KV.2018.00057

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2018.00057

II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Bachofner Ersatzrichterin Romero-Käser Gerichtsschreiber Brühwiler Urteil vom

29. Januar 2019 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwältin Dr. Elisabeth Glättli glättli

partner Anwaltskanzlei Stadthausstrasse 41, Postfach 1850, 8401 Winterthur gegen SWICA Krankenversicherung AG SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst Römerstrasse 38, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

X.___, geboren 1937, ist bei der SWICA Krankenversicherung AG (nachfolgend: SWICA) obligatorisch krankenpflegeversichert. Mit Schreiben vom 2. Oktober 2017 (Urk. 10/1) ersuchte Dr. med. Y.___, Facharzt für Allge meine Innere Medizin und für Onkologie-Hämatologie, die SWICA um Kosten gutsprache für die Behandlung des an einem sekundären zentralen Nerven system-Lymphom mit leptomeningealem Befall bei einem Rezidiv eines diffusen grosszelligen B-Zelllymphoms leidenden Versicherten mit Imbruvica ® (Ibrutinib) . Mit Schreiben v om

9. Oktober 2017 (Urk. 10/2) verneinte die SWICA ihre Leis tungspflicht und hielt in der Folge daran fest (vgl. Urk. 10/4; Urk. 10/6). Mit Ver fügung vom 11. Dezember 2017 (Urk. 10/9) bestätigte die SWICA ihren ableh nen den Entscheid. Die vom Versicherten dagegen am

22. Januar 2018 erhobene Einsprache (Urk. 10/12) wies die SWICA mit Einspracheentscheid vom 4. Juni 2018 (Urk. 10/15 = Urk. 2) ab. 2.

Der Versicherte erhob am 8. Juni 2018 Beschwerde gegen den Einsprache ent scheid vom 4. Juni 2018 (Urk. 2) und beantragte dessen Aufhebung und die Ver pflichtung der SWICA zur Übernahme der Kosten für die Behandlung mit Imbru vica ® (Urk. 1). Die SWICA schloss mit Beschwerdeantwort vom 6. September 2018

(Urk. 9) auf Abweisung der Beschwerde, was dem Beschwerdeführer am 10. Septem ber 2018 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 11).

Mit Schreiben vom 13. November 2018 (Urk. 12) informierte die Tochter des Beschwerdeführer s das Gericht, dass monatlich Fr. 8'500. -- für das Medikament

Imbruvica ® aufgebracht werden müss t e n und aufgrund der finanziellen Belastung und Not um eine beförderliche Beurteilung der Streitsache ersucht werde (Urk. 12). Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Der Beschwerdeführer macht vorab geltend, es liege eine Verletzung des recht lichen Gehörs vor. Auf die Einsprachebegründung sei die Beschwerdegegnerin nich t näher eingegangen, insbesondere habe sich die Beschwerdegegnerin nicht zu den eingereichten klinischen Studien geäussert (Urk. 1 S. 2 f.) . 1.2

Gemäss Art. 29 Abs. 2 der Bundesverfassung (BV) haben die Parteien Anspruch auf rechtliches Gehör. Das rechtliche Gehör dient einerseits der Sachaufklärung, andererseits stellt es ein persönlichkeitsbezogenes Mitwirkungsrecht beim Erlass eines Entscheids dar, welcher in die Rechtsstellung einer Person eingreift. Dazu gehört insbesondere deren Recht, sich vor Erlass des in ihre Rechtsstellung ein greifenden Entscheids zur Sache zu äussern, erhebliche Beweise beizubringen, Ein sicht in die Akten zu nehmen, mit erheblichen Beweisanträgen gehört zu werden und an der Erhebung wesentlicher Beweise entweder mitzuwirken oder sich zu min dest zum Beweisergebnis zu äussern, wenn dieses geeignet ist, den Entscheid zu beeinflussen (BGE 132 V 368 E. 3.1 mit Hinweisen).Nach der Rechtsprechung kann eine – nicht besonders schwerwiegende – Verletzung des rechtlichen Gehörs ausnahmsweise als geheilt gelten, wenn die betroffene Person die Möglichkeit erhält, sich vor einer Beschwerdeinstanz zu äussern, die sowohl den Sachverhalt wie die Rechtslage frei überprüfen kann (BGE 127 V 431 E. 3d/ aa). Von einer Rück weisung der Sache an die Verwaltung ist selbst bei einer schwerwiegenden Verletzung des rechtlichen Gehörs dann abzusehen, wenn und soweit die Rück wei sung zu einem formalistischen Leerlauf und damit zu unnötigen Verzöge rungen führen würde, die mit dem (der Anhörung gleichgestellten) Interesse der betroffenen Partei an einer beförderlichen Beurteilung der Sache nicht zu verein baren wären (BGE 132 V 387 E. 5.1 mit Hinweis). 1.3

Die sachbezogenen Darlegungen fielen sowohl in der Verfügung vom

11. Dezem ber 2017 (Urk. 10/9) als auch im angefochtenen Einspracheentscheid vom

4. Juni 2018 (Urk. 2)

äusserst knapp und im Einspracheentscheid zudem ohne Bezug nah me auf die im Einspracheverfahren vorgebrachten Argumente aus (vgl. Urk. 10/12). Eine damit einhergehende allfällige Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Ge hör ist indessen als geheilt zu betrachten, nachdem der Beschwerdeführer sich im Beschwerdeverfahren zu sämtlichen rechtlichen und tatsächlichen Aspe kten hat äussern können (Urk. 1) und die Beschwerdegegnerin in der Beschwerdeantwort

– wenn auch äusserst knapp - zu verschiedenen Standpunkten des Beschwerde führe rs Stellung genommen hat (Urk. 9). 2. 2 .1

Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leis tungen, die der Diagnose oder der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) . Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich verordneten Arzneimittel (Art. 25. Abs. 2 lit . b KVG). Ein Arzneimittel im Sinne dieser Bestimmung kann nur sein, was auch ein Arzneimittel im Sinne von Art. 4 Abs. 1 lit . a des Bundes gesetzes vom 1 5. Dezember 2000 über Arzneimittel und Medizinprodukte ist (Hei l mittelgesetz, HMG; Eugster, Krankenversicherung, in: SBVR, Soziale Sicherheit, 3. Auf

l. 2016, S. 619 Rz

693). Letztere Bestimmung definiert die Arzneimittel als Produkte chemischen oder biologischen Ursprungs, die zur medizinischen Einwir kung auf den menschlichen oder tierischen Organismus bestimmt sind oder ange priesen werden, insbesondere zur Erkennung, Verhütung oder Behandlung von Krankheiten, Verletzungen und Behinderungen. 2 .2

Welche Arzneimittel die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu überneh men hat, ist behördlich festgelegt: Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) erlässt eine Liste der in der Rezeptur verwendeten Präparate, Wirk- und Hilfsstoffe mit Tarif; dieser umfasst auch die Leistungen des Apothekers oder der Apothekerin (Art. 52. Abs. 1 lit . a Ziff. 1 KVG). Es handelt sich um die sogenannte Arzneimittelliste mit Tarif (ALT), die als Anhang 4 zur Krankenpflege-Leis tungsverordnung (KLV) gehört. Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) erlässt eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste [SL]); diese hat auch die mit den Originalpräparaten aus tauschbaren preisgünstigeren Generika zu enthalten (Art. 52 Abs. 1 lit . b KVG). Die für die SL geltenden Regeln finden teilweise auf die ALT sinngemäss Anwendung (Art. 63 Abs. 2 der Verordnun g über die Krankenversicherung, KVV, be treffend Aufnahme in die ALT; § 3 der Allgemeinen Bestimmungen zur ALT). Als Positivlisten haben die ALT und die SL gleichzeitig abschliessenden und verbindlichen Charakter. Aufgrund des in Art. 34 Abs. 1 KVG verankerten Listen prinzips können die Krankenversicherer grundsätzlich nur die darin vorgeseh enen Arzneimittel übernehmen (BGE 139 V 409 E. 4.1; 136 V 395 E. 5.1; Eugster, a.a.O., S. 530 Rz 407). 2 .3

2.3.1

Ein Arzneimittel kann unter den in Art. 65 KVV statuierten Voraussetzungen, welche für die ALT sinngemäss gelten (Art. 63 Abs. 2 KVV), in die SL aufge nommen werden. Steht es nicht auf der SL, kann es ausnahmsweise trotzdem durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung vergütet werden, dies unter den Voraussetzungen des Art. 71b KVV (in Kraft seit 1. März 2011, mit auf 1. März 2017 erfolgten Anpassungen), der die Vergütung von nicht in die SL auf ge nommenen Arzneimitteln im Einzelfall regelt. 2 .3.2

Nach Art. 71b Abs. 1 KVV übernimmt die obligatorische Krankenpflege ver siche rung die Kosten eines vom Institut zugelassenen verwendungsfertigen Arznei mittels, das nicht in die SL aufgenommen ist, für eine Anwendung innerhalb oder ausserhalb der Fachinformation, wen n die Voraussetzungen nach Art. 71a Abs. 1 lit . a oder b KVV erfüllt sind. 2 .3. 3

Gemäss Art. 71a Abs. 1 KVV übernimmt die obligatorische Krankenpflege ver si cherung die Kosten eines in die SL aufgenommenen Arzneimittels für eine An wen dung ausserhalb der vom Institut genehmigten Fachinformation oder ausser halb der in der SL festgelegten Limitierung, wenn der Einsatz des Arzneimittels eine unerlässliche Voraussetzung für die Durchführung einer anderen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistung bildet und diese eindeutig im Vordergrund steht (sog. Behandlungskomplex; lit .

a) oder wenn vom Einsatz des Arzneimittels ein grosser therapeutischer Nutzen gegen eine Krankheit erwartet wird, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann, und wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine wirksame und zugelassene Behandlungsmethode verfügbar ist (lit . b). 2 .3.4

Im Rahmen der in Art. 71a ff. KVV geregelten Vergütung im Einzelfall wird somit danach unterschieden, ob ein Arzneimittel in der Schweiz zugelassen ist (Art. 71a und 71b KVV) oder nicht und entsprechend auch nicht vertrieben wird (Art. 71c KVV . Im ersten Fall (in der Schweiz zugelassenes Arzneimittel) wird weiter danach differenziert, ob das Arzneimittel in der SL gelistet ist (Art. 71a KVV) oder nicht (Art. 71b KVV) . Für alle drei Konstellationen gilt, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten des Arzneimittels nur auf besondere Gut sprache des Versicherers nach vorgängiger vertrauensärztlicher Konsultation über nimmt (Art. 71d Abs. 1 KVV) . 2 .4

Gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG müssen die Leistungen der Krankenversicherung wirk sam, zweckmässig und wirtschaftlich sein, wobei die Wirksamkeit nach wissen schaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss. 3 .

3 .1

Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin im Rahmen der obliga to rischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Behandlung des Beschwer deführers mit Imbruvica ® (Ibrutinib) zu übernehmen hat. 3 .2

Die Beschwerdegegnerin verneinte ihre Leistungspflicht mit der Begründung, dass für die Behandlung des Beschwerdeführers mit Imbruvica ® nicht die Voraus setz ungen für einen Off-Label- Use erfüllt seien, da gemäss Auskunft des vertrauens ärztlichen Dienstes der geforderte hohe therapeutische Nutzen nicht ausgewiesen sei (Urk. 2 S. 6 f.). 3 .3

Der Beschwerdeführer machte demgegenüber geltend, die Voraussetzungen für einen Off-Label- Use

seien erfüll t, da Studien vorlägen, die die Wirksamkeit der Behandlung mit

Imbruvica ® für diese Indikation belegten bei fehlender alterna tiver Therapieoption (Urk. 1 S. 3 ff.). 4. 4.1

In seinem Kostengutsprachegesuch vom 2. Oktober

2017 (Urk. 10/1) führte Dr. Y.___ aus, dass der Beschwerdeführer an einem sekundären zentralen Nerven system (ZNS)-Lymphom mit leptomeningealem Befall und Parenchym befall bei einem Rezidiv eines diffus en

grosszelligen B -Zel l lymphoms leide. Das Rezidiv sei sieben Monate nach Abschluss der Primärtherapie mit Rituximab -CHOP und hochdosiert systemisch mit

Methotrexat aufgetreten. Mangels thera peutischer Alternativen (erneute Chemotherapie nicht erfolgsversprechend und für den Beschwerdeführer zu belastend) und angesichts der ZNS- Gängigkeit von Ibrutinib sowie der nachgewiesenen Wirksamkeit in dieser Situation (vgl. Stu dien aufsätze im Bloodjournal «Single-Agent Ibrutinib in Recurrent / Refractory Central Nervous System Lymphoma » von Z.___ et al, Urk. 10/12/6; « Ibrutinib

Monotherapy in Relapse

or

Refractory Primary CNS Lymphoma [PCNSL] and Primary Vitreo-Retinal

Lymphoma [PVRL]. Result

of

the Interim Analysis oft he iLOC Phase II Study from

the

Lysa und the French LOC Network » von Sylvain Choquet et al, Urk. 10/12/7) biete sich ein Therapieversuch mit Ibrutinib an (S. 1). 4.2

Ein Vertrauensarzt des vertrauensärztlichen Dienst es (VAD-Netzwerk) der Be s chwer degegnerin gelangte am 7. Oktober 2017 (Urk. 10/11) zur Beurteilung, die Anwendung des Medikamentes Imbruvica ® erfolge ausserhalb der Zulassungs indik ation und Limitation der SL, mithin im Off labe l und off limitation

use . Die Studie von Z.___ aus dem Bloodjournal 2016 habe 20 Patienten mit primären und (33 %) sekundären ZNS-Lymphomen eingeschlossen; bei den sekun dären nur solche, die kein systemisches Rezidiv gehabt hätten. Zwar handle es sich vorliegend um eine lebensbedrohende Erkrankung im Sinne von Art. 71a KVV und es fehle an zugelassenen The rapiealternativen. Hingegen sei

prospektiv kein grosser Nutzen zu erwarten bei vorliegender Nutzenkategorie D (S. 1 unten).

4.3

Die Beschwerdegegnerin lehnte das Kostengutsprachegesuch mit Schreiben vom 9. Oktober 2017 (Urk. 10/2) ab. Nach Prüfung der Unterlagen durch den vertrau ensärztlichen Dienst (vgl. vorstehend E. 4.2) seien die Voraussetzungen gemäss Art. 71a-71d KVV nicht erfüllt. Die Studie von Z.___

aus dem Blood journal 2016 habe 20 Patienten mit primären und sekundären ZNS-Lym pho men eingeschlossen. Bei den Patienten mit sekundären ZNS-Lymphomen seien nur solche eingeschlossen, welche kein systemisches Rezidiv gehabt hätten (S. 1). 4.4

Dr. Y.___ präzisierte mit E-Mail vom 11. Oktober 2017 (Urk. 10/3), dass der Beschwerdeführer k ein systemisches Rezidiv, sonder n ein isoliertes ZNS-Rezidiv mit parenchymatösem und leptomeningealem Befall habe (S. 1). Des Weiteren führte er mit Wiedererwägungsgesuch vom 21. November 2017 (Urk. 10/5) aus, das Medikament

Imbruvica ® sei für zwei Monate von A.___ AG zur Ver fügung gestellt worden. Unter der Behandlung sei es zu einer raschen Symptom besserung (Verschwinden der Übelkeit, Besserung des Appetits, Besserung der Geh fähigkeit und der kognitiven Funktionen) gekommen. Die Kortikosteroide hätten rasch abgesetzt werden können. Die aktuelle Magnetresonanz-Tomo gra phie (MRI) dokumentiere ein sehr deutliches Ansprechen der Erkrankung sowohl im Parenchym als auch leptomeningeal . Aus diesen Gründen ersuche er nochmals um Prüfung der Kostenübernahme (S. 1). 4.5

Mit Schreiben vom 28. November 2017 (Urk. 10/6) beschied die Beschwerde geg nerin gestützt auf die Auskunft des VAD-Netzwerks, wonach es sich vorliegend um eine Phase 1 b - Studie und um einen AE (adverse

event rate) - Grad mehr als 3 von 75 % handle und somit um eine Studienevidenz der Nutzenkategorie D (vgl. Urk. 10/11 S. 2), dass Dr. Y.___ keine neuen wissenschaftlichen Unterlagen eingereicht habe, welche den gesetzlich geforderten grossen Nutzen der Therapie prospektiv belege, und dass eine retrospektive Einzelfallbeurteilung kein en wissen schaftliche n Wirksamkeitsnachweis darstelle, weshalb die Bedingungen für eine Ausnahme weiterhin nicht erfüllt seien (S. 1). 4.6

Am 30. November 2017 (Urk. 10/7) entgegnete Dr. Y.___, das gute Ansprechen der Erkrankung auf Imbruvica ® sowohl klinisch als auch in der bildgebenden Verlaufsevaluation beim Beschwerdeführer beweise ja gerade den grossen Nutzen der Therapie (S. 1). 4.7

Unter Verweis auf die bereits eingereichten und ergänzten Studien von Z.___ (Ergänzung: «3960 Phase I Study of Single Agent Ibrutinib in Recurrent / Refractory Primary and

Secondary CNS Lymphoma », Urk. 10/14/11; «CNS tumours » im Annals

of

Oncology, Urk. 10/14/12) führte die Rechtsver tre terin des Beschwerdeführers am 30. Januar 2018 (Urk. 10/14) aus, es handle sic h um eine Phase 2 - Studie und nicht um eine Phase 1 b-Studie. Sie hab e als Phase 1 -Studie im Sinne einer Dosisfindungsstudie begonnen (vgl. Urk. 10/14/11) und sei dann als Phase 2 -Studie mit der maximal tolerierten Dosis (840 mg) weiter geführt worden (vgl. C. Z.___, Annals

of

Oncology, resp ektive Z.___ Blood 2016 und Z.___ Journal of Clinical Oncology 2017; Urk . 10/14/11-12). Die « response rate» (ORR = overall

response rate = 75 %) sei eindrücklich und auch das progressionsfreie Überleben sei beachtlich. Beides seien Studien end punkte, die in einer Phase 2 und nicht in einer Phase 1 -Studie erhoben würden. Die « adverse

event ra t e » mit AE > = 3 von 75 % möge auf den ersten Blick hoch ers cheinen. 10 der 18 beschriebenen « events » beträfen jedoch nur Laborverän de rungen (Lymphopenie, Neutropenie, Thormbocytopenie) und seien klinisch irrele vant; eine Grad- 3 Hyperglykämie sei einfach zu behandeln. Klinisch relevante schwere Nebenwirkungen seien nur die Sepsis und die Pilzenzephalitis gewesen. Auch die Lungeninfektionen, die Harnwegsinfektion und die Kolitis dürften gut behandelbar gewesen sein (gemäss Studienautoren « manageable

toxicities »). Das Rating «D» sei unzutre ff end und halte einer Überprüfung nicht stand (S. 1). 4.8

Am 10. März 2018 berichtete Dr. Y.___ dem Hausarzt des Beschwerdeführers (Urk. 3/13). Er nannte als Diagnose ein diffuses grosszelliges B-Zell-Lymphom, Stadium IVA (S. 1), und führte aus, es bestehe

- ausser dem Auftreten von pustu lösen Hautveränderungen vor allem am Hals - weiterhin insgesamt eine sehr gute Verträglichkeit der Behandlung mit dem Tyrosinkinasehemmer

Imbruvica ® . Der klinische Zustand habe sich unter der Therapie weiter gebessert, der Beschwer deführer könne wieder alleine gehen, nachdem er bei Therapiebeginn auf den Rollstuhl angewiesen gewesen sei. Auch die kognitiven Funktionen hätten sich deutlich gebessert. Die übrigen Krankheits-assoziierten Symptome (Übelkeit, Inappetenz, allgemeine Schwäche) seien vollständig verschwunden. Die bildge benden Befunde vom 7. März 2018 zeigten im Vergleich zur Untersuchung vom 21. November 2017 eine nochmalige Befundverbesserung mit deutlichem Rück gang der nur noch andeutungsweise nachweisbaren subependymalen Schranken störung am Seitenventrikelhinterhorn auf der linken Seite (vgl. Urk. 3/14). Klinisch und aufgrund der bildgebenden Verlaufsevaluation habe der Beschwer deführer sehr gut auf die Therapie mit Imbruvica ® angesprochen und bei insge samt sehr guter Toleranz enorm von der Behandlung profitiert. Es sei v öllig un ver ständlich, dass der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin die Kostengut sprache für Imbruvica ® abgelehnt habe,

d ies trotz nachgewiesener Wirksamkeit der Behan dlung beim Beschwerdeführer, wissenschaftlicher Evidenz der Wirk sam keit bei primären und sekundären ZNS-Lymphomen in einer Phase 2-Studie (Phase 3 -Studien würden wohl aufgrund der Seltenheit dieser Krankheitspräsen tation kaum durchführbar sein), fehle nder Therapiealternativen und der absoluten Notwendigkeit der Behandlung, da unbehandelt die Erkrankung rasch zum Tod führen würde (S. 2). 5. 5.1

Das Arzneimittel Imbruvica ® enthält den Wirkstoff Ibrutinib und ist gemäss der von Swissmedic genehmigten Fachinformation (www.swissmedicinfo.ch) indiziert zur Behandlung von Patienten mit Mantelzelllymphom, bei chronisch lympha tischer Leukämie sowie bei m Morbus Waldenström . In der SL ist es für die gleiche Indikation mit zusätzlichen Limitationen aufgeführt. Angeboten wird es in Kapseln zu 140 mg.

Gemäss Dr. Y.___ (vgl. vorstehend E. 4.1, E. 4.4, E. 4.6, E. 4.8) erfolgt die Be handlung mit Imbruvica ® aufgrund des diffusen grosszelligen B-Zell-Lymphoms bei einem isolierten ZNS-Rezidiv nach erfolgter Primärtherapie mit R-CHOP und Hochdosis- Methotrexat (vgl. Urk. 10/11) . Eine Kostenübernahme zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die Behandlung mit Imbruvica ® scheidet dem Grundsatz nach aus, da sie ausserhalb der in der SL festgelegten Limitierung lag. Eine Kostenübernahme kommt damit nur ausnahmsweise unter den Voraussetzungen von Art. 71a Abs. 1 lit . a oder lit . b KVV in Frage («Off-Label- Use »; vgl. BGE 136 V 395 E. 5.2). Demnach ist zu prüfen, ob die Be schwerdegegnerin die Kosten der Imbruvica ® -Behandlung des Beschwerdeführers ausnahmsweise ausserhalb der von Swissmedic genehmigten Fachinformation im Sinne eines Off-Label- Use zu übernehmen hat. 5.2

Wie bereits ausgeführt, ist Imbruvica ®

zudem nur für die Behandlungen von Patienten mit Mantelzell l ymphom, lymphatischer Leukämie sowie bei m Morbus Waldenström zugelassen (vgl. vorstehend E. 5.1). Die Anwendung erfolgt deshalb sowohl ausserhalb der behördlichen wie auch der sozialversicherungsrechtlichen Zulassung (off-label und off-limitation).

Ein off-label- use kann auch zur Pflichtleistung werden, wenn für eine Krankheit, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und chronische ge sundheitliche Probleme nach sich ziehen kann, wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame Behandlungsmethode verfügbar ist, und das eingesetzte Arzneimittel einen hohen therapeutischen Nutzen hat (vorstehend E. 2.3.2). Eine Kostenübernahme zulasten der obligatorischen Krankenpflege ver sicherung ist somit ausnahmsweise und nach den Voraussetzungen von Art. 71a KVV möglich. Vorausgesetzt wird hierfür eine schwere und chronifizierende Erkrankung sowie ein hoher therapeutischer Nutzen des Arzneimittels. 5.3

Unstrittig lag mit d em sekundären ZNS-Lymphom bei einem Rezidiv eines dif fusen

grosszelligen B-Zell-Lymphom s, Stadium IVA (= fortgeschrittener diffu ser Befall), eine Krankheit vor, die tödlich verlaufen kann beziehungsweise wird . Sowohl der behandelnde Dr. Y.___ (vgl. vorstehend E. 4.1, E. 4.4, E. 4.6, E. 4.8) als auch der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin (Urk. 10/11; Urk. 9 S. 7 Ziff. 8) schlossen auf eine lebensbedrohliche Erk r ankung und auf das Fehlen einer alternativen Behandlungsmethode. Davon ist auszugehen.

Zu klären bleibt damit allein, ob vom Einsatz von Imbruvica ® ein grosser thera peu tischer Nutzen gegen die Blutkrebs- Erkrankung

des Beschwerdeführers erwar tet werden konnte. 5.4

In Bezug auf die Voraussetzung eines hohen therapeutischen Nutzens im Sinne von Art. 71a Abs. 1 lit . b KVV muss dieser rechtsprechunsgemäss durch klinische Studien respektive veröffentlichte, wissenschaftlich nachprüfbare Erkenntnisse über die Wirksamkeit von Ibrutinib im Anwendungsgebiet ausgewiesen sein (BGE 142 V 325 E. 4.4.1; 136 V 395 E 6.5).

Die Frage, ob ein hoher therapeutischer Nutzen vorliegt, ist sowohl in allgemeiner Weise als auch bezogen auf den kon kreten Einzelfall zu beurteilen (BGE 139 V 375 E. 4.4 in fine). Des Weiteren kann der Nutzen kurativer oder palliativer Natur sein (Eugster, a.a.O., S. 534 Rz 420).

Der Begriff des hohen th erapeutischen Nutzens orientiert sich grundsätzlich an der gleichlautenden Voraussetzung für eine befristete Bewilligung nicht zuge lassener Arzneimittel im Sinne von Art. 9 Abs. 4 des Bundesgesetzes über Arznei mittel und Medizinprodukte (Heilmittelgesetz, HMG). Eine solche Zulas sung setzt nach Art. 19 Abs. 1 lit . c der Verordnung des Schweizerischen Heilmittelinstituts über die vereinfachte Zulassung von Arzneimitteln und die Zulassung von Arznei mitteln im Meldeverfahren (VAZV) voraus, dass zumindest Zwischen er geb nisse von (publizierten) klinischen Studien vorliegen, die darauf hinweisen, dass von der Anwendung ein grosser therapeutischer Nutzen zu erwarten ist (BGE 136 V 395 E. 6.5 mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 9C _785/2011 vom 2 5. April 2012 E. 2.1.2.2, in: SVR 2012 KV Nr. 20 S. 71). Es reichen sodann auch anderweitige veröffentlichte Erkenntnisse aus, die wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen über die Wirksamkeit des in Frage stehenden Arzneimittels im neuen Anwendungsgebiet zulassen und auf Grund derer in den einschlägigen Fach kreisen Konsens über einen voraussichtlich hohen therapeutischen Nutzen besteht (vgl. Eugster, a.a.O., S. 535 Rz 420). Es müssen in rechtlicher Hinsicht somit nicht bereits die (höheren) Voraussetzungen für eine Aufnahme in die Spezialitätenliste erfüllt sein (BGE 136 V 395 E. 6.5). 5.5

Dr. Y.___ wies gestützt auf die wissenschaftlichen Artikel im Blood journal

2016 über die Ergebnisse von zwei publizierten klinischen Studien «Single-Agent Ibrutinib in Recurrent / Refractory Central Nervous System Lymphoma » (Studie von Z.___ et al ., Urk. 10/12/6) und « Ibrutinib

Monotherapy in Relapse

or

Refractory Primary CNS Lymphoma (PCNSL) and Primary Vitreo-Retinal

Lympohoma (PVRL) Result oft he Interim Analysis oft he iLOC Phase II Study from

the

Lysa

and

the French LOC Network» (Studie von Sylvain Choquet at alt, Urk. 10/12/7) sowie dem Update der Studie vom Mai 2017 «Inhibition of B Cell

Receptor

Signaling

by

Ibrutinib in Primary CNS Lymphoma » (Urk. 10/12/8) auf den hohen therapeutischen Nutzen von Imbruvica ® hin. Die ers t genannte Stud ie von Z.___ wurde als Phase 1 -Stud ie begonnen und dann als Phase 2 -Studie mit der maximal tolerierten Dosis (840 mg) weitergeführt.

Die Studien von Z.___ be traf en 20 und 25 Patienten mit primären und sekundären ZNS-Lymphomen, bei welchen eine hohe Wirksamkeit festgestellt wurde (75 %

An sprechswahrscheinlichkeit in der ersten Studie, 68 % in der zweiten Studie). Auch das progressionsfreie Überleben erscheint gemäss Studienergebnis als viel ver sprechend gemäss der Choquet -Studie, welche zwischen September 2015 und Juni 2016 an 52 Patienten durchgeführt wurde. 5.6

Der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin kam demgegenüber gestützt auf die Akten zum Schluss, dass der therapeutische Nutzen von Imbruvica ® nicht genü gend nachgewiesen sei. Er ordnete das vorhandene Material einem tiefen Evidenz level zu (vgl. vorstehend E.

4.2 und E. 4.5), ohne dies jedoch genauer auszuführen oder weiter dazu Stellung zu nehmen.

D er Beschwerdeführer legte demgegenüber

a nhand des von den Vertrauensärzten der Helsana, der Sanitas und der Visana entwickelten

Nutzenbewertungs- Rasters (9-Felder-Modell) nachvollziehbar dar, dass es s ich bei den ins Recht gelegten Studien nicht bloss um eine D- Evidenzklasse hand le, sondern ein Rating C oder B angebracht sei, was gleichbedeutend sei mit einem bedeutsamen Nutzen (B) beziehungsweise einem Nutzen mit Potential (C), und dass auch unter Anwen dung des MediScore -Rasters der Onkologie ein Score von 16-19 Punkten resul tiere, was – je nach Gewichtung - ebenfalls einen Nutzen zwischen den Ratings B oder C ergebe, womit gemäss 2-Stufen-Modell der Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte eine ausreichende Nutzenevidenz ausgewiesen sei (vgl. Urk. 10/12). Diese Vorgehensweise und Beurteilung erscheint plausibel, weshalb darauf abgestellt werden kann. 5.7

Die Resultate der beiden Studien vermögen auch mit Blick auf die übrige Literatur zu überzeugen.

So be schrieben schon die Autoren Dr. med. Lorenz Thurner und Prof. Dr. med. Michael Pfreundschuh in ihrem 2015 erschienen Aufsatz «Therapie der aggressiven B-Zell-Lymphome» den Wirkstoff Ibrutinib als vielver sprechen des Medikament (https://www.trillium.de/zeitschriften/trillium-krebsmedizin/ archiv-tril lium-krebsmedizin/trillium- krebsmedizin-ausgaben-2015/heft- 32015/the rapie-der-aggressiven-b-zell-lymphome.html).

D ie klinische Wirkung von Imbruvica ® vermag auch die Studie von AbbVie

auf zuzeigen. So hat AbbVie am 10. Dezember 2016 Ergebnisse aus einer unab hängigen Studie zur Bewertung von Ibrutinib (Imbruvica ®) als Ko mbinations therapie beim diffusem

grozzelligen B-Zell-Lymphom (DLBCL) pub liziert, in welcher Phase 1b/2b- Studie Patienten mit rezidivierten oder refraktärem diffusen B-Zell-Lymphom mit Imbruvica ® als Kombination mit Lenalidomid und Rituxi mab behandelt worden sind. Die vorläufigen Daten für 45 Patienten zeigten Ansprechen auf die Behandlu ng, weshalb basieren d darauf die zweite Phase mit einer bestimmten Behandlungsdosis gestartet wurde. Die bislang erzielten Ergeb nisse seien ermutigend (vgl. Artikel im Bloodjournal 2016, A Multicenter Open-Label, Phase 1b/2 Study of

Ibrutin ib in Combination

wi th

Lenalidomide

and

Rituximab in Patients

with

Relapsed

or

Refractory Diffuse Large B- Cell

Lymphoma; auf http://www.bloodjournal.org/content/128/22/473).

Hingegen lässt sich aus dem von AbbVie am 11. Juli 2018 publizierten Update einer Phase-3-Studie (DBL3001) mit Ibrutinib (Imbruvica ®) bei unbehandeltem (behandlungsnaivem) diffusen grosszelligen B-Zell-Lymphom dar a uf schliessen, dass Ibrutinib plus das Chemotherapieschema R-CHOP dem R-CHOP-Regime allein nicht überlegen war und dass die Studie den primären Endpunkt der Ver besserung des ereignisfreien Überlebens in der betroffenen Patienten popu lation nicht erreichte. Allerdings wurden klinisch bedeutsame Verbesserungen bei einer Patienten-Subpopulation beobachtet, die eine weitere Analyse rechtfertigen. Daraus pauschal auf keinen grossen therapeutischen Nutzen schliessen zu wollen, greift ohnehin zu kurz. Zu berücksichtigen ist insbesondere auch der Umstand, da ss das Medikament erst seit 2015 in der Schweiz zugelassen wurde (vgl. SL), was breit abgestützte und lä n gere Studien mit einem hohen Evidenzlevel bislang verunmöglichte und darüber hinaus klinische Prüfungen für den Wirkstoff Ibrutinib (allein und in Verbindung mit anderen Behandlungsmöglichkeiten) der zeit für verschiedene Blutkrebsarten eingeleitet worden sind . 5.8

Angesichts des in den Berichten von Dr. Y.___ (vgl. vorstehend E. 4.4, E 4.6, E. 4.8) beschriebenen Gesundheitszustandes des Beschwerdeführers kann auch am hohen therapeutischen Nutzen im Einzelfall kein Zweifel bestehen. So hielt Dr. Y.___ im

Bericht vom

10. März 2018 (Urk. 3/13) fest, die Behandlung mit dem Tyrosinkinasehemmer

Imbruvica ® werde weiterhin sehr gut vertragen. Abge sehen von pustulösen Hautveränderungen vor allem am Hals seien keine Neben wirkungen aufgetreten . Der klinische Zustand habe sich unter der Therapie weiter gebessert, der Beschwerdeführer könne wieder alleine gehen, nachdem er bei Therapiebeginn auf den Rollstuhl angewiesen gewesen sei. Auch die kognitiven Funktionen hätten sich deutlich gebessert. Die übrigen Krankheits-assoziierten Symptome (Übelkeit, Inappetenz, allgemeine Schwäche) seien vollständig ver schwunden (S. 2 oben) . Die bildgebenden Befunde vom 7. März 2018 würden im Vergleich zur Untersuchung vom 21. November 2017 eine nochmalige Befund verbesserung mit deutlichem Rückgang der nur noch andeutungsweise nachweis baren subependymalen Schrankenstörung am Seitenventrikelhinterhorn auf der linken Seite zeigen . Klinisch und aufgrund der bildgebenden Verlaufsevaluation habe der Beschwerdeführer sehr gut auf die Therapie mit Imbruvica ® ange sprochen und bei insgesamt sehr guter Toleranz enorm von der Behandlung pro fitiert (S. 2 Mitte) . Die Behandlung sei absolut notwendig. U nbehandelt würde die Erkrankung rasch zum Tod führen (S. 2 unten). 5.9

Aufgrund des beschriebenen individuellen Verlaufs sowie der dargelegten medi zinischen Fachliteratur ist die Voraussetzung des hohen therapeutischen Nutzens im vorliegenden Einzellfall

damit erfüllt. Bei einem Off-Label

Use kann es gerade nicht um die Beurteilung gehen, ob ein Medikament generell in die Speziali täten liste aufzunehmen ist, sondern darum, ob in einem Einzelfall vom Listenerfor dernis abzuweichen sei. Dies ist vorliegend auch unter Berücksichtigung der ärztlichen Meinung des behandelnden Arztes Dr. Y.___ gegeben, dessen Aus künfte als Facharzt fehlende wissenschaftliche Erkenntnisse im vorliegenden Kontext (vgl. vorstehend E. 5.7)

teilweise und mangels vorhandener Studien zu substituieren ve rmögen (BGE 142 V 325 E. 4.4.1),

sowie auch mit Blick auf die

von Art. 27 BV geschützte Therapiefreiheit, das heisst das Recht des Arztes, im Rahmen seiner Sorgfaltspflichten die nach seiner Einschätzung am besten geeig nete Therapie anzuwenden (Müller/Fellmann/ Gächter / Rütsche /Tag, Arztrecht, Bern 2016, § 1 Rz 50).

Damit liegt auch eine Gesamtbeurteilung vor und nicht bloss eine reine Einzel fallbeurteilung, weshalb der Einwand der Beschwerdegegnerin,

die Argumentation des Beschwerdeführers laute auf eine unzulässige Anwendung der Formel « post hoc ergo propter hoc» hinaus,

nicht stichhaltig ist (Urk. 2 S. 6 Ziff. 8; Urk. 9 S. 7 Ziff. 8 und Ad 6) . 5.10

Die zu übernehmenden Kosten müssen in einem angemessenen Verhältnis zum therapeutischen Nutzen stehen. Der Versicherer bestimmt nach Absprache mit der Zulassungsinhaberin die Höh e der Vergütung. Der zu vergütende Preis muss unter dem Höchstpreis der Spezialitätenliste liegen (Art. 71a Abs. 2 KVV).

Bei den Listenmedikamenten wird sie in genereller Weise durch das Bundesamt für Gesundheit im Rahmen der Aufnahme in die Spezialitätenliste geprüft und durch Preisfestsetzung sichergestellt (Art. 65 ff. KVV) . Damit entfällt vorliegend die Wirtschaftlichkeitsprüfung. 6.

Nach dem Gesagten sind die Voraussetzungen für eine Behandlung des Beschwer deführers mit Imbruvica ® ausserhalb der von Swissmedic für das Medikament Imbruvica ® genehmigten Fachinformation vorliegend erfüllt, weshalb die Thera pie mit Imbruvica ® im Falle des Beschwerdeführers zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung geht. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzu heissen und der angefochtene Entscheid der Beschwerde gegnerin (Urk. 2) aufzuheben. 7.

Dem obsiegenden und anwaltlich vertretenen Beschwerdeführer steht eine Pro zessentschädigung zu (§ 34 Abs. 1 und 3 GSVGer), die beim praxisgemässen Stundenansatz von Fr. 220.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) ermessensweise auf Fr. 2' 0 00.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen und von der Beschwerdegegnerin zu bezahlen ist. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird mit der Feststellung gutgeheissen, dass die Beschwerdegegnerin für die Behandlung des Beschwerdeführers mit Imbruvica ® leistungspflichtig ist. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessent schädigung von Fr. 2’000 .-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen. 4.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Dr. Elisabeth Glättli - SWICA Krankenversicherung AG - Bundesamt für Gesundheit 5.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber MosimannBrühwiler