KV.2017.00084

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2017.00084

II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiber Volz Urteil vom 1 0. April 2019 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Fortuna Rechtsschutz-Versicherungs-Gesellschaft AG Rechtsdienst, lic . iur . Y.___ Soodmattenstrasse 2, 8134 Adliswil 1 gegen SWICA Krankenversicherung AG SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst Römerstrasse 38, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

1.1

X.___ , geboren 1972 , war bei der SWICA Krankenversicherung

AG ( Swica ) obligatorisch gemäss dem Bundes gesetz über die Kran ken versi che rung (KVG) krankenversichert, als sie diese am 3 0. November 2015 ( Urk. 8/5) um Kos tengut sprache für ein e Liposuktion beziehungsweise Feinnadelvibrations lipekto mie beider Unterschenkel und Knieinnenseiten zur Behandlung eines beidseitigen Lipödems vom Ganzbeintypus durch Dr. med. Z.___ ( Urk. 8/3-4) er suchte .

Mit Schreiben vom 1 1. Januar 2016 (Urk. 8/6 ) lehnte die Swica eine Kos ten be teiligung dafür ab. Am 4. Dezember 2015, 1 4. März und 2 8. September 2016 wurde die Versicherte mittels Feinnadelvibrationsliposuktion im Bereich beider Unter- und Oberschenkel sowie beider Knieregionen behandelt (Urk. 17/1-3). 1.2

Mit Verfügung vom 14. November 2016 (Urk. 8/12 ) stellte die Swica

fest, dass der Krankheitswe rt der Beschwerden nicht ausgewiesen sei, und dass eine Aus schöpfung der konservativen Therapie nicht erstellt sei (S. 3), und verneinte einen Anspruch der Versicherten auf eine Beteiligung an den Kosten

der geplanten Fein nadelvibratio nslipektomie . Die von der Versicherten am 2 6. April 2017 dagegen erhobene Einsprache (Urk. 8/13 ) wies die Swica mit Entscheid vom

1 2. Juli 2017 (Urk. 2) ab. 2.

Gegen den Einspracheentscheid der Swica

vom 1 2. Juli 2017 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 1 2. September 2017 Beschwerde und bean tragte, dieser sei aufzu heben und es sei die Swica zu verpflichten, die Kosten der durchgeführten Fein nadelvibrationslipektomie

zu übernehmen ; eventuell seien weitere Abklärungen vorzunehmen

(Urk. 1 S. 2 ).

Mit Beschwerdeantwort vom 2 8. September 2017 (Urk. 7 ) beantragte die Swica , die Beschwerde sei abzuweisen; eventuell seien der Versicherten für di e Feinnadelvibrationslipektomie

die Kosten gemäss der Tarmed Position Nr. 04.2920 für Sauglipektomie vo n

Fr. 121.08 je Eingriff zuzusprechen (S.

2).

Mit Eingabe vom 1. Oktober 2018 ( Urk.

10) reichte die Beschwerdegegnerin weitere Unterlagen ( Urk.

11) ein, wozu die Beschwerdeführerin am 1 8. Oktober 2018 Stel lung nahm ( Urk.

14) und ihrerseits weitere Unterlagen ( Urk. 15/1-5 und Urk. 18/1-9) einreichte, welche der Beschwerdegegnerin am 2 6. Oktober und 5. November 2018 ( Urk. 16 und Urk.

19) zur Kenntnis gebracht wurden. Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 1 Abs. 1 KVG) haben die anerkannten Krankenkassen (Art. 12 KVG) und die zugelassenen pri va ten Versicherungseinrichtungen (Art. 13 KVG) als obligatorische Kranken pflege ver sicherer (Art. 11 KVG) unter anderem im Falle der Krankheit (Art. 1 Abs. 2 lit . a KVG) die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 KVG nach Mass gabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu über neh men (Art. 24 KVG). Als Krankheit gilt nach dem Gesetz jede Beeinträchti gung der körperlichen, geis ti gen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die

eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Ar beits un fähigkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 des Bundes gesetzes über den All gemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG, in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 und Art. 1a Abs. 2 lit . a KVG). 1.2

Wesentliche Begriffsmerkmale einer Krankheit sind demnach die Beein träch ti-gung der körperlichen oder geistigen Gesundheit, verstanden als ein von der Norm abweichender Körper- oder Geisteszustand, sowie das Erfordernis einer me dizinischen Untersuchung oder Behandlung (BGE 129 V 32 E. 4.2.1). Nicht jede Abweichung von einem idealen Körperzustand ist als Krankheit im Rechts sinne (BGE 124 V 118 E. 3b mit Hinweisen) zu qu alifizieren. Die Beein träch ti gung muss eine gewisse Schwere aufweisen, damit ihr Krankheitswert zukommt. Auf übliche und erträgliche Abweichungen von Ideal- oder Normvorstellungen trifft dies nicht zu (Urteile des Bundesgerichts 9C_69/2011 vom 11. Juli 2011 E. 4.2.2 und K 92/05 vom 3. November 2005 E. 2.2.2). Behandlungsbedürftigkeit im Sinne von Art. 3 Abs. 1 ATSG liegt vor, wenn die Beeinträchtigung der Gesundheit die körperlichen und geistigen Funktionen in so beträchtlichem Masse einschränkt, dass die versicherte Person ärztlicher Hilfe bedarf, die Ge sun dung ohne medizi nische Hilfe wahrscheinlich nicht oder nicht mit Aussicht auf Erfolg innert ange messener Zeit zu erreichen wäre, oder wenn ihr nicht zugemutet werden kann, ohne wenigstens den Versuch einer Behandlung zu leben (Urteile des Bundesge richts 9C_69/2011 vom 11. Juli 2011 E. 4.2.2, 9C_465/2010 E. 4.1 und K 1/05 vom 16. August 2005 E. 1.2). 1.3

Art. 32 Abs. 1 KVG hält fest, dass die Leistungen wirk sam, zweckmässig und wirt schaftlich sein müssen (Satz 1). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftli chen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Eine Leistung ist wirksam, wenn sie ge eig net ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreichen (BGE 137 V 295 E. 6.1). Die Zweckmässigkeit fragt nach dem diag nos tischen oder the rapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berück sichti gung der da mit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heiler folg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beein trächtigung sowie allenfalls an der Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 E.

6.2). Das Wirt schaftlichkeitserfordernis bezieht sich auf die Wahl unter meh reren zweckmässi gen Diagnose- oder Behandlungsalternativen . Bei vergleich ba rem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante beziehungsweise die je nige mit dem bes ten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen. Wo es nur eine Di agnose- oder Be handlungsmöglichkeit gibt, ist nach dem allgemeinen Grund satz der Verhältnis mässigkeit (Art. 5 Abs. 2 der Bundesverfassung, BV) die Leis tung zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Miss ver hältnis besteht (BGE 136 V 395 E.7.4; vgl. Gebhard Eugster , Kranken ver si che rung, in: Soziale Sicher heit, SBVR Bd. XIV, 2. Aufl. 2007, S. 494 ff.). 1.4

Der Bundesrat, allenfalls das Departement des Innern oder das Bundesamt, kann die von Ärzten und Ärztinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von

der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter be stimmten Bedingungen übernommen werden (Art. 33 Abs. 1 und 5 KVG in Ver bindung mit Art. 33 lit . a Verordnun g über die Krankenversicherung, KVV ). Er legt den Um fang der Vergütungspflicht bei neuen oder umstrittenen Leistungen fest, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Ab klärung be findet (Art. 33 Abs. 3 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit . c KVV). Der Bundesrat setzt Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leis tung en beraten (Art. 33 Abs. 4 erster Satz KVG). Laut Art. 1 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) bezeichnet der Anhang 1 zur Verordnung diejenigen Leistungen, die nach Artikel 33 lit . a und c KVV von der Leistungskommission geprüft wurden und deren Kosten von de r obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen wer den ( lit . a), nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen werden ( lit . b) oder nicht über nommen werden ( lit . c). 1.5

Nach der Rechtsprechung (BGE 125 V 21 E. 6a) kommt dem Verordnungsgeber bei der Aufnahme von medizinischen Massnahmen in die Liste des Anhangs 1 zur KLV ein Gestaltungsspielraum zu. Aus diesem Grunde sowie aus Gründen der Rechtssicherheit und Rechtsgleichheit überprüfen die Gerichte im konkreten Ein zelfall grundsätzlich lediglich die Übereinstimmung der vom Departement ge troffenen Regelung mit Verfassung und Gesetz, namentlich ob diese sich im Rah men der durch die Delegationsnormen (Art. 33 Abs. 1 und 3 KVG, Art. 33 lit . a und c KVV) gezogenen Schranken hält und nicht dem Willkürverbot wi der spricht (vgl. BGE 124 II 241 E. 3, 122 V 85 E. 5a/ bb , je mit Hinweisen), und legen sich insbe sondere was die Ergänzung der Liste in Anhang 1 KLV betrifft eine grosse Zu rückhaltung auf (RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 358 f.; BGE 124 V 185 E. 6.3). 1.6

Im Anhang 1 KLV sind weder die Liposuktion (Fettabsaugung) noch die Feinna delvibrationslipektomie

aufgeführt. Da der Anhang 1 KLV jedoch keine abschlies sende Aufzählung der ärztlichen Pflicht- oder Nichtpflichtleistungen enthält (ein leitende Bemerkung zu Anhang 1 KLV), ergibt sich daraus, wie auch aus der KLV selber, nichts für die Beurteilung der umstrittenen Leistungspflicht. Gemäss Urteil des Bundesgerichts 9C_890/2015 vom 1 4. April 2016 E. 3.3 hat sich die Recht sprechung bei der Beurteilung der Frage nach der Leistungspflicht für eine Lipo suktion bei Lipödemen an d en Grundsätzen der Rechtsprechung zur Leistungs pflicht bei der Korrektur einer Mammahypertrophie

zu orientieren, i nsbesondere im Hinblick darauf, dass nicht der ästhetische Aspekt im Vordergrund stehen darf. Gemäss der Rechtsprechung (BGE 121 V 211 E. 4 mit Hinweisen) stellt eine ope rative Brustreduktion im Rahmen einer Mammahypertrophie

dann eine Pflicht leis tung der Krankenkassen dar , wenn die Hypertrophie körperliche oder psychi sche Beschwerden mit Krankheitswert verursacht und Ziel des Eingriffs die Behe bung dieser krankhaften Begleitumstände als der eigentlichen Krankheitsursache ist. Entscheidend ist nicht das Vorliegen eines bestimmten Beschwerdebildes, son dern ob die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen. 1.7

Nach der Rechtsprechung über die Leistungspflicht für plastisch-chirurgische Vorkehren (BGE 130 V 299 E . 2 mit Hinweisen ) kommt einem durch eine Krank heit oder einen Unfall verur sachten ästhetischen Mangel grundsätzlich zwar kein Krankheitswert zu, wes halb ein ausschliesslich ästhetischer Mangel in der Re gel nicht zu dem durch das KVG versicherten Krankheits r isiko zählt . Soweit aber ein ästhetischer Mangel Beschwerden mit Krankheitswert im Rechtssinne verur sacht, stellt die medizinische Behandlung dieser krankhaften Folgeerscheinun gen durch opera tive Behebung des ästhetischen Mangels als der eigentlichen Krankheitsur sache jedoch eine Pflichtleistung der Krankenkasse dar. Voraussetzung ist, dass die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive genü gend zurückdrängen (BGE 121 V 211 E . 4; RKUV 2004 Nr. KV 285 S. 242 E . 4.1). Auch leichtere ästhetische Einbussen können somit Anlass zu einer Krankheits behandlung geben, sofern sie Beschwerden oder Funktionseinbussen mit deutli chem Krankheitswert verursachen. Dies gilt etwa für Narben, die namhafte Schmerzen bewirken oder die Beweglichkeit erheblich einschränken ( Urteile des Bundesgerichts K 135/04 vom 17. Januar 2006 E. 1

und K 50/05 vom 2 2. Juni 2005 E . 2.2 ). 1.8

Ferner hat der Krankenversi cherer unter bestimmten Voraussetzungen die Kosten chirurgischer Eingriffe zwecks Behandlung sekundärer krankheits- oder unfall bedingter äs thetischer Mängel , namentlich äusserliche r Verunstaltungen vor al lem an sicht baren und in ästhetischer Beziehung speziell empfindlichen Körper teilen - be sonders im Gesicht -, zu übernehmen. D ies wenn die äusserliche Ver unstaltung ein gewisses Ausmass erreicht und sich durch eine kosmetische Ope ration behe ben lässt, wenn der Versicherer auch für die primären Unfall- oder Krankheits folgen leis tungspflichtig war und wenn die durchgeführte kosmetische Opera tion sich in allgemein üblichen Grenzen sowie im Rahmen der Wirtschaft lich keit hält (BGE 121 V 119 E. 1, 111 V 229 E . 1c, je mit Hinweis; RKUV 2005 Nr. KV 345 S. 368 E .

2.2; Urteile des Bundesgerichts

K 87/02 vom 24. Dezember 2002 E. 1.2, K

50/05

vom 2 2. Juni 2005 E. 2.2 und K 15/04

vom 2 6. August 2004 E . 2.2).

1. 9

Ob ein ästhetischer Mangel als entstellend zu bezeichnen ist, beurteilt sich ge mäss der Rechtsprechung grundsätzlich nach objektiven Kriterien (Urteil des Bundes gerichts K 15/04

vom 2 6. August 2004 E . 3.2.2). Dazu gehört die ge sellschaftliche An schauung. Ebenfalls von Bedeutung ist, inwiefern der von der Norm abwei chende Zustand aus ästhetischen Gründen sich negativ auf das Erwerbsleben aus wirkt. Mit Blick auf das Gebot der Gleich behandlung der Ver sicherten (Art. 13 Abs. 2 lit . a KVG und Art. 8 Abs. 1 der Bundesverfassung, BV) ist von einem engen Begriffsverständnis von „entstel lend“ auszugehen. Subjek tive Faktoren, insbesondere die persönliche Anschau ung, haben ausser Acht zu bleiben. Ihnen wird bei der Frage Rechnung getragen, ob der ästhetische Mangel körperliche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht, welche mit der Behebung des zugrundeliegenden Mangels beseitigt werden können (vgl . E. 4

hievor ; Urteile des Bundesgerichts 9c_319/2015 vom 9. Mai 2016 E. 3.2, 9C_560/2014 vom 3. November 2014 E. 4.3, 9C_126/2008 vom 30. Oktober 2008 E. 4.3.2 und 4.3.3 und K 135/04 vom 17. Januar 2006 E. 2.3) . 1.8

Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusam menhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 2. 2.1

Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Einspracheentscheid vom 1 2. Juli 2017 (Urk. 2) davon aus, dass die Beschwerdeführerin im Bereich ihrer Ober

- und Unter schenkel nicht unter körperlichen Gesundheitsbeeinträchtigungen von Krankheitswert leide, und dass sie auch nicht unter einer durch das Lipödem ver ursachten psychische n Gesundheitsbeeinträchtigung von Krankheitswert leide ( Urk. 2 S. 4). Bei der streitigen Feinnadel vibrations liposuktion habe es sich daher nicht um eine Pflichtleistung der obligatorischen Krankenversicherung gehandelt, weshalb ein Anspruch auf Übernahme der Kosten dieser Behand lung zu verneinen sei (Urk. 2 S. 5 ). 2.2

Die Beschwerdeführerin bringt hiegegen vor, dass ihre Beine vor den streitigen operativen Eingriffen auf Grund des Lipödems im Verlaufe des Tages jeweils stark angeschwollen seien , und dass sie deswegen unter Schmerzen an den Beinen ge litten habe. Diese Schmerzen hätten sich trotz konservativer Behandlung ver schlimmert , obwohl sie in den letzten Jahren insbesondere Diäten mit Hilfe von Ernährungsberaterinnen durchgeführt habe sowie

Y ogaübungen, Nordic Wal king, Schwimmen und Fitness praktiziert habe . Sie habe sich auch regelmässig mittels Massagen und Lymphdrainagen therapieren lassen und massgeschneiderte Stützstrümpfe getragen. Da es trotz dieser Massnahmen zu keine r Besserung der Beschwerden gekommen sei, habe sie sich mittel s Feinnadelvibrationslipektomie behandeln lassen ( Urk 1 S. 4). 2.3

Im Streite steht daher der Anspruch der Beschwerdeführerin auf anteilmässige Übernahme der Kosten der Behandlung des Lipödems mittels Feinnadel vibrati onsliposuktion . 3. 3.1

Dr. med. Z.___ , Facharzt für Chirurgie, stellte in seinem Bericht vom 1 2. November 2015 ( Urk. 8/2) die folgenden Diagnosen (S. 1): - Lipödem Ganzbeintyp (Grad II) und Lipödem vom Oberarmtyp (Grad I) an beiden Beinen mit/bei: - Ausschluss eines Lymphödems - kein phlebopathologischer Befund im Bereich der Vena

saphena magna und der V ena

saphena

parva

beider Beine

Der Arzt erwähnte, dass die Beschwerdeführerin bereits seit vielen Jahren an ei nem Lipödem vom Ganzbeintyp gelitten habe, und dass die Beinumfänge im Laufe der Jahre immer mehr zugenommen hätten. In den letzten Jahren habe die Beschwerdeführerin unter zunehmenden belastungsabhängigen Schmerzen in beiden Beinen und an den Waden gelitten. Zusätzlich sei eine Berührungsemp findlichkeit hinzugekommen, welche als sehr unangenehm empfunden worden sei . Die Beschwerdeführerin sei dadurch bei alltäglichen Verrichtungen beein trächtigt gewesen (S. 1). Die Di skrepanz zwischen Unter- und

Oberkörper habe seit der Pu b ertät bestanden . Bei Gewichtsabnahme sei es an

den Beinen immer nur zu eine r leichtgradige n Beinumfangabnahme und bei erneuter Gewi chtszu nahme zu einer überproportionale n Umfangszunahme an beiden

Beinen gekom men (S. 2).

Bei der Beschwerdeführerin sei es infolge des Lipödems zu einer fast symmetri schen Fettzellhyperplasie an beiden Beinen gekommen. Eine komplette physika lische Entstauung mit Kompressionsstrümpfen und Lymphdrainage sei auf Grund der bestehenden Pathophysiologie nicht Erfolg versprechend. Auch könne durch gezielte Ernährungsumstellung und Kalorienreduktion keine Verbesserung des Li pödems erreicht werden. Eine Therapie des Lipödems sei indes mit der Feinnadel vibrationslipektomie möglich. Dabei würden die kompakten Fettmassen gezielt abgesaugt. Als positiver Nebeneffekt sei eine Verbesserung der Körpersilhouette zu erwarten. Dadurch werde die Beschwerdeführerin motiviert, körperliche Bewe gung und Ernährungsumstellung durchzuführen (S. 3). 3.2

Dr. med. A.___ , Fachärztin für Chirurgie, Vertrauensärztin der Be schwerdegegnerin, führte in ihre Stellungnahme vom 2 1. Dezember 2015 (Urk. 11 S. 1-2) aus, dass auf Grund des Kostengutsprachegesuchs von Dr. Z.___ vom 1 2. November 2015 nicht erstellt sei, dass die Beschwerdeführerin in Über einstimmung mit gemäss der deutschen AWMF-S1-Leitlinie Lipödem vorerst er folglos konservativ behandelt worden sei (S. 1). Es könne daher nicht mit über wiegender Wahrscheinlichkeit von einem erheblichen Krankheitswert ausgegan gen werden, welcher die ästhetischen Motive genügend zurückdränge (S. 2). 3.3

Mit Operationsberichten vom 4. Dezember 2015 ( Urk. 18/1), vom 1 4. März 2016 ( Urk. 18/2) und vom 2 8. September 2016 ( Urk. 18/3) stellte Dr. Z.___ fest, dass die Beschwerdeführerin im Rahmen von drei operativen Eingriffen im Bereich ihrer Ober- und Untersche n kel sowie der Knieregionen mittel s Feinnadel vibrationslipektomie behandelt worden sei. 3.4

Dr. Z.___ hielt in seiner Stellungnahme vom 2. März 2017 ( Urk. 8/10) fest, dass die Beschwerdeführerin eine Körpergrösse von 152 Zentimeter und ein Körpergewicht von 53 Kilogramm aufweise, woraus sich ein BMI (Body- mass -index) von 22.95 ergebe.

Vor den Operation en

habe sie während ungefähr drei bis vier Jahren regelmässig Lymphdrainagen durchführen lassen und auch Kom pressionsstrümpfe getragen . Die Operation en an den Beinen hätten in drei Schritte unterteilt werden müssen; vorerst seien die Unterschenkel und ein Teil der Knieregion, anschliessend die Streckseite des Oberschenkels sowie ein Teil der Innen- und Aussenseite und zuletzt die Oberschenkelrückseite mit dem verblie benen Rest der Innen- und Aussenseite behandelt worden (S. 1). 3.5

Dr.

B.___ , Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin , Vertrauensärz tin der Beschwerdegegnerin, führ t e in ihrer Stellungnahme vom 2 2. März 2017 ( Urk. 11 S. 4) aus, dass die Li posuktion als

Therapiemethode keine L eistung ge mäss der KLV darstelle, dass der Krankheitswert der vorliegenden Beschwerden nicht ausgewiesen sei, und dass die g eklagten Beschwerden nicht als erheblich einzustufen seien. Sodann seien die konservative n Behandlungen im ersten Be richt nicht erwähnt , sondern erst auf Nachfrage angegeben worden . A uf Grund der Akten könne nicht auf eine allumfängliche ,

erfolglose, konserv ative Therapie geschlossen werden , welche g emäss der Leitlinie vor einer chirurgischen Therapie ausgeschöpft sein müsse . Da die ästhetischen Motive für den Eingriff nicht aus reichend zurückgedrängt werden könnten, sei eine nachträgliche Kostengutspra che für die durchgeführten operativen Eingriffe zu verneinen. 3.6

Dem von der Beschwerdegegenerin eingereichten Kontoauszug betreffend der von der Beschwerdeführerin in den Jahren 2012 bis 2017 bezogenen Leistungen der Grundversicherung und der Krankenzusatzversicherung ( Leistungshistory ; Urk. 8/24) lässt sich entnehmen, dass die Beschwerdeführerin während dieser Zeit unter anderem verschiedene Leistungen für Kurse betreffend das Wohlbefinden, für Fitness, Bewegung und präventives Muskeltraining, Komplementärmedizin, Verbrauchsmaterial und Hilfsmittel bezogen hat. 4. 4.1

Den erwähnen medizinischen Akten ist zu entnehmen, dass die Beschwerdefüh rer in an beiden Beinen unter einem Lipödem litt. Dr. Z.___ hat indes ein Lymphödem sowie einen phlebopathologischen Befund ausgeschlossen. Demzu folge ist davon auszugehen, dass bei der Beschwerdeführerin keine Anhaltspunkte für eine Erk rankung des Venensystems bestanden .

Gemäss der Beurteilung durch Dr. Z.___ vom 1 2. November 2015 (vorstehend E. 3.1) litt die Beschwer deführerin bereits seit vielen Jahren unter einem Lipödem vom Ganzbeintyp. In letzter Zeit habe sie jedoch zusätzlich unter zunehmenden belastungsabhängigen Schmerzen in beiden Beinen und an den Waden sowie unter einer Berührungs empfindlichkeit gelitten. 4.2

Der Beurteilung durch Dr. Z.___ vom 1 2. November 2015 (vorstehend E. 3.1 ) ist zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin

vor allem auf Grund be lastungs abhängiger Schmerzen in beiden Beinen und an den Waden sowie einer Berührungsempfindlichkeit bei der Bewältigung ihrer alltäglichen Verrichtungen beeinträchtigt wurde . Die Beschwerdeführerin litt indes weder unter einem Lymphödem noch unter einer phlebologischen Erkrankung beziehungsweise un ter einer solchen des Venensystems. Unter diesen Umständen ist bei lediglich ge ringfügigen B eeinträchtigungen im Sinne von gewissen belastungsabhängigen Schmerzen sowie einer Berührungs empfindlichkeit ein Krankheitswert des Lipö dems an beiden Beinen der Beschwerdeführer in zu verneinen . 5. 5.1

Während Dr. Z.___ in seinem Bericht vom 1 2. November 2015 (vorste hend E. 3.1 ) - abgesehen von verschiedene n erfolglose n Ernährungsumstellungen beziehungsweise Diäten - keine weiteren erfolglosen, konservativen Behandlun gen angegeben hatte, erwähnte er in seiner Stellungnahme vom 2. März 2017 (vorstehend E. 3.4 ), dass die Beschwerdeführerin während ungefähr drei bis vier Jahren regelmässig Lymphdrainagen habe durchführen lassen und Kompres sionsstrümpfe getragen habe. Demgegenüber vertraten Dr. A.___ in ihrer Stellungnahme vom 2 1. Dezember 2015 ( vorstehend E. 3.2 ) und Dr. B.___ in ihrer Stellungnahme vom 2 2. März 2017 ( vorstehend E. 3.5 ) die Ansicht, dass auf Grund der Akten nicht erstellt sei, dass die Beschwerdeführer in vor den streitigen operativen Eingriffen erfolglos leitliniengemäss konservativ behandelt worden sei, weshalb nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit von einem erheblichen Krankheitswert ausgegangen werden könne. 5 .2

Diesbezüglich gilt es die Leitlinie zur Diagnostik und Therapie des Lipödems

der deutschen Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Me dizinischen Fachge sellschaften ( AWMF ; S1-Leitlinie Lipödem , Stand Oktober 2015 , www.awmf. org ; Urk. 3/4 ) zu berücksichtigen, wonach die Liposuktion z ur dauerhaften Reduktion des krankhaften Unterhautfettgewebes an Beinen und

Armen eingesetzt

wird , und wonach eine Liposuktion insbesondere dann angezeigt

ist , wenn

trotz konsequent durchgeführter konservativer Therapie noch Beschwerden bestehen , beispiels weise bei einer Progredienz des Befund es (Unterhautfett volumen) und/ oder der Beschwerden

(Schmerzen, Ödeme ; S. 12 ) . Bei der konservati ven Therapie des Li pödems handelt es sich gemäss dieser Leitlinie um physikalische Mass n ahmen in Form einer k ombinierte n ph ysikalischen Entstauungstherapie . Diese Therapie be inhalte eine manuelle Lymphdrainage, eine Kompressionstherapie, eine Bewe gungstherapie sowie die Hautpflege. Die Therapie gliedere sich in eine initiale Entstauungs

- und eine nachfolgende Erhaltungsphase.

Die Kompressionstherapie sollte in der

Entstauungsphase mit Verbänden und in der Erhaltungsphase

mit Kompressionsstrümpfen erfolgen, wobei in der Mehrzahl der Fälle auf Grund der Extremitätenform und der Gewebebeschaffenheit eine Ma ss anfertigung von

Flachstrickstrümpfen erforderlich sei . Unterstützend könne auch eine apparative intermittierende Kompression wirken. Die k ombinierte ph ysikalische

Entstau ungstherapie

müsse konsequent angewandt werden . F alls ein Therapieerfolg

am bulant nicht zu erzielen sei , sollte eine stationäre Behandlung erfolgen, wobei die Ödemreduktion unter der Therapie durch objektive Messverfahren ,

wie beispiels weise Volumetrie und Umfassungsmessungen , dokumentiert werden sollte (S. 11). 5 .3

Dem von der Beschwerdegegenerin eingereichten Kontoauszug betreffend der von der Beschwerdeführerin in den Jahren 2012 bis 2017 bezogenen Leistungen der Grundversicherung und der Krankenzusatzversicherung ( Leistungshistory ; Urk. 8/24) lässt sich entnehmen, dass die Beschwerdeführerin während dieser Zeit unter anderem verschiedene Leistungen für Kurse betreffend das Wohlbefinden, für Fitness, Bewegung und präventives Muskeltraining, Komplementärmedizin, Verbrauchsmaterial und Hilfsmittel bezogen hat. Entgegen der diesbezüglichen Vorbringen der Beschwerdeführerin (Urk.1 S. 4) lassen sich indes weder der Leis tungshistory noch den übrigen Akten Hinweise entnehmen, dass die Beschwer deführerin vor der streitigen Feinnadelvibrationslipektomie während einer länge ren Zeit leitliniengemäss konsequent konserv ativ im Sinne einer Entstauungsthe rapie therapiert wurde , und dass sie regelmässig und konsequent mittels Kom pressionstherapie mit Verbänden und Kompressionsstrümpfen sowie mitt e ls ma nuelle r Lymphdrainage ambulant und/oder stationär behandelt worden wäre . Mangels einer leitliniengemässen konsequenten Entstauungstherapie lässt sich vorliegend daher nicht beurteilen, ob eine solche zum gleichen oder einem ver gleichbaren Ziel wie das von Beschwerdegegnerin gewählte operative Vorgehen geführt hätte. 5.4

In Berücksichtigung des Umstandes, dass gemäss der erwähnten Leitlinie (vorste hend E. 5.2) grundsätzlich eine konsequente konservative Behandlung des Lipö dems in medizinischer Hinsicht im Vergleich zur chirurgischen Behandlung mit tels Liposuktion ebenfalls als wirksam zu erachten ist, steht vorliegend nicht fest, ob die durchgeführte chirurgische Behandlung wirksamer oder gleich wirksam wie eine konservative Behandlung gewesen wäre. Bei einer gleichen Wirksamkeit der konservativen und chirurgischen Behandlung wäre die Voraussetzung der Wirtschaftlichkeit zu prüfen gewesen , wobei diesbezüglich jedenfalls davon aus zugehen wäre, dass es sich bei der konservativen Behandlung um die kostengüns tigere und damit um die wirtschaftliche Behandlung gehandelt hätte. Ein Leis tungsanspruch der Beschwerdeführerin wäre nur dann zu bejahen gewesen , wenn nach einer erfolglosen Durchführung einer konsequenten konservativen Behand lung feststünde, dass einer chirurgischen Behandlung mittels Liposuktion ein ent scheidend höherer Nutzwert zukäme. Mangels Durchführung einer leitlinienge rechten konsequenten konservativen Therapie steht vorliegend indes nicht mit dem massgebenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit fest, dass die bei der Beschwerdeführerin durchgeführte Behandlung mittels Feinnadelvib rationslipektomie

medizinisch indiziert war und die Voraussetzungen der Wirk samkeit, der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit der Lei stungen nach Art. 32 KVG erfüllte. 6. 6.1

Es verbleibt der Gesichtspunkt des ästhetischen Mangels als solcher zu prüfen . Obwohl der aus schliesslich ästhetische Mangel kein Kriterium für die Leistungs pflicht (vor stehend E. 1.7 ) ist, gilt es zu prüfen , ob er im vorliegenden Fall ein derartiges Ausmass annimmt, dass der Krankenversicherer zur Übernahme der Kosten einer operativen Behandlung zu verhalten wäre. 6 .2

Ob ein ästhetischer Mangel als entstellend zu bezeichnen ist, beurteilt sich, wie bereits erwähnt (vorstehend E. 1.9 ), grund sätzlich nach objektiven Kriterien. Im Lichte dieser Grundsätze hat die Rechtsprechung verschiedentlich erkannt, dass Mammaptosen , Fettschürzen und Hauterschlaffungen an den Oberschenkeln in aller Regel nicht als entstellend bezeichnet werden können (Urteil des Bundes ge richts 9C_319/2015 vom 9. Mai 2016 E. 3.3 mit Hinweisen). 6.3

Die Beine sind für das ästhetische Empfinden zweifellos nicht unbedeutend . Im Vergl e ich zu anderen Körperteilen, insbesondere dem Gesicht oder der Brust , stel len die Beine indes k einen gut sichtbaren und äs thetisch sp eziell empfindlichen Körperteil dar . D er Umstand , dass der ästhetische Mangel vorliegend die Beine und nicht einen ästhetisch empfindlicheren Körperteil betrifft, vermag die strei tige Leistungs pflicht daher nicht in besond erer Weise zu stützen. Sodann kann vorliegend auf Grund der foto gra phisch dokumentierten Ver hältnisse (vgl. Urk. 3/3) bei objektiver Betrach tungsweise nicht von einer geradezu entstellenden Verunstaltung des äusseren Erscheinungsbildes gesprochen werden. Auf Grund der von der Beschwerde füh rerin eingereichten Fotographien (Urk. 3/3 ) ist viel mehr von einem nicht besonders grossen Hüftumfang und nicht von besonders ausgeprägten B einvolumina

auszugehen. Sodann lassen die foto gra phisch doku mentierten Ver hältnisse zwar auf eine leicht knotige Hautoberfläche an d en

Obe r schenkeln schliessen , ein ausgeprägter Befund, etwa mit defo r mierende n Haut lappen und - wülste n, ist indes nicht erstellt. Zudem sind ausschliesslich die Ober

- und Unter schenkel und damit Bereiche des Körpers betroffen , welche üblicher weise von Kleidung bedeckt sind. Ein Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin entfällt daher auch unter einem rein ästhetischen Blickwinkel. 7 .

Nach Gesagtem ist eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für die im Streite stehe nde chirurgische Behandlung des Lipödems an ihren Ober- und Un terschenkeln mittels Feinnadelvibrationslipektomie

zu verneinen.

Demzufolge ist die Beschwerde abzuweisen. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Fortuna Rechtsschutz-Versicherungs-Gesellschaft AG - SWICA Krankenversicherung AG - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber MosimannVolz