KV.2017.00071

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2017.00071

II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Ersatzrichterin Romero-Käser Gerichtsschreiberin Peter-Schwarzenberger Urteil vom

19. November 2018 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Massimo Aliotta Anwaltskanzlei Aliotta Obergasse 20, Postfach 1508, 8401 Winterthur gegen SWICA Krankenversicherung AG SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst Römerstrasse 38, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1

X.___, geboren 1969, ist bei der SWICA Krankenversicherung AG (nachfolgend: SWICA) obligatorisch krankenversichert. Am 1. August 2006 erlitt die Versicherte eine Fussdistorsion, die zu zahlreichen Behandlungen Anlass gab.

Die SWICA übernahm ab dem 1. Januar 2010 die Kosten für diverse Ph ysiothe rapiesitzungen (vgl. Urk. 8/28 S. 2 Ziff. I.1 = Urk. 2 S. 2 Ziff. I.1). 1.2

Mit Schreiben vom

18. April 2016 (Urk. 8/5) erteilte die SWICA Kostengutsprache für einmal wöchentliche Physiotherapie bis am 30. April 201 7. Nachdem

Dr. med. Y.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, am 28. April 2016 (Urk. 8/7) zur Kostengutsprache Stellung genommen und dringend zweimal wö chentliche Physiotherapiesitzungen empfohlen hatte, erteilte die SWICA mit Schreiben vom

4. Mai 2016 (Urk. 8/9)

Kostengutsprache für zweimal wöchentli che Physiotherapie bis am 31. Oktober 2016 und Kostengutsprache für einmal wöchentliche Physiotherapie vom 1. November 2016 bis zum 30. April 201 7.

Am 30. September 2016 ersuchte Dr. Y.___ die SWICA um Wiedererwä gung ihrer Kostengutsprache und um Übernahme der Kosten für zweimal wö chentliche Physiotherapie

(Urk. 8/10). Nach Konsultation ihrer Vertrauensärzte (vgl. Urk. 8/11) teilte die SWICA Dr. Y.___ am 31. Oktober 2016 mit, dass sie an ihrer Kostengutsprache vom 4. Mai 2016 festhalte (Urk. 8/13). Dr. Y.___

ersuchte die SWICA am 11. November 2016 erneut um Wiedererwägung ihrer Kostengutsprache (Urk. 8/16). Die SWICA teilte Dr.

Y.___ am 9. De zember 2016 mit, dass sie weiterhin an ihrer Kostengutsprache vom 4. Mai 2016 festhalte und sie die Kosten für einmal wöchentliche Physiotherapie bis zum 30. April 2017 übernehme (Urk. 8/17). Am 25. Januar 2017 ersuchte die Versi cherte die SWICA um Wiedererwägung ihrer Kostengutsprache und um Über nahme der Kosten für zweimal wöchentli che Physiotherapie (Urk. 8/18/1-3),

s o auch Dr. Y.___

am 27. März 2017 (Urk. 8/22) . D ie Versicherte ersuchte die SWICA am 19. April 2017 (Urk. 8/23) um Weiterführung der Physiotherapie und um Übernahme der Kosten für zweimal wöchentliche Physiotherapiesitzungen ab dem 1. Mai 2017 .

Mit Verfügung vom 4. Mai 2017 (Urk. 8/24 = Urk. 8/25/2-3 = Urk. 3/5) lehnte die SWICA die Kostenübernahme für eine zweimal wöchentliche P hysio therapiebe handlung ab dem 1. Mai 2017 ab. Die von der Versicherten am 29. Mai 2017 dagegen erhobene Einsprache (Urk. 8/26) lehnte die SWICA mit Entscheid vom 16. Juni 2017 (Urk. 8/28 = Urk. 2) ab.

2.

Die Versicherte erhob am 17. Juli 2017 Beschwerde g egen den Einspracheent scheid vom 16. Juni 2017 (Urk. 2) und beantragte, dieser sei aufzuheben und es se i die SWICA zu verpflichten, ihr ab dem 1. Mai 2017 weiterhin zwei Sitzungen Physiotherapie pro Woche zu bezahlen. Eventuell sei ein medizinisches Gerichts gutachten einzuholen. Zudem sei ein zweiter Schriftenwechsel durchzuführen (Urk. 1 S. 2 Ziff. 1-4). Mit Beschwerdeantwort vom 10. August 2017 (Urk. 7) be antragte die SWICA die Abweisung der Beschwerde. Dies wurde der Beschwerde führerin mit Verfügung vom 14. August 2017 (Urk. 9) zur Kenntnis gebracht. Ausserdem erachtete das Gericht die Anordnung eines weiteren Schriftenwechsels nicht als erforderlich.

Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1

Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in den Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Zum Leis tungs bereich gemäss den Art. 25-31 KVG gehören die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankhei t und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs.

1 KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem auch ärztlich angeord nete physiotherapeutische Behandlungen (Art.

25 Abs.

2 lit .

a Ziff. 3 in Verbin dung mit Art. 46

f. der Verordnung über die Kra nkenversicherung [KVV] und Art. 5 der Verordnung des Eidgenössischen Departements des Inneren [EDI] über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung [Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV]). 1 .2

In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verlangt, dass die Leistungen nach den Art. 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich (abgekürzt: WZW) sind. Dabei ist eine Leistung im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, wenn sie objektiv den Erfolg der Behandlung der Krankheit erwarten lässt. Der Begriff der Wirksamkeit definiert sich in erster Linie vom Ziel her, auf welches die in Frage stehende Massnahme gerichtet ist. Dagegen differenziert er nicht danach, ob es um die Bekämpfung der Ursachen der gesundheitlichen Beeinträch tigung geht oder um die Behandlung der Symptome der Krankheit. Diese Unter scheidung ist ebenso wie die Dauer des Erfolges der Massnahme erst, aber im merhin bei der Beurteilung der Zweckmässigkeit von Bedeutung. Unter dem Ge sichtspunkt der Wirksamkeit der Leistung als Voraussetzung für deren Über nahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung ist somit nicht in ers ter Linie die möglichst vollständige Beseitigung der körperlichen oder psychi schen Beeinträchtigung entscheidend. Vielmehr ist danach zu fragen, ob das Ziel der Behandlung (Beschwerdefreiheit und/oder Wiederherstellung der körperli chen, geistigen und psychischen Funktionalität namentlich im Hinblick auf die Arbeitsfähigkeit) objektiv erreichbar ist (BGE 130 V 299 E. 6.1 und E. 6.2.1.1 mit Hinweisen; vgl. Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesver waltungsrecht [SBVR], 3. Auflage, Basel 2016, S. 508 Rz 329 f.).

Ob eine Leistung zweckmässig ist, beurteilt sich nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall, unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung. Die Zweckmässigkeit fragt unter anderem nach der medizinischen Indikation der Leistung. Nach denselben Kriterien beurteilt sich, welche von zwei unter dem Gesichtspunkt der Wirksamkeit alternativ in Betracht fallenden medizinischen Massnahmen die zweckmässigere ist und im Hinblick auf den Umfang der Kos tendeckung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung grundsätzlich zu wählen ist (BGE 130 V 299 E. 6.1 mit Hinweisen; vgl. Eugster, a.a.O., S. 508 f. Rz 331 ff.).

Das Gebot der Wirtschaftlichkeit besagt sodann, dass die Krankenversicherer die Leistungen auf das Mass zu beschränken haben, das für den Behandlungszweck erforderlich ist. Demnach haben sie dort, wo gleichzeitig mehrere Massnahmen als wirksam und zweckmässig zu qualifizieren sind, nur für die kostengünstigere dieser Massnahmen aufzukommen (vgl. RKUV 1999 KV Nr. 64 S. 67 f. E. 3a+b mit Hinweisen; vgl. Eugster, a.a.O., S. 510 f. Rz 335 ff.). 1 .3

Gemäss Art. 5 Abs. 1 KLV werden die Kosten für die in lit . a bis c genannten Massnahmen (physiotherapeutische Untersuchung und Abklärung; Behandlung, Beratung und Instruktion; physikalische Therapie) übernommen, wenn sie auf ärztliche Anordnung hin von Physiotherapeuten und Physiotherapeutinnen im Sinne der Art.

46 und 47 KVV oder von Organisationen im Sinne von Art.

52a KVV und im Rahmen der Behandlung von Krankheiten des muskuloskelettalen oder neurologischen Systems oder der Systeme der inneren Organe und Gefässe, soweit diese der Physiotherapie zugänglich sind, erbracht werden.

Die Versicherung übernimmt gemäss Art.

5 Abs.

2 KLV je ärztliche Anor dnung die Kosten von höchstens neun Sitzungen. Soll die Physiotherapie nach einer Behandlung, die 36 Sitzungen entspricht (Langzeitbehandlung), zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behan delnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob, in welchem Umfang und für welche Zeitdauer bis zum nächsten Bericht die Physiotherapie zu Lasten der Krankenversicherun g fortgesetzt werden kann (Art. 5 Abs.

4 KLV).

Die gesetzliche Vermutung, wonach die Krankheitsbehandlung den gesetzlichen Prinzipien der Wirksamkeit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit entspricht, gilt für Ärzte und Chiropraktor en grundsätzlich (Art. 33 Abs.

1 KVG), für Physi otherapeuten hingegen nur, soweit deren (ärztlich angeordnete) Leistungen von der Positivliste nach Art . 5 Abs. 1 KLV erfasst sind (Art. 33 Abs.

2 KVG). Überdies ist diese Vermutung aufgrund der in Art. 5 Abs. 4 KLV festgehaltenen formellen Anforderung einer vertrauensärztlichen Überprüfung auf den Umfang von 36 physiotherapeutischen Sitzungen beschränkt (Urteil des Bun desgerichts 9C_374/2010 vom 23. Dezember 2010 E.

3.2 mit Hinweisen).

1 .4

Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis). 2 . 2 .1

Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten für eine (zweimal wöchentliche) P hysiot herapiebehandlung ab dem 1. Mai 2017 zu übernehmen hat . 2 .2

Die Beschwerdegegnerin führte im angefochtenen Einspracheentscheid (Urk. 2) aus, dass die bereits seit über sechs Jahre n dauernde Physiotherapie, die den Ge sundheitszustand der Beschwerdeführerin nicht wesentlich verbessert habe, als unwirksam, unwirtschaftlich und unzweckmässig zu beurteilen sei . Demenspre chend sei keine Kostengutsprache für deren Fortführung zu erteilen (S. 5 f. Ziff. II.9 ff.). 2 .3

Demgegenüber machte die Beschwerdeführerin beschwerdeweise (Urk. 1) geltend, die Physiotherapiesitzungen seien notwendig, um eine Verschlechterung ihres Gesundheitszustandes und dementsprechend auch eine stationäre Behandlung zu vermeiden (S. 5). 3 . 3 . 1

Dr. Y.___

führte in seinem Bericht vom 12. April 2016 (Urk. 8/4) aus, dass die Beschwerdeführerin an einem chronische n Schmerzsyndrom im Bereich des linken oberen Sprunggelenk es bei Status nach Fussdistorsion am 1. August 2006 leide.

In Folge dessen sei es wegen verminderter Mobilität zu einer deutlichen Gewichtszunahme mit sekundären Schmerzen im Bereich des Nackens mit Aus strahlung in den rechten Arm, rezidivierender Lumbago und Schmerzen im Be reich der Handgelenke beidseits durch das Gehen an Stöcken gekommen . Durch die Physiotherapie habe die Beschwerdeführerin jeweils eine deutliche Besserung der chronischen Schmerzen erfahren, so dass es insgesamt zu einer Stabilisierung der Schmerzsituation gekommen sei (S. 1). Eine rasche Besserung der Symptoma tik sei nicht zu erwarten. Die Physiotherapie sollte sicher für Jahre weitergeführt werden (S. 2). 3.2

In seinem Wiedererwägungsgesuch vom

30. Septemb er 2016 (Urk. 8/10) führte

Dr. Y.___

aus, dass die Beschwerden der Beschwerdeführerin mit zweimal wöchentlich er Physiotherapie knapp im Griff hätten gehalten werden können. Es sei deshalb nochmals zu überprüfen, ob die Kosten für eine zweimal wöchentliche Physiotherapie übernommen werden könnten. 3 .3

Dr. med. Z.___, Facharzt für Rechtsmedizin und Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, führte in seiner Stellungnahme vom 16. November 2016 (Urk. 8/11/3-5) aus, dass die Beschwerdeführerin seit mindestens Dezember 2010 ununterbrochen physiotherapeutisch behandelt werde wegen ihres chronischen Schmerzsyndroms des linken Fusses nach Distorsion am 1. August 2006 und ope rativer Sehnenreinsertion am 3. Oktober 2008 (S. 1 unten). Im Verlauf der bishe rigen Therapie werde immer von passiven physiotherapeutischen Massnahmen berichtet, nicht jedoch über aktive physiotherapeutische Massnahmen. Eine Mus kelkräftigung sei - so die Therapiestelle immer wieder - wegen Schmerzen nicht möglich, was wegen der Schonhaltung zur Ausbreitung des Schmerzes auf das ganze Bein führe mit Schwellung des linkes Knies und Ausbildung eines Berüh rungsschmerzes. Seit etwa 2014 bestünden auch Schmerzen im Bereich der Hand- und Schultergelenke sowie der Halswirbelsäule vermutlich bei Überlastung durch die Stöcke und bei starker Gewichtszunahme. Ziel der Physiotherapie sei bezüg lich der neuen Leiden die Schmerzlinderung. Im Januar 2015 seien dann Schmer zen an weiteren Stellen aufgetreten (S. 1 unten f.).

Dr. Z.___ hielt fest, dass bei der Beschwerdeführerin bisher ausschliess lich passive Massnahmen zur Schmerzlinderung und keine aktiven Behandlungen wie Bewegungsübungen, Muskeltraining etc. durchgeführt worden seien. Unter der bisherigen Physiotherapie habe keine Besserung erzielt werden können, son dern es sei im Gegenteil zur Beschwerdeausweitung und zur angeblichen Not wendigkeit einer wohl dauernden Therapiefrequenzsteigerung gekommen. Die Unwirksamkeit der passiven physiotherapeutischen Massnahmen in der Praxis sei somit ausgewiesen. Eine Instruktion eines zielführenden Heimprogrammes sei wegen angeblicher Schmerzintoleranz nicht möglich ebenso wie eine kundige Kontrolle der angeblich selbst durchgeführten Übungen, welche seitens der The rapiestelle offenbar nicht regelmässig überprüft und angepasst würden, ansons ten es kaum zu einer derartigen Sy mptomausweitung gekommen wäre. Er könne hier auch auf den Schlussbericht des «Nationalen Forschungsprogramms NFP 53» zum Thema « Muskuloskelettale Gesundheit - Chronische Schmerzen» verweisen, in welchen auf Seite 14 unter dem Titel «Die Wirtschaftlichkeit von Schmerzthe rapien unter der Lupe» festgehalten werde: «Auf passive Massnahme n […] kann man aber zugunsten eines aktiven Trainings besser ganz verzichten». Somit müsse die zweimal wöchentlic he Physiotherapie wie hier als unwirksam, un zweckmässig und unwirtschaftlich im Sinne des Gesetzes eingestuft werden. Er müsse deswegen nicht nur empfehlen, auf der bereits ausgesprochenen Reduktion der Sitzungsfrequen z (auf einmal wöchentliche Phys iotherapie), sondern auf der Leistungseinstellung per 30. April 2016 (richtig: 2017) zu bestehen. In dieser Zeit sei das nicht instruierte adäquate Heimprogramm zu instruieren und zu kontrol lieren. Nach dem 30. April 2016 (richtig: 2017) könne nur noch eine medizinische Trainingstherapie gewährt werden (S. 2 f.). 3. 4

Dr. med. et lic . iur . A.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, führte in seiner Stellungnahme vom 2. Mai 2017 (Urk. 8/11/6-7) aus, dass ein aussergewöhnlicher Fall vorliege, bei dem eine Fussdistorsion am 1. August 2008 (richtig: 2006) zur Symptomauswei tung und fast vollständigen Pflegebedürftigkeit geführt habe. Offenbar habe dem Ganzen ein Verfahren der Unfallversicherung zugrunde gelegen, dessen Abwick lung jedoch unklar sei. Insgesamt gelte aber festzuhalten, dass trotz intensiver Physiotherapie die Beschwerden zugenommen hätten. Der bereits früher in die sem Fall beurteilende Vertrauensarzt habe daher die Wirksamkeit der Physiothe rapie in Zweifel gezogen . Insgesamt könne auf die Begründung des Vertrauens arztkollegen (vgl. vorstehend E. 3.3) abgestellt werden. So habe sich d ie Gesamt situation der Beschwerdeführerin trotz über 330 Sitzungen Physiotherapie nicht verbessert . Im Gegenteil habe sich trotz zunehmender Intensivierung der Physio therapie weder eine Verbesserung noch eine Stabilisation ergeben. Daher seien

richtigerweise die WZW-Kriterien der Physiotherapie in Zweifel gezogen und schliesslich gestoppt worden. Zudem müsse aufgrund der zur Verfügung stehen den Unterlagen davon ausgegangen werden, dass hier ein multimodales Setting erforderlich sei. Dass die Physiotherapie hier nicht entsprechend gewirkt habe, sei bereits ausgeführt worden. Schliesslich könnten p hysiotherapeutische Massnah men nicht unbesehen in derartiger Intensität von der obligatorischen Kranken pflegeversicherung übernommen werden, insbesondere dann nicht, wenn die WZW-Kriterien fehlten. Es habe sich gezeigt, dass die bisher meist auf passiven therapeutischen Massnahmen beruhende Therapie unwirksam gewesen sei . Er empfehle daher, am Entscheid festzuhalten (S. 1 f.). 3.5

Dr. Y.___ führte in seinem Wiedererwägungsgesuch vom 11. November 2016 (Urk. 8/16) aus, dass die Schmerzen der Beschwerdeführerin unter zweimal wöchentlicher Physiotherapie soweit im Griff hätten gehalten werden können, so dass sie noch selbständig habe zu Hause bleiben könne n . Unter Reduktion der Physiotherapie sei es jeweils zu einer Verschlechterung der Symptomatik gekom men. Die Beschwerdeführerin mache bereits nach Instruktion durch den Physio therapeuten Übungen zu Hause. In der Physiotherapie seien bisher nur solche therapeutischen Massnahmen durchgeführt worden, welche die Beschwerdefüh rerin selber zu Hause nicht machen könne (S. 2) . 3.6

In seinem G esuch vom 27. März 2017 (Urk. 8/22) führte Dr. Y.___ aus, dass, sollte nun die Physiotherapie ganz gestoppt werden, zu befürchten sei, dass die Schmerzen der Beschwerdeführerin soweit exazerbieren würden, dass eine Hospitalisation nötig werde. 3.7

Der behandelnde Physiotherapeut B.___ führte in seinem Bericht vom 30. Juni 2017 (Urk. 8/29 = 3/4) aus, dass bei der Beschwerdeführerin alles mit einem nicht sehr schwierigen chirurgischen Eingriff am Fuss begonnen habe. Bei der Heilung seien Symptome aufgetreten, die auf ein sudecksches Syndrom hin gewiesen hätten. Diese Störung des Heilungsverlaufes sei der Beginn einer Kette von zusätzlichen Beschwerden gewesen, die sich aus der gezwungenermassen Passivität der Beschwerdeführerin aufgrund der neurogenen Beschwerden erge ben hätten (S. 1). Schon im Jahre 2015 habe er die behandelnden Ärzte darauf hingewiesen, dass eine einfache Physiotherapie zu keinem Erfolg führen werde. Dies sei auch von den Ärzten aufgenommen und so als weitere Vorgehensweise (multimodales Vorgehen) vorgeschlagen worden. Ein solches

habe aber nie stattgefun den. So seien er und seine Kollegen immer wieder gezwungen, vor allem Mass nahmen durchzuführen, welche die Schmerzen der Beschwerdeführerin gelindert hätten (S. 2). 3.8

Dr. Y.___

führte in seinem Bericht vom 13. Juli 2017 (Urk. 3/6) aus, dass es trotz verschiedenen Therapieversuchen und Physiotherapien über all die Jahre zu keiner relevanten Verbesserung der Schmerzproblematik der Beschwerdefüh rerin gekommen sei. Im Gegenteil sei es im Verlauf der Jahre zu zusätzlichen Beschwerden in Folge des chronischen Schmerzsyndrom s im linken Bein gekom men. Die Beschwerdeführerin sei durch die Schmerzsymptoma t ik in ihrer Bewe gung eingeschränkt gewesen. Durch die Inaktivität sei es zu Folgeproblemen wie Adipos itas, chronischem Cervikothorako

- und lumbovertebralem Schmerzsyn drom sowie Handgelenksschmerzen beidseits gekommen. Aufgrund der zuneh menden Verschlechterung sei im März 2015 eine Hospitalisation in der rheuma tologischen Klinik des C.___ erfolgt. Die behandelnden Rheumatologen hätten damals ebenfalls eine Intensivierung der physiotherapeu tischen Massnahmen empfohlen und es sei sogar eine Kostengutsprache für eine multimodale Rehabilitation erteilt worden. Leider sei aus verschiedenen Gründen die Rehabilitation nicht durchgeführt worden (S. 1).

Da damals eine Kostengutsprache für eine stationäre Rehabilitation mit intensiver Physiotherapie gutgesprochen worden sei, sei es für ihn nun wirklich un erklär lich, wieso aktuell keine Physiotherapie mehr durchgeführt werden sollte. Dank der Physiotherapie habe die Selbständigkeit der Beschwerdeführerin soweit er halten bleiben können. Falls die Physiotherapie ganz gestoppt werde, sei zu be fürchten, dass die sekundären Beschwerden zun ä hmen. Ohne weitere Physiothe rapie sei zu befürchten, dass eine Hospitalisation der Beschwerdeführerin zum Beherrschen der Schmerzproblematik nötig sein werde. Auch wenn durch die Physiotherapie keine Verbesserung habe erreicht werden können, sei doch eine gewisse Stabilisierung der Situation möglich gewesen (S. 1 unten f.).

4. 4.1

Den Akten ist zu entnehmen, dass die Beschwerdegegnerin von Januar 2010 bis April 2017 die gesetzlichen Leistungen für zirka 330 Physiot herapiesitzungen er bracht hat (vorstehend E. 3.4; vgl. Urk. 2 S. 5 Ziff. II.9). Der Physiotherapeut B.___ führte von Beginn an die durch den behandelnden Arzt Dr. Y.___ verordnete Physiotherapie durch (vgl. Urk. 7 S. 2 Ziff. III.1).

Bei Langzeitbehandlungen, wie vorliegend, gilt die gesetzliche Vermutung, wo nach die Krankheitsbehandlung d en gesetzlichen Prinzipien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit entspricht, nicht. Denn die Kostenüber nahme für physiotherapeutische Behandlungen unterliegt der formellen Anfor derung der vertrauensärztlichen Überprüfung im Sinne von Art. 5 Abs. 4 KLV (vgl. vorstehend E. 1.3). 4.2

Nach Sichtung der medizinischen Vorakten setzte sich der Vertrauensarzt Dr. Z.___ in seiner Stellungnahme vom November 2016 (vorstehend E. 3.3) sorgfältig mit de m Leiden der Beschwerdeführerin auseinander. Er legte in nachvollziehbarer Weise dar, dass bisher ausschliesslich passive Massnahmen zur Schmerzlinderung und keine aktiven Behandlungen durchgeführt worden seien und dass unter der bisherigen Physiotherapie keine Besserung habe erzielt werden können, sondern es im Gegenteil zur Beschwerdeausweitung gekommen sei. Er kam in überzeugender Weise zum Schluss, dass sich die passiven physiothera peutischen Massnahmen als

unwirksam erwiesen hät ten. Zudem erachtete er die passiven physiotherapeutischen Massnahmen unter Hinweis auf den Schlussbe richt des «Nationalen Forschungsprogramms NFP 53» zum Thema « Muskuloske lettale Gesundheit - Chronische Schmerzen» als nicht wirtschaftlich. In d er Folge stufte er die (zweimal wöchentlich e) Physiotherapie

als unwirksam, unzweckmäs sig und unwirtschaftlich im Sinne des Gesetzes ein, weshalb er der Beschwerde gegnerin empfahl, die Kostenübernahme für die Physiotherapiesitzungen per Ende April 2017 einzustellen. 4.3

Der Vertrauensarzt Dr. A.___ kam nach Sichtung der medizinischen Vorakten in seiner Stellungnahme vom Mai 2017 (vorstehend E. 3.4) zum Schluss, dass auf die Begründung seines Vertrauensarztkollegen Dr. Z.___ (vgl. vorste hend E. 3.3, E. 4.2) abgestellt werden könne. Dr. A.___ legte in überzeugender Weise dar, dass sich die Gesamtsituation der Beschwerdeführerin trotz über 330 Sitzungen Physiotherapie nicht verbessert habe. Im Gegenteil habe sich trotz zu nehmender Intensivierung der Physiotherapie weder eine Verbesserung noch eine Stabilisation ergeben. Die bisher meist auf passiven thera peutischen Massnahmen beruhende Therapie sei daher unwirksam gewesen. Somit seien die WZW-Kriterien nicht erfüllt. Er empfahl der Beschwerdegegnerin daher, am Entscheid festzuhalten. 4.4

Nachdem der behandelnde Arzt Dr. Y.___ im April 2016 (vorstehend E. 3.1) noch ausführte, dass die Physiotherapie die chronischen Schmerzen der Beschwerdeführerin deutlich gebessert hätten und es zu einer Stabilisierung de r Schmerzsituation gekommen sei, anerkannte er in seinem Bericht vom Juli 2017 (vorstehend E. 3.8), dass es trotz verschiedenen Therapieversuchen und Physio therapien über all die Jahre zu keiner relevanten Verbesserung der Schmerzprob lematik der Beschwerdeführerin gekommen sei. Im Gegenteil sei es im Verlauf der Jahre zu zusätzlichen Beschwerden in Folge des chronischen Schmerzsyn droms im linken Bein gekommen. Von der Weiterführung der Physiotherapiebe handlung erhoffte sich Dr. Y.___ denn auch keine Verbesserung der Ge samtsituation, sondern leidglich die Aufrechterhaltung des Gesundheitszustands der Beschwerdeführerin .

Schliesslich äusserte sich auch der behandelnde Physiotherapeut B.___ in sei nem Bericht vom Juni 2017 (vorstehend E. 3.7) nicht dazu, inwiefern sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin durch die Weiterführung der Physi otherapie verbesser n würde. 4.5

Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Feststellung en und Schlussfolgerun gen der Vertrauensärzte Dr. Z.___ und Dr. A.___ begründet und nach vollziehbar sind. Den Vertrauensärzten folgend ist demnach die Wirksamkeit der bisherigen Physiotherapiebehandlung nicht gegeben. Ob die Weiterführung der Physiotherapiebehandlung denn auch zweckmässig und wirtschaftlich wäre, braucht vorliegend nicht geprüft zu werden, denn die WZW-Kriterien müssen kumulativ erfüllt sein (vgl. hierzu BGE 128 V 159 E. 5a/ bb).

Dementsprechend ist nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin die Kos tenübernahme für Physiotherapiesitzungen bis am 30. April 2017 beschränkt hat. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Dr. Massimo Aliotta - SWICA Krankenversicherung AG - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannPeter-Schwarzenberger