KV.2018.00003

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2018.00003

II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Bachofner Ersatzrichterin Romero-Käser Gerichtsschreiberin Tiefenbacher Urteil vom 2 5. Juni 2019 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwalt Pablo Bünger Zürcher Rechtsanwälte Löwenstrasse 61, Postfach, 8021 Zürich gegen Gemeinde Y.___ Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1

Mit in Rechtskraft erwachsenem Urteil vom 23. März 2015 im Prozess Nr.

KV.2013.00090 hob das hiesige Gericht den Einspracheentscheid der Ge meinde Y.___ vom 4. September 2013 mit der Feststellung auf, dass diese die Prämien der obligatorischen Krankenversicherung (im Folgenden: Krankenversi cherungsprämien) des 1957 geborenen, sich seit 2005 auf unbestimmte Zeit in der Strafanstalt Z.___ befindende n

X.___ auch über den 30. November 2012 hinaus zu übernehmen hat, soweit die übrigen Anspruchsvoraussetzungen von § 18 Abs. 1 des kantonalen Einführungsgesetzes zum Bundesgesetz über die obligatorische Krankenversicherung (EG KVG) erfüllt sind. Mit rechtskräftigem Urteil vom 4. Juli 2017 im Prozess Nr. KV2017.00063 wies das Gericht das Ge such der Gemeinde Y.___ um prozessuale Revision ab. 1.2

Nachdem die Gemeinde Y.___ die Krankenversicherungsprämien des Versicher ten seit 1. Dezember 2012 übernommen hatte (vgl. Urk. 9/1-2), stellte sie die Übernahme der selben m it Beschluss vom 7. Juni 2017 per 30. Juni 2017 ein (Dis posi tiv-Ziff. 2), entzog sinngemäss einer allfälligen Einsprache die aufschiebende Wirkung (Dispositiv-Ziff. 3) , und erteilte dem Soz ialdienst den Auftrag, eine all fällige Rückforderung der übernommenen Krankenversicherungsprämien ab 1. Januar 2014 zu über prüfen ( Dispositiv- Ziff. 4). Diese Anordnungen zog sie mit Beschluss vom 5. Juli 2017 in Wiedererwägung und hob Dispositiv-Ziff. 2-3 des Beschlusses vom 7. Juni 2017 auf (Urk. 9/4). 1.3

Mit Beschluss vom 6. September 2017 (Urk. 9/3) stellte die Gemeinde Y.___ die Übernahme der Krankenversicherungsprämien per 31. August 2017 ein (Disposi tiv-Ziff. 1), entzog sinngemäss einer allfälligen gegen Dispositiv-Ziff. 1 gerichte ten Einsprache die aufschiebe nde Wirkung ( Dispositiv- Ziff. 2) und beauf tragte den Sozialdienst mit der Abklärung ein es allfälligen Rückforderungsan spruchs seit 1. Januar 2014 ( Dispositiv- Ziff. 3). Gegen diesen Beschluss erhob X.___ am 12. Oktober 2017 Einsprache und beantragte dessen ersatzlose Aufhebung sowie die Wiederherstellung der aufschiebenden Wirkung sowie die unentgeltli che Prozessführung und Rechtsvertretung (Urk. 9/21). Die Gemeinde Y.___ wies die Einsprache am 6. Dezember 2017 ab (Urk. 2 = Urk. 9/6) und entzog einer all fälligen Beschwerde die aufschieb ende Wirkung (Dispositiv- Ziff. 1 und 4). 2.

Gegen den Einspracheentscheid vom 6. Dezember 2017 (Urk. 2) erhob X.___ am 10. Januar 2018 Beschwerde (Urk. 1) mit dem Antrag auf dessen ersatzlose Auf hebung (Ziff. 1 des Rechtsbegehrens). In prozessualer Hinsicht ersuchte er um Wiederherstellung der aufschiebenden Wirkung der Beschwerde (Ziff. 1 der pro zessualen Anträge) und um die rückwirkende Bewilligung der unentgeltlichen Prozessführung und um die rückwirkende Bestellung der unentgeltlichen Rechts vertretung (Ziff. 2 der prozessualen Anträge). Mit Beschwerdeantwort vom 7. Februar 2018 schloss die Gemeinde Y.___ auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 8).

Mit Verfügung vom 20. Februar 2018 stellte das Gericht die aufschiebende Wir kung der Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 6. Dezember 2017 wie der her und bewilligte die unentgeltliche Rechtsvertretung für das vorliegende Verfahren (Urk. 10). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1

Eine formell rechtskräftig zugesprochene Dauerleistung wird von Amtes wegen oder auf Gesuch hin erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben, wenn sich der ihr zu Grunde liegende Sachverhalt nachträglich erheblich verändert hat (Art. 17 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). 1.2

Gemäss § 18 Abs. 1 des EG KVG übernimmt die Gemeinde die durch die Prämi enverbilligung nicht gedeckten Prämien der obligatorischen Krankenpflegeversi cherung von versicherten Personen mit steuerrechtlichem Aufenthalt oder Wohn sitz und zivilrechtlichem Wohnsitz in der Gemeinde, soweit das nach dem Sozi alhilferecht berechnete soziale Existenzminimum nicht gewährleistet ist. 1.3

Die wirtschaftliche Hilfe bemisst sich nach den Richtlinien der Schweizerischen Konferenz für Sozialhilfe (SKOS ; § 17 Abs. 2 der kantonalen Verordnung zum Sozialhilfegesetzt, SHV) . Für die Beurteilung der Bedürftigkeit sind bezüglich an rechenbarem Vermögen die tatsächlich verfügbaren oder kurzfristig realisierba ren Mittel massgeben d (Z iff. E2.1 der SKOS-Richtlinien). 1.4

D er Gefangene kann während des Vollzugs nur über einen Teil seines Arbeitsent gelts frei verfügen. Aus dem anderen Teil wird für die Zeit nach seiner Entlassung eine Rücklage gebildet (Art. 83 Abs. 2 Satz 1-2 des Schweizerischen Strafgesetz buchs, StGB) .

Die Einzelheiten der Verwendung des Arbeitsentgeltes richten sich nach kanto nalem Recht, vorliegend nach der Justizvollzugsverordnung des Kantons Zürich vom 6. Dezember 2006 (JVV) und den Richtlinien der Ostschweizerischen Straf vollzugskommission über das Arbeitsentgelt in Strafvollzugsanstalten vom 7. April 2006 ( im Folgenden: Richtlinien) , auf welche § 104 Abs. 1 JVV verweist. Ziff. 4.1 der seit 1. Januar 2014 gültigen Fassung schreibt vor, das Arbeitsentgelt anteilsmässig auf das Sperr- und Freikonto aufzuteilen sowie für die Wiedergut machung zu verwenden. Gemäss Ziff. 4.2 der Richtlinien wird auf dem Sperr konto für die Zeit nach der Entlassung eine Rücklage gebildet. Dem Sperrkonto werden zwischen 30 bis 50 Prozent des Arbeitsentgelts gutgeschrieben. Die An staltsleitung kann, sofern auf dem Sperrkonto ein Mindestbetrag von Fr. 3'100. verbleibt, während des Freiheitsentzugs Bezüge vom Sperrkonto be willigen, insbesondere (a) zur Unterstützung des Ehe- und Lebenspartners und der Kinder der eingewiesenen Person, (b) für besondere Aus- und Weiterbildun gen, (c) für die Abzahlung von Schulden, (d) für Mietkautionen und notwendige Grundausstattungen für eine Wohnung sowie (e) für Zahlungen betreffend na mentlich Schadenersatz und Genugtuung gemäss Strafurteil, verfügte Kostenbe teiligungen z.B. im Zusammenhang mit der Heimschaffung, Krankenkassenprä mien, Franchise, Selbstbehalte und Spitalbeiträge, Zahnbehandlungskosten, Kos ten für medizinische Hilfsmittel, die nicht von der Krankenkasse gedeckt werden, Mindestbeiträge an die AHV oder schuldhaft verursachte Schäden ( Ziff. 4.1

Abs. 3 der Richtlinien ). 2. 2.1

Die Beschwerdegegnerin stellte die Übernahme der durch die Prämienverbilligung nicht gedeckten Krankenversicherungsprämien des Beschwerdeführers m it Ver fügung vom 6. September 2017 (Urk. 3/5 = Urk. 9/5 ) per 31. August 2017 ein. Zur Begründung führte sie an, massgebend für die Beurteilung der Bedürftigkeit einer Person seien die tatsächlich verfügbaren oder kurzfristig realisierbaren Mit tel. D er Beschwerdeführer habe per 30. Juni 2017 auf seinem Freikonto über ein Guthaben vo n Fr. 302.55, auf dem Sperrkonto ein solches von Fr. 20'194.55 und auf dem Privatkonto bei der A.___ über ein solches von Fr. 176.20 verfügt. Folglich könnten ihm durch die Anstaltsleistung Bez üge vom Sperrkonto in der Höhe von Fr. 17'000. bewilligt werden . Damit sei der Beschwerdeführer nicht bedürftig, weshalb sie die Krankenversicherungsprämien nicht zu übernehmen habe (S. 3). Im Einspracheentscheid vom 6. Dezember

2017 (Urk. 2) untermauerte sie ihren Standpunkt damit, die Möglichkeit, Krankenversicherungsprämien mit Mitteln aus dem Sperrkonto zu begleichen, sei in die revidierte Fassung der Richt linien aufgenommen worden, was zeige, dass dem Gedanken der Rücklagenbil dung für die Zeit nach der Entlassung weniger Gewicht zugemessen werde. Könnte das Sperrkonto für die Bezahlung der Krankenversicherungsprämien nicht herangezogen werden, bedeutete dies eine Besserstellung des Beschwerde führers gegenüber sozialhilfebeziehenden Arbeitnehmenden , welche sich das ge samte Einkommen anrechnen lassen müssten (S. 2). 2.2

Dagegen brachte der Beschwerdeführer im Wesentlichen vor (Urk. 1), d ie von der Beschwerdegegnerin vorgenommene Auslegung der revidierten Ziff. 4.2 der Richtlinien stehe der bundesgerichtlichen Rechtsprechung sowie auch der Be gründung des Urteils des hiesigen Gerichts (vom 23. März 2015) diametral ent gegen. Es treffe zwar zu, dass die Kranken versicherungs prämien nun ebenfalls als s e parater Tatbestand in Ziff. 4.2 der Richtlinien aufgeführt würden. Die ratio

legis des Art . 83 StGB sei deswegen aber nicht verändert worden. Insbesondere sei auch Art. 83 StGB nicht revidiert worden. Das Bundesgericht habe bereits mehrfach und deutlich festgehalten, dass das Sperrkonto nur ausnahmsweise und nur dann für Bezüge zur Verfügung stehen dürfe, wenn damit für die Zeit nach der Entlassung vorgesorgt werde. 2.3

Streitig und zu prüfen ist, ob Ziff. 2.4 der Richtlinien in der seit 1. Januar 2014 gültigen Fassung nunmehr Bezüge vom Sperrkonto zur Bezahlung der Kranken versicherungsprämien zulässt , mithin, ob das Sperrkonto verfügbare Mittel im Sinne von Ziff. E2.1 der SKOS-Richtlinien darstellt . 3. 3.1

Nach ständiger bundesgerichtlicher Rechtsprechung sind Bezüge aus dem Sperr konto während des Strafvollzugs zulässig, wenn auch nur mit grosser Zurückhal tung, denn das Geld auf dem Sperrkonto stellt von Gesetzes wegen eine Rücklage für die Zeit nach der Entlassung des Gefangenen dar. Diesem soll i m Zeitpunkt der Entlassung ein möglichst hohes Startkapital zur Verfügung stehen. Folglich kommt eine Verwendung des Geldes während des Vollzuges von vornherein nur ausnahmsweise in Betracht, und insbesondere ist sie nur zuzulassen, wenn damit für die Zeit nach der Entlassung des Gefangenen vorgesorgt wird. Daran hat sich auch mit der seit 1. Januar 2014 gültigen Fassung von Ziff.

4.2 der Richtlinien nichts geändert (vgl. Entscheid des Bundesgerichts 6B_823/2017 vom 25. Januar 2018 E. 3.3). 3.2

Krankenversicherungsprämien sind wiederkehrende, monatliche Ausgaben und erforderten eine regelmässige und nicht ausnahmsweise Entnahme von Guthaben auf dem Sperrkonto. Überdies dienen sie nicht der Vorsorge nach der Entlassung des Beschwerdeführers, sondern dem aktuellen Versicherungsschutz während des Gefängnisaufenthalts. Eine regelmässige Entnahme von auf dem Sperrkonto lie genden Mittel n zur Deckung von laufenden Krankenversicherungsprämien hätte eine empfindliche Schmälerung des aktuellen Guthabens zur Folge und eine Äuf nung wäre nicht mehr möglich. Dies würde Sinn und Zweck des Sperrkontos zuwiderlaufen.

Der Einwand der Beschwerdegegnerin , die Nichtberücksichtigung des Kapitals auf dem Sperrkonto bei der Frage der Bedürftigkeit des Beschwerdeführers stelle eine Ungleichbehandlung gegenüber sozialhilfeb e ziehenden Arbeitnehmenden

dar, die sich ihr gesamtes Einkommen anrechnen lassen müssen , ist unbehelflich , hat doch eine in Freiheit lebende sozialhilfebeziehende Person viel eher die Möglichkeit , die eigene Einkommenssitua ti on zu verändern, wohingegen die einem Ge fangenen von der Gefängnisverwaltung zugewiesenen Beschäftigungen nicht verhandelbar sind.

Auch der Einwand, der Beschwerdeführer könnte das Sperrkonto zur Rückzah lung von Schulden verwenden, was darauf hinauslaufen würde, dass die Be schwerdegegnerin indirekt Schulden übernehme, stösst ins Leere. Auch d ie Ver wendung des Sperrkontos zur Abzahlung von Schulden ist bewilligungspflichtig und nur zulässig, wenn damit der Vorsorge nach der Entlassung gedient ist. 3.3

Nach dem Dargelegten zählt das Sperrkonto des Beschwerdeführers auch unter den seit 1. Januar 2014 gültigen Richtlinien nicht zu den verfügbaren Mittel n im Sinne der SKOS-Richtlinien , weshalb ein Bezug vom Sperrkonto zur Begleichung der von der Prämienverbilligung nicht gedeckten Krankenversicherungsprämien nicht zulässig ist . Folglich hat die Beschwerdegegnerin die Kostengutsprache zur Übernahme der Krankenversicherungsprämien zu Unrecht wiederrufen , weshalb Dispositiv-Ziff. 1 des Einspracheentscheids aufzuheben ist mit der Feststellung, dass der Beschwerdeführer über den 31. August 2017 hinaus Anspruch hat auf Übernahme der von der Prämienverbilligung nicht übernommenen Krankenver sicherungsprämien. 4. 4.1

Gemäss Art. 37 Abs. 4 ATSG wird der gesuchstellenden Person im Sozialversi cherungsverfahren ein unentgeltlicher Rechts vertreter bewilligt, wo die Verhält nisse es erfordern. Unentgeltliche Rechtsvertretung im Verwaltungsverfahren wird gewährt, wenn die Partei bedürftig ist, die Rechtsbegehren nicht aussichtslos erscheinen und die Vertretung im konkreten Fall sachlich geboten ist (vgl. Art. 29 Abs. 3 BV). Eine anwaltliche Mitwirkung drängt sich nur in Ausnahmefällen auf, wenn schwierige rechtliche oder tatsächliche Fragen dies als notwendig erschei nen lassen und eine Verbeiständung durch Verbandsvertreter, Fürsorger oder an dere Fach- und Vertrauensleute sozialer Institutionen nicht in Betracht fällt. Könnte der Einsprecher im Falle des Unterliegens die unentgeltliche Verbeistän dung beanspruchen, hat er bei Obsiegen Anspruch auf eine Parteientschädigung (BGE 132 V 200 E. 4.1 mit Hinweisen; vgl. BGE 125 V 32).

In verfahrensrechtlicher Hinsicht ist über ein eingereichtes Gesuch um unentgelt liche Rechtsv ertretung grundsätzlich mit einer Zwischenverfügung zu entschei den. Verfügungen über die unentgeltliche Rechtsvertr etung gehören zu den pro zess

- und verfahrensleitenden Verfügungen, welche nicht mit Einsprache, son dern mit Beschwerde an das kantonale Versicherungsgericht anzufechten sind ( Kieser , ATSG-Kommentar, 3. Aufl., 20 15 , N 47 zu Art. 37 ATSG mit Hinweisen). 4.2

Zuständig für die Beurteilung des Gesuchs um unentgeltliche Rechts vertretung im Verwaltungsverfahren ist die in der Hauptsache verfügende Verwaltungsbe hörde. Damit hätte die Beschwerdegegnerin auf das Gesuch um unentgeltliche Rechtsvertretung eintreten müssen. Die Sache ist daher an sie zurückzuweisen, damit sie über den Antrag des Beschwerdeführers auf unentgeltliche Rechts ver tretung im Verwaltungsverfahren materiell entscheide. 5 .

Gestützt auf §

34 Abs. 1 und 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht ( GSVGer ) hat der Beschwerdeführer Anspruc h auf eine Parteientschädigung. Der unentgeltliche Rechtsvertreter hat von der ih m eingeräumten Möglichkeit, eine Honorarnote einzureichen (Urk. 10 Ziff. 5), keinen Gebrauch gemacht, wes halb die

Parteientschädigung nach §

7 Abs. 2 in Verbindung mit §

8 der Ver ordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigung en vor dem Sozial versicherungs gericht ( GebV

SVGer ) nach Ermessen festzulegen ist. Unter Berücksichtigung des praxisgemässen Stundenansatzes von Fr. 220.

(zuzüglich Mehrwertsteuer) ist er mit Fr. 1’700 . (inklusive Barauslagen und Me hrwertsteuer) aus der Gerichts kasse zu entschädigen. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid vom 6. Dezember 2017 aufgehoben wird mit der Feststellung, dass der Beschwerdeführer über den 31. August 2017 hinaus weiterhin Anspruch hat auf die Übernahme der Kran kenversicherungsprämien durch die Beschwerdegegnerin . D ie Sache wird an die Be schwerdegegnerin zurückgewiesen, damit sie über den Anspruch des Beschwerdefüh rers auf unentgeltliche Rechtspflege im Verwaltungsverfahren materiell entscheide. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem unentgeltlichen Rechtsvertreter des Beschwerdeführers, Rechtsanwalt Pablo Bünger, Zürich, eine Prozessentschädigung von Fr. 1’700. (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Pablo Bünger - Gemeinde Y.___ - Bundesamt für Gesundheit 5.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannTiefenbacher