KV.2017.00015

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2017.00015

III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer Sozialversicherungsrichterin Fehr Gerichtsschreiberin Fonti Urteil vom

30. Januar 2018 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Protekta Rechtsschutz-Versicherung AG Direktion Bern, Y.___ Monbijoustrasse 68, Postfach, 3001 Bern gegen Atupri Gesundheitsversicherung Zieglerstrasse 29, 3000 Bern Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

X.___ , geboren 1973, ist bei der Atupri Gesundheitsversicherung (nachfolgend: Atupri ) obligatorisch krankenpflegeversichert (Police gültig ab 1. Januar 2015, Urk. 8/3). Mit Schreiben vom 7. April 2015 ersuchte PD Dr. med. Z.___ , Facharzt für Chirurgie, um Übernahme der Stomama terial-Zusatzkosten , da die Jahrespauschale von Fr. 5‘400.-- bereits im ersten Quartal 2015 praktisch erreicht worden sei (Urk. 8/1/2). Die Atupri klärte in der Folge die medizinische Situation ab (Urk. 8/1/3-9, Urk. 8/1/12-13).

Mit Schreiben vom 1. April 2016 lehnte die Atupri die Übernahme der im Jahr 2015 total angefallenen Kosten für die Ileostomieversorgung von Fr. 23‘395.05 ab. Die Abklärungen hätten ergeben, dass dieser Verbrauch medizinisch nicht begründet werden könne. Der Mehrverbrauch sei auf die Tatsache zurückzufüh ren, dass er im Umgang mit dem Stoma schlecht beraten worden sei. Um dieses Defizit auszugleichen, sei er vom vertrauensärztlichen Dienst telefonisch gebe ten worden, sich im A.___ eine Zweitmeinung einzuholen. Da eine Konsultation dort nie stattgefunden habe, sei er seiner Mitwirkungspflicht nicht nachgekommen. Fr. 15‘058.95 seien bereits erstattet worden. Von einer Rück forderung der bereits zu viel übernommenen Kosten werde abgesehen (Urk. 8/1/15) . Der Versicherte forderte die Atupri mit Schreiben vom 7. Juni 2016 auf, die Sache nochmals fachärztlich zu überprüfen und gegebenenfalls eine anfechtbare Verfügung zu erlassen (Urk. 8/1/18). Mit Verfügung vom 13. Juni 2016 (Urk. 8/1/19) lehnte die Atupri eine volle Kostenübernahme ab und sprach dem Versicherten für das Jahr 2015 maximal den doppelten Höchstvergütungsbetrag gemäss Mittel- und Gegenständeliste ( MiGeL ) zu. Die vom Versicherten dagegen erhobene Einsprache (Urk. 8/1/20, Urk. 8/1/22) wies die Atupri mit Entscheid vom

28. Dezember 2016 ab (Urk. 8/1 = Urk. 2). 2.

Der Versicherte erhob am 27. Januar 2017 Beschwerde gegen den Einsprache entscheid vom 28. Dezember 2016 (Urk. 2) und beantragte, dieser sei aufzuhe ben und die Atupri habe zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversiche rung die vollständigen Stomamaterialkosten der Ileostomieversorgung für das Jahr 2015 im Umfang von gesamthaft Fr. 25‘395.05 zu übernehmen. Eventuell sei eine fachärztliche Beurteilung vorzunehmen (Urk. 1 S. 2 Ziff. I).

Mit Beschwerdeantwort vom 18. Februar 2017 beantragte die Atupri die Abwei sung der Beschwerde (Urk. 7), was dem Beschwerdeführer am 22. Februar 2017 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 9). Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für jene Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ih rer Folgen dienen. Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich ver ordneten, der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände (Art. 25 Abs. 2 lit . b KVG).

In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Pflicht zur Kos tenübernahme verlangt, dass die Leistungen nach Art. 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaft lichen Methoden nachgewiesen sein muss. 1.2

Gemäss Art. 52 Abs. 1 lit . a Ziff. 3 KVG erlässt das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) Bestimmungen über die Leistungspflicht und den Umfang der Vergütung bei Mitteln und Gegenständen, die der Untersuchung oder Behand lung dienen. Nach Anhören der zuständigen Kommission bezeichnet es die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmenden Mittel und Gegenstände nach Art. 52 Abs. 1 lit . a Ziff. 3 KVG (Art. 33 lit . e der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV).

Gemäss Art. 20 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Kranken pflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) leistet die Versi cherung eine Vergütung an Mittel und Gegenstände, die der Behandlung oder der Untersuchung im Sinne einer Überwachung der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen, die auf ärztliche Anordnung von einer Abgabestelle nach Art. 55 KVV abgegeben werden und von der versicherten Person selbst oder mit Hilfe einer nichtberuflich an der Untersuchung oder der Behandlung mitwirkenden Person angewendet werden. Die Mittel und Gegenstände sind in der Mittel- und Gegenstände-Liste ( MiGeL ) im Anhang 2 der KLV nach Arten und Produktgruppen aufgeführt (Art. 20a Abs. 1 KLV). 1.3

Nach der Rechtsprechung handelt es sich bei der MiGeL um eine abschliessende (Positiv-) Liste. Mittel und Gegenstände, die nicht auf der MiGeL aufgeführt sind, gehen nicht zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (BGE 136 V 84 E. 2.2 mit Hin weisen). Die Verrechnung unter einer ähnlichen Positionsnummer ist unzulässig (RKUV 2006 Nr. KV 360 S. 134 E. 5.1). Gemäss Art. 24 Abs. 1 KLV werden die Mittel und Gegenstände höchstens zu dem Be trag vergütet, der in der Liste für die entsprechende Art von Mitteln und Gegen ständen angegeben ist. 2.

2.1

Die Beschwerdegegnerin ging im Einspracheentscheid (Urk. 2) davon aus, sie habe die Kosten für Stomaartikel nur zu den in der MiGeL -Liste aufgeführten Höchstvergütungsbeträgen zu übernehmen. Auf ein entsprechendes Gesuch hin könne der Krankenversicherer in speziellen medizinisch begründeten Fällen hö here Vergütungsbeträge jeweils für ein Jahr bewilligen. Dabei handle es sich um eine Kann-Formulierung und es sei dem Krankenversicherer vorbehalten, ob er in einem konkreten Einzelfall einen höheren Vergütungsbetrag bewilligen wolle und bejahendenfalls bis zu welchem Höchstvergütungsbetrag. Der Wortlaut könne aber keinesfalls dahingehend interpretiert werden, dass ein Anspruch auf eine vollständige Kostenübernahme der Stomamaterialkosten bestehe (S. 4 Ziff. 11). Vorliegend seien gestützt auf die Empfehlung des vertrauensärztlichen Dienstes die Materialkosten für die Ileostomieversorgung im Jahr 2015 zum doppelten MiGeL -Höchstvergütungsbetrag (Fr. 10‘800.--) übernommen worden. Gestützt auf den klaren und unmissverständlichen Wortlaut könne der Kran kenversicherer nicht zu einer vollständigen Kostenübernahme der Stoma - material kosten verpflichtet werden. Im vorliegenden Fall sei der Höchst vergütungsbetrag von Fr. 5‘400.-- um mehr als das Vierfache überschritten worden. Eine nachvollziehbare Begründung für diesen Mehrverbrauch ergebe sich nicht aus den Akten. Ein solcher Mehrverbrauch könne auch nicht mehr als zweckmässig und wirtschaftlich bezeichnet werden (S. 5 f. Ziff. 16).

Vorliegend sei die Spezialregelung (Erhöhung des jährlichen Höchstvergütungsbetrages) im Sinne der Bestimmungen für die Produktegruppe 29 für den vorliegenden Fall angewandt worden, womit gesetzes- und pflichtkonform gehandelt worden sei (S. 7 Ziff. 20).

Daran hielt die Beschwerdegegnerin mit Beschwerdeantwort fest (Urk. 7). 2.2

Demgegenüber stellte sich der Beschwerdeführer auf den Standpunkt (Urk. 1), es liege entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin ein den Mehrverbrauc h an Stomamaterial begründender medizinischer Spezialfall vor. Mit der Übernahme des doppelten Höchstvergütungsbetrages in der Höhe von Fr. 10‘800.-- nach MiGeL habe die Beschwerdegegnerin dem speziell gelagerten Fall ungenügend Rechnung getragen (S. 3 Ziff. IV.1). Die Beschwerdegegnerin sei auf die speziel len Aspekte und medizinischen Umstände, die bei ihm vorgelegen hätten, nicht eingegangen. Die frühere Tumorerkrankung mit erfolgter Bestrahlung stelle ei nen Faktor mit Besonderheitswert dar. Selbst Jahre nach erfolgter Bestrahlung könnten Genesungsreaktionen in Gewebe und Haut verändert sein. Eine solch erschwerte Genesungsreaktion liege hier nach erfolgtem Eingriff und Anlage ei nes Anus praeter medizinisch vor. Dieser Umstand sei nicht in die Beurteilung der Beschwerdegegnerin eingeflossen (Ziff. IV.3). Der Betrag von Fr. 5‘400.-- sei für einen durchschnittlichen, nicht besonders gelagerten Fall konzipiert. Ein solcher liege hier aber gerade nicht vor, weshalb es auf der Hand liege, dass die ser Betrag vorliegend nicht ausreiche (S. 4 Ziff. 5). Die Gründe für den Mehr verbrauch seien in zahlreichen medizinisch fundierten Berichten schlüssig dar gelegt worden (Ziff. 6 ff.) .

2.3

Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die vollständigen Stomamaterialkosten der Ileostomieversorgung für das Jahr 2015 im Umfang von Fr. 25‘395.05 zu übernehmen hat. 3. 3.1

In den Akten liegen diverse Stellungnahmen von Ärzten und Pflegefachpersonal vor. Seitens des vertrauensärztlichen Dienstes (VAD) der Beschwerdegegnerin hielt B.___ , diplomierte Gesundheitsschwester CM FH, mit Stellungnahme vom 20. Januar 2016 (Urk. 8/1/21 Beilage) fest, die Basisplatte des Stomas sei täglich und routinemässig gewechselt worden. Eine nachvollziehbare Begründung dafür sei weder aus der Pflegedokumentation noch aus anderen Unterlagen ersicht lich. Laut Pflegedokumentation des Spitals wie auch der ambulanten Stomathe rapie sei die Stomaplatte nicht täglich gewechselt worden (S. 1).

Gestützt auf die zugestellte Verlaufsdokumentation zeige sich eine typische Stomasituation , welche bei allen Stomapatienten anfangs laufende Anpassun gen und Beratungen bei der Materialwahl und der Stomapflege benötige. Dass sich die Stomaplatte bei Durchfallsituationen / nach Gasbildung plötzlich lösen könne, sei sehr mühsam aber üblich und trete vor allem in der ersten Zeit auf. Dies sei auch beim Beschwerdeführer der Fall gewesen.

Es falle auf, dass während der Spital- als auch in der ambulanten Versorgung der Beutel täglich oder nach Bedarf und die Platte nur nach Bedarf, also nicht täglich, gewechselt worden sei (Stand: Mai 2015). Gestützt auf einen elektroni schen Eintrag sei kurz darauf eine Änderung erfolgt: Die Basisplatte solle täg lich gewechselt werden . Dabei fehle eine Begründung dafür. Sodann sei ein täg licher Wechsel auch deshalb nicht nachvollziehbar, da bereits wenige Wochen nach der Operation im Januar 2015 die Basisplatte im Spital und auch in der folgenden Zeit durch die Spitex nie täglich gewechselt worden sei. Ein täglicher Wechsel sei nur vorgenommen worden nach Durchfall oder wenn das neue Ma terial nicht passend gewesen sei. Warum fünf Monate später ab Mai 2015 die Basisplatte täglich gewechselt werden müsse, sei nicht nachvollziehbar und er schliesse sich auch nicht aus den vorliegenden Unterlagen (S. 2 oben) .

Ein wirtschaftlicher Umgang mit dem Stomamaterial sei nicht gegeben. Die Notwendigkeit für den Mehrverbrauch sei aus der vorgelegten Dokumentation nicht ersichtlich und für den VAD nicht nachvollziehbar. Die Begleitung und die Kontrollen durch die Stomatherapeutinnen des C.___ hätten bis Juni 2015 nur punktuell stattgefunden und danach gar nicht mehr. Der Beschwerdeführer und seine Ehefrau seien bezüglich Stomapflege über Monate auf sich alleine gestellt gewesen. Im Sinne eines Entgegenkom mens und nach Rücksprache mit dem Vertrauensarzt werde empfohlen, die Kos ten für das Stomamaterial im Jahr 2015 zum doppelten Höchstvergütungsbetrag gemäss MiGeL zu übernehmen (S. 2 unten ; zum Ganzen vgl. auch Stellung nahme vom 26. Mai 2016 des Vertrauensarztes Dr. med. D.___ , Urk. 8/1/17 Beilage ). 3.2

Seitens des Betreuungsteams des C.___ wurde mit Bericht vom 21. Juli 2016 (Urk. 8/1/22 Beilage 5) dargelegt, es habe sich beim Beschwerdeführer um eine aussergewöhnliche Stomasituation gehandelt. Das Stoma sei äusserst schwierig zu versorgen gewesen. Der Grund für die ungewöhnliche, schwierige und hoch komplizierte Stomaanlage habe in der Grunderkrankung des Beschwerdeführers gelegen. Er habe in der Kindheit eine hochdosierte Bestrahlung im Unterbauch erhalten, weshalb der gesamte Darm äusserst fragil sei (S. 1 f.).

Mit vereinten Kräften habe man sich darum bemüht, die Situation so optimal wie möglich zu betreuen. Ein täglicher Versorgungswechsel des Stomamaterials sei unabdingbar gewesen. Man habe sich bemüht, die Kosten so tief wie mög lich zu halten und die Behandlungen möglichst ambulant statt stationär durch zuführen (S. 2 oben).

Die Betreuung des Beschwerdeführers zu Hause habe funktioniert, weil er, seine Familie und das Betreuungsteam des C.___ optimal zusammengearbeitet hätten (S. 2 Mitte). Die Übernahme der zusätzlichen Materialkosten sei aus ärztlicher Sicht sehr zu empfehlen (S. 2 unten). 4.

Wie in Erwägung 1.3 dargelegt, werden die Mittel und Gegenstände höchstens zu dem Betrag vergütet, der in der Liste für die entsprechende Art von Mitteln und Gegenständen angegeben ist. Sodann ist als generelle Voraussetzung für die Pflicht zur Kostenübernahme verlangt, dass die Leistungen – worunter auch die Mittel und Gegenstände nach MiGeL fallen - wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (vorstehend E. 1.1).

Angesichts dieser

in Art. 32 Abs. 1 KVG normierten Regel darf die Beschwerdegegnerin einen höheren Betrag gemäss MiGeL Positionsnummer 29 nur in Fällen zusprechen , in denen

der Mehrbedarf an

Stomaartikel n

diesen Voraussetz ungen ( wirksam, zweckmässig und wirt schaftlich )

entspricht . Aufgrund des Berichts der Fachpersonen des C.___ (vor stehend E. 3.2 ) wird zwar ersichtlich, dass sich die medizinische Situation zur Anlage des Stomas schwieriger als normal gestaltet hat te und es sich um eine „ aussergewöhnliche Stomasituation “ handelt e . Aber o bwohl den involvierten Fachpersonen des C.___ die Stellungnahme des VAD vorlag und sie dementspre chend Kenntnis von dessen Kritik hatten , es fehle an einer Begründung für den ab Mai 2015 routinemässig täglichen Materialwechsel , wurde auch mit Bericht vom Juli 2016 dazu nicht Stellung genommen. Der VAD legte nach Durchsicht der vorhandenen Unterlagen inklusive Foto der Stomasituation schlüssig dar, weshalb die Notwendigkeit für einen derart h ohen Materialverbrauch nicht nachvollziehbar ist. Die Zweifel am wirtschaftlichen Umgang konnten aufgrund der vorliegenden Berichte des C.___ sowie der Ver laufseinträge zur Stomapflege ( vgl. Urk. 8/1 /13) nicht beseitigt werden. Die Be schwerdegegnerin geht mit dem Beschwerdeführer einig, dass zwar ein Spezial fall vorliegt und gewährt daher auch den doppelten Höchstbetrag. Aufgrund der gesetzgeberisch gewollten Festbetragsgrenze (vgl. dazu auch Urteil des Bundes gerichts 9C_216/2012 vom 18. Dezember 2012 E. 4 ) besteht allerdings auch bei medizinisch begründeten Spezialfällen kein grundsätzlicher Anspruch auf Über nahme der Gesamtkosten. Indem die Beschwerdegegnerin die medizinische Be urteilung ihres vertrauensärztlichen Dienstes in den Entscheid ungs prozess mit einbezog und insbesondere entsprechend der medizinisch nachvollziehbar und schlüssig begründeten Empfehlung entschied, würdigte sie den konkreten Ein zellfall . Der Vorwurf des Beschwerdeführers, es sei keine einzelfallgerechte Be urteilung erfolgt, ist daher nicht zutreffend . So wurde dargelegt, dass sich im konkreten Fall keine Begründung für die hohen Kosten finden lässt. Die vom C.___ dargelegten schwierigen Verhältnisse bezogen sich auf die Stomaanlage im Rahmen der Operation bei verkürztem und brüchigem Mesenterium des Dünndarms. Die geschilderte ärztliche Versorgung (nach Möglichkeit ambulant statt stationär) wurde denn auch nicht in Frage gestellt. In Bezug auf die Mate rialkosten ist dagegen festzuhalten, dass nicht beschrieben wurde, aus welchen Gründen beispielsweise ein täglicher Versorgungswechsel nötig war ( Urk. 8/1/21 Beilage 5). Auch dies führte indes nicht zur vollständigen Kostenübernahme, besteht doch hierauf kein Rechtsanspruch. Nach dem Gesagten ist der Einspracheentscheid vom 28. Dezember 2016 nicht zu beanstanden. Die Beschwerde ist dementsprechend abzuweisen. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Protekta Rechtsschutz-Versicherung AG - Atupri Gesundheitsversicherung - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin GräubFonti