KV.2017.00121, Spitalbedürftigkeit einer betagten Versicherten wegen...

Sachverhalt

1.1

Die am 4. Januar 193 1 geborene X.___

war ab dem 1. Januar 2017 bei der Stiftung Krankenkasse Wädenswil

(nachfolgend: Krankenkasse) unter Einschluss der Unfalldeckung obligatorisch krankenpflegeversichert (Urk. 12/2 ). Am 2 1. Juli 2017, mit Alter 86, zog sie sich eine Kontusion des rechten Unterschenkels zu, wobei an der verletzten Stelle bereits seit rund zwei Jahren zirkuläre infizierte Ulzera

bestanden hatten. Deshalb wurde sie ab dem 2 6. Juli 2017 in der Z.___ des A.___ behan delt. Die Ärzte diagnostizier ten eine Phlegmone (eitrige Entzündung) und ein Lymphödem im rechten Unter schenkel, eine valvuläre Herzkrankheit sowie eine koronare 1-Gefässerkrankung, eine mittelschwere chronische Niereninsuffizienz und ein normo

- bis tachykardes Vorhofflimmern ( Urk. 3/3). 1.2

Am 8. und am 2 5. August 2017 ersuchte das A.___ die Kran kenkasse um Gutsprache der Kosten für eine kardiologische Rehabilitation im B.___ für drei Wochen ab dem 2 4. August 2017 ( Urk. 3/4; Urk. 3/6). Gestützt auf die Beurteilungen ihres Vertrauensarztes Dr. med. C.___ , Facharzt für Rechtsmedizin, vom 9. und 2 5. August 2017 ( Urk. 3/5, Urk. 3/7 ) lehnte die Krankenkasse eine Kostenü bernahme mit Schreiben vo m 2 8. August 2017 ab ( Urk. 3/8). Am 1 4. September 2017 meldeten die Ärzte des A.___ die Versicherte zur orthopädischen Rehabilitation im B.___ während zweier Wochen an ( Urk. 3/9). Diesbe züglich lehnte die Krankenkasse am 2 5. September 2017 aufgrund der Stellung nahme ihres Vertrauensarztes vom 2 5. September 2017 ( Urk. 3/10) eine Kosten gutsprache erneut schriftlich ab ( Urk. 3/11). Gestützt auf zwei weitere vertrau ensärztliche Stellungnahmen ( Urk. 3/13, Urk. 3/16) wies die Krankenkasse auch zwei Gesuche der Ärzte des A.___ vom 1 1. und 1 3. Oktober 2017 um Wiedererwägung ihres abschlägigen Entscheids ( Urk. 3/12) beziehungs weise um Gutsprache der Kosten für eine stationäre orthopädische Rehabilitation in der D.___ ( Urk. 3/15) mit Schreiben vom 1 6. und 1 7. Oktober 2017 ab ( Urk. 3/14 /3 , Urk. 3/17). 1.3

Nachdem die Versicherte den Erlass einer anfechtbaren Verfügun g verlangt hatte ( Urk. 3/18/1), holte die Krankenkasse bei ihrem Vertrauensarzt eine weitere

Stellungnahme vom 2 0. Oktober 2017 ein ( Urk. 3/19) und erliess die Verfügung vom 2 0. Oktober 2017, womit sie einen Anspruch der Versicherten auf Über nahme der Kosten für eine stationäre Rehabilitation in der D.___ mangels Spitalbedürftigkeit verneinte ( Urk. 3/20). Ab 2 4. Oktober 2017 war die Versicherte im B.___ hospitalisiert ( Urk. 3/22, Urk. 20). Mit Einsprache vom 3 0. Oktober 2017 opponierte sie gegen die Verfügung und bean tragte die Erteilung der Kostengutsprache für die stationäre Rehabilitation im B.___ ( Urk. 3/21 S. 1). Nachdem die Ärzte des B.___ mit Stellungnahmen vom 3 1. Oktober und 3. November 2017 ( Urk. 3/22, Urk. 3/24) die Krankenkasse um Wiedererwägung ihres Ent scheids ersucht hatten, der Vertrauensarzt hierzu am 2. November 2017 Stellung genommen ( Urk. 3/23;

vgl. auch Urk. 3/25-26) und die Versicherte am 1 2. November 2017 ihre aktuellen Therapiepläne zu den Akten gereicht hatte ( Urk. 3/27), verneinte die Krankenkasse mit Einspracheentscheid vom 1 7. Novem ber 2017 ihre Leistungspflicht für eine stationäre Rehabilitation in grundsätz licher Hinsicht ( Urk. 2). 2.

Dagegen erhob die Versicherte, vertreten durch Rechtsanwältin Y.___ , mit Eingabe vom 4. Dezember 2017 Beschwerde und bea ntragte sinngemäss, es sei die Krankenkasse zu verpflichten, ihr die Kosten für die Rehabilitation im B.___ zu vergüten; eventualiter sei ein medizinisches Gut achten einzuholen, welches sich zu ihrer Spitalbedürftigkeit anlässlich des frag lichen Rehabilitationsaufenthaltes äussere ( Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeergän zung vom 9. Dezember 2017 stellte die Beschwerdeführerin zusätzlich den Antrag auf Übernahme der Kosten von Transporten vom Pflegeheim zum A.___ , für einen Rollator und für ärztlich verordnete Physiotherapie ( Urk. 6 S. 2). In der Beschwerdeantwort vom 2 2. Dezember 2017 schloss die Krankenkasse auf Beschwerdeabweisung ( Urk. 11). In der Replik vom 2 0. Januar 2018 anerkannte die Beschwerdeführerin, dass die Krankenkasse die Rechnungen für die Physio therapie bezahlt hatte, und hielt im Übrigen an ihren Anträgen fest ( Urk. 15). Die Krankenkasse reichte innert Frist keine Duplik ein, weshalb das Gericht ankündi gungsgemäss von ihrem Verzicht auf eine weitere Stellungnahme ausging ( Urk. 16). Auf die Ausführungen in den Rechtsschriften und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grundsätzlich nur Rechtsverhältnisse zu überprüfen beziehungsweise zu beurteilen, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich – in Form einer Verfü gung beziehungsweise eines Einspracheentscheids

– Stellung genommen hat. Insoweit bestimmt die Verfügung beziehungsweise der Einspracheentscheid den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung, wenn und insoweit keine Verfügung beziehungsweise kein Einspracheentscheid ergangen ist (BGE 131 V 164 E. 2.1; 125 V 413 E. 1a).

Die Beschwerdeführerin beantragt unter anderem die Übernahme der Kosten von Transporten vom Pflegeheim zum A.___ , für einen Rollator und für ärztlich verordnete Physiotherapie ( Urk. 6 S. 2). Diese Leistungsansprüche wurden im Rahmen des angefochtenen Einspracheentscheids nicht behandelt ( Urk. 2; vgl. auch Urk. 11 S. 4 f.). Deshalb ist insofern mangels eines Anfechtungsobjekts auf die Beschwerde nicht einzutreten. Der Beschwerdeführerin steht es frei, bei der Krankenkasse den Erlass einer anfechtbaren Verfügung betreffend den Anspruch auf diese Leistungen zu verlangen. 1.2

Die Beschwerdegegnerin hat im angefochtenen Einspracheentscheid ihre Leis tungspflicht für einen stationären Rehabilitationsaufenthalt der Beschwerdefüh rerin in grundsätzlicher Hinsicht geprüft und verneint.

Obwohl die dem Einspracheentscheid zugrunde gelegene Verfügung vom 2 0. Oktober 2017 ( Urk. 3/20) nur einen Rehabilitationsaufenthalt in der D.___ betraf, hat sie - entsprechend dem Begehren der Beschwerdeführerin in der Einsprache ( Urk. 3/21) – auch den Anspruch auf Leistungen für den Auf enthalt im B.___ geprüft und verneint.

Dieses Vorgehen liegt im Interesse der Beschwerdeführerin und dient der Prozessökonomie und ist daher nicht zu beanstanden. Soweit in der Beschwerde um Vergütung der für den Rehabilitationsaufenthalt im B.___ angefallenen Kosten ersucht wird, ist auf die Beschwerde einzutreten und der Anspruch ist materiell zu prüfen. 2. 2.1

Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24 des Bund es ge setzes über die Krankenversicherung (KVG) die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in Art. 32-34 festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen nach Art. 25 Abs. 2 KVG unter anderem die Unter suchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim sowie die Pflegeleistungen, die i n einem Spital durchgeführt wer den ( lit . a), einen Beitrag an die ärztlich angeordneten Badekuren ( lit . c), die ärztlich durchge führten oder angeordneten Massnahmen der medizi nischen Rehabilitation ( lit . d) sowie den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung ( lit . e). 2 .2

In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verlangt, dass die Leistungen nach den Artikeln 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Das Gebot der Wirtschaftlichkeit besagt, dass die Krankenversicherer die Leistungen auf das Mass zu beschränken haben, das für den Behandlungszweck erforderlich ist. Demnach haben sie dort, wo gleichzeitig mehrere Massnahmen als wirksam und zweckmässig zu qualifizieren sind, nur für die kostengünstigere dieser Massnahmen aufzukommen. Wirksam ist eine medizinische Leistung, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pf legerischen Nutzen hinzuwirken. Die Zweckmässigkeit kann als „angemessene Eignung im Einzelfall" umschrieben werden (BGE 123 V 53 E. 2c/ bb ; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts K 142/03 vom 24. Juni 2004 E. 1.2). 2 .3

2 .3.1

Medizinische Rehabilitation im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit . d KVG zeichnet sich dadurch aus, dass die Behandlung der Krankheit an sich abgeschlossen ist und dass Therapieformen zur Nachbehandlung von Krankheiten zur Anwendung gelangen. Sie bezweckt, die durch Krankheit oder deren Behandlung bewirkten Funktionseinbussen mit Hilfe medizinischer Massnahmen zu beheben, und kann eine berufliche, funktionale oder soziale Eingliederung zum Ziel haben. Ein Rehabilitationspotential als grundlegende Anspruchsbedingung setzt voraus, dass nach wissenschaftlich begründeten Erfahrungen mit einer Verbesserung des Funktionsvermögens unter vernünftigem Therapieaufwand gerechnet werden kann beziehungsweise, bei progredienten Erkrankungen, wenigstens mit einer Stabilisierung.

Medizinische Rehabilitation kann ambulant, in einer Kuranstalt, in einem Pflegeheim oder stationär in einer spezialisierten Rehabilitationsklinik erfolgen (BGE 126 V 323 E. 2c; Urteile des Bundesgerichts 9C_824/2007 vom 3. April 2008, E. 3.3.1, sowie 9C_193/2007 vom

11. Januar 2008, E. 3 ; Eugster , Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [ SBVR ], Soziale Sicherheit, 3 . Auflage 2016, S. 545

456 ff. mit weiteren Hinweisen). 2 .3.2

Die Leistungspflicht für stationäre Behandlung setzt zunächst voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital, das heisst einer Anstalt oder deren Abtei lung aufhält, das der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient (Art. 39 Abs. 1 KVG). Des Weiteren muss ein Gesundheitsschaden vorliegen, welcher eine Akutbehandlung oder medizinische Rehabilitation unter Spital bedingungen erforderlich macht. Spitalbedürftigkeit ist gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital (das heisst unter Inanspruchnahme eines Spitalbettes) zweckmässig durch geführt werden können, weil sie zwingend der dortigen apparativen und perso nellen Voraussetzungen bedürfen, oder sofern die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht. Dabei kann eine Leistungspflicht für den Spitalaufenthalt auch dann bestehen, wenn der Krankheitszustand der versicherten Person einen solchen nicht unbedingt erforderlich macht, die medi zinische Behandlung jedoch wegen besonderer persönlicher Lebensumstände nicht anders als im Spital durchgeführt werden kann (BGE 126 V 323 E. 2b-c mit Hinweisen). Massgebend sind die gesundheitlichen Verhältnisse im Zeitpunkt des Spitaleintritts. Der Heilungserfolg rechtfertigt keine nachträgliche Bejahung nicht gegebener Spitalbedürftigkeit ( Eugster , Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Krankenversicherung [KVG], 2. Auflage, Zürich 2018 , Art. 25 Rz

66 f f . und 70 mit Hinweisen). 2 .3.3

Kein Anspruch auf stationäre Rehabilitation besteht, wenn diese ambulant oder in einem Kurmilieu durchführbar ist ( Eugster , a.a.O., Art. 25 Rz 58 mit Hinweis). Für die stationäre Rehabilitation von Langzeitpatienten sind die Pflegeheime zuständig, soweit medizinisch aufgrund der notwendigen Behandlungsintensität, des Behinderungsgrades, der Pflegebedürftigkeit und der Schwere des Hauptlei dens oder zusätzlich komplizierenden Krankheiten nicht ein Aufenthalt in einem Spital notwendig ist ( Art. 39 Abs. 3 KVG). Für die Abgrenzung ist die Frage der medizinischen Notwendigkeit beziehungsweise Zweckmässigkeit und Wirtschaft lichkeit entscheidend. Bei den Pflegefällen ohne Spitalbedürftigkeit handelt es sich in der Regel um Dauerleiden, im Hauptanwendungsfall um Alterskrankhei ten, bei denen nicht die medizinische Behandlung, sondern die Pflege im Vorder grund steht. Allenfalls notwendige ärztliche Behandlung ist ambulant oder mittels Hausbesuchen des Arztes durchführbar, während die Pflege nicht mehr Teil der ärztlichen Behandlung ist, sondern dazu dient, die Folgen der Hilflosigkeit auszugleichen ( Eugster , Rechtsprechung, a.a.O., Art. 49 Rz 58 ff. mit Hinweisen). 3.

3.1

Die Krankenkasse begründet ihre Weigerung, die beantragten Kosten für die stationäre Rehabilitation der Beschwerdeführerin im B.___ zu über nehmen, damit, es sei keine Spitalbedürftigkeit ausgewiesen. Ihr Vertrauensarzt Dr. C.___ habe überzeugend dargelegt, dass die betagte Beschwerdefüh rerin der Erholung nach schwerer Krankheit bedürfe , dass zur Rehabilitation aber keine stationären Massnahmen nötig seien. Die Phlegmonen seien

nicht

rehabi litativ b ehand elbar , während die Fortbewegungsdefizite auch ambulant behandelt werden könnten. Im Vordergrund stehe eine Mobilisation mit Hilfe der Spitex. Falls diese nicht erfolgreich sei, könne ein vorübergehender Pflegeheimaufenthalt mit entsprechender ambulanter Behandlung übernommen werden. Der regelmäs sige Besuch einer Physiotherapie könne ohne grössere Probleme vom Pflegeheim organisiert werden. Die sich aus den von der Beschwerdeführerin eingereichten Therapieplänen ergebende intensive stationäre Therapie sei in dieser Form nicht notwendig . Zu keinem anderen Schluss führe der Umstand, dass die Behandlung unter Spitalbedingungen erfolgreich gewesen sei ( Urk. 2, Urk. 3/20 S. 3 , Urk. 11 S. 3 ff. ). 3.2

Die Beschwerdeführerin stellt sich demgegenüber auf den Standpunkt, ihre Spitalbedürftigkeit anlässlich der stationären Rehabilitation im B.___ sei ausgewiesen; d eshalb sei die Krankenkasse verpflichtet,

die Kosten zu übernehmen . Bis Ende Juli 2017 habe sie mit ihrem pflegebedürftigen Mann zu Hause gelebt. N ach ihrem Sturz Ende Juli 2017 h abe sie kaum mehr gehen können; zudem sei es zu einer schweren Entzündung am rechten Unter schenkel gekommen. Sie sei in der Folge

notfallmässig ins Spital eingewiesen worden . Der Ehemann habe wegen ihrer Hospitalisation in ein Pflegeheim eintre ten müssen. Nach der Operation vo m 9. August 2017 habe sie sich im Spital wäh rend Wochen kaum bewegen können, worunter ihre Muskeln, ihre Gehfähigkeit und ihre Lunge gelitten hätten. Um nach Hause zurückkehren zu können, habe sie wieder gehen lernen müssen. Wegen der Ablehnung ihres Kostengutsprache gesuchs für eine stationäre Rehabilitation sei sie nach sechswöchigem Aufenthalt aus dem A.___ in das E.___ in F.___ verlegt worden. Da eine medizinische Versorgung

in der nötigen Intensität dort nicht gewährleistet gewesen sei – sie sei ein bis zwei Mal pro Woche mit Physiotherapie und Lymphdrainage behandelt worden und insgesamt sechs Mal mit einem speziellen Transport für Rollstuhlfahrer zur Kontrolle in das A.___ gefahren worden

– und

im E.___ auch keine Möglichkeit zu kör perlichem Training bestanden habe , hätten sich ihre körperlichen De fizite nicht verbessert. Als ihr Ehemann am 2 0. September 2017 im Pflege zentrum gestorben sei, sei sie immer noch im Rollstuhl gewesen.

Wegen der steilen Treppe zwischen den Wohn- und Schlafräumen bei ihr zu Hause habe sie nicht heim kehren kön nen , so lange sie auf den Rollstuhl angewiesen gewesen sei . Da sich ihre Mobilität nach sieben Wochen im Pflegeheim nicht verbessert habe , sei sie am 2 4. Oktober 2017 aus eigener Initiative und mit ärztlicher Einweisungsverfügung ins B.___ eingetreten. Dank der Einhaltung des strengen und intensiven Trainingsplans

habe sie es geschafft, sich vom Rollstuhl unabhängig zu machen. Wegen der Gefahr von Fehl- und Überbelastung vor dem Hintergrund ihrer Herz erkrankung sei konstante ärztliche Aufsicht erforderlich gewesen. Mitte Novem ber 2017 habe sie nach Hause zurückkehren können ( Urk. 1 S. 5 und 7 , Urk. 3/21 S. 2 f. , Urk. 6 S. 2 f., Urk. 7/1, Urk. 7/4-7 ) . Ohne die stationäre Therapie

wäre dies nicht möglich gewesen . Sie sei weiterhin auf intensive Physiotherapie angewie sen, um zu lernen, die Treppe ohne Hilfe zu überwinden. Vorläufig lebe sie im unteren Stock ihres Hauses , bewege sich mit Hilfe eines Rollators fort und könne mit Hilfe einer Drittperson den oberen Stock erreichen ( Urk. 1 S. 9 , Urk. 3/21 S. 3, Urk. 6 S. 3 ).

Die behandelnden Ärzte hätten in ihren Kostengut sprachegesuchen an die Krankenkasse

einleuchtend dargelegt , dass die stationäre Rehabilitation wegen der eingeschränkten Mobilität und de r persö nlichen und häuslichen Umstände , welche den Heilungsprozess erschwerten, nötig sei ( Urk. 1 S. 6 , Urk. 3/21 S. 3 ) .

I m Gegensatz da zu habe Dr. C.___ sie nie persönlich u ntersucht und auch nie mit den Behandlern Kontakt aufgenommen . Entgegen seiner Ansicht sei die stationäre Rehabilitation auch nicht wegen

der Behandlung von Phlegmonen nötig gewesen . Auf seine Beurteilungen könne nicht abgestellt werden ( Urk. 1 S. 2 , Urk. 3/21 S. 5 ). Eventuell sei vom Gericht ein ärztliches Gutachten in Au f trag zu geben, welches sich üb er die Spitalbedürftigkeit bei E in tritt in das B.___ ausspreche ( Urk. 1 S. 9 , Urk. 15 ). 4. 4.1

Den Akten ist zu entnehmen , dass seit zwei Jahren infizierte zirkuläre Ulzera supramalleolär bestanden hatten , als die Beschwerdeführerin am 2 1. Juli 2017 eine Kontusion des rechten Unterschenkels erlitt. Ab dem 2 6. Juli 2017 wurde sie in der G.___

des A.___ statio när behandelt. Die Ärzte diagnostizierten eine Phlegmone (eitrige Entzündung) und ein Lymphödem im rechten Unterschenkel bei kardiovaskulären Risikofakto ren (Hypercholesterinämie, arterielle Hypertonie), eine valvuläre Herzkrankheit sowie eine koronare 1-Gefässerkrankung, eine mittelschwere chronische Nieren in suffizienz und ein normo

- bis tachykardes Vorhofflimmern. Sie hielten fest, die

schwere Entzündung des distale n Unterschenkel s

sei am ehesten sowohl auf das Lymphödem als auch eine crurale

Arteriopathie (Arterienerkrankung im Bereich des Unterschenkels) zurückzuführen ( Urk. 3/3).

Die Beschwerdeführerin wurde mit Antibiotika behandelt, und am 2. August erfolgte eine PTA (perkutane transluminale

Angioplastie ; Verfahren zur Erweiterung verengter Blutgefässe) der Arteria

tibialis

anterior rechts . Am 9. August 2017 wurde der rechte Unterschen kel operativ saniert mit einer Fasziektomie und anschliessende r Thiersch Deckung. In der Folge kam es zu starken Blutungen, weswegen der Beschwerde führerin mehrere Erythrozytenkonzentrate verabreicht werden mussten . Danach befand sie sich in stark reduziertem Allgemein- und Ernährungszustand ( Urk. 3/7).

Nach einem Aufenthalt im H.___ in F.___ ( Urk. 3/22 S . 2) , in dessen Rahmen sie im September und Oktober 2017 ein bis zwei Mal pro Woche mit Physiotherapie und Lymphdrainage behandelt und sechs Mal zur Kontrolle in das A.___ gefahren wurde ( Urk. 7/1, Urk. 7/4-7),

befand sie sich v om 2 4. Oktober bis zum 1 7. November 2017 statio när im B.___ ( Urk. 20) und absolvierte ein Tagesprogramm mit diversen Trainings und Physiotherapie ( Urk. 3/27) . 4.2

Im ersten Gesuch um Kostengutsprache für eine stationäre kardiologische Reha bilitation vom 8. August 2017 erwähnten die Ärzte der G.___ als Funktionsdefizite eine Wundheilungsstörung, einen unzu reichenden Ernährungszustand, eine eingeschränkte Mobilität, Herzrhythmus störungen sowie einen stark reduzierten Allgemeinzustand. Als therapeutische Massnahme sei eine Physiotherapie nötig. Behandlungsziel sei die Beurteilung der Wiedereingliederung in den Alltag, die Erhöhung der körperlichen Selbstän digkeit (Ausdauer, Beweglichkeit, Kraft, Koordination) und der Aufbau bzw. die Wiedererlangung der körperlichen Leistungsfähigkeit nach langer Hospitalisation

mit dem Ziel, die Selbständigkeit im Alltag wieder zu erlangen und nach Hause zurückkehren zu können. Als soziale Indikationen seien die Wohnsituation mit baulichen Hindernissen (Treppe, kein Lift) und die für den Heilungsprozess schwierigen persönlichen und häuslichen Umstände zu nennen ( Urk. 3/4 , Urk. 3/6 ).

Im Überweisungsformular für eine orthopädische stationäre Rehabili tation

erwähnten die Ärzte des A.___ am 1 4. September 2017 unter den Funktionsstörungen neu eine Gangstörung und bei den notwendigen therapeutischen Massnahmen zusätzlich Lymphdrainage und Lymphkompression ( Urk. 3/9 ; vgl. auch Urk. 3/15 ).

I m Wiedererwägungsgesuch vom 1 1. Oktober 2017 führten die Ärzte des A.___

aus , bei der Beschwerdeführerin handle es sich um eine rüstige und äusserst aktive ältere Dame, die sich bis zuletzt in ihrer eigenen häuslichen Umgebung selbständig versorgt habe und ihren Ehemann gepflegt habe. Sie sei bis zuletzt mobil gewesen, habe ohne Probleme längere Strecken gehen können und sei selbständig Auto gefahren. Wegen eines auslösenden Traumas im Zusam menwirken mit einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit und einer chro nisch venö sen I nsuffizienz sei es am linken (richtig wohl: rechten) Unterschenkel zu einer zunehmenden entzündlichen Reaktion gekommen. Die Wunden seien inzwischen gut geheilt. Nach den zuletzt durchgeführten operativen Massnahmen sei die Beschwerdeführerin äusserst motiviert, wieder den vorher igen Status zu erreichen. Es bestehe ein hohes Rehabilitationspotential. Momentan benötige sie noch Hilfe bei der persönlichen Pflege (Ankleiden, Fortbewegung und Körper pflege), zeige aber stetige Fortschritte. Das Laufen bereite ihr noch Probleme. Deshalb sei eine möglichst baldige gezielte stationäre physikalisch-medizinische Behandlung und Rehabilitation erforderlich ( Urk. 3/12).

Im G esuch vom 3 1. Oktober sowie im Wiedererwägungsgesuch vom 3. November 2017 um Erteilung der Kostengutsprache für die stationäre Rehabilitation erwähnten die Ärzte des B.___

bei den Diagnosen neu eine ausgeprägte Mobilitäts-, Beweglichkeits- und Alltagsfunktionseinschränkung nach kompliziertem Verlauf einer Unterschenkelphlegmone rechts mit einer aktuell persistierenden Wundheilungsstörung mit zusätzlichem Dekubitus (Wundliegegeschwür) in der Ferse sowie eine rechtsbetonte periphere arterielle Verschluss krankheit im Stadium II. Laut den Ärzten wurde die Beschwerde führerin aus dem H.___ in F.___

überwie sen. Bei Eintritt habe sie sich – wegen der langen Inaktivitätsphase und als klare Folge fehlerhafter Lagerungstechniken zur Unterschenkelentlastung - in einem sowohl kardiopulmonal als auch muskuloskelettal deutlich dekonditionierten und reduzierten Allgemeinzustand präsentiert. Zudem sei es zu einer Reduktion und Verkürzung der Muskulatur, speziell im Hüftbereich beidseits und im Kniebereich rechts (Extensionsdefizit 25 % ), sowie zu einem ausgeprägten Dekubitus im Fer senbereich rechts gekommen. Sie sei bezüglich der primären Alltagsaktivitäten, des Transferwechsel s und der Mobilität vollständig auf die Hilfe des Personals und auf Hilfsmittel angewiesen gewesen. Wegen der deutlichen Kraftminderung im Rumpfbereic h und in den unteren Extremitäten sei sie zunächst nur für wenige Schritte und in der Folge für Strecken von maximal 30 m am Rollator mobil gewesen; für längere Strecken sei sie auf den Rollstuhl angewiesen gewesen. Zudem habe eine erhöhte Sturzgefahr bestanden.

Aus rehabilitativer Sicht seien spezifische Massnahmen zur Erholung und Rekonditionierung der Funktions defizite bekannt. Hierzu gehörten in erster Linie aktivierende und interdisziplinär betreute physio- und ergotherapeutische Massnahmen wie Transfer-, Stand-, Geh- und Gleichgewichtstraining, Treppenmobilitätsübungen, die Instruktion von Selbstübungen und der gezielte Kraftaufbau im Rahmen einer medizinischen Trainingstherapie. Auch passive Massnahmen wie Traktion, Massage und Mus kelpunktbehandlung seien effektiv. Diese Massnahmen seien im stationären Rah men bereits engmaschig durchgeführt worden (vgl. Urk. 3/27) und zeigten gute Erfolge. Übergeordnetes Ziel der vor dem Ereignis komplett selbständigen und soziokulturell aktiven Beschwerdeführerin sei der Austritt nach Hause. Das Potential zum Erreichen der Rehabilitationsziele sei trotz diverser Vorerkrankun gen zweifelsfrei gegeben und eine stationäre Rehabilitation zwingend erforderlich ( Urk. 3/22, Urk. 3/24). 4.3

Der Vertrauensarzt der Krankenkasse und Rechtsmediziner Dr. C.___ verneinte in seinen Stellungnahmen vom 9. und 2 5. August

( Urk. 3/5, Urk. 3/7), 2 5. September ( Urk. 3/10), 13., 1 6. und 2 0. Oktober ( Urk. 3/13, Urk. 3/16, Urk. 3/19) sowie 2. November 2017

( Urk. 3/23 S. 3 f.) jeweils eine Spitalbedürf tigkeit der Beschwerdeführerin. Dies begründete er in seinen letzten Beurteilun gen vom 1 6. Oktober sowie 2. November 2017 damit, die Beschwerdeführerin habe

schon vor der aktuellen Unterschenkelproblematik wegen ihrer Vorerkran kungen und ihres hohen Alters eine verminderte Erholungsfähigkeit aufgewiesen. Die Phlegmone, deren Behandlung und die dabei aufgetretenen Komplikationen hätten zusammen mit dem langen Akutspitalaufenthalt zu einer weiteren Schwächung ihres Allgemeinzustandes mit unspezifischen Folgen wie einem Selbstpflegedefizit und einer allgemeinen Muskelschwäche zufolge Kraftverlust geführt. Spezifische, durch die Phlegmone verursachte Defizite seien nicht ausgewiesen. Deswegen könnten keine messbaren Rehabilitationsziele definiert wer den, mit Ausnahme der Wundpflege durch eine spezialisierte Pflegefach person, welche aber auch ausserhalb eines Spitals erfolgen könne. Die Beschwerdefüh rerin sei wegen ihrer schweren Krankheit und ihres hohen Alters geschwächt und müsse sich nun erholen. Spezifische Massnahmen zur Beschleunigung der Erho lung seien nicht bekannt. Die in der Rehabilitations klinik unter dem Titel «multimodales Therapieprogramm» zusammengefassten Massnahmen , welche angeblich das Wiedererlangen der geschwundenen Kräfte förderten, hätten keine konkret messbaren Ziele.

Die For t bewegungsdefizite seien auch ambulant behan delbar; falls eine Mobilisation mit Hilfe der Spitex wider Erwarten nicht gelingen sollte, könne ihr die Krankenkasse einen vorübergehenden Pflegeheimaufenthalt anbieten ( Urk. 3/16, Urk. 3/23). 5.

5.1

Nach Lage der Akten war die Beschwerdeführerin vor ihrer Hospitalisation im A.___

ab Ende Juli 2017 trotz hohem Alter rüstig und aktiv, versorgte sich in ihrer eigenen häuslichen Umgebung selbständig und pflegte ihren Ehemann . Di e Akutbehandlung der Phlegmone war bei Eintritt in das B.___ abgeschlossen. Nach einem mehrwöchigen Aufenthalt in

einem Pflegeheim mit ein bis zwei Mal Physiotherapie und Lymphdrainage pro Woche und sechs Kontrollen im A.___ ( Urk. 7/1, Urk. 7/4-7) befand sie sich am 2 4. Oktober 2017 bei Eintritt in das

B.___

in einem kardiopulmonal und muskuloskelettal deutlich dekonditionierten und reduzierten Allgemeinzustand und war im Gegensatz zu früher nicht mehr selb ständig in der Lage, für s ich zu sorgen ; ferner war sie

ohne Rollstuhl praktisch nicht mehr m obil . 5.2

Damit bestanden bei Eintritt in das B.___

noch klare Funk tionseinbussen. Auch gab es entgegen der Ansicht von Dr. C.___ ein konkret messbares Rehabilitationsziel, nämlich die hauptsächlich funktionale Wiedereingliederung der Beschwerdeführerin in ihren früheren aktiven All tag. Dass eine Verbesserung des Funktionsvermögens unter vernünftigem Therapie aufwand erwartet werden konnte und damit ein Rehabilitationspotential bestand, wird auch von Dr. C.___ nicht in Abrede gestellt . Es leuchtet ohne Wei teres ein, dass die damal ige

kombinierte kardiopulmonale und muskuloskelettale

Dekonditionierung nicht durch blosse Erholung behoben werden konnte . Nach mehrwöchige r Therapie im und vom Pflegeheim aus

bestanden immer noch erhebliche Funktionseinbussen. Dies deutet

darauf hin, dass die Wirksamkeit der in jenem Rahmen mögliche n, vergleichsweise weniger intensiven Behandlungs massnahmen

ungenügend war. D ass

von den Ärzten in dieser Situation inten sivere therapeutische Bemühungen im Sinne der im

B.___ durchgeführten interdisziplinären Massnahmen

( Urk. 3/24 S. 2, Urk. 3/27) verordnet wurden, ist nachvollziehbar .

Ebenso kann ohne W eiteres davon ausge gangen werden, dass das intensive Training der Beschwerdeführerin angesichts ihrer Herz-Kreislauf- Erkrankungen eine kontinuierliche ärztliche Aufsicht erfor derte.

Unter diesen Umständen war die

Rehabilitation

unter stationären Bedin gungen

nötig, wobei die in abnehmendem Ausmass erforderliche Pflege zur Behebung der Folgen der anfänglich noch bestehenden Hilflosigkeit nicht im Vor dergrund stand.

Hingegen kann aufgrund des Gesagten nicht auf die Beurteilung von Dr. C.___ abgestellt werden, zumal dieser Arzt die Beschwerdeführerin nicht persönlich untersucht hat und

– entgegen der Aufforderung der Kranken kasse ( Urk. 3/19) - auch keine Rücksprache mit den behandelnden Ärzten genom men hat. 5.3

Abschliessend steht fest, dass bei Eintritt der Beschwerdeführerin in das B.___

eine Spitalbedürftigkeit bestand und die Notwendigkeit der im stationären Umfeld durchgeführten therapeutischen Massnahmen ausgewie sen ist . D er angefoc htene Einspracheentscheid vom 1 7. November 2017 ist auf zuheben und es ist festzustellen, dass die Krankenkasse für die stationäre Behand lung der Beschwerdeführerin

B.___ vom 2 4. Oktober bis 1 7. November 2017 leistungspflichtig ist. D ie Sache ist an die Krankenkasse zurückzuweisen , damit sie den konkret geschuldeten Betrag gestützt auf die ein schlägigen gesetzlichen Bestimmungen ermittle und hernach er neu t über ihre Leistungspflicht verfüge. 6.

Nach § 34 Abs. 1 GSVGer hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen ( § 34 Abs. 3 GSVGer ).

Die Beschwerdeführerin wurde durch ihre Tochter lic . iur . Y.___

ver treten, welche Rechtsanwältin ist ( Urk. 1, Urk. 4 , Urk. 7 S. 2 ). Angesichts der Höhe des Streitwertes und der Komplexität der Streitsache ist davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin die (kostenpflichtigen) Dienste einer anderen qualifizier ten Fachperson hätte in Anspruch nehmen müssen, falls ihre Tochter nicht fach kundig gewesen

wäre ; ihre Interessenvertretung war ferner mit einem erheblichen Arbeitsaufwand verbunden und es ist nicht davon auszugehen , dass sie völlig kostenlos erfolgte.

Deshalb hat die Beschwerdeführerin Anspruch auf eine ange messene Parteientschädigung

( vgl. zum Ganzen Wilhelm, in: Zünd/Pfiffner Rauber , Kommentar zum Gesetz über das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, 2. Auflage, Zürich 2009, § 34 Rz 3 ff.).

Diese ist

– unter Berücksichtigung eines reduzierten Stundenansatzes , da Y.___

soweit ersichtlich nicht als berufsmässige Rechtsvertreterin tätig ist

- ermessensweise auf Fr. 500.-- fest zusetzen. Das Gericht erkennt: 1.

In Gutheissung der Beschwerde , soweit auf sie eingetreten wird, wird der Einsprache entscheid der Stiftung Krankenkasse Wädenswil vom 17. November 2017 aufgehoben und es wird die Sache mit der Feststellung, dass die Beschwerdeführerin Anspruch auf Vergütung der Kosten der stationären Behandlung im B.___ vom 2 4. Oktober bis 17. November 2017 hat, an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen, damit sie den geschuldeten Betrag ermittle und hernach erneut über den Leistungsan spruch verfüge . 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessent schädigung von Fr. 500 .-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Y.___ - Stiftung Krankenkasse Wädenswil - Bundesamt für Gesundheit 5.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber GrünigKlemmt

Erwägungen (9 Absätze)

E. 1 geborene X.___

war ab dem 1. Januar 2017 bei der Stiftung Krankenkasse Wädenswil

- bis tachykardes Vorhofflimmern ( Urk. 3/3).

E. 1.1 Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grundsätzlich nur Rechtsverhältnisse zu überprüfen beziehungsweise zu beurteilen, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich – in Form einer Verfü gung beziehungsweise eines Einspracheentscheids

Die Beschwerdeführerin beantragt unter anderem die Übernahme der Kosten von Transporten vom Pflegeheim zum A.___ , für einen Rollator und für ärztlich verordnete Physiotherapie ( Urk.

E. 1.2 Die Beschwerdegegnerin hat im angefochtenen Einspracheentscheid ihre Leis tungspflicht für einen stationären Rehabilitationsaufenthalt der Beschwerdefüh rerin in grundsätzlicher Hinsicht geprüft und verneint.

E. 1.3 Nachdem die Versicherte den Erlass einer anfechtbaren Verfügun g verlangt hatte ( Urk. 3/18/1), holte die Krankenkasse bei ihrem Vertrauensarzt eine weitere

E. 2 Dagegen erhob die Versicherte, vertreten durch Rechtsanwältin Y.___ , mit Eingabe vom 4. Dezember 2017 Beschwerde und bea ntragte sinngemäss, es sei die Krankenkasse zu verpflichten, ihr die Kosten für die Rehabilitation im B.___ zu vergüten; eventualiter sei ein medizinisches Gut achten einzuholen, welches sich zu ihrer Spitalbedürftigkeit anlässlich des frag lichen Rehabilitationsaufenthaltes äussere ( Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeergän zung vom 9. Dezember 2017 stellte die Beschwerdeführerin zusätzlich den Antrag auf Übernahme der Kosten von Transporten vom Pflegeheim zum A.___ , für einen Rollator und für ärztlich verordnete Physiotherapie ( Urk.

E. 2.1 Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24 des Bund es ge setzes über die Krankenversicherung (KVG) die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in Art. 32-34 festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen nach Art. 25 Abs. 2 KVG unter anderem die Unter suchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim sowie die Pflegeleistungen, die i n einem Spital durchgeführt wer den ( lit . a), einen Beitrag an die ärztlich angeordneten Badekuren ( lit . c), die ärztlich durchge führten oder angeordneten Massnahmen der medizi nischen Rehabilitation ( lit . d) sowie den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung ( lit . e). 2 .2