KV.2018.00013

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2018.00013

II. Kammer Sozialversicherungsrichterin Sager als Einzelrichterin Gerichtsschreiberin Schucan Urteil vom 2 3. Mai 2019 in Sachen X.___ Beschwerdeführer gegen Stiftung Krankenkasse Y.___ Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

X.___, geboren 1948,

war im Rahmen der obligatorischen Kranken pflegeversicherung bei der Stiftung Krankenkasse Y.___ versichert, als er vom 2 3. bis 2 5. August 2017 stationär im

Spital Z.___

behandelt wurde. Hierfür stellte d as Spital

Z.___ mit TP-Rechnung vom 6. September 2017 insgesamt Fr. 2‘708.85 in Rechnung (vgl. Urk. 7/8) . In der Folge forderte die Stiftung Krankenkasse Y.___ vom Versicherten mit Rechnung vom 1 9. September 2017 (vgl. Urk. 3/5 und Urk. 7/7) Fr. 2‘150.15, welcher Betrag unter anderem einen Spitalbeitrag des Versicherten von 3 Tagen à Fr. 15.-- enthielt.

Am 1 5. November 2017 beantragte der Versicherte per E-Mail den Erlass einer beschwerdefähigen Verfügung, zumal er die Ansicht vertrat, lediglich für zwei Spitalaufenthaltstage beitragspflichtig zu sein (vgl. Urk. 7/6). Mit Verfügung vom 1 0. November 2017 (Urk. 7/5) hielt die Stiftung Krankenkasse Y.___ daran fest, dem Versicherten für seinen Spitalaufenthalt vom 2 3. bis 2 5. August 2017 drei Spitalbeiträge à Fr. 15.-- in Rechnung zu stellen.

Die dagegen vom Versicherten am 8. Dezember 2 017 erhobene Einsprache (Urk. 7/4) wies die Stiftung Krankenkasse Y.___ mit Einspracheentscheid vom 2 2. Dezember 2017 ab (Urk. 7/3 = Urk. 2). 2.

Der Versicherte erhob am 2 8. Januar 2018 Beschwerde gegen den Einspracheent scheid der Stiftung Krankenkasse Y.___ vom 2 2. Dezember 2017 (Urk.

2) und beantrag t e, die Anzahl der Aufenthaltstage sei mit zwei zu bestimmen und es seien zwei Spitalbeiträge ab zurec hnen und nicht drei (Urk. 1 S. 1) .

Mit Beschwerdeantwort vom 9. Februar 2018 (Urk.

6) beantragte die Stiftung Krankenkasse Y.___ die Abweisung der Beschwerde, was dem Beschwerde führer am 2 3. März 2018 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 8). Die Einzelrichterin zieht in Erwägung: 1.

1.1

Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht). 1.2

Gemäss

Art. 64 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) beteili gen sich die Versicherten an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen (Abs. 1). Die Versicherten leisten zudem einen nach der finanziellen Belastung der Familie abgestuften Beitrag an die Kosten des Aufenthalts im Spital. Der Bun desrat setzt den Beitrag fest (Abs. 5). 1 .3

Gestützt auf diese Delegationsnorm hat der Bundesrat Art. 104 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) erlassen. Nach dessen Abs. 1 beträgt der tägliche Beitrag an die Kost en des Aufenthalts im Spital 15 Franken. 1.4

Gemäss

Art. 49 Abs. 1 KVG vereinbaren die Vertragsparteien für die Vergütung der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt und Pflegeleistungen in einem Spital (Art. 39 Abs.

1) oder einem Geburtshaus (Urk.

29) Pauschalen. In der Regel sind Fallpauschalen festzulegen.

SwissDRG (Swiss Diagnosis Related Groups) ist das Tarifsystem für stationäre akutsomatische Spitalleistungen, welches die Vergütung der stationären Spital leistungen nach Fallpauschalen schweizweit einheitlich regelt . 1.5

In den Regeln und Definitionen zu r Fallbearbeitung unter SwissDRG bemisst sich nach Ziffer 1.5 die Aufenthaltsdauer in Tagen nach dem Austrittdatum minus Eintrittsdatum minus Urlaubstage. Als Aufenthaltstag gelten demnach der Auf nahmetag sowie jeder weitere Tag des Spitalaufenthalts ohne Verlegungs- oder Entlassungstag. Vollständige Urlaubstage zählen ebenfalls nicht zur Aufenthalts dauer. 2.

2.1

Die Beschwerdegegnerin begründete ihren Einspracheentscheid (Urk.

2) damit, dem Beschwerdeführer sei in einer dem Streitwert von Fr. 15.-- angemessenen Kürze erläutert worden, weshalb drei Spitalbeitragstage abgerechnet worden seien. Daran werde unverändert festgehalten mit dem ergänzenden Hinweis, dass der Grundsatz gelte, wonach das hierarchisch übergeordnete Gesetz (KVG und KVV) die hierarchisch tieferstehende Norm (SwissDRG) übersteure. Selbst wenn die vom Beschwerdeführer geltend gemachte Auslegung des SwissDRG geltend würde, würde diese von den übergeordneten Normen von Art. 64 KVG und Art. 104 Abs. 1 KVV aufgehoben. Das rechtliche Gehör sei gewährt worden (S.

1).

Da der Beschwerdeführer an drei Kalendertagen im Spital gewesen sei, ergebe dies eine Gesamtbelastung von dreimal Fr. 15.--, also Fr. 45.--. Weder das Bun desgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) noch die Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSV) enthielten eine vom gesetzlichen Wortlaut abweichende Lösung. Ein Tag sei ein Tag und keine mathematische Addition von Stunden mit einem Teiler von 2 4. Der Spitalbeitrag sei auch nicht nach SwissDRG zu berechnen, sondern nach den ge nannten gesetzlichen Grundlagen (Urk. 6 S. 2 II). 2.2

Dagegen machte der Beschwerdeführer in seiner Beschwerde (Urk.

1) geltend, er sei vom 2 3. bis 2 5. August 2017 stationär im Spital

Z.___ behandelt worden, welches im Tarif SwissDRG die Tarifziffer G09B in Rechnung gestellt habe. Die Krankenkasse habe ihm drei Spitalbeiträge abgerechnet. Auf der TP-Spitalrechnung sei beim Posten Behandlung/Tage die Anzahl zwei angegeben worden. Aus Art. 104 Abs. 1 KVV lasse sich nichts zur Zählung der Spitalkosten tage entnehmen (S. 1 Mitte, S. 3 Mitte). Seine Aufenthaltsdauer für die Kosten sei nach SwissDRG zu berechnen und der Entlassungstag sei kein Aufenthaltstag (S.

2 oben, S. 2 unten f.). 3. 3 . 1

Unbestrittenermassen trat der Beschwerdeführer am 2 3. August 2017 in das Spital

Z.___ für einen stationären Aufenthalt ein und am 2 5. August 2017 wieder aus. Zu prüfen ist nachfolgend, ob die Beschwerdegegnerin dem Be schwerdeführer hierfür zu Recht Beiträge für drei Spitalaufenthaltstage in Rech nung gestellt hat. 3 . 2

Dem Beschwerdeführer ist beizupflichten, dass sich weder Art. 64 KVG noch Art. 104 KVV zur Berechnung der Anzahl der Tage bei einem Spitalaufenthalt äussern. So verweist

Art. 64 Abs. 5 KVG hinsichtlich dem Beitrag an die Kosten des Aufenthaltes im Spital auf Art. 104 Abs. 1 KVV, worin dieser auf Fr. 15.-- festgelegt w ird (vgl. vorstehend E. 1.2-3) .

Vorliegend wurde in der am 6. September 2017 durch das Spital

Z.___ nach dem Fallpauschalensystem der SwissDRG ausgestellten TP-Rechnung unter dem Posten «Behandlung/Tage» lediglich zwei Tage angegeben (vgl. Urk. 7/8) .

Dass SwissDRG enthält im Unterschied zu den genannten gesetzlichen Bestim mungen in Ziff. 1.5 eine klare Regelung zur Berechnung der Anzahl der Spital aufenthaltstage, indem insbesondere der Austrittstag nicht hinzuzuzählen ist (vgl. vorstehend E. 1.5). Dieser Berechnungsmethode ist vorliegend auch das Spital

Z.___ bei seiner TP-Rechnung vom 6. September 2017 gefolgt.

Weshalb die Beschwerdegegnerin entgegen der Spitalrechnung drei Spitalaufent haltstage in Rechnung stellt (vgl. Urk. 3/5, Urk. 7/7), ist nicht nachvollziehbar, zumal sich eine von der Spitalrechnung abweichende Berechnung nicht aus dem Gesetz und der Verordnung ergibt und auch ihre

Allgemeinen Bedingungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Urk. 7/1) keine Regelung zur Be rechnung der Spitalaufenthaltstage enthält, welche die se Abweichung von der in der TP-Rechnung vom 6. September 2017 (vgl. Urk. 7/8) durch das Spital

Z.___ festgesetzten Anzahl von zwei Tagen erklären würde. 3.3

Aufgrund des Gesagten ist demnach die vom Beschwerdeführer gegen den Ein spracheentscheid vom 2 2. Dezember 2017 (Urk. 2) erhobene Beschwerde gutzu heissen und festzustellen, dass er für den Aufenthalt im Spital

Z.___ vom 2 3. bis 2 5. August 201 7 lediglich für zwei Tage Spitalaufenthalt beitragspflichtig ist. 4 .

Das Verfahren ist kostenlos. Die Einzelrichterin erkennt: 1.

In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid

der Stiftung Kranken kasse Y.___ vom 2 2. Dezember 2017 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass der Beschwerde führer nur zwei Spitalbeiträge à 15 für den Spitalaufenthalt im Spital

Z.___ vom 2 3. bis 25 August 2017 zu leisten hat. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Stiftung Krankenkasse Y.___ - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin SagerSchucan