KV.2017.00054

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2017.00054

I. Kammer Sozialversicherungsrichter Spitz als Einzelrichter Gerichtsschreiberin Bonetti Urteil vom 2 8. Februar 2019 in Sachen X.___ Beschwerdeführer gegen Assura -Basis SA Avenue Charles-Ferdinand Ramuz 70, 1009 Pully Beschwerdegegnerin Zustelladresse: Assura Case postale 7, 1052 Le Mont - sur -Lausanne Sachverhalt: 1.

1.1

X.___ , geboren 1964, war vom 1. Mai 2015 bis 3 1. Januar 2017 bei der Assura -Basis SA obligatorisch gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenver sicherung (KVG)

versichert einschliesslich Unfalldeckung ( Urk. 7/1 -3; zum ver einbarten Pharmed -Modell vgl. Urk. 7/4 ). 1.2

Mit Verfügung vom 2 4. Januar 2017 lehnte die Assura -Basis SA eine Übernahme der Kosten im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für folgende vom Versicherten eingereichte Rechnungsbelege ab: - 25 .01.2016 Y.___ (Fitness Abonnement) CHF 800. 00 - 05.04.2016 Z.___ EUR 50. 00 - 07.04.2016 A.___ (10er-Karte, Startpak et) EUR 428.90 - 15.07.2016 B.___ CHF 5.90 - 16.07.2016 C.___ EUR 73.65 - 23.07.2016 D.___ CHF 27.40 - 07.12.2016 Atp-Autoteile.de EUR 22.49 - 08.12.2016 E.___ EUR 23.95 - 08.12.2016 F.___ EUR 549.90 - 09.12.2016 G.___ EUR 197.78 - 13.12.2016 H.___ EUR 77.00 - 16.12.2016 I.___ EUR 476.00. 1.3

Dagegen erhob der Versicherte mit E-Mail vom 1 4. Februar 2017 Einsprache und besserte diese entsprechend der Vorgaben im E-Mail der Aussura -Basis SA vom 1 6. Februar 2017 ( Urk. 7/9 ) mittels pdf -File in der Anlage der E-Mail vom 26. Februar 2017 nach ( Urk. 7/7 ) . Auf weitere Anfrage der Auss u ra -Basis SA präzisierte er diese mit E-Mail vom 24. März 2017 schliesslich dahingehend, es seien die im Zusammenhang mit der Aktivierung d er Ost eo chondrose

eingereich ten Belege zu prüfen, nämlich ( Urk. 7/9): - Y.___ CHF 800. 00 - Z.___ EUR 50. 00 - A.___ EUR 428.90 - H.___ EUR 77.00 1.4

Mit Einspracheentscheid vom 4. Mai 2017 wies die Assura -Basis SA die Ein sprache ab ( Urk. 7/6). 2.

Gegen diesen Entscheid erhob der Versicherte mit Eingabe vom 2. Juni 2017 Beschwerde .

Darin beantrag t e er sinngemäss, der Einspracheentscheid sei aufzu heben und die Aussura -Basis SA zu verpflichten, die Kosten gemäss der von ihm für die Jahre 2015 bis 2017 vorgelegten Rec hnungsbelege zu über nehmen . Even tualiter sei hierüber nach Einholung eines Gutachtens zu entscheiden bzw. die Assura -Basis SA zu verpflichten, einen anfechtbaren Entscheid zu erlassen ( Urk. 1). Diese schloss in der Beschwerdeantwort vom 1 0. August 2017 auf Abweisung der Beschwerde ( Urk. 6). Der Einzelrichter zieht in Erwägung: 1.

Vom Beschwerdeführer beantragt ist die Beteiligung der Beschwerdegegnerin an selbst bezahlten Gesundheitskosten in den Jahren 2015 und 201 7 ( Urk. 1 S. 2 -4 ) . Da der Streitwert gemessen an den vorgelegten Rechnungen insgesamt Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzel richterliche Zuständigkeit ( § 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversiche rungsgericht , GSVGer ). 2.

2.1

Vorweg ist sodann z ur per E-Mail erfolgte n Einsprache bzw. zu den diesbezüg lichen Nachbesserungen des Beschwerdeführers

anzumerken, dass im geschäft lichen Verkehr und im begrenzten Umfang auch zwischen Privaten und Behörden die Kommunikation auf elektronischem Wege durchaus verbreitet ist . Dennoch vermag das einfache E-Mail bei prozessual relevanten Eingaben wie der Einspra che gemäss Art. 52 Abs. 1 des Bundesgesetz es über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) die in Art. 10 Abs. 4 Satz 1 der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSV) für schriftlich erhobene Einsprachen ausdrücklich vorgeschriebene Voraussetzung der Unter schrift nicht zu erfüllen. Nach Art. 14 Abs. 1 des Obligationenrecht s ( OR) hat diese e igenhändig zu erfolgen, was eine Originalurkunde voraussetzt. Nach stän diger bundesgerichtlicher Rechtsprechung sind daher per Fax oder gewöhnlichem E-Mail eingereichte Eingaben nicht fristwahrend. Dies ist nicht zuletzt aus Grün den der Rechtssicherheit geboten . Sendungen per E-Mail, Fax oder SMS sind mit diversen Unsicherheiten (z.B. Identifizierung des Absenders, Verifizierung der Unterschrift, Feststellung des Zeitpunktes des Empfanges) behaftet, die bei einge schriebener Post, elektronischer Eingabe mit qualifizierter Sig na tur oder münd licher Erklärung zu Protokoll wegfallen (vgl. zum Ganzen : BGE 142 V 152) .

Es ist deshalb festzustellen, dass das vom Beschwerdeführer einer gewöhnlichen E-Mail als Anlage hinzugefügte pdf -File mit ( in diesem Sinne kopierter ) Unterschrift keine formgültige Einsprache dar stellt ( Urk. 7/7) . 2.2

Indes wäre es dem Beschwerdeführer grundsätzlich mög lich gewesen, den ursprünglich mit E-Mail vom 1 4. Februar 2017 begangenen Formfehler ( Urk. 7/9) vo r Ablauf der Einsprachefrist zu beheben, worauf die Beschwerdegegnerin ihn zurecht auch aufmerksam machte (zum Anspruch auf Nachbesserung : BGE 142 V 152) . Allerdings nannte ihm diese im E-Mail vom 16. Februar 2017 ausdrück lich zwei Optionen: «Sollten Sie […] an Ihrer Einsprache festhalten, müssen wir Sie bitten, die Einsprache mit Ihrer Unterschrift zu versehen und auf dem Postweg einzusenden […] oder uns in einem pdf per E-Mail zuzustellen» ( Urk. 7/9).

Gemäss Rechtsprechung kann nach dem in Art. 9 der Bundesverfassung (BV) verankerten Grundsatz von Treu und Glauben eine unrichtige Auskunft, welche eine Behörde dem Bürger erteilt, unter gewissen Umständen Rechtswirkungen entfalten (vgl. hierzu im Detail BGE 143 V 95 E. 3.6.2) .

Ein solcher Fall ist vorliegend gegeben, zumal davon ausgegangen werden kann, der Beschwerdeführer hätte bei zutref fender Auskunft die Einsprache rechtzeitig auf dem Postweg zugestellt. Insofern ist nicht zu beanstande n , dass die Beschwerdegegnerin auf die (in der von ihr verlangten Form eingereichten) Einsprache eingetreten ist. 3 .

3.1

3.1.1

Des Weiteren sind im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren grundsätz lich nur Rechtsverhältnisse zu überprüfen bzw. zu beurteilen, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich – in Form einer Verfü gung bzw. eines Einspracheentscheids

– Stellung genommen hat. Insoweit bestimmt die Verfügung bzw. der Einspracheentscheid den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfech tungsgegenstand und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung, wenn und inso weit keine Verfügung bzw. kein Einspracheentscheid ergangen ist ( BGE 131 V 164 E. 2.1; 125 V 413 E. 1a).

Bezieht sich die Beschwerde nur auf einen Teil des durch die Verfügung bzw. den Einspracheentscheid bestimmten Rechtsverhält nisses, gehören die nicht beanstandeten Teilaspekte des verfügungsweise festge legten Rechtsverhältnisses zwar wohl zum Anfechtungs-, nicht aber zum Streit gegenstand (BGE 110 V 48 E. 3c). 3.1.2

Anfechtungsgegenstand des Einspracheentscheides vom 4. Mai 2017 sowie der dazugehörigen Verfügung vom 2 4. Januar 2017 bilden neben diversen, vom Beschwerdeführer versehentlich (vgl. Urk. 1 S. 5) eingereichten Rechnungsbele ge n für nicht gesundheitsbedingte Ausgaben im Jahr 2016 einzig die Rechnungen Y.___ (CHF 800.00), Z.___ (EUR 50.00), A.___ (EUR 428.90) und H.___ (EUR 77.00 ; vgl. Sachverhalt E. 1.2-3; Urk. 3/12-14 und 3/16 ). Die se vier Rechnungen bilden auch den Streitgegenstand dieses Prozesses

und sind nachfolgend

materiell zu prüfen. 3.2 3.2.1

Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung

kann das ve rwaltungsgerichtliche Verfahren ferner

aus prozessökonomischen Gründen auf eine ausserhalb des Anfechtungsgegenstandes liegende Frage ausgedehnt werden, wenn diese spruchreif ist und mit dem bisherigen Streitgegenstand derart eng zusammen hängt, dass von einer Tatbestandsgesamtheit gesprochen werden kann, und wenn sich die Verwaltung zu dieser Streitfrage mindestens in Form einer Prozesserklä rung geäussert hat (BGE 130 V 501, 122 V 34 E. 2a mit Hinweisen). 3.2.2

Diese Voraussetzungen sind für die im Gerichtsverfahren ebenfalls eingereichten Rechnungen aus de n Jahr en 2015 und 2017 ( Urk. 3/1-12) nicht erfüllt . Hinsicht lich der Rechnungen aus dem Jahr 2015 ist soweit ersichtlich bisher nicht nur keine Verfügung ergangen , sondern es fehlen nach den übereinstimmenden Angaben der Parteien auch die Berechnungsgrundlagen der strittig en , bereits ein mal durch d ie Deutsche Verbindungsstelle Krankenversicherung – Ausland (DVK A ) angepasste n Austaxierung ( Urk. 1 S. 2; Urk. 6 S. 2) . Die Sache ist somit nicht spruchreif. Für die Rechnung aus dem Jahr 2017 ( Urk. 3/15) gilt dies inso weit, als darüber gemäss Angaben der Beschwerdegegnerin bereits mit separater Verfügung vom 10. Januar 2017 entschieden und die dagegen vom Beschwerde führer erhobene Einsprache vom 1 9. Januar 2017 noch bei ihr pendent ist , wobei diese Unterlagen in den Akten fehlen . Dabei kündigte die Beschwerdegegnerin bereits an, die Einsprache entsprechend dem Ausgang des vorliegenden Prozesses zu entscheiden . Ei ne Ausdehnung des Verfahrens auf diese Rechnung

drängt sich somit nicht auf . Kein direkter Zusammenhang zum vorliegenden Prozess ist hin sichtlich der vom Beschwerdeführer gel tend gemachten Medikamentenk osten von Fr. 18.— ersichtlich. Deren Vergütung ist vorliegend mangels Substantiierung und Akten auch nicht spruchreif. 3.3 3.3.1

Es bleibt anzufügen, dass e ine Verletzung von Art. 29 Abs. 1 BV – sowie gege benenfalls von Art. 6 Ziff. 1 der Konvention zum Schutze der Menschenrechte und Grundfreiheite n (EMRK; BGE 130 I 174 mit Hinweisen) – n ach der Recht sprechung unter anderem dann vor liegt , wenn eine Gerichts- oder Verwaltungs behörde ein Gesuch, dessen Erledigung in ihre Kompetenz fällt, nicht an die Hand nimmt und behandelt. Ein solches Verhalten einer Behörde wird in der Recht sprechung als formelle Rechtsverweigerung bezeichnet. Art. 29 Abs. 1 BV ist aber auch verletzt, wenn die zuständige Behörde sich zwar bereit zeigt, einen Entscheid zu treffen, diesen aber nicht binnen der Frist fasst, welche nach der Natur der Sache und nach der Gesamtheit der übrigen Umstände als angemessen erscheint (sog. Rechtsverzögerung).

Für den Rechtsuchenden ist es unerheblich, auf welche Gründe – beispielsweise auf ein Fehlverhalten der Behörden oder auf andere Umstände – die Rechtsverweigerung oder Rechtsverzögerung zurückzuführen ist; entscheidend ist ausschliesslich, dass die Behörde nicht oder nicht fristgerecht handelt (SVR 2001 IV Nr. 24 S. 73 f. E. 3a und b, BGE 124 V 130, 117 Ia 116 E. 3a, 197 E. 1c, 103 V 190 E. 3c). 3.3.2

Diesbezüglich machte der Beschwerdeführer im Zusammenhang mit den einge reichten Rechnungsbelege n aus dem Jahr 2015 unter Beilage der Leistungsab rechnung vom 2 7. Januar 2017 ( Urk. 3/3) geltend , er sei mit dem erstatteten Betrag nicht einverstanden , wobei die DVKA nur mit Leistungsträgern kommu niziere. Trotz mehrfacher Aufforderung habe er von der Beschwerdegegnerin keine Verfügung mit einer entsprechenden Aufschlüsselung erhalten , die ihm eine inhaltlich korrekte Einsprache erlaube n würde ( Urk. 1 S. 2).

Die Beschwerdegeg nerin vertrat in d er Beschwerdeantwort die Auffassung, der Beschwerdeführer habe im Zusammenhang mit der Austaxierung selbst bei der DVKA die gewünschten Berechnungsgrundlagen einzuholen ( Urk. 6 S. 2). 3.3.3

S trittig ist soweit ersichtlich

eine Kostenerstattung gestützt auf

Art. 25 Abs.

5 der Verordnung (EG) Nr. 987/2009 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 1 6. September 2009 zur Festlegung der Modalitäten für die Durchführung der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 über die Koordinierung der Systeme der sozi alen Sicherheit . In Übereinstimmung mit dem Wortlaut dieser Bestimmung hält die Gemeinsame Einrichtung KVG, das schweizerische Pendant zur DVKA

( vgl. Art. 18 Abs. 3 KVG in Verbindung mit Art. 19 KVV) , Folgendes fest: Die Kosten für während eines vorübergehenden Aufenthalts in einem EU-/EFTA-Staat privat bezahlte Sachleistungen werden auf Antrag und gegen Vorlage spezifizierter Quittungen bzw. Rechnungen vom schweizerischen Krankenversicherer nach den für den Träger des Aufenthaltsortes massgebenden Sätzen (Vertragstarifen) erstattet. D.h. der schweizerische Krankenversicherer erstattet den Betrag, den er bei Leistungsaushilfe durch den aushelfenden Träger aufzuwenden gehabt hätte. Dieses Vorgehen setzt zur Ermittlung des Erstattungsbetrages eine Anfrage des zuständ igen Trägers mit dem Formular E 126 an den aushelfenden Träger voraus (vgl. www.kvg.org , Rubrik «Versichere r » - «Koordinationsrecht» - «Allgemeines» bzw. «Dokumente EU/EFTA»).

Für in Deutschland angefallene Behandlungen sei ergänzend auf die von der DVKA publizierten Hinweise und Erläuterungen für Vertragsärzte und Mitarbeiter der kassenärztlichen Vereinigungen hingewiesen ( https://www.dvka.de/media/

dokumen te / leistungserbringer / Hinweise_vertrags aerztliche

_Versorgung.pdf ). 3.3.4

Daraus ist zu schliessen, dass es der Beschwerdegegnerin obliegt, die Erstattungs sätze abzuklären. Folglich ist auch sie diejenige, die bei strittiger Austaxierung die entsprechenden Berechnungsgrundlagen vorzulegen oder zumindest nachzu weisen hat, dass solche nicht erhältlich gemacht werden konnten (z.B. mittels Ablehnungsschreiben der DVKA). Die Beschwerdegegnerin stellte dem Beschwer deführer mit E-Mail vom 2 0. März 2017

bereits in Aussicht ( Urk. 7/9), eine Ver fügung betreffend die Rechnungsbelege aus dem Jahr 2015 zu erlassen, sollte er mit der Leistungsabrechnung vom 2 7. Januar 2017 nicht einverstanden sein . Dies wurde vom Beschwerdeführer in der vorliegenden Beschwerde vom 2. Juni 2017 nochmals bekräftigt ( Urk. 1 S. 2) . Die Sache ist deshalb nach Eintritt der Rechts kraft dieses Entscheids zur Behandlung seines Gesuchs um Erlass einer entspre chenden Verfügung an die Beschwerdegegnerin zu überweisen. Eine Rechtsver weigerung oder – verzögerung ist den Akten indes nicht zu entnehmen, zumal die Beschwerdegegnerin die Rechnungen auf Wunsch des Beschwerdeführers bereits zweimal austaxieren liess ( Urk. 7/1 und 3/2 ) und ihr die dafür von der DVKA in Anspruch genommene Abklärungsdauer nicht angelastet werden kann (z.B. Urk. 7/10). 4. 4 .1

Hinsichtlich der materiell zu prüfenden

Rechnungsbelege aus dem Jahr 201 6 machte der Beschwerdeführer in der Beschwerde ( Urk. 1) geltend, da er freiberuf lich häufig im Ausland , d.h. zwischen 300 und 1500 km von der Schweiz entfernt tätig sei, bleibe ihm nichts anderes übrig, als dort den Arzt aufzusuchen. Selbiges gelte auch für die Fortführung von längerfristigen Behandlungen, ansonsten dies einem Berufsverbot gleichkomme . Er habe sich nicht für die Behandlung, sondern wegen seiner Arbeit im Ausland befunden. In diesem Sinne habe ein Notfall vor gelegen. Zudem hätten die Kosten für eine Rückreise in die Schweiz die Behand lungskosten bei weitem überstiegen. Im Übrigen würden alle Rechnungen von im jeweiligen Land zugelassenen Leistungserbringern stammen.

Die Untersuchung en und die erste Rehabilitation im Zusammenhang mit der aktivierten schweren Osteochondrose der Lendenwirbelsäule hätten alsdann in der Schweiz stattgefunden. Er habe drei Monate lang unter anderem dreimal wöchentlich im J.___ im Y.___ trainiert. Eine der drei Trainingseinheiten, die Elektromuskelstimulation

(EMS ),

sei nicht anerkannt wor den.

Um einen Rückfall zu verhindern und eine nach neusten Erkenntnissen mög lich Ausheilung zu erreichen, bleibe ihm sodann nur kontinuierliches Training. Er habe deshalb in Deutschland in einem Rehazentrum , das innerhalb eines Spitals als zugelassener Teil des Deutschen Krankenversicherungssystems (gleiche Zulassung wie J.___ ) arbeite, weiter t rainiert und zudem EMS im A.___ gemacht. Sollten diese Kosten weiterhin nicht übernommen werden, sei ein Gutachten einzuholen. Darin könnten Fachleute eine normale Rehabilitation, welche in der Regel 12 bis 18 Monate dauere, mit de r von ihm angewandten Methode vergleichen .

Die unfallbedingten bei H.___ angefallenen Arzt - und Physiotherapie kosten sei en sodann entsprechend der Abrechnung gemäss der gesetzlichen Kran kenversicherung übernommen worden. Dies gelte indes nicht für die Kosten der osteopathischen Behandlung. Komplementärmedizin sei in Deutschland indes nur über die private Krankenversicherung, wie sie für Selbständigerwerbende üblich sei, abzurechnen. Dies sei in der Schweiz zu übernehmen. 4.2

Die Beschwerdegegner in brachte im angefochtenen Einspracheentscheid ( Urk.

2) und in der Beschwerdeantwort vor ( Urk. 6 S. 2), es sei Schweizer Recht anwend bar. Sie bestritt alsdann d as Vorliegen eines Notfalls, zumal der Beschwerdeführer selbst nicht geltend gemacht habe, dass ihm eine Rückreise aus medizinischen Grü nden nicht möglich gewesen sei. Es handle sich vielmehr um eine willentlich im Ausland erfolgte Behandlung. Weiter beanstandete sie, es sei keiner der Leis tungserbringer zugelassen und

osteopathische Behandlungen , Massagen sowie Fitness-/Reha-Abonnemente würden nicht unter die gesetzliche Leistungspflicht fallen . Eine Austauschbefugnis im dem Sinne, dass die Rehabilitationskosten, welche andernfalls in der Schweiz angefallen wären, zu übernehmen seien, bestehe nicht. 5. 5.1

Laut Art. 1a Abs. 2 lit . b des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gewährt die soziale Krankenversicherung Leistungen auch bei Unfall ( Art. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG), soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt, wobei sie die Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit übernimmt ( Art. 28 KVG).

Gemäss Art. 34 Abs. 1 KVG dürfen die Versicherer sodann im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach Art. 25-3 3 KVG übernehmen. Art. 32 Abs. 1 KVG ver langt dabei als generelle Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der obliga torischen Krankenpflegeversicherung, dass die Leistungen wirksam, zweck mässig und wirtschaftlich sind. Zudem bedürfen grundsätzlich alle Leistungs erbringer einer Zulassung, wenn sie für die soziale Krankenversicherung tätig sein wollen ( Art. 35 Abs. 1 KVG). Die zugelassenen Leistungserbringer werden in Art. 35 Abs. 2 KVG abschliessend aufgezählt. Bezüglich der in lit . c-g dieser Bestimmung genannten Leistungserbringer bestimmt Art. 38 KVG, dass der Bundesrat die Zulassung regelt, was mit Art. 46 ff. KVV geschehen ist. Die Delegationsnorm von Art. 38 KVG räumt dem Bundesrat bewusst einen sehr weiten Ermessens spielraum ein (BGE 12 6 V 330 E. 3c) . 5 .2

Dabei gilt für das KVG das Territorialitätsprinzip und Leistungen sind grundsätz lich nur dann kassenpflichtig, wenn sie in der Schweiz erbracht oder veranlasst werden (Gebhard Eugster , Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesver waltungsrecht, Soziale Sicherheit, 3. Auflage, Basel 2016, S. 575 Rz 542). Der Bundesrat kann jedoch Ausnahmen vom Territorialitätsprinzip vorsehen und gemäss Art. 34 Abs. 2 KVG bestimmen, dass die obligatorische Krankenpflege versicherung die Kosten von Leistungen übernimmt, die aus medizinischen Grün den im Ausland erbracht werden (Satz 1), wobei er die Übernahme der Kosten von Leistungen, die im Ausland erbracht werden, begrenzen kann (Satz 3).

Gestützt auf diese Delegationsnorm hat der Bundesrat Art. 36 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) erlassen. Gemäss Art. 36 Abs. 2 KVV über nimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten von Behandlun gen, die in Notfällen im Ausland erbracht werden (Satz 1). Ein Notfall liegt vor, wenn Versicherte bei einem vorübergehenden Auslandsaufenthalt einer medizi nischen Behandlung bedürfen und eine Rückreise in die Schweiz nicht angemes sen ist (Satz 2). Ein Notfall liegt also vor, wenn die Behandlung im Ausland aus medizinischen Gründen unaufschiebbar und eine Rückkehr in die Schweiz nicht angemessen ist. Kein Notfall liegt vor, wenn die Rückreise medizinisch gesehen möglich und auch unter Berücksichtigung der damit verbundenen Kosten zumut bar ist. In die Beurteilung sind stets die gesamten Umstände des Einzelfalles ein zubeziehen (vgl. Gebhard Eugster , Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 3. Aufl., Basel 2016, S. 575 Rz 543; Gebhard Eugster , Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, Zürich 2010, Art. 34 Rz 8). 5. 3

5.3.1

Die zweite Ausnahme vom Territorialitätsprinzip, die vom Beschwerdeführer durch wiederholten Verweis auf Deutsche s Recht auch geltend gemacht wird, ist das Prinzip der Leistungsaushilfe gestützt auf das am 1. Juni 2002 in Kraft getre tene Abkommen vom 2 1. Juni 1999 zwischen der Schweizerischen Eidgenossen schaft einerseits und der Europäischen Gemeinschaft und ihren Mitgliedstaaten andererseits über die Freizügigkeit (FZA) bzw. die bereits erwähnte Verordnung (EG) Nr. 883/2004 über die Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit . Gemäss Art. 19 Abs. 1 VO Nr. 883/2004 ha t , unter Vorbehalt von Abs. 2 der Bestimmung, eine versicherte Person, die sich in einem anderen als dem zustän digen Mitgliedstaat aufhält , Anspruch auf die Sachleistungen, die sich während ihres Aufenthalts als medizinisch notwendig erweisen, wobei die Art der Leistun gen und die voraussichtliche Dauer des Aufenthalts zu berücksichtigen sind. Damit soll eine vorzeitige Rückkehr wegen Vorenthaltens notwendiger medizi nischer Leistungen verhindert werden ( Art. 25 Abs. 3 VO Nr. 987/2009). 5.3.2

Bei der Anwendung von Art. 19 VO 883/2004 legt die versicherte Person dem Erbringer von Gesundheitsleistungen im Aufenthaltsmitgliedstaat die vom zuständigen Träger ausgestellte E uropäische Krankenversicherungskarte v or, d ie ihren Sachleistungsanspruch bescheinigt ( Art. 25 Abs. 1 Satz 1 VO 987/2009). Dieses Dokument bescheinigt, dass die versicherte Person unter den Voraus setzungen des Art. 19 VO 883/2004 zu denselben Bedingungen wie nach den Rechtsvorschriften des Aufenthaltsmitgliedstaats versicherte Personen Anspruch auf Sachleistungen hat ( Art. 25 Abs. 2 VO 987/2009). Art. 35 Abs. 1 VO 883/2004 hält fest, dass die von dem Träger eines Mitgliedstaats für Rechnung des Trägers eines anderen Mitgliedstaats gewährten Sachleistungen in voller Höhe zu erstat ten sind.

Hat die versicherte Person die Kosten aller oder eines Teils der erbrachten Sach leistungen selbst getragen und ermöglichen die vom Träger des Aufenthaltsorts angewandten Rechtsvorschriften, dass diese Kosten der versicherten Person erstattet werden, so kann sie die Erstattung beim Träger des Aufenthaltsorts beantragen. In diesem Fall erstattet ihr dieser direkt den diesen Leistungen ent sprechenden Betrag innerhalb der Grenzen und Bedingungen der nach seinen Rechtsvorschriften geltenden Erstattungssätze ( Art. 25 Abs. 4 VO 987/2009).

Wurde die Erstattung dieser Kosten n icht unmittelbar beim Träger des Aufent haltsorts beantragt, so werden sie der betreffenden Person vom zuständigen Träger nach den für den Träger des Aufenthaltsorts geltenden Erstattungssätzen oder den Beträgen erstattet, die dem Träger des Aufenthaltsorts im Falle der Anwendung von Art. 62 VO Nr. 987/2009 in dem betreffenden Fall erstattet wor den wären. Der Träger des Aufenthaltsorts erteilt dem zuständigen Träger auf dessen Ersuchen die erforderlichen Auskünfte über diese Erstattungssätze oder Beträge ( Art. 25 Abs. 5 VO Nr. 987/2009). Abweichend von Abs. 5 kann der zuständige Träger die entstandenen Kosten innerhalb der Grenzen und nach Massgabe der in seinen Rechtsvorschriften niedergelegten Erstattungssätze erstatten, sofern sich die versicherte Person mit der Anwendung dieser Bestim mung einverstanden erklärt hat ( Art. 25 Abs. 6 VO Nr. 987/2009).

Sehen die Rechtsvorschriften des Aufenthaltsmitgliedstaats in dem betreffenden Fall keine Erstattung nach den Abs. 4 und 5 vor, so kann der zuständige Träger die Kosten innerhalb der Grenzen und nach Massgabe der in seinen Rechtsvor schriften festgelegten Erstattungssätze erstatten, ohne dass das Einverständnis der versicherten Person erforderlich wäre ( Art. 25 Abs. 7 VO Nr. 987/2009 ; zum Ganzen: BGE 141 V 612 E. 3.3 ). 5.3.3

In diesem Kontext sind zwei Urteil e des Bundesgericht s hervorzuheben. Zunächst stellte da s höchste schweizerische Gericht in seinem Urteil 9C_562/20 10 vom 2 9. April 2011 E. 5.3 klar, soweit die internationale Leistungsaushilfe versage, weil der ausländische Leistungserbringer nach Privatpatiententarif und aus serhalb des Sozialsystems fakturiert habe, bestehe seitens der versicherten Person nur im Rahmen und in den Grenzen von Art. 36 KVV Anspruch auf Rückerstat tung der Kosten durch den schweizerischen Krankenversicherer.

E ntsprechend informierte das Bundesamt für Gesundheit (BAG) an der «ERFA-Tagung Krankenversicherer» vom 2 2. Januar 2014, es sei nationales Recht

anwendbar, wenn die versicherte Person wegen Vorliegens eines Notfalls oder aus Unwissen keinen Leistungserbringer habe aufsuchen könne n , der Leistungen für die soziale Krankenversicherung erbringe. Kein Leistungsaushilfefall liege vor, wenn (1) es sich um einen privaten Leistungserbringer handle, der keine Leistun gen für die soziale Krankenversicherung erbringe, oder (2) es sich um einen sozi alen Leistungserbringer handle, der nach Privattarifen abrechne (Foliensatz des BAG abrufbar unter www.kvg.org , Rubrik «Versichere r » - «Koordinations recht» - «Erfahrungsaustausch»). 5.3.4

Im zweiten

Ur teil 9C_103/2016 vom 2 3. August 2016 hatte das Bundesger icht zu entscheiden, ob der schweizerische Krankenversicherer von der versicherten Per son die Kosten zurückfordern kann , die

er dem aushelfenden deutschen Kranken versicherer für eine von diesem ( im Rahmen der gesetzlichen Krankenversiche rung ) übernommene zahnärztliche Behandlung in Deutschland erstattet hatte, zumal es sich bei dieser unstrittig nicht um eine Pflichtleistung gemäss KVG han delt e .

Das Bundesgericht

hob in Erwägung 5.3.2 hervor ,

Art. 36 Abs. 1 VO 1408/71 (heute Art. 35 Abs. 1 VO 883/2004) thematisiere [gestützt auf den Wortlaut] allein das Verhältnis zwischen den beiden Krankenversicherern, nicht aber dasjenige zwischen dem zuständigen Träger und der bei ihm versicherten Person. Leistungs aushilfe bedeute eine Bevorschussung von Versicherungsleistungen an einen Ver sicherten einer schweizerischen Krankenkasse, der sich in einem anderen Ver tragsstaat aufhalte, durch den betreffenden Staat, und die Rückvergütung dieser Leistungen durch die Schweiz (vgl. BBl 1992 V 556). Ziel der inter nationalen Leistungsaushilfe sei die Gleichbehandlung von Angehörigen der beteiligten Ver tragsstaaten. Eine Verbindlichkeit besteh e dabei einzig in Bezug auf den Eintritt des Versicherungsfalles, worüber der aushelfende Träger autonom nach seinem Recht entscheide. Dahinter stehe die Überlegung, dass der zuständige Leistungs träger davon befreit werden soll, fremdes Leistungsrecht umzusetzen. Der schwei zerische Krankenversicherer habe somit, dem soeben dargelegten Zweck der Leis tungsaushilfe entsprechend, dem deutschen Krankenversicherer die Leistungen zu erstatten, ohne Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung (vgl. Art. 32 KVG) überprüfen zu können.

Daraus schlussfolgerte das Bundesgericht in E. 5.3.3, w ährend es nach dem Gesagten bei der Leistungsaushilfe zwischen dem aushelfenden deutschen und dem zuständigen schweizerischen Krankenversicherer unerheblich sei, ob die fragliche Sachleistung nach KVG eine Pflichtleistung darstelle ( Urteil des Bundesgerichts 9C_562/2010 vom 2 9. April 2011 E. 5.1), gelte dies in Bezug auf die Rückforderung nicht. Letztere betreffe das (innerstaatliche) Verhältnis zwischen dem schweizerischen Krankenversicherer und der bei ihm versicherten Person, weshalb das Territorialitätsprinzip anwendbar sei. Ander n falls könnten in der Schweiz versicherte Personen durch Zahnbehandlungen im (grenznahen) Ausland systematisch Nichtpflichtleistungen beziehen, obschon sie dem KVG unterstellt seien . Dies steh e im Widerspruch zum gemäss Art. 34 Abs. 1 KVG verbindlichen und abschliessenden gesetzlichen Leistungskatalog ( Art. 25 bis 33 KVG; statt vieler BGE 125 V 21 E. 5b). Die Unzulässigkeit einer Rückforderung hätte zudem eine klare Schlechterstellung derjenigen Versicherten zur Folge, welche dieselbe zahnärztliche Behandlung in der Schweiz

vornehmen lassen und infolge Fehlens einer KVG-Pflichtleistung keine Vergütung

erhalten würden . Eine derartige Ungleichbehandlung sei gesetzes- und verfassungswidrig

und deshalb klar abzulehnen (vgl. Art. 13 Abs. 2 lit . a KVG und Art. 8 Abs. 1 BV ) . 6. 6.1

6.1.1

Zu r umstritten en Rechnung von H.___ , datiert vom 1 3. Dezember 2016 ( Urk. 3/16) , ist festzuhalten, dass H.___ den Beschwerdeführer mehr mals in der gleichen Praxis behandelte, wobei er auf den Rechnungen klar erkennbar zwischen physiotherapeutischen Leistungen auf ärztliche Verordnung ( Urk. 3/11) und nicht ärztlich angeordneten Leistungen als Heilpraktiker und Osteopath unterschied (vgl. Urk. 3/ 15 und 3/16 ) . Bei der strittigen Rechnung han delt es sich augenscheinlich um in der Funktion als Heilpraktiker und Osteopath erbrachte Leistungen , worauf auch das angegebene Gebührenverzeichnis für Heil praktiker ( GebüH ) schliessen lässt . 6.1.2

Gemäss Art. 46 KVV werden als Personen, die auf ärztliche Anordnung hin Leis tungen erbringen, Personen zugelassen, die einen der folgenden Berufe selbstän dig und auf eigene Rechnung ausüben: ( lit . a) Physiotherapeut, ( lit . b) Ergo therapeut, ( lit . c) Pflegefachmann, ( lit . d) Logopäde, ( lit . e) Ernährungsberater und ( lit . f) Neuropsychologe. Demnach gehören weder Behandlungen durch Heil praktiker noch Osteopathen

zu den Pflichtleistungen gemäss KVG . Auch letzteres ist dabei ein bewusster Entscheid des Bundesrates, wie seine Stellungnahme aus dem Jahr 2010 zur damals von Jacques Bourgeois eingereichten Interpellation «Osteopa thie. Klare und europakompatible Rahmenbedingungen» zeigt ( https://www.par lament.ch/de/ratsbetrieb/suche-curia-vista/ geschaeft?AffairId =

20103239 ). 6.1.3

Da eine Vergütung der strittigen Kosten nach KVG somit ausgeschlossen ist, spielt es nach der in E. 5.3.4 dargelegten Rechtsprechung keine Rolle, ob eine Ausnahme vom Territorialitätsprinzip gegeben ist oder nicht , worüber die Akten im Übrigen keine genügende Auskunft geben . Letztlich darf der Beschwerdeführer nicht bessergestellt werden, als eine KVG-versicherte Person, welche osteopathische Behandlungen und Naturheilverfah ren in der Schweiz beansprucht. Daraus folgt, dass s elbst wenn eine gesetzliche Krankenkasse in Deutschland

im Rahmen der internationalen Leistungsaushilfe diese Kosten zuerst (teilweise) übernommen und die Beschwerdegegnerin ihr diese erstattet hätte, diese sie anschliessend vom Beschwerdeführer hätte zurückfordern können. Daran änder t nichts, dass sich die Erstattungssätze, also die Höhe der Vergütung, im Falle eines Leistungsanspruchs nach deutschem Recht richtet. 6.2 6.2.1

In Bezug auf die Quittungen für das Drei-Monats-Abonnement Y.___ , Schweiz vom 1 6. Dezember 2016 ( Urk. 3/14), den Mitgliederbeitrag bei der Z.___ , Deutschland vom 5.

April 2016 ( Urk. 3/12) sowie die 10er-Karte beim A.___ , Deutschland vom 7. April 2016 machte der Beschwerdeführer wie erwähnt geltend, die Untersuchungen und die erste Reha bilitation seien in der Schweiz durchgeführt worden. U m einen Rückfall zu ver hindern und eine nach neusten Erkenntnissen möglich e Ausheilung zu erreichen, bleibe ihm weiterhin nur kontinuierliches Training (vgl. E. 4.1) .

6.2. 2

Gemäss Art. 5 Abs. 1 Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV)

werden ferner unter anderem die Kosten folgender Leistungen übernommen, wenn sie auf ärztliche Anordnung hin von Physiotherapeuten im Sinne von Art. 46 und 47 KVV oder von Organisationen im Sinne von Artikel 52a KVV und im Rahmen der Behandlung von Krankheiten des muskuloskelettalen oder neurologischen Systems oder der Systeme der inne ren Organe und Gefässe, soweit diese der Physiotherapie zugänglich sind, erbracht werden: ( lit .

b) Massnahmen der Behandlung, Beratung und Instruktion, wie medizinische Trainingstherapie ( MTT ) , und ( lit . c) physikalische Massnahmen wie Elektrotherapie .

Nach Abs. 2 bis 4 derselben Bestimmung übernimmt d ie Versicherung je ärztliche Anordnung die Kosten von höchstens neun physiothe rapeutische n

Sitzungen .

Für die Übernahme von weiteren Sitzungen ist eine neue ärztliche Anordnung erforderlich.

Soll die Physiotherapie nach einer Behandlung, die 36 Sitzungen entspricht, zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so bedarf es einer vertrauensärztlichen Überprüfung.

Obwohl die obligatorische Krankenversicherung gemäss Art. 26 KVG auch bestimmte Präventionsmassnahmen übernimmt, welche Leistungen wiederum von einem Arzt durchgeführt oder angeordnet sein müssen, zählen physiothera peutische Leistungen nicht zu diesen Pflichtleistungen, zumal sie in Art. 12 ff. KLV nicht auf ge liste t sind (vgl. hierzu auch Urteil des Sozialversicherungsgerichts KV.2005.00052 vom 2 8. November 2006 betreffend ein der Prävention dienendes MTT ; ferner Ziff. 7340 .4 der Tarifstruktur für physiotherapeutisch e Leistungen, dem Anhang 2 zur Verordnung vom 2 0. Juni 2014 über die Festlegung und Anpassung von Tarifstrukturen in der Krankenversicherung ).

A us den Akten und Vorbringen des Beschwerdeführers ergeben sich keine Hin weise darauf, dass die von ihm durchgeführten Trainings ärztlich verordnet (vgl. hierzu auch Urteil des Sozialversicherungsgerichts KV. 2014.00058 vom 14. August 2014 ) oder physiotherapeutisch kontrolliert wurden . Aus den einge reichten Quittungen ist nicht einmal ersichtlich, wie oft er welche konkreten Leis tungen in diesen Instituten beanspruchte, die auch von Fitnessbewussten besucht werden , die «nur»

eine aktive Vorsorge und Verbesserung des körperlichen Wohl befindens anstreben. Zudem trainierte der Beschwerdeführer

– insbesondere in Deutschland – nach eigenen Angaben, um einen Rückfall zu vermeiden u nd damit präventiv. Nach KVG e rstattungspflichtige Lei stungen können allein mit diesen Belegen somit nicht geltend gemacht werden. 6.2.3

Mit Blick auf die in Deutschland angefallen Kosten ist zudem eine Notfallsituation im Sinne von Art. 36 Abs. 2 KVV klar zu verneinen. Zunächst ist der medizi nische Notfall nicht im Ausland eingetreten, sondern der Beschwerdeführer reiste – nach eigenen Angaben – nachdem er sich in der Schweiz hatte untersuchen und behandeln lassen aus beruflichen Gründen nach Deutschland. Dass eine Rückreise aus medizinischen Gründen nicht mehr möglich gewesen wäre, dass ein akuter Behandlungsbedarf bestanden oder dass er vorgängig auch nur die Zustimmung der Beschwerdegegnerin zur Fortführung der Behandlung in Deutschland einge holt hätte, wurde von ihm selbst nicht geltend gemacht. Unter Berücksichtigung aller Umstände verhält er sich somit treuwidrig, insoweit er in voller Kenntnis seines gesundheitlichen Zustandes ins Ausland reiste, dort offenbar arbeiten konnte und hernach einzig geltend machte, die Kosten für die Rückreise wären unangemessen hoch gewesen. 6.2.4

Offen gelassen werden kann deshalb , ob es sich bei der Z.___

sowie beim A.___ um soziale Leistungsträger des deutschen Systems handelt , wie vom Beschwerdeführer behauptet . Im Übrigen zeigt eine kurze Recherche im Internet, dass die Mitgliedsgebühr in einem Fitnessstudio auch in Deutschland nicht zu den Pflichtleistungen der gesetzlichen Krankenkassen gehör t . Diese bieten allenfalls ein Bonusprogramm beim Nachweis sportlicher Aktivitäten an ( vgl. https://krankenkassen.net/gesetzliche-kranken versich erung/ fitnessstudio-und-fitnesst racker.html ; h ttps://www.krankenkassen .de/ gesetzliche - krank enkassen/leistungen-gesetzliche- krankenkassen/praevention-vorsorge-krankenkassen/fitnessstudio/ ). Wie es sich damit bei privaten Kranken versicherern verhält, ist für die Anwendbarkeit des FZA und seiner Verordnungen nicht bedeutsam , da bei einer Fakturierung nach Privatta rifen , wie in E. 5.3.3 dargelegt, eine Rückerstattung nur unter den Voraussetzun gen von Art. 36 Abs. 2 KVV zulässig ist. 6.3

Eine Austauschbefugnis – wie sie vom Beschwerdeführer verlangt wurde, indem er einen Vergleich seines Konzepts mit einer normalen Reha im Rahmen eines Gutachtens beantragte – kann zwar grundsätzlich auch in der obligatorischen Krankenversicherung zur Anwendung gelangen. Allerdings geht es bei der Aus tauschbefugnis darum, den gleichen gesetzlichen Zweck auf einem anderen Weg oder mit andern Mitteln zu verfolgen, nicht aber die gesetzliche Ordnung durch eine andere, inhaltlich weitergehende Regelung zu ersetzen. Wählt die versicherte Person, aus welchen Gründen auch immer, eine nicht zu den gesetzlichen Pflicht leistungen gehörende Behandlung, so entfällt der Anspruch (vgl. BGE 126 V 330 E. 1 b). Ä rztliche verordnete und physiotherapeutische begleitete Pflichtleistun gen können demnach

– ungeachtet der Preisfrage – nicht durch Nichtpflichtleis tungen aus den Bereichen Osteopathie, Naturheilkunde und Fitness ersetzt wer den. 7.

Zusammenfassend ist nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin die Übernahme der Kosten gemäss den eingereichten Rechnungsbelegen betreffend das Jahr 2016 ( Y.___ CHF 800.00, Z.___

EUR 50.00 , A.___

EUR 428.90 und H.___ EUR 77.00 ) ablehnte, zumal sich daraus keine Anhaltspunkte für Pflichtleistungen nach KVG ergeben. Aus diesem Grund erübrigen sich auch weitere diesbezügliche Abklärungen, insbesondere ein Gutachten zum Nutzen der durchgeführten Trai nings. Die Beschwerde ist folglich abzuweisen , soweit darauf mit Blick auf den Anfechtungsgegenstand einzutreten ist. Zudem ist das Gesuch des Beschwerde führers um Erlass einer Verfügung mangels Einverständnis mit der Leistungsab rechnung vom 2 7. Januar 2017 an die Beschwerdegegnerin zu überw eis en. Der Einzelrichter erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf eingetreten wird. 2.

Die Sache wird nach Eintritt der Rechtskraft dieses Entscheids an die Assura -Basis SA

zur Behandlung des Gesuchs um Erlass einer Verfügung betreffend die strittigen Rech nungsbelege aus dem Jahr 2015 überwiesen. 3.

Das Verfahren ist kostenlos. 4 .

Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Assura - Bundesamt für Gesundheit 5 .

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der EinzelrichterDie Gerichtsschreiberin SpitzBonetti