KV.2016.00070

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2016.00070

I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Spitz Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Gerichtsschreiberin Hartmann Urteil vom

22. Dezember 2017 in Sachen X.___ Beschwerdeführer gegen Sanitas Grundversicherungen AG Hauptsitz Jägergasse 3, 8004 Zürich Beschwerdegegnerin Zustelladresse: Sanitas Versicherungsrechtsdienst Postfach, 8021 Zürich Sachverhalt: 1.

Y.___ geboren 1948 , war bei der Sanitas Grundversiche rungen AG (nach fol gend: Sanitas ) obligatorisch kran kenpflegeversichert . Sie litt an einem metastasierenden, nicht-kleinzelligen Bronchuskarzinom ( Adenoka rzi nom ) . Dr. med. Z.___ , Facharzt für Onkologie und Häma tologie , bat die Sanitas

mit Schrei ben vom

14. Januar 2015 um die Übernahme der Kosten für die Therapie mit Xalkori ( Crizotinib ; 2 x 250 mg pro Tag; U rk. 9/ 1), was die Sanitas mit Schreiben vom 2 9. Januar 2015 (Urk. 9/

4) gestützt auf die Beur teilung ihre r Vertrauensärztin Dr. med. A.___ , Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin und Onkologie, vom 2 8. Januar 2015 ( Urk. 9/3 S. 2) ablehnte.

Mit Schreiben vom 1 2. Juni 2015 teilte Dr. Z.___ der Sanitas mit, dass die Xalkori -Behandlung bei der Versicherten nach Entwicklung einer Resistenz auf Chemotherapie im April 2015 begonnen worden sei, und bat erneut um Kosten gutsprache ( Urk. 9/7). Die Sanitas verneinte nach Rücksprache mit ihrer Ver trauensärztin (Stel lungnahme vom 29. Juni 2015, Urk. 9/10 S. 2) die Kosten übernahme für die Behandlung mit Xalkori

mit Schreiben vom 2. Juli 2015 erneut ( Urk. 9/11). Dagegen brachten die Versicherte mit Schreiben vom 1 5. Juli 2015 (Urk. 9/12) und Dr. Z.___ mit Schreiben vom 2 9. Juli 2015 (Urk. 9/13 ) Einwände vor. Die Sanitas erliess daraufhin die Verfügung vom 31. August 2015, mit welcher sie die Kostenübernahme für das Medikament Xalkori ab lehnte ( Urk. 9/14 S. 3). Dagegen erhob die Versicherte mit Schreiben vom 2 1. September 2015 Einsprache ( Urk. 9/15/1). Dr. Z.___ nahm mit Schrei ben vom 7. Oktober 2015 zur Verfügung Stellung ( Urk. 9/15/2).

Am 7. Januar 2016 verstarb die Versicherte.

Die Sanitas holte die vertrauensärztlichen Stellungnahmen von Dr. med. B.___ , Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, vom 2 0. Februar 2016 ( Urk. 9/16) und von Dr. A.___ vom

23. Februar 2016 ( Urk. 9/17 S. 2) ein und wies die Einsprache der Versicherten gestützt darauf mit Einspracheentscheid vom 1 4. Juli 2016 ab (Urk. 2).

2.

Hiergegen erhob der Ehemann der verstorbenen Versicherten , X.___ , mit Eingabe vom

29. August 2016 Be schwerde und beantragte, der Einspracheentscheid vom 14. Juli 2016 sei aufzuheben und die Beschwerdegeg nerin sei zu verpflichten, sämtliche Kosten für die Behandlung der Versicherten mit dem M edikament Xalkori / Wirkst off Crizitinib zu übernehmen (Urk. 1 S. 1 ). Die Beschwerdegegnerin schloss in der Beschwerdeantwort vom

3. Dezember 201 6 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 8 S. 7 ). In der Replik vom

3. März 2017 hielt

der Beschwerde führe r an seinen

Anträgen fest (Urk. 1 6 S. 1 ). Die Beschwerdegegnerin nahm dazu innert angesetzter Frist keine Stellung ; ihr drittes und verspätetes Fristerstreckungsgesuch zur Einreichung der Duplik wurde mit Verfügung vom 28. Juni 2017 abgewiesen ( Urk. 23 S. 3) .

Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Die obligatorische Krankenpflegeversicherung hat zum Ziel, eine zeitgemässe und umfassende medizinische Grundversorgung zu möglichst günstigen Kosten sicherzustellen. Dementsprechend übernimmt sie nicht sämtliche Behandlungs mass nahmen , die aus medizinischer Sicht möglich wären. Vielmehr enthält das geltende Recht vielfach Regelungen, welche den finanziellen Aufwand für das Gesundheitswesen begrenzen oder bestimmte Behandlungsmass nahmen , welche medizinisch möglich wären, von der Vergütung durch die obligatorische Kran kenpflegeversicherung ausschliessen ( Art. 25 ff. und 54 ff. des Bundes gesetzes über die Krankenversicherung, KVG; BGE 136 V 395 E. 7.5 mit Hinweisen). 1 .2

Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Kranken pflegeversicherung die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistun gen nach Massgabe der in Art. 32- 34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Zum Leistungs bereich gemäss Art. 25-31 KVG gehört die Über nahme der Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Dazu zählen nach Art. 25 Abs. 2 KVG unter ande rem die ärztlich verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände ( lit . b).

Diese Leistungen umfassen auch die ärztlich verordneten Arzneimittel der Spe zialitätenliste (SL; Art. 25 Abs. 1 und 2 lit . b so wie Art. 52 Abs. 1 lit . b KVG). Voraussetzung für eine Kostenübernahme im Einzelfall ist neben der Wirk sam keit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichke it der Behandlung ( Art. 32 Abs. 1 KVG), dass der Einsatz des Medikaments im Rahmen der von der Heil mittel behörde ( Swissmedic ) genehmigten medizinischen Indikationen und Do sierungen (BGE 131 V 349) sowie gemäss den Limitierungen nach Art. 73 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV; zu deren Bedeutung: BGE 130 V 532 E. 3.1 ) erfolgt (BGE 136 V 395 E. 5.1, 142 V 325 E. 2.1 mit Hinweisen ). 1.3

1.3.1

Die Vergütungspflicht erstreckt sich nach Art. 52 Abs. 1 lit . b KVG grund sätz lich nur auf Arzneimittel, die in der SL aufgeführt sind. Die SL zählt die pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel im Sinne einer Positivliste abschliessend auf. Aufgenommen werden nur Spezialitäten, für welche die Pharma hersteller oder Importeure einen Antrag stellen (BGE 139 V 375 E. 4.2 mit Hinweisen; BGE 142 V 325 E. 2.2).

Kassenpflichtig sind pharmazeutische Spezialitäten des Weitern lediglich im Rahmen von Indikationen und Anwendungsvorschriften, die bei Swissmedic registriert sind (BGE 130 V 532 E.

5.2). Die Anwendung eines Arzneimittels ausserhalb der registrierten Indikationen und Anwendungsvorschriften macht dieses zu einem solchen "ausserhalb der Liste" bzw. zu einem "Off-Label- Use " und damit grundsätzlich zur Nichtpflichtleistung (BGE 139 V 375 E. 4.3, 136 V 395 E. 5.1, 130 V 532 E. 3.2.2 und E. 3.4; BGE 142 V 325 E. 2.3). 1.3. 2

Nach der Rechtsprechung sind ausnahmsweise auch die Kosten von nicht in der SL aufgeführten Arzneimitteln und von Arzneimitteln der SL ausserhalb der regi strierten Indikationen und Anwendungsvorschriften zu übernehmen. Voraus setzung ist, dass ein sogenannter Behandlungskomplex vorliegt oder dass für eine Krankheit, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Probleme nach sich ziehen kann, wegen fehlen der therapeutischer Alternativen keine andere wirksame Behand lungsmethode verfügbar ist; diesfalls muss das Arzneimittel einen hohen therapeutischen (kurativen oder palliativen) Nutzen haben (BGE 139 V 375 E. 4.4, 136 V 395 E.

5.2, 142 V 325 E. 2.3.1 je mit Hinweisen). 1.4

1.4.1

Seit 1. März 2011 sind die Ausnahmetatbestände der "Übernahme der Kosten eines Arzneimittels der Spezialitätenliste ausserhalb der genehmigten Fach information oder Limitierung" in Anlehnung an die Rechtsprechung positiv rechtlich in Art. 71a Abs. 1 KVV normiert (BGE 142 V 325 E. 2.3.2) .

Gemäss dessen lit . a besteht eine Leistungspflicht, wenn der Einsatz des Arznei mittels eine unerlässliche Voraussetzung für die Durchführung einer anderen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistung bildet und diese eindeutig im Vordergrund steht (Behandlungskom plex; vgl. BGE 130 V 532 E. 6.1 ; BGE 142 V 325 E. 2.3.2.1 ).

Der zweite, in lit . b geregelte Tatbestand ist gegeben, wenn vom Einsatz des Arzneimittels ein grosser therapeutischer Nutzen gegen eine Krankheit erwartet wird, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und chro nische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann, und wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame und zugelassene Behandlungsmethode verfügbar ist ( Art. 71a Abs. 1 lit . b KVV) . 1.4.2

Die Frage, ob ein für die Kostenübernahme vorausgesetzter hoher thera peuti scher Nutzen vorliegt, ist sowohl in allgemeiner Weise als auch bezogen auf den konkreten Einzelfall zu beurteilen (BGE 136 V 395 E. 6.4 f.). Der Nachweis der allgemeinen Eignung, den angestrebten therapeutischen Nutzen zu erzielen, muss nach wissenschaftlichen Methoden er bracht werden . Der Begriff des hohen therapeutischen Nutzens orientiert sich grundsätzlich an der gleichlautenden Voraussetzung für eine befristete Bewilligung nicht zugelassener Arzneimittel im Sinne von Art. 9 Abs. 4 des Bundesgesetzes über Arzneimittel und Medi zin produkte (HMG). Eine solche Zulassung setzt nach Art. 19 Abs. 1 lit . c der Ver ordnung des Schweizerischen Heilmittelinstituts über die vereinfachte Zu las sung von Arzneimitteln und die Zulassung von Arzneimitteln im Melde ver fahren (VAZV) voraus, dass zumin dest Zwischenergebnisse von (publizierten) klinischen Studien vorliegen, die darauf hinweisen, dass von der Anwendung ein grosser therapeutischer Nutzen zu erwarten ist . Es reichen sodann auch anderweitige veröffentlichte Erkennt nisse aus, die wissenschaftlich nachprüf bare Aussagen über die Wirk samkeit des in Frage stehenden Arzneimittels im neuen Anwendungsgebiet zulassen und auf Grund derer in den einschlägigen Fachkreisen Konsens über einen voraus sichtlich hohen therapeutischen Nutzen besteht . Es müssen in rechtlicher Hinsicht somit nicht bereits die (höheren) Vor aussetzungen für eine Aufnahme in die SL erf üllt sein (BGE 136 V 395 E. 6.5 , 142 V 325 E. 2.3.2.2 , je mit Hinweisen ).

Liegen keine derartigen klinischen Studien beziehungsweise ander weitigen wissenschaftlichen Erkenntnisse vor, die eine therapeutische Wirk samkeit nach weisen, so kann eine solche nicht bejaht werden mit dem blossen Hinweis darauf, dass im Einzelfall eine Wirkung eingetreten sei. Dies würde auf die blosse Formel " post hoc ergo propter hoc" hinauslaufen, was nicht angeht; denn eine Besserung kann auch spontan beziehungsweise aus anderen Gründen ein treten (BGE 136 V 395 E. 6.5, 130 V 299 E. 5.2 ). Entscheidend ist, dass für die Zulassung eines "Off-Label- Use " nicht jeglicher therapeutische Nutzen genügen kann, könnte doch sonst in jedem Einzelfall die Beurteilung des Nutzens an die Stelle der heilmittelrechtlichen Zulassung treten; dadurch würde das gesetzliche System der SL unterwandert ( BGE 142 V 325 E. 2.3.2.2). 2 .

2 .1

Die Beschwerdegegnerin stellte sich im angefochtenen Einspracheentscheid auf den Standpunkt, gestützt auf die Einschätzungen der Vertrauensärzte Dr. A.___ und Dr. B.___ müsse die Behandlung des nicht-kleinzelligen Lungen krebses (non- small

cell

lung

cancer , NSCLC) mit

Mesenchymal - Epithelial -T ran sition -( MET- ) Amplifikation mit dem Medikament Xalkori als in einem frühen, experimentellen Stadium bezeichnet werden. Derzeit seien keine Studien publi ziert, die dieser Behandlungen ein quantifizierbares Nutzen-Risiko zuord nen liesse.

D as Fehlen wissen schaftlicher Daten bezüglich Nutzen und Risiko einer Behandlung könne nicht mit dem Hinweis auf die Seltenheit einer Er krankung ( orphan

disease ) kompensiert werden. Ein grosser thera peu tischer Nutzen des Medi kamentes Xalkori sei bei einem meta stasierenden nicht-klein zelligen Bron chuskarzinom mit MET-Amplifikation nicht ausge wiesen. Dem nach bestehe dies bezüglich keine Leistung spflicht der obliga tori schen Kranken pflegever siche rung ( Urk. 2 S. 4 ff.). 2 .2

Der Beschwerdeführer bringt dagegen vor, es treffe nicht zu - wie auch Dr. Z.___ in seinen verschiedenen Berichten ausgeführt hab e - , dass dem Medi kament Xalkori , das für die Anaplastische- Lymphomk inase -( ALK- ) Vari ante des Lungenkrebses zugelassen worden sei , kein grosser thera peutischer Nutzen bei der in Frage stehenden Krankheit zukomme. Denn d ie bei der Ver sicherten ermittelte

c -MET-Ampli fikation belege das Vorliegen einer sehr sel tenen mole kulargenetischen Subvariante des nicht-kleinzelligen Lungen krebses mit wenige r als 5 Fällen auf 100‘000 Ein wohner pro Jahr und gehöre daher ei n deutig zur Klasse der seltenen, orphanen Erkran kungen. Für Orphan -Erkran kung en könnten

keine randomisierten, Phase-III- Therapiestudien vor gelegt wer den, da die Erkran kung in der Bevölkerungspopulation zu selten vorkomme. Entgegen der Ansicht der Experten der Beschwerdegegnerin gebe es bereits meh rere wissens chaftliche Studien , welche die positiven Wirkun gen einer Xalkori -Therapie in der Behand lung von mit c-MET-erkrankten Patien ten nachweisen würden . Hier habe ein Ansprechen von bis zu 60 % der Patienten gezeigt werden können. Dieses zu erwartende Ansprechen sei bei der Ver sicher ten durch unglaubliches Anspre chen während sieben Monaten in bestem Zu stand bestätigt worden. Der Einsatz von Xalkori seit April 2015 habe für sie einen hohen therapeutischen Nutzen gebracht , was auch bildgebend durch eine Reduktion der metabo lischen Akti vi tät der Tumore belegt sei . Der hohe thera peutische Nutzen sei durch probeweise Verabreichung des Medikamentes im Voraus abgeklärt und von Prof. Dr. med. C.___ , Facharzt für Radiologie und Nuklearmedizin, im Be richt vom

23. August 2016 (Urk. 3/11) bestens doku mentiert worden. Es habe ihr über viel e Monate ein gutes Leben ermög licht. Die markante Ver besserung sei nicht auf einen „Spontan verlauf“, sondern auf die Xalkori -Therapie zurückzu führen . Ohne die Behandlung mit Xalkori wäre sie innert kurzer Zeit in einem nicht mehr lebenswerten Zustand unter grossen Schmerzen und mit Morphium ver storben. Die Zweck mässigkeit der Behandlung mit Xalkori

sei daher gegeben. Die Wirt schaft lichkeit sei aufgrund der Reduk tion der Gesamt kosten zu bejahen, da es zu keiner weiteren Hospitalisation und Intervention während der Ein nahme von Xalkori gekommen sei , und die Wirk samkeit sei wissen schaftlich überprüft und dokumentiert worden , so von Prof. Dr. C.___ .

Es sei in der heutigen Zeit eine Entwicklung der personalisierten Medi zin zu berücksichtigen, in der für sehr seltene Mutationen wie jene der c-MET- oder ROS-1-Subtypen beim nicht-kleinzelligen Bronchuskarzinom (NSCLC , non- small

cell

lung

cancer ) die Anerkennung des Medikamentes Xalkori als Orphan -Drug-Status zu bejahen sei. So sei auch von der Federal Drug Administration (USA) der Orphan -Drug-Status bezüglich des ROS-1-Subtyps erteilt worden. Diese Muta tion sei etwa gleich selten wie die c-MET-Mutation. Ausserdem sei für die Versicherte von der Nutzer kategorie B gemäss der internen SGV-Medi Sore-Nutzerbewertung der Kranken kassen auszugehen, da sich aus der Beilage 16 zur Beschwerdeantwort (Stel lung n ahme von Dr. B.___ vom 20. Februar 2016, Urk. 9/16 S. 3) ergebe, dass der individuelle Therapieversuch explizit auch aus versicherungs medizinischer Sicht gerecht fertigt (gewesen) sei. Es habe keine therapeutische Alternative gegeben, wie von Dr. Z.___ im Bericht vom 20. Januar

2017 (Urk. 17/1) und auch von den Vertrauens ärzten bestätigt worden sei. Die Be schwerdegegnerin habe eine solche Alter native trotz Rück fragen denn auch nicht konkretisiert, erst bei Durchsicht der Akten sei dort in den Beilagen eine Behandlungsalternative mit Navelbine als konventionelle Chemotherapie zu finden gewesen ( Urk. 9/3 S. 2). Für eine Chemotherapie in der 4. Linie gebe es aber niemals Phase-II-Daten, geschweige denn Phase-III-Daten, wie dies die Beschwerdegegnerin aber für das Medikament Xalkori verlangt habe. Insgesamt sei erwiesen, dass die gesetzlichen und in BGE 131 V 349 E. 2.3 umschriebenen Voraussetzungen für die Kostenübernahme durch die Kranken kassen bei einem "Off-Label- Use " vollumfänglich erfüllt seien

( Urk. 1 S. 4 ff. , Urk. 16 S. 3 ff. ). 2.3

Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Übernahme der Kosten für die Behandlung der Versicherten ab April 2015 mit dem Arzneimittel

Xal kori mit dem Wirkstoff Crizotinib zu Recht abgelehnt hat. 3. 3.1

Das Arzneimittel Xalkori

wurde in die Spezia litätenliste bezüglich Kapseln zu 250 mg und 200 mg mit der folgenden Limitierung aufgenommen: „Nach Kos ten gutsprache durch den Krankenversicherer nach vorgängiger Konsultation des Vertrauensarztes. Zur Behandlung von Patienten mit vorbehandeltem lokal fort geschrittenem oder metastasierendem ALK-positivem nicht-kleinzelligem Lun gen karzinom (NSCLC). Im Falle einer Progression ist die Behandlung abzu brechen.“ (vgl. www.bag.admin.ch/bag/de/home/themen/versicherungen/

krankenver sicherung/krankenversicherung-leistungen-tarife/Arzneimittel.html) . ALK bedeutet anaplastische Lymphomkinase

und ist ein Enzym (eine Tyrosin kinase ), welches die Ausbreitung von Krebszellen fördert. Der Wirkstoff Crizo tinib wird in der Krebstherapie als ALK-Hemmer eingesetzt (vgl. www.medicoconsult.de/ anaplastische-lymphomkinase/ ) .

Die Versicherte war un strittig an einem meta stasierenden nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom erkrankt, das jedoch ALK-negativ war . S tattdessen wurde bei einer moleku lar genetischen Standortbestimmung eine

(intermediäre) c - MET-Ampli fikation fest gestellt ( Urk. 3/10 S. 1, Urk. 3/11.2 S. 4, Urk. 9/1, Urk. 9/13, Urk. 9/16 S. 1). Damit scheidet die Kostenübernahme zu Lasten der obliga tor ischen Krankenpflegeversicherung für ihre Behandlung mit Xalkori ( Crizotinib ) dem Grund satze nach aus , da sie ausserhalb der in der Spezialitätenliste fest gelegten Limi tierung lag. Eine Kostenübernahme kommt damit nur aus nahms weise unter den Voraussetzungen von

Art. 71a Abs. 1 lit . a oder lit . b KVV

in Frage („Off-Label- Use “; vgl. BGE 136 V 395 E. 5.2 ) . 3.2

Unstrittig fällt die Anwendung von Art. 71a Abs. 1 lit . a KVV hier nicht in Betracht. Denn der Einsatz des Wirkstoffes Crizotinib bildete keine unerlässliche Voraussetzung zur Durchführung von Pflicht leistungen im Sinne eines Behand lungskomplexes, bei dem mehrere medizinische Mass nahmen zusam mentreffen, die gleichzeitig verschiedene, jedoch unter sich zusammen hängende Zwecke verfolgen (vgl. dazu BGE 130 V 532 E. 6.1).

Zu prüfen ist im Folgenden, ob vor dem Therapiebeginn im April 2015, die Vor aussetzungen von Art. 71a Abs. 1 lit . b KVV erfüllt waren. Unstrittig lag mit dem Lungenkrebs eine Krankheit vor, die tödlich verlaufen kann. Zu klären b leibt damit allein, ob vom Einsatz von Xalkori

einerseits allgemein, nach wissenschaftlichen Erkenntnissen und andererseits bezogen auf den konkret en Einzelfall (vgl. E.

1.4.2 hiervor) ein grosser therapeutischer (palliativer oder kura tiver) Nutzen gegen die meta stasierende nicht-kleinzellige Lungenkrebs erkrankung mit c - MET-Ampli fikation erwartet werden konnte und ob wegen fehlender therapeutischer Alter nativen keine andere wirksame und zugelassene Behand lungsmeth ode ver fügbar gewesen wäre . 3.3 3.3.1

Den Akten sind dazu die folgenden ärztlichen Ausführungen zu entnehmen:

Der behandelnde Onkologe

Dr. Z.___ führte im Bericht vom 1 4. Januar 2015 aus, Daten, welche am Americ an Society of Clinical Oncology (ASCO)- Jahreskongress

2014 vorgestellt worden seien, hätten gezeigt, dass MET-ampli fizierte, nicht-kleinzellige Bronchuskarzinome auf den MET-Inhibitor Crizotinib an sprechen könnten. Gemäss dieser Publikation seien die Ansprechs raten recht hoch. Von 13 Lungenkrebspatienten mit MET-Amplifikation sei - in Abhängig keit des Amplifikationsgrades - bei 30 bis 50 % eine Partialremission erreicht worden ( Urk. 9/1).

Im Bericht vom 2 9. Juli 2015 erklärte er ausserdem, es liege eine Orphan

Disease vor. De nn MET-A m plifikationen seien bei nicht-kleinzelligen Bronchus karzi nomen mit einer Häufigkeit von unter 1 % zu finden.

Die Ansprechraten der erwähnten (auf dem ASCO- Kongress vorgestellten) Studie hätten in etwa jenen ent sprochen, wie sie bei EML/ALK- f usionspositiven Adenokarzinomen der Lunge gesehen werden könnten. Eine Aussage über die Wirksamkeit in Bezug auf das Ausmass der Amplifikation lasse die Studie nicht zu. Dass ein hoher thera peutischer Nutzen bestehen könnte, könne durchaus aus diesen Studien daten gezogen werden und das An sprechen, welches die Patientin in den ersten Behandlungswochen gezeigt habe, belege die Wirksamkeit und Leb enswichtig keit des Medikamentes . In Bezug auf therapeutische Alternativen sei zu be achten, dass keine Studien über die Wirksamkeit und Wissenschaftlichkeit von Drittlinien- Chemotherapien bei nicht-kleinzelligen Bronchuskarzinomen vor liegen würden. Obwohl andere Zyto statika angewendet werden könnten, sei deren Wirksamkeit kaum doku mentiert und in der Regel würden die An sprech raten weit unter dem liegen, was die Crizotinib -Daten erhoffen liessen, und zwar Response-Raten von unter 10 % (Urk. 9/13) .

Mit dem Bericht vom 7. Oktober 2015 verwies

Dr. Z.___ sodann auf die Resultate einer

in Frankreich multizentrisch durchgeführten Studie. Es handle sich dabei um eine Phase-II-Studie, bei der 25 Fälle mit MET-Amplifikation eingeschlossen gewesen seien. Die dabei erhobenen Daten würden den Nutzen der Crizotinib -Behandlung bei MET-Amplifikation unabhängig von der Anzahl Kopien (Amplifikationsgrad) belegen. Die Ansprechsrate liege bei 28 % und damit weit höher als bei

einer nicht-wissenschaftlich belegten Drittlinien chemo therapie.

Klinisch dauerhaftes Ansprechen hätten 60 % der Patienten erreicht. Damit sollte auch in einer Phase-II-Studie belegt sein, dass die MET-Amplifi kation bei einem metastasierenden, nicht-kleinzelligen Bronchuskarzinom durch aus eine Therapieindikation darstellen dürfte und der klinische Nutzen in Situa tionen mit chemotherapeutischer Vorbehandlung durchaus relevant sei. Die Daten würden aber auch zeigen, dass diese Variante wirklich selten vor komme, wenn in einem Bevölkerungskollektiv wie Frankreich nur wenige Pa tienten eingeschlossen werden könnten. Bei der molekularbiologischen Auf gliederung der Bronchuskarzinome in Subentitäten dürfe nicht von einer Orpha nisierung

einer häufigen Erkrankung gesprochen werden. Die molekular biologischen Ver änderungen hät ten einen hohen therapeutischen-prädiktiven Wert und seien von relevantem klinischem Nutzen für Patienten in lebensbe drohlichen Erkran kungssituationen ( Urk. 9/15/2). 3.3.2

Die Vertrauensärztin Dr. A.___

schloss in ihre n Stellungnahme n vom 28. Janu ar und vom 2 9. Juni 2015 (Urk. 9/3 S. 2 ) darauf, dass die Voraus set zungen von Art. 71a KVV nicht erfüllt seien, da insbesondere wegen der unge nügenden wissenschaftlichen Grundlage (eine einzelne Phase-I-Studie) ein hohe r thera peutischer Nutzen nicht ausgewiesen sei . Ausserdem gebe es mit dem Medi kament Navelbine in Kombination mit einem Platin, zum Beispiel Carbo platin , eine zugelassene Therapiealternative .

Z ur auf dem ASCO-Jahrestreffen 2014 vorgestellten Studie hielt Dr. A.___ fest , es handle sich dabei um eine „Phase - 1 - Studie, ongoing “, mithin um ein Zwischenerg e bnis einer noch nicht abgeschlossenen Phase-I-Studie. Geplant sei eine Patienten population von mindestens 30 Patienten, in der Studie seien bisher 16 Patienten eingeschlossen gewesen . Es seien 3 Kategorien definiert worden , und zwar eine c - MET-Amplifikation mit tiefen, mittleren und hohen Amplifikationen („ low , intermediate und high amplification “) mit jeweils definierter MET/CEP7 ratio . Die Versicherte habe gemäss diesen Kriterien eine MET/CEP7 ratio von 4 gezeigt und könne in die intermediäre Gruppe eingeteilt werden. Von den 16 Patienten seien 12 Patienten bezüglich Ansprechen (auf Crizotinib ) evaluiert worden und es habe sich bei 33 % der Patienten eine partielle Reaktion /Remission (partial response / remission , PR) auf

Crizotinib

gezeigt. In der in termediären MET/CEP7-Gruppe sei es eine Pa tien tin gewesen (n=1 ) mit einer partiellen Reaktion, PR 20 %. 75 % der Pa tienten hätten Nebenwirkungen ( adverse

effect , AE) g ezeigt, mehrheitlich im Grad 1. Vor therapien seien nicht erwähnt worden ( Urk. 9/3 S. 2) .

In der Stellungnahme vom 2 9. Juni 2016 ( Urk. 9/17 S. 2) führte Dr. A.___ zur Frage, ob es sich bei de m bei der Versicherten diagnostizierte n

Bronchus karzi nom um eine seltene Krankheit im Sinne einer Orphan

Disease handle, aus, ein nicht-kleinzelliges Bronchuskarzinom sei häufig und entspreche nicht der bis herigen Definition einer Orphan

Disease . Das bisherige Verständnis einer Orphan

Disease beruhe auf dem seltenen Auftreten einer Erkrankung im Sinne von Art. 4 VAZV mit einer Prävalenz von maximal 5 von 10‘000 Ein wohnern, welche meistens einer primären genetischen Erkrankung ( germline

mutation = angeborene genetische Störung) entspreche. Onkologische Erkran kungen wür den einerseits nach dem erkrankten Organ

des Primärtumors (zum Beispiel Bron chuskarzinom , Mammakarzinom) oder nach dem histolo gischen Befund (zum Beispiel Lymphome) eingeteilt. Neue medizinische Erkenntnisse würden zeigen, dass im Tumorgewebe Mutationen in den Tumorzellen vorliegen könn ten ( somatic

mutation = erworbene Mutationen). Die geltend gemachte Orphan

Disease beziehe sich auf die erworbene Mutation im Tumorgewebe. In diesem Zusammenhang werde auch von einer Orphanisierung

der onko logi schen Erkra n kungen gesprochen, was aber nicht dem versicherungsmedizinischen Verständ nis der Orphan

Disease im Sinne der VAZV zur Rege lung des An erkennungs status als wichtiges Arzneimittel für seltene Erkran kungen ent spreche. Es bestehe daher in Bezug auf die Erkrankung der Ver sicherten keine Orphan

Disease im versicherungsmedizinischen Sin ne.

Zur Frage nach dem zu erwartenden konkreten therapeutischen Nutzen durch den Einsatz von Xalkori bei der Versicherten, erklärte Dr. A.___ , primär müsse dazu die Voraussetzung der Wirksamkeit des Medikamentes erfüllt sein. Die bestehende Datenlage zeige indes nur marginale Studienergebnisse, welche die Fragen nach den Nebenwirkungen und Toxität beantworten würden und die wisschen schaftliche Frage der Wirksamkeit nicht beantworten könnten. Die Behandlung der Versicherten sei daher derzeit als experimentell zu beurteilen. Die Frage nach der (zu erwartenden) Verhinderung der Progression oder Erwar tung einer vollständigen Remission könne aufgrund der vorliegenden wissen schaftlichen Daten nicht beantwortet werden ( Urk. 9/17 S. 2).

Dr. A.___ bejahte des Weiteren in der Stellungnahme vom 2 9. Juni 2016 nunmehr die Frage, ob bei der Versicherten keine andere wirksame und zuge lassene Behandlungsmethode verfügbar sei, falls trotz der (begonnenen) Thera pie mit Taxotere eine Progression (der Kar zinome) eintrete (Frage 4, Urk. 9/17). Im Übrigen verwies sie auf die externe ver trauens ärztliche Zweit beurteilung von Dr. B.___ vom 20. Februar 2016 (Urk. 9/16), welche die bisherige vertrau ens ärztliche Beurteilung stütze. 3.3.3

Der Vertrauensarzt Dr. B.___

kam in seiner Stellungnahme vom 20. Februar 2016 zum Schluss, dass die massgeblichen Voraussetzungen eines schwe ren Leidens und das Fehlen einer anderen wirksamen sowie zugelassenen Be handlungsmethode im Sinne von Art. 71a KVV erfüllt seien ( Urk. 9/16 S. 1). Bezüglich der Voraussetzung des grossen therapeutischen Nutzens seien

jedoch keine Studien publiziert, welche der Behandlung eines NSCLC mit MET-Ampli fikation mit dem Medikament Xalkori ein quantifizierbares Nutzen-Risiko-Potential zuordnen liessen. Eine solche Behandlung müsse als in einem frühen, experimentellen Stadium bezeichnet werden. So seien mit der Präsen tation vom ASCO-Jahreskongress 2014

Interimsresultate einer noch nicht abge schlossenen Phase-I-Studie vorgestellt und diskutiert worden . Das eine r Phase-I-Studie zugrunde liegende Studiendesign sei nicht geeignet, einen potenziellen thera peutischen Nutzen zu quantifizieren. Hauptziele einer Phase-I-Studie seien Pharma kokinetik, -dynamik, Verträglichkeit und Sicherheit des Arzneimittels. Auch den vorgelegten Daten einer nicht-publizierten französischen Phase-II-Studie könnten keine reproduzierbaren Daten bezüglich Wirksamkeit von Crizo tinib beim c - MET amplifizierten NSCLC entnommen werden. Die eigene PUBMED-Recherche habe bestätigt, dass weder Phase-III- noch Phase-II-Studien mit Xalkori bei der hier diskutierten Indikation publiziert worden seien. Drei pivo tale Phase-III-Studien, welche die Wirkung von c - MET gerichteten Therapien untersucht hätten, seien vorzeitig abgebrochen worden, da von diesen Behand lungen kein klinischer Benefit habe gezeigt werden können, wie sich aus einem

Übersichtsartikel aus dem Jahr 2015 ergebe („Dysregulation of

the Met pathway in non- small

cell

lung

cancer : implications

for

drug

trageting

and

resistance “; www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4483475/#r25 ) . Dieser Artikel

halte ausserdem fest, der Umstand, dass eine Fall-Studie mit sc hnellem und anhal tendem Ansprechen mit durch schnittlicher Remission von über 50 % bei einem Patienten mit MET-ampli fiziertem NSCLC vielfach zitiert werde, verdeutliche den Mangel an Beweisen bis heute („In a case

report , treatment

with

crizotinib

resulted in a rapid and

sustained

response in a patient

with Met amplified NSCLC, with

reduction in summated

diameters

of

over 50%. The very

fact

that

this

case

is

widely

cited

is illustrative of

the

paucity

of

evidence

to

date .“ ; Urk. 9/16 S. 2 ).

In Bezug auf den Begriff Orphan

Disease

erklärte Dr. B.___ ferner, das Fehlen wissenschaftlicher Daten bezüglich Nutzen und Risiko einer Behandlung könne nicht mit dem Hinweis auf die Seltenheit einer Erkrankung kompensiert werden. Auch bei seltenen Erkrankungen sei es möglich, randomisierte Studien durchzuführen ( Urk. 9/16 S. 2) . Der von Dr. Z.___ beschriebene klinische Verlauf bei der Versicherten während einer 30-tägigen Behandlung mit Xalkori sei erfreulich, aber es sei offen, ob dies als Behandlungserfolg oder als Variante eines Spontanverlaufs interpretiert werden solle. Eindeutig sei jedenfalls nicht von diesem klinischen Einzelfall auf einen generellen Nutzen der Behandlung zu schliessen ( Urk. 9/16 S. 3). 4. 4.1

Die Voraussetzung von Art. 71a Abs. 1 lit . b KVV einer fehlenden thera peutischen Alter native

mangels einer andere n wirksame n und zugelassene n Behand lungsmethode wurde nicht nur von Dr. Z.___ , sondern schliesslich auch von den Vertrauensärzten als erfüllt beurteilt. Zwar erachtet Dr. A.___ vorerst noch eine Therapie mit Navelbine in Kombination mit einem Platin als therapeutische Alternative ( Urk. 9/3 S. 2). Nach Beginn der Therapie mit Taxo tere schloss jedoch auch sie, ebenso wie Dr. B.___ (Urk. 9/16 S. 1 ), auf das Fehlen einer alternativen Behandlungs methode (Frage 4, Urk. 9/17). Davon ist auszugehen. 4.2 4.2.1

In Bezug auf die Voraussetzung eines hohen therapeutischen Nutzens im Sinne von Art. 71a Abs. 1 lit . b KVV ist letztlich nicht entscheidend und muss hier nicht entschieden werden , ob es sich bei der Erkrankung der Versicherten einer c - MET amplifizierten NSCLC um eine Orphan

Disease

im Sinne von Art. 4 Abs. 1 VAZV und beim Arzneimittel X alkori

in Bezug auf diese Anwendung dem entsprechend um eine Orphan Drug handelt.

Denn die arzneimittelrechtliche Zulassung ist für die Kassenpflichtigkeit

eines Arzneimittels nicht ausschlaggebend . Die arzneimittelrechtlich e

Zulassung als Orphan

Drug bedeutet nicht automatisch, dass der Einsatz der betreffenden Medikamente einen hohen therapeutischen Nutzen im Sinne der krankenver sicherungsrechtlichen Verordnung und Rechtsprechung darstellt ( vgl. BGE 136 V 395 E. 4.2 mit Hinweis ).

A nders als bei den befr isteten Zulassungen nach Art. 9 Abs. 4 HMG in Verbindung mit Art. 19 Abs. 1 lit . c VAZV wird für die vereinfachte Zulassung für Orphan Drugs nach Art. 14 Abs. 1 lit . f HMG kein hoher therapeutischer Nutzen verlangt (BGE 136 V 395 E. 5.3) . Andererseits gelten auch für Orphan Drugs die allgemeinen Anforderungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit, wobei die Wirksamkeit nach wissen schaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss ( Art. 32 KVG), was eine aus schliesslich einzelfallbezogene Beurteilung ausschliesst .

4.2.2

Rechtsprechungsgemäss muss der hohe therapeutische Nutzen durch klinische wissenschaftliche Studien respektive veröffentlich t e, wissenschaftlich nachprüf bare Erkenntnisse über die Wirksamkeit von Crizotinib im neuen Anwen dungs gebiet , mithin

in Bezug auf eine c - MET ampli fizierte NSCLC , ausgewiesen sein (BGE 136 V 395 E. 6.5) . Wie Dr. B.___ mit Hinweis auf den wissen schaftlichen Artikel „ Dysregu lation of

the Met pathway in non- small

cell

lung

cancer : implications

for

drug

targeting

and

resistance “ ( www.ncbi.nlm.nih.gov/ pmc / articles /PMC4483475/#r25 ) zutreffend aufzeigte ( Urk. 9/16 S. 2) , lagen bis im Jahr 2015 entgegen der Ansicht des Beschwerde führers und des behan deln den Arztes Dr. Z.___

keine

aus reichenden wissenschaft liche n Erkennt nisse im Sinne von Art. 71a Abs. 1 lit . b KVV zur therapeutischen Wirksamkeit von Crizotinib bei Patienten mit c-MET ampli fizierter NSCLC

vor. Auch wenn nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts mit Blick auf Art. 19 Abs. 1 lit . c VAZV Zwischenergebnisse von publizierten klinischen Studien, die darauf hin weisen, dass von der Anwendung ein grosser therapeutischer Nutzen zu erwar ten ist, genügen (BGE 136 V 395 E. 6.5 , 142 V 325 E. 2.3.2.2 ) , kann hier bei gegebener wis senschaftlicher Lage nicht von einem gesicherten, un umstrittenen Zwischen ergebnis zu einem voraussichtlich hohen ther a peutischen Nutzen ge sprochen werden.

So wurde n die am ASCO-Jahrestreffen 2014 vorgestellte n Zwischenresultate einer laufenden Studie (Urk. 9/9; https://meetinglibrary.asco.org/record/92507/

abstract ) mit einer nur sehr geringen Anzahl Patienten ermittelt. Wie Dr. A.___ zutref fend ausführte (Urk. 9/3 S. 2), wurde b etreffend den mittleren cMET - Amplifikationsgrad, welcher be i der Versicherten vorlag (Urk. 9/ 1 ), sogar nur bei einem einzigen Patienten e in teilweise s An sprechen

mit einer Ansprech r ate von 20 % festgestellt . Zu Recht wies Dr. B.___ zudem darauf hin, dass es sich dabei um eine Phase-I-Studie handelte, bei welchen nicht die Ermittlung des therapeutischen Nutzens die Hauptziele sind, sondern die Pharmakokinetik, -dynamik, Ver träglichkeit und Sicherheit eines Arzneimittels (Urk. 9/16 S. 2 ; vgl. https://de.wikipedia.org/wiki/Klinische_Studie ) . Die Schlussfolgerung der Präsentation der Zwischenergebnisse der Studie w urde dement sprechend denn auch sehr zurückhaltend formuliert: Es scheine, dass Crizotinib eine Antitumor-Aktivität bei Patienten mit c-MET-am p lifiziertem NSCLC und ein generell er trägliches und annehmbares Nebenwirkungen-Profil habe („ Crizotinib

appears

to

have

antitumor

activity in patients

with

c-MET-am plified NSCLC and a generally tolerable and

manageable AE profile .“). Ein hoher thera peutischer Nutzen von Crizotinib

ist damit nicht ausreichend ausgewiesen.

Auch der multizentrisch durchgeführten französischen Phase-II-Studie, auf die Dr. Z.___ im Schreiben vom 7. Oktober 2015 ( Urk. 9/15/2) unter Beilage einer Tabellen-Präsentation ( Urk. 9/15/3a-j) hinwies, sind zum

hohen spezi fischen therapeu tischen Nutzen von Crizotinib bei c-MET-amplifiziertem NSCLC keine ausreichenden Ergebnisse zu entnehmen.

Gemäss der Zusammenfassung einer Präsentation dieser Studie Ende Mai 2015 auf dem ASCO-Jahres treffen 2015 mit dem Titel „ Activity

of

crizotinib in relapsed MET amplified

malig nancies : Results

of

the French AcSé

Program “ wurde diese Studie in Bezug auf viele verschiedene Krebsarten im Rahmen des AcSé -Programmes des fran zösi schen Institut national du c ancer ( INCa ) durchgeführt, das sowohl Zugang zu molekularer Tumordiagnose als auch zur Phase-II-Studie verschaffen sollte. Gemäss den Resultaten für die Zeit von August 2013 bis Dezember 2014 sei e ine MET-Amplifikation bei 100 von 1‘358 Lungenkrebspatienten bei insge samt 3‘044 Teilnehmern diagnostiziert worden . Von den 14 Lungen krebs p atienten, bei welchen letztlich ein Ansprechen auswertbar gewesen sei , habe bei 4 Patienten eine partielle Reaktion /Remission festgestellt werden können (PR , partial response / remission ). Bei 4 Patienten sei die Krankheit stabil geblieben (SD , stabile disease ) und bei 6 Patienten sei die Einnahme von Crizotinib ge stoppt worden (PD , progressive disease ) . Als Schlussfolgerung wurde fest gehal ten, Crizotinib habe bei MET-amplifiziertem Lungenkrebs eine Reaktion gezeigt , n icht aber bei MET-amplifiziertem Darm krebs ( vgl. https://

meetingli brary .

asco. org/ record /109388/ abstract ) . Damit wurde zwar eine mögliche Wirkung von

Crizotinib bei MET-amplifiziertem Lungen krebs festgestellt, nicht jedoch , dass davon ein hoher therapeutischer Nutzen zu erwarten ist . Wie Dr. B.___ zutreffend festhielt, sind daraus keine re produ zierbaren Daten bezüglich der Wirksamkeit von Crizotintib beim c-MET amplifizierten NSCLC zu entnehmen ( Urk. 9/16 S. 2) . Erst recht sagt diese Studie nichts über die Wirk samkeit bei c-MET-amplifiziertem NSCLC mit mittlerem cMET -Amplifi kationsgrad aus ( Urk. 9/15/3g) .

Das von Dr. Z.___ im Bericht vom 7. Oktober 2015 erwähnte dauerhafte Ansprechen von 60 % der Patienten ( Urk. 9/15/2) bezieht sich im Übrigen auf die Krank heits -Kontrollrate (DCR, Disease Control Rate) mit 15 von 25 Patien ten. Die objektive (vorläufige) Reaktions-Rate (ORR) gemäss dieser Studie, die weiterhin im Gange ist und im Jahr 2015 noch keinen definitiven, publi zierten Abschluss gefunden hatte , lag dagegen bei 28

% (Urk. 9/15/3g; vgl. auch www.e-cancer.fr/Professionnels-de-la-recherche/Recherche-clinique/Le-programme-AcSe/AcSe-crizotinib ). 4.2.3

Mit Dr. B.___

( Urk. 9/16 S. 2) ist damit auf die Schlussfolgerung im wissen schaftlichen Artikel „ Dysregu lation of

the Met pathway in non- small

cell

lung

cancer : implications

for

drug

targeting

and

resistance “ ( www.ncbi.nlm .

nih.gov/ pmc / articles /PMC4483475/#r25 ) zu verweisen, wonach ein Mangel an Beweisen für eine wissenschaftlich ausreichend gesicherte Wirk samkeit von Crizotintib beim c-MET amplifizierten NSCLC besteht.

Die Beschwerdegegnerin hat nach dem Gesagten zu Recht auf die Ein schätzun gen ihrer Vertrauensärzte ( Urk. 9/3 S. 2, Urk. 9/16, Urk. 9/17 S. 2) ab gestellt, wonach keine wissenschaftlichen Daten existieren, welche der Behand lung des c-MET amplifizierten NSCLC mit Xalkori (Wirkstoff Crizotinib ) ab April 2015 ( Urk. 3/10) einen ausgewiesenen quantifizierbaren , mithin hohen thera peuti schen Nutzen zuordnen liesse. 4.3 4.3.1

Was der Beschwerdeführer des Weiteren vorbringt (Urk. 1, Urk. 16 ), führt zu keinem anderem Ergebnis. Insbesondere vermag er aus dem Umstand, dass die Europäische Union und die USA das Medikament Xalkori auch für die Be hand lung von Patienten mit ROS1-positivem NSCLC zugelassen haben (Urk. 17/2, Urk. 17/4-6, Urk. 17/15; vgl. dazu auch www.ema.europa.eu

/docs/de_DE/docu ment_li brary/EPAR_-_Summary_for_the_public/human/

002489/WC500

134762. pdf ), nichts zu seinen Gunsten abzuleiten. Denn dabei handelt es sich - wie bei der ALK-positiven NSCLC - um eine von der c-MET-amplifizierten NSCLC unterschiedliche Unterform der Lungenkrebse rkrankung, für welche nicht dieselben Studienergebnisse Geltung haben können. Auch das Vorbringen, dass die ROS1-positive n NSCLC ähnlich selten wie die c-MET-am plifizierte NSCLC vorkommen sollen, ändert nichts an den fehlenden wissen schaftlich eindeutigen Ergebnissen zur Wirksamkeit von Xalkori bei c-MET-amplifizierte n NSCLC. 4.3.2

Da nach dem Gesagten aufgrund des unzureichenden wissenschaftlichen Nach weises ein hoher therapeutischer Nutzen bereits in allgemeiner Weise zu ver neinen ist, kann offen bleiben und ist nicht relevant, ob im konkreten Einzelfall die Behandlung der c-MET amplifizierten NSCLC bei der Versicherten von hohem therapeutischen Nutzen war. Denn die Wirksamkeit im Einzelfall allein vermag den allgemeinen Nachweis aufgrund wissenschaftlicher Erkenntnisse recht sprechungsgemäss nicht zu ersetzen (BGE 136 V 395 E. 65, 142 V 325 E. 2.3.2.2).

Schliesslich sind auch die Ausführungen des Beschwerdeführers zur MediScore - Nutzer bewertung, welche Dr. B.___ in der Stellungnahme vom 20. Februar 2016 darlegte ( Urk. 9/16 S. 3), nicht zielführend. Denn dabei handelt es sich um ein Arbeitsin strument für die Vertrauensärzte und nicht um eine gesetzliche Einteilung , das jedenfalls kein anderes Ergebnis zu be gründen vermag . 4.4

Somit ist festzuhalten, dass die Voraussetzungen für eine ausnahmsweise Ab weichung vom Grundsatz der Listenpflicht im Sinne von Art. 71a Abs. 1 KVV nicht erfüllt sind und die Beschwerdegegnerin eine Leistungspflicht in Bezug auf die Behandlungskosten der c-MET amplifizierten NSCLC mit dem Medi ka - ment

Xalkori ab April 2015 für die verstorbene Ehefrau des Beschwerde führer s mit Einspracheentscheid vom 1 4. Juli 2016 (Urk. 2) zu Recht verneint hat.

Die Beschwerde ist folglich abzuweisen. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Sanitas - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundes gericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zu zustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent hal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkun den sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin GrünigHartmann