Sachverhalt
1.
Y.___ , verstorben am 1 2. November 2013 , war
bis zu ihrer Abmel dung per Ende September 2008 in der Zürcher Gem einde X.___ wohnhaft. Am 1. Oktober 2008 trat sie in das städtische Alters zentrum Z.___ ein ( Urk. 2 S. 1, Urk. 3/11 ). Am 2 0. Dezember 2016 stellte die Stadt Zürich ,
Services Alterszentren , der Gemeinde X.___ die von der öffentlichen Hand zu tragenden Restkosten für die Pflege von Y.___ für die Zeit vom 1 6. September 2011 bis am
12. Novem ber 2013 in der Höhe von insgesamt Fr. 41'047.20 in Rechnung (Urk. 3/7). Mit Beschluss vom 9 . Mai 2017
verneinte die Gemeinde X.___ ihre Zuständigkeit
zur Übernahme der Pflegebeiträge
mit der Begründung , da ss
Y.___
ihren Wohnsitz per Anfang Oktober 2008 in die Stadt Zürich verlegt habe, welche daher für die Restfinanzierung zuständig sei (Urk. 3/3) . Dagegen erhob die Stadt Zürich, Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV, mit Schreiben vom 1. Juni 2017 Einsprache (Urk. 3/2), welche die Gemeinde X.___ mit Einspracheentscheid vom 1 1. Juli 2017 abwies ( Urk. 2). 2.
Hiergegen erhoben d as Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV und die Direktion Altersheime der Stadt Zürich mit Eingabe vom 2 7. Juli 2017 Beschwerde und beantragten , die Beschwerde sei gutzuheissen und es sei festzustellen, dass die Beschwerdegegnerin für die Ausrichtung der Pflegebeiträge für Y.___ an sie, die Beschwerdeführerin nen, zuständig sei und die Beschwerdegeg nerin sei zu verpflichten, die entsprechenden Pflegebeiträge zu entrichten (Urk. 1 S. 2 ). Die Beschwerdegegnerin schloss in der Beschwerdeantwort vom 1. Septem ber 2017 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 9 S. 1). Im weiteren Schriften wechsel hielten die Parteien an ihren Anträgen fest ( Replik vom 6. Oktober 2017, Urk. 13 S. 2 ;
Duplik vom 7. November 2017, Urk. 17 S. 1 ). Das Gericht zieht in Erwägung: 1.
1.1
Gemäss Art. 25a Abs. 5 des Bundes gesetzes über die Krankenversicherung (KVG , in der bis Ende 2018 gültig gewesenen, hier massgeblichen Fassung ) dürfen den versicherten Personen von den nicht von Sozialversicherungen gedeckten Pflege kosten höchstens 20
Prozent des höchst en vom Bundesrat festgesetzten Pflegebei trages überwälzt werden. Die Kantone regeln die Rest finanzierung. 1.2
Laut § 9 des am 1. Januar 2011 in Kraft getretenen Pflegegesetzes des Kantons Zürich ( PfleG ) gehen die Kosten der Pflegelei stungen im von der Bundesgesetz gebung über die Sozialversicherung vorgeschriebenen Umfang zulasten der Versicherer ( Abs. 1). Die verbleibenden Kosten werden bei Pflegeleistungen von Pflegeheimen im gemäss Art. 25a Abs. 5 KVG höchstzulässigen Umfang den Leis tungsbezügerinnen und -bezügern überbu nden . Für Personen bis zum voll ende ten 1 8. Altersjahr wird keine entsprechende Kostenbeteiligung erhoben ( Abs. 2). Die restlichen Kosten sind bei von der Gemeinde betriebenen oder beauftragen Leistungserbringern gemäss § 5 Abs. 1 von der Gemeinde zu tragen ( Abs. 4). Wählt eine Person ein nicht von der Gemeinde betriebenes oder beauf tragtes Pfle geheim, leistet die Gemeinde einen pro Tag und Pflegebedarfsstufe pauschalierten Beitrag an die ungedeckten Kosten der Pflegeleistungen, welcher höchstens dem gemäss § § 16 und 17 fes tgelegten Normdefizit für innerkan tonale Leistungs erbringer entspricht ( § 15 Abs. 1 und 3 PfleG ). 1.3
Bei Pflegeleistungen von Pflegeheimen sind die Gemeindebeiträge von der Gemeinde zu leisten, in der die pflegebedürftige Person vor dem Eintritt in das Pflegeheim ihren zivilrechtlichen Wohnsitz hatte. Der Aufenthalt in einem Pfle geheim begründet keine neue Zuständigkeit ( § 9 Abs. 5 PfleG ). 2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin stellt sich im angefochtenen Einspracheentscheid
auf den Standpunkt, sie sei nicht zuständig für die Finanzierung der Restkosten der Pflege von Y.___ . Diese sei Anfang Oktober
2008
bei Eintritt in das Alterszentrum an der körperlich sowie geistig in guter Ver fassung gewesen . Sie habe sich in X.___ ab- und in der Stadt Zürich ange meldet und habe ihren zivilrechtlichen Wohnsitz in die Stadt Zürich verlegt . Gemäss der Zusammenstellung der Stadt Zürich ( Urk. 3/7) sei sie nach einer Wohnsitzdauer in Zürich von drei Jahren , nämlich
ab dem 16. September 2011 pflegebedürftig geworden ; es seien erst ab dann erstmalig Pflegekosten abgerech net worden.
Y.___ habe den Wohnsitz aus persönlichen Gründen nach Zürich verlegt. Als im Jahr 2011 die Pflegebedürftigkeit entstanden sei, habe sie in eine Pflegeabteilung beziehungsweise in ein Pflegeheim wechseln müssen und habe dabei innerhalb der Institution in die Pflegeabteilung gewechselt , wobei sie auch in eine andere Pflegeinstitution in der Stadt Zürich hätte eintreten können. Es könne bei der Auslegung der Formulierung des Wohnsitzes vor dem Eintritt in das Pflegeheim im Sinne von § 9 Abs. 5 PfleG
nicht von Bedeutung sein, ob eine Person zunächst in eine Altersresidenz eintrete und sodann in derselben Wohnsitzgemeinde in das Pflegeheim wechsle oder ob die betreffende Person ohne Pflegebedürftigkeit in ein Heim eintrete und in der Folge innerhalb des Heimes in die Pflegeabteilung wechsle. Wenn das zürcherische Recht von einem Eintritt in das Pflegeheim spreche, sei diejenige (Einheit) gemeint, welche die Pflegemassnahmen erbringe. Dass allenfalls zufällig das betreffende Alters heim eine Pflegeabteilung führe, könne keine Auswirkung auf dieses Ergebnis haben. Wenn darauf abgestellt würde, dass das Altersheim eine Pflegeabteilung führe, ohne dass dies e überhaupt benötigt würde, würde dies das Abstellen auf ein sachfremdes zufälliges Element bedeuten. Massgeblich seien daher einzig der Eintritt der Pflegebedürftigkeit und der daraus resultierende Eintritt in ein Pfle geheim. Es sei somit für die Restfinanzierung diejenige Gemeinde zuständig, in welcher unmittelbar vor Eintritt der Pflegebedürftigkeit Wohnsitz bestanden habe. Diese Überlegungen seien auf den vorliegenden Sachverhalt anzuwenden. Es sei daher die Stadt Zürich für die Übernahme der Pflegefinanzierung zuständig , da diese vor dem Eintritt in das Pflegeheim Wohnsitzgemeinde gewesen sei
( Urk. 2 ).
In der Beschwerdeantwort und Duplik führte die Beschwerdegegnerin zudem aus, das Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich KV.2015.00096 vom 30. September 2016 sei für den vorliegenden Fall nicht einschlägig . Das hier betreffende Alterszentrum Z.___ sei auf der Liste des Kantons Zürich mit 107 Betten aufgeführt. Dies bestätige, dass im Kanton Zürich nicht eine eigentlich e Liste der Pflegeinstitutionen, sondern eine nicht gegliederte Liste von Altersheimen und Pflegeinstitutionen gemeinsam geführt würde. Insoweit könne aus der Aufnahme auf diese Liste für die hier interessierende Frage nichts abgeleitet werden. Die hier betreffende Abrechnung könne ausschliesslich von anerkannten Pflegeheimen erfolgen. Ausgeschlossen sei es, für ein Altersheim Abrechnungen vorzunehmen, weil Altersheime keine Registrierung im Zahlstel lenregister (ZSR) erhalten könnten. Dass im Kanton Zürich Altersheime und Pfle geheime in einer gemeinsamen Liste geführt würden, bedeute also nicht, dass nicht zwischen Altersheim und Pfleg e heim zu unterscheiden wäre. Vielmehr müsse über die genannte Liste hinaus jeweils geklärt werden, ob ein eigentliches Pflegeheim vorliege. Auch wenn eine Pflegeabteilung örtlich und organisatorisch mit einem Altersheim zusammengeschlossen sei, sei im krankenversicherungs rechtlichen Sinn strikt zwischen Altersheim und Pflegeheim beziehungsweise Pflegeabteilung zu unterscheiden. Eine solche Institution insgesamt als Pflege heim zu betrachten, würde den Zulassungsvoraussetzungen der Krankenversiche rung vollständig widersprechen. Deshalb beziehe sich das vorgenannten Urteil zu Recht gerade darauf, ob eine Institution als Pflegeinstitution zugelassen worden sei und ob die betreffende Person in eine solche eingetreten sei oder nicht. Im vorliegenden Fall gehe es entgegen dem Sachverhalt des Urteils KV.2015.00096 vom 30. September 2016 darum, dass jemand zunächst aus freien Stücken einen bestimmten Wohnsitz gewählt habe und in der Folge nach Jahren erstmals pfle gerische Leistungen in Anspruch habe nehmen müssen , was sie in einer bestimm ten Institution getan habe. Dass diese Institution organisatorisch mit derjenigen Institution verbunden gewesen sei, in welcher sie zuvor Wohnsitz genommen habe, dürfe nicht dazu führen, annehmen zu wollen, sie sei schon vor Jahren in eine Pflegeinstitution eingetreten. Aber selbst wenn das U rteil KV.2015.00096 vom 30. September 2016 als Präjudiz gewertet würde und davon ausgegangen werden sollte, dass auch bei einem Eintritt in ein Altersheim mit einem anschlies senden Eintritt in eine Pflegeinstitution die Zuständigkeit bei der früheren Wohn sitzgemeinde bleibe , sei den darin gemachten Überlegungen jedenfalls nicht zuzustimmen . Denn die Zuständigkeit für die Restfinanzierung dürfe nicht vom sachfremden, zufälligen Element abhängen, ob das Altersheim, in welche die betreffende Person eintrete, eine Pflegeabteilung führe oder nicht. Anderenfalls würde dies unsachliche und willkürliche Ergebnisse mit sich bringen. Der Wort laut des zürcherischen Rechts sei klar und es gehe um die Frage, welcher Wohn sitz vor Eintritt in ein Pflegeheim bestanden habe, weil für diesen Eintritt eine pflegerische Notwendigkeit gegeben gewesen sei. Auch der Verweis der Beschwerdeführerinnen auf die Materialien zur parlamentarischen Initiative "Nachbesserung der Pflegefinanzierung " zeige, dass dort durchwegs auf den Zeit punkt abgestellt werde, in welchem ein ausserkantonaler Pflegeheimaufenthalt oder eine ausserkantonal ambulant erbrachte Krankenpflege anfalle. An keiner Stelle sei die Rede davon, dass massgebend ein Eintritt in ein Altersheim ohne Pflegebedürftigkeit mit einer erst Jahre später notwendigen Pfle geleistung gemeint sein könnte
( Urk. 9 S. 2 ff., Urk. 17 ). 2.2
Dagegen wende n die Beschwerdeführerin nen ein , die Zuständigkeit zur Ausrich tung der Pflegebeiträge liege in Anwendung von § 9 Abs. 5 PfleG bei der Beschwerdegegnerin , da die Leistungsberechtigte ihren letzten Wohnsitz vor Ein tritt ins Heim in der Gemeinde X.___ gehabt habe. Mit dem Eintritt in das Altersheim Z.___ im Jahr 2008 sei die Leistungs berechtigte direkt in ein Pflegeheim im Sinne von § 9 Abs. 5 PfleG eingezogen. Die Behauptung, sie sei erst später in eine eigenständige Pflegeinst itution umge zogen, sei falsch. Die Stadt Zürich habe bereits seit Anfang der 1990er Jahre die Pflege bei den Alterszentren bis ans Lebensende in den Heimauftrag integriert. So könne verhindert werden, dass alte Menschen bei erhöhtem Betreuungs- und Pflegebedarf ihre vertraute Umgebung wieder verlassen müssten. Als Folge dieser Strategie müsse jedes einzelne Bett in den stadtzürcherischen Alterszentren über eine Pflege( bett ) bewilligung verfügen. Damit der Kanton respektive die Gesund heitsdirektion die Bewilligung erteile, müsse also die nötige Infrastruktur vorhan den sein. Ein Übertritt in eine eigentliche Pflegeabteilung sei aber in der Regel nicht notwendig. Die Stadt Zürich führe unter dem Namen Alterszentrum sowohl rechtlich als auch faktisch ein Alters- und Pflegeheim und es bedürfe auch für die Aufnahme in ein solches einer entsprechenden Hilfsbedürftigkeit.
D as vom Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich im Urteil KV.2015.00096 vom 30. September 2016 Erkannte gelte sodann
auch für den vorliegenden Fall. Der dort massgebliche Sachverhalt sei mit dem vorliegenden im Wesentlichen iden tisch. Auch dort habe der Leistungsempfänger in der Stadt Zürich zivilrechtlichen Wohnsitz begründet, sei in ein Alterszentrum der Stadt Zürich eingetreten und habe ebenfalls erst Jahre später Pflegeleistungen in Anspruch nehmen müssen . Eine Änderung der Rechtsprechung sei nicht angezeigt, zumal keinerlei Gründe dafür vorliegen würden und auch interkantonal die nun im Parlament hängige - und mittlerweile in
Art. 25a Abs. 5 KVG mit Wirkung ab dem 1. Januar 2019 umgesetzte - Nachbesserung der Pflegefinanzierung gehe in dieselbe Richtung. Im Übrigen werde auf das in der Einsprache ( Urk. 3/2) und im Schreiben vom 4. April 2017 ( Urk. 3/4) Ausgeführte verwiesen ( Urk. 1 S. 3 , Urk. 13 S. 2 ff. ). 2.3
Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin nach
§ 9 Abs. 5 PfleG zuständig ist für die Finanzierung der Restkosten
im Gesamtbetrag von Fr. 41'047.20 für die Pflege von Y.___
im Alter s zentrum
Z.___
vom 16. September 2011 bis 12. November 2013 ( Urk. 3/7 ). 3. 3.1
Es unstrittig, dass die Leistungsempfängerin per Anfang Oktober 2008 den zivil rechtlichen Wohnsitz von der Gemeinde X.___ in die Stadtgemeinde Zürich verlegte und fortan bis zu ihrem Tod am 1 2. November 2013 Bewohnerin des städtischen Alterszentrums Z.___ in Zürich war . Unstrittig ist auch, dass sie vom 16. September 2011 bis am 12. November 2013 in diesem Alterszentrum
Pflegeleistungen empfangen hat, für welche das kantonale Gesetz mit § 9 Abs. 5 PfleG
(in Verbindung mit in Art. 25a KVG; in der bis Ende 2018 gültig gewesenen Fassung) eine Restfinanzierung durch die zivilrechtliche Wohnsitzgemeinde bei Eintritt in ein Pflegeheim vorsieht.
Zu klären bleibt, ob mit dem Umzug ins Alterszentrum Z.___ per Anfang Oktober 2008 bereits ein Eintritt in ein Pflegeheim im Sinne von § 9 Abs. 5 PfleG anzunehmen sei und daher der bisherige Wohnsitz in der Gemeinde X.___ (Herkunftsgemeinde) die Zuständigkeit und Pflicht zur Restfinanzie rung bestimm e , oder ob die Stadt Zürich (Standortsgemeinde) als die zuständige Wohnsitzgemeinde anzusehen sei , da frühestens mit Beginn der ( von der Rest finanzierung betroffenen ) Pflegeleistungen ab Mitte September 2011, mithin nach dem Wohnsitzwechsel, ein Eintritt in ein Pflegeheim im Sinne von § 9 Abs. 5 PfleG anzunehmen sei . 3.2 3. 2 .1
Zur Bedeutung des Begriffs Pflegeheim im Sinne von § 9 Abs. 5 PfleG
wurde im Urteil des Sozialversicherungsgericht s des Kantons Zürich KV.2015.00096
vom 3 0. September 2016 (E. 3.2 ) das Folgende ausgeführt.
" Da in § 9 Abs. 5 PfleG die Restfinanzierung v on nach dem KVG erbrachten Pfle geleistungen geregelt wird, kommt als Pf legeheim im Sinne dieser Bestim mung nur eine Pflegeinstitution in Frage, welche Pflegeleistungen zulasten der obliga torische n Krankenpflegeversicherung abrechnen kann. Gemäss Art. 39 Abs. 3 KVG sind Pflegeheime Anstalten oder Einrichtungen, die der Pflege und der medizinischen Betreuung sowie der Rehabilitation von Langzeitpatienten dienen (vgl. auch Zürcher Amtsblatt 2010, S. 930). Da runter fallen auch Pflegestatio nen von Altersheimen , zumal moderne Versorgungskonzepte in Altersheimen eine kontinuierliche und flexible Betr euung von Betagten je nach ihren jeweiligen Bedürfnissen vorsehen
( Eugster , Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [ SBVR ], Soziale Sicherheit, 3. Auflage 2016, S. 66 7 Rz
846 ff.) . Für die Zulassung müssen besti mmte Dienstleistungen und Infra struk turen gewährleistet sein (Art. 39 Abs. 3 i.V.m . Art. 39 Abs. 1 lit . a-c KVG), wobei zentrale Aufgabe die Erbringung von Pflegeleistungen nach Art. 25a Abs. 1 KVG ist ( Eugster , a.a.O., S. 668 Rz
847; vgl. auch Zürcher Amtsblatt 2010, S.
945). Ferner muss die Zulassung auf einer Planung für eine bedarfsgerechte Versorgung beruhen (Art. 39 Abs. 3 i.V.m . Art. 39 Abs. 1 lit . d KVG). Nur Pfle geheime der kantonalen Pflegeheimliste können Leistungen für die obligato rische Kranken pflegeversicherung erbringen (Art. 39 Abs. 3 i.V.m . Art. 39 Abs. 1 lit . e KVG). Die Liste wird im Kanton Zürich gemäss § 4 Abs. 1 PfleG vom Regierungsrat erlassen (abrufbar unter www.gd.zh.ch/heime ; vgl. auch Zürcher Amtsblatt 2010, S. 945). "
Daraus schloss das Gericht , es sei somit auch für den Bereich der Pflegerestfinan zierung entscheidend , ob das Heim auf der kantonalen Pflegeheimliste aufgeführt sei; dessen genaue Bezeichnung spiele unter dem
Begriff des Pflegeheims im Sinne von § 9 Abs. 5 PfleG
keine Rolle
(Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich KV.2015.00096 vom 30. September 2016 E. 3.2). 3.2 .2
Des Weiteren prüfte das Gericht in diesem Entscheid (E. 3.3) die Frage, o b § 9 Abs. 5 PfleG die Ge meinde, welche für die Finanzie rung der Restkosten der in Pflegeheimen erbrachten Pflegeleistungen zuständig sei , anhand des Wohnsitzes der versicherten Person vor dem Heimeintritt bestimm e , oder ob der Wohnsitz vor Beginn des Anspruchs auf Pflegeleistungen im Pflegeheim massgeblich sei .
Der Wortlaut der Bestimmung in § 9 Abs. 5 PfleG spreche klar dafür, dass sich die innerkantonale Zuständigkeit für die Pflegerestfinanzierung nach dem Wohn sitz vor dem Eintritt ins Pflegeheim richte , unabhängig davon, ob bei Eintritt ins Heim bereits Pflegeleistungen in Anspruch genommen würden. Zu Sinn und Zweck von § 9 Abs. 5 PfleG würden in den Materialien zum PfleG (Zürcher Amts blatt 2010, S. 949) zwar Ausführungen fehlen. Jedoch könne davon ausgegangen werden, dass mit der Verwendung des Wortlautes in § 9 Abs. 5 PfleG im Wesent lichen identisch mit jenem in Art. 21 Abs. 1 des Bundesgesetz es über Ergän zungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELG)
die gleichen Ziele angestrebt worden seien . Und zwar habe mit Art. 21 Abs. 1 Satz 2 ELG Streitigkeiten zwischen den Kantonen vermieden und die finan zielle Benach teiligung der Standortgemeinden und – kantone verringert werden sollen ( vgl. dazu B GE 142 V 67 E. 3.2; 138 V 23 E. 3.1.1-2 und E. 3.4.2-3).
Im Übrigen sei nach neuester bundesgerichtlicher Rechtsprechung zu Art. 21 Abs. 1 ELG
der Kanton für die Ausrichtung der Ergänzungsleistung zuständig, in welchem die Person unmitte lbar vor dem Heimeintritt zivil rechtlichen Wohnsitz gehabt habe, unabhängig d avon, ob der Anspruch auf Ergän zungsleistungen vor, bei Beginn oder im weiteren Verlauf des Heimaufenthaltes entstanden sei (BGE 142 V 67 E. 3.3).
Dem entspre chend
ergebe die Auslegung der Bestimmung in § 9 Abs. 5 PfleG
nach seinem Zweck ebenfalls, dass sich die Finanzierungszuständigkeit der Gemeinden in jedem Fall anhand des Wohnsitzes der versicherten Person vor dem Heimeint ritt bestimme , und nicht anhand des Wohnsitzes vor Beginn des Anspruchs auf Pflegeleistungen im Pflegeheim, wenn der Anspruch erst im Ver lauf des Heimaufenthalts entstehe .
§ 9 Abs. 5 PfleG sei mithin dahingehend zu interpretieren, dass der Eintritt in ein kantonales Pfle geheim jedenfalls in denje nigen Fällen, in welchen in diesem Heim zu einem späteren Zeitpunkt Pflegeleis tungen beanspru cht würden, zur Finanzierungszu ständigkeit der Gemeinde führe , in welcher die Person vor dem Heimeintritt Wohnsitz gehabt habe (Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich KV.2015.00096 vom 3 0. Septem ber 2016 E. 3.3.1-3.5). 3.3 3. 3 .1
Entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin besteht kein Grund, von dieser Rechtsprechung abzuweichen. Die Beschwerdeführerinnen gehen zu Recht davon aus, dass es sich hier in tatsächlicher und in rechtlicher Hinsicht um einen vergleichbaren Fall handelt. So hatte die versicherte Person in tatsächlicher Hin sicht hier wie dort mit dem Umzug in ein Alterszentrum der Stadt Zürich den zivilrechtlichen Wohnsitz von der bisherigen Wohngemeinde in die Sta dt Zürich verlegt . Auch waren im Fall des Urteils des Sozialversicherungsgerichts des Kan tons Zürich KV.2015.00096 vom 3 0. September 2016
erst nach mehreren Jahren in diesem Alterszentrum einschlägige Pflegeleistungen bezogen worden (vgl. Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich KV.2015.00096 vom 30. September 2016, Sachverhalt Ziff. 1, E. 3.1.2 und E. 3.6).
Ferner sind i n rechtlicher Hinsicht dieselben Fragen zu klären. So ist auch für den vorliegenden Fall massgeblich, wie der Begriff Pflegeheim nach § 9 Abs. 5 PfleG zu verstehen ist und ob danach für die Zuständigkeit zur Restfinanzierung der Wohnsitz vor Eintritt ins Alterszentrum oder jener unmittelbar vor Beginn der
betreffenden Pflegeleistungen relevant sei. Dies wurde mit dem Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kanto ns Zürich KV.2015.00096 vom 30. Septem ber 2016 umfassend beantwortet. 3.3.2
Das Alterszentrum Z.___
ist ebenfalls auf der Alters- und Pfle geheimliste des Kantons Zürich aufgeführt , und zwar mit 107 bewilligten Pflege betten. Dies entspricht der Gesamtzahl der Plätze im Alterszentrum Z.___ , welche sich wie folgt zusammensetzt: 55 Betten in Einzimmer -Appartements, 32 Betten in 16 Zweizimmer-Appartements u nd 20 Plätze in der Pflegeabteilung. Zu m Angebot der Pflegeabteilung des Alterszentrums Z.___ wird auf der entsprechenden Internetseite der Stadt Zürich aus geführt, die eigenständige Pflegeabteilung mit 20 Betten sei ins Alterszentrum integriert, die für Personen mit speziellen und erhöhten Pflegebedürfnissen aus gerichtet sei. Die Besonderheit der Pflegeabteilung sei ein eigener, rund um die Uhr erreichbarer Arztdienst, der in Zusammenarbeit mit dem Betreuungs- und Pflegeteam die medizinische Versorgung für Menschen mit einem besonderen Pflegebedarf sicherstelle.
Beim Alterszentrum Z.___ handelt es sich somit nicht um ein Wohnhaus für ältere Menschen mit selbständigen Wohnformen ohne Zulassung als Pflegeheim , dem zusätzlich eine davon unabhängige Pflegeabteilung ange gliedert ist , in die gewechselt werden muss , sobald als kassenpflichtige
Pflege leistungen (Art. 7
der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, KLV) nötig werden . Vielmehr besteht in Bezug auf sämtliche Betten des Alterszentrums die Bewilligung zu Pflegeleistungen und Abrechnung nach KVG. Die Pflegeabteilung unterscheidet sich von den übrigen Betten lediglich darin, dass in 20 Betten zufolge der besonderen Organisation mit einem eigenen Arztdienst erhöhte und spezielle Pflegebedürfnisse abgedeckt wer den können. Ob
Y.___ ab dem 16. September 2011 solche erhöhte und spezielle Pflegebedürfnisse hatte und somit ein solche s Bett respektive Zimmer belegte , ist den Akten nicht zu entnehmen. Die Beschwerdegegnerin
stützt ihre Behauptung einzi g auf die Rechnung der Stadt Zürich, Alterszentren Services, vom 20. Dezember 2016, in welche r die vom Gemeinwesen zu tragenden Restpflegekosten nach Zeitperioden und Pflegestufe n ( Stufen 2 bis 7 nach BESA [ Bewohnerinnen-Einstufungs- und Abrechnungssystem ] ) auf ge listet sind . Diese Pflegekosten konnten indes auch durch Pflege in einem Bett respektive Zimmer ausserhalb der spezialisierten Pflegeabteilung zustande kommen . Möglich ist auch, dass zuvor bereits leichtere Pflegeleistungen etwa auf der BESA-Stufe 1 erfolgten, für welche tiefere Kosten anfielen, die bereits mit den Zahlungen der Krankenversicherung und der Eigenbeteiligung der Leistungsempfängerin, mithin ohne staatliche Restfinanzierung, gedeckt wurden und daher auf der Rechnung vom 20. Dezember 2016 nicht ausgewiesen sind. Ob dies der Fall war , kann hier offen bleiben . Denn in beiden Fällen (Pflegeleistungen vor dem 1 6. September 2011 ohne Pflegeabteilung oder erst ab dem 1 6. September 2011 ohne / mit der Pflegeabteilung), würde nichts daran ändern, dass das Alterszentrum Z.___ insgesamt als Pflegeheim im Sinne von Art. 39 Abs. 3 KVG und § 9 Abs. 5 PfleG zu qualifizieren ist, zumal es mit sämtlichen Betten und nicht nur mit der spezialisierten Pflegeabteilung auf der kantonalen Pflegeheimliste ver zeichnet ist ( Art. 39 Abs. 3 in Verbindung mit Abs. 1 lit . e KVG ) .
D er Einwand der Beschwerdegegnerin , auf der kantonalen Alters- und Pflege heimliste würden auch Altersheime und damit Institutionen, welche jeweils keine Abrechnung vornehmen und daher keine Registrierung im Zahlstellenregister (ZSR )
erhalten könnten, aufgeführt und es sei daher unabhängig von der Liste im Einzelfall zu klären, ob eine eigentliches Pflegeheim vorliege, ist somit jedenfalls hinfällig. 3.3.3
Was die Beschwerdegegnerin
des Weiteren dagegen vorbringt, führt zu keiner anderen Betrachtungsweise. Namentlich ist ihrer Ansicht, d ie Zuständig keit für die Restfinanzierung würde von einem sachfr emden zufälligen Element abhän gen , wenn in Abweichung des klaren Wortlautes von § 9 Abs. 5 PfleG der Eintritt in ein Altersheim ohne Pflegebedürftigkeit mit erst Jahre später notwendigen Pflegeleistungen die Zuständigkeit der früheren Wohnsitzgemeinde begründe , nicht zu folgen. Denn die Zuständigkeit für die Restfinanzierung muss in jedem Fall erst dann bestimmt werden, wenn Pflegekosten entstehen, für die eine Rest kostenfinanzierung durch das Gemeinwesen nach Art. 25a KVG anfällt . Würde eine in einem Altersheim wohnhafte versicherte Person bis zu ihrem Austritt oder Ableben nie solche Pflegeleistungen in Anspruch nehmen , wäre § 9 Abs. 5 PfleG
ohnehin nicht betroffen. Dies schliesst willkürliche, von sachfremden Elementen abhängige Ergebnisse aus.
Zum Wortlaut von § 9 Abs. 5 PfleG , auf den sich die Beschwerdegegnerin insbe sondere beruft, ist zudem zu bemerken , dass das Gesetz zur Bestimmung des massgeblichen Wohnsitzes an den Begriff und den Zeitpunkt des Pflegeheim ein tritts an knüpft
("vor dem Eintritt ins Pflegeheim" )
und nicht an den Zeitpunkt der Inanspruchnahme
von Pflegeleistungen nach Art. 7 KLV oder des Eintritts der Pflegebedürftigkeit . Massgeblich ist somit die Qualifikation des Heim s als Ganzes und nicht die Leistung im Heim, unabhängig davon auf welcher Abteilung des Heims und zu welchem Zeitpunkt diese Leistung innerhalb des Heims erbracht wird.
Dass unter dem Begriff Pflegeheim auch sogenannte Altersheime mit einem nach KVG abrechenbaren Pflegeangebot respektive mit Pflege betten und/oder Pflege abteilungen zu verstehen sind, wurde bereits ausgeführt (vgl. E. 3.2.1 hier vor). In den Ausführungen zum Antrag des Regierungsrates vom 28. April 2010 zum neuen Pflegegesetz ( Zürcher Amtsblatt 2010 S. 918 ff.) ist unter dem Titel Pflegeheimfinanzierung denn auch zu entnehmen , dass zu den im KVG als Pfle geheime bezeichneten Institutionen u.a. Alters- und Pflegeheime und andere stationäre Pflegeeinrichtungen zählen würden. Im Übrigen ist zur Auslegung des Gesetzes nicht nur der Wortlaut, sondern auch der Sinn und Zweck zu beachten ( vgl. dazu E. 3.2.2 hiervor) .
3.4
3.4.1
Nach dem Gesagten bleibt es dabei, dass das Alterszentrum Z.___ ein Pflegeheim im Sinne von § 9 Abs. 5 PfleG ist und dass für die Bestim mung der Zuständigkeit zur Restfinanzierung der Pflegekosten der Wohnsitz von Y.___
vor ihrem Eintritt am 1. Oktober
2008 massgeblich ist.
Die Beschwerdegegnerin hat ihre Zuständigkeit für die Restfinanzierung ( Art. 25a Abs. 5 KVG in der bis Ende 2018 gültig gewesenen Fassung) für die Kosten der Pflege von Y.___ im Alterszentrum Z.___ vom 16. September 2011 bis 12. November 2013 somit zu Unrecht verneint. 3.4.2
Der angefochtene Einspracheentscheid vom 1 1. Juli 2017 ( Urk.
2) ist folglich in Gutheissung der Beschwerde aufzuheben und es ist festzustellen, dass die Gemeinde X.___ für die Restf inanzierung der Pflege kosten von Y.___ im Alterszentrum Z.___
in der Zeit vom 16. September 2011 b is 12. November 2013 mit dem Restb etrag von Fr. 41'047.20 (Urk. 3/7) zuständig ist. 4 .
4.1
Das Verfahren ist kostenlos. 4.2
Die Beschwerdeführerinnen haben einen Antrag auf eine Prozessentschädigung mit der Begründung gestellt, die Beschwerdegegnerin halte fast schon wider bes seren Wissens an ihren rechtlichen Vorstellungen bezüglich der Heimfinanzie rung fest und habe damit ein unnötiges Verfahren provoziert (Urk. 13 S. 2).
Eine Prozessentschädigung steht den obsiegenden Beschwerdeführerin nen
nicht zu. Denn Bund, Kantonen und Gemeinden sowie mit öffentlich-rechtlichen Auf gaben betrauten Organisationen darf in der Regel keine Parteientschädigung zugesprochen werden, wenn sie in ihrem amtlichen Wirkungskreis obsiegen ( § 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungs gericht [ GSVGer ], Art. 61 lit . g des Bun desgesetz es über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG] ; BGE 126 V 143 E. 4a mit Hinweisen). Ein Ausnahmefall im Sinne der Recht sprechung (leichtsinniges oder mutwilliges Verhalten der Gegenpartei; analog § 33 Abs. 2 GSGer und Art. 61
lit . a ATSG ; BGE 128 V 124 E. 5b, 126 V 143 E. 4b , Urteil des Bundesgerichts 8C_868/2013, 8C_882/2013 vom 27. Juni 2014 E. 7.2.1 ; erheblicher Aufwand der o bsiegenden
anwaltlich unvertretenen Partei, BGE 128 V 323 E. 1a, 127 V 20 5 E. 4b-c ; Wilhelm in: Zünd/Pfiffner Rauber , Gesetz über das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Kommentar, 2. Auflage 2009, § 34 Rz 7 ) liegt nicht vor. Namentlich kann ein leichtsinniges oder mutwilliges Verhalten nicht bereits darin gesehen werden, dass ein kantonales Urteil in ver gleichbarer Sache vorliegt, das der Beschwerdegegnerin bekannt war. Denn sie hat das Recht auf Beurteilung in eigener Sache. Das Gericht erkennt: 1.
In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Gemeinde X.___ vom 1 1. Juli 2017 aufgehoben, und es wird fe stgestellt, dass die Gemeinde X.___ für die Restkosten der Pflege von Y.___
im Alterszentrum Z.___ vom 16. September 2011 bis 12. November 2013 aufzukommen hat . 2.
Das Verfahren ist kostenlos. 3.
Es wird keine Prozessentschädigung zugesprochen. 4 .
Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Caroline Busslinger - Rechtsanwalt Dr. Ueli Kieser - Bundesamt für Gesundheit 5 .
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes ge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin GrünigHartmann
Erwägungen (10 Absätze)
E. 1 2. November 2013 , war
bis zu ihrer Abmel dung per Ende September 2008 in der Zürcher Gem einde X.___ wohnhaft. Am 1. Oktober 2008 trat sie in das städtische Alters zentrum Z.___ ein ( Urk. 2 S. 1, Urk. 3/11 ). Am 2 0. Dezember 2016 stellte die Stadt Zürich ,
Services Alterszentren , der Gemeinde X.___ die von der öffentlichen Hand zu tragenden Restkosten für die Pflege von Y.___ für die Zeit vom 1 6. September 2011 bis am
12. Novem ber 2013 in der Höhe von insgesamt Fr. 41'047.20 in Rechnung (Urk. 3/7). Mit Beschluss vom 9 . Mai 2017
verneinte die Gemeinde X.___ ihre Zuständigkeit
zur Übernahme der Pflegebeiträge
mit der Begründung , da ss
Y.___
ihren Wohnsitz per Anfang Oktober 2008 in die Stadt Zürich verlegt habe, welche daher für die Restfinanzierung zuständig sei (Urk. 3/3) . Dagegen erhob die Stadt Zürich, Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV, mit Schreiben vom 1. Juni 2017 Einsprache (Urk. 3/2), welche die Gemeinde X.___ mit Einspracheentscheid vom 1 1. Juli 2017 abwies ( Urk. 2).
E. 1.1 Gemäss Art. 25a Abs. 5 des Bundes gesetzes über die Krankenversicherung (KVG , in der bis Ende 2018 gültig gewesenen, hier massgeblichen Fassung ) dürfen den versicherten Personen von den nicht von Sozialversicherungen gedeckten Pflege kosten höchstens 20
Prozent des höchst en vom Bundesrat festgesetzten Pflegebei trages überwälzt werden. Die Kantone regeln die Rest finanzierung.
E. 1.2 Laut § 9 des am 1. Januar 2011 in Kraft getretenen Pflegegesetzes des Kantons Zürich ( PfleG ) gehen die Kosten der Pflegelei stungen im von der Bundesgesetz gebung über die Sozialversicherung vorgeschriebenen Umfang zulasten der Versicherer ( Abs. 1). Die verbleibenden Kosten werden bei Pflegeleistungen von Pflegeheimen im gemäss Art. 25a Abs.
E. 1.3 Bei Pflegeleistungen von Pflegeheimen sind die Gemeindebeiträge von der Gemeinde zu leisten, in der die pflegebedürftige Person vor dem Eintritt in das Pflegeheim ihren zivilrechtlichen Wohnsitz hatte. Der Aufenthalt in einem Pfle geheim begründet keine neue Zuständigkeit ( §
E. 2 Hiergegen erhoben d as Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV und die Direktion Altersheime der Stadt Zürich mit Eingabe vom 2 7. Juli 2017 Beschwerde und beantragten , die Beschwerde sei gutzuheissen und es sei festzustellen, dass die Beschwerdegegnerin für die Ausrichtung der Pflegebeiträge für Y.___ an sie, die Beschwerdeführerin nen, zuständig sei und die Beschwerdegeg nerin sei zu verpflichten, die entsprechenden Pflegebeiträge zu entrichten (Urk. 1 S. 2 ). Die Beschwerdegegnerin schloss in der Beschwerdeantwort vom 1. Septem ber 2017 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 9 S. 1). Im weiteren Schriften wechsel hielten die Parteien an ihren Anträgen fest ( Replik vom 6. Oktober 2017, Urk. 13 S. 2 ;
Duplik vom 7. November 2017, Urk. 17 S. 1 ). Das Gericht zieht in Erwägung: 1.
E. 2.1 Die Beschwerdegegnerin stellt sich im angefochtenen Einspracheentscheid
auf den Standpunkt, sie sei nicht zuständig für die Finanzierung der Restkosten der Pflege von Y.___ . Diese sei Anfang Oktober
2008
bei Eintritt in das Alterszentrum an der körperlich sowie geistig in guter Ver fassung gewesen . Sie habe sich in X.___ ab- und in der Stadt Zürich ange meldet und habe ihren zivilrechtlichen Wohnsitz in die Stadt Zürich verlegt . Gemäss der Zusammenstellung der Stadt Zürich ( Urk. 3/7) sei sie nach einer Wohnsitzdauer in Zürich von drei Jahren , nämlich
ab dem 16. September 2011 pflegebedürftig geworden ; es seien erst ab dann erstmalig Pflegekosten abgerech net worden.
Y.___ habe den Wohnsitz aus persönlichen Gründen nach Zürich verlegt. Als im Jahr 2011 die Pflegebedürftigkeit entstanden sei, habe sie in eine Pflegeabteilung beziehungsweise in ein Pflegeheim wechseln müssen und habe dabei innerhalb der Institution in die Pflegeabteilung gewechselt , wobei sie auch in eine andere Pflegeinstitution in der Stadt Zürich hätte eintreten können. Es könne bei der Auslegung der Formulierung des Wohnsitzes vor dem Eintritt in das Pflegeheim im Sinne von § 9 Abs. 5 PfleG
nicht von Bedeutung sein, ob eine Person zunächst in eine Altersresidenz eintrete und sodann in derselben Wohnsitzgemeinde in das Pflegeheim wechsle oder ob die betreffende Person ohne Pflegebedürftigkeit in ein Heim eintrete und in der Folge innerhalb des Heimes in die Pflegeabteilung wechsle. Wenn das zürcherische Recht von einem Eintritt in das Pflegeheim spreche, sei diejenige (Einheit) gemeint, welche die Pflegemassnahmen erbringe. Dass allenfalls zufällig das betreffende Alters heim eine Pflegeabteilung führe, könne keine Auswirkung auf dieses Ergebnis haben. Wenn darauf abgestellt würde, dass das Altersheim eine Pflegeabteilung führe, ohne dass dies e überhaupt benötigt würde, würde dies das Abstellen auf ein sachfremdes zufälliges Element bedeuten. Massgeblich seien daher einzig der Eintritt der Pflegebedürftigkeit und der daraus resultierende Eintritt in ein Pfle geheim. Es sei somit für die Restfinanzierung diejenige Gemeinde zuständig, in welcher unmittelbar vor Eintritt der Pflegebedürftigkeit Wohnsitz bestanden habe. Diese Überlegungen seien auf den vorliegenden Sachverhalt anzuwenden. Es sei daher die Stadt Zürich für die Übernahme der Pflegefinanzierung zuständig , da diese vor dem Eintritt in das Pflegeheim Wohnsitzgemeinde gewesen sei
( Urk. 2 ).
In der Beschwerdeantwort und Duplik führte die Beschwerdegegnerin zudem aus, das Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich KV.2015.00096 vom 30. September 2016 sei für den vorliegenden Fall nicht einschlägig . Das hier betreffende Alterszentrum Z.___ sei auf der Liste des Kantons Zürich mit 107 Betten aufgeführt. Dies bestätige, dass im Kanton Zürich nicht eine eigentlich e Liste der Pflegeinstitutionen, sondern eine nicht gegliederte Liste von Altersheimen und Pflegeinstitutionen gemeinsam geführt würde. Insoweit könne aus der Aufnahme auf diese Liste für die hier interessierende Frage nichts abgeleitet werden. Die hier betreffende Abrechnung könne ausschliesslich von anerkannten Pflegeheimen erfolgen. Ausgeschlossen sei es, für ein Altersheim Abrechnungen vorzunehmen, weil Altersheime keine Registrierung im Zahlstel lenregister (ZSR) erhalten könnten. Dass im Kanton Zürich Altersheime und Pfle geheime in einer gemeinsamen Liste geführt würden, bedeute also nicht, dass nicht zwischen Altersheim und Pfleg e heim zu unterscheiden wäre. Vielmehr müsse über die genannte Liste hinaus jeweils geklärt werden, ob ein eigentliches Pflegeheim vorliege. Auch wenn eine Pflegeabteilung örtlich und organisatorisch mit einem Altersheim zusammengeschlossen sei, sei im krankenversicherungs rechtlichen Sinn strikt zwischen Altersheim und Pflegeheim beziehungsweise Pflegeabteilung zu unterscheiden. Eine solche Institution insgesamt als Pflege heim zu betrachten, würde den Zulassungsvoraussetzungen der Krankenversiche rung vollständig widersprechen. Deshalb beziehe sich das vorgenannten Urteil zu Recht gerade darauf, ob eine Institution als Pflegeinstitution zugelassen worden sei und ob die betreffende Person in eine solche eingetreten sei oder nicht. Im vorliegenden Fall gehe es entgegen dem Sachverhalt des Urteils KV.2015.00096 vom 30. September 2016 darum, dass jemand zunächst aus freien Stücken einen bestimmten Wohnsitz gewählt habe und in der Folge nach Jahren erstmals pfle gerische Leistungen in Anspruch habe nehmen müssen , was sie in einer bestimm ten Institution getan habe. Dass diese Institution organisatorisch mit derjenigen Institution verbunden gewesen sei, in welcher sie zuvor Wohnsitz genommen habe, dürfe nicht dazu führen, annehmen zu wollen, sie sei schon vor Jahren in eine Pflegeinstitution eingetreten. Aber selbst wenn das U rteil KV.2015.00096 vom 30. September 2016 als Präjudiz gewertet würde und davon ausgegangen werden sollte, dass auch bei einem Eintritt in ein Altersheim mit einem anschlies senden Eintritt in eine Pflegeinstitution die Zuständigkeit bei der früheren Wohn sitzgemeinde bleibe , sei den darin gemachten Überlegungen jedenfalls nicht zuzustimmen . Denn die Zuständigkeit für die Restfinanzierung dürfe nicht vom sachfremden, zufälligen Element abhängen, ob das Altersheim, in welche die betreffende Person eintrete, eine Pflegeabteilung führe oder nicht. Anderenfalls würde dies unsachliche und willkürliche Ergebnisse mit sich bringen. Der Wort laut des zürcherischen Rechts sei klar und es gehe um die Frage, welcher Wohn sitz vor Eintritt in ein Pflegeheim bestanden habe, weil für diesen Eintritt eine pflegerische Notwendigkeit gegeben gewesen sei. Auch der Verweis der Beschwerdeführerinnen auf die Materialien zur parlamentarischen Initiative "Nachbesserung der Pflegefinanzierung " zeige, dass dort durchwegs auf den Zeit punkt abgestellt werde, in welchem ein ausserkantonaler Pflegeheimaufenthalt oder eine ausserkantonal ambulant erbrachte Krankenpflege anfalle. An keiner Stelle sei die Rede davon, dass massgebend ein Eintritt in ein Altersheim ohne Pflegebedürftigkeit mit einer erst Jahre später notwendigen Pfle geleistung gemeint sein könnte
( Urk.
E. 2.2 Dagegen wende n die Beschwerdeführerin nen ein , die Zuständigkeit zur Ausrich tung der Pflegebeiträge liege in Anwendung von §
E. 2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin nach
§
E. 5 Abs. 1 von der Gemeinde zu tragen ( Abs. 4). Wählt eine Person ein nicht von der Gemeinde betriebenes oder beauf tragtes Pfle geheim, leistet die Gemeinde einen pro Tag und Pflegebedarfsstufe pauschalierten Beitrag an die ungedeckten Kosten der Pflegeleistungen, welcher höchstens dem gemäss § § 16 und 17 fes tgelegten Normdefizit für innerkan tonale Leistungs erbringer entspricht ( § 15 Abs. 1 und 3 PfleG ).
E. 9 Abs. 5 PfleG die Ge meinde, welche für die Finanzie rung der Restkosten der in Pflegeheimen erbrachten Pflegeleistungen zuständig sei , anhand des Wohnsitzes der versicherten Person vor dem Heimeintritt bestimm e , oder ob der Wohnsitz vor Beginn des Anspruchs auf Pflegeleistungen im Pflegeheim massgeblich sei .
Der Wortlaut der Bestimmung in § 9 Abs. 5 PfleG spreche klar dafür, dass sich die innerkantonale Zuständigkeit für die Pflegerestfinanzierung nach dem Wohn sitz vor dem Eintritt ins Pflegeheim richte , unabhängig davon, ob bei Eintritt ins Heim bereits Pflegeleistungen in Anspruch genommen würden. Zu Sinn und Zweck von § 9 Abs. 5 PfleG würden in den Materialien zum PfleG (Zürcher Amts blatt 2010, S. 949) zwar Ausführungen fehlen. Jedoch könne davon ausgegangen werden, dass mit der Verwendung des Wortlautes in § 9 Abs. 5 PfleG im Wesent lichen identisch mit jenem in Art. 21 Abs. 1 des Bundesgesetz es über Ergän zungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELG)
die gleichen Ziele angestrebt worden seien . Und zwar habe mit Art. 21 Abs. 1 Satz 2 ELG Streitigkeiten zwischen den Kantonen vermieden und die finan zielle Benach teiligung der Standortgemeinden und – kantone verringert werden sollen ( vgl. dazu B GE 142 V 67 E. 3.2; 138 V 23 E. 3.1.1-2 und E. 3.4.2-3).
Im Übrigen sei nach neuester bundesgerichtlicher Rechtsprechung zu Art. 21 Abs. 1 ELG
der Kanton für die Ausrichtung der Ergänzungsleistung zuständig, in welchem die Person unmitte lbar vor dem Heimeintritt zivil rechtlichen Wohnsitz gehabt habe, unabhängig d avon, ob der Anspruch auf Ergän zungsleistungen vor, bei Beginn oder im weiteren Verlauf des Heimaufenthaltes entstanden sei (BGE 142 V 67 E. 3.3).
Dem entspre chend
ergebe die Auslegung der Bestimmung in § 9 Abs. 5 PfleG
nach seinem Zweck ebenfalls, dass sich die Finanzierungszuständigkeit der Gemeinden in jedem Fall anhand des Wohnsitzes der versicherten Person vor dem Heimeint ritt bestimme , und nicht anhand des Wohnsitzes vor Beginn des Anspruchs auf Pflegeleistungen im Pflegeheim, wenn der Anspruch erst im Ver lauf des Heimaufenthalts entstehe .
§ 9 Abs. 5 PfleG sei mithin dahingehend zu interpretieren, dass der Eintritt in ein kantonales Pfle geheim jedenfalls in denje nigen Fällen, in welchen in diesem Heim zu einem späteren Zeitpunkt Pflegeleis tungen beanspru cht würden, zur Finanzierungszu ständigkeit der Gemeinde führe , in welcher die Person vor dem Heimeintritt Wohnsitz gehabt habe (Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich KV.2015.00096 vom 3 0. Septem ber 2016 E. 3.3.1-3.5). 3.3 3. 3 .1
Entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin besteht kein Grund, von dieser Rechtsprechung abzuweichen. Die Beschwerdeführerinnen gehen zu Recht davon aus, dass es sich hier in tatsächlicher und in rechtlicher Hinsicht um einen vergleichbaren Fall handelt. So hatte die versicherte Person in tatsächlicher Hin sicht hier wie dort mit dem Umzug in ein Alterszentrum der Stadt Zürich den zivilrechtlichen Wohnsitz von der bisherigen Wohngemeinde in die Sta dt Zürich verlegt . Auch waren im Fall des Urteils des Sozialversicherungsgerichts des Kan tons Zürich KV.2015.00096 vom 3 0. September 2016
erst nach mehreren Jahren in diesem Alterszentrum einschlägige Pflegeleistungen bezogen worden (vgl. Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich KV.2015.00096 vom 30. September 2016, Sachverhalt Ziff. 1, E. 3.1.2 und E. 3.6).
Ferner sind i n rechtlicher Hinsicht dieselben Fragen zu klären. So ist auch für den vorliegenden Fall massgeblich, wie der Begriff Pflegeheim nach § 9 Abs. 5 PfleG zu verstehen ist und ob danach für die Zuständigkeit zur Restfinanzierung der Wohnsitz vor Eintritt ins Alterszentrum oder jener unmittelbar vor Beginn der
betreffenden Pflegeleistungen relevant sei. Dies wurde mit dem Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kanto ns Zürich KV.2015.00096 vom 30. Septem ber 2016 umfassend beantwortet. 3.3.2
Das Alterszentrum Z.___
ist ebenfalls auf der Alters- und Pfle geheimliste des Kantons Zürich aufgeführt , und zwar mit 107 bewilligten Pflege betten. Dies entspricht der Gesamtzahl der Plätze im Alterszentrum Z.___ , welche sich wie folgt zusammensetzt: 55 Betten in Einzimmer -Appartements, 32 Betten in 16 Zweizimmer-Appartements u nd 20 Plätze in der Pflegeabteilung. Zu m Angebot der Pflegeabteilung des Alterszentrums Z.___ wird auf der entsprechenden Internetseite der Stadt Zürich aus geführt, die eigenständige Pflegeabteilung mit 20 Betten sei ins Alterszentrum integriert, die für Personen mit speziellen und erhöhten Pflegebedürfnissen aus gerichtet sei. Die Besonderheit der Pflegeabteilung sei ein eigener, rund um die Uhr erreichbarer Arztdienst, der in Zusammenarbeit mit dem Betreuungs- und Pflegeteam die medizinische Versorgung für Menschen mit einem besonderen Pflegebedarf sicherstelle.
Beim Alterszentrum Z.___ handelt es sich somit nicht um ein Wohnhaus für ältere Menschen mit selbständigen Wohnformen ohne Zulassung als Pflegeheim , dem zusätzlich eine davon unabhängige Pflegeabteilung ange gliedert ist , in die gewechselt werden muss , sobald als kassenpflichtige
Pflege leistungen (Art. 7
der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, KLV) nötig werden . Vielmehr besteht in Bezug auf sämtliche Betten des Alterszentrums die Bewilligung zu Pflegeleistungen und Abrechnung nach KVG. Die Pflegeabteilung unterscheidet sich von den übrigen Betten lediglich darin, dass in 20 Betten zufolge der besonderen Organisation mit einem eigenen Arztdienst erhöhte und spezielle Pflegebedürfnisse abgedeckt wer den können. Ob
Y.___ ab dem 16. September 2011 solche erhöhte und spezielle Pflegebedürfnisse hatte und somit ein solche s Bett respektive Zimmer belegte , ist den Akten nicht zu entnehmen. Die Beschwerdegegnerin
stützt ihre Behauptung einzi g auf die Rechnung der Stadt Zürich, Alterszentren Services, vom 20. Dezember 2016, in welche r die vom Gemeinwesen zu tragenden Restpflegekosten nach Zeitperioden und Pflegestufe n ( Stufen 2 bis 7 nach BESA [ Bewohnerinnen-Einstufungs- und Abrechnungssystem ] ) auf ge listet sind . Diese Pflegekosten konnten indes auch durch Pflege in einem Bett respektive Zimmer ausserhalb der spezialisierten Pflegeabteilung zustande kommen . Möglich ist auch, dass zuvor bereits leichtere Pflegeleistungen etwa auf der BESA-Stufe 1 erfolgten, für welche tiefere Kosten anfielen, die bereits mit den Zahlungen der Krankenversicherung und der Eigenbeteiligung der Leistungsempfängerin, mithin ohne staatliche Restfinanzierung, gedeckt wurden und daher auf der Rechnung vom 20. Dezember 2016 nicht ausgewiesen sind. Ob dies der Fall war , kann hier offen bleiben . Denn in beiden Fällen (Pflegeleistungen vor dem 1 6. September 2011 ohne Pflegeabteilung oder erst ab dem 1 6. September 2011 ohne / mit der Pflegeabteilung), würde nichts daran ändern, dass das Alterszentrum Z.___ insgesamt als Pflegeheim im Sinne von Art. 39 Abs. 3 KVG und § 9 Abs. 5 PfleG zu qualifizieren ist, zumal es mit sämtlichen Betten und nicht nur mit der spezialisierten Pflegeabteilung auf der kantonalen Pflegeheimliste ver zeichnet ist ( Art. 39 Abs. 3 in Verbindung mit Abs. 1 lit . e KVG ) .
D er Einwand der Beschwerdegegnerin , auf der kantonalen Alters- und Pflege heimliste würden auch Altersheime und damit Institutionen, welche jeweils keine Abrechnung vornehmen und daher keine Registrierung im Zahlstellenregister (ZSR )
erhalten könnten, aufgeführt und es sei daher unabhängig von der Liste im Einzelfall zu klären, ob eine eigentliches Pflegeheim vorliege, ist somit jedenfalls hinfällig. 3.3.3
Was die Beschwerdegegnerin
des Weiteren dagegen vorbringt, führt zu keiner anderen Betrachtungsweise. Namentlich ist ihrer Ansicht, d ie Zuständig keit für die Restfinanzierung würde von einem sachfr emden zufälligen Element abhän gen , wenn in Abweichung des klaren Wortlautes von § 9 Abs. 5 PfleG der Eintritt in ein Altersheim ohne Pflegebedürftigkeit mit erst Jahre später notwendigen Pflegeleistungen die Zuständigkeit der früheren Wohnsitzgemeinde begründe , nicht zu folgen. Denn die Zuständigkeit für die Restfinanzierung muss in jedem Fall erst dann bestimmt werden, wenn Pflegekosten entstehen, für die eine Rest kostenfinanzierung durch das Gemeinwesen nach Art. 25a KVG anfällt . Würde eine in einem Altersheim wohnhafte versicherte Person bis zu ihrem Austritt oder Ableben nie solche Pflegeleistungen in Anspruch nehmen , wäre § 9 Abs. 5 PfleG
ohnehin nicht betroffen. Dies schliesst willkürliche, von sachfremden Elementen abhängige Ergebnisse aus.
Zum Wortlaut von § 9 Abs. 5 PfleG , auf den sich die Beschwerdegegnerin insbe sondere beruft, ist zudem zu bemerken , dass das Gesetz zur Bestimmung des massgeblichen Wohnsitzes an den Begriff und den Zeitpunkt des Pflegeheim ein tritts an knüpft
("vor dem Eintritt ins Pflegeheim" )
und nicht an den Zeitpunkt der Inanspruchnahme
von Pflegeleistungen nach Art. 7 KLV oder des Eintritts der Pflegebedürftigkeit . Massgeblich ist somit die Qualifikation des Heim s als Ganzes und nicht die Leistung im Heim, unabhängig davon auf welcher Abteilung des Heims und zu welchem Zeitpunkt diese Leistung innerhalb des Heims erbracht wird.
Dass unter dem Begriff Pflegeheim auch sogenannte Altersheime mit einem nach KVG abrechenbaren Pflegeangebot respektive mit Pflege betten und/oder Pflege abteilungen zu verstehen sind, wurde bereits ausgeführt (vgl. E. 3.2.1 hier vor). In den Ausführungen zum Antrag des Regierungsrates vom 28. April 2010 zum neuen Pflegegesetz ( Zürcher Amtsblatt 2010 S. 918 ff.) ist unter dem Titel Pflegeheimfinanzierung denn auch zu entnehmen , dass zu den im KVG als Pfle geheime bezeichneten Institutionen u.a. Alters- und Pflegeheime und andere stationäre Pflegeeinrichtungen zählen würden. Im Übrigen ist zur Auslegung des Gesetzes nicht nur der Wortlaut, sondern auch der Sinn und Zweck zu beachten ( vgl. dazu E. 3.2.2 hiervor) .
3.4
3.4.1
Nach dem Gesagten bleibt es dabei, dass das Alterszentrum Z.___ ein Pflegeheim im Sinne von § 9 Abs. 5 PfleG ist und dass für die Bestim mung der Zuständigkeit zur Restfinanzierung der Pflegekosten der Wohnsitz von Y.___
vor ihrem Eintritt am 1. Oktober
2008 massgeblich ist.
Die Beschwerdegegnerin hat ihre Zuständigkeit für die Restfinanzierung ( Art. 25a Abs. 5 KVG in der bis Ende 2018 gültig gewesenen Fassung) für die Kosten der Pflege von Y.___ im Alterszentrum Z.___ vom 16. September 2011 bis 12. November 2013 somit zu Unrecht verneint. 3.4.2
Der angefochtene Einspracheentscheid vom 1 1. Juli 2017 ( Urk.
2) ist folglich in Gutheissung der Beschwerde aufzuheben und es ist festzustellen, dass die Gemeinde X.___ für die Restf inanzierung der Pflege kosten von Y.___ im Alterszentrum Z.___
in der Zeit vom 16. September 2011 b is 12. November 2013 mit dem Restb etrag von Fr. 41'047.20 (Urk. 3/7) zuständig ist. 4 .
4.1
Das Verfahren ist kostenlos. 4.2
Die Beschwerdeführerinnen haben einen Antrag auf eine Prozessentschädigung mit der Begründung gestellt, die Beschwerdegegnerin halte fast schon wider bes seren Wissens an ihren rechtlichen Vorstellungen bezüglich der Heimfinanzie rung fest und habe damit ein unnötiges Verfahren provoziert (Urk. 13 S. 2).
Eine Prozessentschädigung steht den obsiegenden Beschwerdeführerin nen
nicht zu. Denn Bund, Kantonen und Gemeinden sowie mit öffentlich-rechtlichen Auf gaben betrauten Organisationen darf in der Regel keine Parteientschädigung zugesprochen werden, wenn sie in ihrem amtlichen Wirkungskreis obsiegen ( § 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungs gericht [ GSVGer ], Art. 61 lit . g des Bun desgesetz es über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG] ; BGE 126 V 143 E. 4a mit Hinweisen). Ein Ausnahmefall im Sinne der Recht sprechung (leichtsinniges oder mutwilliges Verhalten der Gegenpartei; analog § 33 Abs. 2 GSGer und Art. 61
lit . a ATSG ; BGE 128 V 124 E. 5b, 126 V 143 E. 4b , Urteil des Bundesgerichts 8C_868/2013, 8C_882/2013 vom 27. Juni 2014 E. 7.2.1 ; erheblicher Aufwand der o bsiegenden
anwaltlich unvertretenen Partei, BGE 128 V 323 E. 1a, 127 V 20 5 E. 4b-c ; Wilhelm in: Zünd/Pfiffner Rauber , Gesetz über das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Kommentar, 2. Auflage 2009, § 34 Rz 7 ) liegt nicht vor. Namentlich kann ein leichtsinniges oder mutwilliges Verhalten nicht bereits darin gesehen werden, dass ein kantonales Urteil in ver gleichbarer Sache vorliegt, das der Beschwerdegegnerin bekannt war. Denn sie hat das Recht auf Beurteilung in eigener Sache. Das Gericht erkennt: 1.
In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Gemeinde X.___ vom 1 1. Juli 2017 aufgehoben, und es wird fe stgestellt, dass die Gemeinde X.___ für die Restkosten der Pflege von Y.___
im Alterszentrum Z.___ vom 16. September 2011 bis 12. November 2013 aufzukommen hat . 2.
Das Verfahren ist kostenlos. 3.
Es wird keine Prozessentschädigung zugesprochen. 4 .
Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Caroline Busslinger - Rechtsanwalt Dr. Ueli Kieser - Bundesamt für Gesundheit 5 .
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes ge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin GrünigHartmann
Volltext (verifizierbarer Originaltext)
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2017.00074
I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Spitz Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Gerichtsschreiberin Hartmann Urteil vom 1 4. Februar 2019 in Sachen 1.
Stadt Zürich, Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV Amtshaus Werdplatz Strassburgstrasse 9, Postfach, 8036 Zürich 2.
Stadt Zürich Alterszentren Direktion Walchestrasse 31/33, Postfach, 8035 Zürich Beschwerdeführerinnen beide vertreten durch Rechtsanwältin Caroline Busslinger Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV der Stadt Zürich, Amtshaus Helvetiaplatz Molkenstrasse 5/9, Postfach, 8026 Zürich gegen Gemeinde X.___ Beschwerdegegnerin vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Ueli Kieser KSPartner Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich Sachverhalt: 1.
Y.___ , verstorben am 1 2. November 2013 , war
bis zu ihrer Abmel dung per Ende September 2008 in der Zürcher Gem einde X.___ wohnhaft. Am 1. Oktober 2008 trat sie in das städtische Alters zentrum Z.___ ein ( Urk. 2 S. 1, Urk. 3/11 ). Am 2 0. Dezember 2016 stellte die Stadt Zürich ,
Services Alterszentren , der Gemeinde X.___ die von der öffentlichen Hand zu tragenden Restkosten für die Pflege von Y.___ für die Zeit vom 1 6. September 2011 bis am
12. Novem ber 2013 in der Höhe von insgesamt Fr. 41'047.20 in Rechnung (Urk. 3/7). Mit Beschluss vom 9 . Mai 2017
verneinte die Gemeinde X.___ ihre Zuständigkeit
zur Übernahme der Pflegebeiträge
mit der Begründung , da ss
Y.___
ihren Wohnsitz per Anfang Oktober 2008 in die Stadt Zürich verlegt habe, welche daher für die Restfinanzierung zuständig sei (Urk. 3/3) . Dagegen erhob die Stadt Zürich, Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV, mit Schreiben vom 1. Juni 2017 Einsprache (Urk. 3/2), welche die Gemeinde X.___ mit Einspracheentscheid vom 1 1. Juli 2017 abwies ( Urk. 2). 2.
Hiergegen erhoben d as Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV und die Direktion Altersheime der Stadt Zürich mit Eingabe vom 2 7. Juli 2017 Beschwerde und beantragten , die Beschwerde sei gutzuheissen und es sei festzustellen, dass die Beschwerdegegnerin für die Ausrichtung der Pflegebeiträge für Y.___ an sie, die Beschwerdeführerin nen, zuständig sei und die Beschwerdegeg nerin sei zu verpflichten, die entsprechenden Pflegebeiträge zu entrichten (Urk. 1 S. 2 ). Die Beschwerdegegnerin schloss in der Beschwerdeantwort vom 1. Septem ber 2017 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 9 S. 1). Im weiteren Schriften wechsel hielten die Parteien an ihren Anträgen fest ( Replik vom 6. Oktober 2017, Urk. 13 S. 2 ;
Duplik vom 7. November 2017, Urk. 17 S. 1 ). Das Gericht zieht in Erwägung: 1.
1.1
Gemäss Art. 25a Abs. 5 des Bundes gesetzes über die Krankenversicherung (KVG , in der bis Ende 2018 gültig gewesenen, hier massgeblichen Fassung ) dürfen den versicherten Personen von den nicht von Sozialversicherungen gedeckten Pflege kosten höchstens 20
Prozent des höchst en vom Bundesrat festgesetzten Pflegebei trages überwälzt werden. Die Kantone regeln die Rest finanzierung. 1.2
Laut § 9 des am 1. Januar 2011 in Kraft getretenen Pflegegesetzes des Kantons Zürich ( PfleG ) gehen die Kosten der Pflegelei stungen im von der Bundesgesetz gebung über die Sozialversicherung vorgeschriebenen Umfang zulasten der Versicherer ( Abs. 1). Die verbleibenden Kosten werden bei Pflegeleistungen von Pflegeheimen im gemäss Art. 25a Abs. 5 KVG höchstzulässigen Umfang den Leis tungsbezügerinnen und -bezügern überbu nden . Für Personen bis zum voll ende ten 1 8. Altersjahr wird keine entsprechende Kostenbeteiligung erhoben ( Abs. 2). Die restlichen Kosten sind bei von der Gemeinde betriebenen oder beauftragen Leistungserbringern gemäss § 5 Abs. 1 von der Gemeinde zu tragen ( Abs. 4). Wählt eine Person ein nicht von der Gemeinde betriebenes oder beauf tragtes Pfle geheim, leistet die Gemeinde einen pro Tag und Pflegebedarfsstufe pauschalierten Beitrag an die ungedeckten Kosten der Pflegeleistungen, welcher höchstens dem gemäss § § 16 und 17 fes tgelegten Normdefizit für innerkan tonale Leistungs erbringer entspricht ( § 15 Abs. 1 und 3 PfleG ). 1.3
Bei Pflegeleistungen von Pflegeheimen sind die Gemeindebeiträge von der Gemeinde zu leisten, in der die pflegebedürftige Person vor dem Eintritt in das Pflegeheim ihren zivilrechtlichen Wohnsitz hatte. Der Aufenthalt in einem Pfle geheim begründet keine neue Zuständigkeit ( § 9 Abs. 5 PfleG ). 2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin stellt sich im angefochtenen Einspracheentscheid
auf den Standpunkt, sie sei nicht zuständig für die Finanzierung der Restkosten der Pflege von Y.___ . Diese sei Anfang Oktober
2008
bei Eintritt in das Alterszentrum an der körperlich sowie geistig in guter Ver fassung gewesen . Sie habe sich in X.___ ab- und in der Stadt Zürich ange meldet und habe ihren zivilrechtlichen Wohnsitz in die Stadt Zürich verlegt . Gemäss der Zusammenstellung der Stadt Zürich ( Urk. 3/7) sei sie nach einer Wohnsitzdauer in Zürich von drei Jahren , nämlich
ab dem 16. September 2011 pflegebedürftig geworden ; es seien erst ab dann erstmalig Pflegekosten abgerech net worden.
Y.___ habe den Wohnsitz aus persönlichen Gründen nach Zürich verlegt. Als im Jahr 2011 die Pflegebedürftigkeit entstanden sei, habe sie in eine Pflegeabteilung beziehungsweise in ein Pflegeheim wechseln müssen und habe dabei innerhalb der Institution in die Pflegeabteilung gewechselt , wobei sie auch in eine andere Pflegeinstitution in der Stadt Zürich hätte eintreten können. Es könne bei der Auslegung der Formulierung des Wohnsitzes vor dem Eintritt in das Pflegeheim im Sinne von § 9 Abs. 5 PfleG
nicht von Bedeutung sein, ob eine Person zunächst in eine Altersresidenz eintrete und sodann in derselben Wohnsitzgemeinde in das Pflegeheim wechsle oder ob die betreffende Person ohne Pflegebedürftigkeit in ein Heim eintrete und in der Folge innerhalb des Heimes in die Pflegeabteilung wechsle. Wenn das zürcherische Recht von einem Eintritt in das Pflegeheim spreche, sei diejenige (Einheit) gemeint, welche die Pflegemassnahmen erbringe. Dass allenfalls zufällig das betreffende Alters heim eine Pflegeabteilung führe, könne keine Auswirkung auf dieses Ergebnis haben. Wenn darauf abgestellt würde, dass das Altersheim eine Pflegeabteilung führe, ohne dass dies e überhaupt benötigt würde, würde dies das Abstellen auf ein sachfremdes zufälliges Element bedeuten. Massgeblich seien daher einzig der Eintritt der Pflegebedürftigkeit und der daraus resultierende Eintritt in ein Pfle geheim. Es sei somit für die Restfinanzierung diejenige Gemeinde zuständig, in welcher unmittelbar vor Eintritt der Pflegebedürftigkeit Wohnsitz bestanden habe. Diese Überlegungen seien auf den vorliegenden Sachverhalt anzuwenden. Es sei daher die Stadt Zürich für die Übernahme der Pflegefinanzierung zuständig , da diese vor dem Eintritt in das Pflegeheim Wohnsitzgemeinde gewesen sei
( Urk. 2 ).
In der Beschwerdeantwort und Duplik führte die Beschwerdegegnerin zudem aus, das Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich KV.2015.00096 vom 30. September 2016 sei für den vorliegenden Fall nicht einschlägig . Das hier betreffende Alterszentrum Z.___ sei auf der Liste des Kantons Zürich mit 107 Betten aufgeführt. Dies bestätige, dass im Kanton Zürich nicht eine eigentlich e Liste der Pflegeinstitutionen, sondern eine nicht gegliederte Liste von Altersheimen und Pflegeinstitutionen gemeinsam geführt würde. Insoweit könne aus der Aufnahme auf diese Liste für die hier interessierende Frage nichts abgeleitet werden. Die hier betreffende Abrechnung könne ausschliesslich von anerkannten Pflegeheimen erfolgen. Ausgeschlossen sei es, für ein Altersheim Abrechnungen vorzunehmen, weil Altersheime keine Registrierung im Zahlstel lenregister (ZSR) erhalten könnten. Dass im Kanton Zürich Altersheime und Pfle geheime in einer gemeinsamen Liste geführt würden, bedeute also nicht, dass nicht zwischen Altersheim und Pfleg e heim zu unterscheiden wäre. Vielmehr müsse über die genannte Liste hinaus jeweils geklärt werden, ob ein eigentliches Pflegeheim vorliege. Auch wenn eine Pflegeabteilung örtlich und organisatorisch mit einem Altersheim zusammengeschlossen sei, sei im krankenversicherungs rechtlichen Sinn strikt zwischen Altersheim und Pflegeheim beziehungsweise Pflegeabteilung zu unterscheiden. Eine solche Institution insgesamt als Pflege heim zu betrachten, würde den Zulassungsvoraussetzungen der Krankenversiche rung vollständig widersprechen. Deshalb beziehe sich das vorgenannten Urteil zu Recht gerade darauf, ob eine Institution als Pflegeinstitution zugelassen worden sei und ob die betreffende Person in eine solche eingetreten sei oder nicht. Im vorliegenden Fall gehe es entgegen dem Sachverhalt des Urteils KV.2015.00096 vom 30. September 2016 darum, dass jemand zunächst aus freien Stücken einen bestimmten Wohnsitz gewählt habe und in der Folge nach Jahren erstmals pfle gerische Leistungen in Anspruch habe nehmen müssen , was sie in einer bestimm ten Institution getan habe. Dass diese Institution organisatorisch mit derjenigen Institution verbunden gewesen sei, in welcher sie zuvor Wohnsitz genommen habe, dürfe nicht dazu führen, annehmen zu wollen, sie sei schon vor Jahren in eine Pflegeinstitution eingetreten. Aber selbst wenn das U rteil KV.2015.00096 vom 30. September 2016 als Präjudiz gewertet würde und davon ausgegangen werden sollte, dass auch bei einem Eintritt in ein Altersheim mit einem anschlies senden Eintritt in eine Pflegeinstitution die Zuständigkeit bei der früheren Wohn sitzgemeinde bleibe , sei den darin gemachten Überlegungen jedenfalls nicht zuzustimmen . Denn die Zuständigkeit für die Restfinanzierung dürfe nicht vom sachfremden, zufälligen Element abhängen, ob das Altersheim, in welche die betreffende Person eintrete, eine Pflegeabteilung führe oder nicht. Anderenfalls würde dies unsachliche und willkürliche Ergebnisse mit sich bringen. Der Wort laut des zürcherischen Rechts sei klar und es gehe um die Frage, welcher Wohn sitz vor Eintritt in ein Pflegeheim bestanden habe, weil für diesen Eintritt eine pflegerische Notwendigkeit gegeben gewesen sei. Auch der Verweis der Beschwerdeführerinnen auf die Materialien zur parlamentarischen Initiative "Nachbesserung der Pflegefinanzierung " zeige, dass dort durchwegs auf den Zeit punkt abgestellt werde, in welchem ein ausserkantonaler Pflegeheimaufenthalt oder eine ausserkantonal ambulant erbrachte Krankenpflege anfalle. An keiner Stelle sei die Rede davon, dass massgebend ein Eintritt in ein Altersheim ohne Pflegebedürftigkeit mit einer erst Jahre später notwendigen Pfle geleistung gemeint sein könnte
( Urk. 9 S. 2 ff., Urk. 17 ). 2.2
Dagegen wende n die Beschwerdeführerin nen ein , die Zuständigkeit zur Ausrich tung der Pflegebeiträge liege in Anwendung von § 9 Abs. 5 PfleG bei der Beschwerdegegnerin , da die Leistungsberechtigte ihren letzten Wohnsitz vor Ein tritt ins Heim in der Gemeinde X.___ gehabt habe. Mit dem Eintritt in das Altersheim Z.___ im Jahr 2008 sei die Leistungs berechtigte direkt in ein Pflegeheim im Sinne von § 9 Abs. 5 PfleG eingezogen. Die Behauptung, sie sei erst später in eine eigenständige Pflegeinst itution umge zogen, sei falsch. Die Stadt Zürich habe bereits seit Anfang der 1990er Jahre die Pflege bei den Alterszentren bis ans Lebensende in den Heimauftrag integriert. So könne verhindert werden, dass alte Menschen bei erhöhtem Betreuungs- und Pflegebedarf ihre vertraute Umgebung wieder verlassen müssten. Als Folge dieser Strategie müsse jedes einzelne Bett in den stadtzürcherischen Alterszentren über eine Pflege( bett ) bewilligung verfügen. Damit der Kanton respektive die Gesund heitsdirektion die Bewilligung erteile, müsse also die nötige Infrastruktur vorhan den sein. Ein Übertritt in eine eigentliche Pflegeabteilung sei aber in der Regel nicht notwendig. Die Stadt Zürich führe unter dem Namen Alterszentrum sowohl rechtlich als auch faktisch ein Alters- und Pflegeheim und es bedürfe auch für die Aufnahme in ein solches einer entsprechenden Hilfsbedürftigkeit.
D as vom Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich im Urteil KV.2015.00096 vom 30. September 2016 Erkannte gelte sodann
auch für den vorliegenden Fall. Der dort massgebliche Sachverhalt sei mit dem vorliegenden im Wesentlichen iden tisch. Auch dort habe der Leistungsempfänger in der Stadt Zürich zivilrechtlichen Wohnsitz begründet, sei in ein Alterszentrum der Stadt Zürich eingetreten und habe ebenfalls erst Jahre später Pflegeleistungen in Anspruch nehmen müssen . Eine Änderung der Rechtsprechung sei nicht angezeigt, zumal keinerlei Gründe dafür vorliegen würden und auch interkantonal die nun im Parlament hängige - und mittlerweile in
Art. 25a Abs. 5 KVG mit Wirkung ab dem 1. Januar 2019 umgesetzte - Nachbesserung der Pflegefinanzierung gehe in dieselbe Richtung. Im Übrigen werde auf das in der Einsprache ( Urk. 3/2) und im Schreiben vom 4. April 2017 ( Urk. 3/4) Ausgeführte verwiesen ( Urk. 1 S. 3 , Urk. 13 S. 2 ff. ). 2.3
Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin nach
§ 9 Abs. 5 PfleG zuständig ist für die Finanzierung der Restkosten
im Gesamtbetrag von Fr. 41'047.20 für die Pflege von Y.___
im Alter s zentrum
Z.___
vom 16. September 2011 bis 12. November 2013 ( Urk. 3/7 ). 3. 3.1
Es unstrittig, dass die Leistungsempfängerin per Anfang Oktober 2008 den zivil rechtlichen Wohnsitz von der Gemeinde X.___ in die Stadtgemeinde Zürich verlegte und fortan bis zu ihrem Tod am 1 2. November 2013 Bewohnerin des städtischen Alterszentrums Z.___ in Zürich war . Unstrittig ist auch, dass sie vom 16. September 2011 bis am 12. November 2013 in diesem Alterszentrum
Pflegeleistungen empfangen hat, für welche das kantonale Gesetz mit § 9 Abs. 5 PfleG
(in Verbindung mit in Art. 25a KVG; in der bis Ende 2018 gültig gewesenen Fassung) eine Restfinanzierung durch die zivilrechtliche Wohnsitzgemeinde bei Eintritt in ein Pflegeheim vorsieht.
Zu klären bleibt, ob mit dem Umzug ins Alterszentrum Z.___ per Anfang Oktober 2008 bereits ein Eintritt in ein Pflegeheim im Sinne von § 9 Abs. 5 PfleG anzunehmen sei und daher der bisherige Wohnsitz in der Gemeinde X.___ (Herkunftsgemeinde) die Zuständigkeit und Pflicht zur Restfinanzie rung bestimm e , oder ob die Stadt Zürich (Standortsgemeinde) als die zuständige Wohnsitzgemeinde anzusehen sei , da frühestens mit Beginn der ( von der Rest finanzierung betroffenen ) Pflegeleistungen ab Mitte September 2011, mithin nach dem Wohnsitzwechsel, ein Eintritt in ein Pflegeheim im Sinne von § 9 Abs. 5 PfleG anzunehmen sei . 3.2 3. 2 .1
Zur Bedeutung des Begriffs Pflegeheim im Sinne von § 9 Abs. 5 PfleG
wurde im Urteil des Sozialversicherungsgericht s des Kantons Zürich KV.2015.00096
vom 3 0. September 2016 (E. 3.2 ) das Folgende ausgeführt.
" Da in § 9 Abs. 5 PfleG die Restfinanzierung v on nach dem KVG erbrachten Pfle geleistungen geregelt wird, kommt als Pf legeheim im Sinne dieser Bestim mung nur eine Pflegeinstitution in Frage, welche Pflegeleistungen zulasten der obliga torische n Krankenpflegeversicherung abrechnen kann. Gemäss Art. 39 Abs. 3 KVG sind Pflegeheime Anstalten oder Einrichtungen, die der Pflege und der medizinischen Betreuung sowie der Rehabilitation von Langzeitpatienten dienen (vgl. auch Zürcher Amtsblatt 2010, S. 930). Da runter fallen auch Pflegestatio nen von Altersheimen , zumal moderne Versorgungskonzepte in Altersheimen eine kontinuierliche und flexible Betr euung von Betagten je nach ihren jeweiligen Bedürfnissen vorsehen
( Eugster , Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [ SBVR ], Soziale Sicherheit, 3. Auflage 2016, S. 66 7 Rz
846 ff.) . Für die Zulassung müssen besti mmte Dienstleistungen und Infra struk turen gewährleistet sein (Art. 39 Abs. 3 i.V.m . Art. 39 Abs. 1 lit . a-c KVG), wobei zentrale Aufgabe die Erbringung von Pflegeleistungen nach Art. 25a Abs. 1 KVG ist ( Eugster , a.a.O., S. 668 Rz
847; vgl. auch Zürcher Amtsblatt 2010, S.
945). Ferner muss die Zulassung auf einer Planung für eine bedarfsgerechte Versorgung beruhen (Art. 39 Abs. 3 i.V.m . Art. 39 Abs. 1 lit . d KVG). Nur Pfle geheime der kantonalen Pflegeheimliste können Leistungen für die obligato rische Kranken pflegeversicherung erbringen (Art. 39 Abs. 3 i.V.m . Art. 39 Abs. 1 lit . e KVG). Die Liste wird im Kanton Zürich gemäss § 4 Abs. 1 PfleG vom Regierungsrat erlassen (abrufbar unter www.gd.zh.ch/heime ; vgl. auch Zürcher Amtsblatt 2010, S. 945). "
Daraus schloss das Gericht , es sei somit auch für den Bereich der Pflegerestfinan zierung entscheidend , ob das Heim auf der kantonalen Pflegeheimliste aufgeführt sei; dessen genaue Bezeichnung spiele unter dem
Begriff des Pflegeheims im Sinne von § 9 Abs. 5 PfleG
keine Rolle
(Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich KV.2015.00096 vom 30. September 2016 E. 3.2). 3.2 .2
Des Weiteren prüfte das Gericht in diesem Entscheid (E. 3.3) die Frage, o b § 9 Abs. 5 PfleG die Ge meinde, welche für die Finanzie rung der Restkosten der in Pflegeheimen erbrachten Pflegeleistungen zuständig sei , anhand des Wohnsitzes der versicherten Person vor dem Heimeintritt bestimm e , oder ob der Wohnsitz vor Beginn des Anspruchs auf Pflegeleistungen im Pflegeheim massgeblich sei .
Der Wortlaut der Bestimmung in § 9 Abs. 5 PfleG spreche klar dafür, dass sich die innerkantonale Zuständigkeit für die Pflegerestfinanzierung nach dem Wohn sitz vor dem Eintritt ins Pflegeheim richte , unabhängig davon, ob bei Eintritt ins Heim bereits Pflegeleistungen in Anspruch genommen würden. Zu Sinn und Zweck von § 9 Abs. 5 PfleG würden in den Materialien zum PfleG (Zürcher Amts blatt 2010, S. 949) zwar Ausführungen fehlen. Jedoch könne davon ausgegangen werden, dass mit der Verwendung des Wortlautes in § 9 Abs. 5 PfleG im Wesent lichen identisch mit jenem in Art. 21 Abs. 1 des Bundesgesetz es über Ergän zungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELG)
die gleichen Ziele angestrebt worden seien . Und zwar habe mit Art. 21 Abs. 1 Satz 2 ELG Streitigkeiten zwischen den Kantonen vermieden und die finan zielle Benach teiligung der Standortgemeinden und – kantone verringert werden sollen ( vgl. dazu B GE 142 V 67 E. 3.2; 138 V 23 E. 3.1.1-2 und E. 3.4.2-3).
Im Übrigen sei nach neuester bundesgerichtlicher Rechtsprechung zu Art. 21 Abs. 1 ELG
der Kanton für die Ausrichtung der Ergänzungsleistung zuständig, in welchem die Person unmitte lbar vor dem Heimeintritt zivil rechtlichen Wohnsitz gehabt habe, unabhängig d avon, ob der Anspruch auf Ergän zungsleistungen vor, bei Beginn oder im weiteren Verlauf des Heimaufenthaltes entstanden sei (BGE 142 V 67 E. 3.3).
Dem entspre chend
ergebe die Auslegung der Bestimmung in § 9 Abs. 5 PfleG
nach seinem Zweck ebenfalls, dass sich die Finanzierungszuständigkeit der Gemeinden in jedem Fall anhand des Wohnsitzes der versicherten Person vor dem Heimeint ritt bestimme , und nicht anhand des Wohnsitzes vor Beginn des Anspruchs auf Pflegeleistungen im Pflegeheim, wenn der Anspruch erst im Ver lauf des Heimaufenthalts entstehe .
§ 9 Abs. 5 PfleG sei mithin dahingehend zu interpretieren, dass der Eintritt in ein kantonales Pfle geheim jedenfalls in denje nigen Fällen, in welchen in diesem Heim zu einem späteren Zeitpunkt Pflegeleis tungen beanspru cht würden, zur Finanzierungszu ständigkeit der Gemeinde führe , in welcher die Person vor dem Heimeintritt Wohnsitz gehabt habe (Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich KV.2015.00096 vom 3 0. Septem ber 2016 E. 3.3.1-3.5). 3.3 3. 3 .1
Entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin besteht kein Grund, von dieser Rechtsprechung abzuweichen. Die Beschwerdeführerinnen gehen zu Recht davon aus, dass es sich hier in tatsächlicher und in rechtlicher Hinsicht um einen vergleichbaren Fall handelt. So hatte die versicherte Person in tatsächlicher Hin sicht hier wie dort mit dem Umzug in ein Alterszentrum der Stadt Zürich den zivilrechtlichen Wohnsitz von der bisherigen Wohngemeinde in die Sta dt Zürich verlegt . Auch waren im Fall des Urteils des Sozialversicherungsgerichts des Kan tons Zürich KV.2015.00096 vom 3 0. September 2016
erst nach mehreren Jahren in diesem Alterszentrum einschlägige Pflegeleistungen bezogen worden (vgl. Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich KV.2015.00096 vom 30. September 2016, Sachverhalt Ziff. 1, E. 3.1.2 und E. 3.6).
Ferner sind i n rechtlicher Hinsicht dieselben Fragen zu klären. So ist auch für den vorliegenden Fall massgeblich, wie der Begriff Pflegeheim nach § 9 Abs. 5 PfleG zu verstehen ist und ob danach für die Zuständigkeit zur Restfinanzierung der Wohnsitz vor Eintritt ins Alterszentrum oder jener unmittelbar vor Beginn der
betreffenden Pflegeleistungen relevant sei. Dies wurde mit dem Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kanto ns Zürich KV.2015.00096 vom 30. Septem ber 2016 umfassend beantwortet. 3.3.2
Das Alterszentrum Z.___
ist ebenfalls auf der Alters- und Pfle geheimliste des Kantons Zürich aufgeführt , und zwar mit 107 bewilligten Pflege betten. Dies entspricht der Gesamtzahl der Plätze im Alterszentrum Z.___ , welche sich wie folgt zusammensetzt: 55 Betten in Einzimmer -Appartements, 32 Betten in 16 Zweizimmer-Appartements u nd 20 Plätze in der Pflegeabteilung. Zu m Angebot der Pflegeabteilung des Alterszentrums Z.___ wird auf der entsprechenden Internetseite der Stadt Zürich aus geführt, die eigenständige Pflegeabteilung mit 20 Betten sei ins Alterszentrum integriert, die für Personen mit speziellen und erhöhten Pflegebedürfnissen aus gerichtet sei. Die Besonderheit der Pflegeabteilung sei ein eigener, rund um die Uhr erreichbarer Arztdienst, der in Zusammenarbeit mit dem Betreuungs- und Pflegeteam die medizinische Versorgung für Menschen mit einem besonderen Pflegebedarf sicherstelle.
Beim Alterszentrum Z.___ handelt es sich somit nicht um ein Wohnhaus für ältere Menschen mit selbständigen Wohnformen ohne Zulassung als Pflegeheim , dem zusätzlich eine davon unabhängige Pflegeabteilung ange gliedert ist , in die gewechselt werden muss , sobald als kassenpflichtige
Pflege leistungen (Art. 7
der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, KLV) nötig werden . Vielmehr besteht in Bezug auf sämtliche Betten des Alterszentrums die Bewilligung zu Pflegeleistungen und Abrechnung nach KVG. Die Pflegeabteilung unterscheidet sich von den übrigen Betten lediglich darin, dass in 20 Betten zufolge der besonderen Organisation mit einem eigenen Arztdienst erhöhte und spezielle Pflegebedürfnisse abgedeckt wer den können. Ob
Y.___ ab dem 16. September 2011 solche erhöhte und spezielle Pflegebedürfnisse hatte und somit ein solche s Bett respektive Zimmer belegte , ist den Akten nicht zu entnehmen. Die Beschwerdegegnerin
stützt ihre Behauptung einzi g auf die Rechnung der Stadt Zürich, Alterszentren Services, vom 20. Dezember 2016, in welche r die vom Gemeinwesen zu tragenden Restpflegekosten nach Zeitperioden und Pflegestufe n ( Stufen 2 bis 7 nach BESA [ Bewohnerinnen-Einstufungs- und Abrechnungssystem ] ) auf ge listet sind . Diese Pflegekosten konnten indes auch durch Pflege in einem Bett respektive Zimmer ausserhalb der spezialisierten Pflegeabteilung zustande kommen . Möglich ist auch, dass zuvor bereits leichtere Pflegeleistungen etwa auf der BESA-Stufe 1 erfolgten, für welche tiefere Kosten anfielen, die bereits mit den Zahlungen der Krankenversicherung und der Eigenbeteiligung der Leistungsempfängerin, mithin ohne staatliche Restfinanzierung, gedeckt wurden und daher auf der Rechnung vom 20. Dezember 2016 nicht ausgewiesen sind. Ob dies der Fall war , kann hier offen bleiben . Denn in beiden Fällen (Pflegeleistungen vor dem 1 6. September 2011 ohne Pflegeabteilung oder erst ab dem 1 6. September 2011 ohne / mit der Pflegeabteilung), würde nichts daran ändern, dass das Alterszentrum Z.___ insgesamt als Pflegeheim im Sinne von Art. 39 Abs. 3 KVG und § 9 Abs. 5 PfleG zu qualifizieren ist, zumal es mit sämtlichen Betten und nicht nur mit der spezialisierten Pflegeabteilung auf der kantonalen Pflegeheimliste ver zeichnet ist ( Art. 39 Abs. 3 in Verbindung mit Abs. 1 lit . e KVG ) .
D er Einwand der Beschwerdegegnerin , auf der kantonalen Alters- und Pflege heimliste würden auch Altersheime und damit Institutionen, welche jeweils keine Abrechnung vornehmen und daher keine Registrierung im Zahlstellenregister (ZSR )
erhalten könnten, aufgeführt und es sei daher unabhängig von der Liste im Einzelfall zu klären, ob eine eigentliches Pflegeheim vorliege, ist somit jedenfalls hinfällig. 3.3.3
Was die Beschwerdegegnerin
des Weiteren dagegen vorbringt, führt zu keiner anderen Betrachtungsweise. Namentlich ist ihrer Ansicht, d ie Zuständig keit für die Restfinanzierung würde von einem sachfr emden zufälligen Element abhän gen , wenn in Abweichung des klaren Wortlautes von § 9 Abs. 5 PfleG der Eintritt in ein Altersheim ohne Pflegebedürftigkeit mit erst Jahre später notwendigen Pflegeleistungen die Zuständigkeit der früheren Wohnsitzgemeinde begründe , nicht zu folgen. Denn die Zuständigkeit für die Restfinanzierung muss in jedem Fall erst dann bestimmt werden, wenn Pflegekosten entstehen, für die eine Rest kostenfinanzierung durch das Gemeinwesen nach Art. 25a KVG anfällt . Würde eine in einem Altersheim wohnhafte versicherte Person bis zu ihrem Austritt oder Ableben nie solche Pflegeleistungen in Anspruch nehmen , wäre § 9 Abs. 5 PfleG
ohnehin nicht betroffen. Dies schliesst willkürliche, von sachfremden Elementen abhängige Ergebnisse aus.
Zum Wortlaut von § 9 Abs. 5 PfleG , auf den sich die Beschwerdegegnerin insbe sondere beruft, ist zudem zu bemerken , dass das Gesetz zur Bestimmung des massgeblichen Wohnsitzes an den Begriff und den Zeitpunkt des Pflegeheim ein tritts an knüpft
("vor dem Eintritt ins Pflegeheim" )
und nicht an den Zeitpunkt der Inanspruchnahme
von Pflegeleistungen nach Art. 7 KLV oder des Eintritts der Pflegebedürftigkeit . Massgeblich ist somit die Qualifikation des Heim s als Ganzes und nicht die Leistung im Heim, unabhängig davon auf welcher Abteilung des Heims und zu welchem Zeitpunkt diese Leistung innerhalb des Heims erbracht wird.
Dass unter dem Begriff Pflegeheim auch sogenannte Altersheime mit einem nach KVG abrechenbaren Pflegeangebot respektive mit Pflege betten und/oder Pflege abteilungen zu verstehen sind, wurde bereits ausgeführt (vgl. E. 3.2.1 hier vor). In den Ausführungen zum Antrag des Regierungsrates vom 28. April 2010 zum neuen Pflegegesetz ( Zürcher Amtsblatt 2010 S. 918 ff.) ist unter dem Titel Pflegeheimfinanzierung denn auch zu entnehmen , dass zu den im KVG als Pfle geheime bezeichneten Institutionen u.a. Alters- und Pflegeheime und andere stationäre Pflegeeinrichtungen zählen würden. Im Übrigen ist zur Auslegung des Gesetzes nicht nur der Wortlaut, sondern auch der Sinn und Zweck zu beachten ( vgl. dazu E. 3.2.2 hiervor) .
3.4
3.4.1
Nach dem Gesagten bleibt es dabei, dass das Alterszentrum Z.___ ein Pflegeheim im Sinne von § 9 Abs. 5 PfleG ist und dass für die Bestim mung der Zuständigkeit zur Restfinanzierung der Pflegekosten der Wohnsitz von Y.___
vor ihrem Eintritt am 1. Oktober
2008 massgeblich ist.
Die Beschwerdegegnerin hat ihre Zuständigkeit für die Restfinanzierung ( Art. 25a Abs. 5 KVG in der bis Ende 2018 gültig gewesenen Fassung) für die Kosten der Pflege von Y.___ im Alterszentrum Z.___ vom 16. September 2011 bis 12. November 2013 somit zu Unrecht verneint. 3.4.2
Der angefochtene Einspracheentscheid vom 1 1. Juli 2017 ( Urk.
2) ist folglich in Gutheissung der Beschwerde aufzuheben und es ist festzustellen, dass die Gemeinde X.___ für die Restf inanzierung der Pflege kosten von Y.___ im Alterszentrum Z.___
in der Zeit vom 16. September 2011 b is 12. November 2013 mit dem Restb etrag von Fr. 41'047.20 (Urk. 3/7) zuständig ist. 4 .
4.1
Das Verfahren ist kostenlos. 4.2
Die Beschwerdeführerinnen haben einen Antrag auf eine Prozessentschädigung mit der Begründung gestellt, die Beschwerdegegnerin halte fast schon wider bes seren Wissens an ihren rechtlichen Vorstellungen bezüglich der Heimfinanzie rung fest und habe damit ein unnötiges Verfahren provoziert (Urk. 13 S. 2).
Eine Prozessentschädigung steht den obsiegenden Beschwerdeführerin nen
nicht zu. Denn Bund, Kantonen und Gemeinden sowie mit öffentlich-rechtlichen Auf gaben betrauten Organisationen darf in der Regel keine Parteientschädigung zugesprochen werden, wenn sie in ihrem amtlichen Wirkungskreis obsiegen ( § 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungs gericht [ GSVGer ], Art. 61 lit . g des Bun desgesetz es über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG] ; BGE 126 V 143 E. 4a mit Hinweisen). Ein Ausnahmefall im Sinne der Recht sprechung (leichtsinniges oder mutwilliges Verhalten der Gegenpartei; analog § 33 Abs. 2 GSGer und Art. 61
lit . a ATSG ; BGE 128 V 124 E. 5b, 126 V 143 E. 4b , Urteil des Bundesgerichts 8C_868/2013, 8C_882/2013 vom 27. Juni 2014 E. 7.2.1 ; erheblicher Aufwand der o bsiegenden
anwaltlich unvertretenen Partei, BGE 128 V 323 E. 1a, 127 V 20 5 E. 4b-c ; Wilhelm in: Zünd/Pfiffner Rauber , Gesetz über das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Kommentar, 2. Auflage 2009, § 34 Rz 7 ) liegt nicht vor. Namentlich kann ein leichtsinniges oder mutwilliges Verhalten nicht bereits darin gesehen werden, dass ein kantonales Urteil in ver gleichbarer Sache vorliegt, das der Beschwerdegegnerin bekannt war. Denn sie hat das Recht auf Beurteilung in eigener Sache. Das Gericht erkennt: 1.
In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Gemeinde X.___ vom 1 1. Juli 2017 aufgehoben, und es wird fe stgestellt, dass die Gemeinde X.___ für die Restkosten der Pflege von Y.___
im Alterszentrum Z.___ vom 16. September 2011 bis 12. November 2013 aufzukommen hat . 2.
Das Verfahren ist kostenlos. 3.
Es wird keine Prozessentschädigung zugesprochen. 4 .
Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Caroline Busslinger - Rechtsanwalt Dr. Ueli Kieser - Bundesamt für Gesundheit 5 .
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes ge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin GrünigHartmann