eines solchen Zusammenhan gs nicht genügt (BGE 121 V 208 E.4). 1 .7

Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis). 2 . 2 .1

Die Beschwerdegegnerin stützte sich zur Begründung ihres ablehnenden Ent scheids auf die Beurteilungen ihres Vertrauensarztes Dr. C.___ , Praktischer Arzt, Arzt für Prävention und Gesundheitswesen, vom 1 7. Oktober und 2 9. November 2017 ( Urk. 13/12), wonach weder

ein Krankheitswert der Gynäkomastie noch ein Folgeleiden im Rechtssinne gegeben sei . Bei der diagnostizierten Gynäkomastie handle es sich nicht um eine Krankheit, sondern um ein Symptom ( Urk. 2 S. 5 f.). Im gerichtlichen Verfahren stellte sie sich zudem auf den Standpunkt, dass auf die Bestätigung der Psychotherapeutin A.___ , wonach eine Anpassungsstörung im Sinne von ICD-10 F43.2 ausgewiesen sei, welcher Krankheitswert zukomme ( Urk. 10), nicht abzustellen sei, handle es sich doch bei Frau A.___ nicht um eine Psychiaterin respektive Ärztin ( Urk. 12 S. 7). 2 .2

Der Beschwerdeführer lässt demgegenüber im Wesentlichen geltend machen, der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin sei als Facharzt für Prävention und Ge sund heitswesen fachlich nicht in der Lage zu beurteilen, ob einer Gynäkomastie Krankheitswert zukomme. Auch sei der Schluss, dass es sich dabei lediglich um ein Symptom handle, falsch, sei doch eine hormonelle Störung labormässig aus ge schlossen worden , auch leide er nicht an Übergewicht. Selbst wenn der Gynä ko mastie als solcher fälschlicherweise kein Krankh eitswert zugesprochen würde, tr ä fe die Beschwerdegegnerin aufgrund der körperlichen und psychischen Be schwer den, welche dadurch verursacht w ü rden, eine Leistungspflicht ( Urk. 1 S. 4 ff.) 3 . 3 .1

Den medizinischen Akten ist Folgendes zu entnehmen:

Bereits mit Gesuch vom 1 5. Juni 1999 ersuchte Dr. med. D.___ , Facharzt FMH für Allgemeine Medizin, bei der Beschwerdegegnerin um Kostengutsprache für eine plastisch-chirurgische Korrektur der beim Beschwerdeführer

seit dem Kindesalter bestehende n Gynäkomastie beidseits, beziehungsweise der stark vergrösserten Fett polster retromammillär . Der Beschwerdeführer sei 1995 186 cm gross gewesen und habe 74 Kilogramm gewogen, 1998 sei er bei einer Grösse von 188 cm 98 Kilo gramm schwer gewesen. Seit Herbst 1998 habe er 13 Kilogramm abge nommen. Das lokalkosmetische Problem sei jedoch gleich

geblieben ; es bestün den auch striae (Streifen) über den deutlichen Vorwölbungen. D e r Leidensdruck des Beschwerdeführers sei objektivier- und einfühlbar ( Urk. 13/1).

Dr. med. E.___ , Facharzt FMH für Plastische, Wiederherstellende und Ästhe ti sche Chirurgie , Medizinischer Leiter der F.___ , erklärte in einem Be richt an Dr. D.___ vom 1 3. Dezember 1999 gestützt auf seine Untersuchung vom 1 0. Dezember 1999, dass eine ausgeprägte beidseitige Gynäkomastie vorliege, welche den Beschwerdeführer verständlicherweise störe. Er habe dem Beschwer deführer eine subkutane Maskektomie mit submammärem Zugang beidseids bei gleichzeitiger Exzision der zusätzlich festgestellten akzessorische n

Mamille vor geschlagen. Beim Grad der Gynäkomastie sei es nicht auszuschliessen, dass sich die Haut nicht völlig retrahiere , weshalb allenfalls eine spätere sekundäre Haut korrektur notwendig werde. Ein Operationstermin sei vorläufig noch nicht festge legt worden, jedoch habe der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin gemäss An gaben des Beschwerdeführers bereits sein Einverständnis zur Kostenüber nahme gegeben ( Urk. 13/2). Im Kostengutsprachegesuch vom 1 7. Dezember 1999 an den Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin führte Dr. E.___ aus, es liege eine aus geprägte echte Gynäkomastie mit diffusen fibrösen Bändern vor ( Urk. 13/3).

Dr. m e d. G.___ , Fachärztin FMH für Neurologie,

untersuchte den Beschwerde führer am 2 6. Januar 2012 zur Abklärung eines Verdachts auf eine Neuropathie im Bereich des Nervus

suprascapularis

( Urk. 13/4 ). Mit Bericht vom 1 0. Februar 2012 an die Plastische Chirugie des H.___ erklärte sie, dass ihr eine deutlich e Gynäkomastie aufgefallen sei , welche den Beschwerde füh rer seit Jahren störe. Offenbar sei im Jugendalter von einer Operation abge raten word en, weil angenommen worden sei , die Gynäkomastie bilde sich spon tan zu rück . Der Beschwerdeführer neige zu einer vornübergebeugten Haltung, was die Schulterprobleme verstärke .

Er wünsche eine Abklärung der Therapie möglich keiten betreffend Gynäkomastie ( Urk. 13/5). 3 .2

Dr. Y.___ führte in ihrem Kostengutsprachegesuch vom 1 0. Oktober 2017 unter Beilage einer Fotodokumentation aus, dass die Gynäkomastie beid seits seit der Pubertät bestehe und keine sexuellen Störungen vorlägen, weshalb sie auf eine Hormonuntersuchung verzichte ( Urk. 13/8/1-4, 13/9).

Nachdem sich Dr. C.___ am 1 7. Oktober 2017 dafür ausgesprochen hatte , dass weder ein Krankheitswert noch Folgeleiden im Rechtssinne ausgewiesen seien und die Fotodokumentation ( Urk. 13/8/1-4 ) bei objektiver Betrachtung keinen ent stellenden Befund habe erkennen lasse n

( Urk. 13/12), führte Dr. Z.___ in seinem Wiedererwägungsgesuch vom 2 1. November 2017 aus, dass die seit der Pubertät bestehende ausgeprägte Gynäkomastie für den Beschwerdeführer mittler weile physisch und psychisch unerträglich geworden sei. Durch das Schamgefühl habe er eine Fehlhaltung der Schultern und des oberen Rückens entwickelt, wodurch sich physiotherapie-induzierte Beschwerden entwickelt hätten. Auf die vor 17

Jahren

bereits geplante Operation, für welche der Beschwerdeführer von der Be schwerdegegnerin eine Kostengutsprache erhalten habe, sei vom Beschwerde füh rer aus Respekt vor dem operativen Eingriff vorläufig verzichtet worden. Er habe sich verschiedenster Methoden und Geräte be dient , um das immer belastender werdende gesundheitliche Problem aus der Welt zu schaffen. Da aber keine Adipositas bestehe, habe er mit den alternativen Methoden leider nicht den ge wünschten Erfolg gehabt. Weil zudem ein e

hormonelle Stö rung ausgeschlossen werden könn e, sei eine medikamentöse Behandlung weder indiziert noch erfol gs versprechend.

Für die von ihm und dem Facharztkollegen empfohlene Operation bestehe eine Doppelindikation (orthopädische Probleme wegen dauernder Kaschierhaltung und depressive Verstimmung als Folge von Schamgefühlen). Der Beschwerdeführer sei zeitweise auf psychologische Betreuung angewiesen gewesen und dürfte es, wenn das ihn sehr belastende Problem fortbestehe, zunehmend wieder sein ( Urk. 13/11).

Die Fachärztin für Endokrinologie ,

Dr. med. I.___ , schloss aufgrund ihrer Labor untersuchung vom 7. Februar 2018 eine hormonelle Störung als Ursache der gemäss ihrem Befund ausgeprägten Gynäkomastie aus. Der Beschwerdeführer leide zunehmend unter dieser Störung und habe auch Rückenprobleme desweg en. Wegen der Grösse sei die Operationsindikation klar gegeben ( Urk. 13/17). Dem schloss sich Dr. Y.___ mit Schreiben vom 1 5. Februar 2018 ausdrücklich an ( Urk. 13/18).

Die den Beschwerdeführer seit 1 8. Mai 2012 behandelnde Psychotherapeutin ,

A.___ , führte anamnestisch aus, dass die Gynäkomastie gemäss Angaben des Beschwerdeführers seit der Ausprägung der Brüste in der Pubertät ein sehr belastendes Thema sei. So sei er schwer gehänselt worden und habe fast nichts mehr gegessen. Schon seit langem fühle er sich in seiner beruflichen Stellung gehemmt und traue sich nicht, aufrecht zu stehen und aufzutreten. Während der Sitzungen sitze er mit angezogenen Schulter n und schiefer Haltung, um die Brustausprägung möglichst zu verbergen. Diese Kaschierhaltung beschere ihm eine andauernde körperliche Anspannung und Ermüdung. Neuerdings fühle er sich auch im privaten Umfeld eingeschränkt, so sei er zum Beispiel gehemmt bei Schwimmbadbesuchen mit den Kindern. Gemäss Beurteilung der Psycho the rapeutin sei das Problem keine subjektive Übertreibung, sondern ein wirklich be stehender starker Störfaktor in seinem Gesamterleben. Es dürfe davon ausge gan gen werden, dass eine Operation wesentliche Verbesserungen vor allem im Bereic h Selbstsicherheit und ein freieres Auftre ten mit sich bringen würde ( Urk. 13/19).

Dr. med. J.___ , Facharzt FMH für Physikalische Medizin und Rehabilitation, Spezialist für Rheumatologie und medizinische Kräftigungstherapie, bei welchem der Beschwerdeführer vom 9. August bis 8. November 2017 wegen chronische r

Rückenprobleme in Behandlung stand, stellte in einem Kurzbericht vom 2 6. Febru ar 2018 die Diagnos e eines rezidivierenden cervico - beziehungsweise thorako verte bralen Schmerzsyndroms bei ausgeprägter muskulärer Dekonditionierung in Rumpf- und Nackenbereich und bei ausgeprägter Kaschierhaltung bei bestehen der Gynäkomastie.

Die belastungsabhängigen, aber auch in Ruhe auftretenden Nacken- und Rückenbeschwerden wären gemäss Beurteilung von Dr. J.___ funktionell durch das Aufrichten der Wirbelsäule korrigierbar. Dies finde im All tag aber nicht statt, weshalb die Beschwerden fortdauern würden. Seines Erach tens sei die Indikation für eine operative Sanierung (gemeint wohl: der Gynäko mastie) gegeben ( Urk. 13/20). 3 .3

Mit einem im gerichtlichen Verfahren eingereichten undatierten Schreiben ( Urk.

5) und einem fast identischen Schreiben vom 1 7. Juli 2018 ( Urk.

10) bestätigte die Psychotherapeutin A.___ , dass die Gynäkomastie des Beschwerdeführers ein schränkende Folgen auf der sozialen und beruflichen Ebene und einen Krank heitswert im Sinne einer Anpassungsstörung gemäss ICD-10 F43.2 habe. Das letzte Mal habe sie den Beschwerdeführer im Februar 2018 gesehen. Es sei nicht anzunehmen, dass die jahrelangen Beschwerden sich seither aufgelöst hätten ( Urk. 5).

Der Psychotherapeut Dr. B.___ , welchen der Beschwerdeführer am 1 6. Oktober 2018 aufgesucht hatte, bestätigte in einem Bericht zuhanden des Rechtsvertreters des Beschwerdeführers vom 9. November 2018 die Diagnose einer Anpassungs störung gemäss ICD-10 F43. 2. Diese psychische Krankheit stelle eine erhebliche Belastung für ihn dar und isoliere ihn zunehmend von der Umwelt. Der Be schwer deführer strebe die Operation nicht aus ästhetischen Gründen an, sondern auf grund der erheblichen psychischen Belastung. Wenn die Operation nicht durch geführt werde, entwickle er höchstwahrscheinlich eine Depression mit all ihren Konsequenzen ( Urk. 20). 4 . 4 .1

Unbestritten und aufgrund der Akten ist erstellt, dass der Beschwerdeführer seit der Pubertät an einer Gynäkomastie beidseits, mithin einer Vergrösserung des männlichen Brustdrüsenparenchyms (vgl. Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 26 6. Auflage, Berlin, Boston 2014, S. 826 und S. 1752 zur Pseudogynäkomastie), leidet, welcher gemäss Beurteilung der Endokrinologin

Dr. I.___ keine hormo nelle Störung zugrunde liegt (vgl. Urk. 13/17) und welche ihre Ursache auch nicht in einer Adipositas findet (vgl. Urk. 13/1, 13/3 , 13/11 S . 1 ) .

Unabhängig von der Frage, ob es sich bei der Gynäkomastie des Beschwerde führers um eine eigenständige Krankheit oder um ein Symptom handelt (vgl. dazu

die Argumentation der Beschwerdegegnerin, in : Urk. 2 S. 5), ist im Folgenden zu prüfen, ob die gemäss Aktenlage auf keiner nachweisbaren Pathologie beruhende Gy näkomastie einen ästhetischen Mangel darstellt, der von einer solchen Schwere ist, dass ihm per se Krankheit s wert beizumessen ist, oder ob die Gynäkomastie krankheitswertige körperliche oder psychische Beschwerden nach sich zieht, welche eine Korrektur der Brust als indiziert erscheinen lassen.

Zu Recht berief sich der Beschwerdeführer dabei nicht auf eine allenfalls

bereits im Jahr 1999 erteilte Zusage der Kostenübernahme durch den Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin für die schon dannzumal geplante subcutane

Maskektomie (vgl. Urk. 13/2, 13/3), konnte er doch, nachdem er im Jahr 1999 auf eine operative Behandlung verzichtet hatte, nicht darauf vertrauen, dass eine entsprechende Zusage 18 Jahre später weiterhin Geltung beansprucht. 4 .2

Was die Ausprägung der Gynäkomastie anbelangt, zeigen die von Dr. Y.___ mit dem Kostengutsprachegesuch vom 1 0. Oktober 2017 ( Urk.

9) einge reichten Fotografien ( Urk. 13/ 8/1-4) den nackten Oberkörper des Beschwerde führers von vorne, von beiden Seiten und mit nach oben gestreckten Armen. Zwar wird durch die über der Brust besonders stark ausgeprägte Körperbehaarung das Erscheinungsbild de s Oberkörpers männlich geprägt, doch tritt sowohl die linke als auch die rechte Brust als Wölbung deutlich hervor, was vor allem in den Seitenaufnahmen klar erke nnbar ist ( Urk. 13/ 8/2 und 13/ 8/3). Insbesondere in der Seitenaufnahme von rechts ( Urk. 13/ 8/3) ist ersichtlich, dass die linke Brust vom Oberkörper gut sichtbar hervortritt und eine typ isch weibliche Rundung aufweist, mithin vom Bild einer männlichen Brust erheblich abweicht. Auch sind die Wöl bungen selbst bei nach oben gestreckten Armen noch erkennbar (vgl. Urk. 8/4). Wäre die Brust unbehaart, würde der Schweregrad der Gynäkomastie auf den Fotografien fraglos deutlicher zu Tage treten. Auch ist davon auszugehen, dass die Wölbungen unter leichter Kleidung wie einem Baumwollshirt oder einem Hemd deutlich sichtbar sind.

Sämtliche ärztl ichen Fachpersonen , welche den Beschwerdeführer einer körper lichen Untersuchung unterzogen haben,

erachteten denn auch die Ausprägung der Gynäkomastie als erheblich und als für den Beschwerdeführer erheblich be lastend . So sprach Dr. D.___ bereits am 1 5. Juni 1999 von deutlichen Vorwöl bungen ( Urk. 13/1) und Dr. E.___ beurteilte die beidseitige Gynäkomastie am 1 0. Dezember 1999 als ausgeprägt ( Urk. 13/2). Sodann schlossen

Dr. G.___ am 1 0. Februar 2012 auf eine deutliche ( Urk. 13/5) und Dr. Z.___ am 2 1. November 2017 ebenso wie Dr. I.___ am 7. Februar 2018 auf eine ausgeprägte Gynä ko mastie ( Urk. 13/11).

Einzig Dr. C.___ erachtete

den Befund bei objektiver Betrach tung der Fotodokumentation

als nicht entstellen d und damit als nicht krankheits wertig

( Urk. 1 3 /12 S. 1).

Dabe i gilt es aber zu beachten , dass die Brust für das ästhetische Empfinden des Mannes bedeutsam ist und in ästhetischer Hinsicht einen speziell empfindlichen Körperteil darstellt. So stellte das Bundesgericht fest, dass auch die männliche Brust von einer schweren körperlichen Beeinträchtigung betroffen sein kann und dass im Zusammenhang mit der Brust und deren Erscheinungsbild das ausge prägte Interesse an sexueller Identität zu beachten ist. Gleich wie bei der Opera tion einer tuberösen Brust einer Frau handle es sich beim operativen Eingriff zur Korrektur einer ausgeprägten Gynäkomastie eines Mannes um die chirurgische Korrektur eines ästhetischen Mangels an einer sichtbaren Stelle, welchem Krank heitswert zuzuerkennen sei, weil er zufolge Abweichung vom Üblichen als ent stellend empfunden werde und die sexuelle Integrität des Versicherten beein träch tige (Urteil des Bundesgerichts 9C_572/2015 vom 2 2. Juni 2016 E. 4.2).

Im Lich te dieser Rechtsprechung und unter Berücksichtigung des mit der Foto dokumentation erstellten ästhetischen Mangel s , welcher bezüglich des Schwere grades vergleichbar ist mit einer ausgeprägten bilateralen Hypoplasie bei einer Frau, deren chirurgische Behandlung ebenfalls eine krankenkassenpflichtige Leis tung darstellt (Urteil des Bundesgerichts K 50/99 vom 8. Februar 2000 E. 4c , RKUV 2005 KV 345 S. 366 ), sowie den übereinstimmenden ärztlichen Beurtei lungen des Schweregrades der Gynäkomastie kann im hier zu beurteilenden Fall nicht davon gesprochen werden, dass die operative Behebung der Gynäkomastie einen bloss kosmetis chen Eingriff darstellt.

Vielmehr weist die Gynäkomastie des Beschwerdeführers einen Schweregrad auf, welcher auch unter Berücksichtigung der Erfahrungstatsa che, dass Form und Grösse männlicher Brüste erheblich vari ie ren, nicht mehr eine Normvariante, sondern eine eigentliche Fehlbildung, welche deutlich von der Normalvorstellung abweicht, darstellt. Dass Dr. C.___ in seinen Beurteilungen vom 1 7. Oktober und 2 9. November 2017 zu einem abwei chen Schluss kam ( Urk. 13/12), ändert an dieser Schlussfolgerung nichts, ver zichtet er doch nicht nur auf eine Begründung seiner Beurteilung, sondern auch darauf, den Beschwerdeführer persönlich zu untersuchen, was angesichts der abweichenden übrigen ärztlichen Meinungen, welchen allesamt eine persönliche Untersuchung zugrunde lag, angezeigt gewesen wäre. 4.3

Wie das Bundesgericht im Urteil 9C_572/2015 vom 2 2. Juni 2016 unter E. 4.2 weiter ausführte, ist zudem nicht massgebend, dass die Gynäkomastie verhältnis mässig weit verbreitet ist (vgl. entsprechende Ausführungen der Beschwerde geg nerin in: Urk. 2 S.

5). Entscheidend sind vielmehr die konkrete Ausprägung und der Schweregrad des Leidens. Di ese dürfte n in den meisten Fällen – anders als im hier zu beurteilenden Fall

- nicht zu einer derartigen Abweichung von der Norm vorstellung führen, dass deswegen von einer korrekturbedürftigen massiven Ent stellung der männlichen Brust ausgegangen werden müsste. 4.4

4.4.1

Vorausgesetzt für eine Kostenübernahme im Rahmen der obligatorischen Kran ken versicherung sind die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistung ( Art. 32 Abs. 1 KVG). Eine Leistung ist wirksam, wenn sie geeignet ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreic hen (BGE 137 V 295 E.

6.1 ). Die Zweckmässigkeit fragt nach dem diagnostischen oder thera peu tischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der da mit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie allenfalls der Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 E. 6.2). Das Wirtschaft lichkeitserfordernis bezieht sich auf die Wahl unter mehreren zweckmässigen Diagnose- oder Behandlungsalternativen. Bei vergleichbarem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante beziehungsweise diejenige mit dem besten Kosten-/Nutzenverhältnis zu wählen. Wo es nur eine Diagnose- oder Behandlungsmöglichkeit gibt, ist nach dem allgemeinen Grundsatz der Verhält nismässigkeit ( Art. 5 Abs. 2 BV) die Leistung zu verweigern, wenn zwischen Auf wand und Heilerfolg ein grobes Missverhältnis besteht (BGE 136 V 395 E. 7.4). 4.4.2

Die Voraussetzungen von Art. 32 Abs. 1 KVG sind im vorliegenden Fall erfüllt. Die Wirksamkeit der chirurgischen Korrektur der Fehlbildung der Brust , einer Mas t ektomie, ist unbestritten. Es handelt sich um einen anerkannten Eingriff. Dass er geeignet ist, die angestrebte Korrektur der Gynäkomastie zu erreichen, wird von keiner Seite bestritten. Ebenso zu bejahen ist die Zweckmässigkeit des chirurgischen Eingriffs, liegt doch der therapeutische Nutzen mit Blick auf die angestrebte Beseitigung des erheblichen ästhetischen Mangels auf der Hand. Was die Wirtschaftlichkeit des Eingriffs anbelangt, ist den Akten kein Kostenvor anschlag für den ambulant vorgesehenen Eingriff (vgl. Urk. 13/9) zu entnehmen. Jedoch rechtfertigen sich, nachdem das Bundesgericht im Urteil 9C_572/2015 vom 2 2. Juni 2016 die Wirtschaftlichkeit einer Korrektur einer beidseitigen Gynä komastie im Rahmen eines kurzstationären Auf enthalts von zwei bis drei Tagen, welche in jenem Fall mit Fr. 10'500.-- veranschlagt worden war (vgl. E. 4.4 des zitierten bundesgerichtlichen Entscheids) , als gegeben erachtet hat , keine Zweifel an der Wirtschaftlichkeit einer im ambulanten Rahmen geplanten Mas t ektomie. Die gesetzlichen Voraussetzungen für die Kostenübernahme für die operative Korrektur der Gynäkomastie sind somit allesamt erfüllt. 4.5

Damit kann offenbleiben, ob m it der von Dr. B.___ bestätigten Anpas sungs störung gemäss ICD-10 F43.2 ( Urk. 19)

ein psychisches Leiden vorliegt, welches eine Folgeerscheinung des ästhetischen Mangels darstellt und eine operative Behebung der Fehlbildung indiziert.

Auch muss nicht abschliessend darüber entschieden werden , ob das rezidivie rende cervico - beziehungsweise thorakovertebrale Schmerzsyndrom, welches von Dr. J.___ zumindest teilweise auf die ausgeprägte Kaschierhaltung bei besteh ender Gynäkomastie zurückgeführt wurde (vgl. Urk. 13/20), erheblich ist und die ästhetischen Motive genügend zurückdrängt, so dass die operative Korrektur der Brust als Krankheitsbehandlung der Rückenprobleme von der Krankenkasse als Pflichtleistung zu üb ernehmen wäre (vgl. obige E. 1.6 ). 4.6

Die Beschwerde ist nach dem Gesagten gutzuheissen und der angefochtene Ent scheid mit der Feststellung, dass der Beschwerdeführer Anspruch auf Übernahme der Operationskosten hat, aufzuheben . 5.

Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens hat der Beschwerdeführer Anspruch auf eine Parteientschädigung. Diese ist nach Art. 61 lit. g ATSG in Verbindung mit Art. 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht ( GSVGer ) ohne Rück sicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Sache und nach der Schwie rigkeit des Prozesses zu bemessen. In Anwendung dieser Grundsätze rechtfertigt sich die Zusprechung einer Prozessentschädigung von Fr. 2’6 00.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer). Das Gericht erkennt: 1.

In Gutheissung der Beschwer de wird der Einspracheentscheid vom 1 9. Juni 2018 auf ge hoben und es wird festgestellt, dass der Beschwerdeführer Anspruch auf Übernahme der Kosten für die operative Korrektur der beidseitigen Gynäkomastie hat. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessent schädigung von Fr. 2’600 .-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Michael Grimmer - SWICA Krankenversicherung AG - Bundesamt für Gesundheit 5.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG).1.

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin FehrGasser Küffer