KV.2016.00055

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2016.00055 II. Kammer Sozialversicherungsrichterin Sager als Einzelrichterin Gerichtsschreiberin Schüpbach Urteil vom

24. Januar 2017 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin gegen Mutuel Assurance Maladie SA Rechtsdienst Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

X.___ , geboren 1932, wird von der Spitex betreut ( Urk. 9/13, Urk. 9/14). Die Krankenkasse Mutuel Assurance Maladie SA (nachfolgend Mutuel ) , bei welcher die Versicherte obligatorisch für Krankenpflege versichert ist ( Urk. 9/1), vergütete ihr zunächst die in Rechnung gestellten Spitex-Kosten vollumfänglich. Mit Schreiben vom 2 5. November 2015 ( Urk. 9/5) kündigte die Mutuel der Versicherten eine künftige Kürzung der Vergütung der Leistungen für spitalexterne Pflege im Betrag von Fr. 235.20 pro Monat an, weil sie eine Hilflosenentschädigung beziehe . Gleichzeitig wurde die Versicherte darauf hin gewiesen, dass ungedeckte Kosten im Zusammenhang mit der Hilflosigkeit mit den entsprechenden Belegen und Unterlagen geltend gemacht werden könnten. In diesem Sinne verfügte die Mutuel am 3 0. Dezember 2015, wobei sie den Betrag der Kürzung aufgrund einer schweren Hilflosigkeit auf Fr. 376.-- pro Mo nat änderte ( Urk. 9/7). Am 2 0. Januar 2016 erhob die Versicherte dagegen Ein sprache ( Urk. 9/9), welche die Mu tuel mit Einspracheentscheid vom 1 5. Juni 2016 abwies ( Urk. 9/12 = Urk. 2).

2.

D agegen erhob die Versicherte am 7. Juli 2016 Beschwerde ( Urk.

1) und bean tragte, der Einspracheentscheid vom 1 5. Juni 2016 sei aufzuheben und die Leistungen für spitalexterne Pflege seien trotz dem Anspruch auf eine Hilflo sen ent schädigung ungekürzt auszurichten (S.

1). Die Mutuel beantragte mit Beschwer deantwort vom 1 0. November

2016 ( Urk.

8) die Abweisung der Be schwerde. Dies wurde der Beschwerdeführerin am 1 4. November

2016 zur Kennt nis gebracht ( Urk. 10).

Die Einzelrichterin zieht in Erwägung: 1. 1.1

Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Be schwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit ( § 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht). 1.2

Nach Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) über nimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistun gen gemäss den Art. 25 bis 31 nach Massgabe der in den Art. 32 bis 34 KVG festgelegten Voraussetzungen.

Die Leistungen umfassen unter anderem Unter suchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbe suchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durch Personen durch geführt werden, die auf Anord nung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen ( Art. 25 Abs. 2 lit . a Ziff. 3 KVG). 1.3

Gestützt auf Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit . b der Ver ordnung über die Krankenversicherung (KVV) hat das Departement des Inneren (EDI) den Leistungsbereich der ambulant oder im Pflegeheim erbrachten Kran kenpflege in Art. 7 ff. der Krankenpflege-Leistungsverordnung ( KLV) näher um schrieben.

Nach Art. 7 Abs. 1 KLV übernimmt die Versicherung nach lit . a die von Pflege fachfrauen und Pflegefachmännern (Art. 49 KVV) oder nach lit . b von Organi sationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV) aufgrund der Be darfsabklärung auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag er brachten Leistungen. Gemäss Abs. 2 sind Leistungen im Sinne von Abs. 1 Mass nahmen der Abklärung und Beratung ( lit . a), der Untersuchung und Be handlung ( lit . b) sowie der Grundpflege ( lit . c). 1.4

Grundlage für den Entschädigungsanspruch von Leistungen bildet der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung, welche aufgrund der Bedarfs abklärung und der gemeinsamen Planung der notwendigen Massnahmen näher umschrie ben sind ( Art. 8 Abs. 1 KLV). Aus diesem Erfordernis folgt des Weite ren, dass die erkrankte Person in ärztlicher Behandlung stehen muss.

Entscheidend für die Leistungspflicht des Krankenversicherers ist somit, dass es sich um krankheitsbedingte Pflegemassnahmen und nicht um Massnahmen han delt, die aus andern persönlichen oder sozialen Gründen erfor derlich sind ( BGE 131 V 178 E. 1.2 und E. 2.2). 1.5

In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Lei stungspflicht

aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verlangt, dass die Leistun ge n nach den Artikeln 25-31 KVG wirk sam, zweckmässig und wirtschaftlich sind.

2. 2.1

Die Beschwerdegegnerin stellte sich im angefochtenen Entscheid auf den Stand punkt, dass sich zwar die Hilflosenentschädigung der AHV/IV und die Pflege leistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit . a und b KLV unterscheiden würden, jedoch im Bereich der Grundpflege ( Art. 7 Abs. 2 lit . c KLV) Leistungen enthalten seien, welche der Art und dem Zweck der Hilflosenentschädigung weitgehend entspr ä chen. Deshalb könne bei gleichzeitigem Erhalt von Hilflosenentschädigung und Spitex-Grundpflege eine Überentschädigungsberechnung vorgenommen wer de n. Bei einer Person, welche sich nicht im Heim aufhalte, habe das Bundesge richt in BGE 127 V 94 einen Betrag von Fr. 450.-- pro Monat (entsprechend 56 % der damals ausgerichteten Entschädigung für schwere Hilflosigkeit) als ange messe n e, unbewiesene Kosten betrachtet, die in ihrer Art und ihrem Zweck nicht der Grundpflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit . c KLV entsprächen. Mit anderen Worten habe das Bundesgericht entschieden, dass bei fehlendem Be weis von höheren Kosten lediglich 56 % der Hilflosenentschädigung als Ausla gen be trach tet werden könnten, die nicht mit den Kosten für die Grundpflege kon gruent seien und von der Überentschädigungsberechnung ausgenommen werden könnten. Daraus folge umgekehrt, dass die obligatorische Krankenpfle gever sicherung bei Beweislosigkeit einen Betrag, der 44 % der Hilflosenent schädi gung entspreche, von ihren Beiträgen an die grundpflege ( Art. 7 Abs. 2 lit . c KLV) abziehen könne ( Urk. 2 S. 2 f. , Urk. 8 S. 7 f.) . 2.2

Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt ( Urk. 1), dass

es einen grundlegenden Unterschied zwischen Hilflosenentschädigung als pauschalisierte nicht kürzbare Geldleistung für Hilflose und Überwachungsbe dürftige und den Entschädigungen für Pflegeleistungen als aufwandorientierte Sachleistungen gebe. Eine Überentschädigungsberechnung sei nicht zulässig, da nur Leistungen gleicher Art und Zweckbestimmung zu berücksichtigen seien . Zudem müsse sie die Patientenbeteiligung für spitalexterne Pflege (Fr. 8. -- pro Tag beziehungsweise Fr. 240. -- pro Monat) bezahlen (S. 1) . Die Hilflosigkeit und die damit verbundene Betreuung und Pflege zu Hause verursache schliesslich

viele durch die Sozialversicherungen nicht gedeckte Kosten wie zum Beispiel nic ht kassenpflichtige Pflegematerialien (S. 2).

2.3

Streitig und zu prüfen ist , ob die Beschwerdegegnerin zu Recht eine Überent schädigungsberechnung aufgrund des Zusammentreffens von Leistungen gleich er Art und Zweckbestimmung vorgenommen hat.

3. 3.1

In den Akten befinden sich folge nde ärztliche Anordnungen

für Sp itexleistun gen :

Am 2 7. Oktober 2015 reichte die Spitex Y.___ die ärztliche Verordnung und das Formular mit dem voraussichtlichen Pflegeaufwand für die Periode vom 1. November 2015 bis 3 1. Januar 2016 mit dem dazugehörigen Leistungs planungsblatt der Beschwerdegegnerin ein ( Urk. 9/13 S.

1-2). Dem Formular sowie dem Leistungsplanu ngsblatt ist zu entnehmen, dass von den voraussicht lich benötigten 2 54 :45 Stunden 232:45 Stunden auf den Bereich „Grundpflege“ (Ganzwäsche, Intimpflege, Zahnpflege, Hilfe beim An- und Auskleiden, Kom pressionsstrümpfe/Beine einbinden, Begleitung Toilettengang, Aufstehen oder Hinlegen, Stuhlgangprotokoll führen) entfallen.

Am 1 6. November 2015 reichte die Spitex Y.___

eine neue ärztliche Ver ordnung und das Formular mit dem voraussichtlichen Pflegeaufwand für die Periode vom 1. November 2015 bis 3 1. Januar 2016 mit dem dazugehörigen Leistungsplanungsblatt der Beschwerdegegnerin ein ( Urk. 9/13 S.

3-4). Dem Formular sowie dem Leistungsplanungsblatt ist zu entnehmen, dass von den voraussichtlich benötigten 292:45 Stunden 270:15 Stunden auf den Bereich „Grundpflege“ (Ganzwäsche, Intimpflege, Zahnpflege, Hilfe beim An- und Aus kleiden, Kompressionsstrümpfe/Beine einbinden, Begleitung Toilettengang, Aufstehen oder Hinlegen, Stuhlgangprotokoll führen) entfallen.

Am 2 1. Dezember 2015 reichte die Spitex Z.___ die ärztliche Verordnung und das Formular mit dem voraussichtlichen Pflegeaufwand für die Periode vom 1 6. Dezember 2015 bis 8. Januar 2016 mit dem dazugehörigen Leistungs planungsblatt der Beschwerdegegnerin ein ( Urk. 9/13 S.

5- 7 ). Dem Formular so wie dem Leistungsplanungsblatt ist zu entnehmen, dass von den voraussicht lich benötigten 4659

Minuten

4515

Minuten auf den Bereich „Grundpflege“ ( Ganz wäsche , Teilwäsche und Intimpflege, Haare waschen, Haut einrei ben/Massage, Zahnpflege, Hilfe beim An- und Auskleiden, Lagerung der Pati entin, Aufstehen oder Hinlegen, Bewegungsunterstützung ) entfallen.

Am 2 0. Februar 2016 reichte die Spitex Y.___ eine neue ärztliche Ver ordnung und das Formular mit dem voraussichtlichen Pflegeaufwand für die Peri ode vom 5. November

2015 bis 3 1. Januar

2016 mit dem dazugehörigen Leis tungsplanungsblatt der Beschwerdegegnerin ein ( Urk. 9/13 S.

8-10). Dem For mular sowie dem Leistungsplanungsblatt ist zu entnehmen, dass von den vo raussichtlich benötigten 31 0:00 Stunden 264:15 Stunden auf den Bereich „Grundpflege“ (Ganzwäsche, Intimpflege, Zahnpflege, Hilfe beim An- und Aus kleiden, Kompressionsstrümpfe/Beine einbinden, Begleitung Toilettengang, Auf stehen oder Hinlegen, Stuhlgangprotokoll führen) entfallen.

Die entsprechenden Rechnungen der Spitex Y.___ /Spitex Z.___ vom 1 1. Januar 2016 für die Periode vom 1. bis 2 0. Dezember 2015 ( Urk. 9/14 S.

2), vom 3 1. Dezember

2015 für die Periode vom 1 6. bis 3 1. Dezember

2015 ( Urk.

9/14 S. 1), vom 3 1. Januar 2016 für die Periode vom 1. bis 2. Januar 2016 ( Urk. 9/14 S. 3) und vom 1 7. Februar 2016 für die Periode vom 2. bis 3 1. Januar 2016 ( Urk. 9/14 S. 4) befinden sich ebenfalls in den Akten. 3.2

Am 2 0. Februar 2016 reichte die Spitex Y.___

die ärztliche Verordnung und das Formular mit dem voraussichtlichen Pflegeaufwand für die Periode vom 1. Februar bis 3 0. April 2016 ein ( Urk. 9/13 S. 11 ). Dem Formular ist zu ent nehmen, dass von den voraussichtlich benötigten 296 : 15 Stunden 2 70 :15 Stunden auf den Bereich „Grundpflege“ entfallen.

Die entsprechenden Rechnungen der Spitex Y.___ vom 1 4. März 2016 für die Periode vom 1. bis 2 9. Februar 2016 ( Urk. 9/14 S. 5) , vom 2 5. April 2016 für die Periode vom 1. bis 3 1. März 2016 ( Urk. 9/14 S. 6) und 1 7. Mai 2016 für die Periode vom 1. bis 3 0. April 2016 ( Urk. 9/14 S. 7) befinden sich ebenfalls in de n Akten. 3.3

Am 9. Mai 2016 reichte die Spitex Y.___ die ärztliche Verordnung und das Formular mit dem voraussichtlichen Pflegeaufwand für die Periode vom 1. Mai bis 3 1. Juli 2016 ein ( Urk. 9/13 S. 12-13). Dem Formular ist zu entnehmen, dass von den voraussichtlich benötigten 297:30 Stunden 276:15 Stunden auf den Bereich „Grundpflege“ entfallen.

Am 5. Juli 2016 reichte die Spitex Y.___ eine neue ärztliche Verordnung und das Formular mit dem voraussichtlichen Pflegeaufwand für die Periode vom 1. Mai bis 3 1. Juli 2016 mit dem dazugehörigen Leistungsplanungsblatt der Beschwerdegegnerin ein ( Urk. 9/13 S.

14-15). Dem Formular sowie dem Leis tungsplanungsblatt ist zu entnehmen, dass von den voraussichtlich benö tigten 266:30 Stunden 255:15 Stunden auf den Bereich „Grundpflege“ ( Ganz wäsche , Intimpflege, Zahnpflege, Hilfe beim An- und Auskleiden, Kom pres sions strümpfe/Beine einbinden, Begleitung Toilettengang, Aufstehen oder Hinlegen, Stuhlgangprotokoll führen) entfallen.

Die entsprechenden Rechnungen der Spitex Y.___ vom 2 1. Juni 2016 für die Periode vom 1. bis 3 1. Mai 2016 ( Urk. 9/14 S.

8 ) , vom 1 6. Juli 2016 für die Periode vom 1. bis 3 0. Juni 2016 ( Urk. 9/14 S. 9 ) und vom 1 6. August 2016 für die Periode vom 1. bis 3 0. Juli 2016 ( Urk. 9/14 S. 10) befinden sich ebenfalls in den Akten. 3.4

Am 1 0. August 2016 reichte die A.___ die ärztliche Ver ordnung und da s Formular mit dem voraussichtlichen Pflegeaufwand für die Periode vom 3. August bis 2. September 2016 mit dem dazugehörigen Leis tung s planungsblatt der Beschwerdegegnerin ein ( Urk. 9/13 S. 16-17). Dem For mular sowie dem Leistungsplanungsblatt ist zu entnehmen, dass von den vo raussicht lich benötigten 49.67 Stunden 42.67 Stunden auf den Bereich „ Grund pflege “ entfallen.

Die entsprechenden Rechnungen der B.___ / Spitex Y.___ vo m 3 1. August 2016 für die Periode vom 1. bis 3 1. August 2016 ( Urk. 9/14 S.

11 ) und vom 1 9. September 2016 für die Periode vom 2 0. bis 3 1. August

2016 ( Urk. 9/14 S. 12 )

befinden sich ebenfalls in den Akten. 3.5

Am 2 6. August 2016 reichte die Spitex Y.___ die ärztliche Verordnung und das Formular mit dem voraussichtlichen Pflegeaufwand für die Periode vom 3. August bis 3 1. Oktober 2015 (richtig 2016) mit dem dazugehörigen Leistungsplanungsblatt der Beschwerdegegnerin ein ( Urk. 9/13 S.

18-19). Dem Formu lar sowie dem Leistungsplanungsblatt ist zu entnehmen, dass von den voraussichtlich benötigten 255:15 Stunden 232:45 Stunden auf den Bereich „Grundpflege“ entfallen.

Am 2 6. September 2016 reichte die Spitex Y.___ eine neue ärztliche Verord nung und das Formular mit dem voraussichtlichen Pflegeaufwand für die Periode vom 1. August bis 3 1. Oktober 2016 mit dem dazugehörigen Leistungs planungsblatt der Beschwerdegegnerin ein ( Urk. 9/13 S. 20-21). Dem Formular sowie dem Leistungsplanungsblatt ist zu entnehmen, dass von den voraussicht lich benötigten 318:15 Stunden 255:15 Stunden auf den Bereich „Grundpflege“ entfallen. 3.6

Weiter befinden sich in den Akten die A b rechnungen der Kostenbeteiligung der Beschwerdegegnerin für die Monate Dezember 2015 und Januar bis Augu st 2016 ( Urk. 9/15), wobei jeweils monatlich der Betrag von Fr. 376.-- mit der Be gründung einer Überentschädigung abgezogen wurde.

Im Monat Dezember 2015 wurde der Betrag von Fr. 376.-- durch die Beschwer degegnerin zweimal in Abzug gebracht (vgl. Urk. 9/15 S. 1-2) . Mit Beschwerde antwort vom 1 0. November 2016 ( Urk.

8) räumte die Beschwerdegegnerin die sen Fehler ein und führte aus, dass der irrtümlich zu viel eingeforderte Betrag von Fr. 376.-- demnächst an die Beschwerdeführerin ausbezahlt werde (S. 5).

4. 4.1

Gemäss Art. 69 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozial versicherungsrechts (ATSG) darf das Zusammentreffen von Leistungen ver schiedener Sozialversicherungen nicht zu einer Überentschädigung der be rech tigten Person führen. 4.2

Das soziale Krankenversicherungsrecht enthält keine Bestimmung, wonach die Kumulation von Hilflosenentschädigung der AHV oder IV mit Pflegeleistungen der Krankenversicherer ausgeschlossen ist, noch ergibt sich eine solche Rege lung aus dem AHV/IV-Recht.

Andererseits besteht auch keine Bestimmung, wonach die Hilflosenentschädigung mit Pflegeleistungen der Krankenver siche r ung uneingeschränkt kumuliert werden können.

4.3

Hingegen enthält die krankenversicherungsrechtliche Spezialgesetzgebung ent spre chende Bestimmungen mit dem Ziel, eine Überentschädigung zu verhin dern .

So besagt Art. 78 KVG, dass der Bundesrat dafür sorgt, dass die Versicherten oder die Leistungserbringer durch die Leistungen der sozialen Krankenversi che rung oder durch deren Zusammentreffen mit den Leistungen anderer Sozial ver sicherungen nicht überentschädigt werden.

Gestützt hierauf hat der Bundesrat Koordinationsregeln erlassen. Art. 110 KVV regelt das Verhältnis der Leistungen der sozialen Krankenversicherung zu den jenigen der obligatorischen Unfallversicherung, der Militärversicherung, der AHV oder der IV in der Weise, dass die Krankenversicherung für gleichartige Leis tungen lediglich subsidiär zu leisten hat. So gilt eine relative Priorität der ande ren Versicherungen im Sinne einer Nachrangigkeit der Leistungen der Kranken versicherung. Eine Leistungskumulation bleibt damit zulässig, soweit sie nicht zu einer Überentschädigung führt. Diesbezüglich bestimmt Art. 122 KVV, dass die Leistungen der Krankenversicherung unter anderem dann gekürzt werden können, wenn die Leistungen gleicher Art und Zweckbestimmung der Sozial ver sicherer insgesamt die der versicherten Person entstandenen Pflege kosten und andere ungedeckte Krankheitskosten übersteigen.

4.4

Zur Frage, ob die Pfle geleistungen nach Art. 7 Abs. 2 KLV

und die Hilflosenent schädigungen der AHV/IV Leistungen gleicher Art und Zweckbestimmung dar stellen, enthalten Gesetz und Verordnung keine Bestimmung.

Die von den Krankenversicherern zu übernehmenden Pflegeleistungen werden in Art. 7 Abs. 2 KLV näher umschrieben. Danach vergütet die Krankenversi cherung neben den Massnahmen der Abklärung und Betreuung ( lit . a) auch je n e der Untersuchung und der Behandlung ( lit . b) sowie der Grundpflege ( lit . c) . Zur Grundpflege gehören die allgemeine Grundpflege bei Patienten und Patientin nen, welche die Tätigkeiten nicht selber ausführen können wie Beine einbinden, Kompressionsstrümpfe anziehen, Betten, Lagern, Bewegungsübungen, Mobili sieren, Dekubitusprophylaxe, Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von behandlungsbedingten Schädigungen der Haut, Hilfe bei der Mund- und Kör p er pflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken ( Ziff.

1) sowie die psychiatrische oder psychogeriatrische Grundpflege ( Ziff. 2) .

Die Pflegeleistungen nach Art. 7 KLV bilden Sachleistungen in Form von Kos ten vergütungen . Sie dienen der Deckung konkreter Pflegekosten und werden au f Grund von Tarifverträgen in der Regel direkt den Leistungserbringern ver gütet.

Anspruch auf Hilflosenentschädigung der AHV oder IV hat, wer wegen Invalidi tät für die alltäglichen Lebensverrichtungen dauernd auf Hilfe Dritter oder der persönlichen Überwachung bedarf ( Art. 42 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG

i. V. m. Art. 9 ATSG ; Art. 43 bis des Bundesgesetzes über die Alters- und Hinterlassenenversicherung , AHVG ). Die Entschädigung wird nach dem Grad der Hilflosigkeit bemessen ( Art. 42 ter

Abs. 1 IVG). Zu den für die Bemessung der Hilflosigkeit massgeben den alltäglichen Lebensver rich tungen gehören praxisgemäss das An- und Aus kleiden, das Aufstehen, Absitzen und Abliegen, das Essen, die Körperpflege, das Verrichten der Notdurft, die Fortbewegung und die Kontaktaufnahme (vgl. Kreisschreiben über Invalidit ät und Hilflosigkeit in der Invalidenversicherung (KSIH), Rz . 8010 f.).

Bei der Hilflosenentschädigung handelt es sich nach dem Gesagten um eine Geldleistung, die nach Massgabe der im konkreten Fall bestehenden Hilfs- und Überwachungsbedürftigkeit bemessen, jedoch unabhängig von den effektiv ent stehenden Kosten und der tatsächlichen Inanspruchnahme von Dienstleis tungen Dritter ausgerichtet wird. Die Leistung wird dem Anspruchs berechtigten ausbe zahlt und steht diesem grundsätzlich zur freien Verfügung. 4.5

Wird die Hilflosenentschädigung der AHV/IV den Pflegeleistungen nach Art. 7 KLV als Ganzes gegenübergestellt, können die Leistungen nicht insgesamt als gleichartig qualifiziert werden. Mit den Massnahmen der Abklärung und Bera tung ( Art. 7 Abs. 2 lit . a KLV) sowie der Untersuchung und Behandlung ( Art. 7 Abs. 2 lit . b KLV) umfassen die Pflegeleistungen der Krankenversicherung auch Massnahmen, die nicht in einem direkten Zusammenhang mit einer nach Art. 42 IVG zu entschädi genden Hilflosigkeit stehen.

Als weitgehend gleichartig können jedoch die Leistungen der Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit . c KLV gelten, welche im Wesentlich en der Vergütung von Massnahmen dienen, die wegen Hilflosigkeit erforderlich sind . 4.6

Eine generelle Kürzung der KV- Pflegeleistungen um den jeweiligen vollen Be tr ag der Hilflosenentschädigung lässt sich unter diesen Umständen nicht recht fer tigen. In Betracht fällt jedoch eine Kürzung wegen Überentschädigung im Einzel fall, zumal die Leistungen der Invalidenversicherung mindestens teilweise die gleichen Leistungen abdecken, die auch zur Begründung der KV-Leistungen dienen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_886/2010 vom 1 0. Juni 2011 E. 4.4.3-4.4.4 ) .

Der konkrete Nachweis einer Überentschädigung ist mit praktischen Schwierig keiten verbunden, weil er eine Aufschlüsselung der Leistungen voraussetzt, die sich angesichts der grundsätzlichen Unterschiede in den Leistungsarten kaum sachgerecht und rechtsgleich vornehmen lässt.

Beim Heimaufenthalt kommt es in aller Regel nicht zu Überentschädigungen, da die Hilflosenentschädigung zur Bezahlung derjenigen Heimkosten benötigt wer den, die durch die Krankenversicherung nicht gedeckt sind (vgl. BGE 125 V 297 E. 5c) .

Das Bundesgericht hat b ei einer Person a usserhalb eines Heimaufenthalts einen Betrag von Fr. 15.--/Tag beziehungsweise Fr. 450.--/Monat (entsprechend 56 % der damals ausgerichteten Entschädigung für schwere Hilflosigkeit) als unbe wiesene ungedeckte Krankheitskosten im Sinne von Art. 122 Abs. 1 lit . b KVV als angemessen erachtet . Nur das diesen Betrag übersteigende Ausmass der Hilf losen e ntschädigung sei in die Überentschädigungsberechnung einzubezie hen (BGE 127 V 94 E. 5e) . Diese Rechtsprechung wurde mit Urteil 9C_886/2010 vom 1 0. Juni 2011 in E. 4.5 sodann bestätigt. 4.7

Nach Würdigung sämtlicher Umstände und unter Berücksichtigung der oben genannten Rechtsprechung erscheint es vorliegend nachvollziehbar und ange messen , wenn die Beschwerdegegnerin bei fehlendem Beweis von höheren Kosten durch die Beschwerdeführerin 60 % der Hilflosenentschädigung als Aus lagen betrachtet, die nicht mit den Kosten für die Grundpflege kongruent seien und von der Überentschädigungsberechn ung ausgenommen werden könnten. So wurden die Leistungen der Spitex in den Formularen beziehungs weise den dazugehörigen Leistungsplanungsblättern im Einzelnen aufgeführt. Es erhellt, dass diese zwar nicht vollumfänglich, jedoch in überwiegendem Masse als Grund pflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit . c KLV anzusehen sind (vgl. Urk. 9/13-14) .

Entsprechend hat die Beschwerdegegnerin einen Betrag, der 40 % der Hilflosenentschädigung entspricht , von ihren Beiträgen an die Grund pflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit . c KLV in Anwendung von Art. 110 und 122 KVV abge zogen.

Die Beschwerdegegnerin kündigte der Beschwerdeführerin die Kürzung der Bei träge für die Spitex-Grundpflege Leistungen aufgrund der Überentschädigung mit Schreiben vom 2 5. November 2015 an und forderte die Beschwerdeführerin gleichzeitig auf, allfällige die Hilflosenentschädigung übersteigenden Kosten geltend zu machen und zu belegen ( Urk. 9/5). Die Beschwerdeführerin hat da rauf hin mit der Einsprache vom 2 0. Januar 2016 ( Urk. 9/9) der Beschwerdegeg nerin zwar eine Aufstellung zusätzlicher Kosten eingereicht , diese jedoch – bis zum jetzigen Zeitpunkt (vgl. Urk. 3/2)

–

weder zahlenmässig ausreichend bezif fert, noch mittels entsprechende r Belege beziehungsweise Quittungen belegt . Das Vorgehen der Beschwerdegegnerin , indem sie allfällige die Hilflosenent schädigung übersteigende Kosten nicht als erwiesen erachtete, kann unter diesem Umst änden als nachvollziehbar und adäquat angesehen werden. 4.8

In Bezug auf die von der Beschwerdeführerin vorgebrachte und zu berück sich tigende Patientenbeteiligung für die spitalexterne Pflege von Fr. 8.-- pro Tag beziehungsweise Fr. 240.-- pro Monat (vgl. Urk.

1 S.

1) aufgrund der neuen Pflegefinanzierung ab 1. Januar 2011 ist festzuhalten, dass mit der Neuordnung der Pflegefinanzierung ein dreistufiges Pflegekosten finanzierungsmodell einge führt wurde, wonach die Krankenversicherer einen Beitrag an die Kosten der versicherten Pflegeleistungen erbringen, die versicherte Person einen Selbstbe halt von maximal 20 % trägt und der Kanton die Restfinanzierung regelt (Hardy Landolt , Erste Erfahrungen mit der neuen Pflegefinanzierung, Jahrbuch zum Sozialversicherungsrecht 2014, S.

195 Ziff.

4.2). Damit hat die versicherte Person für Pflegeleistungen nebst der bisherigen Franchise und den Selbstbe halten neu eine Selbstzahlung in Bezug auf die nicht von Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten von höchstens 20 % des höchsten vom Bundesrat fest gesetzten Pflegebeitrages zu bezahlen. Dies bedeutet, dass Spitexpflege be dürftige maximal Fr. 7‘884.-- für nicht versicherte Betreuungs- und Pflege kosten zusätzlich zu Franchise und Selbstbehalt für versicherte Pflegeleistungen zu tragen haben ( Landolt , a.a.O., S. 198 Ziff. 6.1; vgl. Art. 25a KVG, Art. 7a der Krankenpflege-Leistungsverordnung). Im Kanton Zürich regelt § 9 des Pflegege setzes ( PfleG ) die Pflichtleistungen bei Pflegeleistungen.

Zwar ist die von der Beschwerdeführerin vorgebrachte Patientenbeteiligung von Fr. 8.-- pro Tag als Aufwand im Zusammenhang mit der Pflege ausgewiesen. Es besteht jedoch eine gesetzliche Regelung, wonach die Patientenbeteiligung von den Versicherten selber zu tragen ist (es sei denn die Gemeinde übernimmt die Kostenbeteiligung, § 9 Abs.

3 PfleG ). Dementsprechend ist die Patientenbeteili gung bei der Überentschädigungsberechnung nicht zu berücksichtigen. 4. 9

Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass monatlich Spitex-Grund pflege in einem 40 % der Hilflosenentschädigung übersteigenden Betrag geleis te t wurde und die Beschwerdeführerin kein en Beweis dafür erbracht hat, dass ihr

– abgesehen von der gesetzlich vorgesehenen Patientenbeteiligung - Kosten über 60 % der Hilflosenentschädigung entstanden sind. Die Überent schädi gungs berechnung erfolgte deshalb zu Recht.

Aufgrund der Akten ergeben sich sodann keine Hinweise, die gegen vorliegende Berechnung sprechen würden, weshalb sich weitere Ausführungen erübrigen.

Die Beschwerdegegnerin hat für die spitalexterne Pflege im Zeitraum von Dezem ber 2015 bis August 2016 die gesetzlich festgelegten Beiträge erbracht. Die jeweiligen monatlichen Abzüge von Fr. 376.-- sind in Anwendung der Rechtsprechung zur Überentschädigungsberechnung bei gleichzeitig erhaltender Hilflosenentschädigung und Spitex-Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit . c KLV recht mässig erfolgt, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist.

Die Einzelrichterin erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Mutuel Assurance Maladie SA - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin SagerSchüpbach